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張百華主任醫(yī)師 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 在人體的胸腔內(nèi)，胸膜腔扮演著至關(guān)重要的角色，它如同一道無形的屏障，保護(hù)著我們的肺部，維持著胸腔內(nèi)的穩(wěn)定環(huán)境。然而，當(dāng)這道屏障受到破壞，一種名為“膿胸”的疾病便會(huì)悄然而至，給我們的健康帶來極大的威脅。那么，膿胸究竟是怎么回事？它為何會(huì)發(fā)生？圖片來自網(wǎng)絡(luò)一、什么是膿胸？膿胸，是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。這種感染可以按病理發(fā)展過程分為急性和慢性；按致病菌則可分為化膿性、結(jié)核性和特異病原性膿胸；按波及的范圍又可分為全膿胸和局限性膿胸。每一種類型的膿胸都有其獨(dú)特的臨床表現(xiàn)和治療方法，因此，對(duì)膿胸進(jìn)行準(zhǔn)確的分類和診斷至關(guān)重要。二、膿胸：病因的探尋膿胸的發(fā)生并非無跡可尋，其病因主要包括以下幾個(gè)方面：肺部炎癥：靠近臟層胸膜的肺炎可直接擴(kuò)散到胸膜腔，引發(fā)膿胸。這種炎癥可能是由于細(xì)菌、病毒或其他微生物感染所致，當(dāng)炎癥得不到及時(shí)控制時(shí)，便會(huì)蔓延至胸膜腔，形成膿胸。肺膿腫或結(jié)核空洞破潰：肺膿腫或結(jié)核空洞內(nèi)的膿液或壞死組織可直接破潰到胸膜腔，導(dǎo)致膿胸的發(fā)生。這種情況下，膿胸的病情往往較為嚴(yán)重，治療難度也較大。外傷：胸壁、肺或食管的外傷可能導(dǎo)致胸膜腔受到污染，進(jìn)而引發(fā)膿胸。這種外傷可能是由于交通事故、跌落傷、銳器傷等原因所致，一旦發(fā)生，應(yīng)立即就醫(yī)處理?？v隔感染：縱隔內(nèi)的感染可通過淋巴管擴(kuò)散至胸膜腔，導(dǎo)致膿胸的發(fā)生。這種感染可能是由于縱隔腫瘤、縱隔淋巴結(jié)炎等原因所致，治療時(shí)需針對(duì)原發(fā)病因進(jìn)行處理。膈下膿腫：膈下膿腫可通過淋巴管擴(kuò)散至胸膜腔，引發(fā)膿胸。這種膿腫可能是由于腹腔內(nèi)感染、手術(shù)并發(fā)癥等原因所致，治療時(shí)需針對(duì)原發(fā)病因進(jìn)行處理，并同時(shí)進(jìn)行胸腔引流和抗感染治療。菌血癥或膿毒血癥：這些疾病的致病菌可通過血液循環(huán)進(jìn)入胸膜腔，引發(fā)膿胸。這種情況下，膿胸的病情往往較為嚴(yán)重，治療時(shí)需針對(duì)原發(fā)病因進(jìn)行處理，并加強(qiáng)抗感染治療。醫(yī)源性感染：胸腔穿刺或手術(shù)過程中如操作不當(dāng)或消毒不嚴(yán)格，可能導(dǎo)致胸膜腔受到污染，引發(fā)膿胸。因此，在進(jìn)行胸腔穿刺或手術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。三、膿胸會(huì)有哪些表現(xiàn)呢？膿胸的臨床表現(xiàn)因病情而異，但通常包括以下幾個(gè)方面：急性膿胸：患者常有高熱、脈快、呼吸急促、全身乏力、胸痛、大汗、胃納差和咳嗽加劇等癥狀。這些癥狀的出現(xiàn)是由于胸膜腔內(nèi)的炎癥和積液刺激所致。如為肺膿腫破潰引起的急性膿胸，患者常有突發(fā)性的劇烈胸痛、高熱和呼吸困難，有時(shí)還有發(fā)紺和休克癥狀。如發(fā)生支氣管-胸膜瘺時(shí)，患者會(huì)突然咳出大量膿痰，有時(shí)伴有血性痰。圖片來自網(wǎng)絡(luò)慢性膿胸：患者常有長(zhǎng)期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性中毒癥狀。這些癥狀的出現(xiàn)是由于膿胸長(zhǎng)期存在導(dǎo)致患者身體消耗過多所致。同時(shí)，患者還可能有氣促、咳嗽、咳膿痰等癥狀。這些癥狀的出現(xiàn)是由于胸膜腔內(nèi)的膿液刺激支氣管和肺部所致。四、出現(xiàn)膿胸該做哪些檢查呢？胸部X線：胸部X線是診斷膿胸的基本檢查方法，可顯示胸膜腔內(nèi)的積液和肺部的壓迫情況。胸腔穿刺：通過胸腔穿刺抽取積液進(jìn)行化驗(yàn)，可明確積液的性質(zhì)和致病菌類型。血常規(guī)：血常規(guī)檢查可了解患者的全身感染情況，為治療提供依據(jù)。肺功能檢查：肺功能檢查可評(píng)估患者的呼吸功能受損程度，為治療提供參考。其他檢查：如超聲波、CT等影像學(xué)檢查可進(jìn)一步明確病變范圍和程度，為治療提供指導(dǎo)。以及超聲波或CT引導(dǎo)下進(jìn)行胸腔穿刺，對(duì)通過穿刺液或組織樣本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。這些檢查可以明確致病菌的種類和其對(duì)藥物的敏感性，從而提高治療效果。五、膿胸該如何治療呢？治療膿胸的關(guān)鍵在于早期、及時(shí)、正規(guī)的治療。針對(duì)不同類型的膿胸和不同的病情嚴(yán)重程度，醫(yī)生會(huì)制定個(gè)性化的治療方案。抗生素治療：對(duì)于膿胸患者來說，抗生素治療是必不可少的。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的致病菌種類和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗生素進(jìn)行治療。同時(shí)，患者應(yīng)按時(shí)按量服用抗生素藥物，避免自行停藥或更改藥物劑量。胸腔引流：對(duì)于急性膿胸患者來說，胸腔引流是緩解癥狀和減輕病情的重要手段之一。醫(yī)生會(huì)通過胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)將胸膜腔內(nèi)的積液和膿液引流出來，以減輕患者癥狀和促進(jìn)肺部復(fù)張。在進(jìn)行胸腔引流時(shí)，醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免發(fā)生醫(yī)源性感染。手術(shù)治療：對(duì)于慢性膿胸患者來說，在保守治療無效的情況下，則需要外科手術(shù)治療，手術(shù)方法包括胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)（微創(chuàng)）、胸廓成形術(shù)、胸膜肺切除術(shù)等。手術(shù)的目的在于清除胸膜腔內(nèi)的膿液和壞死組織、促進(jìn)肺部復(fù)張和恢復(fù)肺功能。圖片來自網(wǎng)絡(luò)六、出院指導(dǎo)：康復(fù)之路的指引患者在出院后仍需注意以下幾點(diǎn)以促進(jìn)康復(fù)：繼續(xù)行有效咳嗽和呼吸功能鍛煉：這有助于促進(jìn)肺部復(fù)張和恢復(fù)肺功能?；颊呖梢栽卺t(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行深呼吸、咳嗽和吹氣球等鍛煉方法。戒煙：吸煙會(huì)對(duì)肺部造成進(jìn)一步的損害并影響康復(fù)效果。因此患者應(yīng)堅(jiān)決戒煙并避免在煙霧環(huán)境中停留。圖片來自網(wǎng)絡(luò)保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況：多進(jìn)高蛋白飲食如雞蛋、牛奶、瘦肉等以增強(qiáng)體質(zhì)和免疫力；同時(shí)適當(dāng)進(jìn)粗纖維素食物如蔬菜、水果等以保持大便通暢。避免勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)：過度勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致病情加重或復(fù)發(fā)因此患者應(yīng)適當(dāng)休息并避免劇烈運(yùn)動(dòng)。定期復(fù)診：患者應(yīng)按照醫(yī)生的建議定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診以了解病情變化和治療效果并根據(jù)需要調(diào)整治療方案?？傊撔厥且环N嚴(yán)重的疾病但只要患者及時(shí)就醫(yī)接受正規(guī)治療并遵循出院指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)鍛煉大部分患者都能痊愈并重返健康的生活。讓我們共同關(guān)注膿胸這一疾病為患者的康復(fù)盡一份綿薄之力。2024年06月24日
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葉波副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 眾所周知，胸膜腔感染是一個(gè)常見的臨床疾病，其中20%的患者需要外科干預(yù)和進(jìn)一步治療，從而降低住院費(fèi)用，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。而關(guān)于膿胸，你知道多少呢？概況1、I期膿胸，需要及時(shí)放置胸管引流。對(duì)于可手術(shù)的II期或III期膿胸患者，現(xiàn)已證實(shí)胸腔鏡輔助胸外科手術(shù)(VATS)可完成清創(chuàng)或纖維板剝離術(shù)，與單純胸管引流相比，VATS可縮短住院時(shí)間。2、兒童患者早期手術(shù)是一個(gè)有效的治療策略，可降低死亡率和縮短胸管停留時(shí)間，減少抗生素的使用，降低再次干預(yù)的比率和縮短住院時(shí)間。胸腔內(nèi)溶解纖維蛋白是替代早期手術(shù)的治療方法。簡(jiǎn)單的無支氣管胸膜瘺者（PPE）可通過微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行有效處理，包括開窗術(shù)和胸膜腔沖洗以及VATS清創(chuàng)術(shù)。3、PPE相關(guān)性支氣管胸膜瘺能通過個(gè)體化開胸手術(shù)進(jìn)行有效治療，包括直接修補(bǔ)，肌瓣成形術(shù)和胸廓成形術(shù)。胸膜腔真空輔助閉合技術(shù)（VSD）是標(biāo)準(zhǔn)治療的附加手段。肺炎旁積液和膿胸的定義與肺炎相關(guān)的膿胸，是一個(gè)漸進(jìn)性的過程，分成三個(gè)階段：1、肺炎旁積液期（1期），滲出液自由流動(dòng)，其特點(diǎn)是白細(xì)胞計(jì)數(shù)低，胸液中的乳酸脫氫酶(LDH)水平低于血清的1/2。pH和葡萄糖水平正常，無病原微生物。2、膿性纖維蛋白期（2期），細(xì)菌通過受損的肺表面侵入胸膜，觸發(fā)免疫反應(yīng)，引起纖維蛋白沉積并將胸液分隔成多個(gè)小腔，其特點(diǎn)為胸腔積液的pH＜7.20，葡萄糖小于2.2mmol/L，LDH＞1000IU/L。無膿液，則稱為復(fù)雜性肺炎旁積液，若合并有膿液，則稱之為膿胸。3、慢性機(jī)化期（3期），形成疤痕組織（胸膜皮層）。晚期，堅(jiān)硬的胸膜纖維板開始形成，可嵌入肺中，并防礙肺復(fù)張，損害肺功能并形成一個(gè)可能持續(xù)感染的胸膜腔。輔助檢查分期的評(píng)估，主要基于癥狀的開始時(shí)間，然而某些患者并不明確。聯(lián)合胸部X線，超聲和CT掃描成像有助于觀察胸腔積液的主要特點(diǎn)。最近10年，臨床醫(yī)師傾向于通過床邊胸部超聲評(píng)估胸腔積液，特別是在合并胸膜腔感染的情況下：1、胸部超聲胸部超聲快速，安全，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)胸膜腔積液并可評(píng)估體積量，區(qū)分胸腔積液和胸膜增厚，協(xié)助胸腔積液穿刺定位和實(shí)時(shí)干預(yù)治療。超聲能敏銳地識(shí)別CT無法發(fā)現(xiàn)的少量積液和分房分隔。2、CT胸部增強(qiáng)CT掃描常能發(fā)現(xiàn)并存的肺炎，不但能評(píng)估胸膜腔情況，還能評(píng)估胸管放置的位置。它同時(shí)能發(fā)現(xiàn)是否存在分房分隔，是否存在肺實(shí)質(zhì)的改變和支氣管病灶，并有助于區(qū)分膿胸和肺膿腫。CT掃描用于評(píng)估胸膜增厚（結(jié)節(jié)狀縱隔胸膜和周圍胸膜增厚提示惡性可能），可發(fā)現(xiàn)增厚的臟層和壁層胸膜（超過1cm）。CT掃描是膿胸（形成纖維板的晚期膿胸或分隔成多個(gè)小腔的早期膿胸）分級(jí)制訂治療策略的基礎(chǔ)。但是CT無法預(yù)測(cè)VATS纖維板剝離術(shù)的成功率。3、支氣管鏡檢查目前尚無支氣管鏡檢查在膿胸患者中使用情況的研究，它常于外科手術(shù)過程中進(jìn)行，少部分有阻塞性病變的患者（如腫瘤或吸入外源性物質(zhì)）可發(fā)展為膿胸。推薦支氣管鏡檢查用于影像學(xué)表現(xiàn)存在腫塊或肺不張的患者。此外，在纖維板剝離前進(jìn)行吸痰有助于肺復(fù)張。治療1、胸膜腔穿刺術(shù)胸片發(fā)現(xiàn)的積液可能演變成胸膜腔感染，胸片不能區(qū)分需要胸管引流的復(fù)雜性肺炎旁積液，也無法識(shí)別僅通過抗生素就能治愈的簡(jiǎn)單的積液。因此所有與敗血癥或肺炎相關(guān)的胸腔積液患者都需要快速獲得胸腔積液的樣本進(jìn)行診斷。目前，關(guān)于反復(fù)胸膜腔穿刺術(shù)能否替代胸管引流，早期VATS手術(shù)能否防止復(fù)雜性肺炎旁積液，及穿刺術(shù)能否防止早期膿胸繼續(xù)進(jìn)展中的作用還不清楚。一項(xiàng)研究顯示治療性胸膜腔穿刺術(shù)和單用抗生素是可行的，但是在隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中胸腔穿刺術(shù)還是不能取代胸管引流，目前的證據(jù)顯示胸膜腔穿刺只能作為術(shù)前的關(guān)鍵性診斷手段，不影響外科治療。2、胸管引流一直以來，早期膿胸采用胸管引流進(jìn)行處理，而晚期膿胸則需開胸手術(shù)進(jìn)行纖維板剝離術(shù)。BTS指南推薦胸管引流和抗生素聯(lián)合治療早期膿胸，當(dāng)初始治療失敗后，胸膜持續(xù)增厚，則應(yīng)考慮外科手術(shù)。3、電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）手術(shù)治療膿胸的目的是（1）對(duì)胸膜腔進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)。（2）達(dá)到肺復(fù)張。胸膜腔清創(chuàng)術(shù)包括引流所有的液體，消除所有形成的纖維分隔小腔，清除所有有滲出的胸膜。纖維板剝離術(shù)必須清除限制肺的纖維板和臟層胸膜下的感染組織從而使肺復(fù)張。4、開胸術(shù)術(shù)前計(jì)劃好開放手術(shù)選擇的切口位置，尤其針對(duì)那些纖維分隔成小腔的膿胸患者。開放手術(shù)應(yīng)該清除所有的膿性物質(zhì)，完整的剝離增厚的壁層和臟層胸膜，并且將膈肌從肺上完整的分離開。需要注意直接完全的摘除感染的膿腔即膿腫清除術(shù)。通過胸膜外剝離是最常見的也是一種安全和省時(shí)的辦法。2023年08月30日249
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葉亮副主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 胸外科 轉(zhuǎn)自東方網(wǎng)https://j.021east.com/m/1665318313044849東方網(wǎng)10月9日消息：2年前，老董（化名）體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)患有肺癌，做了左肺全切手術(shù)。然而，術(shù)后1個(gè)月，老董經(jīng)常劇烈咳嗽，總是咳出大量膿痰。一檢查，他患上了支氣管胸膜瘺了。被疾病折磨得骨瘦如柴支氣管胸膜瘺，是一個(gè)讓全世界所有胸外科醫(yī)生恐懼和頭痛的病種。其大多發(fā)生于肺切除手術(shù)后，發(fā)生率雖然不高，但是一旦出現(xiàn)，后果非?？膳?。肺部切除手術(shù)后，由于某些原因，導(dǎo)致支氣管的殘端不愈合，產(chǎn)生了瘺，瘺口破入胸腔，由于支氣管中有痰液，帶有細(xì)菌，而胸腔不能有任何細(xì)菌污染，這樣就不可避免的產(chǎn)生了膿胸。胸腔里充滿膿液，膿液會(huì)通過支氣管倒灌入其他肺內(nèi)，嚴(yán)重者導(dǎo)致窒息，輕者長(zhǎng)期肺部感染。由于感染消耗，患者出現(xiàn)慢性衰竭，可能失去了腫瘤后續(xù)放化療等治療條件，導(dǎo)致死亡。出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，首選的治療方式就是引流，胸壁上插上一個(gè)食指粗的引流管，連接引流瓶，將胸腔內(nèi)的膿液排出來。2年多來，老董一共接受了6次介入手術(shù)，用單向活瓣和封堵器封堵瘺口，但是都失敗了。最后一次封堵器從支氣管瘺口脫落，頂在食管上，長(zhǎng)期摩擦導(dǎo)致食管穿孔，封堵器一端穿破食管。這樣一來，原本膿腔只有支氣管瘺口流出來的痰液，現(xiàn)在還有食管瘺口流出的食物殘?jiān)?、唾液和反流的消化液，感染更加?yán)重。老董的胸腔每天都有200ml的膿液流出，嚴(yán)重的消耗讓老董骨瘦如柴，體重由2年前的65公斤下降到49公斤。老董的胸腔引流瓶每天都有幾百毫升膿液老董的女兒女婿都是醫(yī)生，兩年來他們一直在為父親多方尋求更好的治療方式，直到前不久才慕名來到上海市第七人民醫(yī)院胸外科葉亮醫(yī)生處就診。由于老董的病情非常復(fù)雜且身體狀況極度虛弱，在專業(yè)文獻(xiàn)中也沒有找到過成功治愈的記錄，葉醫(yī)生團(tuán)隊(duì)接診后進(jìn)行了術(shù)前的精心準(zhǔn)備，聯(lián)合了重癥醫(yī)學(xué)科、影像科、麻醉科、消化內(nèi)鏡、介入科、手術(shù)室進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作，為患者減少感染消耗、增加營(yíng)養(yǎng)，創(chuàng)造手術(shù)條件。葉醫(yī)生在修復(fù)支氣管胸膜瘺方面有獨(dú)到的治療方法和豐富的經(jīng)驗(yàn)，此次他采用了首創(chuàng)的治療方式——通過腹腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)游離大網(wǎng)膜，將其借用到胸腔，用來封堵瘺口，填塞膿腔。他解釋說，“大網(wǎng)膜是原本人體中一種天然的抗感染組織，抗感染能力十分強(qiáng)大。我們從腹腔搬來這個(gè)‘救兵’，讓胸腔的感染治療變得不再那么痛苦。大網(wǎng)膜填充在膿腔就能愈合，不再需要胸壁開窗，也不需要大范圍的胸廓塌陷，手術(shù)后的外觀和正常人無異。由于不需要切取肌肉填塞，也不會(huì)引起術(shù)后的功能障礙，術(shù)后的運(yùn)動(dòng)能力完全正常。這將徹底改變過去傳統(tǒng)方法的成功率低、外觀恐怖、功能殘疾的缺點(diǎn)，極大地造福了患者?！崩隙中g(shù)十分成功，一次性封堵了兩處瘺口。他術(shù)后一周就可以正常進(jìn)食了，傷口外觀和身體功能也很快恢復(fù)正常。2022年10月09日173
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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 支氣管胸膜瘺（BPF）指胸膜腔與支氣管樹之間異常交通。最常見于肺切除術(shù)后，發(fā)生率約9%，更多見于右肺手術(shù)后。發(fā)病誘因包括：手術(shù)前未控制的胸膜-肺部感染、創(chuàng)傷、術(shù)前放療、術(shù)后機(jī)械通氣.臨床表現(xiàn)可包括膿痰、發(fā)熱、咳嗽、胸痛，或從胸腔引流管排除大量空氣。據(jù)報(bào)道死亡率達(dá)到16%-23%。 支氣管胸膜瘺發(fā)生的原因及機(jī)制可能： ①肺或肺葉切除術(shù)中局部支氣管周圍淋巴結(jié)清掃，殘端過長(zhǎng)或吻合口有張力，以及病灶切除不徹底造成殘端腫瘤或結(jié)核浸潤(rùn)都是術(shù)后支氣管胸膜瘺的易發(fā)因素。瘺更易發(fā)生于右側(cè)，這可能是因?yàn)橛覀?cè)支氣管較短粗，張力大，而且與左肺比，右肺缺乏縱隔支撐及遮蓋。缺血壞死是產(chǎn)生瘺的常見機(jī)制。殘端過長(zhǎng)可導(dǎo)致分泌物蓄積、繼發(fā)感染，使黏膜壞死。非手術(shù)性易感因素則包括術(shù)前放療或化療、術(shù)后機(jī)械通氣、糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、肝硬化以及過多應(yīng)用類固醇激素等。 ②肺部感染、結(jié)核、霉菌或梅毒等感染可致肺組織變性壞死、穿孔形成支氣管胸膜瘺。慢性膿胸時(shí)膿液可腐蝕臨近肺組織后穿破支氣管，或因肺內(nèi)病灶直接侵襲胸膜腔或破潰至胸膜腔形成瘺管，也可因胸腔穿刺或手術(shù)切除膿腔感染造成。膿液可從支氣管咳出，嚴(yán)重時(shí)大量膿液被吸進(jìn)支氣管，可使患者窒息而死。 ③閉合性、開放性胸外傷及氣壓傷都可致肺組織破裂形成支氣管胸膜瘺。 ④肺癌：放療和化療可增加肺癌病人肺組織炎性浸潤(rùn)、壞死、穿孔形成支氣管胸膜瘺。 支氣管胸膜瘺的臨床表現(xiàn)： 1、支氣管胸膜瘺患者可有咳出胸水樣痰、不同程度發(fā)熱、呼吸困難等癥狀。其中，若患者出現(xiàn)持續(xù)刺激性劇烈咳嗽并咳出胸水樣痰，尤其在健側(cè)臥位時(shí)明顯而患側(cè)臥位時(shí)減輕或緩解具有診斷意義。 2、支氣管胸膜瘺的臨床表現(xiàn)可隨著病因不同而不同。繼發(fā)于慢性感染者起病較慢，表現(xiàn)為原發(fā)病癥狀逐步加重;而肺膿腫或空洞潰破引起者起病較急，有突發(fā)胸痛，隨后出現(xiàn)全身性癥狀。術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺距肺切除術(shù)的時(shí)間間隔可以從幾天到數(shù)年，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、咯血、咯膿痰、刺激性干咳或表現(xiàn)為敗血癥，以及由于膿性分泌物大量流入對(duì)側(cè)肺導(dǎo)致吸入性肺炎、呼吸衰竭等。支氣管殘端破裂早期表現(xiàn)為大量持續(xù)漏氣伴皮下氣腫。術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生的瘺可以并發(fā)膿胸。 舉個(gè)栗子： CASE 1 History: A 75-year-old man post-op day 6from right lower lobe wedge resection for adenocarcinoma.男，75歲，右下肺腺癌楔形切除術(shù)后6天 患者術(shù)后經(jīng)胸腔插管引流，但平片示液氣胸持續(xù)存在，故行CT平掃： 根據(jù)目前的平片與CT，液氣胸持續(xù)存在最可能的原因是以下幾種可能： 1、手術(shù)所致空氣、液體殘留，胸膜反應(yīng)，屬正常情況，繼續(xù)引流即可； 2、術(shù)后胸膜腔產(chǎn)氣菌感染，化膿性炎癥； 3、支氣管胸膜瘺 4、食管胸膜瘺 Findings Unenhanced chest CT shows a righthydropneumothorax with a direct communication between the right lower lobebronchial tree and the pleural space. 平掃CT顯示：右側(cè)液氣胸，右下葉支氣管與胸膜腔直接相通（箭頭） Differential diagnosis 鑒別診斷： Bronchopleural fistula 支氣管胸膜瘺 Empyema 膿胸 Esophagopleuralfistula 食管胸膜瘺 Diagnosis: Bronchopleuralfistula 診斷：支氣管胸膜瘺 Clinicaloverview A bronchopleuralfistula (BPF) refers to an abnormal communication between the pleural space andbronchial tree. Mostoften due to pulmonary resection and occurs in up to 9% of pneumonectomies. Morecommon after right-sided pneumonectomy. Predisposingfactors include uncontrolled preoperative pleuropulmonaryinfection, trauma, preoperative radiation therapy, and postoperativeventilation. Signs/symptomsmay include purulent sputum, fever, cough, chest pain, or large air leak frompleural drainage tubes. Associatedmortality rate of 16% to 23% has been reported. Upto a third of BPFs may close spontaneously; however, surgery is usuallynecessary. 支氣管胸膜瘺（BPF）指胸膜腔與支氣管樹之間異常交通。最常見于肺切除術(shù)后，發(fā)生率約9%，更多見于右肺手術(shù)后。發(fā)病誘因包括：手術(shù)前未控制的胸膜-肺部感染、創(chuàng)傷、術(shù)前放療、術(shù)后機(jī)械通氣.臨床表現(xiàn)可包括膿痰、發(fā)熱、咳嗽、胸痛，或從胸腔引流管排除大量空氣。據(jù)報(bào)道死亡率達(dá)到16%-23%。 1/3 BPF可自愈，但通常需要外科手術(shù)。 Imaging findings Persistent or progressive pneumothoraxdespite adequate tube drainage.Increased air and decreased fluid in thepostpneumonectomy space.Sudden pneumothorax or reappearance ofair in a previously opaque postpneumonectomy space.CT may allow direct visualization offistula. Contrast administered directly intopleural collection may be visible in airways. 影像學(xué)表現(xiàn)： 持續(xù)或漸進(jìn)性存在的氣胸，盡管經(jīng)過充分的引流；肺切除術(shù)后胸腔空氣增多、液體減少.在之前肺切除術(shù)后的不透明空間突發(fā)氣胸或再現(xiàn)空氣.CT或許直接顯示瘺管.將造影劑直接注入胸膜腔，或許會(huì)在氣道中見到造影劑。 Differential diagnosis Empyema: BPF may either cause or coexistwith empyema; pleural enhancement on contrast-enhanced study. Esophagopleuralfistula: Imaging findings similarto BPF;endoscopy generally required to locate esophageal tear. 鑒別診斷： 膿胸：BPF可為膿胸的病因，也可與膿胸并發(fā)；增強(qiáng)掃描可見胸膜增厚。 食道胸膜瘺：影像學(xué)表現(xiàn)與BPF類似，通常需要食道內(nèi)鏡確定食道破裂部位。2021年11月06日1747
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 支氣管胸膜瘺支氣管與胸膜間形成的異常通道。可由多種原因引起，如結(jié)核性膿胸、大葉性肺炎、肺膿腫及術(shù)后感染等。其形成是由于慢性膿胸的膿液腐蝕臨近肺組織后穿破支氣管，或因肺內(nèi)病灶直接侵襲胸腔或破潰至胸膜腔形成瘺管，也有因胸腔穿刺或手術(shù)切除膿腔感染造成。支氣管胸膜瘺(BPF)是肺葉切除或肺切除術(shù)后可怕的并發(fā)癥，膿液可從支氣管咳出，嚴(yán)重時(shí)大量膿液被吸進(jìn)支氣管，可使患者窒息而死。 病因 局部因素可能包括殘端閉合技術(shù)、長(zhǎng)支氣管殘端、支氣管緣殘留癌、支氣管供血中斷、擴(kuò)大切除、右側(cè)切除、肺切除術(shù)、膿胸的存在和大劑量術(shù)前放射治療； 全身因素包括患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、糖尿病、類固醇使用、膿毒癥的存在和術(shù)前化療。 術(shù)后支氣管胸膜瘺臨床表現(xiàn) 患者通常在肺切除術(shù)后 1 至 2 周出現(xiàn)發(fā)熱、生產(chǎn)性咳嗽、膿痰或出血性痰、呼吸窘迫，偶爾出現(xiàn)膿毒癥和急性呼吸衰竭。 治療 1、保守治療 保守治療是簡(jiǎn)單、安全和無創(chuàng)的，包括支持性治療和一些引流。充足的胸膜引流仍然是膿胸治療的基石。如果診斷為膿胸 BPF，應(yīng)盡快引流，以防止吸入性肺炎，并控制吸入性后遺癥，如張力性氣胸、吸入和呼吸衰竭。閉胸管引流被認(rèn)為是治療肺切除術(shù)后膿胸的第一步，成功率較低。 2、內(nèi)鏡治療 以促進(jìn)胸腔引流后瘺管關(guān)閉，因?yàn)榀浌荜P(guān)閉是手術(shù)成功的關(guān)鍵。 包括支氣管機(jī)械磨損，粘膜下注射無水乙醇 ，內(nèi)鏡下放置生物膠、線圈和硝酸銀；或放置有蓋支架、支氣管內(nèi)瓣膜。 內(nèi)鏡成功的程度是可變的，取決于病人的潛在疾病和瘺管的鄰近和大小。 它已被證明是治療小 BPFs2020年11月10日2774
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何忠良主任醫(yī)師 浙江省立同德醫(yī)院 胸心外科 “感謝你們，我終于可以不用隔三差五去醫(yī)院換引流袋，不用天天身上掛著那么粗的引流管，是你們的精湛醫(yī)術(shù)讓我告別了苦日子，過上了正常人的生活！”重慶人張先生在成功接受慢性膿胸手術(shù)后3個(gè)月來院復(fù)查，他緊緊地握住浙江省立同德醫(yī)院心胸外科何忠良主任的手，激動(dòng)地表達(dá)心中的謝意。 不遠(yuǎn)千里來求醫(yī)，只為解決胸中“痛楚” 2013年5月，張先生做了胸部CT檢查后發(fā)現(xiàn)“右肺病灶”，于是就在重慶當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了手術(shù)，病理切片顯示是良性。2019年12月，他的刀疤破裂流膿，去醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)，患上了慢性膿胸。 慢性膿胸就是胸腔內(nèi)出現(xiàn)了嚴(yán)重的感染，日積月累產(chǎn)生了大量的膿液。張先生在輾轉(zhuǎn)數(shù)家醫(yī)院后，治療效果一直不理想，甚至有加重的跡象。同時(shí)，因?yàn)槁阅撔禺a(chǎn)生的膿液需要經(jīng)常去醫(yī)院處理，痛苦不堪。通過多方咨詢，張先生聽說浙江省立同德醫(yī)院在處理膿胸上有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，是國(guó)內(nèi)為數(shù)不多治療慢性膿胸的醫(yī)院，在與浙江省立同德醫(yī)院心胸外科取得聯(lián)系之后，他從重慶趕到杭州來尋求幫助。 多學(xué)科聯(lián)合手術(shù)，成功治愈慢性膿胸 張先生很順利地辦理了住院手續(xù)。心胸外科主任何忠良組建了以心胸外科、骨傷科修復(fù)重建中心、呼吸內(nèi)科等專家為主的MDT團(tuán)隊(duì)，為張先生進(jìn)行了周密的術(shù)前評(píng)估。張先生的慢性膿胸已經(jīng)引發(fā)了再生障礙性貧血、免疫力低下，這種病正在慢慢拖垮張先生的身體，非常痛苦。2020年3月，經(jīng)過多科室會(huì)診，最終為張先生制定了個(gè)性化的治療方案，即“支氣管殘端瘺封堵術(shù)+右側(cè)膿胸清創(chuàng)+部分肋骨切除+背闊肌、前鋸肌帶蒂肌瓣填塞術(shù)”，術(shù)中發(fā)現(xiàn)其右側(cè)胸腔形成了8cm*5cm*3cm的膿腔，右中下肺纖維板增厚，手術(shù)醫(yī)生對(duì)張先生的膿胸進(jìn)行清創(chuàng)，刮除了壞死組織，切除了部分壞死的肋骨，并取背闊肌、前鋸肌部分填塞在空腔的位置，手術(shù)很成功。 慢性膿胸雖然難治，“同德模式”有辦法 那么，慢性膿胸是怎么形成的？到底有多危險(xiǎn)？肺葉切除后由于感染、營(yíng)養(yǎng)不良、病變侵犯、縫線過緊等原因造成了支氣管胸膜瘺的發(fā)生。支氣管胸膜瘺一旦發(fā)生，大量帶有細(xì)菌的呼吸道分泌物經(jīng)瘺口進(jìn)入胸膜腔，形成頑固性膿胸，這是一種十分危險(xiǎn)也比較罕見的疾病。胸腔內(nèi)大血管多，肺部占據(jù)位置大，一旦膿液侵襲到大血管和肺部，會(huì)對(duì)大血管和肺部產(chǎn)生強(qiáng)烈的破壞，引發(fā)系列嚴(yán)重問題，如導(dǎo)致患者長(zhǎng)期感染、慢性消耗、機(jī)體衰竭而死亡。 浙江省立同德醫(yī)院心胸外科主任何忠良團(tuán)結(jié)相關(guān)兄弟科室，經(jīng)過不斷的技術(shù)摸索和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，形成了“慢性膿胸”治療的“同德”模式，已經(jīng)成功治愈了病情復(fù)雜膿胸患者50余例，治愈率達(dá)到95%，幫助患者擺脫病魔，享受健康人生。相關(guān)治療成果由科室人員總結(jié)后成功發(fā)表高水平SCI及中華系列雜志論文數(shù)篇。2020年07月22日1857
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張成副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 胸心外科 分類：急性膿胸；慢性膿胸（病程超過3周）病因：繼發(fā)肺部感染病灶；胸部外傷；胸部手術(shù)并發(fā)癥；血源性感染；鄰近器官或者組織化膿性病灶臨床表現(xiàn)：急性膿胸----急性炎癥，呼吸苦難（胸痛，高熱，呼吸急促，食欲不振） 慢性膿胸----長(zhǎng)期感染和慢性消耗（全身中毒癥狀，低熱，乏力，食欲不振，消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良，貧血，低蛋白血癥等）治療：急性膿胸----胸腔穿刺，胸腔閉式引流術(shù)，胸膜剝脫術(shù) 慢性膿胸-----胸膜纖維層剝脫術(shù)，胸廓成形術(shù)，胸膜肺切除術(shù)2019年12月10日983
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王明正主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 胸外科 在門診上經(jīng)常有病人和家屬拿著胸部CT片來找我咨詢：患者（常為中老年人）的結(jié)核性膿胸病史已經(jīng)有二、三十年了，并且已經(jīng)有了大量鈣化，在當(dāng)?shù)匾沧稍冞^醫(yī)生，有的說是陳舊性結(jié)核，病情穩(wěn)定，不需要治療；有的說雖然有鈣化出現(xiàn)，但是有肺受壓，需要手術(shù)治療。患者和家屬都非常困惑：這種情況到底應(yīng)該怎樣治療呢？其實(shí)，這種慢性結(jié)核性膿胸在臨床上并不少見，常見于兩種情況：一、無癥狀患者?；颊吣贻p時(shí)身體比較強(qiáng)壯，得病時(shí)癥狀很輕微，平時(shí)對(duì)自己健康又不太在意。這類病人常是體檢時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)的，有的患者甚至不知道自己得過結(jié)核性胸膜炎。往往是看過體檢報(bào)告或者聽醫(yī)生說病情很嚴(yán)重，心里非常害怕，急急忙忙來?？漆t(yī)院就診。這種情況，我們認(rèn)為，既然二、三十年都沒有治療，也沒有出現(xiàn)什么后果，以后也未必一定出現(xiàn)并發(fā)癥，即便出現(xiàn)并發(fā)癥比如胸壁膿腫，再住院治療也不延誤病情，所以只要病變沒有侵及肺組織，肺組織受壓不多，可以不手術(shù)，但是需要門診定期復(fù)查。二、有癥狀的患者?；颊哂行貝灇舛痰刃夭堪Y狀，常訴說“吸氣吸不到底”；“只能吸半口氣”；“以前能上四層樓，現(xiàn)在上兩層都費(fèi)力”；“抱孩子走不了多遠(yuǎn)就喘不上氣來”等，其實(shí)這些癥狀都是鈣化板限制胸廓運(yùn)動(dòng)造成的呼吸受限的表現(xiàn)。這類患者還是需要手術(shù)治療的。以前我們對(duì)這些有癥狀的患者不夠重視，常認(rèn)為胸悶氣短等癥狀與患者心臟、年老等機(jī)能下降有關(guān)。后來一位患者因?yàn)槠渌膊⌒夭渴中g(shù)，術(shù)中將纖維鈣化板完整切除，術(shù)后患者說“吸氣能吸到底”，“呼吸很痛快”，非常感激我們，復(fù)查肺功能顯示指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)。此后我們對(duì)這些有癥狀的患者進(jìn)行了手術(shù)治療，取得了良好的手術(shù)效果，到現(xiàn)在已經(jīng)積累了幾十例的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)了。本文系稱王明正醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年12月20日2970
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沈春輝主治醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心胸血管外科 膿胸對(duì)人體有哪些影響 1.消耗大，膿胸會(huì)引起發(fā)熱，胸腔滲出，嚴(yán)重消耗自身營(yíng)養(yǎng)，引起消瘦，厭食，免疫狀態(tài)下降。 2.胸腔積液、感染，進(jìn)一步擴(kuò)散全身引起膿毒血癥，感染性休克，危機(jī)生命 3.纖維板形成引起限制性呼吸困難，肺不張，胸廓畸形。 膿胸治療要點(diǎn) 1.在滲出期，（出現(xiàn)癥狀一周內(nèi)，發(fā)現(xiàn)胸腔積液），要及時(shí)抗感染治療，放置胸腔引流，充分引流。 2.在纖維素期和機(jī)化初期（出現(xiàn)癥狀兩周到兩個(gè)月內(nèi)），積極胸腔鏡下微創(chuàng)治療 3.出現(xiàn)癥狀兩個(gè)月以上，基本上纖維板形成，只能開胸常規(guī)手術(shù)治療，行纖維板剝脫手術(shù) 膿胸采取微創(chuàng)手術(shù)治療的時(shí)機(jī)選擇 一般在纖維素期和纖維板形成初期，微創(chuàng)手術(shù)是可行的，療效顯著，即發(fā)病兩周到兩個(gè)月內(nèi)。 手術(shù)指征 時(shí)間因素，起病兩周至兩個(gè)月內(nèi) B超提示積液成房性分隔 手術(shù)方法 兩孔法或三孔法，根據(jù)膿胸嚴(yán)重程度進(jìn)行選擇。2017年04月26日2462
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沈春輝 主治醫(yī)師
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