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倪少濱主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 泌尿外科 膀胱腫瘤尿血一般考慮這3種治療方法：藥物治療、三腔引流管道沖洗膀胱以及手術(shù)切除腫瘤。那么選擇哪個治療方法呢？首先要根據(jù)膀胱腫瘤患者的尿血程度來判斷。如果尿血程度較輕，就可以采用保守的治療方式，如多飲用溫開水，同時服用云南白藥這類止血藥物，一般就能有較為不錯的治療效果。但是如果患者血尿情況較為嚴重，甚至內(nèi)有大量血塊，往往需要患者采用留置三腔導(dǎo)尿管持續(xù)行膀胱沖洗，這樣能防止血凝塊形成，也可以通過放置三腔引流管，用干凈鹽水沖洗，沖出血凝塊。要是患者血尿情況非常嚴重，并且膀胱內(nèi)有較大的腫塊的話，這種情況下，建議還是選擇手術(shù)切除腫塊?？梢圆捎媒?jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，同時要將需要進行切除的腫瘤，進行病理學(xué)分析，之后再決定是將膀胱的部分切除，還是全部切除。2023年05月23日
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倪少濱主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 泌尿外科 80多歲老人發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤后，需要到泌尿外科就醫(yī)，對于膀胱腫瘤的類型不同，其治療方法也不同，如非肌層浸潤性膀胱癌可以進行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，或膀胱鏡下進行鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)治療。如果為肌層浸潤性膀胱癌，則只能通過放療、化療等方式進行治療。1、非肌層浸潤性膀胱癌：當(dāng)老人沒有明顯的手術(shù)禁忌證時，通?？梢栽谌橄逻M行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，或在膀胱鏡下進行鈥激光膀胱腫瘤切除術(shù)。術(shù)后通常需要膀胱局部灌注化療，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)，此時可以明顯改善局部腫瘤，改善病人的生存率，延長壽命；2、肌層浸潤性膀胱癌：由于80多歲老人年齡較大，無法進行膀胱全切手術(shù)或尿流改道手術(shù)治療，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，對于80多歲老人通常不能耐受，只能采取放療、化療、靶向治療等方法。膀胱腫瘤常見的病理類型還有上尿路上皮腫瘤，通常會出現(xiàn)上尿路同時伴發(fā)腫瘤的可能性。所以，在發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤后通常需要進行上尿路檢查，如通過CT尿路成像檢查，如CTU檢查，可以發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管有無占位性病變。如果同時發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管有占位性病變時，除治療膀胱腫瘤外，還需要治療上尿路上皮腫瘤。上尿路上皮腫瘤通常病變惡性度較高，當(dāng)發(fā)生上尿路上皮腫瘤時，如年齡＜80歲以下，常采用腎、輸尿管及膀胱袖狀切除術(shù)，同時進行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，這樣可以明顯改善術(shù)后生存率。80歲以上的老人發(fā)現(xiàn)上尿路同時合并腫瘤時，通常采取保守治療的方式。2023年05月23日127
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葉定偉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 泌尿外科 前段時間有位70多歲得了膀胱癌的老先生來葉教授門診，咨詢是否可以爭取保留膀胱，延續(xù)較高的生活質(zhì)量。這位患者是一位肌層浸潤性膀胱癌患者，已輾轉(zhuǎn)多個城市、多家醫(yī)院，醫(yī)生均建議行膀胱癌根治術(shù)，也就是全膀胱切除術(shù)，術(shù)后腹部皮膚造口排尿。但是老先生本人非?？咕馨螂兹惺中g(shù)，不愿意接受術(shù)后腹部掛袋子排尿，所以來到葉教授門診，希望有其他合適的方案爭取保留膀胱。膀胱癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤之一，在我國，膀胱癌的發(fā)病率也逐年增加，2020年中國新發(fā)膀胱癌病例數(shù)為85,694例。對于肌層浸潤性膀胱癌，根治性膀胱切除術(shù)是目前國內(nèi)外指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。對于高危的非肌層浸潤性膀胱癌，在經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)聯(lián)合卡介苗膀胱灌注后，若出現(xiàn)治療失敗，也建議首選根治性膀胱切除術(shù)。但由于患者自身基礎(chǔ)疾病以及手術(shù)導(dǎo)致的生活質(zhì)量下降，許多患者不適合或拒絕根治性膀胱切除術(shù)。因此，尋找根治性膀胱切除術(shù)以外能夠達到治愈的、保留膀胱的治療方案顯得極為重要。以復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授牽頭的“中國腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤協(xié)作組”去年發(fā)布了《中國膀胱癌保膀胱治療多學(xué)科診治協(xié)作共識》，對于膀胱癌保膀胱治療做出了針對性、具有中國特色的意見與建議。共識中指出，并非所有膀胱癌患者，尤其是肌層浸潤性膀胱癌患者都適合保膀胱，除了患者本人具有良好依從性、膀胱功能較好以外，腫瘤本身應(yīng)無淋巴結(jié)與遠處轉(zhuǎn)移、分期為T2期、腫瘤盡可能通過膀胱電切切干凈、無腫瘤壓迫導(dǎo)致的腎積水、腫瘤未合并原位癌、腫瘤不呈彌漫性生長等。保膀胱的標(biāo)準(zhǔn)治療是三聯(lián)治療（trimodalitytherapy,TMT），主要包括三部分。一是最大化的經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，這是TMT治療的關(guān)鍵組成部分，手術(shù)的首要目的是在保證安全的情況下，盡可能徹底切除腫瘤組織，其次在于評估患者是否適合保留膀胱。二是標(biāo)準(zhǔn)的放療，方案為體外放療（externalbeamradiationtherapy,EBRT），起始劑量為膀胱與盆腔淋巴結(jié)40Gy，后續(xù)膀胱單獨增量至46～54Gy，最后腫瘤瘤床增量至64～65Gy。三是化療，其作用包括放療增敏以增加局部控制和減少遠處轉(zhuǎn)移。目前保膀胱治療也出現(xiàn)了新的探索方向，特別是以免疫檢查點抑制劑（PD-1抗體、PD-L1抗體、CTLA-4抗體）為方案的免疫治療已成為目前研究的熱點，包括TMT方案聯(lián)合單藥免疫治療、單用或雙免疫檢查點抑制劑聯(lián)合放療以及聯(lián)合使用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)、化療和免疫治療進行保膀胱治療等。這位老先生來了葉教授門診后，經(jīng)過與其本人及家屬的反復(fù)溝通，入院進行了膀胱鏡檢查、泌尿系統(tǒng)造影（CTU）等評估，在確定膀胱內(nèi)目前無肉眼殘留病灶、無上尿路積水后，采用了經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后單用PD-1抗體的免疫治療方案，進行保膀胱治療。上周患者已接受了6個療程的PD-1抗體治療，復(fù)查膀胱鏡、尿脫落細胞學(xué)檢查、泌尿系統(tǒng)造影（CTU）等均為陰性?；颊弑救藢τ谥委熜Ч譂M意，目前繼續(xù)PD-1抗體治療中。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科治療的膀胱癌患者治療效果好，生存率改善出重，據(jù)統(tǒng)計，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科治療的膀胱癌患者5年生存率達74%，高于同期中國總體膀胱癌5年生存率71%。雖然膀胱癌術(shù)后易復(fù)發(fā)，但是通過科學(xué)、規(guī)范的治療，選擇專業(yè)的醫(yī)生團隊，膀胱癌患者的生活質(zhì)量與生存時間，將得到最大化的改善。2023年04月30日308
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陳明副主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 泌尿外科 最近120萬一針的CART治療血液系統(tǒng)腫瘤的消息刷爆網(wǎng)絡(luò)。吸引大家的關(guān)鍵點，其一是其高昂的價格，其二是其宣傳的療效，似乎已經(jīng)將腫瘤這一世界性難題完全攻克。簡單來說，CAR-T療法是指，從患者體內(nèi)分離出T細胞，然后在體外對T細胞進行改造，使其表達能夠識別癌細胞的CAR，接著將這類CAR-T細胞進行擴增，最后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，發(fā)揮抗癌作用。目前，CAR-T療法在治療血液學(xué)腫瘤方面取得令人矚目的成績。全球已有兩款CAR-T療法獲批上市，分別是諾華的Kymriah和Kite Pharma的Yescarta，可用于治療急性淋巴細胞白血病和特定類型的非霍奇金淋巴瘤。然而，在實體瘤治療方面，如膀胱癌等，CAR-T療法的表現(xiàn)卻不盡如人意。目前其在國內(nèi)外并未獲得相應(yīng)的適應(yīng)癥，僅限于臨床試驗階段。2021年09月09日7733
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寧豪副主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 泌尿外科 一、正常泌尿系統(tǒng)及生理排尿過程 雙側(cè)腎臟分泌尿液，然后經(jīng)雙側(cè)輸尿管流入膀胱，儲存在膀胱內(nèi)，達到一定容量時人會產(chǎn)生尿意，排尿時膀胱壁的肌肉收縮將尿液排到體外。因此膀胱負責(zé)儲存和排出尿液，二者構(gòu)成膀胱的完整功能。 二、膀胱全切 膀胱癌或其他膀胱良性疾病發(fā)展到一定程度，需要將膀胱整個切除。在男性中，需將膀胱、前列腺、精囊和周圍淋巴結(jié)切除，術(shù)后男性不再射精，許多男性可能無法勃起。在女性中，需將膀胱、卵巢、輸卵管、子宮、部分陰道和周圍淋巴結(jié)切除，移除子宮或部分陰道的女性在術(shù)后的最初幾個月內(nèi)可能難以進行性生活。幾個月后，陰道內(nèi)的組織可能會松弛和拉長，從而使性生活成為可能。 目前膀胱全切術(shù)通常在微創(chuàng)腹腔鏡下完成。 三、尿流改道 膀胱全切后，必然需要通過一定途徑將雙側(cè)輸尿管引流來的尿液排出體外，這個重建尿液外排的過程也就是尿流改道。分為可控性尿流改道和非可控性尿流改道兩種方式。 四、目前常用尿流改道方式 1、輸尿管皮膚造口：膀胱切除后，將雙側(cè)輸尿管直接拖出體表與皮膚縫合形成造口從而將尿液排出體外，需要佩戴造口袋來收集尿液。因為不涉及腸道操作，手術(shù)相對簡單，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率相對低，患者恢復(fù)相對快。但輸尿管內(nèi)需要長期留置輸尿管支架管并且定期更換，以避免造口的狹窄。而且容易因逆行感染反復(fù)出現(xiàn)泌尿系感染。主要適用于高齡體弱、腫瘤晚期和只有一側(cè)腎臟的患者。 2、回腸膀胱術(shù)（回腸通道術(shù)）：這是目前國內(nèi)使用范圍較廣的尿流改道方式。術(shù)中截取約20cm的末端回腸，雙側(cè)輸尿管先吻合到這20cm游離腸段的一端，腸段的另一端引出體表造口。尿液通過輸尿管流入這段回腸，再通過這段回腸引流到體外，需要佩戴造口袋來收集尿液。這20cm回腸只是作為一個流出通道，不儲存尿液。因腸道管徑粗，不易攣縮，與皮膚縫合形成造口后不易狹窄，不需要長期留置輸尿管支架管，避免了反復(fù)尿路感染帶來的腎臟損害。 3、回腸原位膀胱術(shù)：這是國外使用較多的尿流改道方式，目前在國內(nèi)大型醫(yī)院內(nèi)的應(yīng)用也越來越多。膀胱切除后，利用腸道重新構(gòu)建一個低張力的儲尿囊，雙側(cè)輸尿管與該囊吻合將尿液引流至該囊；儲尿囊出口與尿道重新吻合，利用原來尿道排出尿液，無需佩戴造口袋來收集尿液。因為新構(gòu)建的儲尿囊位于原來膀胱的位置，所以叫原位新膀胱。構(gòu)建儲尿囊最常用的組織為末端回腸和結(jié)腸。需要指出的是，儲尿囊只有存儲尿液的功能，無法感知尿液的多少，需要患者定時排尿，并且排尿時儲尿囊無法收縮為排尿提供動力，需要患者利用腹壓排空尿液。另外，因為腸道有吸收功能，利用腸道構(gòu)建的儲尿囊會吸收尿液中的各種物質(zhì)，有引起電解質(zhì)及體內(nèi)酸堿平衡的紊亂的可能性，需要定期檢測各項指標(biāo)。 輸尿管皮膚造口術(shù)、回腸膀胱術(shù)需要患者終身佩戴造口袋，一方面造成生活的不便，另一方面也在一定程度上影響患者的正常社交，甚至對患者的心理狀況造成影響。對于一部分合適的患者，可以選擇回腸原位新膀胱?；颊咄ㄟ^一段時間的鍛煉，可以獲得與正常人相近的排尿與控尿，在最大程度上恢復(fù)了術(shù)前的生理狀態(tài)；其次，原位新膀胱不需要長期佩戴造口袋，在外觀上與正常人沒有明顯區(qū)別，既保證了體型的美觀，對患者的心理影響也較小，有利于患者更好地恢復(fù)社會活動。第三，和輸尿管皮膚造口等需要長期佩戴支架管的術(shù)式相比，術(shù)后對腎功能的保護更為可靠。目前，在一些西方發(fā)達國家，原位膀胱手術(shù)是首選的尿流改道方式。在國內(nèi)大型醫(yī)院原位膀胱術(shù)式開展的也越來越多。但是并非所有的患者都適合選擇原位新膀胱作為尿流改道方式，這是一項復(fù)雜的手術(shù)，對患者的身體情況和自我管理能力均有較高的要求。決定原位膀胱術(shù)成功的最重要因素是患者能接受長期隨訪的依從性?；颊弑仨毶硇慕】?，能夠認識、理解新膀胱，以及新膀胱是如何發(fā)揮功能的。能夠術(shù)后積極鍛煉排尿，接受可能出現(xiàn)的夜間尿失禁，發(fā)生尿液潴留需要自行導(dǎo)尿，發(fā)生電解質(zhì)紊亂等代謝并發(fā)癥需要密切隨訪等，如果沒有這些先決條件，建議考慮選擇其它尿流改道方式。總之，沒有任何一種尿流改道方式是完美的，每種手術(shù)方式適應(yīng)的患者群不一樣，需要根據(jù)病情、患者的自我管理能力、患者個人意愿等綜合因素，選擇一種適合自己的尿流改道方式，以保證較高的生活質(zhì)量。2021年06月27日7421
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