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汪旸主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 皮膚性病科 皮膚是人體與外界的屏障，同時也是我們身體的一面鏡子。因此，很多身體內(nèi)部的疾病都可以表現(xiàn)在皮膚上，如晚期糖尿病患者會出現(xiàn)足部皮膚的潰爛——糖尿病足，甲狀腺功能減低的患者會在兩側(cè)小腿前方出現(xiàn)黃紅色的斑塊——脛前黏液水腫，等。那么，我們能不能從皮膚的情況來推斷身體內(nèi)臟的疾病呢？這也是作為皮膚科醫(yī)生的我經(jīng)常會被患者問到的問題。這個問題的答案是：有一部分內(nèi)臟疾病能夠從皮膚上的表現(xiàn)推斷而來。這一部分疾病往往是有“特征性”皮膚表現(xiàn)的疾病，即這些皮膚表現(xiàn)與這種疾病有著很強的相關(guān)性，如脛前黏液水腫，它最重要的發(fā)病原因是由甲狀腺功能降低引起，因此脛前黏液水腫是甲狀腺功能異常的“特征性”皮膚表現(xiàn)，所以如果有患者出現(xiàn)脛前黏液水腫的皮膚表現(xiàn)，我們要高度懷疑甲狀腺功能的異常。而有很多內(nèi)臟疾病具有“非特征性”的皮膚表現(xiàn)，如患有腎臟疾病的患者可能會出現(xiàn)皮膚的干燥和瘙癢。但皮膚的干燥和瘙癢可以由很多種情況造成，腎臟疾病只是多種可能的原因之一，因此是腎臟疾病的“非特征性”皮膚表現(xiàn)，而我們不能從患者的皮膚干燥瘙癢來推斷出患者患有腎臟疾病。具有特征性皮膚表現(xiàn)的內(nèi)臟疾病中包括很多惡性程度很高的內(nèi)臟腫瘤，這些皮膚表現(xiàn)在臨床上被稱為“副腫瘤性皮膚病”。會產(chǎn)生副腫瘤性皮膚病的內(nèi)臟腫瘤往往惡性程度很高，而且一般沒有癥狀，難以發(fā)現(xiàn)，因此，了解這些腫瘤的皮膚表現(xiàn)對于內(nèi)臟惡性腫瘤的早期診斷和早期治療，提高疾病的生存率和預(yù)后有著非常重要的意義。在今后的幾周里，我會用一系列的科普文章來跟大家介紹這些疾病。皮膚上的癌癥密碼（六）： 副腫瘤性皮肌炎發(fā)病人群： 中老年人（50-60歲多見）發(fā)病部位： 面部眶周、指間關(guān)節(jié)、背部、前胸部皮疹表現(xiàn)： （1）眼眶周圍皮膚淡紫色或淡紫紅色斑片。（2）指節(jié)、膝關(guān)節(jié)和肘部伸面粉紅色或淡紫色的萎縮性或脫屑性皮疹（Gottron丘疹）。手指關(guān)節(jié)還可見平頂、多角紅斑或紫紅色丘疹。（3）其他特征性表現(xiàn)：皮膚異色癥（同一部位的紅斑鱗屑上出現(xiàn)褐色色素沉著、點狀色素脫失、點狀角化，輕度皮膚萎縮，毛細血管擴張等）、甲周毛細血管擴張、頭皮瘙癢、紅斑。頸背部及前胸的浸潤性紅斑。皮膚鈣化.相關(guān)的腫瘤（按發(fā)生幾率排序）：女性卵巢癌、宮頸癌、乳腺癌、子宮癌發(fā)病率增加，其他經(jīng)常報道的腫瘤還有肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌和胰腺癌。如果發(fā)現(xiàn)此種情況，所需要做的檢查：外周血腫瘤標(biāo)記物CEA、AFP、CA19-9、CA125、CA242、等，若有異常行盆腹腔超聲、宮頸細胞學(xué)檢查、乳腺超聲、胸腹盆CT、胃鏡、腸鏡檢查。圖1. 皮肌炎引起的皮膚鈣化圖2. 皮肌炎患者手背的特征性Gottron丘疹圖3. 皮肌炎患者眼眶周圍的紅斑圖4. 皮肌炎患者背部的紅斑圖5. 皮肌炎患者手背的特征性Gottron丘疹2020年12月12日
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賈新華主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 皮肌炎是一種累及皮膚和肌肉的自身免疫性疾病，是一種以淋巴細胞浸潤為主的非化膿性炎癥病變。皮肌炎病變會累及全身其他臟器，只侵犯肌肉而無皮膚損害者，稱為多發(fā)性肌炎。其發(fā)病年齡多在5-15歲和45-60歲，男女比例為1：2，好發(fā)于中年女性。臨床表現(xiàn)：皮膚癥狀：1、Gottron征：該癥狀多在患者肘、近端指間、掌指等關(guān)節(jié)伸面較為常見，表現(xiàn)為斑疹、鱗屑樣紫紅色丘疹等； 2、向陽疹：該皮膚癥狀較為多見，60％—80％多發(fā)性皮肌炎患者可出現(xiàn)該癥狀，表現(xiàn)為上眼瞼紫紅色皮疹癥狀，部分患者可出現(xiàn)水腫； 3、裂紋：多在手、掌面、手指外側(cè)面發(fā)生，裂紋多表現(xiàn)為鱗屑樣、紅斑樣，較為粗糙； 4、紅色皮疹：多在頸部、上胸部發(fā)生，且表現(xiàn)為V型； 5、毛細血管異常：多發(fā)生于指甲根部，表現(xiàn)為毛細血管擴張，且病灶處表皮增厚、形狀改變。其他癥狀：1、消化系統(tǒng)：反流，吞咽困難； 2、關(guān)節(jié)骨骼：患者手肌肉萎縮，屈曲畸形； 3、肺部：多發(fā)性肌炎和皮肌炎患者并發(fā)肺部疾病較為常見，患者可存在不同程度肺間質(zhì)病變； 4、心臟：病灶累及心臟可引起出現(xiàn)心律紊亂、心包積液、心力衰竭等； 5、腎臟：累及腎臟可出現(xiàn)急性腎小管壞死、腎衰竭等。 皮肌炎患者的死亡率是比較高的，具體的尚未有統(tǒng)計。皮肌炎預(yù)后總體要差，十年累計生存率少于50％，目前隨著治療和改善已逐漸能增加到60％左右。2020年10月06日7802
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夏育民主任醫(yī)師 西安交大二附院 皮膚科 前不久，醫(yī)院來了這樣一位病人：發(fā)現(xiàn)雙眼瞼紅腫，頸肩部、雙手背紅色皮疹，未在意，5個月來逐漸出現(xiàn)舉手、抬頭、上下樓梯、蹲下起立困難，最后出現(xiàn)了聲音嘶啞、咳嗽咳痰、呼吸困難，來院時已臥床不起、呼吸衰竭，險些喪命！這到底是怎么一回事呢？經(jīng)檢查最終診斷為“皮肌炎，皮肌炎型肺間質(zhì)纖維化，呼吸衰竭”。西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚性病學(xué)科夏育民皮肌炎是個什么“鬼”？皮肌炎是一種主要累及皮膚和橫紋肌的自身免疫性疾病，通常包括皮膚、肌肉兩方面病變，主要以亞急性或慢性發(fā)病。任何年齡均可發(fā)病，女性多于男性。分為6種類型：多發(fā)性肌炎、皮肌炎、合并惡性腫瘤的皮肌炎或多肌炎、兒童皮肌炎或多肌炎、合并其他結(jié)締組織病的皮肌炎或多肌炎、無肌病性皮肌炎。臨床表現(xiàn)——皮膚表現(xiàn)1. 眶周皮疹：雙上眼瞼或眶周水腫性紫紅色斑片皮疹，是皮肌炎特異性皮膚損害。2. Gottron丘疹：關(guān)節(jié)（指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)）伸側(cè)紅色或紫紅色斑丘疹，邊緣不整或融合成片，常有糠狀鱗屑附著，多呈對稱分布。是皮肌炎另一特征性皮損。3. 披肩征：頸部及肩后部融合性紫紅色斑，日曬后加重。4. 皮膚異色癥：面、頸、上胸、軀干部在紅斑鱗屑基礎(chǔ)上出現(xiàn)色素沉著、色素脫失、皮膚萎縮、毛細血管擴張等。5. “技工手”：手指掌面和側(cè)面皮膚呈過度角化、皸裂及粗糙，類似長期從事手工作業(yè)的技術(shù)工人。臨床表現(xiàn)——肌炎表現(xiàn)1. 橫紋肌受累為主：任何橫紋肌均可受累，受累肌群無力、疼痛、壓痛。2. 最常見部位：最常侵犯四近端肌群、肩胛帶肌群、頸部和咽喉部肌群，出現(xiàn)抬臂困難、抬頭、上下樓梯與下蹲起立困難，吞咽障礙，聲音嘶啞。3. 嚴(yán)重表現(xiàn)：呼吸肌和心肌受累時，可出現(xiàn)呼吸困難，心律不齊甚至心力衰竭。臨床表現(xiàn)——其他表現(xiàn)1. 并發(fā)惡性腫瘤：約20%成人合并惡性腫瘤，40歲以上者發(fā)生率更高。2. 肺間質(zhì)纖維化：可引起呼吸困難，易合并間質(zhì)性肺炎。3. 惡性腫瘤、心肺受累是患者死亡主要原因。檢 查一般檢查、血清肌酶譜、自身抗體、肌電圖、受累肌肉活檢病理等。注意事項急性期1.臥床休息：急性期應(yīng)臥床休息，避免勞累，以防病情加重；但應(yīng)進行肢體被動運動，以防肌肉萎縮。2.避免日曬：日曬可加重皮損，物理防曬為主，如：太陽傘、太陽帽、長袖長衫長褲，亦可外用潤膚劑、遮光劑防曬，但是要盡量避免使用其他化妝品喲。3. 預(yù)防感染：注意保暖，嚴(yán)防各種感染，對于病情嚴(yán)重者，感染可能是致命性的因素。4.加強營養(yǎng)：應(yīng)高蛋白、高維生素、高熱量、低鹽飲食，如雞蛋牛奶，蔬菜水果，雞魚牛羊肉等。慢性期1.病情穩(wěn)定后，應(yīng)積極進行康復(fù)鍛煉，促進肌力恢復(fù)，以防肌肉萎縮。2.有氧運動，如散步、打太極拳、床上活動四肢等。3.肢體肌力訓(xùn)練：亦可于康復(fù)科進行肌力訓(xùn)練。治 療皮肌炎是一組異質(zhì)性疾病，臨床變現(xiàn)多種多樣且因人而異，強調(diào)個體化治療。目前，糖皮質(zhì)激素仍為皮肌炎的一線治療藥物。其他如免疫抑制劑、靜脈注射免疫球蛋白、生物制劑、血漿置換等。對于本類疾病，早期診斷、早期治療、合理用藥可明顯改善預(yù)后，并可獲得良好的生活質(zhì)量。因此，請及時就診，積極排查，接受正規(guī)治療，早期控制病情，嚴(yán)防疾病進展，規(guī)律用藥，隨診復(fù)查！未經(jīng)作者許可禁止轉(zhuǎn)載，會追究法律責(zé)任！2020年08月28日4090
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李冀副主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 兒科 幼年皮肌炎(juvenile dermatomyositis，JDM)是兒童期發(fā)生的一種慢性自身免疫性炎性肌病，以橫紋肌和皮膚非化膿性炎癥為主要特征，臨床表現(xiàn)為近端肌無力和各種皮疹，消化道和肺等臟器也可以受累。JDM雖然是最常見的兒童炎癥性肌病，但仍是罕見的系統(tǒng)性自身免疫性血管病，以對稱性四肢近端肌無力和特異病征性皮疹為特點。根據(jù)美國JDM的流行病學(xué)資料顯示，JDM發(fā)病率為百萬分之2-5，平均發(fā)病年齡為7歲，四分之一的患兒起病時間為4歲以前。男女比例約1:2.3。在過去的50年間，致殘率不到10%，這是很大的改善。由于JDM屬于罕見的統(tǒng)性自身免疫性血管病，國內(nèi)外均缺乏證據(jù)水平較高的臨床研究，因此臨床工作中還應(yīng)特別注意治療個體化。JDM的病因尚不明確，目前認為屬于免疫復(fù)合物血管炎，由遺傳易感性和環(huán)境因素(如感染)共同作用發(fā)病。JDM有哪些典型癥狀？1.皮膚改變JDM幾乎都伴有皮疹。皮損程度與肌肉病變嚴(yán)重程度并不一定相關(guān)，有的皮損嚴(yán)重但肌肉沒有病變，有的皮損較輕但肌肉病變嚴(yán)重。超過一半的患兒都是以皮疹起病，一般會至少早于肌炎的臨床癥狀幾個月的時間。向陽疹(heliotrope)和Gottron征是JDM最常見的兩種特征性皮疹，向陽疹(heliotrope)典型特征是一側(cè)或雙側(cè)眼瞼出現(xiàn)淡紫色皮疹，并伴有眼瞼或者面部浮腫。Gottron征的典型特征是在關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、肘或膝關(guān)節(jié)伸面，急性期表現(xiàn)為肥厚性的淡紅色鱷魚皮樣丘疹，慢性期呈萎縮性的色素減退性丘疹。其次還有暴露部位皮疹，技工手（顧名思義，技工手的表現(xiàn)癥狀是在手指側(cè)面 掌面皮膚過度角化 變厚 脫屑 粗糙皸裂 就像是技術(shù)工人的手。）甲皺毛細血管擴張和甲皺紅斑以及其他皮膚異常表現(xiàn)。嚴(yán)重的皮膚會出現(xiàn)潰瘍。20-30%的患兒會出現(xiàn)皮膚鈣化。2.肌無力幾乎所有患兒都會出現(xiàn)不同程度的近端肌群對稱性肌無力。通常是下肢最先受累，隨后是肩帶肌和雙臂近端肌群。腱反射仍然存在。臨床表現(xiàn)為不能行走、上樓梯、起床或下蹲后起立困難；不能舉臂、梳頭、穿衣等。頸前屈肌和背部肌群受累可致平臥抬頭、豎頸困難或不能維持正常坐姿。3.消化道因為血管也會有病變，所以可以觀察大便的潛血陽性或者肉眼血便。少數(shù)的患兒可能出現(xiàn)胃腸道潰瘍或者穿子L。另外可能還會伴有腹痛 腹瀉和 便秘和腸道吸收不良。4.肺部病變和鈣質(zhì)沉著肺病病變的情況較為少見，常常在JDM的后期出現(xiàn)。通常表現(xiàn)為慢性干咳 逐漸出現(xiàn)進行性呼吸困難。鈣質(zhì)沉著也多發(fā)生在病程晚期，可以發(fā)生在身體的任何部位，比如皮下組織，表現(xiàn)為小結(jié)節(jié) 深在性腫塊或者斑塊沉積在皮下，形成硬性結(jié)節(jié)影響影響運動功能。JDM診斷標(biāo)準(zhǔn)？具備對稱性四肢近端肌無力、特征性皮膚改變和肌酶增高的典型特征的患兒，診斷起來并不困難。最初JDM的診斷依據(jù)是1975年P(guān)eter和Bohan提出的，后來在2006年兒童關(guān)節(jié)炎及風(fēng)濕病研究聯(lián)盟中心制定了JDM改良的診斷標(biāo)準(zhǔn)，改良標(biāo)準(zhǔn)包括①典型的皮膚損害，即Heliotrope疹和Gottron征；②近端肌群對稱性、進行性的肌無力、肌痛、肌壓痛，可伴吞咽困難及呼吸肌無力；③血清肌酶升高，尤其以磷酸肌酸酶最有意義；④肌電圖呈肌源性損害；⑤肌肉活檢符合肌炎病理改變；⑥MRI肌炎證據(jù)。CARRA認為確診JDM應(yīng)包括①加上②～⑥中的至少3條；如果是①加上②～⑤中的2條可診斷為可疑皮肌炎；若患者有皮肌炎的特征性皮損持續(xù)2年以上，紅斑處皮膚病理符合皮肌炎病理改變，無肌無力，無吞咽困難，肌酶、肌電圖和肌活檢均無異常，可診斷為無肌病性皮肌炎。對于JDM的病情變化情況，臨床上主要通過評估肌肉功能和觀察皮損進行判斷。比如兒童肌炎評定量表（CMAS）和總和徒手肌力測試（total MMT）以及用lOcm視覺模擬評分(VAS)或Likert量表。如何治療？一般性治療包括急性期臥床休息，臥床期間要進行肢體被動運動，以防肌肉萎縮，病情穩(wěn)定后進行積極康復(fù)鍛煉，以期盡可能恢復(fù)功能、減少攣縮；給予高熱量、高蛋白以及含鈣豐富飲食和適量補充維生素D，減少骨量丟失和骨折發(fā)生；有吞咽困難者必要時予鼻飼以保護氣道；避免紫外線暴露；預(yù)防感染等。JDM的藥物治療主要采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑：初始治療使用一線藥物，對于輕度 JDM患兒，可在初始給予靜脈甲潑尼龍10~30 mg/（kg·d）沖擊3 d，隨后改為口服潑尼松1~2 mg/（kg·d），晨起頓服，最大劑量60 mg/d，在疾病緩解后可快速減至低劑量長期維持；對于中重度患兒，應(yīng)在開始立即給予靜脈甲潑尼龍15~30 mg/（kg·d）沖擊3 d[30,31]（B），然后改為口服潑尼松1.0~2.0 mg/（kg·d），應(yīng)用4周，臨床癥狀改善（肌力較前恢復(fù)、肌酶下降、受累臟器功能好轉(zhuǎn)）后開始減量，逐漸減至低劑量維持；在隨后6個月內(nèi)，可以根據(jù)病情緩解情況，間斷予以脈沖式靜脈甲潑尼龍沖擊。對于難治性、甲氨蝶呤反應(yīng)不佳或有不良反應(yīng)者的治療可采用激素聯(lián)合二線藥物(丙種球蛋白、環(huán)孢素、硫唑嘌呤)或三線藥物(環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、他克莫司、利妥昔單抗、腫瘤壞死因子一Q拮抗劑)。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑是JDM最主要治療方案，其目的是及早誘導(dǎo)緩解，減少糖皮質(zhì)激素的用量和預(yù)防殘疾。根據(jù)病情輕重進行選擇，使用的順序或組合無明確規(guī)定。由于JDM是一組異質(zhì)性疾病，臨床表現(xiàn)每個患兒可能都不同，所以治療方案也應(yīng)該根據(jù)個體化的差異進行個體化的治療。JDM的治療是一個比較長期的過程，在這個過程中，患兒可能會出現(xiàn)拒絕，憤怒，沮喪和恐懼等消極的情緒，這時候家長一定要多加理解，多加陪伴與安慰，家長的心里也要做好調(diào)節(jié)，保持希望積極治療。在日常的生活中患兒不管是主動還是被動，都要進行一些肌肉訓(xùn)練，以免出現(xiàn)肌肉萎縮的情況，對皮膚也要做好防護，以免加重皮膚的損傷。如果咀嚼和吞咽功能逐漸加重，那么就需要調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，以容易吞咽的食物為主。還要多觀察皮膚的變化，肌無力的程度，以及定期檢查血清肌酶的變化。2020年07月29日4096
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孔維萍主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科 皮肌炎主要受累部位為骨骼肌和皮膚，臨床表現(xiàn)是對稱性四肢近端肌無力，任何出現(xiàn)進行性肌肉力量虛弱的患者都應(yīng)該懷疑皮肌炎。典型皮疹包括以上眼瞼為中心的眶周水腫性紫色紅斑；四肢肘、膝關(guān)節(jié)伸側(cè)面和內(nèi)踝附近、掌指關(guān)節(jié)伸面Gottron征、披肩征、“技工手等”，可影響肺臟及心臟。出現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)該及時到風(fēng)濕病?？凭驮\。 西醫(yī)病因及發(fā)病機制可能與遺傳因素、免疫因素、感染相關(guān)。 中醫(yī)病因病機：皮肌炎的病因可分為內(nèi)因和外因。外因是外邪痹阻于肌膚、經(jīng)絡(luò)；內(nèi)因是脾虛，氣血不足，不能滋養(yǎng)肌膚腠理。2020年06月01日3358
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李雪主治醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 概述皮肌炎是炎性肌病的一種亞型，是主要累及皮膚和肌肉的自身免疫性疾病，可出現(xiàn)肺臟，心臟等重要內(nèi)臟損害。皮膚損害具有特征性，如眼眶周圍水腫性紫紅斑，關(guān)節(jié)身側(cè)紫紅色或粗糙性斑丘疹，技工手和四肢近端對稱近端肌無力。本病的確切病因尚不清楚，一般認為與遺傳和環(huán)境有關(guān)。臨床表現(xiàn)通常隱襲起病，緩慢進展。極少數(shù)患者急性起病，在數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重肌無力，破潰性皮疹，活動后喘憋甚至呼吸衰竭?；颊呖捎谐拷⒎α?、食欲不振、體重減輕、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛，少數(shù)患者有雷諾現(xiàn)象。1.皮膚表現(xiàn)：（1） 分布在雙側(cè)眶周的水腫性淡紫色斑（又稱“向陽性皮疹”）。（2） 掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、肘和膝關(guān)節(jié)的伸面出現(xiàn)的略隆起的紫紅色丘疹或破潰性皮疹，稱為Gottron疹，是皮肌炎特征性的皮膚損害。與Gottron疹分布相同的斑疹稱為Gottron征。（3） 肩背部，頸部、前胸領(lǐng)口“V”字區(qū)彌漫性紅斑，分別稱為“披肩”征和“V”型疹。（4） 指腹皮膚的過度角化、脫屑、粗裂，特別是示指橈側(cè)出現(xiàn)的皮膚病變，稱為“技工手”。（5） 其他常出現(xiàn)在手指的皮膚病變，包括甲周紅斑、甲褶毛細血管擴張和皮膚過度角化。2.肌肉表現(xiàn)：肌肉損傷通常是雙側(cè)對稱，以肩胛帶、骨盆帶肌受累最常見，其次為頸肌和咽喉肌。約半數(shù)患者伴肌痛及(或)肌肉壓痛。肌無力最初影響肩胛帶和骨盆帶肌，遠端肌無力少見，約半數(shù)患者頸肌，特別是頸屈肌受累，表現(xiàn)為平臥時抬頭困難，坐位時無力仰頭；咽喉或上段食管橫紋肌受累可出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶啞、發(fā)音困難，飲水嗆咳。當(dāng)肩胛帶受累時，可出現(xiàn)抬臂困難，不能梳頭和穿衣; 當(dāng)患者有骨盆帶肌無力時，可表現(xiàn)為上下臺階困難，蹲下后不能自行站立或從座椅上站起困難，步態(tài)蹣珊，行走困難。3.肺部病變：肺間質(zhì)病變（ILD）是皮肌炎比較常見且嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，也是皮肌炎的主要死亡原因。表現(xiàn)為乏力、干咳、進行性加重的勞力性呼吸困難。根據(jù)臨床進展模式可分為快速進展型、慢性進展型和無癥狀型3種。快速進展型肺間質(zhì)病變起病急驟，進展迅速，預(yù)后最差，可在起病后3～6個月內(nèi)發(fā)展至呼吸衰竭，肺活檢病理類型表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷。部分患者對大劑量激素和免疫抑制劑治療反應(yīng)差，死亡率高。慢性進展型，此型慢性遷延，進展緩慢，合并肺部感染會出現(xiàn)急性加重。HRCT顯示為胸膜下線、彌漫性網(wǎng)格狀影或局限性下肺蜂窩樣改變。此型病理多為非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）或機化性肺炎 (OP)。無癥狀型，該型臨床表現(xiàn)輕微，僅在肺部HRCT顯現(xiàn)輕微的局灶性胸膜下線狀影，長期保持穩(wěn)定狀態(tài)而無明顯進展，預(yù)后最好。輔助檢查【實驗室檢查】1.皮肌炎實驗室改變往往血常規(guī)正常，肌酸激酶升高，轉(zhuǎn)氨酶，乳酸脫氫酶升高，有血沉增快，γ球蛋白增高，補體下降等。2. 自身抗體：抗核抗體（ANA）陽性最為常見。肌炎特異性自身抗體（MSAs）對肌炎特異性好，診斷敏感性不足，包括抗Mi-2抗體，抗SAE抗體，抗MDA5抗體，抗TIF1-γ抗體，抗NXP2抗體。并非所有皮肌炎患者均能檢測到自身抗體。3.皮膚活檢病理多顯示為表皮角化過度、基底細胞液化變性，真皮淺層水腫、真皮深層尤其毛細血管周圍和皮膚附屬器周圍有輕度淋巴細胞浸潤（界面性皮炎）。【影像學(xué)檢查】合并肺間質(zhì)病變者肺部HRCT表現(xiàn)見前述?！酒渌麢z查】肺功能檢查是客觀評價呼吸系統(tǒng)受累的重要方法，與胸部CT結(jié)合用以估計疾病的嚴(yán)重性和治療反應(yīng)。典型表現(xiàn)為限制性通氣障礙，包括肺總量、功能殘氣量、殘氣量、1秒用力呼氣量以及用力肺活量均減少，F(xiàn)EV1/FVC比值正?；蛏?，一氧化碳彌散下降，殘氣量下降。診斷皮肌炎的診斷依賴于特征性的皮疹，和血清肌酶譜以及肌活檢檢查。多數(shù)臨床醫(yī)生采納的仍是1975年Bohan和Peter提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)，對稱性肢帶肌和頸屈肌進行性無力，可有咽下困難或呼吸肌受累；2.骨骼肌組織檢查顯示，Ⅰ型和Ⅱ型肌肉纖維壞死、吞噬、再生伴嗜堿變性，肌肉膜細胞核變大，核仁明顯，肌束膜萎縮，纖維大小不一，伴炎性滲出；3.血清骨骼肌肌酶升高，如CK、ALD、AST、ALT和LDH；4.肌電圖有三聯(lián)征改變：即時限短、低波幅多相運動電位；纖額電位，正銳波；高頻放電；5.特征性皮膚改變包括：淡紫色眼瞼皮疹伴眶周水腫；Gottron征；手背特別是掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)背面的鱗屑狀紅色皮疹，皮疹也可累及雙側(cè)膝、肘、踝、面部、頸部和軀干上部確診皮肌炎：符合第5條及1～4條中的任何3條標(biāo)準(zhǔn)；擬診皮肌炎：符合第5條及1～4條中的任何2條標(biāo)準(zhǔn)；可疑皮肌炎：符合第5條及1～4條中的任何1條標(biāo)準(zhǔn)。鑒別診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡：1. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）：該病可以出現(xiàn)面部蝶形紅斑、盤狀紅斑、手指甲周紅斑、甲褶毛細血管擴張和皮膚過度角化，血清學(xué)檢查方面也可見ANA陽性，器官受累亦可出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎，故需與皮肌炎鑒別。但SLE往往有其特異性抗體如抗ds-DNA、抗Sm抗體等。除肺部受累外尚可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、血液系統(tǒng)、腎臟、胃腸道等多個臟器受累。2. 硬皮?。涸摬】沙霈F(xiàn)皮膚硬化、皮下脂肪組織中鈣質(zhì)沉著，組織學(xué)可見結(jié)締組織腫脹、硬化，且可合并間質(zhì)性肌炎，需與皮肌炎鑒別。但硬皮病初期往往有雷諾現(xiàn)象，顏面和四肢末端腫脹、硬化后萎縮，血清學(xué)中有抗Scl-70抗體等。治療原則根據(jù)有無并發(fā)間質(zhì)性肺炎選擇不同的治療方案，皮肌炎無并發(fā)癥的治療以針對皮疹及肌炎治療為主，而合并間質(zhì)性肺炎的皮肌炎則需要大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。【一般治療】給予日光保護指數(shù)( SPF)≥ 30的防曬霜預(yù)防光敏感。支持療法，對癥處理等，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡，預(yù)防肺部感染等?！舅幬镏委煛浚?）外用藥：局部外用皮質(zhì)類固醇制劑如糠酸莫米松霜（艾洛松）或丁酸氫化可的松霜（尤卓爾）；0.1%他克莫司也有一定效果，但部分患者有皮膚刺激癥狀。（2）糖皮質(zhì)激素：大部分患者需要使用激素治療，起始劑量強的松0.5～0.75mg/（kg·d），病情得到控制后逐漸減量，減量速度不宜過快，部分需長期維持。（3）免疫抑制劑：適用于糖皮質(zhì)激素治療無效或糖皮質(zhì)激素維持劑量過大以及重癥患者，包括甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、嗎替麥考酚酯等。（4）大劑量靜脈丙種球蛋白：對嚴(yán)重的肌炎有一定效果。皮疹快速擴展、合并全身癥狀以及反復(fù)發(fā)作者應(yīng)早期、積極加用激素和免疫抑制劑治療。常見并發(fā)癥約15%的皮肌炎患者可合并惡性腫瘤。高齡、向陽疹、披肩征，抗TIF-1γ抗體陽性往往為高危預(yù)測因素。約半數(shù)患者皮肌炎與腫瘤同時出現(xiàn)。預(yù)后在糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑得到廣泛應(yīng)用后，本病的預(yù)后已得到明顯改觀，提示預(yù)后不良的主要因素有：肺臟受累，合并惡性腫瘤者，發(fā)病年齡大和激素抵抗者。隨訪加用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑后，應(yīng)每個月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。每3～6個月復(fù)查血清學(xué)指標(biāo)。合并間質(zhì)性肺炎者應(yīng)每6～12個月復(fù)查肺功能及胸部CT。預(yù)防避免感染、勞累。2020年02月28日6400
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 多發(fā)性肌炎和皮肌炎(polymyositis, PM and dermatomyositis, DM)包括一組橫紋肌的彌漫性非化膿性炎癥性和退化性疾病。 其臨床特點是以肢體近端肌、頸肌及咽肌等出現(xiàn)炎癥、變性改變,導(dǎo)致對稱性肌無力和肌萎縮,并可累及多個系統(tǒng)和器官,亦可伴發(fā)腫瘤。PM指無皮膚損害的肌炎,伴皮疹的肌炎稱DM。PM/DM分為7類: ①原發(fā)性多肌炎(PM); ②原發(fā)性皮肌炎(DM); ③PM/DM合并腫瘤;④兒童PM或DM; ⑤PM或DM伴發(fā)其他結(jié)締組織病(重疊綜合征); ⑥包涵體肌炎；⑦其他(結(jié)節(jié)性、局灶性及眶周性肌炎、嗜酸性肌炎、肉芽腫性肌炎和增生性肌炎)。該病屬自身免疫性疾病,發(fā)病與病毒感染、免疫異常、遺傳及腫瘤等因素有關(guān),女性患者約為男性的2倍。在發(fā)病年齡上有兩個高峰, 10歲以內(nèi)和45-70歲,患者通常有紅斑性皮膚損害。 一、多發(fā)性肌炎和皮肌炎的病理變化 PM/DM的肌肉、皮膚血管組織病理學(xué)改變主要有:①肌肉炎性細胞浸潤(以淋巴細胞為主,其他有巨噬細胞、漿細胞、嗜酸性細胞、多形核白細胞浸潤);②肌纖維破壞變性、壞死、被吞噬,肌橫紋不清; ③肌細胞再生及膠原結(jié)締組織增生、再生肌纖維嗜堿性,核大呈空泡,核仁明顯； ④皮膚病理改變無特異性,表現(xiàn)為表皮角化增厚,真皮血管增生,淋巴細胞浸潤。 PM/DM患者的間質(zhì)性肺疾病病理類型主要為NSIP 、OP 、UIP、DAD及肺泡出血伴肺部毛細血管炎。 二、多發(fā)性肌炎和皮肌炎的臨床表現(xiàn) 本病在成人發(fā)病隱匿,兒童發(fā)病較急,急性感染可為其前驅(qū)表現(xiàn)或發(fā)病的病因,早期癥狀為近端肌無力或皮疹、全身不適、發(fā)熱、乏力、體重下降等。 1、肌肉，本病以肢體近端肌群無力為其臨床特點,常呈對稱性損害,早期可有肌肉腫脹、壓痛,晚期出現(xiàn)肌無力、肌萎縮。受累肌群包括四肢近段肌肉、頸部屈肌、脊柱旁肌肉、咽部肌肉、呼吸肌等,可表現(xiàn)出上肢不能平舉、上舉;下肢抬腿不能,坐下或下蹲后起立困難;頸屈肌受累平臥抬頭困難;喉部肌肉無力造成發(fā)音困難;咽、食管、小腸受累引起吞咽困難,飲水嗆咳,反酸、食管炎、吞咽困難、上腹脹痛和吸收障礙等;胸腔肌和膈肌受累出現(xiàn)呼吸表淺、呼吸困難,并引起急性呼吸功能不全。 2、皮膚，皮肌炎可出現(xiàn)特征性皮膚表現(xiàn): ①向陽性紫紅斑 :眶周水腫伴暗紫紅皮疹; ②Gottron征:皮疹位于關(guān)節(jié)伸面,多見于肘、掌指、近端指間關(guān)節(jié)處,表現(xiàn)為伴有鱗屑的紅斑,皮膚萎縮、色素減退; ③暴露部位皮疹:頸前、上胸部( "V"區(qū)),頸后背上部(披肩狀),在前額、頰部、耳前、上臂伸面和背部等可出現(xiàn)彌漫性紅疹,久后局部皮膚萎縮,毛細血管擴張,色素沉著或減退;④技工手:部分患者雙手外側(cè)掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋,皮膚粗糙脫屑,如機械技術(shù)工人的手相似,故稱“技工”手,在抗Jo-1抗體陽性的DM/PM患者中多見。這些特征性皮膚表現(xiàn)對皮肌炎診斷具有重要的診斷價值,但不時被臨床醫(yī)師及患者本人忽視。 3、肺部以外的其他臟器 ，心臟受累可出現(xiàn)心律失常,充血性心力衰竭,亦可出現(xiàn)心包炎。心電圖以ST段和T波異常最為常見,其次為心臟傳導(dǎo)阻滯、心房顫動、期前收縮。關(guān)節(jié)痛和關(guān)節(jié)炎為非對稱性,常波及手指關(guān)節(jié),由于手的肌肉萎縮可引起手指屈曲畸形,但X線無骨關(guān)節(jié)破壞。少數(shù)患者也可累及到腎,表現(xiàn)為急性腎功能不全等。 三、多發(fā)性肌炎和皮肌炎的肺-胸膜表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)的各個組成部分均可受累,如呼吸肌肉功能障礙,間質(zhì)性肺疾病(ILD)肺癌,在咽喉肌肉受累的患者出現(xiàn)吸入性肺炎,以及肺動脈高壓等,肺部受累是PM/DM主要的死亡原因之一,主要是由于吸入性肺炎(特別是老年人),肺纖維化進行性加重,或是肺癌。 具體多發(fā)性肌炎和皮肌炎胸膜、肺表現(xiàn)如下: 肺實質(zhì)病變:間質(zhì)性病變?nèi)?NSIP, UIP, DAD, OP, LIP，以及肺泡出血伴肺部毛細血管炎。 肺血管病變;肺動脈高壓。 其他病變:呼吸肌功能紊亂(肺萎縮綜合征)。 胸膜病變。 繼發(fā)病變:吸入性肺炎、肺癌。 PM/DM肺病變的發(fā)生率約為40%,較多見于女性,出現(xiàn)癥狀的平均年齡為50歲,可先于肌肉和皮膚表現(xiàn)。在臨床上約有40%患者肺部病變先于皮膚和肌肉癥狀1-24個月出現(xiàn),亦可與PM/DM同時出現(xiàn),或在PM/DM已被控制、糖皮質(zhì)激素減量過程中發(fā)病,個別患者在PM/DM發(fā)病10年后出現(xiàn)肺病變。 (一)間質(zhì)性肺疾病 PM/DM相關(guān)性ILD發(fā)生率為35% -40%?；颊咦疃嗟牟±肀憩F(xiàn)是NSIP (其中65%-80%為纖維化型或混合型),其次為OP, UIP, DAD等。ILD可能早于、晚于或并發(fā)于皮膚和肌肉病變。ILD與肌肉/皮膚病變出現(xiàn)時間、酶學(xué)高低和病變范圍無相關(guān)性。 相當(dāng)多的PM/DM患者起病初期,無皮膚和肌肉病變,或未被患者注意,也被臨床醫(yī)師忽略?；颊甙l(fā)熱及肺部陰影通常被臨床醫(yī)師誤診為社區(qū)獲得性肺炎。除發(fā)熱,皮膚肌肉關(guān)節(jié)等PM/DM癥狀外, PM/DM相關(guān)性ILD患者最常見的臨床表現(xiàn)為呼吸困難,件或不伴咳嗽,聽診可以聞及爆裂音,杵狀指少見,這些臨床表現(xiàn)與社區(qū)獲得性肺炎不同 1、臨床類型 PM/DM相關(guān)性ILD可呈現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)類型。 (1)緩慢進展型:為臨床最常見類型,患者有呼吸困難和咳嗽,伴或不伴發(fā)熱。這類患者最多的病理表現(xiàn)是NSIP (其中65%~80%為混合型或纖維化型);其次為OP,或NSIP與OP混合存在; HRCT主要表現(xiàn)為實變影伴或不伴有磨玻璃影,病變主要集中于下肺和外周,實變影呈斑片狀,小葉狀實變影 ,長條索狀實變影,糖皮質(zhì)激素有效率可達50% ~70% ,但有25%的患者在隨后激素減量過程中,出現(xiàn)臨床反復(fù)復(fù)發(fā)或惡化,或向肺纖維化過渡;逐步進展為蜂窩肺UIP) ;或急劇進展死于呼吸衰竭。 (2)急性或亞急性間質(zhì)性肺炎型:此型患者的臨床過程與ARDS類似,在發(fā)病1-3個月內(nèi)病情急劇進展惡化;組織病理學(xué)多數(shù)顯示為DAD,少數(shù)為OP。此型多出現(xiàn)在無肌炎或肌炎不明顯的DM患者,盡管使用大劑量激素和免疫抑制劑治療，多數(shù)患者預(yù)后不佳。 (3)無癥狀型:患者咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床癥狀不明顯,但影像學(xué)檢查有間質(zhì)性肺病變存在。少部分PM/DM患者在疾病過程中出現(xiàn)縱隔、皮下氣腫,常提示患者預(yù)后不良。A. HRUI東發(fā)病利期肺的外周實變影及磨玻璃影; B. 3周后外周實變影吸收好轉(zhuǎn),出現(xiàn)縱隔、皮下氣腫 (4)抗合成酶抗體綜合征是PM/DM的特殊類型,易累及到肺。主要表現(xiàn)包括PM或DM (63%~100%),間質(zhì)性肺病(40-100%),雷諾現(xiàn)象(25~100% ),手指端和側(cè)面皮膚增厚并皸裂(技工手),抗合成酶抗體(Anti-Jo-1、PL7、PL12,、OJ、EJ、KS、 Wa)之一陽性。該綜合征可出現(xiàn)嚴(yán)重的全身癥狀,80%的患者出現(xiàn)發(fā)熱、無力,以及體重下降。5%-8%的抗合成酶抗體綜合征患者合并有其他類型的結(jié)締組織病如RA、SLE、SSc、SS?？购铣擅妇C合征病情嚴(yán)重,且間質(zhì)性肺疾病對激素抵抗或撤藥后復(fù)發(fā)率高(60%),因此預(yù)后也差。 (5)無肌病性皮肌炎:皮肌炎(dermatomyo sitis, DM)是炎癥性肌病常見的臨床類型,患者往往同時具有皮炎和肌病兩方面表現(xiàn)。但皮損程度與肌肉病變程度可不平行,少數(shù)患者皮疹出現(xiàn)在肌無力之前。近年來臨床發(fā)現(xiàn)約7%的患者有皮肌炎之典型皮炎,但始終無肌無力、肌痛,肌酶譜正常,缺乏明顯肌病依據(jù),這一部分患者被稱為無肌病性皮肌炎(amyopathie dermatomyositis, ADM)。無肌病性皮肌炎患者往往表現(xiàn)為急性肺泡損傷或暴發(fā)性機化性肺炎,病情進展快,迅速發(fā)生呼吸衰竭,需要與急性間質(zhì)性肺炎或隱原性機化性肺炎相鑒別。無肌病性皮肌炎患者表現(xiàn)為發(fā)熱,呼吸道癥狀,胸部影像學(xué)異常突出,而皮炎表現(xiàn)患者未注意,也被臨床醫(yī)師忽略,被誤診肺炎。無肌病性皮肌炎對激素聯(lián)合免疫抑制劑治療效果不佳,預(yù)后差。 2、診斷，PM/DM相關(guān)性ILD的診斷需根據(jù)多項指標(biāo)綜合分析。 ⑴癥狀與體征:干咳、進行性呼吸困難、杵狀指、爆裂音。 (2)胸片和CT異常:肺泡炎、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化。 (3)肺功能檢查: VC, DLCO, PaO2,下降。 (4)免疫學(xué)指標(biāo):抗Jo-1抗體陽性,細胞沉降增快, LDH, CPK升高。 (5)病理學(xué)檢查。 注:根據(jù)(2) +(5)條可確診,根據(jù)第(2)條中的1項,除外塵肺及結(jié)核等,可以疑診。 3、治療， PM/DM相關(guān)性ILD沒有統(tǒng)一的治療方案。激素、免疫抑制劑為基本治療藥物,但治療療程、藥物的起始用量、減量、維持治療方案等尚未達成共識。PM或DM相關(guān)性ILD治療的初始選擇需要綜合考慮患者呼吸困難程度,肺功能損害,胸部影像學(xué)累及范圍,疾病進展速度, PM或DM疾病本身治療等多種因素。 (1)皮肌炎(DM)患者或多發(fā)性肌炎(PM)患者,如果有放射學(xué)ILD改變,但沒有癥狀,且伴有輕度的肺容量和彌散下降,建議給予一段時間的觀察、評估臨床狀況和隨訪肺功能。 (2)對于DM或PM合并有癥狀的ILD患者,應(yīng)開始全身糖皮質(zhì)激素治療。通常初始治療劑量為潑尼松始于1mg/(kg .d),最大量可至每天80mg;初始劑量潑尼松治療1個月后,潑尼松減量至30 ~40mg/d, 2個月;后依據(jù)治療反應(yīng)逐漸減量,至維持劑量潑尼松5-10mg/d, 6~12個月。 (3) DM或PM合并ILD患者多需要聯(lián)合其他藥物,用以控制ILD或者減少激素的用量?？蓮闹委熎鹗技用庖咭种苿?另一種方法可先評估患者對單獨使用糖皮質(zhì)激素的反應(yīng),如果是難治性ILD或潑尼松減量困難時,加用免疫抑制劑。硫唑嘌呤或麥考酚酯(MMF)是最常用的免疫抑制劑。對于無肌病性皮肌炎或抗合成酶抗體綜合征合并ILD患者,即使ILD輕微,免疫抑制劑也被部分專家推薦使用。 (4)對于急性和亞急性型的PM/DM合片ILD的患者,可采用激素沖擊療法,甲潑尼龍0.5-1g/d靜脈沖擊治療3天, 3天后繼續(xù)給予足量激索(潑尼松每天1mp/kg)治療,再根據(jù)臨床癥狀改善及肌酶水平激素逐漸減量。并可聯(lián)合環(huán)磷酰肢,或環(huán)孢素A;可視慮者情況給予人丙種球蛋白治療3-5天(10-20g/d) (5)對于不嚴(yán)重ILD,但對糖皮質(zhì)激素與硫唑嘌呤或麥考酚酯治療無效的患者,可用其他替代藥物,如他克莫司或環(huán)泡素A。當(dāng)ILD對兩種藥物聯(lián)用效果不理想時, 3種藥物聯(lián)用通常是下一步選擇,3種藥物應(yīng)用仍無反應(yīng)者,應(yīng)加用美羅華或者靜脈使用免疫球蛋白, 但相關(guān)臨床試驗證據(jù)有限 (6)對接受糖皮質(zhì)激索和免疫抑制治療的患者,建議進行預(yù)防卡氏肺孢子菌感染,復(fù)方磺胺甲惡唑(160mg /800mg), 3次/周。 （二）吸入性肺炎和機會性感染 吸入性肺炎是PM/DM最為常見的肺部并發(fā)癥之一,發(fā)病率為15%-20%,而當(dāng)患者出現(xiàn)吞咽閑難時,其發(fā)生率可達40%-45%。出現(xiàn)吸入性肺炎和吞咽困難是廣泛肌肉受累的表現(xiàn),提示預(yù)后不良。吸入性肺炎也使得細菌性肺炎、肺膿腫以及ARDS的發(fā)生率和病死率顯著增加。機會性感染的發(fā)生與咳嗽呼吸肌相關(guān)的咳嗽減弱、食管功能失常所致的吸人以及激素、免疫抑制劑的應(yīng)用相關(guān),感染的病原多種多樣,與死亡明顯相關(guān)。 (三)呼吸肌功能異常和肺動脈高壓 這類患者常有的臨床癥狀為勞累性呼吸困難。較嚴(yán)重的呼吸肌功能異常導(dǎo)致低通氣呼吸衰竭,甚至需要機械通氣。肺功能檢測可以發(fā)現(xiàn)患者肺容量降低,最大吸氣和呼氣降低,限制性通氣障礙,此時檢測吸氣和呼氣過程中最大壓力有助于評價呼吸肌力,影像學(xué)多無陽性發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者呼吸肌力降低較外周骨骼肌更加明顯,此時Ⅱ型呼吸衰竭或呼吸困難、氣體交換異常為首發(fā)臨床表現(xiàn)。肺動脈高壓胸部影像學(xué)可以表現(xiàn)出中心肺動脈擴張。肺功能檢查可以正常,也可以有彌散功能降低。患者可出現(xiàn)肺心病表現(xiàn),通常預(yù)后差。前列環(huán)素類藥物可改善生存。運動心肺功能測試和超聲心動圖可提高肺動脈高壓的檢出率。 （四）肺癌 大約15%的患者在診斷后出現(xiàn)癌癥。肺癌是最為常見的一種類型。無論是PM還是DM均患肺癌的風(fēng)險增加, DM最高。多數(shù)患者(70%)在診斷PMDM后出現(xiàn),診斷后1年發(fā)病率最高,但這種風(fēng)險在PM中持續(xù)5年, DM甚至更長。 希望多發(fā)性肌炎和皮肌炎肺部疾病患者看了這個科普會有所幫助。 特發(fā)性炎癥性肌病(IIM)相關(guān)的間質(zhì)性肺疾病的診治新進展 特發(fā)性炎癥性肌病(IIM)是一組少見的結(jié)締組織病(CTD),以骨骼肌無力和慢性炎癥為主要特征,疾病可累及其他器官,包括肺、皮膚、心臟和胃腸道等。IIM年發(fā)病率為(4.27~7.89)/10萬,如果在早期未得到及時診斷和治療,預(yù)后不良。近年來,對IIM疾病的認識不斷深化,識別肌炎特異性抗體(myositis-specific antibodies, MSA)和肌炎相關(guān)性抗體(myositis-associated antibodies, MAA)有助于疾病的早期診斷,組織病理學(xué)分類與IIM臨床表型不斷發(fā)展,IIM的治療方案和對療效的評估得以更新。有關(guān)肌炎抗體譜、IIM亞型、IIM相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病(IIM-ILD)的臨床特征,以及治療方案目前有哪些臨床進展呢？ 一、肌炎抗體譜有哪些指標(biāo) IIM的診斷通常采用1975年Bohan/Peter診斷標(biāo)準(zhǔn),包括對稱性四肢近端肌無力、肌酶譜升高、肌電圖肌源性表現(xiàn)、肌活檢異常和皮膚特征性表現(xiàn)。近來不斷深化對IIM自身抗體的研究,將其分為MSA和MAA, IIM抗體與患者臨床癥狀、合并癥和治療反應(yīng)相關(guān),并在疾病亞型分類和預(yù)后評估中發(fā)揮重要作用。 MSA是IIM的高度特異性抗體,包括抗氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(ARS)抗體、抗黑素瘤分化相關(guān)基因(MDA)5抗體、抗信號識別顆粒(SRP)抗體、抗核小體重塑去乙?；笍?fù)合物(Mi-2)抗體、抗小泛素樣修飾物活化酶(SAE)復(fù)合物抗體、抗轉(zhuǎn)錄中介因子1γ(TIF1γ)抗體等。其中抗ARS抗體是常見的MSA,也是抗合成酶抗體綜合征(ASS)的標(biāo)志性抗體,包括抗組氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(Jo-1)抗體、抗蘇氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(PL-7)抗體、抗丙氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(PL-12)抗體、抗亮氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(OJ)抗體、抗甘氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(EJ)抗體、抗門冬氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(KS)抗體、抗苯丙氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(Zo)抗體、抗酪氨轉(zhuǎn)移RNA合成酶(YRS)抗體、抗谷氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(JS)抗體和抗賴氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(SC)抗體等。 MAA是針對細胞核和核仁的抗體,可見于IIM和其他CTD,包括抗干燥綜合征A(Ro)52抗體、抗多發(fā)性肌炎/硬皮病(PM/Scl)抗體、抗U1小核糖核蛋白(U1RNP)抗體和抗Ku抗體等。 自身抗體更多地用于輔助IIM亞型診斷、臨床表現(xiàn)預(yù)測、治療方案選擇和發(fā)病機制研究?？笰RS抗體陽性的IIM患者常合并ILD,其中抗Jo-1抗體與肌炎相關(guān),抗PL-7和PL-12抗體與早期進展性ILD和胃腸道疾病相關(guān)。抗Mi-2抗體是典型皮肌炎(DM)的標(biāo)志物,該抗體陽性患者對類固醇治療反應(yīng)性良好。相反,抗SRP抗體是多肌炎(PM)和治療耐藥性的標(biāo)志物?？筎IF1-γ抗體與DM患者發(fā)生腫瘤強相關(guān),是腫瘤相關(guān)性肌炎(CAM)的重要標(biāo)志物?？狗核貥有》肿有揎椧蜃?1(SUMO-1)激活酶抗體,是新報道的DM特異性自身抗體,該抗體的意義有待研究。自身抗體在IIM起病中的作用,對病情變化的影響,與臨床表現(xiàn)和合并癥的具體相關(guān)性尚未明確,需要繼續(xù)研究。 二、IM亞型的臨床特征 對已發(fā)表的有關(guān)IIM的文獻進行回顧,目前較多地將IIM分為PM,DM、自身免疫性壞死性肌病(NAM)、散發(fā)性包涵體肌炎(s-IBM)和ASS,每類疾病都其特定的臨床特征。 DM表現(xiàn)為對稱性近端肌無力和典型皮疹,包括披肩征、V形紅斑、Gottron征、以上眼瞼為中心的眶周水腫性紫紅色斑?；颊呖蓛H出現(xiàn)皮疹而無肌無力癥狀,稱為無肌病性皮肌炎;患者也可出現(xiàn)肌無力和肌活檢異常,但缺乏皮疹,稱為無皮炎性皮肌炎。肌活檢可見巨噬細胞、B細胞和CD4+T細胞。PM常表現(xiàn)為肌無力,缺乏典型皮疹,肌活檢CD8+T細胞占主要地位。ASS表現(xiàn)為對稱性近端肌無力,肌活檢病理與皮肌炎一致,此外可出現(xiàn)間質(zhì)性肺疾病、關(guān)節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、發(fā)熱、“技工手”等,獨特的臨床表現(xiàn)使其區(qū)別于其他IIM亞型。 NAM在IIM中約占20% ,早期可出現(xiàn)顯著肌無力,呈急性或亞急性病情變化。血清肌酸激酶水平常高于PM或DM患者,超過正常值上限的50倍,抗SRP、抗3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A還原酶(HMGCR)抗體是NAM的特異性MSA。 s-IBM發(fā)病隱匿,在50歲以上患者中進展尤為緩慢,主要影響男性。不同于IIM的典型臨床表現(xiàn),s-IBM早期影響肢體遠端骨骼肌,如手腕伸展、前臂運動、手精細活動等。s-IBM特征性肌活檢表現(xiàn)為肌細胞質(zhì)和(或)核內(nèi)嗜堿性包涵體和鑲邊空泡纖維,可與IM其他亞型區(qū)分,但在疾病早期可缺乏該病理變化。 三、IIM-ILD發(fā)病情況 ILD是IIM肺部受累的主要表現(xiàn),在肌炎中的發(fā)生率為20%~78%,與IIM較高的發(fā)病率和病死率有關(guān),超過50%的病死率與合并LD有關(guān)。40%的患者在診斷為DM/PM后發(fā)生ILD,20%~30%的患者在診斷為CTD前發(fā)生ILD, ILD可發(fā)生于IIM所有亞型,包括幼年型肌炎,但更常見于DM和重疊型肌炎。IIM還可合并快速進展型ILD(RP-ILD),即24個月內(nèi)出現(xiàn)以下任何一種情況:用力肺活量(FVC)相對下降≥10%,一氧化碳彌散量相對下降≥15%,臨床癥狀或影像學(xué)加重伴隨FVC相對下降5%~10%。 CTD患者合并RP-ILD常提示IIM的診斷,以DM、CADM可能性大。IIM還存在其他呼吸系統(tǒng)受累表現(xiàn),如肺動脈高壓、胸膜病變、感染、藥物毒性、惡性腫瘤和呼吸肌無力。 抗ARS抗體可見于35%-40%的IIM患者,共有20種ARS,現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)10種抗ARS抗體。除外個別情況,大部分患者僅有1種抗ARS抗體陽性,并具有相似的臨床表現(xiàn),包括肌炎、ILD、關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、“技工手”和雷諾現(xiàn)象,稱ASS, ILD是ASS常見的肌外表現(xiàn),發(fā)生率為70%~95%,其中抗Jo-1抗體陽性患者1LD的發(fā)生率高達90%;合并ILD的PM或DM患者中,抗ARS抗體陽性率為40%~60%，抗ARS抗體是RP-ILD相對的保護因素。 抗Jo-1抗體是最常見的抗ARS抗體,陽性率為75%?？笿0-1抗體陽性的患者常表現(xiàn)為肌炎,其肌炎、關(guān)節(jié)炎、“技工手”的發(fā)生率較非Jo-1抗ARS抗體陽性患者增加近50%。非Jo-1抗ARS抗體陽性患者常表現(xiàn)為發(fā)熱和1LD,其中抗PL-12、 OJ和抗KS抗體陽性患者以ILD為主要臨床表現(xiàn)。 抗MDA5抗體可在DM中檢測到,主要與CADM、RP-ILD和預(yù)后不良相關(guān)。Hoshino等比較21例抗MDA5抗體陽性DM患者和61例該抗體陰性DM患者的臨床特征,結(jié)果顯示,抗體陽性組ILD發(fā)生率較高(95% υs.32%, P2019年12月25日4641
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賈新華主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 1.“皮肌炎/肌炎”是什么？皮肌炎和肌炎是一組骨骼肌的系統(tǒng)性、非化膿性炎性疾病，是一種免疫反應(yīng)異常為特征的自身免疫性疾病，主要累及四肢近端及頸部肌群，還可累及多種臟器，伴發(fā)腫瘤或其他結(jié)締組織疾病。2.“皮肌炎/肌炎”臨床表現(xiàn)是什么？（1）好發(fā)人群女性好發(fā)，發(fā)病率為男性的2倍。高峰年齡段為10～15歲及45～60歲兩個階段。（2）首發(fā)癥狀多為隱襲、慢性發(fā)病，首發(fā)癥狀有乏力、倦怠感或肌壓痛；少數(shù)呈急性、突然發(fā)病。（3）肌肉病變早期肩部和骨盆肌肉無力，約一半的患者有頸部、咽部肌肉疼痛、壓痛，活動受限和肌力減退。相應(yīng)表現(xiàn)為上肢上舉困難，不能攜物、梳頭，下肢發(fā)軟，行走、奔跑、爬樓梯困難，抬頭費力，吞咽困難、發(fā)音障礙等。呼吸肌受累還可出現(xiàn)氣促、呼吸困難甚至呼吸驟停。心肌受累有心慌、心前區(qū)不適，甚至悶痛、氣短、心律不齊。（4）皮膚病變1）向陽性皮疹：指分布在上眼瞼、眶周、顴部、頸部“V”形區(qū)、雙肩和上背部的暗紫紅色斑疹、斑丘疹，對光照敏感，可伴有水腫；2）Gottron征（戈謝征）：位于指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)及肘、膝關(guān)節(jié)伸側(cè)和踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，為紫/紅色斑丘疹，邊界清楚，伴有水腫和覆有鱗屑，可有皮膚萎縮及色素減退，與疾病活動無關(guān)；3）皮膚異色病樣皮疹：主要分布于額頭、上胸部等暴露部位，為多發(fā)角化性小丘疹，伴斑點狀深褐色色素沉著；4）惡性紅斑：一種慢性、火紅色、彌漫性紅斑，以頭面部為著，呈酒醉樣外觀，伴有較多深褐色、灰褐色色素斑及大量盤曲、樹枝狀擴張的毛細血管，玻片壓之退色，常提示合并有惡性腫瘤。3.肌炎/皮肌炎合并間質(zhì)性肺病有哪些表現(xiàn)？1）呼吸頻率增快是最早的表現(xiàn)，可表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難，活動后加重，咳嗽或伴有少量白色粘痰；2）實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)血沉增快，C反應(yīng)蛋白升高?？笿o-1抗體被認為是皮肌炎合并間質(zhì)性肺炎的標(biāo)志性抗體，其陽性的患者肺間質(zhì)病變發(fā)生率遠遠高于陰性患者，同時抗Jo-1抗體綜合征繼發(fā)間質(zhì)性肺病患者更容易繼發(fā)彌漫性肺泡損傷；3）肺功能可見限制性通氣功能障礙和彌散功能降低，部分患者可出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙和正常的通氣功能；4）血氣分析可見低氧血癥；5）胸部高分辨CT（HRCT）可表現(xiàn)為磨玻璃狀影，斑片狀肺泡浸潤影是早期表現(xiàn)，常早于不可恢復(fù)的纖維化及蜂窩肺之前。4.肌炎/皮肌炎合并間質(zhì)性肺病怎么辦？若患者自覺活動后氣促明顯，并呈現(xiàn)逐漸加重狀態(tài)，建議去醫(yī)院行HRCT，利于發(fā)現(xiàn)早期病變，可聽從醫(yī)生建議，早診斷、早治療，有助于延長生存時間和提高生存質(zhì)量。2019年09月25日2238
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劉利鵬副主任醫(yī)師 棗莊市立醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 皮肌炎是以皮膚和肌肉受累為主要表現(xiàn)的自身免性疾病，主要癥狀包括特殊皮疹，比如雙上眼瞼充血引起的向陽鎮(zhèn)胸前以及肩胛部微子鎮(zhèn)和披肩疹，除了皮疹外，還會出現(xiàn)四肢近端肌肉酸痛無力嚴(yán)重會出現(xiàn)呼吸肌以及吞咽肌困難稱，同時查棘門譜可以看到顯著升高。 對于皮肌炎的治療，目前主要靠糖皮質(zhì)激素以及免疫抑制劑治療免疫抑制劑常用的有環(huán)磷酰氨馬蹄麥烤粉紫硫唑飄零等。 皮肌炎一定應(yīng)該重視嚴(yán)重會出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥一定去風(fēng)濕免疫科進行詳細的檢查以及系統(tǒng)治療大部分預(yù)后良好。2019年05月14日1510
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劉夢醫(yī)師 廣東省第二人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 引言對于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者來說，“晨僵”這一名詞并不陌生，風(fēng)濕科醫(yī)生往往都會不約而同的問他們以下幾個問題：1.早上起床的時候有沒有覺得關(guān)節(jié)僵硬，類似“粘著”的感覺？2.起床會不會很困難？3.關(guān)節(jié)活動后，僵硬的感覺有沒有好一點？4.關(guān)節(jié)僵硬大概會持續(xù)多長時間？……那么，“晨僵”僅僅是“晨起時關(guān)節(jié)發(fā)緊、僵硬、活動不靈活的現(xiàn)象”嗎？本文將“舊壺裝新酒”，深入淺出的跟大家聊聊“晨僵”那些事兒。（一）定義1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）對RA患者的晨僵定義為：Morning stiffness in and around the joints lasting at least one hour before maximalim provement,present for at least six weeks,即晨起關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感持續(xù)時間超過1小時，至少6周以上。研究表明，僅僅依靠晨僵的持續(xù)時間和嚴(yán)重程度，該定義敏感性低，不能區(qū)分RA和非炎癥性疾病，甚至不能區(qū)分RA和骨關(guān)節(jié)炎（OA）。因此，1999年Sydney等對“晨僵”進行了新的定義：Slowness or difficulty moving the joints when getting out of bed or after staying in one position too long,which involves both sides of the body and gets better with movement,即晨起或病變關(guān)節(jié)維持在同一姿勢較長時間時，關(guān)節(jié)活動遲鈍或困難，活動后可逐漸減輕。（二）發(fā)病機制在睡眠或活動減少時，受累關(guān)節(jié)周圍組織滲液或充血水腫，引起關(guān)節(jié)周圍肌肉組織緊張，而使關(guān)節(jié)腫痛或僵硬不適，隨著肌肉的收縮，水腫液被淋巴管和小靜脈所吸收，晨僵也隨之緩解。晨僵的發(fā)生還可能與腎上腺皮質(zhì)激素分泌延緩、膠原基質(zhì)中粘多糖增多、關(guān)節(jié)滑液粘稠度增高有關(guān)。（三）臨床表現(xiàn)晨僵常表現(xiàn)為在清晨醒來后，感到受累關(guān)節(jié)及其四周肌肉發(fā)僵、活動不靈活、握不緊拳，甚至連扣衣扣、梳頭、刷牙等都難以完成，需要慢慢活動后，這種僵硬繃緊感才得以減輕或緩解。晨僵不一定局限在手指、腳趾等關(guān)節(jié)，也可能發(fā)生在膝、肘、肩、頸、腰背等全身各個關(guān)節(jié)。晨僵可能出現(xiàn)在單側(cè)或雙側(cè)，也可能呈游走性，不固定在某一個關(guān)節(jié)，從一個關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移到其他關(guān)節(jié)。晨僵時間的正確計算方法，應(yīng)從病人清醒后出現(xiàn)僵硬感算起，到僵硬感明顯減輕或緩解時為止，通常以“分（min）”計算。（四）程度分級根據(jù)關(guān)節(jié)和全身晨僵的程度以及經(jīng)過活動之后緩解或消失的時間，可將晨僵分為三度：1）輕度：多位1～3個指關(guān)節(jié)與腕、趾關(guān)節(jié)同時發(fā)生起床或睡醒經(jīng)活動數(shù)分鐘、數(shù)十分鐘至1個小時后，關(guān)節(jié)僵硬感緩解或消失。2）中度：多為四個以上小關(guān)節(jié)或1～2個大關(guān)節(jié)同時受累，起床或睡醒經(jīng)活動1～6小時或至中午（半天）后，關(guān)節(jié)僵硬感才緩解或消失。3）重度：為七個以上或全身多關(guān)節(jié)同時受累，起床或睡醒后雖經(jīng)活動而關(guān)節(jié)和全身僵硬感無明顯緩解，常持續(xù)6～12小時以上或全天，必須服藥才能緩解或減輕。（五）有哪些影響？1．對生活質(zhì)量的影響：以伴有晨僵的RA患者為研究對象的一項研究表明，大多數(shù)患者（82%）認為晨僵對他們的生活質(zhì)量有很大的影響，61%患者甚至認為晨僵會控制他們的生活，影響與家人的關(guān)系，患者常常會覺得自己是他人的負擔(dān)。另外，晨僵也影響RA患者的夜間睡眠，導(dǎo)致失眠。2．對活動和情緒的影響：研究表明，RA患者出現(xiàn)晨僵時，僅1/3患者可以順利的完成起床、沐浴、擦干身體、穿衣、做早餐等常見動作，50%以上的患者刷牙不受影響。當(dāng)患者不能完成既往的簡單動作時，往往會感到挫敗，甚至憤怒。3．對工作的影響：德國的一項研究表明，RA患者經(jīng)確診后，3年內(nèi)可因嚴(yán)重晨僵而離職。對750例伴有晨僵的RA患者的研究表明，37%患者仍可工作，23%患者退休，13%患者因病選擇提前退休，7%患者因病請假，20%患者是其它的工作形式（如家庭主婦、無業(yè)、學(xué)生等）。另外，失業(yè)可在一定程度上引起生活質(zhì)量下降。（六）見于哪些疾?。砍拷┦茄装Y的一種非特異性表現(xiàn)，并非僅出現(xiàn)于RA，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肌纖維炎、骨關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、強直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等疾病中，都有可能出現(xiàn)晨僵。所以，僅有晨僵癥狀，還不能明確診斷是哪種疾病，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查綜合分析。結(jié)語嚴(yán)重的晨僵現(xiàn)象可影響患者的日常生活、精神狀態(tài)和工作能力，RA患者在疾病確診之后，要想繼續(xù)原有的工作，必須進行適當(dāng)有效的治療，以避免嚴(yán)重的晨僵及病情進展。2017年09月06日7681
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