膿胸

膿胸是指由于致病菌侵入胸膜腔內(nèi)，導(dǎo)致其發(fā)生化膿性感染，并產(chǎn)生膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)。多數(shù)膿胸為肺內(nèi)感染的并發(fā)癥，少數(shù)因鄰近器官感染引起，還有一小部可因胸部創(chuàng)傷、手術(shù)、敗血癥及膿毒血癥引起。

按照病程進(jìn)展，膿胸可分為急性膿胸和慢性膿胸。急性膿胸的主要癥狀有胸痛、發(fā)熱、咳嗽等，慢性膿胸的主要癥狀有氣促、消瘦、貧血等。

急性膿胸

急性膿胸由于胸膜腔受致病菌感染引起。致病菌可通過以下途徑進(jìn)入胸膜腔：

• 肺部感染：致病菌可直接由肺部感染病灶侵入或破潰進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致膿胸形成。
• 胸部外傷：胸部受到外力創(chuàng)傷后，會(huì)造成胸腔內(nèi)存積血液、細(xì)菌污染、異物存留等情況，可形成膿胸。
• 術(shù)后感染：胸膜腔置管引流、胸腔診斷性穿刺、較大的胸腔內(nèi)手術(shù)操作，以及氣管、食管、肺部等手術(shù)，可直接或間接造成胸腔感染。
• 鄰近器官感染：膈下膿腫、肝膿腫、化膿性心包炎、縱隔膿腫、自發(fā)性食管破裂等鄰近器官感染，可蔓延致胸膜腔，從而引發(fā)膿胸。
• 血源性感染：敗血癥或膿毒血癥的致病菌可經(jīng)血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔而引發(fā)膿胸。

慢性膿胸

• 急性膿胸治療不及時(shí)或治療不當(dāng)：是慢性膿胸最主要的病因。例如早期使用抗生素不當(dāng)，膿胸引流不及時(shí)，引流的切口不在膿腔的最低點(diǎn)，以及引流管置入太深或引流管太細(xì)致膿腔引流不暢等。
• 胸腔毗鄰處有慢性化膿性病變：如肝膿腫、膈下膿腫、肋骨化膿性骨髓炎、支氣管和胸膜直接相通、食管和胸膜間直接相通等。當(dāng)原發(fā)感染病灶未得到徹底清除和引流時(shí)，污染物和細(xì)菌將不斷進(jìn)入胸腔，導(dǎo)致膿胸。
• 胸腔內(nèi)有異物存留：如碎骨片、彈片和滑入胸腔內(nèi)的引流管等，可導(dǎo)致感染遷延不愈。
• 特異性感染：如結(jié)核分枝桿菌或真菌性引起的膿胸等。
• 其他原因：如寄生蟲阿米巴、耐藥菌的感染等，均可使病程遷延。

典型癥狀

急性膿胸與慢性膿胸的臨床表現(xiàn)有所不同。

• 急性膿胸：主要表現(xiàn)為胸部疼痛、有沉重感。同時(shí)出現(xiàn)高熱、全身乏力、呼吸急促、心跳加快、食欲不振等全身癥狀。胸膜腔內(nèi)積膿過多的患者，會(huì)出現(xiàn)胸悶、咳嗽、咳膿痰等癥狀。
• 慢性膿胸：主要表現(xiàn)為低熱、消瘦、乏力、食欲不佳、貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等慢性全身中毒癥狀，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)氣促、咳嗽、咳膿痰等癥狀。

并發(fā)癥

膿胸可能會(huì)引起下列并發(fā)癥

• 膿氣胸
• 支氣管胸膜瘺
• 胸廓內(nèi)陷
• 肺萎縮
• 敗血癥
• 休克

本病主要由于其它疾病感染引起的，如細(xì)菌性肺炎，所以預(yù)防本病的重點(diǎn)在于積極治療原有疾病。

本病主要通過體格檢查、血常規(guī)、胸腔穿刺、影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷和評(píng)估。

• 體格檢查
  通過視診、聽診、叩診，初步了解患者肺部及全身情況。
• 血常規(guī)
  可以幫助判斷有無感染、感染類型以及感染嚴(yán)重程度。
• 胸腔穿刺
  采用穿刺的方法，抽取患者胸腔積液做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。一方面可以直接緩解患者呼吸困難的癥狀，另一方面可以判斷患者感染的致病菌。
• 影像學(xué)檢查
  X 線：可以幫助判斷胸部病變以及胸腔積液的情況。
  超聲：進(jìn)行胸膜超聲，能夠彌補(bǔ) X 線的不足，更為全面地觀察患者胸膜的改變情況，也可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。
  CT：可清楚的顯示胸腔內(nèi)的病變情況，如積液體積、病變位置、有無肺實(shí)質(zhì)改變以及是否存在膿腔分隔等，是診斷膿胸最主要的檢查。
  MRI：有助于區(qū)分滲出液和漏出液，并可評(píng)估軟組織的擴(kuò)張，如胸壁或脊髓受累。

膿胸治療的關(guān)鍵是有效排出胸腔積膿和消滅胸膜殘腔，治療方法有藥物治療、膿液引流和手術(shù)治療。

藥物治療

• 主要使用抗生素進(jìn)行治療。需根據(jù)致病菌對(duì)藥物的敏感性，全身和局部應(yīng)用適量抗生素進(jìn)行治療，控制感染。使用時(shí)應(yīng)根據(jù)病情，在醫(yī)生指導(dǎo)下按需使用，避免抗生素濫用，導(dǎo)致病菌耐藥。

膿液引流

• 胸腔穿刺抽膿：是最簡單有效的排除膿液方法，需先確定積液位置，然后使用大號(hào)粗針進(jìn)行穿刺，將質(zhì)地稀薄的膿液抽出。適用于局限性膿胸或胸腔積液量較少的患者。
• 胸腔閉式引流：需在局部或全身麻醉下，做肋間插管或經(jīng)肋床插管閉式引流排膿，同時(shí)進(jìn)行胸腔灌洗和局部注入抗生素治療，并在膿腔關(guān)閉后拔管。適用于病情發(fā)展迅速、膿液量多且黏稠的患者。

手術(shù)治療

• 電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）：是患者胸腔出現(xiàn)大量膿液、纖維蛋白、纖維素時(shí)的一線治療方法。手術(shù)的目的是清理膿液、消除胸膜殘腔。
• 胸膜纖維板剝脫術(shù)：適用于慢性膿胸患者。目的是使肺部與從纖維板的束縛中游離出來，促進(jìn)肺部復(fù)張，恢復(fù)胸壁的呼吸運(yùn)動(dòng)，保持胸廓的正常形態(tài)。
• 胸膜腔內(nèi)纖溶治療：不作為膿胸的常規(guī)治療。當(dāng)胸膜由于纖維蛋白滲出或纖維化造成黏連時(shí)，可采用此種方法治療。

• 術(shù)后需要注意手術(shù)部位的清潔與消毒，不要沾水，不要洗澡，可以使用濕毛巾避開手術(shù)部位擦澡。
• 注意保持皮膚清潔，并及時(shí)更換衣服、被褥。
• 注意引流管的通暢，避免擠壓，呼吸應(yīng)緩慢，若出現(xiàn)引流管堵塞、異?；蚱渌贿m時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。
• 休息時(shí)可采取半坐臥姿勢，這樣有利于呼吸和引流。
• 多喝水，保持體內(nèi)水分充足；多食用高熱量、高蛋白、易消化的食物，忌食辛辣油膩食物；保證營養(yǎng)的正常供給，有助于患者病情的恢復(fù)。

急性期患者，如早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行規(guī)范治療，一般病情可得到較好控制。

如未得到及時(shí)治療或治療不當(dāng)，會(huì)逐漸轉(zhuǎn)化為慢性膿胸，容易出現(xiàn)膿氣胸、支氣管胸膜瘺、肺萎縮等并發(fā)癥。