膀胱腫瘤

做完膀胱鏡下的活檢或是手術(shù)腫瘤切除，拿到病理報(bào)告看著病理診斷是不是一臉懵？眼前一串不明白的名詞又為自己心頭平添許多焦慮。這篇文章將帶你認(rèn)識(shí)膀胱腫瘤的病理診斷。告訴你：什么是乳頭狀腫瘤？什么是尿路上皮癌？原位癌？異形增生/不典型增生？惡性潛能？什么是低級(jí)別、高級(jí)別？非浸潤(rùn)、浸潤(rùn)又是什么意思？觀前提醒：“原位癌”、“癌”、“瘤”、“增生”、“異形增生/不典型增生”等腫瘤命名詞匯雖然相似，但是它們?cè)诓±韺W(xué)中的含義可以天差地別。非專業(yè)人士很可能因?yàn)橐蛔种铄e(cuò)把良性腫瘤當(dāng)成惡性，或是錯(cuò)把惡性腫瘤當(dāng)成良性。如果沒(méi)法在下文中確定地找到您感興趣的分類，還請(qǐng)咨詢專業(yè)的泌尿外科醫(yī)生或是病理科醫(yī)生。一、非浸潤(rùn)性尿路上皮病變（Non-invasiveurothelialneoplasms）非浸潤(rùn)性的尿路上皮病變是最常見(jiàn)的膀胱腫瘤性病變，這類病變中既包含良性腫瘤也包含惡性腫瘤（詳見(jiàn)下文）。其中“非浸潤(rùn)”說(shuō)明病變只局限于膀胱的表層，包括Ta，T1和Tis期膀胱癌，屬于這一大類中的惡性腫瘤預(yù)后相對(duì)較好，通過(guò)膀胱鏡進(jìn)行手術(shù)——經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBt）往往可以很好地控制病情，但是也較易復(fù)發(fā)。其中包括以下多種類型：1.1非浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌這類病變的特征是病灶在顯微鏡下由纖細(xì)的乳頭狀結(jié)構(gòu)組成（這就是為什么叫“乳頭狀腫瘤”）。男女發(fā)生比約為2.9:1，臨床上大多數(shù)患者表現(xiàn)為血尿。在這類病變中，又可以根據(jù)癌細(xì)胞的形態(tài)分為“低級(jí)別”和“高級(jí)別”，分別代表了低惡性程度和高惡性程度（告訴你什么是低級(jí)別、高級(jí)別？）。（1）低級(jí)別非浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌（LGPUC）這類病變的復(fù)發(fā)率為48-77%，進(jìn)展率（進(jìn)展為更為嚴(yán)重的浸潤(rùn)性尿路上皮癌）為3-11%。對(duì)于低級(jí)別的病變，一般推薦在經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBt）后即刻進(jìn)行單次的膀胱內(nèi)灌注化療，以減少?gòu)?fù)發(fā)或進(jìn)展至肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的風(fēng)險(xiǎn)。（2）高級(jí)別非浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌（HGPUC）這一類的病變相比低級(jí)別病變有更高的進(jìn)展率，約為15-40%。所以這類病變的致死率也明顯高于低級(jí)別病變。對(duì)于高級(jí)別的病變，通常會(huì)在獲得病理報(bào)告后的一段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行膀胱鏡復(fù)查，并且可能需要對(duì)原先的腫瘤區(qū)域進(jìn)行再次切除（二次手術(shù)切除）。之后，還會(huì)使用結(jié)核疫苗——卡介苗（BCG）或諸如絲裂霉素C、表柔比星和吉西他濱的化療藥物進(jìn)行膀胱內(nèi)治療。由于這類病變具有一定的進(jìn)展概率，所以建議在初次治療后密切隨訪。1.2尿路上皮乳頭狀瘤/乳頭狀尿路上皮腫瘤此類型也包括多種分型，如下：（1）低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀瘤（PUNLMP）惡性潛能未定的尿路上皮增生目前被認(rèn)為是乳頭狀尿路上皮癌的前驅(qū)病變。低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀瘤具有較高的復(fù)發(fā)率，約為30-40%，進(jìn)展為非浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌的幾率也較高（29%），但繼續(xù)進(jìn)展為浸潤(rùn)性疾病并最終造成死亡的可能性也非常?。ㄊ裁词菒盒詽撃埽浚?。。這類病變沒(méi)有被冠以“癌”之稱，在切除后也不需要進(jìn)行膀胱內(nèi)化療，但是仍然需要在治療后進(jìn)行密切隨訪。（2）內(nèi)翻性尿路上皮乳頭狀瘤內(nèi)翻性乳頭狀瘤為良性腫瘤，屬于較為罕見(jiàn)的膀胱腫瘤，它在尿路上皮腫瘤中的占比小于1%，男性多見(jiàn)，男女比例約6:1。這類病變大多數(shù)為良性病程，也不易于復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率<2%。1.3尿路上皮原位癌尿路上皮原位癌是指具有非乳頭狀結(jié)構(gòu)的非浸潤(rùn)性高級(jí)別尿路上皮癌（什么是原位癌？）。它分化較差，發(fā)生進(jìn)展（肌層浸潤(rùn)）、復(fù)發(fā)的概率顯著高于其他類型，占尿路上皮腫瘤的1-3%。原位癌在診斷性電切后建議輔以卡介苗（BCG）進(jìn)行膀胱內(nèi)灌注作為后續(xù)治療。是否需要根治性切除請(qǐng)咨詢主診醫(yī)生。1.4尿路上皮異形增生/尿路上皮不典型增生尿路上皮異形增生被定義為細(xì)胞結(jié)構(gòu)存在異常，但這種異常又沒(méi)法被歸入尿路上皮原位癌，它被認(rèn)為是一種“癌前病變”。癌前病變是指一類具有癌變傾向，但不一定都會(huì)變癌的非癌良性病變。目前對(duì)于這種病變的描述和研究甚少，不同病理醫(yī)生間診斷的可重復(fù)性差，這種病變與隨后發(fā)生原位癌的相關(guān)性并不十分清楚。所以目前對(duì)于這類病變?nèi)匀恍枰M(jìn)行定期隨訪，警惕其發(fā)展成為原位癌。1.5惡性潛能未定/不確定惡性潛能的尿路上皮增生這是在2016年的WHO泌尿系統(tǒng)腫瘤分類中新加入的一類病變。這類病變主要發(fā)生在先前存在非浸潤(rùn)性尿路上皮癌的患者，或存在于靠近乳頭狀病變的周圍膀胱黏膜中，這些病變便可能在初次治療后的膀胱鏡復(fù)查中被發(fā)現(xiàn)。目前對(duì)于這一類病變的研究尚少，所以對(duì)于這類病變?nèi)匀唤ㄗh遵醫(yī)囑定期隨訪膀胱鏡。二、浸潤(rùn)性尿路上皮癌（invasiveurothelialcarcinoma）浸潤(rùn)性尿路上皮癌的特征為癌細(xì)胞侵入了膀胱更深層的組織中（浸潤(rùn)又是什么意思？）。所以如果病理報(bào)告中出現(xiàn)了“浸潤(rùn)性”這一字眼，那您要小心了。浸潤(rùn)性尿路上皮癌的治療方式主要是通過(guò)膀胱鏡進(jìn)行的經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（TURBt）加或不加膀胱內(nèi)治療（膀胱內(nèi)化療或膀胱內(nèi)卡介苗治療），以及切除整個(gè)膀胱的根治性膀胱切除術(shù)。然而，如果病理報(bào)告中出現(xiàn)了“肌層浸潤(rùn)”或“侵及肌層”等描述，說(shuō)明癌細(xì)胞已經(jīng)侵入了膀胱的肌肉組織，那么經(jīng)尿道切除術(shù)可能不能充分切除腫瘤。在這種情況下，通常會(huì)考慮進(jìn)行更積極的治療，如根治性膀胱切除術(shù)。在浸潤(rùn)性尿路上皮癌這一類型下，WHO分類還確認(rèn)了幾種不同的組織學(xué)亞型，包括了鱗狀分化、腺樣分化、巢狀變異型、微囊變異、微乳頭狀變異、肉瘤樣、透明細(xì)胞等。這些組織學(xué)亞型對(duì)疾病預(yù)后的影響較小，但是，其中一些亞型含有可用于靶向治療的基因變異，另一些亞型具有較強(qiáng)的侵襲性從而更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。限于篇幅，這些亞型之間的區(qū)別就不在此繼續(xù)展開(kāi)了。結(jié)語(yǔ)除了上述這些較為常見(jiàn)的病理類型，膀胱原發(fā)腫瘤還包括：鱗狀細(xì)胞腫瘤、臍尿管癌、腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等。由于這些病理類型相對(duì)少見(jiàn)，也就不在此一一介紹。病理報(bào)告就像一張說(shuō)明書，在癌癥的診斷和治療中起到了指導(dǎo)性的作用。了解自己的病理診斷有助于充分認(rèn)識(shí)自身所患的疾病，更好地配合治療。最后，也請(qǐng)各位讀者妥善保存好自己的病理診斷報(bào)告，在每次就診過(guò)程中都能夠主動(dòng)拿出這份“說(shuō)明書”。

最近做膀胱腫瘤更愿意選擇整塊剜除的方式。有幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：1.手術(shù)視野清晰，能完整徹底的切除瘤體。2.對(duì)于側(cè)壁腫瘤這種做法大大降低閉孔反射完成的副損傷。3.能夠深達(dá)肌層，又不切透膀胱，有助于術(shù)后病理判斷。缺點(diǎn)：1.不是所有位置的膀胱腫瘤都可以采用這種方式。2.剜除的病理標(biāo)本較大的沒(méi)辦法完整取出，還需要分塊切除。3.廢腿廢機(jī)器。

以前我曾經(jīng)寫過(guò)幾篇膀胱腫瘤的科普文章。比如，膀胱腫瘤：該選擇電切還是全切？膀胱癌患者切除膀胱后，尿液怎么排出來(lái)？這次，我想談?wù)勑螺o助化療的的好處和風(fēng)險(xiǎn)。做膀胱全切之前，做新輔助化療有什么好處呢？通過(guò)新輔助化療，可以顯著縮小腫瘤的體積，使手術(shù)的難度明顯降低，減少術(shù)中出血量。最重要的是，國(guó)內(nèi)外的很多研究包括最新的治療指南均提出，新輔助化療可以改善患者的預(yù)后，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，減少腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。因此，對(duì)于需要做膀胱全切的患者，要評(píng)價(jià)患者的身體狀況，如果能耐受化療，最好是先做新輔助化療再做手術(shù)。下圖為一位患者新輔助化療前后的CT檢查結(jié)果。左圖為新輔助化療之前的情況，膀胱腫瘤體積很大，合并膀胱血塊；右圖為新輔助化療4個(gè)周期之后的情況，可見(jiàn)膀胱腫瘤體積明顯縮小。后來(lái)這個(gè)患者接受了機(jī)器人膀胱根治性切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，目前已經(jīng)恢復(fù)了正常生活。至于為什么采用機(jī)器人手術(shù)，可以參考這篇文章：腹腔鏡或機(jī)器人：如何選擇最合適的微創(chuàng)手術(shù)方式？但是，新輔助化療還是存在一些問(wèn)題。比如，不是所有的患者對(duì)新輔助化療都很敏感，甚至有些患者在化療期間腫瘤體積還在增大，血尿還是明顯增多。這種情況要及時(shí)手術(shù)。另外，新輔助化療還有一些副作用，我們經(jīng)常講“是藥三分毒”，實(shí)際上化療藥物對(duì)身體也可能有很大的傷害，甚至有些患者在經(jīng)過(guò)新輔助化療之后，血小板和白細(xì)胞下降到非常低的水平，影響后續(xù)進(jìn)一步手術(shù)治療。這也提示，患者在新輔助化療期間，除了復(fù)查CT，還要及時(shí)的復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能電解質(zhì)等，一旦出現(xiàn)指標(biāo)異常，需要及時(shí)進(jìn)行處理。