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黃慧副主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬順德醫(yī)院 泌尿外科 每次出門(mén)診都可以遇到大量泌尿系結(jié)石患者，病房也有接近1/3的患者因?yàn)槊谀蛳到Y(jié)石入院，因此我覺(jué)得有必要對(duì)泌尿系結(jié)石的認(rèn)識(shí)和大家做一個(gè)交流。泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。我國(guó)泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1%~5%，南方高達(dá)5%~10%，其中25%的患者需住院治療。泌尿系結(jié)石主要包括4個(gè)部位的結(jié)石：腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石。通常大家所說(shuō)的“尿結(jié)石”其實(shí)是一個(gè)抽象的概念，沒(méi)有準(zhǔn)確定位結(jié)石的位置，因?yàn)榻Y(jié)石位置不同，治療方式也會(huì)不同。同時(shí)根據(jù)結(jié)石的大小也會(huì)采取不同的治療方式。所有經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到患者說(shuō)：某某也是得的什么什么結(jié)石，為什么他不需要手術(shù)，我要手術(shù)呢？這其實(shí)就是根據(jù)結(jié)石的位置和大小不同而采取不同的治療方式，不要盲目認(rèn)為“尿結(jié)石”治療很單一，其實(shí)真正從專業(yè)角度來(lái)說(shuō)，泌尿系結(jié)石的治療方式有很多種，醫(yī)生會(huì)根據(jù)你的病情采取合適的治療方案，和你周圍的患者沒(méi)有太多可比性。大多數(shù)泌尿系結(jié)石患者以腰痛和（或）血尿入院，通過(guò)泌尿系彩超初步考慮泌尿系結(jié)石后如條件允許盡量通過(guò)泌尿系CT3D或CTU進(jìn)一步明確結(jié)石的位置、大小及梗阻程度來(lái)決定進(jìn)一步的治療方式。泌尿系結(jié)石對(duì)身體最大的危害是形成梗阻后尿液排出受阻導(dǎo)致腎積水，進(jìn)一步會(huì)導(dǎo)致腎功能損害。有部分患者會(huì)說(shuō)，我尿液排出很正常啊，和平時(shí)沒(méi)區(qū)別。但人有兩個(gè)腎臟，一側(cè)受阻，另一側(cè)仍會(huì)正常工作甚至代償工作，所有單從尿量上無(wú)法感知，當(dāng)然如果是雙側(cè)梗阻或者尿道結(jié)石堵塞，則會(huì)造成尿量較少甚至無(wú)尿。所有泌尿系結(jié)石的治療方式也會(huì)根據(jù)結(jié)石的梗阻程度來(lái)決定。首先從腎結(jié)石說(shuō)起，腎結(jié)石還可以細(xì)分為腎盂結(jié)石和腎盞結(jié)石（參照附圖），大多數(shù)腎盞結(jié)石由于沒(méi)有形成梗阻，不影響尿液排出，不會(huì)導(dǎo)致腎積水，可以暫時(shí)觀察保守治療。其實(shí)這類患者是最多的，很多患者體檢發(fā)現(xiàn)小的腎結(jié)石，沒(méi)有什么癥狀，問(wèn)需要處理嗎？這些小的腎盞結(jié)石完全是可以觀察的，定期復(fù)查即可，平時(shí)多飲水，預(yù)防結(jié)石進(jìn)一步長(zhǎng)大。如果是腎盂結(jié)石導(dǎo)致腎積水，那肯定是需要積極治療的，如果沒(méi)有腎積水，也要根據(jù)腎盂結(jié)石大小來(lái)決定具體治療方式，包塊體外沖擊波碎石和手術(shù)治療。腎結(jié)石手術(shù)多采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。其次是輸尿管結(jié)石，也是最多見(jiàn)的一類泌尿系結(jié)石，因?yàn)榇蠖鄶?shù)輸尿管結(jié)石會(huì)以腰痛癥狀就診，或伴有血尿，且是那種劇烈的刀割樣疼痛，即“腎絞痛”，腎絞痛并不一定就是腎結(jié)石，多為腎結(jié)石掉入輸尿管形成梗阻所致，輸尿管很細(xì)，結(jié)石通不過(guò)即導(dǎo)致疼痛，也印證了中醫(yī)“通則不痛，痛則不通”的說(shuō)法，這種情況下的輸尿管結(jié)石通常不大（<10mm）。大的輸尿管結(jié)石因?yàn)闊o(wú)法在輸尿管移動(dòng)反而疼痛癥狀不明顯，但其梗阻更嚴(yán)重反而容易導(dǎo)致較大危害，臨床上經(jīng)常遇到一顆15mm左右大小的輸尿管結(jié)石因?yàn)闆](méi)有疼痛癥狀而未去醫(yī)院復(fù)查，結(jié)果導(dǎo)致重度腎積水須切除一側(cè)腎臟。所以不是疼痛越厲害結(jié)石就越大，不能僅根據(jù)疼痛的嚴(yán)重程度來(lái)評(píng)估病情，泌尿系結(jié)石患者需要定期復(fù)查彩超，不要因?yàn)闆](méi)有疼痛癥狀而忽略了復(fù)查導(dǎo)致腎功能受損。很多急性腎絞痛患者做彩超僅僅提示“腎積水、輸尿管上段擴(kuò)張”，其實(shí)這就間接的提示了輸尿管結(jié)石的存在，因?yàn)橛行┬〉妮斈蚬芙Y(jié)石彩超無(wú)法探及，但直徑約5mm的輸尿管即便存在一顆小結(jié)石也會(huì)導(dǎo)致該側(cè)輸尿管的尿液排出受阻而造成腎積水，這個(gè)時(shí)候就需要進(jìn)一步通過(guò)泌尿系CT3D或CTU來(lái)明確了。輸尿管結(jié)石根據(jù)大小分為三類：直徑<5mm的結(jié)石、直徑為5~10mm的結(jié)石以及直徑>10mm的結(jié)石。98%小于<5mm的結(jié)石可以自行排出。直徑>5mm的結(jié)石則需要根據(jù)CT結(jié)果來(lái)采取相應(yīng)的治療方式，包括藥物排石、體外沖擊波碎石甚至手術(shù)治療。但輸尿管結(jié)石保守觀察的時(shí)間多不超過(guò)2個(gè)月，以免梗阻時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致腎積水加重?fù)p害腎功能，不論什么部位的輸尿管結(jié)石如超過(guò)2個(gè)月未排出，建議盡快采取手術(shù)治療。根據(jù)輸尿管結(jié)石所在部位不同手術(shù)方式也會(huì)不一樣，輸尿管上段結(jié)石可以采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)、腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)及經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)；輸尿管中下段結(jié)石多采用輸尿管鏡碎石術(shù)。必要時(shí)可能選擇開(kāi)放手術(shù)，但多以微創(chuàng)手術(shù)為主。最后就是膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石，多見(jiàn)于男性患者，膀胱結(jié)石通過(guò)彩超即能診斷明確，可采取體外沖擊波碎石治療或經(jīng)尿道鈥激光碎石術(shù)。尿道結(jié)石可通過(guò)尿道平片診斷，多須急診手術(shù)治療。對(duì)于老年男性患者，膀胱結(jié)石多由于前列腺增生梗阻所致，治療膀胱結(jié)石的同時(shí)可能需要同時(shí)行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。預(yù)防結(jié)石的最好辦法就是多喝水，如果術(shù)后留取結(jié)石標(biāo)本可以做結(jié)石成分分析，進(jìn)一步可以通過(guò)飲食調(diào)節(jié)來(lái)預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。泌尿系結(jié)石患者建議每3-6月復(fù)查一次泌尿系彩超，如果合并腎積水或腎積水加重則要進(jìn)一步行CT檢查。本文系黃慧醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年03月18日
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謝欣副主任醫(yī)師 上海瑞金醫(yī)院 泌尿外科 膀胱結(jié)石，一種古老的疾病，無(wú)論是5000年前的埃及法老木乃伊，還是古希臘希波克拉底醫(yī)學(xué)誓言，都能找到膀胱結(jié)石的影子。過(guò)去，膀胱結(jié)石常發(fā)生于青少年，病因主要是營(yíng)養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)攝入量少、飲水水質(zhì)等。隨著老百姓生活水平的提高，目前膀胱結(jié)石多發(fā)于中老年男性，常由于前列腺增生導(dǎo)致排尿不暢、殘余尿增多而引起；少部分患者由于腎結(jié)石排至膀胱內(nèi)，無(wú)法排除體外。膀胱結(jié)石的患者，常有陣發(fā)性尿痛、血尿、排尿中斷甚至急性尿潴留等癥狀，但因?yàn)檫@些癥狀往往可以自行消失，很多患者總是寄希望于結(jié)石自行排出，而不愿積極治療。但別小看這小小的膀胱結(jié)石，不及時(shí)治療，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。今年71歲的唐老伯在2011年就發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石、前列腺增生，經(jīng)常出現(xiàn)血尿、尿路感染等癥狀，多家醫(yī)院都勸老先生手術(shù)治療，而且除了碎石，還需治療病因——切除增生的前列腺。唐老伯聽(tīng)到要做前列腺手術(shù)，總是打退堂鼓，以“結(jié)石是寶、前列腺不能切”等他人傳言拒絕醫(yī)生。直至今年年初，體檢發(fā)現(xiàn)膀胱結(jié)石已經(jīng)發(fā)展到3枚直徑超過(guò)5cm的大結(jié)石，排尿癥狀嚴(yán)重到尿失禁、無(wú)法控制的肉眼血尿，他終于住進(jìn)了醫(yī)院。膀胱鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，唐老伯的膀胱里除了結(jié)石，還長(zhǎng)出了幾枚2cm的菜花樣腫瘤。醫(yī)生按照診療原則，只能先期用激光將結(jié)石處理后，一并切除腫瘤，而增大的前列腺將在膀胱腫瘤治愈后二期手術(shù)治療。這次手術(shù)后唐老伯的病理結(jié)果顯示“膀胱尿路上皮癌”!瑞金醫(yī)院泌尿外科醫(yī)生指出，中老年男性罹患膀胱結(jié)石，病因往往是前列腺增生引起。早期膀胱結(jié)石癥狀不明顯或者陣發(fā)性發(fā)作，患者往往忽視；而很多男性對(duì)前列腺手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)又談虎色變，從而延誤治療。膀胱結(jié)石長(zhǎng)期在膀胱腔內(nèi)移動(dòng)，刺激膀胱粘膜，導(dǎo)致反復(fù)粘膜炎癥，長(zhǎng)此以往，誘發(fā)粘膜細(xì)胞惡變從而發(fā)展為膀胱癌!來(lái)自瑞金醫(yī)院泌尿外科提醒，切莫忽視小小的膀胱結(jié)石!2016年10月13日3615
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谷現(xiàn)恩主任醫(yī)師 垂楊柳醫(yī)院 泌尿外科 （1）維生素A 用缺乏維生素A的飼料長(zhǎng)期喂養(yǎng)大鼠，可以誘發(fā)大鼠的膀胱結(jié)石和腎結(jié)石。當(dāng)維生素A缺乏時(shí)，實(shí)驗(yàn)大鼠尿液中的草酸和尿酸排泄增加，而尿酸性粘多糖顯著減少。然而，在人類，盡管有報(bào)告泌尿系結(jié)石病人的血清維生素A的水平較低，但是，至今尚沒(méi)有確鑿的資料證實(shí)維生素A的缺乏可以誘發(fā)泌尿系結(jié)石，也有人認(rèn)為腎結(jié)石的形成與高維生素A的攝入無(wú)關(guān)。 （2）維生素B6 維生素B6是草酸代謝過(guò)程中必需的輔酶，在草酸代謝過(guò)程中起著極其重要的作用。當(dāng)有足量的維生素 B6存在時(shí)，大部分的乙醛酸可轉(zhuǎn)化為甘氨酸而大大地減少草酸的生成。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，當(dāng)維生素B6缺乏時(shí)，內(nèi)源性草酸的排泄增加，大鼠腎內(nèi)草酸鈣的沉積增加。給大鼠補(bǔ)充大劑量的維生素B6能夠明顯地抑制實(shí)驗(yàn)鼠腎內(nèi)草酸鈣的沉積，但尿草酸的排泄沒(méi)有明顯的變化。用缺乏維生素B6的飼料喂養(yǎng)貓和鼠時(shí)，可以發(fā)生草酸鈣腎結(jié)石。在人類，如果飲食中缺乏維生素B6，尿液中的草酸排泄量會(huì)增加。草酸鈣結(jié)石病人每日服用10～500mg的維生素B6時(shí)，可以降低尿液中的草酸排泄量。近年，有人發(fā)現(xiàn)，服用大劑量的維生素B6能夠明顯地降低泌尿系結(jié)石形成的危險(xiǎn)性。 （3）維生素C 維生素C是草酸的前體物質(zhì)之一，大劑量應(yīng)用維生素C可使大鼠尿液中的草酸和尿酸排泄增加。但是，維生素C可以和尿液中的鈣結(jié)合，從而降低游離鈣的濃度，減少草酸鈣結(jié)石的形成。近來(lái)發(fā)現(xiàn)，每日攝入4g維生素C并不會(huì)導(dǎo)致高草酸尿癥的發(fā)生，也不會(huì)增加尿液草酸鈣的過(guò)飽和水平以及泌尿系結(jié)石形成的危險(xiǎn)性。當(dāng)然，超大劑量服用維生素C(6g/d以上)對(duì)某些個(gè)體是有害的。因此，不主張大劑量服用維生素C。 （4）維生素D 長(zhǎng)期應(yīng)用維生素D可以導(dǎo)致高鈣血癥和高鈣尿癥，使大鼠尿鈣和尿草酸的排泄量明顯升高，并使尿鎂和尿枸櫞酸的排泄量明顯降低。 體內(nèi)鈣平衡的自身調(diào)節(jié)是通過(guò)甲狀旁腺、降鈣素和維生素D進(jìn)行的。長(zhǎng)時(shí)間曬太陽(yáng)，可促進(jìn)體內(nèi)合成維生素D。吸收性高鈣尿癥病人體內(nèi)維生素D的合成是正常的，這提示他們體內(nèi)對(duì)鈣的過(guò)度吸收機(jī)制并非是維生素D依賴的過(guò)程。相反，腎性高鈣尿癥是由于維生素D介導(dǎo)的作用，引起小腸鈣的吸收增加所致。但是，流行病學(xué)調(diào)查表明，攝入維生素D較多的男性，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率并不高。因此，盡管血漿維生素D的水平與尿鈣的排出有直接的關(guān)系，但是，目前還缺乏充足的證據(jù)表明過(guò)度攝入維生素D或者長(zhǎng)時(shí)間曬太陽(yáng)可以增加泌尿系結(jié)石的發(fā)病率。 （5）維生素K 維生素K具有抑制泌尿系結(jié)石形成的作用。給大鼠補(bǔ)充維生素K拮抗劑香豆素后，腎內(nèi)草酸鈣結(jié)晶數(shù)目及腎組織中草酸的含量明顯升高，尿腎鈣素中γ-羧基谷氨酸含量降低。當(dāng)停用香豆素后，腎內(nèi)草酸鈣結(jié)晶的數(shù)量隨之減少。大鼠應(yīng)用維生素K后，尿液中的草酸明顯地降低，而腎骨橋蛋白(osteopontin，OPN)mRNA的表達(dá)量明顯地升高，尿液OPN的濃度也提高，從而發(fā)揮抑制泌尿系結(jié)石形成的作用。此外，維生素K對(duì)羧化酶的活性至關(guān)重要，而γ-羧基谷氨酸的含量升高可提高尿液中大分子抑制物的活性。由此可見(jiàn)，泌尿系結(jié)石病人適當(dāng)補(bǔ)充維生素K有一定的積極意義。2009年05月17日5427
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