偏頭痛

偏頭痛（Migraine）是一種常見而又頑固的疾病，相信很多人都聽說過，但它并不是字面上“偏側(cè)頭痛”那么簡單。換言之，偏頭痛并非一定只有一側(cè)頭痛，而單側(cè)頭痛也不都是偏頭痛。很多人深受偏頭痛的困擾，發(fā)作時(shí)劇烈疼痛，且反復(fù)發(fā)作，并容易合并其他頭痛。其實(shí)，偏頭痛是可以得到良好控制的，但前提就是必須清楚地了解它。下面就來簡單介紹一下偏頭痛的相關(guān)知識(shí)以及如何科學(xué)防治偏頭痛。一、什么是偏頭痛？偏頭痛是一種常見的原發(fā)性頭痛，常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的、單側(cè)或雙側(cè)的劇烈頭痛。它不僅僅是頭部疼痛那么簡單，頭痛時(shí)還可能伴隨惡心、嘔吐、光和聲音會(huì)引起不適等。一般而言，女性發(fā)病率是男性的2-3倍。偏頭痛有遺傳易感性，60%的偏頭痛患者有家族史。偏頭痛分為先兆型和無先兆型偏頭痛。先兆型偏頭痛患者在頭痛發(fā)生前，會(huì)有一連串感覺、視覺的改變，如眼前看到黑點(diǎn)或曲折的線條，過一會(huì)兒就出現(xiàn)偏頭痛癥狀。無先兆型偏頭痛最常見，毫無征兆，說來就來，突然發(fā)生。二、偏頭痛的病因分析???偏頭痛的病因較為復(fù)雜，可能與遺傳、內(nèi)分泌、飲食、睡眠、情緒等多方面因素有關(guān)。某些食物，如奶酪、巧克力、紅酒等，以及睡眠不足、壓力過大都可能誘發(fā)偏頭痛。也有研究表明，卵圓孔未閉和偏頭痛發(fā)病密切相關(guān)。但值得注意的是，偏頭痛病因和誘因往往是多重的，僅僅解決其中的一個(gè)或一些可能并不能有效治療偏頭痛。三、偏頭痛的診斷偏頭痛的診斷主要依據(jù)患者的病史和臨床表現(xiàn)。醫(yī)生會(huì)詳細(xì)詢問患者的頭痛特點(diǎn)、伴隨癥狀以及發(fā)作頻率等，并結(jié)合體檢和相關(guān)檢查（如頭部CT、MRI等）排除其他可能導(dǎo)致頭痛的疾病?？梢愿鶕?jù)下圖的幾個(gè)問題對(duì)偏頭痛進(jìn)行簡單篩查。無先兆型偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)也給大家列出來，但一定要由專科醫(yī)生來做出診斷。四、偏頭痛的治療措施偏頭痛的治療包括藥物治療和非藥物治療：藥物治療：藥物包括發(fā)作期治療和預(yù)防發(fā)作治療。發(fā)作期治療藥物：包括特異性藥物治療和非特性藥物治療。非特異性藥物包括布洛芬，阿司匹林，對(duì)乙酰氨基酚等；特異性藥物治療包括麥角胺類、曲普坦類、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）受體拮抗劑以及阻斷CGRP作用的單抗類藥物，這類藥物為新近上市，其療效和安全性可能高于其他藥物。預(yù)防發(fā)作藥物：包括鈣離子拮抗劑，如氟桂利嗪；β受體阻滯劑，如美托洛爾、普萘洛爾；抗癲癇藥物，如丙戊酸鈉、托吡酯等。需要注意的是，可能其中的大多數(shù)藥物說明書中并沒有偏頭痛的適應(yīng)癥，但療效都是經(jīng)過多個(gè)臨床研究證實(shí)，并受到國內(nèi)外指南推薦的。所以如果醫(yī)生根據(jù)病情開具了這類藥物也不需要有所顧慮。非藥物治療：包括認(rèn)知行為療法、物理療法等。此外，調(diào)整生活方式，如保持規(guī)律的作息、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)等也有助于減輕偏頭痛的發(fā)作。五、偏頭痛的生活調(diào)整在日常生活中，偏頭痛患者可以通過以下方式調(diào)整生活習(xí)慣，減少發(fā)作頻率：飲食調(diào)整：避免食用可能誘發(fā)偏頭痛的食物，如奶酪、巧克力、紅酒等。同時(shí)，保持均衡的飲食，攝入足夠的維生素和礦物質(zhì)。環(huán)境調(diào)整：減少長時(shí)間暴露在強(qiáng)光或噪音中，保持居住和工作環(huán)境安靜、舒適。工作調(diào)整：避免長時(shí)間緊張工作，適時(shí)休息和放松。合理安排工作和生活，避免過度勞累。六、偏頭痛的心理調(diào)適心理調(diào)適對(duì)于偏頭痛的治療和預(yù)防同樣重要。以下是一些心理調(diào)適建議：認(rèn)知調(diào)整：正確認(rèn)識(shí)偏頭痛，了解其成因和治療方法。避免過度焦慮和恐慌，保持積極的心態(tài)。情緒管理：學(xué)會(huì)管理情緒，避免情緒波動(dòng)過大。社交支持：與家人和朋友保持良好的溝通，尋求他們的理解和支持。在困難時(shí)期，他們的陪伴和關(guān)心可以幫助你更好地應(yīng)對(duì)偏頭痛帶來的困擾?？傊?，通過了解偏頭痛的病因、癥狀、診斷和治療方法，以及采取積極的生活調(diào)整和心理調(diào)適措施，我們可以更好地應(yīng)對(duì)這一常見的頭痛，提高生活質(zhì)量和工作效率。同時(shí)，如果頭痛癥狀持續(xù)加重或影響日常生活，請(qǐng)及時(shí)就醫(yī)尋求專業(yè)幫助。

偏頭痛是一種常見且致殘的疾病，具有高患病率、高度失能性、高疾病負(fù)擔(dān)等特點(diǎn)，已成為全球公共衛(wèi)生的主要問題之一。其癥狀特點(diǎn)為反復(fù)發(fā)作性，多為單側(cè)、中重度搏動(dòng)性頭痛，通常持續(xù)4-72小時(shí)，常同時(shí)伴惡心、嘔吐、畏光和畏聲等癥狀，長期反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致嚴(yán)重的健康損失、生活質(zhì)量下降和生產(chǎn)力的損耗。同時(shí)，偏頭痛通常還伴隨多種并發(fā)癥，如焦慮、抑郁、腦血管病、睡眠障礙等，造成極大疾病負(fù)擔(dān)。然而，過往偏頭痛的治療在療效及安全性上存在較大局限，不僅治療響應(yīng)不足、癥狀易復(fù)發(fā)，且患者也存在長期服用止痛藥可能會(huì)導(dǎo)致的頭痛慢性化和藥物過度使用性頭痛，以及心血管疾病患者禁忌癥等風(fēng)險(xiǎn)。偏頭痛的急性治療，亟需療效和安全性良好的特異性治療手段。根據(jù)當(dāng)前被廣泛認(rèn)可的觀點(diǎn)，偏頭痛被歸類為一種腦功能障礙性疾病，而非血管性疾病。偏頭痛與三叉神經(jīng)相關(guān)，主要是由腦膜為主的神經(jīng)源性炎癥所致。而神經(jīng)介質(zhì)如降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、P物質(zhì)、血管活性腸肽、垂體腺苷酸活性肽（PACAP）等介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致炎性因子的滲出，進(jìn)而引發(fā)疼痛反應(yīng)。這種疼痛反過來再次激活三叉神經(jīng)，形成惡性循環(huán)，被稱為三叉神經(jīng)血管反射。以降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）為靶點(diǎn)的創(chuàng)新藥物如瑞美吉泮等，可通過阻斷上述神經(jīng)遞質(zhì)與受體的結(jié)合來緩解偏頭痛癥狀。CGRP是人類對(duì)頭痛發(fā)起的主動(dòng)挑戰(zhàn)——針對(duì)CGRP的作用機(jī)制，研發(fā)相應(yīng)的藥物，以進(jìn)行干預(yù)治療。作為全球首個(gè)且唯一一個(gè)采用專利口崩片技術(shù)的降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）受體拮抗劑，瑞美吉泮在中國的關(guān)鍵試驗(yàn)中顯示出積極結(jié)果，能夠有效阻斷偏頭痛發(fā)病相關(guān)的關(guān)鍵通路，可快速且持續(xù)緩解頭痛及相關(guān)伴隨癥狀，服用方式便捷，且無心血管疾病禁忌癥等影響。目前瑞美吉泮口崩片已被美國、歐洲、中國偏頭痛指南推薦。全新一代偏頭痛特異性治療創(chuàng)新藥物瑞美吉泮口崩片將陸續(xù)在全國各地迎來首張?zhí)幏?，為偏頭痛患者回歸健康生活帶來了新的希望。

潘醫(yī)生提醒大家：強(qiáng)烈的陽光和反射閃光，能讓偏頭痛的發(fā)病率上升25%-30%。所以有偏頭痛的人外出時(shí)最好戴上太陽眼鏡，避免強(qiáng)光照射。但建議不要戴太便宜劣質(zhì)的太陽眼鏡，不僅不能過濾強(qiáng)光，還對(duì)會(huì)危害眼睛健康。

偏頭痛是個(gè)很煩人的疾病，嚴(yán)重影響工作與生活。所以反復(fù)就診于神經(jīng)科，嘗試了各種藥物，有的人效果不錯(cuò)，有的人則欠佳。有些醫(yī)生就會(huì)開發(fā)泡試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)是卵圓孔未閉，然后建議封堵。那我們首先要知道什么是偏頭痛。偏頭痛是最常見的原發(fā)性頭痛之一，為反復(fù)發(fā)作、搏動(dòng)性中重度頭痛，頭痛部位單側(cè)或雙側(cè)均可發(fā)生，可伴有惡心、嘔吐、畏光、畏聲。約14%的偏頭痛患者發(fā)作前可出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損即先兆癥狀，其中以視覺先兆最為常見，此外也包括感覺先兆，運(yùn)動(dòng)先兆等，先兆癥狀多于頭痛前出現(xiàn)，也可與頭痛伴隨。大約10%偏頭痛患者為有先兆偏頭痛，80%偏頭痛患者為無先兆偏頭痛，部分患者為兩者的混合型。一個(gè)心臟疾病怎么和頭痛搭上關(guān)系了？目前認(rèn)為卵圓孔未閉引起偏頭痛有以下幾個(gè)可能機(jī)制：1.微小血栓，全身靜脈系統(tǒng)形成的微小血栓通過卵圓孔進(jìn)入大腦，引起大腦短暫缺血缺氧而頭痛；2.致頭痛化學(xué)因子說：正常情況下，右心血液要通過肺循環(huán)，5-羥色胺，一氧化氮等因子會(huì)代謝降解，但有卵圓孔未閉的情況下，未經(jīng)“處理”的血液通過卵圓孔未閉到達(dá)大腦，從而引起頭痛。3.血小板激活說：有研究表明，PFO對(duì)血流的剪切力可激活血小板，使血小板釋放活性代謝產(chǎn)物，引起偏頭痛發(fā)作。4.腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能異常；5.基因說。那偏頭痛一定和PFO相關(guān)嗎？目前PFO與偏頭痛之間的因果關(guān)系仍存在爭議。我國一項(xiàng)多中心研究顯示，卵圓孔未閉在偏頭痛患者中發(fā)病率達(dá)63.75%。有些患者的卵圓孔未閉可能合并房間隔膨出瘤，或大卵圓孔，或長隧道等，這些我們稱之為復(fù)雜卵圓孔未閉。那如何判斷卵圓孔未閉是否和偏頭痛相關(guān)呢？一般來說，必須排除其他可能引起頭痛的疾病。所以鐘醫(yī)生這邊都會(huì)仔細(xì)詢問，是否完善過頭顱檢查，如頭顱磁共振或頭顱CT，頭顱血管磁共振，頸動(dòng)脈血管等檢查，特別是對(duì)于年齡小的患者，封堵就要更加謹(jǐn)慎。對(duì)于老年患者，疾病診斷要考慮的因素就很多，比如是否合并房顫？是否合并瓣膜?。渴欠窈喜⒑粑到y(tǒng)疾病等等。如果我們排除了其他可能的疾病，那我們就考慮這個(gè)偏頭痛可能是與卵圓孔未閉是相關(guān)的。這個(gè)“可能”就預(yù)示著卵圓孔未閉封堵可能會(huì)讓頭痛好轉(zhuǎn)或緩解，也可能封堵后仍然有頭痛。因此，當(dāng)有相關(guān)疑問時(shí)，一定請(qǐng)到心內(nèi)科就診。

?對(duì)于卵圓孔未閉患者（PFO）患者，大多無癥狀，無需處理。研究發(fā)現(xiàn)，PFO與多種疾病相關(guān)，但證據(jù)的力度各不相同，如：隱源性卒中、直立性低氧血癥、減壓病、睡眠呼吸暫停綜合征、先兆性偏頭痛等。近年來CLOSE、REDUCE、RESPECT、DEFENCE等一系列大型隨機(jī)對(duì)照研究表明：PFO與成人不明原因腦卒中密切相關(guān)，并制定了相關(guān)指南，建議對(duì)PFO合并中到大量右向左分流者，優(yōu)先推薦經(jīng)皮封堵以預(yù)防PFO相關(guān)腦卒中。對(duì)于成人卵圓孔未閉，專家建議以下情況建議封堵治療（16-60歲）：①腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(合并PFO，有中～大量RLS（右向左分流）；或使用抗血小板或抗凝治療仍有復(fù)發(fā)；或有明確的深靜脈血栓；②頑固性或慢性偏頭痛合并PFO，有中～大量RLS；③PFO合并靜脈血栓或下肢靜脈曲張/瓣膜功能不全，有中～大量RLS；④PFO合并斜臥呼吸-直立型低氧血癥，有中～大量RLS；⑤高危PFO：PFO合并房間隔瘤或間隔活動(dòng)度過大、大的PFO、PFO合并靜息RLS；⑥合并明確腦卒中，年齡可適當(dāng)放寬。右心聲學(xué)造影（發(fā)泡試驗(yàn)）：陽性標(biāo)準(zhǔn)：觀察靜息狀態(tài)或Valsava動(dòng)作后，在右心顯影2-3個(gè)心動(dòng)周期后，根據(jù)左心腔內(nèi)出現(xiàn)的微泡數(shù)量，來進(jìn)行分級(jí):0級(jí)：左心腔內(nèi)沒有微泡，無右向左分流（RLS）;I級(jí)：左心腔內(nèi)<10個(gè)微泡/幀，為少量RLS;Ⅱ級(jí)：左心腔內(nèi)10~30個(gè)微泡/幀，為中量RLS;Ⅲ級(jí)：左心腔內(nèi)可見>30個(gè)微泡/幀，左心腔充滿微泡、心腔渾濁，為大量RLS。偏頭痛是一種常見的致殘性原發(fā)性頭痛障礙疾病。兒科總體偏頭痛患病率約為7.7%,5~10歲兒童的患病率為5%,青少年的患病率約為15%,并且隨著年齡的增長呈上升趨勢(shì),嚴(yán)重影響兒童的生活質(zhì)量,正確的診治對(duì)患兒自身、家庭、學(xué)校以及社會(huì)均有重要意義。國際頭痛分類將偏頭痛分為：先兆偏頭痛和無先兆偏頭痛。先兆性偏頭痛：此類患者在發(fā)作前1h內(nèi)或頭痛時(shí)會(huì)出現(xiàn)可逆的視覺、感覺或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其中最易出現(xiàn)的先兆是視覺癥狀。無先兆性偏頭痛：日常體力活動(dòng)可能加劇的搏動(dòng)性頭痛，且伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如惡心嘔吐或畏光、畏聲。delSETTE等在1998年最早描述了成人偏頭痛和PFO之間的關(guān)系：經(jīng)顱多普勒超聲造影發(fā)現(xiàn)先兆偏頭痛PFO患者存在41%的RLS，顯著高于正常PFO對(duì)照組（16%）。少量研究表明患有先兆偏頭痛的兒童PFO的患病率更高，PFO可能有助于解釋兒童先兆偏頭痛的發(fā)病機(jī)制。近年來，大量研究表明成人偏頭痛與PFO之間存在著一定的聯(lián)系，指南承認(rèn):PFO和偏頭痛之間存在持續(xù)聯(lián)系，建議對(duì)于無法從常規(guī)藥物治療中獲益的嚴(yán)重偏頭痛患者，可考慮PFO封堵。但是因?yàn)镻FO發(fā)病率高且導(dǎo)致偏頭痛發(fā)作的發(fā)病機(jī)制不明，兩者之間的因果關(guān)系尚存爭議。PFO合并偏頭痛的可能發(fā)生機(jī)制包括：由于PFO使心腔內(nèi)發(fā)生了右向左分流，導(dǎo)致低氧靜脈血、微栓子、血管活性物質(zhì)等，通過PFO由靜脈血液進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，從而引發(fā)偏頭痛。如，未經(jīng)肺毛細(xì)血管氧合代謝的低氧靜脈血進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，發(fā)生短暫性低氧血癥可導(dǎo)致腦微梗塞；微小栓子（靜脈血栓、空氣栓子及脂肪栓子等）直接進(jìn)入動(dòng)脈，發(fā)生“反常栓塞”事件，導(dǎo)致顱腦動(dòng)脈供血區(qū)的低灌注或皮質(zhì)擴(kuò)散性抑制，引發(fā)疼痛性神經(jīng)源性炎癥，觸發(fā)偏頭痛；5-羥色胺、及其他血管活性物質(zhì)，介導(dǎo)中樞痛覺信號(hào)的傳遞，也可能通過損害腦血管舒縮反應(yīng)性和自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，引起血管收縮；遺傳因素，編碼離子通道、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因突變。PFO是正常兒童心超檢查時(shí)常見的發(fā)現(xiàn)，對(duì)于大多數(shù)孤立性PFO，無需密切隨訪或干預(yù)。研究發(fā)現(xiàn)：在一些兒童PFO中，PFO與某些臨床綜合征有關(guān)：如隱源性卒中、減壓病、偏頭痛等。目前對(duì)于存在嚴(yán)重偏頭痛的兒童PFO是否需要封堵，缺乏相關(guān)指南指導(dǎo)，臨床報(bào)道不多。2014年ShajiC等成功封堵了104例伴有頭痛的PFO患兒（7-19歲），平均隨訪時(shí)間1年，97例(93%)封堵后頭痛明顯緩解，但是其中19%存在殘余分流，提示存在安慰劑效應(yīng)。2017年KutaySel等成功封堵了3例伴有頭痛的PFO患兒，分別隨訪2.5、5.5和6年，以排除阿司匹林等安慰劑效應(yīng)，封堵后頭痛明顯好轉(zhuǎn)。2022年郭海濤等成功封堵了7例伴有頭痛的PFO患兒，術(shù)后1個(gè)月5例患兒偏頭痛未再發(fā)作，2例患兒偏頭痛偶有發(fā)作。2022年林娟等報(bào)道1例頭痛合并PFO的患兒，封堵后頭痛明顯好轉(zhuǎn)。2023年孫勝濤等報(bào)道了9例反復(fù)頭痛PFO患兒，介入治療后癥狀消失7例，有效率為77.8％。南京市兒童醫(yī)院心內(nèi)科近年來對(duì)兒童PFO合并長期頑固性偏頭痛、發(fā)泡試驗(yàn)強(qiáng)陽性的患兒開展了介入封堵治療，隨訪研究發(fā)現(xiàn)97%的患兒術(shù)后頭痛明顯改善。（所有患兒均因“反復(fù)頭痛”于神經(jīng)內(nèi)科多次就診，頭顱MRI、腦電圖等檢查均無異常，排除情緒、心理等因素及其他疾??；口服藥物治療無效）。兒童PFO合并偏頭痛者不少見，但偏頭痛與PFO的相關(guān)性仍不明確，缺乏指南規(guī)范；對(duì)兒童PFO合并頑固性偏頭痛，病程長期，如右心聲學(xué)造影強(qiáng)陽性，并其他疾病及心理等各種原因，藥物治療無好轉(zhuǎn)仍反復(fù)發(fā)作頭痛情況下，可嘗試封堵治療。因?yàn)閮和^痛有很多因素，所以術(shù)前必須嚴(yán)格掌握指征和適應(yīng)癥，必須充分知情溝通同意，告知不排除術(shù)后仍存在其他不明原因?qū)е骂^痛可能。?介入封堵結(jié)合右心聲學(xué)造影在兒童PFO合并頑固性偏頭痛中的應(yīng)用

概念：叢集性頭痛(clusterheadache,CH)是一種原發(fā)性三叉神經(jīng)自主性頭痛，主要表現(xiàn)為嚴(yán)格單側(cè)眼眶、眶上和/或顳部的極重度疼痛，伴痛側(cè)自主神經(jīng)癥狀和（或）不安、躁動(dòng)感。叢集性頭痛常反復(fù)發(fā)作，疼痛劇烈，其持續(xù)時(shí)間為15min～3h不等，發(fā)作頻率從隔日1次到每日8次[1]。在一項(xiàng)對(duì)1604例叢集性頭痛患者的回顧性在線調(diào)查中，以VAS評(píng)分0～10分來量化頭痛劇烈程度，在0-10數(shù)字評(píng)分量表上，叢集性發(fā)作的平均疼痛強(qiáng)度為9.7，而次高疼痛是分娩時(shí)的7.2[2]。CH易并發(fā)焦慮、抑郁和攻擊性行為，并可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥（如心血管疾病和自殺傾向等），導(dǎo)致患者嚴(yán)重的痛苦和生活紊亂。1發(fā)病機(jī)制外周神經(jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的多個(gè)結(jié)構(gòu)參與了叢集性頭痛發(fā)作的產(chǎn)生。然而，這些結(jié)構(gòu)如何相互作用，如何發(fā)動(dòng)攻擊，特別是疼痛感覺起源于何處，仍有待闡明。CH的發(fā)生需要三個(gè)關(guān)鍵系統(tǒng)相互作用：三叉神經(jīng)系統(tǒng)、腦副交感神經(jīng)系統(tǒng)以及下丘腦的激活。只有當(dāng)三個(gè)系統(tǒng)都參與時(shí)，叢集性頭痛發(fā)作才會(huì)開始，隨后參與疼痛加工和感知的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的皮層區(qū)域才會(huì)被激活。目前主要認(rèn)為，叢集性頭痛發(fā)作一般具有晝夜節(jié)律性，多發(fā)生于夜間，且具有季節(jié)性。這種周期性強(qiáng)烈提示下丘腦在叢集性頭痛的病理生理學(xué)中具有突出的作用[3]。此外，目前認(rèn)為還可能與外傷、手術(shù)麻醉、感染及蝶腭神經(jīng)病變等因素有關(guān)。2臨床特征?2.1誘因在叢集期內(nèi)，飲酒、天氣變化、氣味刺激、情緒因素、精神壓力、睡眠不足、藥物（組胺、硝酸甘油）等均可誘發(fā)發(fā)作，其中最常見的誘因是飲酒、天氣變化及睡眠不足。在大多數(shù)患者中，發(fā)作與夜間睡眠有關(guān)，白天小睡也會(huì)觸發(fā)一些。有病例報(bào)道部分患者呼吸暫停低通氣指數(shù)升高，提示阻塞性睡眠呼吸暫停的發(fā)生率較高，但目前尚無令人信服的機(jī)制或治療見解來解釋這一點(diǎn)[4]。2.2時(shí)間特征CH發(fā)作常有一定的晝夜節(jié)律性和季節(jié)節(jié)律性，多數(shù)病人的每天頭痛發(fā)作時(shí)間相對(duì)固定，故有“鬧鐘性頭痛”之稱，且在季節(jié)交替時(shí)容易發(fā)生。CH病人每次頭痛的持續(xù)時(shí)間為15～180分鐘，頭痛頻率為隔日1次至每日8次，多為每日1～2次。2.3預(yù)警征象叢集性頭痛常見的警示征象包括：視物重影、視力下降、雙顳側(cè)視野缺損、腦缺血癥狀、皰疹病毒感染史、垂體功能減退、面部感覺減退、球結(jié)膜水腫伴眼球突出、50歲以上的新發(fā)頭痛、風(fēng)濕性多肌痛病史，體檢示顳動(dòng)脈壓痛或搏動(dòng)減弱、回涕帶血或伴鼻塞、膿涕、嗅覺下降等[5]。2.4頭痛特征CH表現(xiàn)為發(fā)作性單側(cè)的眼眶、眶上和/或顳部的重度或極重度疼痛，疼痛劇烈時(shí)可波及前額、頂、枕或面部，多表現(xiàn)為銳痛、搏動(dòng)樣痛、擠壓痛或炸裂痛，可突發(fā)突止。頭痛時(shí)伴有同側(cè)自主神經(jīng)癥狀是CH的重要特征，超過90%的CH病人至少伴有下述癥狀之一：結(jié)膜充血、流淚、鼻塞、流涕、眼瞼浮腫、上瞼下垂、瞳孔縮小、面部出汗及潮紅等。3分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)2018年國際頭痛協(xié)會(huì)[6]（InternationalHeadacheSociety）發(fā)布了《國際頭痛分類?第三版》（TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders，3rdeditionICHD?3），將叢集性頭痛分為發(fā)作性叢集性頭痛、慢性叢集性頭痛及很可能的叢集性頭痛。一、CH的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：A.符合B～D發(fā)作5次以上；B.發(fā)生于單側(cè)眼眶、眶上和/或顳部的重度或極重度的疼痛，若不治療疼痛持續(xù)15～180分鐘；C.頭痛發(fā)作時(shí)至少符合下列2項(xiàng)中的1項(xiàng)：(1）至少伴隨以下癥狀或體征（和頭痛同側(cè)）中的1項(xiàng)：①結(jié)膜充血和/或流淚；②鼻塞和/或流涕；③眼瞼水腫；④前額和面部出汗；⑤瞳孔縮小和/或上瞼下垂；（2）煩躁不安或躁動(dòng)；D.發(fā)作頻率隔日1次至每日8次；E.不能用ICHD-3中的其他診斷更好地解釋。二、發(fā)作性CH：叢集期持續(xù)7天至1年，頭痛緩解期至少持續(xù)3個(gè)月。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)作符合CH診斷標(biāo)準(zhǔn)，且在一段時(shí)間內(nèi)（叢集期）發(fā)作；②至少2次頭痛發(fā)作叢集期在未經(jīng)治療的情況下可以持續(xù)7天至1年，且這兩次叢集期之間的無痛緩解期間隔≥3個(gè)月。三、慢性CH：叢集期頭痛至少1年內(nèi)無緩解期或緩解期小于3個(gè)月。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合CH的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②至少1年內(nèi)無緩解期或緩解期小于3個(gè)月。四、很可能的CH:這類患者或者典型發(fā)作次數(shù)不夠（例如叢集性頭痛只有第1個(gè)叢集期）,或者發(fā)作次數(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)，但是不符合其他診斷標(biāo)準(zhǔn)中的某1項(xiàng)；診斷標(biāo)準(zhǔn):①符合叢集性頭痛A～D診斷標(biāo)準(zhǔn)中除1項(xiàng)以外的全部標(biāo)準(zhǔn)；②不符合ICHD?3中其他類型的頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；③不能用ICHD?3中的其他診斷更好地解釋。4鑒別診斷4.1叢集性頭痛與繼發(fā)性頭痛的鑒別繼發(fā)性頭痛主要包括腦血管?。i內(nèi)動(dòng)脈夾層、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦靜脈血栓形成）、腫瘤（垂體瘤、催乳素瘤、腦膜瘤）及炎癥（鼻竇炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎）等導(dǎo)致的頭痛。其與叢集性頭痛患者的癥狀可高度相似，因此，對(duì)于首次出現(xiàn)的頭痛，需警惕可能的繼發(fā)性原因，同時(shí)藥物治療效果一定程度上可反映其是否為繼發(fā)性頭痛，但治療有效不能完全排除繼發(fā)，治療無效時(shí)更應(yīng)警惕；若發(fā)現(xiàn)了可能的繼發(fā)性原因，需進(jìn)一步確定繼發(fā)性因素與頭痛癥狀是否具有時(shí)間相關(guān)性。故而對(duì)所有疑似叢集樣頭痛癥狀的病人都應(yīng)該進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，并建議根據(jù)具體情況行頭顱MRI及增強(qiáng)掃描、頭頸部血管檢查、眼科及耳鼻喉科相關(guān)檢查，以排除垂體、海綿竇、三叉神經(jīng)出顱處等易繼發(fā)叢集樣頭痛部位的病變。4.2叢集性頭痛與其他原發(fā)性頭痛的鑒別若患者病史典型，部分患者在首次就診時(shí)即可確診；但若患者病程短、發(fā)作次數(shù)少，則難以與其他原發(fā)性頭痛相鑒別。偏頭痛患者通常也表現(xiàn)為單側(cè)頭痛，主要呈搏動(dòng)性頭痛，伴惡心、嘔吐，聲、光刺激或日?；顒?dòng)均可加重頭痛程度，處于安靜環(huán)境、休息時(shí)可緩解，有時(shí)偏頭痛與叢集性頭痛可存在一定的表型重疊，易導(dǎo)致誤診。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，更支持此頭痛為偏頭痛：①未經(jīng)治療的情況下，頭痛持續(xù)時(shí)間較長；②日常體力活動(dòng)會(huì)加重頭痛或因頭痛而避免日?；顒?dòng)（臨床上很多偏頭痛病人于頭痛發(fā)作時(shí)選擇臥床而非繼續(xù)活動(dòng)或工作，相反CH病人于頭痛發(fā)作時(shí)常常躁動(dòng)不安）；③疼痛嚴(yán)重程度有所不同，偏頭痛常為中、重度疼痛，而CH常為極重度疼痛。但當(dāng)存在很明顯的周期規(guī)律發(fā)作時(shí)，頭痛更支持為CH。三叉自主神經(jīng)性頭痛主要包括叢集性頭痛、陣發(fā)性偏側(cè)頭痛、短暫單側(cè)神經(jīng)痛樣頭痛發(fā)作及持續(xù)性偏側(cè)頭痛。三叉神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的同時(shí)激活是所有三叉自主神經(jīng)性頭痛的共同特征，表現(xiàn)為嚴(yán)格的單側(cè)頭痛伴有同側(cè)顏面部自主神經(jīng)癥狀和（或）煩躁不安。上述綜合征可根據(jù)頭痛的持續(xù)時(shí)間、頻率以及對(duì)吲哚美辛的治療反應(yīng)等進(jìn)行鑒別。不同類型頭痛的持續(xù)時(shí)間之間可能重疊，因此臨床需要結(jié)合其他特點(diǎn)進(jìn)行綜合分析。5治療5.1急性期治療急性發(fā)作期治療的核心是盡快緩解疼痛、將頭痛導(dǎo)致的不良反應(yīng)限制在最低水平、減少經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療資源消耗。舒馬曲普坦皮下注射、高流量純氧以及佐米曲普坦鼻噴是叢集性頭痛急性發(fā)作的一線治療方案。其他治療還包括奧曲肽皮下注射、口服藥以及其他非藥物治療。5.1.1皮下注射舒馬曲坦CH患者急性發(fā)病時(shí)，皮下注射舒馬曲普坦可能是最快速有效的。皮下注射舒馬曲普坦2～6mg對(duì)大多數(shù)患者有效，在15min內(nèi)達(dá)到最大血藥濃度，其口服制劑則需要2h,故不推薦急性發(fā)作時(shí)使用口服制劑。在安慰劑隨機(jī)對(duì)照研究中，皮下注射6mg舒馬曲普坦可使74%左右的患者在15min內(nèi)頭痛緩解,發(fā)作期間可隨時(shí)給藥。舒馬曲普坦禁忌用于高血壓病、心梗病史、卒中病史等心腦血管疾病以及具有糖尿病、高脂血癥、吸煙史及年老等危險(xiǎn)因素的患者[7]。5.1.2純氧吸入治療氧療被認(rèn)為是終止CH既安全又有效的方法。據(jù)報(bào)道以12L/min的流速給予氧療15min后,氧療組無疼痛狀態(tài)和頭痛緩解程度顯著高于空氣安慰劑組?[8]。有研究發(fā)現(xiàn)氧療能在15min內(nèi)明顯緩解叢集性頭痛癥狀。超過70%的叢集性頭痛患者對(duì)純氧吸入治療有反應(yīng)，30min內(nèi)疼痛明顯減輕。但該治療方法不適用于嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病患者，在這些患者中使用該治療方法有導(dǎo)致嚴(yán)重高碳酸血癥和二氧化碳麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。5.1.3佐米曲普坦鼻噴霧劑佐米曲普坦鼻噴霧劑均可作為叢集性發(fā)作急性治療的替代方案，一項(xiàng)對(duì)69名患者的研究顯示，在30分鐘時(shí)，佐米曲普坦5mg和10mg劑量的頭痛緩解率分別為42%和61%，而安慰劑組為23%[9]。佐米曲普坦鼻噴霧劑對(duì)于發(fā)作性CH患者的反應(yīng)優(yōu)于慢性CH患者。口服佐米曲普坦10mg可以緩解頭痛，但較鼻噴效果緩慢。對(duì)曲普坦類藥物而言，其藥物及治療方式選擇順序?yàn)槠は伦⑸涫骜R曲普坦>佐米曲普坦鼻噴劑/舒馬曲普坦鼻噴霧劑>口服佐米曲普坦。5.2預(yù)防性治療發(fā)作性及慢性CH患者均應(yīng)在診斷成立后給予預(yù)防性治療。預(yù)防性治療通常不能終止頭痛發(fā)作，但其具有降低發(fā)作頻率和強(qiáng)度的作用而使患者受益，常用預(yù)防性治療藥物有維拉帕米與碳酸鋰。維拉帕米屬于鈣通道阻滯劑，是CH預(yù)防性治療應(yīng)用最為廣泛的首選藥物，可對(duì)70%的患者有效。鋰是治療精神類疾病的主要藥物，多項(xiàng)研究證明其可用于CH的預(yù)防性治療，900mg/d的鋰可以有效降低發(fā)作頻率。一項(xiàng)對(duì)比碳酸鋰和維拉帕米預(yù)防性治療慢性叢集性頭痛的雙盲對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，碳酸鋰（300mg/次，每日3次）與維拉帕米（120mg/次，每日3次）的療效相似，但維拉帕米的患者耐受性更好。碳酸鋰有更多的潛在不良反應(yīng)，如震顫、多尿、惡心、腹瀉和步態(tài)不穩(wěn)，這些不良反應(yīng)呈劑量依賴性。血中鋰濃度過高還可出現(xiàn)肌陣攣、構(gòu)音障礙、低血壓、腎功能不全、甲狀腺功能減退等。對(duì)嚴(yán)重的急性中毒，透析治療有良好效果。碳酸鋰治療需要密切監(jiān)測(cè)患者的腎臟和甲狀腺功能，應(yīng)避免同時(shí)使用利尿劑和非甾體抗炎藥。5.3過渡性治療????過渡性治療可以被認(rèn)為是因?yàn)轭A(yù)防性治療藥物需要在一定時(shí)間并達(dá)到治療劑量才能起效，為快速降低CH發(fā)作頻率為而暫時(shí)使用一段時(shí)間的療法，治療周期通常持續(xù)不超過2周。甾體類藥物因其使用方便，且缺乏其他可靠的選擇，常用作過渡性治療。國外一項(xiàng)最新的研究推薦口服潑尼松起始劑量每日100mg，連續(xù)5天，每3天減20mg，同時(shí)逐漸加用維拉帕米預(yù)防性治療[10]。盡管口服類固醇激素被證明是有效的，但由于其潛在的全身副作用，特別是在長期或重復(fù)使用時(shí)可能導(dǎo)致體重增加、內(nèi)分泌異常和缺血性壞死等，所以應(yīng)謹(jǐn)慎使用。6預(yù)后發(fā)作性CH和慢性CH病人的長期結(jié)局有所差異。發(fā)作性CH與慢性CH之間可相互轉(zhuǎn)化，發(fā)作性CH如控制不佳通常易轉(zhuǎn)化為慢性CH，而慢性CH在規(guī)范管理下可轉(zhuǎn)為預(yù)后較好的發(fā)作性CH。研究表明發(fā)病年齡晚、男性、病程超過20年可能為影響CH預(yù)后的關(guān)鍵因素。7總結(jié)與展望叢集性頭痛是一種相對(duì)少見的原發(fā)性頭痛，全球叢集性頭痛患病率為0.12%，年患病率為0.05%，平均發(fā)病年齡晚，通常在20～40歲，以男性多見。絕大多數(shù)CH患者是吸煙者，在叢集期，飲酒可誘發(fā)頭痛發(fā)作，但戒煙戒酒并不能改變頭痛發(fā)作的結(jié)局。多種研究推測(cè)CH與三叉神經(jīng)系統(tǒng)、腦副交感神經(jīng)系統(tǒng)以及下丘腦的激活有關(guān)，但確切機(jī)制仍不清楚，需要更多的研究去進(jìn)一步明確各個(gè)結(jié)構(gòu)在發(fā)作產(chǎn)生時(shí)所發(fā)揮的作用，從而更好的認(rèn)識(shí)和治療本病。治療方法包括一線急性治療氧療和舒馬曲普坦，一線預(yù)防性治療維拉帕米和一線過渡期治療糖皮質(zhì)激素。然而，新的治療方法不斷涌現(xiàn)，并且一些臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，這將有望為這種嚴(yán)重致殘的疾病提供更有效的治療方法。參考文獻(xiàn)[1]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)疼痛與感覺障礙學(xué)組,中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)頭痛與感覺障礙專委會(huì).中國叢集性頭痛診治指南[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2022,28(09):641-653.[2]SchindlerEAD,BurishMJ.Recentadvancesinthediagnosisandmanagementofclusterheadache[J].BMJ,2022,376:e059577.[3]HoffmannJ.MayA.Diagnosis,pathophysiology,andmanagementofclusterheadache[J].LancetNeurol,2018,17(1):75-83.[4]DongZ,DiH,DaiW,etal.ClinicalprofileofclusterheadachesinChina-aclinic-basedstudy.JHeadachePain.2013;14(1):27.[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)頭痛協(xié)作組.中國叢集性頭痛診斷與治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)第一版）[J].中華神經(jīng)科雜志,2023,56(6):626-636.[6]HeadacheClassificationCommitteeoftheInternationalHeadacheSociety(IHS)TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdedition[J].Cephalalgia,2018,38(1):1?211.[7]楊蓉,李佳佳,崔子婷等.關(guān)于叢集性頭痛的治療進(jìn)展[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2022,39(10):942-945.[8]王達(dá)巖,黎倫晞,鄧勇等.叢集性頭痛臨床特征與療效觀察[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2017,42(10):1249-1253.[9]SuriH,AilaniJ.ClusterHeadache:AReviewandUpdateinTreatment.CurrNeurolNeurosciRep.2021;21(7):31.[10]ObermannM,N?gelS,OseC,etal.Safetyandefficacyofprednisoneversusplaceboinshort-termpreventionofepisodicclusterheadache:amulticentre,double-blind,randomisedcontrolledtrial.LancetNeurol.2021;20(1):29-37.?

概念：頭痛是臨床常見的癥狀，主要分為3大組:原發(fā)性頭痛;繼發(fā)性頭痛；腦神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛及其他頭痛。偏頭痛是原發(fā)性頭痛中的一種常見病，是臨床常見的反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)系統(tǒng)疾患，具有發(fā)病率高、高度失能的特點(diǎn)，壓力、睡眠、情緒、環(huán)境、天氣等因素容易誘發(fā)偏頭痛的發(fā)生，會(huì)給患者帶來沉重的疾病負(fù)擔(dān)[1]。病因病機(jī)：1.西醫(yī)病因病機(jī)：偏頭痛的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)可度較高的為三叉神經(jīng)血管障礙學(xué)說、皮層擴(kuò)散抑制（CSD）學(xué)說[2]。1.1中樞敏化與偏頭痛:基于三叉神經(jīng)血管障礙理論，多種觸發(fā)因素作用促炎因子釋放致中樞痛覺信號(hào)處理閾值降低從而引起中樞調(diào)節(jié)興奮性和抑制性平衡能力的紊亂，繼而三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)（TGVS）呈現(xiàn)敏化狀態(tài)，進(jìn)而呈現(xiàn)腦膜無菌神經(jīng)源性炎癥、肥大細(xì)胞脫顆粒、腦膜血管產(chǎn)生舒張變化等狀態(tài)。而中樞敏化增加中樞神經(jīng)元敏感性的作用，可能是通過影響突觸可塑性、活化膠質(zhì)細(xì)胞、降低傷害性信號(hào)傳導(dǎo)閾值以及減少調(diào)節(jié)信號(hào)傳遞等途徑得以實(shí)現(xiàn)[3]。1.2神經(jīng)源性炎性反應(yīng)與偏頭痛:偏頭痛患者痛覺系統(tǒng)下行通路障礙，會(huì)導(dǎo)致末梢神經(jīng)P物質(zhì)（SP）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）等促炎神經(jīng)肽含量增多，進(jìn)一步介導(dǎo)血管擴(kuò)張、硬腦膜肥大細(xì)胞脫顆粒過程，促進(jìn)細(xì)胞因子及其他炎性介質(zhì)釋放而致病[4]。CGRP作為一種強(qiáng)效擴(kuò)血管的神經(jīng)肽，參與中樞敏化，與偏頭痛發(fā)作有著密切聯(lián)系。分布在中樞的CGRP可激活神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，通過正反饋機(jī)制維持炎性反應(yīng)及神經(jīng)高敏狀態(tài)；或通過強(qiáng)化中樞谷氨酸信號(hào)傳導(dǎo)通路，繼而增加突觸可塑性、降低痛閾致敏[5]。另外，CGRP和CGRP受體在外周，有研究表明，急性偏頭痛發(fā)作時(shí)外周的CGRP含量升高，故而抑制CGRP可能作為治療偏頭痛的思路[6]。1.3神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞活化與偏頭痛:偏頭痛發(fā)病時(shí)，突觸前神經(jīng)元可釋放出γ-氨基丁酸（GABA）和谷氨酸，它們起著維持中樞神經(jīng)抑制性和興奮性的作用，在被星形膠質(zhì)細(xì)胞利用后，可產(chǎn)生谷氨酰胺，后者又成為供神經(jīng)元內(nèi)合成GABA或谷氨酸的前體從而調(diào)節(jié)疼痛[7]；此外，三叉神經(jīng)節(jié)中存在的星形膠質(zhì)細(xì)胞，可通過釋放TNF-α、IL-1β等炎性因子，維持敏感狀態(tài)而引起疼痛[8]。小膠質(zhì)細(xì)胞作為中樞神經(jīng)中的巨噬細(xì)胞，活化后能促使IL-18、TNF-α等釋放參與偏頭痛信號(hào)傳導(dǎo)通路[9]。小膠質(zhì)細(xì)胞表面也可表達(dá)感知GABA和谷氨酸的神經(jīng)遞質(zhì)受體，故而神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的活性，在維持和調(diào)節(jié)偏頭痛病理過程中尤為重要。1.4絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）以及核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB）信號(hào)通路與偏頭痛:MAPK和NF-κB是參與促發(fā)、維持甚至加重偏頭痛的重要信號(hào)通路。c-Jun氨基末端激酶（JNK）p38MAPK通路被激活后可進(jìn)一步激活其下游的c-fos、c-Jun。后者作為早期即刻基因，與痛覺調(diào)控相關(guān)，在偏頭痛模型中被認(rèn)為是中樞神經(jīng)激活的標(biāo)志[10]。NF-κB通過增加iNos、COX-2等炎癥反應(yīng)相關(guān)酶的轉(zhuǎn)錄，調(diào)節(jié)TNF-α、IL-1β、IL-6等炎癥因子的表達(dá)，且作為重要的調(diào)節(jié)蛋白調(diào)控膠質(zhì)細(xì)胞的增生、分化、免疫和凋亡，進(jìn)而參與偏頭痛發(fā)病過程[11]。1.5CSD與先兆性偏頭痛:目前在細(xì)胞和動(dòng)物模型中，基于一些單基因綜合征，CSD被認(rèn)為與先兆性偏頭痛有關(guān)，它可觸發(fā)腦部神經(jīng)元和小膠質(zhì)細(xì)胞去極化，而后去極化沿著皮層傳播，導(dǎo)致TGVS的激活參與發(fā)病[12]。有研究表明，皮質(zhì)中星形膠質(zhì)細(xì)胞的非鈣離子依賴性信號(hào)通路激活，在先兆偏頭痛中也起著重要作用[13]。另外，谷氨酸能活性增加也被認(rèn)為是產(chǎn)生CSD的關(guān)鍵因素，也是導(dǎo)致偏頭痛的一種病理機(jī)制[14]。2.?中醫(yī)病因病機(jī)：偏頭痛屬中醫(yī)“頭痛”“頭風(fēng)”“腦風(fēng)”“偏頭痛”等范疇，頭痛系統(tǒng)地分為外感和內(nèi)傷兩大類，外感風(fēng)、濕、寒、熱之邪，或內(nèi)傷于陽亢、痰阻、瘀血、氣虛、血虛或腎虛，阻遏清陽，壅滯經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不通或難以榮養(yǎng)，以致頭痛。因此，不通則痛和不榮則痛是頭痛發(fā)作的基本病機(jī)。若頭痛長期反復(fù)發(fā)作，邪氣日久入絡(luò)，則可見風(fēng)、火、痰、瘀、寒、虛諸多病理因素并存[15]。臨床表現(xiàn)：偏頭痛臨床代表性表現(xiàn)為單側(cè)頭痛，多呈搏動(dòng)樣反復(fù)發(fā)作，亦可伴隨各種感覺失調(diào)、惡心、耳鳴、偏癱、易疲勞感、頸部發(fā)僵、頭皮疼痛等癥狀，一些患者病發(fā)前可伴有各種先兆癥狀[2]。?診斷與鑒別診斷：原發(fā)性頭痛的診斷需要頭痛達(dá)到一定的發(fā)作次數(shù),符合相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)且不能歸因于其他疾病。偏頭痛是臨床經(jīng)常遇到的原發(fā)性頭痛類型,可與緊張型頭痛和叢集性頭痛進(jìn)行診斷[16]。1.初步判斷頭痛發(fā)作類型:根據(jù)典型頭痛發(fā)作的特點(diǎn)可初步判斷頭痛發(fā)作的類型，每一類頭痛發(fā)作須同時(shí)滿足時(shí)間特點(diǎn)、頭痛特征、伴隨癥狀方面的要求，表1是根據(jù)門診病人病發(fā)時(shí)頭痛的性質(zhì)分析得出的[17]，最常見的頭痛類型是搏動(dòng)樣痛、針刺樣脹痛、炸裂樣痛、脹痛。如不經(jīng)干預(yù)，通常頭痛持續(xù)時(shí)間4-72小時(shí)；頭痛常先兆或伴隨出現(xiàn)惡心、嘔吐；畏光、畏聲。2.明確診斷:偏頭痛:頻繁的偏頭痛發(fā)作會(huì)對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重影響,應(yīng)予以重視。有先兆偏頭痛和無先兆偏頭痛是最常見的偏頭痛類型。經(jīng)歷過5次以上偏頭痛性頭痛發(fā)作且不能歸因于其他疾病,便可診斷為無先兆偏頭痛。兒童偏頭痛常為雙側(cè)頭痛,多持續(xù)1～72h,畏光、畏聲癥狀可由他們的行為來判斷。有先兆偏頭痛的診斷主要依據(jù)先兆特點(diǎn)。偏頭痛先兆指發(fā)生在頭痛之前或伴隨頭痛一起發(fā)生的完全可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,主要表現(xiàn)為視覺、體感、言語、運(yùn)動(dòng)等的缺損或刺激癥狀,也可以表現(xiàn)為高級(jí)認(rèn)知和意識(shí)障礙。在偏頭痛發(fā)作前的數(shù)小時(shí)至1～2d內(nèi)出現(xiàn),可表現(xiàn)為疲乏、注意力不集中、頸部發(fā)僵等前驅(qū)癥狀,這些癥狀并非先兆。許多有先兆偏頭痛的患者也常有無先兆偏頭痛發(fā)作。3.?鑒別診斷：3.1緊張型頭痛:根據(jù)發(fā)作頻率,緊張型頭痛可分為偶發(fā)性、頻發(fā)性和慢性等類型。每一型按顱周觸壓的疼痛敏感性又可分為伴顱周壓痛和不伴顱周壓痛兩種亞型。顱周壓痛可通過食指和中指在額肌、顳肌、咬肌、翼狀肌、胸鎖乳突肌、夾肌、斜方肌等部位小幅旋轉(zhuǎn)或用力按壓來判斷,最好能使用觸診輔助設(shè)備。偶發(fā)性緊張型頭痛是最常見的頭痛疾患之一,但因程度不重,對(duì)生活影響不大,患者往往不來就診。慢性緊張型頭痛大多是由頻發(fā)或偶發(fā)性緊張型頭痛逐漸演變而來的,是門診常見的病種。3.2叢集性頭痛:許多叢集性頭痛患者會(huì)周期性地經(jīng)歷頭痛反復(fù)發(fā)作的叢集發(fā)作期,而在其他時(shí)間沒有頭痛發(fā)作。叢集期多為2周至3個(gè)月。根據(jù)叢集期的有無和長短,叢集性頭痛可分為陣發(fā)性叢集性頭痛和慢性叢集性頭痛兩種亞型。有時(shí)叢集性頭痛發(fā)作可以不很劇烈,不太頻繁,持續(xù)時(shí)間也會(huì)較長或較短。有些患者可以只經(jīng)歷一次叢集期。治療：目前關(guān)于偏頭痛的治療在中醫(yī)和西醫(yī)上均有進(jìn)展。1西醫(yī)治療1.1藥物治療：藥物治療是偏頭痛最常見的治療策略，分為緩解疼痛的急性治療和減少發(fā)作的預(yù)防性治療，包括非甾體抗炎藥、麥角胺制劑、曲坦類藥物、β受體阻滯劑、鈣通道調(diào)節(jié)劑、抗抑郁藥等，但這些藥物有著不可忽視的缺陷和局限，例如療效欠佳、產(chǎn)生不良反應(yīng)、出現(xiàn)藥物依賴、患者依從性差等，長期的藥物治療還可能引起藥物過度使用性頭痛[2]。降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）在偏頭痛的病理生理學(xué)中起到關(guān)鍵作用，它們的安全性及有效性對(duì)比上述藥物較高，近年來由此研發(fā)的抗CGRP藥物被認(rèn)為是偏頭痛邁向精準(zhǔn)治療的重要節(jié)點(diǎn)[18]。1.2心理干預(yù)治療：心理行為干預(yù)可以改善睡眠、緩解疼痛。偏頭痛是一種明確與精神情緒相關(guān)的疾病，且不可治愈，因此行為心理干預(yù)對(duì)偏頭痛的防治尤為重要。目前，偏頭痛的多種認(rèn)知行為療法包括放松訓(xùn)練、正念療法、生物反饋，已在臨床應(yīng)用并被證實(shí)有效[19]。1.3神經(jīng)調(diào)控器具：針對(duì)外周及中樞不同神經(jīng)部位的神經(jīng)刺激已成為治療頭痛疾病的一種有前景的方式。經(jīng)顱磁刺激(transcranialmagneticstimulation，TMS)療法基于電磁感應(yīng)原理，磁場(chǎng)穿透顱骨后可產(chǎn)生一系列生理生化反應(yīng)，對(duì)神經(jīng)活動(dòng)具有調(diào)節(jié)作用，且多項(xiàng)研究證明了TMS在偏頭痛防治中的良好效果[20]。近年，不斷有新的神經(jīng)調(diào)控器具和方法應(yīng)用于臨床，其中頸部迷走神經(jīng)刺激治療偏頭痛的療效亦得到多項(xiàng)研究證實(shí)[19]。??????????????????2中醫(yī)治療：傳統(tǒng)中醫(yī)療法防治偏頭痛的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在于在治療策略上秉以“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的理念，并靈活組合各種手段，包括針灸、艾灸、壓穴、按摩、針刀、火罐等，做到個(gè)體化施治。在偏頭痛發(fā)作期常以辨經(jīng)論治為主，輔以辨證，非發(fā)作期則反之。其中中藥也占一席之地，其治療偏頭痛的主要途徑有傳統(tǒng)方加減和中成藥，臨床上均有良好療效。針刺目前與各類指南中推薦的一線藥物相比，其預(yù)防性治療偏頭痛不論是長期療效還是短期療效，都具有相同甚至更明顯的療效，且不良反應(yīng)更少[21]。國內(nèi)外關(guān)于偏頭痛的防治指南中也推薦針灸作為預(yù)防性治療偏頭痛的方法[22]。預(yù)后：綜上所述，偏頭痛是臨床常見一種疾病，患病率較高、確診率較低，給患者及其家庭和社會(huì)帶來極大負(fù)擔(dān)。目前的偏頭痛治療方案因療效和耐受性問題，尚無法完全解決疾病困擾。近年來，新型靶點(diǎn)藥物的出現(xiàn)和非藥物治療包括傳統(tǒng)中醫(yī)療法的推進(jìn)，在一定程度上改善了患者的生活，可以更好、更全面地為患者提供適宜的選擇，進(jìn)而減輕疾病負(fù)擔(dān)。?參考文獻(xiàn)[1]尚成鎮(zhèn),孔凡斌,吳林,陳春富.偏頭痛與軀體癥狀障礙共病現(xiàn)象.國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志.2023.50(04):95-100.[2]王琳,殷旭華,楊挺嘉,等.偏頭痛的發(fā)病機(jī)制及其治療新靶點(diǎn)[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2023,43(07):594-598.[3]HoffmannJ,CharlesA.GlutamateandItsReceptorsasTherapeuticTargetsforMigraine[J].Neurotherapeutics,2018,15(2):361-370.[4]AshinaM,HansenJM,DoTP,etal.Migraineandthetrigeminovascularsystem-40yearsandcounting[J].LancetNeurol,2019,18(8):795-804.[5]RussoAF,HayDL.CGRPphysiology,pharmacology,andtherapeutictargets:migraineandbeyond[J].PhysiolRev,2023,103(2):1565-1644.[6]IyengarS,JohnsonKW,OssipovMH,etal.CGRPandtheTrigeminalSysteminMigraine[J].Headache,2019,59(5):659-681.DOI:10.1111/head.13529.[7]LogiaccoF,XiaP,GeorgievSV,etal.MicrogliasenseneuronalactivityviaGABAintheearlypostnatalhippocampus[J].CellRep,2021,37(13):110128.[8]JingF,ZouQ,WangY,etal.ActivationofmicroglialGLP-1Rinthetrigeminalnucleuscaudalissuppressescentralsensitizationofchronicmigraineafterrecurrentnitroglycerinstimulation[J].JHeadachePain,2021,22(1):86.[9]GongQ,LinY,LuZ,etal.Microglia-AstrocyteCrossTalkthroughIL-18/IL-18RSignalingModulatesMigraine-likeBehaviorinExperimentalModelsofMigraine[J].Neuroscience,2020,451:207-215.[10]RamachandranR,BhattDK,PlougKB,etal.Anaturalisticglyceryltrinitrateinfusionmigrainemodelintherat[J].Cephalalgia,2012,32(1):73-84.[11]LiY,ZhangQ,QiD,etal.Valproateamelioratesnitroglycerin-inducedmigraineintrigeminalnucleuscaudalisinratsthroughinhibitionofNF-кB[J].JHeadachePain,2016,17:49.[12]LevyD,Labastida-RamirezA,MaassenVanDenBrinkA.Currentunderstandingofmeningealandcerebralvascularfunctionunderlyingmigraineheadache[J].Cephalalgia,2019,39(13):1606-1622.[13]ZhaoJ,BlaeserAS,LevyD.Astrocytesmediatemigraine-relatedintracranialmeningealmechanicalhypersensitivity[J].Pain,2021,162(9):2386-2396.[14]CheverO,ZerimechS,ScalmaniP,etal.Initiationofmigraine-relatedcorticalspreadingdepolarizationbyhyperactivityofGABAergicneuronsandNaV1.1channels[J].JClinInvest,2021,131(21):e142203[pii].[15]于明秀,趙正超,呂文學(xué),等.偏頭痛中醫(yī)病因病機(jī)簡況[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2019,33(10):108-111.[16]頭痛分類和診斷專家共識(shí)[J].中華神經(jīng)科雜志,2007,40(07):493-495.[17]劉麗萍,胡云峰.神經(jīng)內(nèi)科門診278例頭痛患者臨床分析[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2014,28(01):36-37.[18]姜威,甘霖,黃朔,等.CGRP相關(guān)新型偏頭痛藥物研究進(jìn)展[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志,2019,36(01):89-91.[19]安占軍,徐立霞,史保權(quán),等.偏頭痛的神經(jīng)調(diào)控機(jī)制及相關(guān)治療進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2022,30(11):120-125.[20]賀麟媛,潘永惠,侯岳,等.偏頭痛經(jīng)顱磁刺激治療的研究進(jìn)展[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2023,36(05):378-381.[21]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì),中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)頭痛與感覺障礙專業(yè)委員會(huì).中國偏頭痛診治指南（2022版）[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2022,28(12):881-898.[22]王文慧,沈燕,王舒.針刺治療偏頭痛的機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國針灸,?:1-11.???

偏頭痛患者對(duì)止痛藥是又痛又愛。一方面是吃上藥后頭痛可能就會(huì)緩解，不用再那么遭罪，另一方面又擔(dān)心止痛藥依賴或者副作用。臨床中碰到的患者也是兩級(jí)分化，要么就什么藥也不吃，靠著自己強(qiáng)大的意志去熬，要么就是一痛就吃上止痛藥，止痛藥吃的太多。怎么才能有理有節(jié)有選擇的用好止痛藥這是個(gè)問題。首先止痛藥能不能吃？當(dāng)然可以吃了。每種藥物的產(chǎn)生都是為了解決我們的病痛，關(guān)節(jié)痛可以吃，頭痛當(dāng)然可以用。雖然是藥三分毒，但我們要兩害相權(quán)取其輕，該用的時(shí)候就用。及時(shí)應(yīng)用止痛藥可以減少我們痛苦的時(shí)間，可以避免發(fā)作性偏頭痛向慢性偏頭痛的轉(zhuǎn)變。其次，怎么用止痛藥？這個(gè)問題可能需要從這幾個(gè)方面考慮：什么時(shí)機(jī)用？頭痛以后越早用效果越好。這里面牽扯頭痛的神經(jīng)敏化的問題，對(duì)于患者可以理解為火剛開始燒的時(shí)候就滅，比較容易滅，當(dāng)火大了可能就比較難了，而且火大了會(huì)帶來其它連鎖反應(yīng)，對(duì)于好多偏頭痛患者會(huì)合并惡心嘔吐，這時(shí)候口服藥物就很難吸收了。用多長時(shí)間？對(duì)于偏頭痛來講，大部分情況下也就是1-2天，一般不超過3天就緩解了。所以如果頭痛發(fā)作情況和以前類似，那可以用1-2天觀察看，如果不能緩解或者加重就需要及時(shí)就診排除其他問題，不是偏頭痛患者的每次頭痛出現(xiàn)就一定是偏頭痛發(fā)作。用什么止痛藥？對(duì)于止痛藥的選用目前是建議按照頭痛的程度進(jìn)行分層治療。止痛藥常見的有對(duì)乙酰氨基酚和以布洛芬為代表的非甾體類抗炎藥。目前推薦應(yīng)用于輕中度頭痛。另外還有一些復(fù)方制劑，多是和咖啡因的聯(lián)合，它可以增加止痛的效果。不推薦應(yīng)用聯(lián)合巴比妥類等其它成分的止痛藥，比如去痛片等。上世紀(jì)90年代又出現(xiàn)了曲坦類的相對(duì)特異性的偏頭痛止痛藥，國內(nèi)有舒馬曲坦，利扎曲坦和佐米曲坦。對(duì)于中重度偏頭痛發(fā)作更為推薦。最后止痛藥能連續(xù)用多長時(shí)間？不建議服用曲普坦、阿片類≥10天或單純止痛藥≥15天。一般對(duì)于偏頭痛發(fā)作每月4天以上，建議除了對(duì)癥止痛之外進(jìn)行預(yù)防治療，來減少頭痛的發(fā)作。對(duì)于孕產(chǎn)期，兒童，或者合并其它疾病等情況下應(yīng)用止痛藥還是應(yīng)謹(jǐn)慎，具體情況具體分析，以上講的是大體上的原則。偏頭痛很難根除，學(xué)會(huì)與之共存，頭痛不需忍，合理及時(shí)的用藥，益大于弊。