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張百華主任醫(yī)師 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院 胸外科 在人體的胸腔內(nèi)，胸膜腔扮演著至關重要的角色，它如同一道無形的屏障，保護著我們的肺部，維持著胸腔內(nèi)的穩(wěn)定環(huán)境。然而，當這道屏障受到破壞，一種名為“膿胸”的疾病便會悄然而至，給我們的健康帶來極大的威脅。那么，膿胸究竟是怎么回事？它為何會發(fā)生？圖片來自網(wǎng)絡一、什么是膿胸？膿胸，是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。這種感染可以按病理發(fā)展過程分為急性和慢性；按致病菌則可分為化膿性、結核性和特異病原性膿胸；按波及的范圍又可分為全膿胸和局限性膿胸。每一種類型的膿胸都有其獨特的臨床表現(xiàn)和治療方法，因此，對膿胸進行準確的分類和診斷至關重要。二、膿胸：病因的探尋膿胸的發(fā)生并非無跡可尋，其病因主要包括以下幾個方面：肺部炎癥：靠近臟層胸膜的肺炎可直接擴散到胸膜腔，引發(fā)膿胸。這種炎癥可能是由于細菌、病毒或其他微生物感染所致，當炎癥得不到及時控制時，便會蔓延至胸膜腔，形成膿胸。肺膿腫或結核空洞破潰：肺膿腫或結核空洞內(nèi)的膿液或壞死組織可直接破潰到胸膜腔，導致膿胸的發(fā)生。這種情況下，膿胸的病情往往較為嚴重，治療難度也較大。外傷：胸壁、肺或食管的外傷可能導致胸膜腔受到污染，進而引發(fā)膿胸。這種外傷可能是由于交通事故、跌落傷、銳器傷等原因所致，一旦發(fā)生，應立即就醫(yī)處理。縱隔感染：縱隔內(nèi)的感染可通過淋巴管擴散至胸膜腔，導致膿胸的發(fā)生。這種感染可能是由于縱隔腫瘤、縱隔淋巴結炎等原因所致，治療時需針對原發(fā)病因進行處理。膈下膿腫：膈下膿腫可通過淋巴管擴散至胸膜腔，引發(fā)膿胸。這種膿腫可能是由于腹腔內(nèi)感染、手術并發(fā)癥等原因所致，治療時需針對原發(fā)病因進行處理，并同時進行胸腔引流和抗感染治療。菌血癥或膿毒血癥：這些疾病的致病菌可通過血液循環(huán)進入胸膜腔，引發(fā)膿胸。這種情況下，膿胸的病情往往較為嚴重，治療時需針對原發(fā)病因進行處理，并加強抗感染治療。醫(yī)源性感染：胸腔穿刺或手術過程中如操作不當或消毒不嚴格，可能導致胸膜腔受到污染，引發(fā)膿胸。因此，在進行胸腔穿刺或手術時，應嚴格遵守無菌操作原則，降低感染風險。三、膿胸會有哪些表現(xiàn)呢？膿胸的臨床表現(xiàn)因病情而異，但通常包括以下幾個方面：急性膿胸：患者常有高熱、脈快、呼吸急促、全身乏力、胸痛、大汗、胃納差和咳嗽加劇等癥狀。這些癥狀的出現(xiàn)是由于胸膜腔內(nèi)的炎癥和積液刺激所致。如為肺膿腫破潰引起的急性膿胸，患者常有突發(fā)性的劇烈胸痛、高熱和呼吸困難，有時還有發(fā)紺和休克癥狀。如發(fā)生支氣管-胸膜瘺時，患者會突然咳出大量膿痰，有時伴有血性痰。圖片來自網(wǎng)絡慢性膿胸：患者常有長期低熱、食欲減退、消瘦、貧血、低蛋白血癥等慢性中毒癥狀。這些癥狀的出現(xiàn)是由于膿胸長期存在導致患者身體消耗過多所致。同時，患者還可能有氣促、咳嗽、咳膿痰等癥狀。這些癥狀的出現(xiàn)是由于胸膜腔內(nèi)的膿液刺激支氣管和肺部所致。四、出現(xiàn)膿胸該做哪些檢查呢？胸部X線：胸部X線是診斷膿胸的基本檢查方法，可顯示胸膜腔內(nèi)的積液和肺部的壓迫情況。胸腔穿刺：通過胸腔穿刺抽取積液進行化驗，可明確積液的性質(zhì)和致病菌類型。血常規(guī)：血常規(guī)檢查可了解患者的全身感染情況，為治療提供依據(jù)。肺功能檢查：肺功能檢查可評估患者的呼吸功能受損程度，為治療提供參考。其他檢查：如超聲波、CT等影像學檢查可進一步明確病變范圍和程度，為治療提供指導。以及超聲波或CT引導下進行胸腔穿刺，對通過穿刺液或組織樣本進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。這些檢查可以明確致病菌的種類和其對藥物的敏感性，從而提高治療效果。五、膿胸該如何治療呢？治療膿胸的關鍵在于早期、及時、正規(guī)的治療。針對不同類型的膿胸和不同的病情嚴重程度，醫(yī)生會制定個性化的治療方案。抗生素治療：對于膿胸患者來說，抗生素治療是必不可少的。醫(yī)生會根據(jù)患者的致病菌種類和藥敏試驗結果選用敏感的抗生素進行治療。同時，患者應按時按量服用抗生素藥物，避免自行停藥或更改藥物劑量。胸腔引流：對于急性膿胸患者來說，胸腔引流是緩解癥狀和減輕病情的重要手段之一。醫(yī)生會通過胸腔穿刺或胸腔閉式引流術將胸膜腔內(nèi)的積液和膿液引流出來，以減輕患者癥狀和促進肺部復張。在進行胸腔引流時，醫(yī)生應嚴格遵守無菌操作原則，避免發(fā)生醫(yī)源性感染。手術治療：對于慢性膿胸患者來說，在保守治療無效的情況下，則需要外科手術治療，手術方法包括胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術（微創(chuàng)）、胸廓成形術、胸膜肺切除術等。手術的目的在于清除胸膜腔內(nèi)的膿液和壞死組織、促進肺部復張和恢復肺功能。圖片來自網(wǎng)絡六、出院指導：康復之路的指引患者在出院后仍需注意以下幾點以促進康復：繼續(xù)行有效咳嗽和呼吸功能鍛煉：這有助于促進肺部復張和恢復肺功能?；颊呖梢栽卺t(yī)生的指導下進行深呼吸、咳嗽和吹氣球等鍛煉方法。戒煙：吸煙會對肺部造成進一步的損害并影響康復效果。因此患者應堅決戒煙并避免在煙霧環(huán)境中停留。圖片來自網(wǎng)絡保持良好的營養(yǎng)狀況：多進高蛋白飲食如雞蛋、牛奶、瘦肉等以增強體質(zhì)和免疫力；同時適當進粗纖維素食物如蔬菜、水果等以保持大便通暢。避免勞累和劇烈運動：過度勞累和劇烈運動可能導致病情加重或復發(fā)因此患者應適當休息并避免劇烈運動。定期復診：患者應按照醫(yī)生的建議定期到醫(yī)院進行復診以了解病情變化和治療效果并根據(jù)需要調(diào)整治療方案?？傊撔厥且环N嚴重的疾病但只要患者及時就醫(yī)接受正規(guī)治療并遵循出院指導進行康復鍛煉大部分患者都能痊愈并重返健康的生活。讓我們共同關注膿胸這一疾病為患者的康復盡一份綿薄之力。2024年06月24日
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葉亮副主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 胸外科 https://j.021east.com/m/1689583382045563轉(zhuǎn)自東方網(wǎng)小李是位年輕姑娘，一年前右肺下葉切除，術后發(fā)生支氣管胸膜瘺膿胸，一家人為了求醫(yī)，輾轉(zhuǎn)于全國各大醫(yī)院，得到的答復都是手術創(chuàng)傷巨大，且成功率不高。無奈小李只能帶著引流瓶，說話都會漏氣，咳嗽不斷，隔三差五就會發(fā)高熱，生活變成了慢性折磨，無法繼續(xù)上班，更別說戀愛結婚了。年邁的父母帶著小李嘗試了多次治療：氣管鏡介入、注射硬化劑、注射自體血、封堵器封堵，均未能成功。由于封堵器是金屬異物，還發(fā)生了多次細菌和真菌感染。多次治療失敗后，小李近乎絕望了。偶然機會，小李打聽到上海市第七人民醫(yī)院葉亮醫(yī)生團隊創(chuàng)新性地采用大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移的方法，成功治愈了多名患者。全家人抱著最后一線希望來到上海七院就診。葉亮醫(yī)生團隊接診后進行了仔細專業(yè)的評估，給了小李一家人一個壞消息和一個好消息。壞消息是：由于病程時間長，膿腔壁堅硬，又小又深，緊貼肺門大血管，瘺口還有感染不愈的封堵器，只有術中取出封堵器瘺口才能最終愈合，但這個過程有風險。好消息是：由于小李年輕，平時又非常注意引流管的通暢，所以膿腔內(nèi)的感染已經(jīng)減輕許多，可以不需要二期手術，直接一期修復。手術基本方案是通過腹腔鏡在肚子上打幾個小孔，微創(chuàng)游離大網(wǎng)膜，再在胸部做一個較小的切口，將大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移至胸腔，填塞膿腔，封閉氣管瘺口。由于大網(wǎng)膜是人體內(nèi)天然的最強抗感染組織，加上又沒有任何異物，其封閉瘺口成功率很高；而且，治愈后隨著時間推移，自體組織也會越長越牢，再發(fā)風險降到最低；由于不需要切取肌肉或者切斷肋骨造成胸廓塌陷，所以也做到了創(chuàng)傷的最小化，術后外觀正常，功能良好。這對于小李來說，非常重要，畢竟哪個年輕姑娘不愛美呢？她還期待著自己能盡早康復，和其他健康小姐妹一樣穿上婚紗呢。手術最終順利完成，術后即刻就沒有了漏氣，引流也很少，幾天后就拔掉了跟隨小李一年多的胸腔引流管，術后疼痛很輕，身體上的疤痕也很小，最重要的是，再也沒有天天提著引流瓶的累贅了，一身輕松，健康真好！術后一周復查CT，大網(wǎng)膜在胸腔生長良好，已經(jīng)完全填滿膿腔，牢牢地堵住了氣管瘺口，手術非常成功。這是一個月以來成功修復的第3位病友了，上海七院胸外科在浦東新區(qū)衛(wèi)健委的支持下，發(fā)展的特色專病診療技術，修復支氣管胸膜瘺成功率高，創(chuàng)傷小，造福了許多受這類疾病困擾的患者。出院前，小李回想一年多來的經(jīng)歷，難掩激動之情，她告訴陪伴她一起度過最艱難時刻的醫(yī)護們，她已經(jīng)訂婚了，結婚那天，一定寄來喜糖，讓大家也一起分享她的幸福和喜悅。作者：劉軼琳知識產(chǎn)權、免責聲明以及媒體合作聯(lián)系下載APP2023年07月17日108
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葉亮副主任醫(yī)師 上海市第七人民醫(yī)院 胸外科 支氣管胸膜瘺是胸外科的世界難題，雖然由于胸外科手術技術的進步，發(fā)病率下降，但因為接受胸外科手術的患者眾多，所以整體病患人數(shù)實際上非常多。由于瘺口存在感染，直接縫合往往失敗，封堵器封堵成功率不高，還可能出現(xiàn)封堵器移位，磨破食管導致食管穿孔，或是炎癥和異物的相互作用侵蝕血管導致大出血。傳統(tǒng)的外科治療方式有胸壁開窗和胸廓成形，治療病程長，術后外觀恐怖，功能殘疾。上海七院胸外科創(chuàng)新采用腹腔鏡微創(chuàng)獲取帶血管蒂大網(wǎng)膜，將帶蒂大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移至胸腔，封堵支氣管瘺口，填塞膿腔。由于大網(wǎng)膜是人體天然抗感染組織，有豐富的血液循環(huán)、發(fā)達的淋巴系統(tǒng)和較大的體積，抗感染能力極強，能遠處轉(zhuǎn)移，易于粘連愈合創(chuàng)面，可以填塞膿腔，真是治療支氣管胸膜瘺的最佳材料。七院創(chuàng)新方法獲上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)特色專病建設支持，其優(yōu)勢有：治愈率高；療程短：大網(wǎng)膜極強的抗感染能力和愈合能力，使得病程大為縮短，術后康復舒適，過程基本無痛苦；手術簡潔不出血：無需大范圍剝離纖維板，手術過程大為簡化，基本不出血，無需輸血；術后健康：無需開窗引流，無需胸廓成形，沒有恐怖外觀和功能殘疾；無需大范圍游離肌肉使用肌瓣填塞，術后胸部外觀健康，胸壁肌肉豐盈，肌力正常；應對復雜病情：對于復雜支氣管胸膜瘺治療優(yōu)勢盡顯，2例支氣管-食管-胸膜瘺患者一次性治愈，創(chuàng)造了奇跡；遠期療效好：隨著術后營養(yǎng)狀態(tài)改善，大網(wǎng)膜體積增大，完全填充封死殘腔，遠期再次出現(xiàn)瘺的可能性進一步降低。支氣管-食管-胸膜瘺病例2：57歲男性，20余年前有飲酒后食管破裂病史，當?shù)蒯t(yī)院修補食管，術后進食正常。2年前右肺下葉切除，術后出現(xiàn)右側(cè)液氣胸，3個月前進行胸腔閉式引流，引出膿液，至今帶管。檢查胃鏡發(fā)現(xiàn)食管瘺?；颊叩轿以汉筮M行術前檢查和評估。由于患者家屬的精心照顧，引流通暢，鼻飼勉強維持營養(yǎng)。經(jīng)術前檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移征象，經(jīng)評估可行修復手術，入院第5天手術治療。手術順利，基本無出血，無輸血。術后即刻支氣管瘺和食管瘺封閉，無漏氣，無消化液滲出，術后少量漿液性引流液，無膿液。術后1周恢復飲水，目前已拔除胸腔引流管，近期出院。2023年02月26日940
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙腔內(nèi)呈負壓，有助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能；增加上下腔靜脈的回心血量,腔內(nèi)呈負壓，正常平靜呼吸時吸氣壓力為-0.8至-1.0kpa（-8至-10cmH2O，呼氣時-0.3~至0.5kpa(-3～至5cmH2O)。 正常胸腔內(nèi)沒有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生： 1、肺泡和胸腔之間形成破口。 2、胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通。 3、胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物。 胸腔閉式引流的目的1、排除胸膜腔內(nèi)積液。 2、排除胸膜腔內(nèi)積氣。 3、恢復和保持胸膜腔負壓，維持縱膈的正常位置，促使術側(cè)肺迅速膨脹。 4、發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動性出血，支氣管殘端瘺等。 胸腔閉式引流的適應癥及引流位置適應癥: 1.自發(fā)性氣胸,肺壓縮大于50%者。 2.外傷性血、氣胸。 3.大量胸腔積液或持續(xù)胸腔積液,需徹 底引流,便于診斷和治療者。 4.開胸術后引流。 5.膿胸早期徹底引流,有利于炎癥消散 和促進肺復張。 引流位置: 引流氣體：鎖骨中線第二肋間或腋中 線4/5肋間。 引流液體：腋中線和腋后線的第6-8肋 間。 包裹性積液積氣：超聲/CT定位。 胸腔閉式引流的護理1.保證管道的密閉和無菌，防止逆行感染 ①引流裝置保持無菌。 ②保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時更換。 ③引流瓶位置低于胸腔60cm~100cm，防止引流液逆流。 ④定時更換引流瓶。 ⑤嚴格無菌操作。 2.體位 ①術后常置病人予半臥位，以利呼吸和引流。 ②鼓勵病人進行有效咳嗽和深呼吸運動；利于積液排除，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。 3.妥善固定，管道密封 ①胸腔閉式引流主,要是靠重力引流;水封瓶應置于病人胸部水平下60~100cm，并應放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。 ②各銜接處均要求密封。 ③引流管固定搬運病人前，先用兩把止血鉗雙重夾住引流管,將引流瓶放在病床上以利搬運。搬運后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。 4.保持引流通暢 ①水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cm。 ②定時擠壓引流管，30-60min 1次。 ③避免引流管受壓、折曲、阻塞、滑脫。 5.注意觀察并記錄 ①觀察水柱波動范圍。 ②觀察并準確記錄引流液量、顏色、性狀。 ③更換水封瓶并做好標記。 6.拔管指征及拔管后觀察 ①48-72h后引流液明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml。 ②X線檢查肺膨脹良好、無漏氣。 ③聽診呼吸音恢復。 ④病人無呼吸困難。 7.脫管處理 ①水封瓶損壞或連接處脫落應立即用2把血管鉗夾閉軟質(zhì)的引流管，更換新的無菌引流裝置。 ②引流管脫落應及時用手指捏壓傷口,消毒后以凡士林紗布封閉傷口。協(xié)助醫(yī)生進一步處理，絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi),以免造成污染或損傷。2021年09月13日3830
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2020年11月21日1514
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