皮膚念珠菌病

侵襲性念珠菌病多見于免疫功能低下患者，患病率為2.1~21/100 000，病死率為40%~60%。侵襲性念珠菌病以白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌最為常見，白念珠菌占65%~70%。我國ICU患者調(diào)查結(jié)果顯示，ICU侵襲性念珠菌發(fā)病率為0.32%，白念為主，占41.8%，其次為近平滑念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌（分別占23.8%，17.6%和12.3%）。抗真菌藥物治療基本原則首先盡可能尋找和明確感染部位，開展相關(guān)檢查以期獲得微生物學(xué)證據(jù)，明確致病菌后可根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、患者情況以及病原菌及藥敏情況等制定個體化治療方案。其次，對于嚴(yán)重感染的患者，在未明確病原菌前可以給予經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，明確病菌后可根據(jù)治療療效和藥敏結(jié)果調(diào)整給藥方案。念珠菌治療細(xì)則念珠菌血癥未獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果時，首選棘白菌素類抗真菌藥物（高等級，強(qiáng)推薦），對于病情相對不重、沒有唑類抗真菌藥物暴露史，并且對唑類耐藥可能性小的患者，可選用氟康唑（高等級，強(qiáng)推薦）。一旦獲得菌種和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥；敏感菌株推薦首選棘白菌素，尤其是光滑念珠菌感染，其次可以選氟康唑或伏立康唑（高等級，強(qiáng)推薦）。在初始治療病情穩(wěn)定、血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰5~7 d后（初始治療10 d以上），可采用降階梯治療策略（中等級，強(qiáng)推薦），即改用靜脈或口服唑類藥物治療。播散性念珠菌病無論急性還是慢性播散性念珠菌病，推薦的治療分為初始治療和維持治療。對于急性播散性念珠菌病，可首選棘白菌素單用或聯(lián)用氟咆嘧啶用于初始治療，也可選用兩性霉素B或其脂質(zhì)體。多選用氟康唑或伏立康唑用于恢復(fù)期的維持治療。對于慢性播散性念珠菌病，首選棘白菌素類藥物或兩性霉素B脂質(zhì)體（低等級，強(qiáng)推薦）；對于病情較輕且為氟康唑敏感菌株，也可采用氟康唑（400~800 mg/d）治療（低等級，強(qiáng)推薦）用于初始治療。治療數(shù)周病情穩(wěn)定后，推薦長期口服氟康唑400~800 mg/d（6~12 mg·kg-1·d-1）治療（低等級，強(qiáng)推薦）用于維持治療。伏立康唑作為備選藥物，主要用于對氟康唑天然耐藥的克柔念珠菌病。腹腔念珠菌病它的治療原則包括盡早抗真菌治療和局部感染灶的緊急處理（高等級，強(qiáng)推薦）?？拐婢幬镏委煵呗耘c念珠菌血癥的相同，根據(jù)菌種和當(dāng)?shù)啬钪榫退幥闆r選擇藥物（中等級，強(qiáng)推薦）。療程取決于臨床療效和感染源控制狀況，通常目標(biāo)治療療程至少10~14 d（低等級，強(qiáng)推薦）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌病該感染有多種治療方案。目前推薦兩性霉素B（0.5~0.7 mg·kg-1·d-1）或兩性霉素B脂質(zhì)體單用或聯(lián)合氟胞嘧啶治療（中等級，強(qiáng)推薦）。氟康唑單用或與氟咆嘧啶聯(lián)合可以作為次選方案。其次兩性霉素B與氟康唑聯(lián)合可用于補(bǔ)救治療。黏膜念珠菌病口咽部念珠菌病 輕癥患者1%~4%碳酸氫鈉溶液、0.2%氯己定溶液含漱，制霉菌素懸液（10萬單位/ml）每日4次，每次4~6 ml，療程7~14 d。中重度患者口服氟康唑200~400 mg/d，伊曲康唑口服液可用做替代方案。念珠菌食管炎 首選氟康唑口服，每日200~400 mg，療程14~21 d；口服不耐受時，可靜脈滴注氟康唑400 mg/d，或棘白菌素類，或給予兩性霉素B（高等級，強(qiáng)推薦）。外陰陰道念珠菌病 局部用藥包括咪康唑軟膠囊、克霉唑陰道片或制霉菌素泡騰片；也可選用氟康唑150 mg單劑口服，可達(dá)90%以上療效。對于嚴(yán)重急性外陰陰道念珠菌病，給予氟康唑每3天150 mg，2-3次。對于復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病，可選氟康唑或伊曲康唑治療6個月。泌尿系統(tǒng)念珠菌病 氟康唑?yàn)橹委熋舾芯旮腥镜氖走x。對于無癥狀菌尿患者，多為定植，主要去除易感因素；對于有粒細(xì)胞缺乏、準(zhǔn)備開展泌尿系統(tǒng)手術(shù)等侵入性操作的菌尿患者，建議口服氟康唑400 mg/d，或靜脈滴注兩性霉素B 0.3~0.6 mg·kg-1·d-1，手術(shù)患者在術(shù)前、術(shù)后數(shù)天內(nèi)使用。對于有癥狀的膀胱炎患者建議氟康唑200~300 mg/d口服，治療2周；復(fù)發(fā)患者可聯(lián)合氟胞嘧啶口服，每次25 mg/kg，每日4次，療程7~14 d。

嬰幼兒頸部皺折處常潮濕、不透氣，容易出現(xiàn)潮紅、浸漬甚至糜爛，伴有一些扁平的痘痘，雖然寶媽已經(jīng)護(hù)理很到位了，寶寶仍難免中招，好多寶媽以以為是單純的痱子，不太重視，等疹子越來越多才開始著急。其實(shí)，這種情況很有可能是念珠菌性皮炎了，不是單純的痱子。 念珠菌是一種條件致病性真菌，最常見的就是白念珠菌，健康小兒帶菌率可達(dá)5%－30%，但一般情況下不致病，只有在免疫力低下，以及局部潮濕不透氣時才容易發(fā)病，長期使用激素及抗生素也是很重要的誘因。 治療方面，寶媽要盡可能加強(qiáng)護(hù)理，避免肥胖，避免皺折部位汗液浸漬，避免長期使用激素及抗生素。配合使用抗真菌類藥物，如含制霉菌素、酮康唑成分的藥物。

門診上經(jīng)常會遇到由于念珠菌感染引起的皮膚病，患者從小孩到老人均可發(fā)病，給患者帶來不少痛苦，所以有必要和大家聊聊這個疾病家族。 病因： 是由真菌里面的念珠菌感染引起的，主要在皮膚、黏膜，也可以導(dǎo)致內(nèi)臟感染（嚴(yán)重患者）。 臨床表現(xiàn)： 多種多樣。主要為白色豆渣樣斑點(diǎn)、斑塊等，部分有浸漬、紅斑、丘膿皰、糜爛面等，個別有臭味（生殖器部位最常見）。 發(fā)在口腔的叫鵝口瘡，小孩子多見，口腔黏膜上出現(xiàn)白色豆腐渣樣斑片，刮掉有糜爛，還有脖子的念珠菌疹和尿布疹（尿布濕過久誘發(fā)念珠菌感染）；發(fā)在包皮龜頭，叫念珠菌性包皮龜頭炎；女性患者為念珠菌性陰道炎；發(fā)生在手指間為念珠菌性間擦疹；發(fā)生在甲為念珠菌性甲溝炎；還有最為嚴(yán)重的慢性黏膜皮膚念珠菌病，這個是先天性免疫缺陷引起的（口腔念珠菌病、皮膚疣狀或結(jié)節(jié)性痂等） 確診： 通過念珠菌鏡檢和培養(yǎng)可以確診。先天性的要結(jié)合病理檢查。 治療： 主要是局部和全身應(yīng)用抗真菌藥物。皮膚局部感染以外用藥物為主如派瑞松、奧青等。 預(yù)防： 皮膚科最常見的就是小孩子的念珠菌疹，成人指間的間擦疹，建議少洗是關(guān)鍵，保持干燥，越洗越嚴(yán)重；出現(xiàn)癥狀積極治療，癥狀消退后，用抗真菌藥物預(yù)防復(fù)發(fā)。 注：部分圖片來自專業(yè)書籍和本人參與主編的皮膚科彩色圖譜，版權(quán)歸原作者所有，在此表示感謝。 本文系郭波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

念珠菌病由白色念珠菌感染引起的，白色念珠菌可寄生于正常人的皮膚和黏膜，但在嬰幼兒營養(yǎng)不良時，及重度消耗性疾病時（糖尿病、血液病、腫瘤等），或者長期大量使用廣譜抗菌素、皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等，可誘發(fā)念珠菌感染，為皮膚粘膜病，極少數(shù)情況可引起內(nèi)臟感染。皮膚可出現(xiàn)邊界清楚的紅斑或丘疹，可融合成不規(guī)則的斑片狀；艾滋病可引起念珠菌感染?？谇火つつ钪榫】煞譃槿悾?、急性假膜性念珠菌病，又稱雪口，形成白色絨毛斑膜，似凝乳，不易擦掉，強(qiáng)行撕掉則形成出血面，不久又會被新的斑膜所覆蓋。2、慢性增生性念珠菌病，又稱白斑性念珠菌病，口腔黏膜有硬而白的斑塊，可存在多年，有時伴有皮膚念珠菌病。3、慢性萎縮性念珠菌病，即托牙性口炎，屬于義齒承壓區(qū)有彌漫性炎癥，常伴有口角炎。

一、淺部真菌病【診斷】1、詢問衛(wèi)生習(xí)慣、發(fā)病與季節(jié)關(guān)系及有無出汗過多等。2、光滑皮膚部位的損害應(yīng)注意病損的部位、形態(tài)，是否呈環(huán)形、弧形，炎癥反應(yīng)程度，鱗屑多寡，有無中央自愈傾向，有無水皰、膿皰或繼發(fā)性感染，手足有無浸漬、糜爛或角化過度。3、頭癬患者應(yīng)注意頭發(fā)光澤，有無斷發(fā)、脫發(fā)、發(fā)外白鞘、瘢痕、鱗屑、黃癬痂、膿皰、膿腫，引流淋巴結(jié)是否腫大，注意病變部位及大小，有無鼠尿臭味。4、甲部損害，應(yīng)了解病甲數(shù)目，甲板是否光滑，甲質(zhì)色澤如何，有無增厚、碎裂、蛀空、分離或甲溝炎。5、真菌直接鏡檢陽性為診斷真菌病的重要條件，可能時并作真菌培養(yǎng)，培養(yǎng)可確定致病真菌之種類?！局委煛?、按皮膚科一般護(hù)理常規(guī)。2、患者的衣、襪、枕巾、鞋、帽等物應(yīng)用煮沸、過氧乙酸浸泡或福馬林熏蒸法消毒。穿用防真菌鞋、襪及鞋墊有預(yù)防足癬作用。3、如伴有繼發(fā)感染或皮炎時，應(yīng)先予治療。4、外用治癬藥物有水楊酸、苯甲酸、冰醋酸、十一烯酸、十一烯酸鋅、克霉唑、益康唑、咪康唑（miconazole）、特比萘芬（terbinafine）、阿莫洛芬（amorolfine）羊蹄草或土槿皮等。以上藥物可根據(jù)患者年齡、發(fā)病部位及病情配成適當(dāng)濃度劑型外用，防止藥物刺激而造成皮炎。5、花斑癬治療，先用熱水洗 去鱗屑，搽40％硫代硫酸鈉溶液，干后再搽4％鹽酸溶液；或選用10％～30％冰醋酸、1％克霉唑霜、1％特比萘芬霜、2％酮康唑（ketoconazole）洗劑、2.5％硫化硒洗劑（希爾生），或硼砂、枯礬等分共研細(xì)末醋調(diào)外搽，可配合用濾過紫外線燈檢查，以消滅殘余皮疹。6、甲癬可用小刀逐日刮除病甲，或用其他方法除去病甲后，外用10％乳酸碘酊，3/d，直至正常甲板重生為止。7、癬病廣泛或病情頑固者，包括甲癬與藥斑癬，可外用治癬藥的同時口服伊曲康唑（itraconazole）、特比萘芬治療。8、頭癬的治療，可口服伊曲康唑或灰黃霉素。服藥期間必須同時做到：①每周剪發(fā)1次，連續(xù)5～7次（剪下的頭發(fā)須焚毀）。②每日用溫肥皂水洗頭1次。③頭部外搽2％碘酊及半量復(fù)方水楊酸軟膏（水楊酸3g、苯甲酸6g，凡士林加至100g），白天搽藥膏，晚上洗 頭后涂碘酊，連用2～4周。④患者的帽子、枕巾、手巾等均應(yīng)煮沸或高壓蒸氣滅菌消毒2～3次。對小片病損，可采取手工拔毛法，用拔毛鑷細(xì)心將病發(fā)連根拔除。拔發(fā)后的處理同上。膿癬患者同時，尚須應(yīng)用抗菌藥物。二、皮膚念珠菌病【診斷】1、注意有無慢性消耗性疾病如糖尿病、惡性腫瘤等，曾否長期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制藥物，是否經(jīng)常與水接觸。2、檢查頸前、指間、腋窩、乳房下、腹股溝、股內(nèi)側(cè)、臀部、肛周、會陰、外生殖器等皮膚皺折處有無潮紅、發(fā)白、鱗屑、糜爛，指甲有無變厚、變色，甲周圍皮膚有無紅腫，壓之有無少量分泌物滲出，口角有無糜爛、浸漬或皸裂；對嬰兒注意其皮膚有無成群的、附有細(xì)圈鱗屑的紅色斑丘疹或膿皰，口腔粘膜、舌、齒、齦等處有無乳白色薄膜。3、注意有無內(nèi)臟病變。4、病損處刮片或留取痰、尿、便等標(biāo)本作真菌直接鏡檢或培養(yǎng)，有條件時可作白色念珠菌免疫熒光檢查?！局委煛?、按皮膚科一般護(hù)理常規(guī)。2、去除致病誘因，如患有糖尿病要同時進(jìn)行治療。3、對大量使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者考慮停藥或改藥。4、皮膚粘膜念珠菌病可選用：①2％甲紫溶液；②制霉菌素粉劑或軟膏1萬～5萬U/g；③2％咪康唑霜、1％益康唑霜或3％兩性霉素B軟膏。5、系統(tǒng)性念珠菌病和嚴(yán)重的皮膚粘膜念珠菌病患者可采用全身用藥方法治療?？蛇x用氟康唑（fluconazole），口服和靜脈給藥的日劑量相同，治療時間取決于病損部位和患者的臨床反應(yīng)。對急性陰道念珠菌病一次口服150mg即可；口腔、食道念珠菌病為50～100mg，1/d，連續(xù)1～4周；其他深部念珠菌感染的推薦劑量為第一天400mg，以后200mg，1/d，至少持續(xù)4周，癥狀消失后再維持治療2周。伊曲康唑?qū)δ钪榫∫灿辛己弥委熥饔?。三、孢子絲菌病【診斷】1、詢問病損處有無外傷史，發(fā)展緩急。2、注意局部有無結(jié)節(jié)、潰瘍或疣狀增生，有無壓痛，有無沿淋巴管向心蔓延的多發(fā)性皮下結(jié)節(jié)。3、自病損處取膿液或病變組織作真菌培養(yǎng)，可培養(yǎng)出申克氏孢子絲菌。4、注意與慢性潰瘍、皮膚結(jié)核及皮膚腫瘤等相鑒別?！局委煛?、內(nèi)服10％碘化鉀深液10ml，3/d。病損消退后，繼續(xù)服用4～6周，以防復(fù)發(fā)。2、對碘化鉀有過敏者可口服灰黃霉素、伊曲康唑或特比萘芬。3、局部可外用5％～10％碘化鉀軟膏或2％碘酊，有潰瘍滲液時則可采用10％碘化鉀溶液濕敷，2/d。