皮膚結核病

治療前皮膚結核因為病程長，表現多樣容易誤診。本例患者因為接種卡介苗后誘發(fā)皮膚結核長期誤診誤治，經過本人皮膚病理及分子PCR證實后正規(guī)抗癆治療三個月好轉?？ń槊缡菧p毒活疫苗，一般接種非常安全，此患者可能是免疫力低下引起，需要引起重視治療后治療后90天經過分子生物學確診后正規(guī)治療3個月好轉

肺外結核病是指發(fā)生于肺部以外的全身其他臟器結核病，僅占到了結核病的一小部分。其化學藥物治療的原則和肺結核是一致的。臨床上針對肺結核，抗結核化學藥物治療的療程通常為6個月以上，之所以要有這么長的療程，是由于雖然絕大部分結核分枝桿菌在化學藥物治療兩到三周后就被殺滅，菌量明顯減少，痰菌開始轉陰，但病灶中仍然殘有“持留菌”，即部分對抗結核藥物非敏感菌及細胞內結核菌。這些“持留菌”往往是日后結核病復發(fā)的根源所在。足夠長的療程，是治療成功的關鍵。只有堅持用藥，療程達到足夠的時間才能最終較徹底地殺滅結核菌，從而達到最大程度上減少復發(fā)的可能性。但是，大多數肺外結核的治療療程推薦為1年至1年半。甚至有一些情況下醫(yī)生會根據患者的病情和療效，靈活制定個體化的方案，療程或許會更長。那么，我們不禁要問“同樣是結核病，為什么肺外結核病需要更長的治療時間呢?”首先，結核病是通過呼吸道傳播的疾病，因此，結核菌最常也是最先攻擊的人體靶器官就是肺臟，這就是為什么肺結核的發(fā)病率要遠高于其它臟器結核的發(fā)病率，所以，通常我們一說到結核病，首先想到的就是肺結核。一般來講，肺外結核是在肺結核的基礎上發(fā)展而來，結核菌通過血管或淋巴管由肺部播散至其它臟器并形成肺外結核病灶。如果結核菌發(fā)生了血行播散,且播散的距離遠，范圍廣，波及肺外組織器官，說明一方面菌株的毒力較強，另一方面，被感染者的免疫力相對較低，機體自身免疫清除結核菌的能力下降，這和我們針對一些特殊人群，如糖尿病、艾滋病等免疫缺陷的患者，抗結核治療的療程要相應延長是一個道理。其次，肺內的結核病灶一旦形成壞死及膿腫，往往可以通過咳嗽經細支氣管、支氣管、氣管排除體外，但肺外結核病灶一旦形成壞死和膿腫，大多數情況下是沒有排除體外的渠道。而膿腫內部缺乏血供，藥物無法有力的殺滅其中的結核菌。因此，臨床上會發(fā)現例如肺外結核性冷膿腫，結核性膿胸等疾病治療難度較大，通常都需要在藥物治療的基礎性上，配合以手術介入治療。 另外，臨床制定抗結核治療的療程，不能僅僅以病變的部位來決定療程的長短，更多的時候是要考慮到病情的嚴重程度，有些肺結核，例如干酪性肺炎、肺內廣泛多發(fā)的結核性空洞等，同樣需要適當的延長抗結核治療的療程，所以，肺結核和肺外結核的抗結核治療療程孰長孰短也不能一概而論。

曾經有一位男性中年患者肛門周圍出現大片皮膚潰瘍，顏色鮮紅，起初，我認為他患了梅毒，后來經過病理檢查確診為肛周皮膚結核。該病是由結核桿菌引起的肛周皮膚結核病。男性多于女性，男女比例4:1。一般肛周皮膚病結核感染途徑有如下三種：1.直接侵犯：鄰近器官如子宮、前列腺、睪丸、尿道、陰道等處結核直接蔓延；或接觸了有結核桿菌的糞、痰、尿等，可直接發(fā)病。2.血行感染：肺、淋巴、骨結核等可通過血液循環(huán)轉移到肛門皮膚組織。3.淋巴轉移：體內其他部位的結核灶，特別是淋巴結核，可通過淋巴系統(tǒng)將病菌播散到肛周皮膚。感染結核桿菌后，未必都發(fā)病，只有當病菌的數目較多，毒力較大或者人體免疫力下降時，可引起局部結節(jié)增生，皮膚潰瘍等改變。發(fā)生于肛門皮膚的結核，臨床主要有兩種：一為疣狀皮膚結核，另一個為潰瘍性皮膚結核。1.疣狀皮膚結核：肛周皮膚出現紅色或暗紅色硬結性小結節(jié)，數目不定，數月后結節(jié)逐漸增大，表面粗糙角化，附有灰白色鱗屑，相互融合，呈乳頭狀、疣狀或菜花狀。有時肛門灼熱瘙癢，一般無痛。2.潰瘍性肛門皮膚結核：起初肛周皮膚呈結節(jié)樣表現，以后逐漸潰破，向外蔓延到肛周皮膚，形成不規(guī)則的淺表潰瘍。潰瘍粉紅色，表面有少量分泌物，觸之易出血。一般不痛，受到刺激后可有痛感，同時分泌物增多，病情遷延，數年不愈。本病診斷主要靠病理切片找到結核樣浸潤或分泌物涂片查到結核桿菌。治療上，一旦確診，應盡快治療，采用內外兼治的原則。內治主要應用抗結核藥物，如鏈霉素、雷米封、利福平等，可長期聯(lián)合用藥。也可根據病人表現配合中藥口服以增強療效。對于疣狀皮膚結核，局部可采用電灼法切除病灶；潰瘍性結核可用中藥坐浴并配合雷米封軟膏外涂治療。在治療同時，增強體質、增加營養(yǎng)，可有助于疾病康復，并注意患者衣物、食具等單獨應用。本文系范學順醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

皮膚結核患者的臨床資料，以提高對皮膚結核的認識和診療水平?；颊咂鸩‰[ 匿，患者有結核病既往史，患者合并肺結核或伴有區(qū)域淋巴結腫大。臨床表現為多種非特征性皮損， 結合病理上皮樣細胞和淋巴細胞等浸潤形成的結核結節(jié)和干酪樣壞死等表現有助于診斷。皮膚結核患者經規(guī)范 治療，預后較好。結論皮膚結核表現多樣化，易誤診，臨床醫(yī)師應重視。對可疑患者進行抗酸桿菌檢查、純蛋白衍牛物試驗、組織病理學檢查有助于診斷。皮膚結核是結核桿菌侵犯皮膚或其膚結核患者他臟器的結核病灶所繼發(fā)的皮膚損害，由年齡18～68歲，平均(41.3±10.2)歲。 典型損害有蘋果醬樣的狼瘡結節(jié)(玻片壓診呈棕黃色如蘋果醬狀) 于機體免疫力、結核桿菌量、毒性和侵入病程2個月～5年，途徑不同，臨床表現為多樣性，且早期典型“三廓”癥狀的結節(jié)(中央網狀瘢、疣狀邊緣、四周紅暈)等。臨床表現不典型，易誤診。為提高對皮膚結核的診療水平，起病隱匿，自覺癥狀有局部疼痛， 瘙癢，或無明顯自覺癥狀。發(fā)表于 2012-04-28 13:51:34本文系曹文利醫(yī)生授權好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經授權請勿轉載。

皮膚結核是結核分枝桿菌直接感染皮膚、黏膜或由于人體內部其他臟器及皮膚深部組織結核病灶中的結核菌經淋巴管或血行播散到皮膚而發(fā)生的損害，病程緩慢，可遷延多年。本病的發(fā)生和發(fā)展與患者的營養(yǎng)狀況、衛(wèi)生條件及機體對結核菌的抵抗力，侵犯細菌的數量等均有關。一、發(fā)病情況肺外結核病約占所有肺結核的10％左右，而皮膚結核又只是肺外結核的一小部分，比骨、關節(jié)結核或泌尿生殖系統(tǒng)結核均少見。二、病因和發(fā)病機制：皮膚結核是由結核菌直接侵入皮膚、黏膜而發(fā)病，70％～90％為人型結核菌引起，5％～25％為牛型結核菌所引起。偶有非典型結核分枝桿菌與卡介苗致病者。1、外源性感染：由于皮膚或黏膜損傷，直接接觸結核桿菌或帶菌的痰、尿、糞便或玩具、用具而導致感染，例如解剖有結核病的尸體而發(fā)生的解剖疣、結核性初疣、疣狀皮膚結核和接種卡介苗后的感染等。2、內源性感染：結核分枝桿菌經血行或淋巴系統(tǒng)，由內臟或深在組織里的結核灶傳播到皮膚粘膜而發(fā)病，血行感染者如粟粒性皮膚結核、尋常性狼瘡及各種結核疹等；經淋巴結反流的感染如淋巴結結核引起的尋常性狼瘡；病灶崩潰引起者如淋巴結或骨、關節(jié)結核時致病的瘰疬性皮膚結核；病灶直接蔓延致病者如腔口周圍的潰瘍性皮膚結核。皮膚結核并非僅限于皮膚，而是全身性結核病的一部分。約三分之一的皮膚結核伴有其他系統(tǒng)的結核病，如：肺結核、淋巴結核及骨結核等，而以肺結核最為常見。三、病理：皮膚結核的病理學所見在總體上和其他組織的結核病是一致的，不同之處在于其結核結節(jié)很少發(fā)生干酪樣變、纖維化和鈣化。各種皮膚結核其干酪樣變的程度也不相同，結核性初瘡和瘰疬性皮膚結核，干酪樣壞死明顯，在疣性皮膚結核則少見，硬結性紅斑則約見于半數病例。皮膚的結核結節(jié)主要由上皮樣細胞組成，其他組織的結核結節(jié)則主要由淋巴細胞組成。在結核性初瘡，其早期有非特異性炎癥改變，而3～6周后有典型的結核結節(jié)形成，結節(jié)內不易發(fā)現結核菌。在粟粒性結核與腔口性結核，則無典型的結核結節(jié)形成。在瘰疬性皮膚結核，皮膚組織被非特異性膿腫和潰瘍破壞，結核結節(jié)及干酪樣壞死出現于病灶的邊緣，仔細檢查可見結核菌。疣狀皮膚結核常無典型所見，但表皮有明顯的過度角化，棘層肥厚和乳頭瘤狀改變，真皮有明顯中性粒細胞及淋巴細胞浸潤，可見巨細胞，少有典型結核結節(jié)，罕見干酪樣壞死，很難找到結核桿菌。尋常性狼瘡典型變化是結核結節(jié)形成，上皮樣細胞結節(jié)周圍繞以淋巴細胞，干酪樣壞死通常少見或無，雖用豚鼠接種可獲得結核桿菌，但活檢組織內難于查到。四、皮膚結核的分類1、接種性皮膚結核?。ㄍ庠葱裕?1)結核性初瘡；(2)原發(fā)接種性結核；(3)疣狀皮膚結核；(4)尋常性狼瘡（某些）2、繼發(fā)性皮膚結核?。▋仍葱裕?1)接觸性擴展：瘰疬性皮膚結核；(2)自身接種腔口部皮膚結核3、血源性皮膚結核：播散性粟粒性皮膚結核、尋常性狼瘡（某些）、結核性樹膠腫、遷徙性結核性膿腫4、發(fā)疹性結核?。ńY核疹）：(1)小丘疹性：瘰疬性苔蘚；(2)丘疹性：丘疹壞死性結核疹；(3)結節(jié)性：硬結性紅斑；(4)結節(jié)性結核性血管炎 5、尚未確證的皮膚結核?。?1)顏面播散性粟粒性狼瘡；(2)酒糟鼻樣結核疹五、皮膚結核的診斷 皮膚結核的診斷要根據：(1)典型的臨床表現；(2)有無伴發(fā)的內臟或其它器官的結核病變；(3)結核菌素試驗；(4)皮損內結核菌檢查；(5)組織病理學檢查；(6)抗結核治療的療效等。(一)臨床表現不同類型的皮膚結核，在其外觀、好發(fā)部位及其發(fā)生過程，有共同之處，也各有自己的特點。1、臨床癥狀：皮膚結核可伴有發(fā)熱、乏力、盜汗、納差等結核中毒癥狀。原發(fā)性及再感染性皮膚結核呈慢性過程，而各種結核疹則成批發(fā)生。2、 皮膚損害：皮膚結核的皮膚損害有其自己的特點，認識這些特點有助于診斷。(1)蘋果醬結節(jié)：結節(jié)呈紅棕色、質軟，用玻片壓診呈特有的黃紅棕色，類似蘋果醬色，故稱蘋果醬結節(jié)。常見于尋常性狼瘡，是其特征性皮損之一，也見于顏面播散性粟粒狼瘡。但此結節(jié)并非皮膚結核所獨有，結節(jié)病、麻風、梅毒、深部霉菌病等都可有類似的損害。(2)潰瘍：見于瘰疬性皮膚結核、尋常狼瘡、腔口部結核的潰瘍，邊緣潛形性，基底有壞死，肉芽組織不規(guī)則，蒼白易出血。(3)丘疹： 顏面播散性粟粒狼瘡、丘疹壞死性結核疹、陰莖結核疹、瘰疬性苔蘚、播散性粟粒性皮膚結核等，皆以丘疹性損害為主。(4)疤痕：丘疹壞死性結核疹消退后留凹陷性疤痕，硬結性紅斑潰瘍愈合后留凹陷性蒼白疤痕，在疤痕上可再生新的狼瘡結節(jié)，瘰疬性皮膚結核的潰瘍愈合后可形成凹凸不平的鎖狀疤痕。3、 好發(fā)部位：各種皮膚結核都有其特殊的好發(fā)部位。(1)顏面：常見于尋常性狼瘡、顏面播散性粟粒狼瘡，偶亦見于疣狀皮膚結核。(2)頸部：以瘰疬性皮膚結核為多見。(3)軀干：常見于瘰疬性苔蘚及播散性粟粒性皮膚結核，亦見于瘰疬性皮膚結核。(4)四肢：可見于丘疹壞死性結核疹、疣狀皮膚結核、硬結性紅斑及結核性初瘡。(5)皮膚黏膜交界處：見于腔口部結核及尋常性狼瘡。(6)外生殖器：見于陰莖結核疹、瘰疬性皮膚結核及尋常性狼瘡。(二)伴發(fā)的內臟結核：對任何懷疑皮膚結核的病人，都不應忽視其他部位的檢查，以發(fā)現皮膚以外的結核病灶，除常規(guī)的X線檢查外，淺表淋巴結一定要觸摸，男性的附睪及女性的附件也不應忽視，腹部彩超檢查也有一定意義。皮膚外結核的診斷也有助于皮膚結核的診斷。(三)結核分枝桿菌檢查：結核分枝桿菌的檢查可用于病損或潰瘍組織的印片、分泌物涂片或組織切片的抗酸染色進行，結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性是診斷的金標準。真性皮膚結核如：結核性初瘡、尋常性狼瘡、瘰疬性皮膚結核、腔口部結核播散性粟粒性皮膚結核等，皮損處可查到抗酸桿菌。近年來分子診斷技術訊速發(fā)展，用PCR技術可適用于皮膚結核的診斷。 (四)組織病理學檢查：取活體組織進行組織病理學檢查，是皮膚結核診斷中一項重要手段。當皮膚有多種多樣病變時，應采取兩處或兩處以上不同表現的標本，以便能盡快做出正確診斷。 (五)結核菌素試驗：多年來，皮膚科學家應用結合菌素試驗檢測皮膚結核病人的遲發(fā)性超敏反應，發(fā)現尋常性狼瘡、疣狀皮膚結核、瘰疬性皮膚結核病人多呈陽性反應，而粟粒性結核病人則呈假陰性反應，前者稱為反應性增高，后者稱為無反應性。 六、皮膚結核的治療原則 (一)全身化療：皮膚結核的化療，亦遵循肺結核的“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”化療原則。任何皮膚結核的治療，都應是整體治療，治療前及治療中，應仔細尋找其他部位潛在的結核病灶。治療中，要注意改善病人的健康狀況，注意休息，增加營養(yǎng)?；熕幬镌谄渌鹿?jié)已有詳述，在此不再贅述，療程1年左右。 (二)外用藥物療法1、局部外用抗結核藥物：將各種抗結核藥物配制成含量不同的軟膏，乳膏涂擦于皮損部位，有抗炎、殺菌，抑菌，促進病變組織吸收及愈合創(chuàng)面的作用。常用制劑有5％異煙肼軟膏，15％～20％對氨基水楊酸軟膏，10％鏈霉素軟膏，10％慶大霉素軟膏，1％卡那霉素軟膏，10％魚肝油軟膏，0.025％～0.1％維甲酸軟膏，每日涂擦2～4次。2、外用腐蝕性藥物：可選用2％焦性沒食子軟膏，無痛酚液，(晶狀酚50.0g、達克羅寧1.0％g、樟腦0.6g、無水酒精5.0g、甘油5.0g)，對結核病變組織有破壞作用，先從5％開始，逐漸加大濃度。也可用純石碳酸、30％～60％三氯醋酸溶液，50％乳酸溶液，涂于增殖性的皮膚損害處進行腐蝕、燒灼，破壞狼瘡結節(jié)、消除損害，待痂皮脫落后，根據皮損情況可重復治療。3、局部病灶注射：用異煙肼加利多卡因病灶周圍注射，也常用鏈霉素0.5～1.0g加1％普魯卡因5～10ml，根據病情可加醋酸去炎舒松10mg，注射于皮損基底部和其周圍，每周1次，6次為一療程。亦可選用異煙肼，丁胺卡那霉素，10％狼毒液作局部治療。4、物理療法：X線照射可促進結核組織吸收，增殖肥厚的皮損變平，瘢痕軟化。紫外線照射，能促進皮損局部血液循環(huán)，增強患者的抵抗力，降低對結核菌的易感性。此外，電凝固法、冷凍療法、激光療法是利用冰凍或高溫毀壞結核組織，而促進組織愈合。5、外科手術切除：手術切除適用于早期較小的限局孤立的損害，如尋常狼瘡、疣狀皮膚結核、瘰疬性皮膚結核受累的淋巴結及瘺管，切除范圍應略大于皮損及有足夠的深度，以免復發(fā)。

2008-8-25治療前病理像2008-9-25 抗結核治療一月后 患者，男，28歲。肛門起疹3年，2008-8-25就診。3年前患“肛門瘺管”伴肛周紅斑、滲出、瘙癢；1年前手術切除瘺管，滲出及瘙癢減輕，但紅斑未見縮小，多家醫(yī)院診斷“肛周濕疹”，外用激素、抗生素、抗真菌制劑及中藥均無好轉。既往無肛門外傷史，無盜汗、乏力及咳嗽、咳痰史。體檢：膝胸位，肛管及左側肛門皮膚見10.0cmx4.0cm大小暗紅斑片，肥厚、浸潤、界限清楚。其上有3處黃豆大小潰瘍，潰瘍面少許膿性分泌物，多處萎縮性瘢痕。組織病理：真皮中上部有結核樣結節(jié)，其間有朗漢斯巨細胞，周圍有較致密淋巴細胞浸潤；結節(jié)中央可見干酪樣壞死。 胸部X片：雙上肺可見大量點狀、絮狀高密度陰影，邊緣模糊、密度不均；雙側肺門無增大、增濃；雙膈面光滑，雙肋膈角變鈍。診斷：肺結核，雙側胸膜肥厚粘連。 實驗室檢查：血沉 5mm/h 結核菌素實驗PPD(+) 治療：2008-9-2開始四聯(lián)抗癆治療，24天后復診肛門皮損干燥、變薄，潰瘍消失。 四聯(lián)用藥：利福平0.3x2片、乙胺丁醇0.25x5片、吡嗪酰胺0.5x4片、異煙肼0.3x2片，每日一次。