脾功能亢進(jìn)

臨床中會(huì)接診到一部分門脈高壓癥患者，沒有嘔血、黑便病史，沒有嚴(yán)重的食道胃底靜脈曲張；或者有過嘔血、黑便病史，但是經(jīng)過多次內(nèi)鏡治療后食道胃底靜脈曲張明顯緩解或者消失。食道胃底靜脈曲張導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)小，對(duì)于患者的生活質(zhì)量或者生命安全不構(gòu)成影響。但是患者卻有顯著增大的脾臟，嚴(yán)重的脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致的白細(xì)胞、血小板顯著降低。由于腹腔中有巨大的脾臟，脾臟從左側(cè)腹腔過中線延伸到右側(cè)腹腔，患者自覺腹脹，自己能觸及腹腔中的巨大脾臟。每次檢查化驗(yàn)，白細(xì)胞、血小板會(huì)特別低，而且隨時(shí)間的推移越來越低，有些患者白細(xì)胞低于1.010^9/L，血小板低于20.010^9/L。由于白細(xì)胞顯著降低，可以出現(xiàn)免疫功能減退，普通的感冒也能演化成為重癥肺炎。由于血小板顯著降低，患者凝血功能會(huì)明顯受到影響，容易牙齦出血，身體皮膚黏膜出現(xiàn)瘀血瘀斑。脾大脾亢特別嚴(yán)重的患者還能夠合并膽紅素增高……這類患者雖然沒有食道胃底曲張靜脈破裂出血導(dǎo)致的嘔血、黑便問題，但是顯著增大的脾大和脾功能亢進(jìn)已經(jīng)影響到患者的生活質(zhì)量及身體機(jī)能。有這類情況的患者，體會(huì)特別深。肚子里面有個(gè)大大的脾臟，壓著胃腸等臟器，吃點(diǎn)東西就飽。自己都能摸著大大脾臟，擔(dān)心碰著磕著給整脾破裂了，脾破裂可是能死人的。牙齦出血、身體瘀血瘀斑，每次化驗(yàn)白細(xì)胞、血小板越來越低，凝血功能越來越差，膽紅素越來越高……除了身體不舒服，就是極度的揪心。針對(duì)這部分患者，平常的升白升血小板的藥物治療，一般沒有什么明顯且持續(xù)的療效，用藥后白細(xì)胞、血小板會(huì)短暫性的增高，過段時(shí)間又會(huì)降低。脾栓塞治療也是短暫的能夠?qū)准?xì)胞、血小板升高，但是時(shí)間久了，白細(xì)胞、血小板又會(huì)降低。而且有可能會(huì)導(dǎo)致脾臟壞死后的廣泛腹腔粘連、脾膿腫等可能。這類患者，目前沒有引起醫(yī)生們的足夠重視，大部分患者就診消化內(nèi)科的時(shí)候基本都是開點(diǎn)藥，或者被告知沒什么特別有效的辦法。所以很多患者就是這么拖著，脾越來越大，脾亢越來越重……最后拖得指標(biāo)越來越差，什么治療也做不了…近年來，隨外科技術(shù)水平的不斷提升，針對(duì)門脈高壓癥患者形成的脾大脾亢，對(duì)于門脈高壓癥外科來說，不是特別棘手的問題。通過脾臟部分切除術(shù)，切除患者大部分脾臟，保留脾臟很小的一部分及其血管，就能夠很好的解決脾大脾亢的問題。手術(shù)效果立竿見影，術(shù)后不到一周，患者白細(xì)胞、血小板就能夠恢復(fù)正常，而且療效持久，能夠長久維持。由于大部分脾臟被切除，對(duì)于巨脾導(dǎo)致的腹腔壓迫癥狀，術(shù)后立馬消失?；謴?fù)好之后，患者由于腹腔沒有巨脾，而是一個(gè)相對(duì)正常大小的脾臟，所以患者術(shù)后自我感覺上異常輕松。從日常的活動(dòng)，到適當(dāng)?shù)腻憻?，再到相?duì)劇烈一點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)，患者自己都能覺察到身體的變化。脾臟部分切除，由于保留了部分脾臟的血管，使得門靜脈系統(tǒng)有來自剩余脾臟的血液回流，避免脾血管盲端的形成，所以患者術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的幾率也大大降低，解除了很多患者擔(dān)心門靜脈系統(tǒng)血栓形成的后顧之憂。下面展示的就是近日行脾部分切除的一例巨脾患者，脾臟顯著增大，脾功能亢進(jìn)重，白細(xì)胞、血小板顯著降低。術(shù)后不到一周白細(xì)胞、血小板恢復(fù)正常。術(shù)后腹腔巨脾的壓迫感和沉重感立馬消失。由于門脈高壓癥特殊的病理生理狀態(tài)，針對(duì)門脈高壓癥患者的脾部分切除術(shù)，如果沒有門脈高壓癥外科相關(guān)的技術(shù)手段及臨床經(jīng)驗(yàn)，做這類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)中術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)也高。所以能夠開展脾部分切除的醫(yī)療單位不多。很多門脈高壓癥患者各地就診的時(shí)候可能就沒聽過脾部分切除術(shù)。但是我相信，隨著醫(yī)療科普的不斷普及，這類患者會(huì)越來越多知道這項(xiàng)技術(shù)，也能夠受惠于這項(xiàng)技術(shù)。

【概述】1.???????各種不同疾病引起脾大，一種或多種血細(xì)胞減少的綜合癥。2.???????特征：脾大，一種或多種血細(xì)胞減少、骨髓造血細(xì)胞相應(yīng)增生；脾切除后血象可基本恢復(fù)正常，癥狀緩解。?【病因】1.???????原發(fā)性：原因不明，甚為少見。2.???????繼發(fā)性：在原發(fā)疾病基礎(chǔ)上并發(fā)，居多（1）???????慢性感染：l??病毒性肝炎l??結(jié)核病l??亞急性感染性心內(nèi)膜炎l??傳單l??瘧疾l??黑熱病l??血吸蟲病l??布魯菌病l??梅毒（2）???????免疫性疾病l??系統(tǒng)性紅斑狼瘡l??Felty綜合征l??類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎l??結(jié)節(jié)病l??單核-吞噬細(xì)胞增多癥（3）???????充血性脾大：l??門靜脈高壓l??肝內(nèi)阻塞（肝硬化）l??肝外阻塞（門靜脈、脾靜脈、肝靜脈血栓形成）l??充血性心衰l??含鐵血黃素沉著癥l??Budd-Chiari綜合癥（4）???????血液系統(tǒng)疾病：l??慢粒l??骨纖l??慢淋l??多毛細(xì)胞白血病l??淋巴瘤l??惡性組織細(xì)胞病l??遺傳球l??自身免疫性溶血性貧血l??重型珠蛋白生成障礙性貧血（5）???????脂質(zhì)貯積?。焊曛x病、尼曼-皮克?。?）???????脾臟疾患：l??脾囊腫或假性囊腫l??脾動(dòng)脈瘤及海綿狀血管瘤?【脾主要生理功能】1.???????處理抗原以產(chǎn)生抗體2.???????扣留并吞噬、破壞異?；蛩ダ系难?xì)胞、細(xì)菌以及外源性顆粒物質(zhì)；3.???????掐除紅細(xì)胞內(nèi)異常的包涵體，而并不完全破壞紅細(xì)胞4.???????滯留貯存血細(xì)胞，正常的脾貯存量很小，而在脾大后可明顯增多5.???????胎兒期參與造血，出生后在某些病理情況下可進(jìn)行髓外造血6.???????與血漿容量的恒定有關(guān)，當(dāng)脾大時(shí)，血漿容量也增加7.???????可能產(chǎn)生某種分泌因子，對(duì)骨髓造血有抑制作用。?【臨床表現(xiàn)】脾功能亢進(jìn)大多為繼發(fā)性，以脾大、血細(xì)胞減少和骨髓增生為主要臨床表現(xiàn)。主要包括：1、?原發(fā)疾患的表現(xiàn)。2、?脾大：大多在肋緣下3~6cm3、?血細(xì)胞減少1)???????Pltand/orWBC減少，晚期RBC減少（溶血例外）2)???????多數(shù)患者雖白細(xì)胞或血小板數(shù)量減少，而感染或出血的表現(xiàn)并不嚴(yán)重【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】1.???????血象：l?一系、兩系乃至三系同時(shí)減少。減少與脾大程度不一定成比例。l?各系列細(xì)胞的減少程度也不一致，一般早期以白細(xì)胞或（和）血小板減少為主，晚期常發(fā)生全血細(xì)胞減少。正細(xì)胞正色素性l?白細(xì)胞減少則以中性粒細(xì)胞減少為主，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多l(xiāng)?Ret輕度增加：RBC破壞，骨髓代償性增加，周血Ret增加，但Ret易被脾阻留破壞，故輕度增加。2.???????骨髓象：l?活躍或明顯活躍l?一般均伴有相應(yīng)系列細(xì)胞的成熟障礙，如粒細(xì)胞系列可見分葉核細(xì)胞減少，產(chǎn)血小板型巨核細(xì)胞減少。可能因外周血細(xì)胞大量破壞，使相應(yīng)系列的成熟細(xì)胞釋放過多而造成骨髓象呈成熟障礙。?【治療】1.???????概述避免兒童期進(jìn)行切脾（存在反復(fù)感染可能）2.???????治療手段：(1)????脾區(qū)放射治療(2)????脾部分栓塞術(shù)(3)????脾切除(4)????治療原發(fā)疾患3.???????脾切除術(shù)的適應(yīng)證（1）???脾大明顯，造成嚴(yán)重壓迫癥狀。（2）???門脈血栓形成。（3）???血小板減少重、出血。（4）???有嚴(yán)重貧血，尤其為溶血性貧血。（5）???白細(xì)胞極度減少并伴有反復(fù)感染者。（6）???原發(fā)性脾功能亢進(jìn)者。4.???????脾栓塞術(shù)（1）?????????不能耐受脾切除術(shù)者（2）?????????并發(fā)癥：l脾梗后綜合癥：水腫、壞死、液化l胸膜炎l自發(fā)性腹膜炎l脾區(qū)疼l肝衰???5.???????脾切除的并發(fā)癥（1）???血栓形成和栓塞?l?常于術(shù)后數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)生。系由脾切除后血小板計(jì)數(shù)急劇增高所致l?切除后血呈高凝狀態(tài)，不建議使用止血藥物（2）???感染?脾切除后，脾細(xì)胞的吞噬功能消失，抗體形成減少，細(xì)胞免疫與體液免疫均受影響，易合并感染，尤其在5歲以下兒童，發(fā)病率更高，且易發(fā)生致死性敗血癥，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。（3）???原發(fā)病的惡化。

脾功能亢進(jìn)在青少年患者中并不常見，但可繼發(fā)于很多先天性疾?。ㄈ缜蛐渭t細(xì)胞癥，紅細(xì)胞貧血等），感染性疾病以及門脈高壓。脾抗會(huì)造成三系減少（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板），尤其是血小板，降低到一定程度（50以下）隨時(shí)都有出血的風(fēng)險(xiǎn)。目前針對(duì)增大的脾臟，常用的方法有脾切和部分脾栓塞術(shù)（PSE），其中PSE手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，適當(dāng)保留了脾臟功能，逐漸替代脾切除術(shù)。但目前PSE也會(huì)造成一定比例的嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，如脾栓塞術(shù)后綜合癥，間歇性發(fā)熱、腹痛、惡心、嘔吐等。有報(bào)道顯示間歇性部分栓塞可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。作為一種微創(chuàng)技術(shù)，PSE已被用于脾功能亢進(jìn)30余年，其療效得到多數(shù)學(xué)者的肯定，與常規(guī)開刀手術(shù)對(duì)比，操作時(shí)間短，無需輸血等。

【脾腫大判定標(biāo)準(zhǔn)】脾臟長徑＞10厘米或厚度＞4厘米，或脾臟長徑×脾臟厚度×0.8≥38厘米2。關(guān)于輕度脾腫大，如脾臟厚度輕度增厚等，若血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢、肝功能正常，未發(fā)現(xiàn)其他有關(guān)疾病的征象，可認(rèn)定為單純性輕度脾腫大，可作合格結(jié)論。

女性患者，肝硬化門靜脈高壓，脾功能亢進(jìn)，血常規(guī)提示白細(xì)胞、血小板減少，近一年反復(fù)鼻出血，來我科行部分脾動(dòng)脈栓塞，術(shù)后一周血小板明顯上升（從2×10?/L提高到100×10?/L），效果滿意！脾功能亢進(jìn)是由多種疾病引起的、可導(dǎo)致一種或多種血細(xì)胞減少，產(chǎn)生嚴(yán)重后果的一種并發(fā)癥，最常見的是白細(xì)胞和血小板數(shù)量減少，有的同時(shí)還有紅細(xì)胞數(shù)量的減少和血色素的降低。傳統(tǒng)的治療方法是外科脾切除術(shù)。但由于脾切除術(shù)往往伴有機(jī)體免疫功能下降，易并發(fā)感染和出血，因此該方法的應(yīng)用受到一定的限制。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)多采用部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（PSE）為代替療法。

兒童脾功能亢進(jìn)的微創(chuàng)介入治療脾功能亢進(jìn)綜合征是以脾臟腫大、一種或多種外周血細(xì)胞減少為特征的臨床癥候群。脾動(dòng)脈栓塞術(shù)可應(yīng)用于治療各種原因所致的脾功能亢進(jìn)，如各種原因所致的門靜脈高壓，地中海貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、特發(fā)性血小板減少性紫癜、免疫性溶血性貧血、脾臟腫瘤等。脾臟在人體免疫應(yīng)答中起著重要的作用，對(duì)于免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟的兒童和青少年來說，脾臟切除除了手術(shù)切口遺留瘢痕，還將破壞其抵御莢膜微生物的能力，如肺炎球菌、腦膜炎球菌和嗜血流感桿菌，易于罹患脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)感染綜合征。為了保留脾臟免疫和過濾功能，在兒童脾功能亢進(jìn)的治療中脾動(dòng)脈栓塞術(shù)逐漸成為一種安全有效的替代脾臟手術(shù)切除的治療方法。脾動(dòng)脈栓塞術(shù)是通過股動(dòng)脈插管，把導(dǎo)管放至脾動(dòng)脈開口，然后用栓塞材料把一部分脾臟血管堵住，就可以使一部分脾臟缺血壞死而解決脾功能亢進(jìn)這個(gè)問題，同時(shí)，保留了部分脾臟的功能。因?yàn)槠⑴K動(dòng)脈栓塞回流血量減少，從而緩解了門靜脈高壓，降低了嘔血及鼻出血的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)鍵的是，這也是一種比較簡單的微創(chuàng)治療，術(shù)后恢復(fù)迅速，不留疤痕。

脾臟位于人體左上腹部，在膈肌之下，呈卵圓形。正常成人脾臟大小長約10-12cm，寬約6-8cm，厚約3-4cm，重約150-250g。脾臟生理機(jī)能：1吞噬破壞衰老的血細(xì)胞；2儲(chǔ)存血液；3血液濾過；4具有免疫功能。脾功能亢進(jìn)是由多種疾病引起的、可導(dǎo)致一種或多種血細(xì)胞減少，并產(chǎn)生嚴(yán)重后果的一種疾病。最常見的是白細(xì)胞和血小板數(shù)量減少，有的同時(shí)還有紅細(xì)胞數(shù)量的減少和血色素的降低。傳統(tǒng)的治療方法是外科脾切除術(shù)。但由于脾切除術(shù)往往伴有機(jī)體免疫功能下降，易并發(fā)感染和出血，因此該方法的應(yīng)用受到一定的限制。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)多采用部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（partial splenic embolization，PSE）為代替療法。部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)已成為脾功能亢進(jìn)首選的治療方法，主要通過栓塞部分脾動(dòng)脈分支，使之缺血梗死、機(jī)化萎縮，從而使脾臟體積縮小，潴留和吞噬作用降低，破壞血細(xì)胞的抗體減少，最終外周血象好轉(zhuǎn)。脾動(dòng)脈部分栓塞可以改善脾功能亢進(jìn)，短期內(nèi)可有效升高白細(xì)胞及血小板，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)較快，為一種較理想可選擇的治療方法，尤其對(duì)于肝硬化引起的脾功能亢進(jìn)，還可以進(jìn)一步降低門靜脈壓力，降低上消化道出血的發(fā)生率。部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)是經(jīng)皮膚穿刺股動(dòng)脈后，插入一根很細(xì)的導(dǎo)管（直徑約1.5mm），在X線透視觀察下，將導(dǎo)管插入到脾動(dòng)脈后，經(jīng)導(dǎo)管注入適量特制的顆粒栓塞劑，栓塞脾臟部分的小動(dòng)脈，使相應(yīng)部位的脾組織缺血、梗死、固縮，進(jìn)入脾臟的血液減少。這樣既糾正了脾功能亢進(jìn)，又保留了正常的脾臟功能。具有損傷小，療效好，恢復(fù)快，可重復(fù)治療等優(yōu)勢(shì)，大部分患者術(shù)后第二天即可下床活動(dòng)。部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)所起的作用包括以下幾個(gè)方面：１脾臟縮小，并形成纖維包膜，可限制脾臟再生；２白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞升高；３一分部患者可以改善肝功能，膽紅素水平下降；４降低門靜脈壓力；5在一定程度上預(yù)防、緩解或推遲發(fā)生晚期肝硬化一系列的并發(fā)癥，如：門靜脈高壓性胃腸道疾病，食道胃底靜脈曲張、大出血，頑固性腹水，感染，肝腎綜合癥，肝性腦病等。如果需要抗病毒（干擾素）治療，部分性脾動(dòng)脈栓塞可使白細(xì)胞、血小板升高，避免治療期間血細(xì)胞進(jìn)一步降低。部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)相關(guān)的一些問題：１.術(shù)后反應(yīng)，腹痛、腹脹、發(fā)熱等，反應(yīng)程度和時(shí)間不等，一般數(shù)天后逐漸減輕，需對(duì)癥治療；２.脾臟巨大時(shí)，一次栓塞術(shù)后反應(yīng)較嚴(yán)重，需要分成二次或多次栓塞。術(shù)前準(zhǔn)備1.器材準(zhǔn)備 數(shù)字減影血管造影（DSA）機(jī)，高壓注射器，脾動(dòng)脈造影導(dǎo)管導(dǎo)絲，穿刺針，造影劑，明膠海綿或不銹鋼螺圈等栓塞材料。2.常規(guī)術(shù)前檢查，明確肝功能、腎功能、凝血酶原時(shí)原時(shí)間、血象及脾臟腫大程度。3.術(shù)前30min預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。并發(fā)癥1.栓塞后綜合征部分脾栓塞后幾乎所有患者皆有一過性發(fā)熱、左上腹疼痛和食欲不振。發(fā)熱一般在38℃左右，少數(shù)可達(dá)39℃以上，持續(xù)1～3周，中度腹痛，對(duì)癥處理即可。2.支氣管肺炎和胸腔積液多見于左側(cè)，與脾栓塞后疼痛限制左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)及反應(yīng)性胸膜炎有關(guān)。經(jīng)抗生素和對(duì)癥治療可以恢復(fù)。3.脾膿腫為細(xì)菌感染所致。與脾栓塞后脾靜脈血流減慢、腸道細(xì)菌逆流入脾組織及無菌操作不嚴(yán)有關(guān)?？刂扑ㄈ秶?、嚴(yán)格的無菌操作及圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的應(yīng)用可有效降低脾膿腫的發(fā)生率。一旦出現(xiàn)脾膿腫，應(yīng)積極抗炎，盡早穿刺置管引流，或行外科手術(shù)治療。4.脾破裂栓塞后脾臟淤血、水腫，當(dāng)有囊腫或膿腫形成時(shí)，可能出現(xiàn)脾破裂。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需立即手術(shù)治療。5.意外栓塞常因栓塞劑應(yīng)用過量所致。深入超選插管和透視下緩慢注射栓塞劑是避免意外栓塞的關(guān)鍵措施。文章引自星火介入醫(yī)學(xué)聲及第八版《外科學(xué)》，內(nèi)容有刪減，侵刪！

本文是我根據(jù)在山東濟(jì)南 中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤消融治療專業(yè)委員會(huì)2021年年會(huì)、 第五屆中國腫瘤消融論壇 的發(fā)言整理發(fā)布。導(dǎo)言：脾亢消融開展近20年，曾經(jīng)很多醫(yī)院嘗試，結(jié)果大部分都放棄了，一直開展脾消融的醫(yī)院并不多，因?yàn)楹芏噌t(yī)院可能并沒有真正掌握脾消融的有效方法，脾消融對(duì)很多醫(yī)生來說還是比較神秘的手術(shù)，本幻燈詳細(xì)介紹我們開展脾消融的歷程和一點(diǎn)心得體會(huì)，供有興趣的同道參考。首先感謝組委會(huì)的邀請(qǐng)，我是來自深圳市人民醫(yī)院介入科的吳宇旋醫(yī)師，現(xiàn)在肝癌 、肺癌、、乳腺甲狀腺、腎臟、腎上腺等臟器的消融都已經(jīng)非常普遍，但是開展掌握脾消融的醫(yī)生還是非常少，我今天就向大家匯報(bào)一下脾消融相關(guān)的內(nèi)容。目前脾亢的治療主要有脾切除，部分脾動(dòng)脈栓塞，2005年的時(shí)候，我已經(jīng)做過肝、肺、腎、腎上腺等臟器的消融治療，當(dāng)時(shí)就想開展脾亢的消融治療。當(dāng)時(shí)向科主任申請(qǐng)，我們老主任當(dāng)時(shí)就問我：脾消融和脾栓塞比較有什么優(yōu)勢(shì)呢？我答不出來就沒有開展。06年，協(xié)和的周國鋒博士在我們科室經(jīng)常和我一起做消融，他說：我看你經(jīng)常做肝癌肺癌的消融，能不能做點(diǎn)良性病變呢？我當(dāng)時(shí)做過肝血管瘤和巨大囊腫的消融，但因?yàn)榭雌⒖夯颊咂?dòng)脈部分栓塞后很多都比較辛苦，我很想做脾消融，當(dāng)時(shí)我查閱文獻(xiàn)，知道劉全達(dá)博士在02年就開始做脾消融，他們團(tuán)隊(duì)也發(fā)了不少文章，我再次向主任申請(qǐng)開展脾消融。主任說：脾栓塞治療脾亢已經(jīng)是介入科成熟的方案，而脾消融有很多未知的風(fēng)險(xiǎn)，你等張彥舫主任回來和他商量后再?zèng)Q定吧。當(dāng)時(shí)張主任去德國學(xué)習(xí)血管介入治療技術(shù)，07年張主任回國，我和張主任提脾消融的想法，張主任很支持，就申報(bào)了醫(yī)院的新技術(shù)，可惜的是因?yàn)榉N種原因，有的患者病情太重，擔(dān)心發(fā)生并發(fā)癥，有的患者病情輕微，覺得沒有做的必要，結(jié)果脾消融還是一直沒有開展起來。一直到了2008年，有個(gè)湖南的患者專門找我做肝癌的消融，這個(gè)患者同時(shí)有脾亢，我想脾亢究竟能不能消融治療呢？我做完肝癌消融，用同一根射頻針插到脾臟，用200瓦的功率進(jìn)行了50分鐘的消融，等于是做肝癌消融送脾消融，其實(shí)我早期不少案例都是一根針做完肝癌再做脾亢的。然后復(fù)查核磁共振發(fā)現(xiàn)脾臟大片壞死，血小板也從5萬升到9萬多左右，這是我做的第一例脾消融，通過這個(gè)案例我知道脾消融是確實(shí)有效的方法，值得嘗試。有了第一例成功的經(jīng)驗(yàn)后，我把我肝癌的患者存在脾亢的，都進(jìn)行脾消融糾正脾亢，這個(gè)患者肝癌緊貼著膽囊，我們對(duì)肝癌進(jìn)行了徹底的消融，然后同樣用COOL-TIP 集束射頻針穿刺脾臟，用200瓦的功率進(jìn)行長時(shí)間的消融，復(fù)查時(shí)候我們看到脾臟出現(xiàn)條片狀壞死區(qū)域，雖然范圍不算很大，術(shù)后患者血小板也明顯上升了。這個(gè)患者也是用集束射頻針進(jìn)行長時(shí)間的消融，術(shù)后脾臟也出現(xiàn)了壞死區(qū)，但是范圍不是很大，通過十幾個(gè)案例的嘗試，我們就知道脾消融是治療脾亢的有效方案，但是效果不算太滿意，因?yàn)橄诘姆秶€是比較小。于是我們總結(jié)了初期做脾消融的案例發(fā)表了一篇文章，后來竇主任和我說，雜志主編程教授說沒找到合適的審稿人，因?yàn)槟莻€(gè)時(shí)候可能放射介入領(lǐng)域還沒有多少專家開展脾消融。這篇文章我們最早發(fā)現(xiàn)脾消融后血小板是先下降再上升的現(xiàn)象，我把這個(gè)叫做彈簧理論，其實(shí)也不是很貼切，但知道脾消融后血小板會(huì)先下降的現(xiàn)象非常重要，可以減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。我們說脾消融是有效的方法，那么為什么脾消融開展近20年來開展的醫(yī)院寥寥無幾？并沒有像想象中那樣成為主流的方案？為什么沒有讓廣大患者真正獲益？那我們先看看脾消融的缺點(diǎn)：以往的脾消融案例是使用爪式射頻針，子針展開的過程中，稍有不慎可能會(huì)誤傷脾外器官，風(fēng)險(xiǎn)比較大，很多是開腹下消融，創(chuàng)傷大，不能體現(xiàn)微創(chuàng)，需要全麻，和脾動(dòng)脈栓塞比較費(fèi)用貴，和脾切除比較時(shí)間長，過程麻煩，反正不夠安全，不夠微創(chuàng)，不夠便宜，也不夠高效。但是上面說的僅僅是表面的缺點(diǎn)，如果僅有上面的缺點(diǎn)，脾消融還是會(huì)被廣泛接受的，其實(shí)脾消融致命的缺點(diǎn)是：消融后會(huì)出現(xiàn)短期內(nèi)血小板急劇下降的情況，如果消融時(shí)間不足，消融范圍不夠則無法取得理想的效果。長時(shí)間消融則極可能術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重凝血功能障礙，甚至DIC導(dǎo)致患者死亡。其實(shí)有的醫(yī)院一開展脾消融就出現(xiàn)患者死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥。那么脾消融是否應(yīng)該淘汰？有沒有改進(jìn)的機(jī)會(huì)？？？為了破解脾消融的困境，我們對(duì)脾消融進(jìn)行了一系列的改進(jìn)，首先是用22G細(xì)針先試穿固定脾臟，然后再用射頻針穿刺，避免射頻針直接穿刺到脾外，然后用直頭的射頻針代替爪式射頻針，避免子針展開時(shí)候誤傷脾外結(jié)構(gòu)，大大減少穿刺引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。同時(shí)我們采取CT下引導(dǎo)穿刺，不需要腹或者腹腔鏡，經(jīng)皮穿刺就可以完成手術(shù)，手術(shù)全程的局麻下完成，患者全程清醒，可以和醫(yī)師隨時(shí)溝通，大大提高手術(shù)的微創(chuàng)性，現(xiàn)在我們手術(shù)已經(jīng)安全而微創(chuàng)，下面最關(guān)鍵的問題，如何才能做到真正有效？如果沒有效果，一切都是零。為了提高脾消融的效果，我們?cè)?008年就提出了兩個(gè)很關(guān)鍵的觀點(diǎn)：第一是脾門部消融，第二是先脾動(dòng)脈主干栓塞再消融。只有聯(lián)合了這個(gè)兩個(gè)技術(shù)，才能讓脾消融真正安全微創(chuàng)高效從而造福廣大的患者，為了推廣這個(gè)理念，我們申報(bào)了深圳的課題。2008年8月我們申報(bào)了深圳的科研項(xiàng)目，提出脾動(dòng)脈主干栓塞后脾消融的方法治療脾亢，做了一批患者，到2011年順利結(jié)題，后來我也通過這個(gè)課題獲得主任醫(yī)師的資格，遺憾的是我們雖然最先提出先脾動(dòng)脈主干栓塞的觀點(diǎn)，也做了不少案例，但是由于沒有認(rèn)真設(shè)計(jì)，很多數(shù)據(jù)很難匹配，最后并沒有發(fā)表相關(guān)的文章，第一篇脾動(dòng)脈主干栓塞聯(lián)合脾消融的文章還是劉全達(dá)博士發(fā)表的。以往的文章幾乎都提出射頻針要遠(yuǎn)離脾門部，認(rèn)為那樣才能保證安全，但是遠(yuǎn)離脾門部消融范圍不足，做不出真正的療效，就沒有太大的意義了。脾門部消融究竟行不行？大家看這個(gè)脾門部消融后脾臟大范圍的壞死了。這個(gè)是脾門部消融的案例，我們優(yōu)先消融脾門部，然后消融另外兩個(gè)位點(diǎn)。術(shù)后復(fù)查，大家可以看到脾臟壞死范圍非常大，以往有的醫(yī)生做脾消融和我說沒有效果，我一看消融范圍非常小，有時(shí)候甚至只有一個(gè)類似針道消融的痕跡，那樣肯定很難有滿意的效果。這個(gè)患者肝癌我們通過碘化油栓塞加消融做到CR，脾亢也的得到滿意的治療，可惜最后因?yàn)槟X出血去世。那么為什么要做主干栓塞？其實(shí)也是為了提高消融的效率，我們看左邊沒有先主干栓塞的，壞死范圍比較小，而做了主干栓塞的可見脾臟大范圍壞死。主干栓塞后才能在盡量短的時(shí)間內(nèi)獲得足夠的消融范圍，從而避免術(shù)后嚴(yán)重的凝血功能障礙的發(fā)生。這個(gè)患者是巨脾脾亢，之前對(duì)脾消融有顧慮，不愿意治療，后來出現(xiàn)腦出血，治療后患者堅(jiān)決要求治療脾亢，我們先做脾動(dòng)脈主干栓塞，減少脾動(dòng)脈血流。然后用集束射頻針穿刺脾臟并進(jìn)行大功率的消融，術(shù)中就可以看到脾臟氣化，提示消融范圍比較滿意。術(shù)后可以看到消融范圍很大，多年隨診，患者血小板一直比較穩(wěn)定，體質(zhì)也明顯改善。正是因?yàn)槲覀?8年發(fā)現(xiàn)了脾亢消融的彈簧理論，我們知道如何有效避免這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，所有我們開展脾消融十幾年來一直算比較順利，每次自己小心翼翼如履薄冰的做脾消融，雖然有部分患者效果不算太滿意，但是總算沒有發(fā)生很嚴(yán)重的并發(fā)癥。我記得2000年的時(shí)候我向仁濟(jì)翟博教授匯報(bào)我們做脾消融的體會(huì)，當(dāng)時(shí)很多醫(yī)生其實(shí)還不相信脾消融可以治療脾亢，翟教授對(duì)這個(gè)手術(shù)也很有興趣并邀請(qǐng)我到上海講脾消融，當(dāng)時(shí)我覺得劉全達(dá)教授比我更加有經(jīng)驗(yàn)，后來推薦劉全達(dá)博士講脾消融，我講了自己更加擅長的巨大肝癌消融治療。經(jīng)過十幾年的積累，其實(shí)現(xiàn)在我可以回答當(dāng)年主任問我的問題：脾消融和脾栓塞比較究竟有什么優(yōu)勢(shì)？脾栓塞確實(shí)是治療脾亢的微創(chuàng)有效的方法，但是患者術(shù)后反應(yīng)比較大，疼痛比較嚴(yán)重，而脾消融對(duì)脾包膜影響很小，術(shù)后患者反應(yīng)輕微，多數(shù)患者不需用止痛藥，脾消融術(shù)后是凝固性壞死，術(shù)后液化膿腫的機(jī)會(huì)很小，所以術(shù)后也不需要很多高級(jí)的消炎藥，消融后脾臟有多種密度改變，后續(xù)會(huì)發(fā)生殘脾實(shí)變，脾臟萎縮比較明顯，效果比栓塞更加持久。當(dāng)然脾消融和脾栓塞不是互相排斥的，而是可以聯(lián)合應(yīng)用的，最少是為脾亢治療提供多一種方案。這個(gè)是消化科的患者同時(shí)有肝硬化脾亢消化道出血和肝癌，血小板非常低，只能靠輸血小板維持，做任何操作都危險(xiǎn)極大，我們和患者溝通，患者比較積極也比較理解病情的嚴(yán)重性，我們就積極治療。首先做了脾動(dòng)脈主干的栓塞，減少脾動(dòng)脈的血流。這個(gè)是2011年左右，我們已經(jīng)開始做微波消融，這個(gè)是用微波雙針同時(shí)消融，95瓦的功率，消融大概五十分鐘，術(shù)后可見脾臟大片壞死，也是有多種密度的改變，術(shù)后血小板上升到6萬左右 ，算是擺脫了危險(xiǎn)，我們又對(duì)肝癌進(jìn)行治療，肝動(dòng)脈介入栓塞后行肝腫瘤的微波消融治療，術(shù)后肝腫瘤完全滅活了。后面幾年隨診，患者無再發(fā)消化道出血。這個(gè)患者也是肝癌并脾亢行脾動(dòng)脈主干栓塞治療，早年我們沒有interlock，一般用COOK的8*4或者10*4的彈簧圈栓塞脾動(dòng)脈主干或者一級(jí)分支。栓塞后我們做脾射頻消融，多層面多位點(diǎn)大功率的消融。術(shù)后可見脾臟大片壞死。這個(gè)患者肝硬化脾亢嚴(yán)重，但是脾不大，我們一樣做了脾動(dòng)脈主干栓塞加脾消融，術(shù)后消融效果良好，血小板基本正常，提示脾不大的患者也可以有效。這個(gè)患者沒有做脾門部消融，術(shù)后復(fù)查消融范圍稍微小一點(diǎn)，但是效果也還不錯(cuò)。脾動(dòng)脈主干栓塞聯(lián)合脾消融的臨床意義究竟是什么？大家可能會(huì)覺得肯定是治療脾亢，其實(shí)我早就不是這個(gè)想法了，其實(shí)治療脾亢只是我次要的目的，我現(xiàn)在主要的目的是糾正脾動(dòng)脈盜血，可惜的是一直以來大家對(duì)于脾動(dòng)脈盜血認(rèn)識(shí)不夠，也可能是覺得知道了也沒有什么辦法解決有關(guān)，但是和患者說治療脾動(dòng)脈盜血，患者很難理解，我們說治療脾亢患者就能接受。大家看這個(gè)案例，脾動(dòng)脈非常粗大，肝動(dòng)脈細(xì)小，最后導(dǎo)致肝臟一直缺血缺氧而逐漸萎縮硬化。脾動(dòng)脈盜血在我眼里是非常需要盡快干預(yù)的治療靶點(diǎn)，脾動(dòng)脈盜血甚至?xí)绊懜伟┑脑\斷，導(dǎo)致肝癌的漏診，因?yàn)楦蝿?dòng)脈細(xì)小，很多時(shí)候肝癌在常規(guī)的掃描中，不會(huì)表現(xiàn)出快進(jìn)快出的表現(xiàn)，而是到了門脈期才逐漸緩慢強(qiáng)化。其實(shí)治療脾動(dòng)脈盜血也很簡單，我們只有阻斷脾動(dòng)脈的血流，我們?cè)谄?dòng)脈主干釋放彈簧圈阻斷脾動(dòng)脈血流就可以減輕脾動(dòng)脈盜血，而且更加重要的是可以降低門脈壓力，減少消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，大家看這兩個(gè)患者做了脾動(dòng)脈主干栓塞后肝動(dòng)脈就明顯增粗了。我十幾年來做了脾動(dòng)脈主干栓塞加消融的患者很少再發(fā)消化道出血的。所以我現(xiàn)在對(duì)存在脾功能亢進(jìn)的、脾動(dòng)脈盜血的和門脈高壓的患者都會(huì)建議患者積極做脾動(dòng)脈主干栓塞加脾消融。這張是劉全達(dá)博士的幻燈大家可以看到脾動(dòng)脈主干栓塞后肝動(dòng)脈明顯增粗，下面這個(gè)案例患者做了脾消融后肝臟出現(xiàn)了明顯的再生?，F(xiàn)在大家一定要認(rèn)識(shí)到很多肝硬化是可以逆轉(zhuǎn)的，我們對(duì)乙肝肝硬化患者要積極抗病毒治療，包括服用扶正化瘀膠囊之類的中藥，積極的內(nèi)鏡下套扎治療，并及時(shí)聯(lián)合脾動(dòng)脈主干栓塞及脾消融治療，這樣可能緩解甚至逆轉(zhuǎn)肝硬化，有患者甚至出現(xiàn)肝臟再生。最后小結(jié)一下：脾動(dòng)脈主干栓塞聯(lián)合脾消融是治療脾功能亢進(jìn)安全微創(chuàng)有效的方法，隨著大家認(rèn)識(shí)的深入，這個(gè)方法會(huì)讓更多的患者獲益，但是我們必須承認(rèn)脾亢是很難根治的，很多的患者需要分次的治療才有效，有不少有效的患者隨診的過程中會(huì)有脾亢的復(fù)發(fā)，需要再次治療，而且有部分患者特別是高齡、嚴(yán)重酒精性肝硬化、肝功能C級(jí)和部分合并肝性腦病的患者即使我們多次治療仍然無法取得滿意的效果，這是因?yàn)檫@個(gè)彈簧本身彈性太差了，壓下去也彈不起來，壓得太狠可能就會(huì)徹底塌掉而無法恢復(fù)。不過我目前的案例肝功能A和B級(jí)的患者大部分效果是比較滿意的。這個(gè)課題還有很多值得探討的問題，今天時(shí)間關(guān)系匯報(bào)到此結(jié)束。謝謝大家！