皮肌炎

平素身體向來(lái)健康的小王最近不知為何一直覺(jué)得自己肌肉酸痛，全身乏力，起初還以為是自己勞累過(guò)度，可他自己仔細(xì)想想，發(fā)現(xiàn)自己最近工作也沒(méi)經(jīng)常加班，也沒(méi)劇烈運(yùn)動(dòng)，就這樣小王在家休息了幾天，可情況一直不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，為此，小王開(kāi)始擔(dān)心起來(lái)了，來(lái)醫(yī)院一查，肌酸激酶已經(jīng)達(dá)到了幾千多，而且小王也沒(méi)有服用什么特別的藥物，因此接診醫(yī)生建議小王來(lái)風(fēng)濕免疫科就診，排查一下是否有風(fēng)濕病。懷著忐忑的心理，小王來(lái)到了樂(lè)醫(yī)生的門診，仔細(xì)一看小王的情況，發(fā)現(xiàn)小王不僅有肌肉酸痛，而且在關(guān)節(jié)的伸側(cè)面有著不同尋常的皮疹，憑著多年的風(fēng)濕病診療經(jīng)驗(yàn)，樂(lè)醫(yī)生考慮小王目前患上“皮肌炎”的可能性比較大，樂(lè)醫(yī)生立馬給小王完善了心肌酶譜、肌電圖、自身抗體、風(fēng)濕全套、肌活檢等一系列相關(guān)檢查，最終小王診斷了“皮肌炎”，住院一段時(shí)間后，經(jīng)積極治療，小王病情也很快得到了改善。治療初期良好的療效給了小王極大的信心，出院后小王繼續(xù)規(guī)律在樂(lè)醫(yī)生門診跟蹤隨訪、堅(jiān)持規(guī)律用藥治療。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，小王的肌肉酸痛得到了良好控制，生活質(zhì)量也得到了極大的改善，慢慢生活也重新步入了正軌。疾病小科普：皮肌炎是什么？皮肌炎是一種有特征性皮膚改變的特發(fā)性炎性肌病，屬自身免疫性疾病，任何部位的肌肉均可發(fā)病，但以四肢近端肌肉、頸部屈肌、脊柱旁肌肉、咽部肌肉等最為常見(jiàn)。可伴有或不伴有多種皮膚損害，也可伴發(fā)各種內(nèi)臟損害。當(dāng)出現(xiàn)四肢無(wú)力，不規(guī)則發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，倦急和乏力，抬臂、頭部運(yùn)動(dòng)或下蹲后站起困難，聲音嘶啞和吞咽困難，面部特別上眼瞼紫紫紅色皮疹，四肢肘膝尤其掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸面出現(xiàn)紫紅色丘疹等癥狀建議到正規(guī)醫(yī)院風(fēng)濕科就診。Gottron征披肩征眶周水腫技工手皮肌炎可累及肌肉、皮膚、腎臟、肺臟等重要臟器及器官，病情多呈進(jìn)行性進(jìn)展，甚至最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭。但若早期診斷、早期治療，大多數(shù)風(fēng)濕病的預(yù)后較佳。因此，出現(xiàn)上面這些情況時(shí)，一定要警惕皮肌炎，及早去風(fēng)濕免疫科就診，以免延誤治療時(shí)機(jī)。

皮肌炎是一種有特征性皮膚改變的特發(fā)性炎癥性肌病，其病因和發(fā)病機(jī)制尚未闡明，易感基因、環(huán)境應(yīng)激源、免疫和非免疫誘發(fā)機(jī)制、干擾素途徑信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異常等等均與皮肌炎的發(fā)病相關(guān)。皮肌炎通常表現(xiàn)為亞急性進(jìn)行性近端肌無(wú)力、皮疹或二者兼有。特征性皮膚改變包括了Gottron丘疹（掌關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的紫丘疹），Heliotrope皮疹（亦稱向陽(yáng)性紫紅斑，眼瞼紫色皮疹）伴眶周水腫。其他常見(jiàn)表現(xiàn)還有心臟的異常、間質(zhì)性肺病，特別注意的是皮肌炎惡性腫瘤的機(jī)率較其他風(fēng)濕性疾病高。皮肌炎的診斷依據(jù)如下:1、典型皮損；2、四肢近端肌群對(duì)稱、頸部肌無(wú)力；3、血清肌酶升高；4、肌電圖提示肌源性損傷；5、肌肉活檢符合肌炎病理改變；確診為皮肌炎需要典型皮損。治療上主要是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑為主。對(duì)于成年患者，要注意尋找體內(nèi)有無(wú)惡性腫瘤，如果有則需要對(duì)腫瘤進(jìn)行治療。

中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病?脫髓鞘及自免腦二三事?2022-08-1619:29?發(fā)表于浙江特發(fā)性炎性肌?。↖IM）是自身免疫介導(dǎo)的骨骼肌非化膿性疾病，以慢性進(jìn)行性對(duì)稱性肌無(wú)力為特征，伴有其他器官系統(tǒng)受累。臨床表現(xiàn)多樣，主要為近端肌無(wú)力、血清肌酸激酶（CK）水平升高、肌電圖呈現(xiàn)活動(dòng)性肌肉病改變，同時(shí)以間質(zhì)性肺?。↖LD）為代表的多系統(tǒng)損害、關(guān)節(jié)病變和腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加。關(guān)于特發(fā)性炎性肌病的分類尚未達(dá)成共識(shí)，目前主要包括皮肌炎（DM）、多發(fā)性肌炎（PM）、包涵體肌炎（IBM）、無(wú)肌病型皮肌炎（ADM）和免疫介導(dǎo)的壞死性肌?。↖MNM）。皮肌炎是一種有特征性皮膚改變的特發(fā)性炎性肌病，其病因和發(fā)病機(jī)制尚未闡明，易感基因、環(huán)境應(yīng)激源、免疫和非免疫誘發(fā)機(jī)制、干擾素途徑信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異常等均與皮肌炎的易感性和發(fā)病相關(guān)。臨床通常表現(xiàn)為亞急性進(jìn)行性近端肌無(wú)力、皮疹或二者兼有。特征性皮膚改變包括Gottron丘疹（掌關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的紫丘疹），Heliotrope皮疹（亦稱向陽(yáng)性紫紅斑，眼瞼紫色皮疹）伴眶周水腫。其他常見(jiàn)肌外表現(xiàn)有心臟異常、間質(zhì)性肺病和惡性腫瘤。肌炎特異性自身抗體（MSAs）是目前頗受關(guān)注的生物學(xué)標(biāo)志物，有助于進(jìn)一步了解皮肌炎的發(fā)病機(jī)制并對(duì)診斷有提示意義。治療方面，皮肌炎伴肌肉組織損害的患者首選激素，而免疫抑制劑常用于難治性皮肌炎或激素出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)的二線治療，生物治療成為新興手段。本文綜述皮肌炎診斷與治療最新研究進(jìn)展，以利于早期診斷、及時(shí)治療，提高患者生活質(zhì)量。一、病因及發(fā)病機(jī)制1.遺傳易感性????皮肌炎易感基因包括人類白細(xì)胞抗原（HLA）基因以及編碼免疫球蛋白重鏈、細(xì)胞因子及其受體的多種基因，尤以HLA基因與皮肌炎易感性的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。研究顯示，攜帶HLADRB10301、DQA10501的白種人皮肌炎易感性增強(qiáng)，攜帶HLA-b7基因的亞裔人群易感性增強(qiáng)。此外，特異性HLA等位基因與皮肌炎特異性自身抗體相關(guān)，如攜帶HLADRB107或DQA0201的患者多同時(shí)存在抗Mi-2抗體。表觀遺傳學(xué)在皮肌炎的發(fā)病中也發(fā)揮重要作用，主要包括DNA甲基化、組蛋白修飾、微小RNA（miRNA）和長(zhǎng)鏈非編碼RNA（lncRNA）活性等。DNA甲基化受遺傳DNA序列和環(huán)境因素的影響，是重要的表觀遺傳因子，通過(guò)改變基因內(nèi)調(diào)控序列的轉(zhuǎn)錄染色質(zhì)以調(diào)控基因表達(dá)；miRNA在皮肌炎細(xì)胞轉(zhuǎn)化過(guò)程中以及l(fā)ncRNA在皮肌炎肌肉損傷分子機(jī)制中發(fā)揮重要作用。2.環(huán)境因素????病毒感染和紫外線照射均為皮肌炎的誘發(fā)因素。病毒感染引起的免疫反應(yīng)可以導(dǎo)致皮肌炎。幼年皮肌炎（JDM）最常見(jiàn)的感染是自限性病毒感染，如柯薩奇病毒（CV）、細(xì)小病毒B19、?？刹《荆‥CHO）和流感病毒，偶見(jiàn)伯氏疏螺旋體感染的報(bào)道。紫外線照射是重要的環(huán)境因素，地理與流行病學(xué)的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，距離赤道越近、紫外線照射強(qiáng)度越大、皮肌炎發(fā)病率越高。皮肌炎患者抗155/140kD蛋白抗體與紫外線照射呈負(fù)相關(guān)。過(guò)度暴露于紫外線可能抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)和皮膚自然防御功能，從而誘發(fā)皮肌炎。3.細(xì)胞免疫機(jī)制?????CD4+T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞存在于皮肌炎患者肌束膜血管周圍，但對(duì)T淋巴細(xì)胞在皮肌炎中的其他作用尚不十分清楚。盡管阻斷或調(diào)節(jié)皮肌炎患者T淋巴細(xì)胞生成僅僅針對(duì)特定的T淋巴細(xì)胞亞群，但仍有望成為未來(lái)治療選擇。皮肌炎患者血管周圍可檢出B淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞，研究顯示，B淋巴細(xì)胞阻斷治療（如利妥昔單抗）有效，提示B淋巴細(xì)胞可能參與皮肌炎的發(fā)病。此外，B淋巴細(xì)胞參與皮肌炎的發(fā)病還表現(xiàn)為特異性自身抗體的產(chǎn)生，抗MDA5抗體是最為特異性的肌炎特異性自身抗體，抗MJ/NXP-2、Mi-2以及轉(zhuǎn)錄中介因子1-γ（TIF1-γ）抗體分別是幼年皮肌炎、成人皮肌炎和腫瘤相關(guān)皮肌炎的特異性自身抗體。二、診斷1.診斷標(biāo)準(zhǔn)?????皮肌炎的診斷目前主要依據(jù)1975年Bohan和Peter的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)稱性近端肌無(wú)力，進(jìn)展數(shù)周至數(shù)月，有或無(wú)吞咽困難和（或）膈肌無(wú)力。（2）血清肌酶譜升高，包括肌酸激酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）。（3）肌電圖異常，包括纖顫電位、正銳波、多相短小的運(yùn)動(dòng)單位電位（MUP）、插入性刺激、重復(fù)高頻放電等。（4）肌肉組織活檢異常，組織病理學(xué)表現(xiàn)為變性、再生、壞死和間質(zhì)單核細(xì)胞浸潤(rùn)。（5）典型的皮肌炎皮疹（Heliotrope皮疹或Gottron丘疹）。（1）-（4）中任意3項(xiàng)+（5）診斷為確定的（definite）皮肌炎，（1）-（4）中任意2項(xiàng)+（5）即診斷為很可能的（probable）皮肌炎，（1）-（4）中任意1項(xiàng)+（5）則診斷為可能的（possible）皮肌炎。至1995年，Tanimoto等對(duì)Bohan和Peter的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步修訂，提出特異性皮膚改變包括Heliotrope皮疹、Gottron丘疹和四肢關(guān)節(jié)伸肌表面紫癜，其他表現(xiàn)包括近端肌無(wú)力、肌肉疼痛、非破壞性關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、血清肌酸激酶或醛縮酶水平升高、全身炎癥反應(yīng)、肌電圖呈現(xiàn)肌源性損害、抗Jo-1抗體陽(yáng)性和組織病理學(xué)符合炎性肌肉病改變。同時(shí)具備3種特異性皮膚改變和4種其他表現(xiàn)的患者，即診斷為皮肌炎。2.臨床表現(xiàn)????皮肌炎通常表現(xiàn)為亞急性進(jìn)行性近端肌無(wú)力、皮疹或二者兼有。如果患者在6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)皮膚表現(xiàn)符合皮肌炎改變，但是血清肌酶譜正常且無(wú)肌無(wú)力，則為無(wú)肌病型皮肌炎（ADM）。肌肉病變常為無(wú)痛性，肌酸激酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平升高或正常。皮肌炎的皮膚表現(xiàn)是變化的，特征性表現(xiàn)為臨床確診意義的皮膚表現(xiàn)、高度特征性皮膚表現(xiàn)、特征性皮膚表現(xiàn)、幼年皮肌炎常見(jiàn)皮膚表現(xiàn)和罕見(jiàn)皮膚表現(xiàn)5種類型。（1）臨床確診意義的皮膚表現(xiàn)為Gottron丘疹。（2）高度特征性皮膚表現(xiàn)包括Heliotrope皮疹伴眶周水腫。（3）特征性皮膚表現(xiàn)包括肘關(guān)節(jié)、指節(jié)、膝蓋和踝伸肌表面紅斑皮疹，面部、頸部和胸部紅斑皮疹，稱為“V型征”，或頸部和肩部背面紅斑皮疹，稱為“披肩征”；以及手掌水平裂縫的角化過(guò)度（技工手）、甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張、面頰皮疹，這些皮損呈光敏感性，通常伴有瘙癢。（4）皮膚鈣質(zhì)沉著多見(jiàn)于幼年皮肌炎。（5）罕見(jiàn)皮膚表現(xiàn)包括無(wú)瘢痕性脫發(fā)、紅皮病、囊泡性大皰病、白細(xì)胞破屑性血管炎和網(wǎng)狀青斑。其他常見(jiàn)肌外表現(xiàn)還包括心臟異常、間質(zhì)性肺病和惡性腫瘤。心臟異常表現(xiàn)為心律失常、充血性心力衰竭、心肌炎、心包炎、心絞痛和繼發(fā)性纖維化。癥狀性心臟受累在急性皮肌炎患者中并不常見(jiàn)，但高達(dá)50%的皮肌炎患者檢出無(wú)癥狀性心臟受累。慢性皮肌炎患者常發(fā)生心力衰竭，是應(yīng)用激素致長(zhǎng)期高血壓所致。但心臟受累與皮肌炎嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，可發(fā)生于疾病各階段。間質(zhì)性肺病的病因尚不明確，其特征性病理改變是肺部炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和間質(zhì)纖維化，此類患者臨床癥狀較嚴(yán)重，預(yù)后較差，應(yīng)定期行肺功能檢查。有研究顯示，抗MDA5抗體與快速進(jìn)展性間質(zhì)性肺病有關(guān)，且此種抗體僅在皮肌炎和無(wú)肌病型皮肌炎中檢測(cè)到。此外，皮肌炎還與卵巢癌、肺癌、胰腺癌、胃癌和結(jié)腸癌等惡性腫瘤密切相關(guān)。約15%的成年皮肌炎特別是年齡>40歲的患者，存在惡性腫瘤或者進(jìn)展為惡性腫瘤。幼年皮肌炎患兒罹患白血病和淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)增加16倍。高齡、皮膚潰瘍、復(fù)發(fā)性疾病或抗155/140kD蛋白抗體陽(yáng)性的特發(fā)性炎性肌病患者潛在惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)較高。吞咽困難、發(fā)聲困難和誤吸提示咽部和食管橫紋肌受累，患者預(yù)后不良。3.病理改變?????皮膚病理改變無(wú)明顯特異性，肌肉病理改變主要是血管周圍或束間隔及其周圍炎癥反應(yīng)，而非肌束內(nèi)，浸潤(rùn)的炎性細(xì)胞以B淋巴細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞為主；肌肉組織毛細(xì)血管密度降低但剩余毛細(xì)血管管腔明顯擴(kuò)張；肌纖維損傷或壞死，通常涉及部分肌束或束周而致束周萎縮，是皮肌炎的特征性病理改變。肌肉組織活檢顯示束周萎縮，即使未見(jiàn)明顯的炎癥反應(yīng)也可以診斷皮肌炎。染色方法主要有HE染色、免疫組化染色、四氮唑還原酶（NADH）染色、細(xì)胞色素氧化酶（COX）染色、改良Gomori三色（MGT）染色，高碘酸-雪夫（PAS）染色等。4.肌炎自身抗體????肌炎自身抗體分為肌炎相關(guān)自身抗體（MAAs）和肌炎特異性自身抗體兩個(gè)亞群。（1）肌炎相關(guān)自身抗體：診斷特異性較低，亦常見(jiàn)于其他結(jié)締組織病（CTDs），但仍是重要的診斷指標(biāo)。①抗PMScl抗體，是最常見(jiàn)的肌炎相關(guān)自身抗體，可見(jiàn)于各種結(jié)締組織病，主要見(jiàn)于多發(fā)性肌炎共病硬皮?。⊿cl），并增加間質(zhì)性肺病、關(guān)節(jié)炎、技工手和雷諾現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn)。②抗U1-核小核糖核蛋白（U1-snRNP）抗體，僅存在于3%-8%的成年和青少年皮肌炎或多發(fā)性肌炎患者，但在肌炎共病其他疾病患者中比例較高（25%-40%），常見(jiàn)于肌炎共病結(jié)締組織病的患者。研究顯示，抗U1-snRNP抗體對(duì)激素治療反應(yīng)良好。③抗Ku抗體，見(jiàn)于肌炎共病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、硬皮病以及混合或未分化結(jié)締組織病患者，陽(yáng)性率為9%-19%。抗Ku抗體陽(yáng)性的肌炎患者予以大劑量激素（甲潑尼龍250-1000mg/d靜脈滴注），盡管治療反應(yīng)良好，但間質(zhì)性肺病呈現(xiàn)出嚴(yán)重的激素耐藥。④抗干燥綜合征A型和B型抗體（SSA和SSB），在特發(fā)性炎性肌病患者中亦較常見(jiàn)，SSA可見(jiàn)于9%-19%的成年皮肌炎或多發(fā)性肌炎患者、6%的幼年皮肌炎患兒和14%-25%的肌炎重疊患者，SSB可見(jiàn)于2%-7%的多發(fā)性肌炎和4%-12%的皮肌炎患者。（2）肌炎特異性自身抗體：目前已在約50%的皮肌炎和多發(fā)性肌炎患者中檢出肌炎特異性自身抗體。研究顯示，每一種肌炎特異性自身抗體均與一種臨床表型相關(guān)，是重要的生物學(xué)標(biāo)志物，有助于診斷和指導(dǎo)治療。①抗氨基酰tRNA合成酶自身抗體（ASAs），迄今已報(bào)道8種抗氨基酰tRNA合成酶自身抗體，分別為抗Jo-1、pPL12、PL7、EJ、OJ、KS、Zo和Ha抗體，尤以抗Jo-1抗體最為常見(jiàn)，可見(jiàn)于9%-24%的成年特發(fā)性炎性肌病患者?？拱被RNA合成酶自身抗體陽(yáng)性的患者診斷為抗合成酶綜合征（ASS），臨床主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺病、雷諾綜合征、技工手、無(wú)糜爛性骨關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱等，有時(shí)伴皮疹，此類患者對(duì)激素有良好的治療效果，且預(yù)后良好。②抗Mi-2抗體，是皮肌炎的特異性標(biāo)志物，可見(jiàn)于11%-59%的成年皮肌炎患者和4%-10%的幼年皮肌炎患者?？筂i-2抗體與一系列特征性皮膚改變相關(guān)，如Gottron丘疹、日光紅疹、“V型征”、“披肩征”、角質(zhì)層過(guò)度生長(zhǎng)等。抗Mi-2抗體陽(yáng)性的皮肌炎患者對(duì)免疫抑制治療反應(yīng)良好，預(yù)后較好。③抗小泛素樣修飾物激活酶（SAE）抗體，與皮膚改變和皮肌炎表型相關(guān)，而與腫瘤或者間質(zhì)性肺病無(wú)關(guān)聯(lián)性?？筍AE抗體陽(yáng)性還可能提示皮肌炎患者存在吞咽困難。④抗TIF1抗體，與成人腫瘤相關(guān)肌炎顯著相關(guān)，亦可見(jiàn)于幼年皮肌炎患兒但與腫瘤無(wú)關(guān)聯(lián)性。有研究顯示，抗TIF1抗體陽(yáng)性的成年和青少年皮肌炎患者發(fā)生嚴(yán)重皮膚改變的風(fēng)險(xiǎn)增加。流行病學(xué)調(diào)查顯示，白種人群抗TIF1抗體陽(yáng)性比例高于亞洲人群。⑤抗信號(hào)識(shí)別顆粒（SRP）抗體，是特發(fā)性炎性肌病的特異性抗體?？筍RP陽(yáng)性的特發(fā)性肌炎患者病理學(xué)特征可見(jiàn)大量肌纖維壞死和再生，炎癥反應(yīng)少見(jiàn)；臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的壞死性肌病，快速進(jìn)行性肌無(wú)力，且對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療反應(yīng)較差。⑥抗MDA5抗體，見(jiàn)于20%-30%的亞裔皮肌炎患者，臨床表現(xiàn)為無(wú)肌病型皮肌炎和快速進(jìn)展性間質(zhì)性肺病?？筂DA5抗體陽(yáng)性的皮肌炎患者具有特異性皮膚表現(xiàn)，被認(rèn)為是皮膚血管病變。⑦抗NXP-2抗體，多見(jiàn)于約25%的青少年或成年皮肌炎患者，而多發(fā)性肌炎少見(jiàn)。在男性成年皮肌炎患者中，抗NXP-2抗體與腫瘤顯著相關(guān)。抗NXP-2抗體陽(yáng)性的皮肌炎患者臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重復(fù)發(fā)性肌肉疼痛、近端和遠(yuǎn)端肌無(wú)力，以及嚴(yán)重吞咽困難。⑧抗3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶（HMGCR）抗體，是免疫介導(dǎo)的壞死性肌病的特異性標(biāo)志物，并非完全由他汀類調(diào)脂藥所致。抗HMGCR抗體陽(yáng)性的皮肌炎患者臨床表型與其他特發(fā)性炎性肌病類型相似，即近端肌無(wú)力、血清肌酸激酶水平顯著升高、肌電圖呈現(xiàn)肌肉病特征、對(duì)免疫抑制治療有反應(yīng)。肌纖維壞死和變性是特征性病理改變，偶伴特異性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。5.其他?????近年來(lái)，MRI逐漸用于皮肌炎和多發(fā)性肌炎的診斷以及與其他肌肉病的鑒別診斷；亦可用于評(píng)估幼年皮肌炎患兒，以避免肌電圖或有創(chuàng)性肌肉組織活檢術(shù)。MRI用于定位肌肉組織活檢部位和監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)，超聲也可用于區(qū)分正常與病變肌肉組織，正常肌肉組織的超聲表現(xiàn)為肌纖維被肌內(nèi)膜包裹，聚集成束狀，被肌束膜包裹，病變肌肉組織的肌纖維類似強(qiáng)回聲，纖維脂肪層腫脹，伴滲出液。因此，對(duì)于有MRI檢查禁忌證的患者，超聲不失為一種選擇。對(duì)于疑似特發(fā)性炎性肌病的患者，應(yīng)進(jìn)行血清肌酶譜測(cè)定、神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)和針刺肌電圖檢查。多發(fā)性肌炎和絕大多數(shù)皮肌炎患者血清肌酸激酶水平升高，但肌酸激酶正常并不能排除診斷。不同患者之間無(wú)法通過(guò)肌酶譜比較病情，但同一例患者可通過(guò)肌酶譜的變化判斷病情進(jìn)展。神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)可評(píng)估其他原因?qū)е碌募o(wú)力，如重癥肌無(wú)力（MG）或Lambert-Eaton肌無(wú)力綜合征（LEMS）。皮肌炎的肌電圖表現(xiàn)為特征性“三聯(lián)征”，即纖顫電位和正銳波、波幅降低和時(shí)限縮短、插入性刺激和異常高頻放電。針刺肌電圖有助于排除神經(jīng)源性損害。三、治療????治療原則方面應(yīng)遵循個(gè)體化方案，需綜合考慮患者年齡、皮肌炎亞型、病情嚴(yán)重程度以及共病情況。皮肌炎伴皮膚損害的患者建議聯(lián)合應(yīng)用抗瘧藥和系統(tǒng)性激素治療。光敏性預(yù)防與治療對(duì)皮膚改變具有重要意義，口服抗瘧藥不僅可以預(yù)防光照射引起的皮肌炎，而且具有抗炎癥反應(yīng)特性，可以聯(lián)合應(yīng)用激素。一線抗瘧藥為羥氯喹，劑量為200mg/次（1-3次/d）。針對(duì)非難治性皮肌炎的皮膚改變，局部應(yīng)用激素是皮膚炎癥反應(yīng)以及典型燒灼感和瘙癢的一線治療，每日皮損區(qū)涂抹一次；針對(duì)難治性皮肌炎的皮膚改變，靜脈注射免疫球蛋白（IVIg）2g/（kg·次）、1次/月的療效已經(jīng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。????皮肌炎合并肌肉受累時(shí)，系統(tǒng)性激素治療是一線方案。成年皮肌炎患者最常應(yīng)用潑尼松，初始劑量為1mg/（kg·d），最大劑量為80mg/d；幼年皮肌炎患兒的推薦初始劑量為2mg/（kg·d），治療4-8周后根據(jù)癥狀改善和肌酶譜降低程度逐漸減量（每周減量10mg），并根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整劑量。出現(xiàn)嚴(yán)重肌肉病變或臟器受累時(shí)，予以甲潑尼龍250-1000mg/d連續(xù)靜脈滴注3天后改為口服潑尼松1mg/（kg·d）。系統(tǒng)性激素治療6-12個(gè)月，并通過(guò)臨床癥狀和血清肌酸激酶水平監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)。????免疫抑制劑常作為難治性皮肌炎或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)（如激素誘導(dǎo)的肌肉病便長(zhǎng)期存在）時(shí)激素的添加治療。甲氨蝶呤（MTX）是臨床最常應(yīng)用的免疫抑制劑，劑量為15mg/（m2·次）、1次/周皮下注射或口服，一般不超過(guò)30mg，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能；同時(shí)建議補(bǔ)充葉酸10mg/次（3次/d）；妊娠期女性禁用。硫嘌呤類藥硫唑嘌呤（AZA）也是臨床常用的免疫抑制劑，是伴間質(zhì)性肺病的皮肌炎患者的首選藥物，初始劑量25-50mg/d，可增至150mg/d［1.50mg/（kg·d）］，常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道耐受不良以及急性或慢性白血病、溶血性貧血等。嗎替麥考酚酯（MMF）亦可用于皮肌炎的免疫治療，其適應(yīng)證與硫唑嘌呤相似，也可用于幼年皮肌炎患兒，但與硫唑嘌呤相比，致畸性是其主要缺點(diǎn)，而硫唑嘌呤用于妊娠期女性是安全的，劑量為750-1500mg/（m2·次）、2次/d或3g/d，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)和腎功能。????幼年皮肌炎患兒可發(fā)生鈣質(zhì)沉著，導(dǎo)致潛在的嚴(yán)重功能損害。早期積極予大劑量［30mg/（kg·d）］甲潑尼龍靜脈滴注可減少后遺癥，如鈣質(zhì)沉著。在某些特定的情況下，輕度鈣質(zhì)沉著可能隨著時(shí)間的推移而自行消退，此時(shí)物理治療可以預(yù)防攣縮和殘疾。鈣調(diào)磷酸酶抑制藥是有效的，但受限于其毒性作用，較少用于皮肌炎，主要用于治療成年難治性或伴間質(zhì)性肺病的嚴(yán)重肌炎，且主要適用于成人。環(huán)磷酰胺僅用于多種結(jié)締組織病重疊、激素耐藥或伴嚴(yán)重的間質(zhì)性肺病或難治性肌肉病的三線治療，劑量為300-800mg/（m2·月）靜脈滴注，至少6個(gè)月，但該藥具有潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)，尤其可增加感染和惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。????生物制劑是新興治療方法。利妥昔單抗是針對(duì)B淋巴細(xì)胞CD20的單克隆抗體，靜脈滴注利妥昔單抗375mg/（m2·次）、1次/周耐受性良好，對(duì)皮肌炎的皮膚外表現(xiàn)特別是皮肌炎相關(guān)間質(zhì)性肺病和難治性肌炎有效。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）抑制劑治療皮肌炎出現(xiàn)完全不同的結(jié)果：英夫利昔單抗和阿達(dá)利馬單抗的療效較差；僅一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，依那西普作為激素的添加治療在皮肌炎中具有顯著療效，甚至某些患者可停用激素，而其他研究并未顯示出依那西普有效。阿侖單抗是一種針對(duì)CD52的人源單克隆抗體，僅見(jiàn)個(gè)案報(bào)道，但是療效不盡一致。阿巴西普是一種阻斷T淋巴細(xì)胞協(xié)同刺激信號(hào)的藥物，已成功用于成人和兒童難治性特發(fā)性炎性肌病。干擾素-α和β（IFN-α和IFN-β）介導(dǎo)的先天性免疫通路在皮肌炎的發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮重要作用。而白細(xì)胞介素-1（IL-1）抑制劑阿那白滯素治療難治性多發(fā)性肌炎、皮肌炎和包涵體肌炎尚存爭(zhēng)議。自體干細(xì)胞移植顯示出較好的療效。此外，肌肉受累患者進(jìn)行適度的康復(fù)治療也是很有必要的。????INF-I和INF-II相關(guān)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路在皮肌炎的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮關(guān)鍵作用。胞質(zhì)內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)是通過(guò)受體相關(guān)Janus激酶（JAK）實(shí)現(xiàn)的，因此JAK抑制劑是一種有潛力的治療藥物。JAK抑制劑用于幼年皮肌炎或抗MDA5陽(yáng)性皮肌炎的間質(zhì)性肺炎和縱隔氣腫的病例報(bào)道陸續(xù)見(jiàn)諸文獻(xiàn)。????綜上所述，皮肌炎的病因和發(fā)病機(jī)制、診斷與治療尚有不明確之處。臨床準(zhǔn)確識(shí)別病因、臨床特征和特異性皮膚改變是早期診斷、及時(shí)治療的基礎(chǔ)。皮肌炎潛在免疫機(jī)制研究的進(jìn)展，使其臨床亞型與特定生物學(xué)標(biāo)志物相關(guān)聯(lián)，從而為探尋新的治療方法提供依據(jù)。治療初期同時(shí)應(yīng)用激素和免疫抑制劑是有益的，生物制劑是有前景的治療方法之一，目前新的治療方法主要集中于細(xì)胞因子IL-1β、IL-2、IL-6、IL-17、IL-18、TNF-α等，進(jìn)一步驗(yàn)證皮肌炎的生物治療和多靶點(diǎn)治療的有效性以及研發(fā)新的治療靶點(diǎn)是十分重要的。中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志??2022年6月第22卷第6期作者：張雅靜岳偉（天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科天津市腦血管與神經(jīng)變性重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室）

樂(lè)醫(yī)生在出門診時(shí)，經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到來(lái)自風(fēng)濕病友們的感嘆：原來(lái)這個(gè)病也是來(lái)風(fēng)濕科就診的。確實(shí)，基本上每位風(fēng)濕病友都要去其他科輾轉(zhuǎn)幾次之后才知道原來(lái)自己這個(gè)情況是需要去風(fēng)濕科就診。很多時(shí)候自己也經(jīng)常在想，如果風(fēng)濕病友們能夠在早些時(shí)候來(lái)到風(fēng)濕科就診，這應(yīng)該會(huì)對(duì)他的整個(gè)生活有很大的改變。那到底哪些病是需要去風(fēng)濕科就診的呢？在此樂(lè)醫(yī)生總結(jié)了常見(jiàn)的風(fēng)濕病有哪些，如果出現(xiàn)以下風(fēng)濕病的表現(xiàn)時(shí)，建議及早去風(fēng)濕免疫科就診，以免延誤治療時(shí)機(jī)。下面就跟病友們科普一下常見(jiàn)的風(fēng)濕病有哪些。疾病小科普：痛風(fēng)是什么？痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，與嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。典型痛風(fēng)發(fā)作常于夜間出現(xiàn)，起病急驟，疼痛進(jìn)行性加劇，12小時(shí)左右達(dá)高峰。疼痛發(fā)作時(shí)呈撕裂樣、刀割樣，難以忍受，故又名“白虎歷節(jié)”——就像一只大白虎在咬你的關(guān)節(jié)，疼痛的程度可想而知。病情進(jìn)展可導(dǎo)致痛風(fēng)石形成，造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)性退行性變，甚至還可導(dǎo)致腎功能、心血管等損害。因此，痛風(fēng)應(yīng)該早診斷、早治療，規(guī)范用藥、定期復(fù)查，以防痛風(fēng)石的形成，減少對(duì)臟器功能的損害。痛風(fēng)相關(guān)癥狀表現(xiàn)疾病小科普：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是什么？類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)的慢性進(jìn)展性風(fēng)濕免疫病，可發(fā)生于任何年齡，以四肢對(duì)稱性多關(guān)節(jié)腫痛為主要臨床表現(xiàn)，滑膜炎為其病理基礎(chǔ)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)主要有四肢多關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵、及變形、活動(dòng)受限等，以上肢小關(guān)節(jié)受累最為常見(jiàn)，病情進(jìn)展可導(dǎo)致軟骨及骨質(zhì)侵蝕破壞而逐漸出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)變形、活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)可以完全喪失自理能力，部分患者可繼發(fā)骨質(zhì)疏松、肺間質(zhì)纖維化、心血管疾病等并發(fā)癥。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞一旦發(fā)生基本不可逆，如不及時(shí)治療，3年致殘率可高達(dá)70%。因此，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎應(yīng)該早診斷、早治療，規(guī)范用藥、定期復(fù)查，以防出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形而導(dǎo)致殘疾。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)癥狀表現(xiàn)疾病小科普：系統(tǒng)性紅斑狼瘡是什么？系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多發(fā)于青年女性的累及多臟器的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病，其病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，中國(guó)患病率高于西方國(guó)家，與遺傳、性激素、環(huán)境（如病毒與細(xì)菌感染）等多種因素有關(guān)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床表現(xiàn)多樣，其中以鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑最具特征性，因?yàn)榧t斑形狀像“狼咬過(guò)的傷口”，故稱為狼瘡。除皮膚外，該疾病活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)心、腦、腎等重要臟器受累，對(duì)全身多系統(tǒng)器官造成損傷，而將前綴稱“系統(tǒng)性”。該病的發(fā)病機(jī)理主要是由于免疫復(fù)合物形成。病情呈反復(fù)發(fā)作與緩解交替過(guò)程。本病徹底治愈不易，但通過(guò)正規(guī)治療，大部分患者可以較好控制病情。紅斑狼瘡皮膚表現(xiàn)疾病小科普：強(qiáng)直性脊柱炎是什么?強(qiáng)直性脊柱炎是一種慢性炎癥性免疫疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱。強(qiáng)直性脊柱炎病情進(jìn)展表現(xiàn)為：炎癥不斷侵犯和攻擊關(guān)節(jié)附著處肌腱或者韌帶等軟組織，和逐漸形成病理性新骨，從而引起椎體融合（X光片可顯示“竹節(jié)樣改變”），關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。強(qiáng)直性脊柱炎的常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)主要有以下幾點(diǎn)：1、腰部晨僵；2、晨起或久坐常有腰背部或臀部疼痛，活動(dòng)后可減緩；3、翻身困難，半夜痛醒；4、交替性足跟痛。另外，部分患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)外癥狀，如雙眼充血伴疼痛、畏光流淚、反復(fù)腹瀉或皮疹等。隨著病情發(fā)展最終會(huì)導(dǎo)致脊柱或髖關(guān)節(jié)畸形，在X線照片中“強(qiáng)直”的脊柱顯示如竹節(jié)樣改變，病人甚至生活都無(wú)法自理，到了晚期即使做手術(shù)也不能完全改善?？墒侨绻缙诎l(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，情形會(huì)大為不同。生物制劑的研制為強(qiáng)直性脊柱炎的治療帶來(lái)新的曙光。疾病小科普：骨關(guān)節(jié)炎是什么？骨關(guān)節(jié)炎為一種退行性病變，是由于年齡增長(zhǎng)、肥胖、關(guān)節(jié)勞損、創(chuàng)傷等諸多因素引起的以關(guān)節(jié)軟骨退化、關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病，又稱退行性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎等。骨關(guān)節(jié)炎初期主要表現(xiàn)為活動(dòng)時(shí)的關(guān)節(jié)疼痛，休息后好轉(zhuǎn)，隨著疾病的進(jìn)展，可出現(xiàn)持續(xù)的疼痛，甚至?xí)?dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、影響關(guān)節(jié)功能，嚴(yán)重時(shí)可致殘。預(yù)防是最好的治療，我們平時(shí)要注重關(guān)節(jié)的防護(hù)，避免關(guān)節(jié)過(guò)度勞損，控制體重，盡可能減少OA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外我們也要提高對(duì)OA的認(rèn)識(shí)，一旦出現(xiàn)疑似癥狀，及早就診，規(guī)范治療，最大限度地延緩疾病的進(jìn)展、保護(hù)關(guān)節(jié)功能。疾病小科普：白塞病是什么？白塞病是一種血管炎，如果每年有3次以上口腔潰瘍，伴有陰部潰瘍、眼睛及皮膚問(wèn)題、關(guān)節(jié)疼痛等情況，需要警惕白塞病，建議到風(fēng)濕免疫科就診。雖然目前白塞病還是一種不可根治的疾病，但規(guī)范的抗炎和免疫治療常?？蛇_(dá)到緩解病情的效果。疾病小科普：皮肌炎是什么？皮肌炎也屬風(fēng)濕病，任何部位的肌肉均可發(fā)病，但以四肢近端肌肉、頸部屈肌、脊柱旁肌肉、咽部肌肉等最為常見(jiàn)?？砂橛谢虿话橛卸喾N皮膚損害，也可伴發(fā)各種內(nèi)臟損害。當(dāng)出現(xiàn)四肢無(wú)力，不規(guī)則發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，倦急和乏力，抬臂、頭部運(yùn)動(dòng)或下蹲后站起困難，聲音嘶啞和吞咽困難，面部特別上眼瞼紫紫紅色皮疹，四肢肘膝尤其掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)伸面出現(xiàn)紫紅色丘疹等癥狀建議到正規(guī)醫(yī)院風(fēng)濕科就診。皮肌炎相關(guān)Gottron征皮肌炎相關(guān)披肩征疾病小科普：系統(tǒng)性硬化癥是什么？系統(tǒng)性硬化癥曾稱硬皮病，是一種原因不明的全身性結(jié)締組織病，臨床上以局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征?？衫奂捌つw、心、肺、腎和消化道等內(nèi)臟器官。常有雷諾現(xiàn)象，表現(xiàn)為遇冷或情緒緊張雙側(cè)手指或足趾指端變紫，發(fā)白或發(fā)紺。皮膚增厚變硬如皮革，緊貼于皮下組織，不能提起，呈蠟樣光澤。關(guān)節(jié)疼痛僵硬，吞咽食物后有發(fā)噎感，以及飽餐后隨即躺下的“燒心”感、夜間胸骨后痛，氣促、胸悶、心絞痛及心律失常，嚴(yán)重者可致左心或全心衰竭。系統(tǒng)性硬化癥自然病程變化很大，很多病人的手指呈進(jìn)行性硬化，屈曲攣縮而致殘，幾乎所有病人最終均有內(nèi)臟受累。發(fā)病初期已有腎臟、心和肺受累表現(xiàn)者，提示預(yù)后不佳。肺動(dòng)脈高壓和腸吸收不良為局限性硬皮病患者常見(jiàn)的死亡原因。系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)皮膚硬化及雷諾現(xiàn)象表現(xiàn)疾病小科普：干燥綜合征是什么？干燥綜合征是系統(tǒng)性的自身免疫性疾病，發(fā)病率高于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，口干和眼干是疾病最早出現(xiàn)的癥狀，但大多數(shù)人會(huì)忽略，以致疾病發(fā)展到終末期才會(huì)被發(fā)現(xiàn)。如果您覺(jué)得口干，及時(shí)補(bǔ)充水分后仍不解渴，甚至還有其它伴隨癥狀，要小心可能是干燥綜合征！雖然這個(gè)病最常見(jiàn)的癥狀是口干、眼干，但我們說(shuō)過(guò)，這是自身免疫性疾病，要看風(fēng)濕免疫科，而不是眼科或者口腔科。干燥綜合征目前雖然沒(méi)有有效的根治方法，但早期的對(duì)癥治療、阻止病情發(fā)展能夠有效控制病情。疾病小科普：抗磷脂綜合征是什么？抗磷脂綜合征是一種非炎癥性自身免疾病，臨床上表現(xiàn)為反復(fù)動(dòng)脈或靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)和血小板減少，血清中存在抗磷脂抗體，上述癥狀可以單獨(dú)或多個(gè)共同存在。多見(jiàn)于年輕人，男女發(fā)病比率為1：9，女性中位發(fā)病年齡為30歲。繼發(fā)性抗磷脂綜合征多見(jiàn)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疾病?？沽字C合征患者本身容易合并高凝狀態(tài)，在口服避孕藥、妊娠、手術(shù)后、創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床，久坐久站或長(zhǎng)時(shí)間乘坐飛機(jī)或高鐵時(shí)血栓風(fēng)險(xiǎn)將進(jìn)一步增高，可能導(dǎo)致下肢血栓形成、血栓脫落而引發(fā)肺栓塞，嚴(yán)重情況下可危及生命?；颊咝枳⒁庖?guī)避風(fēng)險(xiǎn)因素，可采取藥物、適當(dāng)增加飲水及運(yùn)動(dòng)、少食油膩食物等方式進(jìn)行預(yù)防。風(fēng)濕性疾病可累及皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、腎臟、肺臟等重要臟器及器官，病情多呈進(jìn)行性進(jìn)展，甚至最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭。但若早期診斷、早期治療，大多數(shù)風(fēng)濕病的預(yù)后較佳。因此，出現(xiàn)上面這些情況時(shí)，一定要警惕風(fēng)濕病，及早去風(fēng)濕免疫科就診，以免延誤治療時(shí)機(jī)。