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朱清毅主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 泌尿外科 “圓溜的結(jié)石”——膀胱結(jié)石南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科??沈露明”膀胱結(jié)石01概述膀胱結(jié)石是指在膀胱內(nèi)形成的結(jié)石，分為原發(fā)性膀胱結(jié)石和繼發(fā)性膀胱結(jié)石，形狀多為卵圓形。原發(fā)性膀胱結(jié)石是指在膀胱內(nèi)形成的結(jié)石，多由于營(yíng)養(yǎng)不良引起，多發(fā)于兒童。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，兒童膀胱結(jié)石現(xiàn)已呈下降趨勢(shì)。繼發(fā)性膀胱結(jié)石則是指來(lái)源于上尿路或繼發(fā)于下尿路梗阻、感染、膀胱異物或神經(jīng)源性膀胱等因素而形成的膀胱結(jié)石。繼發(fā)性膀胱結(jié)石主要發(fā)生于老年男性，多源于前列腺增生。02病因（1）?營(yíng)養(yǎng)不良原發(fā)性膀胱結(jié)石，尤其是小兒膀胱結(jié)石，主要是與沒(méi)有足夠的母乳或者牛乳喂養(yǎng)有關(guān)。不過(guò)隨著生活水平提高，已經(jīng)逐漸得到改善。（2）上尿路結(jié)石下行小的腎和輸尿管結(jié)石排入膀胱后，在膀胱內(nèi)滯留時(shí)被發(fā)現(xiàn)，但是，一般在膀胱排尿無(wú)梗阻的情況下，均可隨尿排出。（3）下尿路梗阻當(dāng)有下尿路梗阻時(shí)，如前列腺增生、尿道狹窄、下尿路先天畸形、膀胱頸部梗阻、膀胱膨出、憩室、腫瘤等，均可使小結(jié)石和尿鹽結(jié)晶沉積于膀胱而形成結(jié)石。這是老年男性膀胱結(jié)石發(fā)生最常見(jiàn)的發(fā)病原因。（4）膀胱異物膀胱異物如鐵絲、縫線、電線、小鐵珠等均可作為核心使尿鹽沉積于其周圍形成結(jié)石。（5）感染繼發(fā)于下尿路梗阻或膀胱異物的感染，尤其是產(chǎn)解尿酶細(xì)菌的感染，其可分解尿素使尿pH值升高，促使六水磷酸銨鎂結(jié)晶的沉淀而形成膀胱結(jié)石。（6）遺傳性疾病遺傳性疾病相關(guān)結(jié)石包括胱氨酸、黃嘌呤結(jié)石。（7）婦科手術(shù)后合并膀胱結(jié)石婦科手術(shù)如子宮切除術(shù)后縫線殘留、膀胱懸吊物等由子宮內(nèi)穿至膀胱等，均可成為結(jié)石核心而形成膀胱結(jié)石。（8）寄生蟲(chóng)在埃及血吸蟲(chóng)流行區(qū)可發(fā)生血吸蟲(chóng)病伴發(fā)的膀胱結(jié)石，其核心為蟲(chóng)卵。（9）其他陰莖假體的貯流器腐融而進(jìn)入膀胱成為核心形成一大的有曲線的膀胱結(jié)石。03臨床表現(xiàn)第一、尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，可伴隨小腹及膀胱區(qū)疼痛，主要是由于膀胱結(jié)石刺激膀胱逼尿肌收縮所導(dǎo)致。第二、可出現(xiàn)血尿，主要是因?yàn)榻Y(jié)石在膀胱內(nèi)活動(dòng)，對(duì)膀胱黏膜造成損傷，進(jìn)而引起表面毛細(xì)血管破裂出血。第三、排尿困難以及尿流中斷現(xiàn)象，小的膀胱結(jié)石可以堵塞后尿道，造成排尿困難、排尿不暢。大的結(jié)石可以堵塞尿道內(nèi)口，隨著活動(dòng)及改變體位后可以恢復(fù)排尿，主要是改變體位和活動(dòng)后，膀胱結(jié)石可以避開(kāi)尿道內(nèi)口回到膀胱內(nèi)其他部位，所以又能恢復(fù)自主排尿。第四、長(zhǎng)期的膀胱結(jié)石，膀胱黏膜在膀胱結(jié)石慢性長(zhǎng)期的刺激下可以形成癌變，進(jìn)而發(fā)生膀胱癌。04治療膀胱結(jié)石的治療原則是取凈結(jié)石，糾正結(jié)石成因。泌尿道感染嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)用抗生素治療。（一）小的結(jié)石建議多飲水增加尿量促進(jìn)結(jié)石排出。較大結(jié)石不能自行排出者可通過(guò)手術(shù)治療。目前，多采取經(jīng)尿道膀胱結(jié)石碎石取石術(shù)，此法通過(guò)經(jīng)尿道途徑完成，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后住院時(shí)間短。對(duì)于膀胱結(jié)石負(fù)荷過(guò)大，且術(shù)前評(píng)估考慮結(jié)石過(guò)硬的患者，可行恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù)。（二）病因治療至關(guān)重要1、糾正營(yíng)養(yǎng)不良或者不當(dāng)?shù)娘嬍沉?xí)慣，采取合理膳食及營(yíng)養(yǎng)支持治療。2、對(duì)于感染引起的結(jié)石，取凈結(jié)石后完全控制感染。3、對(duì)于合并尿道狹窄、先天性畸形等明確病因需外科治療的，建議同期手術(shù)治療。對(duì)于老年男性膀胱結(jié)石患者，前列腺增生是最常見(jiàn)的原因，在排除其他病因后，建議同期手術(shù)處理前列腺增生。目前我科根據(jù)患者個(gè)體情況，開(kāi)展多種微創(chuàng)前列腺增生手術(shù)：經(jīng)尿道前列腺等離子切除/剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺綠激光剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺熱蒸汽消融術(shù)、單孔腹腔鏡前列腺M(fèi)adigan手術(shù)。2023年04月25日
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夏盛強(qiáng)主治醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 泌尿外科 膀胱結(jié)石是指在膀胱內(nèi)形成的結(jié)石，分為原發(fā)性膀胱結(jié)石和繼發(fā)性膀胱結(jié)石。前者是指在膀胱內(nèi)形成的結(jié)石，多由于營(yíng)養(yǎng)不良引起，多發(fā)于兒童。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，兒童膀胱結(jié)石現(xiàn)已呈下降趨勢(shì)。后者則是指來(lái)源于上尿路或繼發(fā)于下尿路梗阻、感染、膀胱異物或神經(jīng)源性膀胱等因素而形成的膀胱結(jié)石。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，膀胱結(jié)石主要發(fā)生于老年男性，且多患前列腺增生癥或尿道狹窄；而在貧困地區(qū)則多見(jiàn)于兒童，女性少見(jiàn)。病因除營(yíng)養(yǎng)不良的因素外，下尿路梗阻、感染、膀胱異物、代謝性疾病均可繼發(fā)膀胱結(jié)石、下尿路梗阻如前列腺增生、尿道狹窄、膀胱頸部腫瘤等，均因尿液滯留誘發(fā)膀胱結(jié)石形成。膀胱異物如導(dǎo)管、縫線等，可作為核心繼發(fā)膀胱結(jié)石形成。另外，在埃及血吸蟲(chóng)病流行區(qū)可見(jiàn)以蟲(chóng)卵為核心的膀胱結(jié)石。發(fā)病機(jī)制：我國(guó)膀胱結(jié)石多為草酸鈣，磷酸鹽和尿酸鹽的混合結(jié)石，結(jié)石常以尿酸為中心發(fā)展為含磷酸鈣和磷酸鎂銨的感染性結(jié)石，結(jié)石對(duì)膀胱壁的機(jī)械性刺激可引起膀胱壁充血水腫或出血，并發(fā)感染時(shí)可形成泡狀水腫，潰瘍并可有黏性膿液。結(jié)石間歇或持續(xù)地阻塞膀胱出口可使膀胱肌纖維增生，小梁，小憩室形成，導(dǎo)致輸尿管口梗阻，狹窄或擴(kuò)張，引起上尿路積水，長(zhǎng)期慢性刺激黏膜鱗狀上皮化生發(fā)展為鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)嚴(yán)重潰瘍病例可穿破到鄰近的直腸，陰道或前腹壁形成尿瘺。常見(jiàn)癥狀膀胱結(jié)石可無(wú)特殊癥狀，尤其在兒童，但典型癥狀亦多見(jiàn)于兒童。1、尿痛 疼痛可由于結(jié)石對(duì)膀胱黏膜的刺激引起，表現(xiàn)為下腹部和會(huì)陰部的鈍痛，亦可為明顯或劇烈的疼痛，活動(dòng)后疼痛的癥狀加重，改變體位后可使疼痛緩解，常伴有尿頻，尿急，尿痛的癥狀，排尿終末時(shí)疼痛加劇，兒童患者常因排尿時(shí)的劇烈疼痛而拽拉陰莖，哭叫不止，大汗淋漓，患兒為了避免排尿時(shí)的疼痛，會(huì)采取特殊的體位排尿，即站立時(shí)雙膝前屈，軀干后仰30°，一旦尿線變細(xì)或尿流中斷，就立即改變體位待結(jié)石移開(kāi)后再繼續(xù)排尿。2、排尿障礙 結(jié)石嵌于膀胱頸口時(shí)可出現(xiàn)明顯的排尿困難，并有典型的排尿中斷現(xiàn)象，還可引起急性尿潴留，合并前列腺增生癥的患者，本來(lái)就有排尿困難的癥狀，如前列腺的體積巨大，突入膀胱并使尿道內(nèi)口的位置升高，結(jié)石不容易堵塞尿道內(nèi)口，故反而不會(huì)出現(xiàn)排尿中斷的現(xiàn)象。3、血尿 大多為終末血尿，膀胱結(jié)石合并感染時(shí)，可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀和膿尿。2021年07月11日1194
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許清泉主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 近80歲老年男性，排尿困難10多年，間斷尿頻、尿急數(shù)年，曾有一段時(shí)間出現(xiàn)排尿中斷，外院診斷前列腺增生，口服藥物治療，效果差，為進(jìn)一步診治來(lái)診。超聲檢查發(fā)現(xiàn)前列腺顯著增大，膀胱較大結(jié)石。驗(yàn)血前列腺腫瘤指標(biāo)正常。安排微創(chuàng)手術(shù)，清除膀胱結(jié)石并切除部分增大前列腺，手術(shù)順利，術(shù)后排尿通暢。北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科許清泉膀胱結(jié)石多見(jiàn)于老年男性和兒童，女性少見(jiàn)。兒童膀胱結(jié)石與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)，老年男性通常與前列腺增生有關(guān)。尿道狹窄、尿路感染、膀胱異物以及膀胱神經(jīng)信號(hào)障礙等也可能導(dǎo)致膀胱結(jié)石形成。膀胱結(jié)石多采用微創(chuàng)手術(shù)治療，清除結(jié)石同時(shí)治療導(dǎo)致結(jié)石的病因。少數(shù)患者也可以行體外沖擊波碎石治療。結(jié)石很大、質(zhì)地較硬時(shí)開(kāi)刀取石也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。2021年05月03日985
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李海博主治醫(yī)師 南京市婦幼保健院 泌尿外科(男科) 大家好，今天我們一起學(xué)習(xí)一下膀胱結(jié)石的相關(guān)知識(shí)，膀胱結(jié)石主要發(fā)生于有下尿路梗阻的患者當(dāng)中，比如說(shuō)。 前列腺增生尿道狹窄。 它的主要臨床表現(xiàn)為排尿過(guò)程中突發(fā)疼痛伴尿流中斷改變體位以后就可以繼續(xù)排尿。 它的確診主要依靠臨床表現(xiàn)，B超及CT。 下面我們一起來(lái)看一下一位膀胱結(jié)石患者的CT。 從CT上，我們可以看出該患者膀胱內(nèi)有大小不等的多枚結(jié)石并發(fā)前列腺增生，對(duì)于該患者我們的治療方案是經(jīng)尿道前列腺等離子電切加膀胱結(jié)石鈥激光碎石取石術(shù)。2019年04月21日1073
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吳斐主治醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 泌尿外科 “醫(yī)生，我懷孕了能做這個(gè)X線檢查或CT檢查嗎？這些檢查對(duì)胎兒會(huì)有哪些危害”；“醫(yī)生，我懷孕的腎結(jié)石、腎積水要不要治療”；“懷孕了能用這個(gè)抗生素嗎，是否會(huì)對(duì)胎兒不好？”在急診和泌尿外科門診，很多焦急的準(zhǔn)媽媽會(huì)問(wèn)我這些問(wèn)題，對(duì)于這些問(wèn)題，本文可以給你一個(gè)答案。在臨床上有許多很棘手的問(wèn)題，有時(shí)并不是因?yàn)榧膊”旧碛卸鄰?fù)雜，而是某個(gè)疾病合并了一個(gè)特定的生理狀態(tài)時(shí)，就讓這個(gè)本來(lái)不是很嚴(yán)重的問(wèn)題變得讓人頭疼。個(gè)人認(rèn)為，對(duì)于女性來(lái)說(shuō)，能讓診斷和治療變得極為棘手的一個(gè)生理狀態(tài)就是妊娠。十月懷胎，是母親最偉大的表現(xiàn)之一，此時(shí)媽媽都非常小心，哪怕得了感冒都讓一家人提心吊膽，擔(dān)心感冒藥物會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不好的影響。女性妊娠期間由于其特定的生理變化，的確增加了一部分疾病的發(fā)生率，如何正確的認(rèn)識(shí)和發(fā)現(xiàn)這些疾病，如何評(píng)價(jià)影像學(xué)檢查的利弊，包括B超和X線以及CT，在治療上是否有很多禁忌，這些都是處理妊娠期合并疾病必須要考慮的問(wèn)題。在這里，以妊娠期發(fā)生的泌尿系統(tǒng)疾病為例，主要是泌尿系感染和泌尿系結(jié)石，系統(tǒng)的了解一下女性妊娠期的相關(guān)生理變化，以及在診斷、治療上的注意事項(xiàng)，為媽媽和寶寶保駕護(hù)航。1.妊娠期泌尿系統(tǒng)解剖及生理變化1.1妊娠期泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的變化妊娠會(huì)誘發(fā)泌尿系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)一定程度的改變。泌尿系統(tǒng)最主要的改變是腎臟血流量的增大和腎間質(zhì)增大共同導(dǎo)致的腎臟體積的增大。在妊娠的24周之后，大約有90%的孕婦會(huì)出現(xiàn)不同程度的腎積水及輸尿管的擴(kuò)張。妊娠期腎輸尿管積水的形成原因主要是由于子宮增大及旋轉(zhuǎn)壓迫輸尿管下段所致。由于子宮的右旋，生理性的妊娠期腎積水90%出現(xiàn)在右側(cè)。此外，生理性腎輸尿管積水的另一個(gè)原因是孕期孕酮的水平升高，輸尿管的平滑肌松弛所致，這一作用在6-10周孕酮水平最高時(shí)最顯著。隨著子宮的增大，膀胱的解剖位置也發(fā)生改變，向前上方移動(dòng)，膀胱容量增大，逼尿肌張力減退，同時(shí)敏感性下降，膀胱黏膜充血。1.2妊娠期泌尿系統(tǒng)生理功能的變化妊娠誘導(dǎo)了人體許多器官的生理變化，包括腎臟系統(tǒng)。腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）在妊娠期間增加40%—65%，腎臟血漿流量增加50%—80%，GFR增加的原因可能是由于心輸出量的增加以及腎血管阻力的降低所致。由于GFR的增大，肌酐清除率大約增加了50%，導(dǎo)致孕期的肌酐和尿素氮水平降低，顯著低于正常參考值。此外，隨著GFR的增加，葡萄糖，尿鈉，尿鈣，尿酸等排泄量均增大。此外，增大的腎濾過(guò)量還會(huì)增加抗生素和麻醉藥物的代謝情況，這一點(diǎn)在后續(xù)的治療中需要考慮和權(quán)衡。1.3妊娠期間鹽離子的代謝和尿石癥的形成正常人體內(nèi)存在一個(gè)結(jié)石形成促進(jìn)因素和抑制因素的平衡穩(wěn)態(tài)機(jī)制。胎盤分泌的1,25-dihydroxycholecalciferol增加了小腸對(duì)鈣離子的重吸收，同時(shí)也增加了骨骼中鈣的釋放入血，使血鈣水平升高。而增大的腎小球?yàn)V過(guò)率使血液中的鈣加速濾過(guò)排除，尿鈣增加。同時(shí)，甲狀旁腺激素分泌減少，抑制了腎小管對(duì)鈣的重吸收，進(jìn)一步升高尿鈣水平?？傮w看來(lái)，血鈣的水平維持不變，但是尿鈣的水平顯著升高。因此，妊娠期尿液具有高尿酸、高尿鈣、高草酸的特點(diǎn)，這些特點(diǎn)構(gòu)成了一個(gè)容易形成結(jié)石的內(nèi)環(huán)境。但實(shí)際臨床工作中，妊娠期尿路結(jié)石的發(fā)生率并沒(méi)有比非妊娠的女性顯著增高，這一特點(diǎn)可能是由于妊娠期間抗結(jié)石形成的尿液成分的分泌也隨之增大（包括枸櫞酸鹽，Mg，葡糖氨基葡聚糖等），對(duì)抗了尿液中的高尿鈣和高草酸。2.妊娠期泌尿系統(tǒng)結(jié)石妊娠期泌尿系統(tǒng)結(jié)石的癥狀可表現(xiàn)為腹痛（85%-100%），肉眼血尿（15%-30%），鏡下血尿（95%-100%），下尿路癥狀（尿頻、尿急、尿痛），泌尿系統(tǒng)感染的表現(xiàn)，甚至發(fā)生早產(chǎn)，或者先兆子癇。部分患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐。需要注意的是，妊娠期腹痛的原因有很多，需要與多種引起孕婦腹痛的疾病鑒別。婦產(chǎn)科疾?。涸绠a(chǎn)，胎盤破裂，異位妊娠，卵巢扭轉(zhuǎn)、盆腔炎等；普外科疾病：闌尾炎、膽囊炎、急性腸炎、胃腸炎、疝氣、胰腺炎、腹膜炎等。3.影像學(xué)診斷策略由于泌尿系結(jié)石的主要癥狀是腹痛，而腹痛的病因又很多，因此，精準(zhǔn)判斷腹痛原因的關(guān)鍵就是通過(guò)影像學(xué)手段進(jìn)行鑒別診斷。對(duì)于妊娠期的婦女進(jìn)行X射線檢查，對(duì)于病人和醫(yī)生都是非常頭疼的問(wèn)題，需要權(quán)衡利弊。但是，需要明確的是什么時(shí)候必須要進(jìn)行射線檢查，如何在安全照射劑量的范圍內(nèi)進(jìn)行檢查，這是最關(guān)鍵的問(wèn)題。我們知道，妊娠期過(guò)量的射線照射會(huì)造成流產(chǎn)、畸形，出生后發(fā)生惡性腫瘤的幾率增大，例如白血病。但是，首先要了解多大劑量的射線對(duì)胎兒的有危害，危害的程度如何。電離輻射的測(cè)量單位是Gy（SI system），代表組織吸收的電離輻射的劑量。1Gy=100 mGy下表列出了不同影像學(xué)檢查技術(shù)應(yīng)用時(shí)對(duì)胎兒的照射劑量。檢查技術(shù)胎兒照射劑量mGy傳統(tǒng)CT8.0-49低劑量CT0.244-1.372IVU1.7-10KUB1.4-4.2MRI0B超0可見(jiàn)，大部分影像學(xué)檢查的照射劑量都小于50mGy，有國(guó)外文獻(xiàn)研究報(bào)道，這個(gè)劑量并不會(huì)增加胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)推薦意見(jiàn)：“Women should be counseled that the X-ray exposurefrom a single diagnostic procedure does not result inharmful effects”單一的影像學(xué)診斷方法所帶來(lái)的X線照射劑量不會(huì)產(chǎn)生有害效果。需要注意的是，在妊娠的2-4周內(nèi)，這個(gè)時(shí)期是胚胎發(fā)育時(shí)期，這個(gè)時(shí)期的胎兒對(duì)電離輻射非常敏感，這個(gè)時(shí)期的X線輻射會(huì)引起“全或無(wú)”的影響，即要么沒(méi)有影響，要么會(huì)導(dǎo)致胚胎的宮內(nèi)死亡。在4-10周過(guò)量的輻射會(huì)導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，畸形。在10-17周是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，這個(gè)期間的過(guò)量X線照射，會(huì)導(dǎo)致生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，成年后不孕不育，以及神經(jīng)系統(tǒng)的異常等。在17-40周期間電離輻射誘發(fā)的不良反應(yīng)就比較少見(jiàn)了，也是一個(gè)影像學(xué)檢查相對(duì)安全的時(shí)期。4.何時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療既往的研究表明，妊娠期泌尿系統(tǒng)結(jié)石自發(fā)性排出的概率是64%—84%。大約有50%的結(jié)石會(huì)在產(chǎn)后自發(fā)排出體外?；谝陨线@些研究數(shù)據(jù)，妊娠期泌尿系統(tǒng)結(jié)石的治療原則是首選保守治療。保守治療的方法包括適量飲水、抗生素、對(duì)癥支持治療，包括止吐、鎮(zhèn)痛，以及密切隨訪。藥物促進(jìn)排石（Medical expulsive therapy，MET）并不推薦。因?yàn)镸ET的藥物，如坦索羅辛、硝苯地平，非甾體抗炎藥等都是孕期禁忌的藥物。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，大約15%-30%的泌尿系結(jié)石孕婦保守治療無(wú)效，并可能出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如菌血癥、腎功能不全、無(wú)法控制的疼痛，早產(chǎn)、先兆子癇等。對(duì)于這些患者，孕婦和胎兒的生命受到威脅，及時(shí)的外科干預(yù)是必要的。PS.保守治療中的抗生素治療如何選擇，推薦哪一類抗生素？對(duì)于泌尿系統(tǒng)結(jié)石，常用的抗生素?zé)o非是頭孢類和喹諾酮類，其它類型的抗生素在特殊情況下也會(huì)用到，例如大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、碳青霉烯、氨基糖苷類等。根據(jù)這些藥物的副作用情況，考慮到妊娠期特殊的生理變化及胎兒的因素，推薦使用頭孢類抗生素，尚未有數(shù)據(jù)表明頭孢菌素類抗生素會(huì)對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育等產(chǎn)生不良影響。喹諾酮類盡管在尿液中有較高的藥物濃度，但是由于其對(duì)軟骨發(fā)育的不良影響，不推薦用于妊娠期的泌尿系統(tǒng)疾病。5.妊娠期泌尿系統(tǒng)結(jié)石的外科治療策略5.1麻醉風(fēng)險(xiǎn)分析有數(shù)據(jù)表明，在妊娠期間對(duì)孕婦進(jìn)行非產(chǎn)科手術(shù)的麻醉會(huì)誘發(fā)胎兒的畸形、自發(fā)性的流產(chǎn)、或者早產(chǎn)。特別是在妊娠的前12周進(jìn)行手術(shù)會(huì)造成流產(chǎn)，在妊娠的最后12周進(jìn)行手術(shù)會(huì)誘發(fā)早產(chǎn)。如果手術(shù)必須要進(jìn)行，最佳的非產(chǎn)科手術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)是妊娠的12周-28周。妊娠期間不論使用全麻還是局麻，藥物的劑量均應(yīng)當(dāng)適當(dāng)?shù)慕档?。因?yàn)樵袐D體內(nèi)孕酮和內(nèi)啡肽的水平較正常人高，可以增加孕婦患者對(duì)麻醉藥品的敏感性以及血藥濃度。任何非產(chǎn)科的妊娠期間手術(shù)均需要產(chǎn)科團(tuán)隊(duì)人員參與，術(shù)中注意監(jiān)測(cè)胎兒的狀態(tài)，對(duì)于胎兒的檢測(cè)應(yīng)當(dāng)持續(xù)到術(shù)后24小時(shí)。NSAIDs類抗炎藥在麻醉過(guò)程中是禁用的，這類藥物有可能會(huì)誘發(fā)胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管的早閉。5.2泌尿外科手術(shù)策略方法一：輸尿管支架管植入術(shù)，這是一個(gè)臨時(shí)性的解決方案，可以緩解患者的輸尿管梗阻情況，解除腎積水，將結(jié)石處理的手術(shù)時(shí)機(jī)推遲到產(chǎn)后。D-J管植入術(shù)主要的缺陷是孕期支架管的不適感，可表現(xiàn)為尿頻尿急等下尿路癥狀，輕度的肉眼血尿，以及腹痛。方法二：經(jīng)皮腎造瘺：優(yōu)點(diǎn)是可以即刻解除腎臟的積水及緩解腎盂積膿導(dǎo)致的嚴(yán)重感染，可以在局麻下完成，避免了輸尿管的操作，引流的效果比D-J管要更好。對(duì)于腎結(jié)石感染導(dǎo)致菌血癥的患者可以考慮使用。值得一提的是，本方法的缺陷是穿刺過(guò)程中出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，PCN管堵塞、不適感、細(xì)菌定植及導(dǎo)管相關(guān)的感染等風(fēng)險(xiǎn)。方法三：輸尿管鏡：對(duì)于保守治療失敗的有癥狀的泌尿系結(jié)石孕婦，輸尿管鏡也是一個(gè)選擇，前提是需要有輸尿管鏡設(shè)備（8F或更細(xì)的鏡子）及經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科內(nèi)鏡醫(yī)師。已經(jīng)有研究表明妊娠期的輸尿管鏡操作的安全性和有效性較非妊娠女性相當(dāng)。麻醉方式可選擇全麻或脊髓麻醉。輸尿管鏡的操作難度并沒(méi)有很大，因?yàn)槿焉锲诖嬖谝粋€(gè)生理性的輸尿管擴(kuò)張，進(jìn)境可能會(huì)更順利。需要注意的就是碎石的方法對(duì)胎兒的影響尚未有大規(guī)模的研究報(bào)道，目前研究認(rèn)為，鈥激光碎石仍然是首選推薦方案。方法四：經(jīng)皮腎鏡PCNL，不推薦在妊娠期操作，因?yàn)樾枰闀r(shí)間長(zhǎng)，俯臥位的體位，有可能需要X線透視等，均對(duì)胎兒產(chǎn)生大量的不利影響，建議如有必要，可在產(chǎn)后行PCNL。方法五：體外沖擊波碎石ESWL：不推薦，高能量的沖擊波以及X線下的定位解釋都會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生不利影響?？偨Y(jié)：對(duì)于妊娠期泌尿系統(tǒng)結(jié)石的妥善診治，需要考慮到妊娠期特定時(shí)期的解剖及生理學(xué)改變，同時(shí)要考慮到孕婦和胎兒兩個(gè)生命的安全，嚴(yán)格掌握手術(shù)指正，制定最優(yōu)化的診療策略。2018年08月18日2254
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沃奇軍副主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 泌尿外科 1.什么是尿路?由腎、輸尿管、膀胱、尿道(男同志還包括前列腺)組成，整個(gè)尿路自上而下構(gòu)成一個(gè)連續(xù)的、相對(duì)密閉的管腔，當(dāng)中流淌的液體就是尿液，我們形象的稱之為＆＃34;下水道＆＃34;。2.什么是尿路結(jié)石?尿路結(jié)石是腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石等泌尿系統(tǒng)結(jié)石的統(tǒng)稱。3.怎么診斷尿路結(jié)石?腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石是最常見(jiàn)的結(jié)石。確診依賴B超和CT。4.做了B超沒(méi)看到結(jié)石就能排除了嗎？未必。超聲經(jīng)常漏診，診斷結(jié)石正確率最高的是CT。5.既然超聲沒(méi)有cT準(zhǔn)，為什么醫(yī)生還讓我先做超聲?有一定放射啊，價(jià)格相對(duì)高啊，要預(yù)約啊...6.尿路結(jié)石有什么不舒服嗎?腰痛腰脹小便顏色發(fā)紅惡心(可以有或者沒(méi)有以上任何癥狀)7.我以前得過(guò)結(jié)石，現(xiàn)在腰不痛，還要復(fù)查嗎?當(dāng)然，有時(shí)候自己并不會(huì)有什么不舒服。腰痛有時(shí)候反而是好事，提醒你來(lái)看病。8.結(jié)石的治療方法有哪些啊?藥物排石、體外碎石、輸尿管軟鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡、腹腔鏡、膀胱鏡...9.什么時(shí)候用腹腔鏡?梗阻時(shí)間久的、體積大的、外表不規(guī)則的需要盡快處理的輸尿管結(jié)石梗阻（腹腔鏡切開(kāi)取石術(shù)-見(jiàn)圖）、腎盂結(jié)石等等。結(jié)石可引起腎臟功能嚴(yán)重不全、重度腎積水和腎功能不全，必要時(shí)需要腹腔鏡摘10.怎么樣的結(jié)石可以不手術(shù)?一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于剛剛診斷出的、直徑＜5毫米的、沒(méi)有中度以上腎積水的尿路結(jié)石可以選擇暫時(shí)不手術(shù)的方法，比如適當(dāng)多喝水，口服排石藥，輔助排石床(浙江省人民醫(yī)院有專用排石床)等等。2018年07月11日3652
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劉軍副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 泌尿外科 尿路結(jié)石的人群患病率為4％～10％，男女之比約為2～3:1。尿路結(jié)石的復(fù)發(fā)率非常高，據(jù)近年來(lái)的臨床跟蹤報(bào)導(dǎo)，結(jié)石術(shù)后一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率可達(dá)到40%以上。一、什么是尿路結(jié)石？腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石是常見(jiàn)的尿路結(jié)石。二、尿路結(jié)石有什么癥狀？腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石患者多有腰腹部鈍痛或絞痛，并伴血尿，常突然發(fā)作。膀胱結(jié)石患者常有下腹疼痛和尿頻、尿痛。尿道結(jié)石患者在會(huì)陰部劇烈疼痛后出現(xiàn)急性排尿困難，并伴尿痛和血尿。三、尿路結(jié)石有什么危害？①局部損傷小結(jié)石在尿路內(nèi)活動(dòng)易磨傷粘膜引起出血、腎絞痛；大的或鹿角形結(jié)石可長(zhǎng)期壓迫尿路粘膜，使上皮脫落、組織潰瘍，以至結(jié)石與組織管壁形成粘連，罕見(jiàn)嚴(yán)重的還可能引起癌變。②尿路梗阻腎和輸尿管結(jié)石最易在腎盂和輸尿管連接處、輸尿管跨過(guò)髂血管處停留，引起尿路梗阻。尿路梗阻后，梗阻以上的輸尿管和腎盂就會(huì)擴(kuò)張、積水，影響腎功能；如果腎積水長(zhǎng)期沒(méi)有解決，甚至可使整個(gè)腎臟功能喪失功能。雙側(cè)尿路梗阻則可導(dǎo)致尿毒癥。③尿路感染嚴(yán)重的尿路感染可能造成敗血癥，威脅人的生命。尿路感染又會(huì)反過(guò)來(lái)促進(jìn)結(jié)石的形成。四、尿路結(jié)石的形成機(jī)制①各種病因?qū)е履蛞褐谐墒镔|(zhì)（草酸、尿酸、離子鈣）濃度過(guò)高。②尿液中結(jié)晶抑制因子（枸櫞酸、離子鎂、TH蛋白）濃度過(guò)低。③上述兩者的不平衡導(dǎo)致結(jié)晶析出。④結(jié)晶經(jīng)過(guò)晶核形成、結(jié)晶生長(zhǎng)、結(jié)晶聚集、結(jié)晶滯留四個(gè)階段形成結(jié)石。五、尿路結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素有哪些？①代謝異常：尿液酸堿度、高鈣血癥、高鈣尿癥、高草酸尿癥、高尿酸尿癥、胱氨酸尿癥、低枸櫞酸尿癥、低鎂尿癥。②局部病因：尿路梗阻、感染、尿路中存在異物。③藥物相關(guān)因素：氨苯喋呤、茚地那韋、硅酸鎂、磺胺、乙酰唑胺、VitD、VitC、皮質(zhì)激素等；④解剖因素：輸尿管狹窄，重復(fù)腎，馬蹄腎、脊柱畸形、海綿腎等。六、為什么做了結(jié)石手術(shù)后，仍然可能再?gòu)?fù)發(fā)結(jié)石？①手術(shù)去除了結(jié)石，但體內(nèi)形成結(jié)石的環(huán)境仍存在；②術(shù)后殘留的結(jié)石碎片可能導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)；③部分患者尿中結(jié)晶抑制因子（枸櫞酸）過(guò)低，導(dǎo)致結(jié)石反復(fù)發(fā)作；④高尿酸血癥的人群逐漸增多，結(jié)石復(fù)發(fā)患者多以尿酸結(jié)晶為核心。據(jù)2011年國(guó)外和2015年國(guó)內(nèi)報(bào)道，術(shù)后長(zhǎng)期跟蹤試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，目前結(jié)石術(shù)后一年的復(fù)發(fā)率即可高達(dá)40%左右。這就是說(shuō)，結(jié)石術(shù)后如果不用藥物配合治療，一年內(nèi)可能有40%的患者需要進(jìn)行二次治療，無(wú)疑給患者增加了額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和身體創(chuàng)傷。七、尿路結(jié)石患者的隨訪尿路結(jié)石臨床治療的目的是最大限度地去除結(jié)石、控制尿路感染和保護(hù)腎功能。因此，無(wú)石率、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生情況和腎功能的恢復(fù)情況是臨床隨訪復(fù)查的主要項(xiàng)目。①無(wú)石率：體外碎石術(shù)后2周進(jìn)行常規(guī)隨訪， 復(fù)查腹部平片、泌尿系B超或者CT掃描，并與術(shù)前對(duì)比，了解無(wú)石率。體外碎石患者殘余碎片再生長(zhǎng)的幾率約為21%-59%，其中40%以上會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀并可能需要進(jìn)一步處理。因此術(shù)后仍需用藥預(yù)防。經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石術(shù)后1-3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行常規(guī)隨訪，復(fù)查腹部平片、泌尿系B超或者CT掃描，并與術(shù)前對(duì)比，了解無(wú)石率。術(shù)后殘留的結(jié)石碎片可能導(dǎo)致結(jié)石再次復(fù)發(fā)，因此術(shù)后仍需用藥預(yù)防。②并發(fā)癥：體外碎石術(shù)后2周內(nèi)觀察排尿情況，有無(wú)發(fā)熱、腎絞痛等；一旦出現(xiàn)上述癥狀請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)。③腎功能：術(shù)后3個(gè)月至半年復(fù)查血肌酐，必要時(shí)行腎動(dòng)態(tài)核素檢查，預(yù)防性治療隨訪。八、“溶石及防復(fù)發(fā)”的作用機(jī)理①提高尿中結(jié)晶抑制因子(枸櫞酸)的濃度，抑制結(jié)石的整個(gè)生長(zhǎng)過(guò)程②通過(guò)螯合作用減少尿中鈣離子的濃度，抑制草酸鈣/磷酸鈣結(jié)石的生長(zhǎng)與復(fù)發(fā)③可控式堿化尿液，直接溶解尿酸結(jié)石/胱氨酸結(jié)石，預(yù)防尿酸結(jié)石/混合型結(jié)石的復(fù)發(fā)。九、哪些結(jié)石的藥物預(yù)防效果較好？①直徑＜6mm的 非感染結(jié)石的溶解②體外沖擊波、經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石術(shù)后預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)③酸性結(jié)石（尿酸、胱氨酸）的溶解④痛風(fēng)和高尿酸病人輔助治療，預(yù)防腎臟尿酸結(jié)晶，減少腎臟損害⑤其他不適合手術(shù)的結(jié)石患者。十、感染性結(jié)石首先要除去感染的因素（結(jié)石，解剖結(jié)構(gòu)異常，異物等），其次，4周的敏感抗生素治療能有效減少結(jié)石的復(fù)發(fā)，再次，多飲水增加，減少結(jié)石結(jié)晶的形成。最后總結(jié)一下，手術(shù)之后，應(yīng)當(dāng)做到多飲水，根據(jù)結(jié)石成分分析調(diào)整飲食，適當(dāng)飲用藥物預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)，規(guī)律復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)，盡早治療?。ú糠謨?nèi)容轉(zhuǎn)摘友萊特公司的科普文章）2018年04月23日13768
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劉貴中主任醫(yī)師 天津市津南醫(yī)院 泌尿外科 適應(yīng)癥體外沖擊波碎石適應(yīng)癥包括：輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石、膀胱結(jié)石。 體外沖擊波碎石最常用于輸尿管結(jié)石，尤其適用于伴有腎絞痛的輸尿管結(jié)石。 直徑小于5mm的結(jié)石，患者可通過(guò)多飲水，多運(yùn)動(dòng)，自行體位排石；如果結(jié)石直徑5-15mm，可選擇體外碎石、輸尿管鏡、腎鏡或腹腔鏡手術(shù)治療，目前開(kāi)放手術(shù)切開(kāi)取石已淘汰。 禁忌癥體外沖擊波碎石禁忌癥包括：泌尿系感染，妊娠，凝血功能障礙。 體外碎石檢查及碎石事項(xiàng)體外碎石包括X線定位和B超定位兩種，我遠(yuǎn)采用西門子Variostar碎石機(jī)器為國(guó)內(nèi)外先進(jìn)雙定位碎石機(jī)器，單次碎石成功率可達(dá)90%以上，并發(fā)癥少。 患者碎石前需要明確結(jié)石部位，除外碎石禁忌癥，完善血尿常規(guī)、泌尿系統(tǒng)彩超及泌尿系平片檢查，如果陰性結(jié)石碎石前需要患者憋尿，B超定位碎石。 X線定位碎石患者平臥，正位及側(cè)位捕捉定位結(jié)石準(zhǔn)確，可以準(zhǔn)備碎石，安全能量級(jí)(0.1-1.5)，根據(jù)患者耐受情況和結(jié)石情況能量可酌情增減，第一次碎石擊打次數(shù)控制在2000次以內(nèi)，二次碎石不超過(guò)3000次，建議頻率60-90次/分。 泌尿系CT檢查可以明確結(jié)石大小、梗阻部位，結(jié)石硬度，初步評(píng)價(jià)尿路結(jié)石患者預(yù)后。 碎石后相關(guān)問(wèn)題及處理結(jié)石患者碎石后需要多飲水、多運(yùn)動(dòng)，可通過(guò)跑步、跳繩、爬樓梯等運(yùn)動(dòng)輔助排石，可配合口服應(yīng)用排石顆粒、尿石通、腎石通等藥物利尿排石。 1.碎石后出現(xiàn)血尿，常常發(fā)生在碎石第一天，通過(guò)多飲水可緩解，一般不需要特殊處理。 2.碎石后發(fā)生腎絞痛，常需要非甾體抗炎藥物或阿片類止痛藥物治療，如口服藥物去痛片、芬必得等，輸液可以用氯諾昔康或間苯三酚效果良好，度冷丁可以幫助患者迅速止痛。藥物治療效果不佳，急診行輸尿管插管緩解腎絞痛。 3.碎石后尿路感染，及時(shí)復(fù)診應(yīng)用敏感抗生素輸液治療，建議選擇奎諾酮類抗生素或三代頭孢，如左氧氟沙星或頭孢地尼口服，必要時(shí)靜脈輸液，感染嚴(yán)重、抗生素效果不佳時(shí)及時(shí)輸尿管插管緩解腎積水，控制尿路感染。 4.如果碎石效果不佳，患者需要再次碎石，最短間隔7-10天，結(jié)石粉碎的同時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致輸尿管的損傷，我們觀察碎石后輸尿管粘膜水腫、瘀血，需要充分自身修復(fù)至少需要1周以上。 建議結(jié)石病患碎石術(shù)后要及時(shí)復(fù)診，不要因?yàn)椴煌淳筒徊榱?，因?yàn)榭赡芙Y(jié)石碎塊隱匿于輸尿管，長(zhǎng)期導(dǎo)致腎功能嚴(yán)重受損，發(fā)生患側(cè)腎功能衰竭。 我院泌尿外科多年從事尿石癥的研究與治療，截至到發(fā)稿已經(jīng)逾千例結(jié)石病患康復(fù)，咸水沽醫(yī)院泌尿外科為您解除結(jié)石病痛。2018年02月25日5351
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程躍主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科 “我這個(gè)結(jié)石嚴(yán)重嗎？吃藥行不行？要不要手術(shù)啊？什么手術(shù)合適我？我這個(gè)老毛病，折磨我好幾年了，麻煩您一定得幫幫我！”在此，我相信有不少的朋友們都有過(guò)結(jié)石的經(jīng)歷，或者正忍受著疼痛。恰逢周末，我把結(jié)石疾病的相關(guān)治療跟大家科普一下。 泌尿系結(jié)石疾病，根據(jù)結(jié)石位置、大小、數(shù)量、硬度、成分、感染等情況的不同，治療方式也各有差異。大致分為：鹿角形-鑄型腎結(jié)石、單發(fā)腎結(jié)石、輸尿管上、中、下段結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石、結(jié)石合并積水、合并腎功能異常、合并感染、合并發(fā)熱、感染性結(jié)石、特殊成分結(jié)石（胱氨酸、尿酸等）等等各種類型的結(jié)石和各自治療不同點(diǎn)。老生也會(huì)在接下去的科普系列中依次和大家細(xì)細(xì)道來(lái)，大家盡管選擇自己感興趣的部分看看，如有任何疑問(wèn)，歡迎各位添加好大夫二維碼進(jìn)一步了解，我必當(dāng)及時(shí)回復(fù)各位的疑問(wèn)。 今天，我和大家分享的是：得結(jié)石了，該怎么辦？——莫要著急，首先，要明確幾點(diǎn)：結(jié)石大小、位置、感染情況。 輸尿管是肌性管道，具有自主蠕動(dòng)波，能夠?qū)⒛蛞汉托〗Y(jié)石運(yùn)送至下一站-膀胱，并且通過(guò)尿液排出。但是這里存在幾個(gè)問(wèn)題，首先輸尿管大小個(gè)人差異性較大，那么排石功能也各異。我們把結(jié)石從小到大來(lái)理一理，如果檢查發(fā)現(xiàn)＜0.4cm的結(jié)石，90%都能自行排出，臨床上也將這個(gè)大小的結(jié)石作為無(wú)意義殘石。對(duì)于這部分結(jié)石，多喝水（一天＞2L）能促進(jìn)排石，并且定期復(fù)查彩超，評(píng)過(guò)結(jié)石情況。如小于0.4-0.5cm的結(jié)石，50%-60%可自行排出，此時(shí)，比0.4cm以下的結(jié)石，困難稍微大了一點(diǎn)，多喝水，并且輔助以藥物排石具有一定的功效，特別是對(duì)于輸尿管中下段的結(jié)石，就差那么一把勁。對(duì)于＞0.6-0.8cm以上的結(jié)石，60%-90%的結(jié)石都難以自行排出，如果多喝水和藥物都不能起效，并且反復(fù)疼痛或合并積水、感染，建議盡快至醫(yī)院就診。結(jié)石梗阻合并積水、感染，相當(dāng)于一條河流被阻斷了一樣，很快會(huì)變成臭水溝，隨之會(huì)引起腰痛、發(fā)熱（高熱）、寒戰(zhàn)等，甚至膿毒血癥。所以，務(wù)必引起大家重視。在臨床上，我們團(tuán)隊(duì)每年都遇到不少的患者，平時(shí)不重視，腰痛、發(fā)熱的時(shí)候，自己吃藥硬扛，最終因膿毒血癥來(lái)醫(yī)院就診。那是非常危險(xiǎn)的！當(dāng)結(jié)石＞1cm時(shí)，幾乎是不可能通過(guò)藥物自行排出的，這個(gè)時(shí)候，需要借助體外碎石或微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行碎石。當(dāng)結(jié)石＞2cm時(shí)，需要考慮手術(shù)治療。 目前結(jié)石手術(shù)方式主要有：體外沖擊波碎石、輸尿管鏡、軟鏡、經(jīng)皮腎鏡、可視通道經(jīng)皮腎鏡、鈥激光碎石、摩西技術(shù)碎石等微創(chuàng)治療。如果看到這里，各位有何疑問(wèn)，歡迎隨時(shí)提問(wèn)！ 如果大家有希望了解的泌尿系疾病科普知識(shí)，也歡迎給老生留言，必定盡力滿足大家！ 至此，也希望大家過(guò)一個(gè)快樂(lè)的周末！本文系程躍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年02月02日5423
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張高岳主治醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 正常成人白天排4-5次尿，晚上0-1次，有尿意的時(shí)候能解出300ml尿液（易拉罐），感覺(jué)脹的時(shí)候達(dá)到500ml（礦泉水）?！靶”愦螖?shù)增多”，即排尿次數(shù)較以往頻繁，如果排尿次數(shù)增多且每次尿量很少，可稱為“尿頻”（注意：正常大量飲水也會(huì)使排尿次數(shù)增多且每次尿量很多，稱為“多尿”，是正常生理現(xiàn)象，尿量的多少可作鑒別）。往往到處求醫(yī)，心生恐懼，如果在出現(xiàn)不適之前就對(duì)“尿頻”有個(gè)充分的認(rèn)識(shí)那該多好。這會(huì)我就帶你去認(rèn)識(shí)“尿頻”，讓你在家就能先給自己做個(gè)初步診斷？2017年10月22日40487
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膀胱結(jié)石相關(guān)科普號(hào)
胡海兵醫(yī)生的科普號(hào)
胡海兵 主任醫(yī)師
醫(yī)生集團(tuán)-廣東
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黃慧 副主任醫(yī)師
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