貧血

貧血，是臨床常見問題。造成貧血的原因有很多，其中由慢性腎臟?。–KD）導(dǎo)致的貧血，被稱作“腎性貧血”?！澳I性貧血”因腎病而起，治療也因從“腎”入手。想要知道“腎性貧血”有哪些臨床表現(xiàn)，如何糾正貧血，中醫(yī)如何通過補(bǔ)腎填精調(diào)護(hù)，腎病患者如何食療改善貧血，不要錯過本次講座直播！點(diǎn)擊下方視頻，觀看講座，講座精彩，時長1個多小時。

概念：腦梗死是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化，腦梗死的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞等。貧血是指在單位容積循環(huán)血液中紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白量及(或)血細(xì)胞比容低于參考值低限。通常情況下，腦梗死多系動脈粥樣硬化引起管腔狹窄閉塞所致，貧血較少引起腦梗死。但是在實(shí)際臨床工作中發(fā)現(xiàn)部分腦梗死病例的發(fā)生與貧血關(guān)系密切，稱之為貧血相關(guān)性腦梗死。病因病機(jī)：中醫(yī)病因病機(jī)：血虛導(dǎo)致中風(fēng)的病因病機(jī)為氣血虧虛。中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)與氣血虧虛有密切的關(guān)系。氣虛不能推動血液正常運(yùn)行，血虛則不能營養(yǎng)腦竅，加上患者多有憂思惱怒等誘因，引起陰陽失調(diào)，氣血逆亂，夾痰夾瘀，橫竄經(jīng)脈，上蒙清竅，從而引起中風(fēng)。西醫(yī)病因病機(jī)：失血性貧血誘發(fā)的缺血性腦卒中是指消化道出血、婦科出血等由于失血循環(huán)血量減少誘發(fā)的缺血性腦卒中，其中消化道出血是最常見的發(fā)病形式，男性發(fā)病率較高，腦卒中的發(fā)病時間多在上消化道出血發(fā)病后第2-5天，平均為第3天。認(rèn)真閱讀文獻(xiàn)，找出關(guān)于發(fā)病機(jī)制的內(nèi)容進(jìn)行分析，得出失血性貧血后誘發(fā)缺血性腦卒中可能的發(fā)病機(jī)制為：①失血后血紅蛋白減少，血液攜氧能力下降，循環(huán)血容量不足，血壓下降，導(dǎo)致腦部缺血缺氧，致缺血性腦卒中。若患者為中老年病人，由于多有腦動脈硬化和腦血管老化的基礎(chǔ)，腦血管自動調(diào)節(jié)血流的功能不全。因此，當(dāng)血壓有輕微降低，便可引起腦灌注不足，致腦循環(huán)障礙，出現(xiàn)腦卒中。②短時間內(nèi)大量失血，會反射性引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺、５—羥色胺、ＡＤＰ等大量釋放，促使小血管收縮甚至痙攣并導(dǎo)致血小板聚集，加重腦的缺血缺氧，形成血栓。若患者合并有高脂血癥、糖尿病、高粘血癥等危險因素時，動脈粥樣硬化、血管狹窄的發(fā)生率高，更易發(fā)生缺血性腦卒中。③貧血使血管壁缺血從而遭到破壞，引發(fā)內(nèi)源性凝血因子釋放，成為血栓形成機(jī)制。④出血后使用抗纖維蛋白溶解的止血藥會抑制纖維蛋白溶酶的激活，阻礙了微栓子的及時清除，更易使腦血栓形成。慢性貧血合并缺血性腦卒中慢性貧血多指血液性疾病引起的貧血，如缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、自身溶血性貧血，關(guān)于慢性貧血合并缺血性腦卒中的文獻(xiàn)報道較少，宄其原因，其一可能是慢性貧血的病程緩慢，病史較長，患者耐受了腦缺血缺氧的狀態(tài)，并產(chǎn)生代償；其二是由于血液疾病引起的貧血發(fā)病率較低，因此合并缺血性腦卒中的發(fā)生率也低。其發(fā)病機(jī)制可能為：①慢性貧血多會引起紅細(xì)胞變形、血紅蛋白含量明顯下降，由此導(dǎo)致血液攜氧能力下降，腦組織缺血缺氧壞死。②血液中其他成分改變，如反應(yīng)性血小板增多使血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。臨床表現(xiàn)：貧血并發(fā)腦梗死患者中，患者以貧血為原發(fā)病，長期慢性失血多表現(xiàn)為機(jī)體血容量不足，面色蒼白，失血嚴(yán)重者或急性大量失血可引起低血壓，伴頭暈、心慌、乏力等一系列癥狀，同時實(shí)驗(yàn)室結(jié)果表現(xiàn)為血色素進(jìn)行性的下降，血紅蛋白的丟失。貧血類型可為小細(xì)胞低色素性貧血、正細(xì)胞正色素性貧血、巨細(xì)胞性貧血，有關(guān)文獻(xiàn)報道均可引起腦梗死的發(fā)生，而腦梗死的發(fā)生臨床癥狀多為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、運(yùn)動和感覺障礙、意識障礙、視覺障礙、認(rèn)知障礙、情緒和行為障礙癥狀等，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為頭痛、頭暈、耳鳴、失眠、多夢、記憶力減退、注意力不集中等。運(yùn)動和感覺障礙：表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肢體麻木無力，口角歪斜，流口水，說話不清，甚至不能說話等。意識障礙：表現(xiàn)為意識模糊、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、昏迷等。視覺障礙：表現(xiàn)為視力模糊、復(fù)視、視野缺損等。情緒和行為障礙：表現(xiàn)為焦慮、抑郁、躁狂等。腦梗死病灶多分布于前循環(huán)，后循環(huán)較少累及，也有前后循環(huán)同時累及；多發(fā)性腦梗死占多數(shù)，單發(fā)性腦梗死較少出現(xiàn)。在CT及MRI上多表現(xiàn)缺血性梗死灶，及梗死灶相關(guān)的大腦功能區(qū)的異常。診斷：腦梗死的常見病因?yàn)槟X動脈硬化、高血壓病、糖尿病等，因貧血而引起的腦梗死尚未引起更多臨床醫(yī)生的注意。其發(fā)病機(jī)制與治療原則不同于常見的腦梗死，死亡率很高，因此及時的診斷尤為重要，這類病人通常既往沒有發(fā)現(xiàn)引起腦血管病的高危因素，如高血壓、糖尿病等，而有貧血的基礎(chǔ)疾病或?qū)е仑氀钠渌∫颍t蛋白的降低可能會給我們一些診斷的依據(jù)，同時也要排除其他引起腦梗死的病因。貧血性腦梗死的診斷和治療需要及早進(jìn)行，可以通過以下方法進(jìn)行檢查和診斷：血液檢查：檢查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞數(shù)量、血小板數(shù)量等指標(biāo)是否正常。腦部影像學(xué)檢查：如CT或MRI檢查，可以發(fā)現(xiàn)腦部是否有缺血或梗死病灶。其他檢查：如血液流變學(xué)檢查、腦血管造影等，可以了解腦血管病變的原因和程度。治療：在大量的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對貧血相關(guān)性腦梗死患者給予及時、足量的輸血治療，常能收到意想不到的良好效果。所以，貧血相關(guān)性腦梗死的早期診斷，對早期輸血治療顯得尤為重要。輸血治療的奇效也從側(cè)面說明貧血引起的腦低血流量灌注可能是引起貧血相關(guān)性腦梗死的最主要原因。但也有報告報道了輸血后誘發(fā)的缺血性腦卒中，可能是由于輸血后血液粘稠度增加，血流速度減慢，血小板黏附于內(nèi)膜的可能性增大，促進(jìn)了血栓的形成。大部分患者貧血得到糾正后，腦循環(huán)改善，病情短期內(nèi)可達(dá)到穩(wěn)定，治療效果明顯。這也側(cè)面證明了貧血與缺血性腦卒中密切相關(guān)。急性期針對具體的癥狀和體征進(jìn)行相對癥的治療，如頭痛時給予止痛藥，頭暈時給予改善循環(huán)藥等。緩解期的病因治療：針對貧血的原因進(jìn)行相應(yīng)的治療，如補(bǔ)充鐵劑、維生素B12等?？祻?fù)治療：針對運(yùn)動和感覺障礙進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，如肢體按摩、功能鍛煉等。預(yù)后及展望：貧血相關(guān)性腦梗死患者發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，涉及身體的器官較多，貧血相關(guān)性腦梗死患者對腦組織造成的損傷較為嚴(yán)重，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。臨床上關(guān)于腦梗死患者治療開發(fā)的藥物取得了一定的進(jìn)展，但是研發(fā)的過程經(jīng)歷了從動物模型到人體模型轉(zhuǎn)換，從早期階段到第三階段都面臨著巨大的障礙。通過對貧血相關(guān)性腦梗死患者的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行研究，可以更好的對癥治療，提高患者的臨床治療效果，改善患者的預(yù)后。目前治療貧血相關(guān)性腦梗死患者主要有藥物治療和機(jī)械取栓治療方法，但是盡管機(jī)械取栓可以快速的疏通栓塞血管，仍然有超過30%的患者不能夠完全恢復(fù)功能的獨(dú)立性。我國醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展的背景下會產(chǎn)生更多適應(yīng)貧血相關(guān)性腦梗死患者治療的方法，但是目前仍然有較多的問題需要進(jìn)一步解決。神經(jīng)保護(hù)藥物的研發(fā)存在較大的困難，當(dāng)前存在的神經(jīng)保護(hù)藥物應(yīng)用效果一般，隨著生物學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展開發(fā)新型天然溶栓藥物是往后研究的重要方向。?

缺鐵性貧血（IDA）缺乏典型的臨床表現(xiàn)，癥狀和體征可以累計全身各個系統(tǒng)，有些慢性貧血患者，甚至可以沒有自覺癥狀，在體檢時才被發(fā)現(xiàn)。有些患者則表現(xiàn)為心跳加速、吞咽困難、易怒或者異食癖而被誤診誤治。嬰幼兒如果延誤治療可能會出現(xiàn)永久性的智力和行為的問題。英國胃腸病學(xué)會（BSG）制定的成人IDA的管理指南特別強(qiáng)調(diào)，對新診斷為IDA而無明顯原因的成人患者，應(yīng)考慮行緊急的胃腸道檢查。在不適合做結(jié)腸鏡檢查的患者中，也要選擇CT結(jié)腸成像進(jìn)行篩查。對補(bǔ)充鐵劑進(jìn)行替代治療后應(yīng)答不充分或IDA復(fù)發(fā)的患者，也強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步檢查小腸必要性。為什么這么強(qiáng)調(diào)對IDA患者進(jìn)行胃腸道疾病的排查呢？1.為什么消化道疾病患者容易合并貧血呢？紅細(xì)胞生成所必需的微量營養(yǎng)素，如鐵、維生素B12和葉酸，都是通過胃腸道吸收的，因此，紅細(xì)胞的高效生產(chǎn)需要一個功能性的消化系統(tǒng)。導(dǎo)致貧血的原因多是由于胃腸道疾病所引發(fā)的出血、吸收不良和/或慢性炎癥。這也使得貧血成為內(nèi)科非惡性胃腸道疾病最常見的并發(fā)癥和腸外表現(xiàn)之一。炎癥會直接影響通常用于評估鐵狀態(tài)的實(shí)驗(yàn)室參數(shù)，包括血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TfS）和血清鐵蛋白，這會影響到可能與炎癥性貧血共存的IDA的診斷。2．消化道疾病合并的貧血如何進(jìn)行治療呢？由于鐵或維生素缺乏引起的貧血必須及時進(jìn)行補(bǔ)充，提高胃腸病學(xué)家和全科醫(yī)生對貧血不良反應(yīng)的認(rèn)識是關(guān)鍵。在口服和非胃腸道補(bǔ)充之間的選擇必須權(quán)衡利弊，比較不同形式的鐵或維生素補(bǔ)充的隨機(jī)臨床試驗(yàn)對確定最佳的治療方法是很有必要的。目前的臨床共識認(rèn)為：中度或重度貧血以及與活性基礎(chǔ)疾病或吸收不良有關(guān)的貧血，通過腸外補(bǔ)充治療更有效。葉酸缺乏對貧血患者影響比較大，特別是在育齡期婦女，懷孕早期缺乏葉酸會出現(xiàn)胎兒神經(jīng)管缺陷的高風(fēng)險。在開始補(bǔ)充葉酸之前，必須排除相關(guān)的維生素B12缺乏，因?yàn)檫@可能會導(dǎo)致進(jìn)一步的神經(jīng)功能惡化。針對引起炎癥性貧血的感染或炎癥過程的治療不僅可以改善貧血，還可以改善原發(fā)病引起的許多癥狀和缺陷，比單純針對炎癥性貧血的治療更有可能對患者產(chǎn)生有意義的改善。遺憾的是，對潛在炎癥的有效治療并不總是可行的。促紅細(xì)胞生成素單用或者聯(lián)合靜脈注射鐵劑可以使慢性腎病相關(guān)貧血患者獲益。對于沒有慢性腎病的患者，用促紅細(xì)胞生成素治療炎癥性貧血應(yīng)權(quán)衡利弊后再考慮是否干預(yù)，專門治療炎癥性貧血的新化合物正在研發(fā)中。3．容易被忽視的引起貧血的消化道疾病有哪些？（1）自身免疫性萎縮性胃炎（AAG）AAG是一種免疫介導(dǎo)的疾病，主要影響胃體和胃底，內(nèi)鏡檢查征象是胃體和胃底腺區(qū)域萎縮，胃竇部無萎縮，即“逆萎縮“。AAG是一種呈持續(xù)性進(jìn)展的疾病，胃黏膜病變越嚴(yán)重的患者發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險也越大。AAG導(dǎo)致的吸收障礙繼發(fā)的微量營養(yǎng)素缺乏（鐵、維生素B12和葉酸）引起的貧血是常見表現(xiàn)之一，治療可顯著改善患者生活質(zhì)量（QoL）。（2）乳糜瀉相關(guān)貧血乳糜瀉是一種自身免疫性腸病，主要累及十二指腸，以不同程度絨毛萎縮為特征，引起鐵等營養(yǎng)元素吸收不良，導(dǎo)致高達(dá)69%乳糜瀉患者合并貧血。IDA是許多乳糜瀉患者唯一或主要的臨床表現(xiàn)，因此，所有原因不明或口服鐵劑后難治性IDA患者，都需積極進(jìn)行血清學(xué)評估，排查乳糜瀉。少數(shù)乳糜瀉患者合并的貧血是葉酸和/或維生素B12缺乏癥引起的大細(xì)胞性貧血。對于有嚴(yán)重/中度或癥狀性IDA的患者，需要靜脈補(bǔ)鐵?？诜F只應(yīng)在乳糜瀉緩解或輕度貧血且無明顯胃腸道癥狀時使用。（3）炎癥性腸病炎癥性腸病中貧血發(fā)生率為10%~42%，克羅恩?。–D）比潰瘍性結(jié)腸炎（UC）更常見。貧血通常是因?yàn)槁曰驈?fù)發(fā)性消化道出血、炎癥、小腸受累或切除引起的鐵吸收不良。炎癥性腸病患者也可能會因厭食導(dǎo)致鐵攝入量減少，促炎細(xì)胞因子可能直接抑制紅細(xì)胞生成，損傷紅細(xì)胞，縮短其壽命，并導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素生成減少造成貧血。此外，治療炎癥性腸病的藥物，如硫唑嘌呤和柳氮氮嘧啶，也會因?yàn)楣撬枰种频母弊饔靡鸹蚣又刎氀蛔陨砻庖咝匀苎载氀牟±延袌蟮?，尤其是潰瘍性結(jié)腸炎患者。在中度至重度貧血和/或活動性炎癥的患者中，首選靜脈補(bǔ)鐵，如果貧血在最佳治療后仍持續(xù)，可考慮使用促紅細(xì)胞生成劑（ESA）。（3）腸道血管發(fā)育不良腸道血管發(fā)育不良又稱動靜脈畸形（ADs）、血管異常增殖癥或血管擴(kuò)張癥。內(nèi)鏡下，呈櫻桃紅色的小病變（通常小于10毫米），平坦或略升高，血管呈樹枝狀從中央血管放射。ADs通常是多發(fā)的，主要位于近端結(jié)腸和小腸，慢性血流量減少的粘膜缺血被認(rèn)為在ADs發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了重要作用。內(nèi)鏡檢查是一線診治方法。偶然發(fā)現(xiàn)的病變不建議予以治療，而伴發(fā)有IDA患者或明顯消化道出血的非出血ADs應(yīng)予以治療。氬等離子凝聚（APC）被認(rèn)為是治療的優(yōu)先選擇。內(nèi)鏡夾具有避免組織損傷的優(yōu)點(diǎn)，適合于服用抗血栓藥物或凝血治療后持續(xù)出血的患者。（4）其他情況門脈高壓性胃?。≒HG）和胃竇血管擴(kuò)張（GAVE）是肝硬化慢性或急性出血的常見原因，慢性出血常導(dǎo)致IDA。門脈高壓也可與繼發(fā)于脾功能亢進(jìn)的溶血性貧血有關(guān)。PHG和GAVE的活動性出血可能需要內(nèi)鏡治療，IDA需要鐵處理。如果口服鐵無效或不耐受，可以使用靜脈鐵。腸衰竭（IF）是腸道功能障礙的一種形式，常常需要長期的腸外營養(yǎng)。吸收不良和失血是IF的常見特征；43%的IF患兒檢出貧血，大多數(shù)病例是由于鐵和維生素B12缺乏。慢性糜爛性食管、原發(fā)性嗜酸粒細(xì)胞性胃腸道疾病、非乳糜瀉谷蛋白敏感癥(NCGS)，合并胃腸道受累的常見變異性免疫缺陷?。–VID），結(jié)腸憩室病等均可導(dǎo)致貧血。4．警惕非甾體抗炎藥（NSAIDs）所致胃腸道損傷間接引發(fā)貧血非甾體抗炎藥有廣泛的副作用，最直接的損害就是胃腸道潰瘍。內(nèi)鏡下炎癥表現(xiàn)類似于在其他疾病如乳糜瀉、感染性疾?。ㄈ缇藜?xì)胞病毒感染、結(jié)核?。?、小腸淋巴淋巴瘤和慢性缺血患者中觀察到的結(jié)果。長期非甾體抗炎藥（≥3個月）和短期非甾體抗炎藥（≤15天）服藥者的腸病發(fā)生率相似。低劑量阿司匹林（LDA）配方通常是緩沖或腸溶的。這些特征有利于阿司匹林在小腸內(nèi)溶解，從而增加炎癥損傷的風(fēng)險。因此，長期服用LDA的患者的小腸損傷發(fā)生率與服用其他非甾體類抗炎藥的患者相似。最近的數(shù)據(jù)證實(shí)，幾乎所有接受抗血小板治療的患者都發(fā)生了胃腸道損傷，盡管明顯出血并不常見。預(yù)防策略就是盡可能停用非甾體抗炎藥。非甾體抗炎藥腸病最常見的表現(xiàn)是慢性失血導(dǎo)致IDA，需依據(jù)病情嚴(yán)重程度考慮輸注紅細(xì)胞或者單純補(bǔ)鐵治療。主要參考文獻(xiàn)：GaetanoBergamaschi,FlavioCaprioli,MarcoVincenzoLenti,LucaElli,FrancoRadaelli,EmanueleRondonotti,CaterinaMengoli,EmanuelaMiceli,ChiaraRicci,SandroArdizzone,MaurizioVecchi＆AntonioDiSabatino(2022)Pathophysiologyandtherapeuticmanagementofanemiaingastrointestinaldisorders,ExpertReviewofGastroenterology＆Hepatology,2022.16:7,625-637,DOI:10.1080/17474124.2022.2089114SnookJ,BhalaN,BealesILP,etal.BritishSocietyofGastroenterologyguidelinesforthemanagementofirondeficiencyanaemiainadults.?Gut.2021;70(11):2030-2051.doi:10.1136/gutjnl-2021-325210

1.我貧血很多年了，沒什么感覺，可以不管嗎？2.我有缺鐵性貧血，補(bǔ)鐵就上來，停藥就又貧血了，有沒有根治的辦法？3.貧血生活中應(yīng)該注意些什么？4.我貧血挺嚴(yán)重，但不想輸血，可以不輸血嗎？5.懷孕發(fā)現(xiàn)地中海貧血，會遺傳給胎兒嗎？6.我從小發(fā)黃，確診了遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，只能切脾治療嗎？7.自身免疫性溶血性貧血(AIHA)不想吃激素了，有好藥可以治愈這個病嗎？8.醫(yī)生讓我做骨髓穿刺檢查，這種骨穿檢查對我身體影響大嗎？9.我得了再生障礙性貧血，醫(yī)生說需要吃藥治療好幾年，吃這些藥有哪些注意10.骨髓增生異常綜合征（MDS)需要化療嗎？醫(yī)生說只有移植能治愈，我能去做移植嗎？每年的8月18日是中國貧血日。相信您對貧血一定不陌生，但您或許又有這些疑問，貧血很多年了，沒什么感覺，可以不管嗎？如果貧血，生活中應(yīng)該注意些什么？貧血挺嚴(yán)重，但不想輸血，可以嗎……別著急，今天，北京協(xié)和醫(yī)院血液內(nèi)科專家就為您解答關(guān)于貧血的十個常見問題——問我貧血很多年了，沒什么感覺，可以不管嗎？答貧血會引起身體缺氧，時間較長后身體會逐漸適應(yīng)和耐受，尤其是年輕人，可能覺得沒有明顯的不舒服，但其實(shí)仍會導(dǎo)致記憶力減退、注意力不集中，稍有活動就心慌、氣短。長期貧血還會帶來一些慢性損害，如心臟為了代償貧血導(dǎo)致的缺氧，需要增加泵血、心跳增快，引起心肌增厚和心臟擴(kuò)大。因此，貧血患者應(yīng)查明原因，能糾正的貧血需要盡早糾正。問我有缺鐵性貧血，補(bǔ)鐵就好了，停藥就又貧血了，有沒有根治辦法？答鐵是重要的造血原料，缺鐵性貧血通過補(bǔ)鐵很快能恢復(fù)。但是缺鐵的原因往往是女性月經(jīng)失血多，飲食中攝入和吸收的鐵相對不足。因此，停止補(bǔ)鐵后，月經(jīng)繼續(xù)失血，貧血就會復(fù)發(fā)。如果有子宮肌瘤、子宮腺肌癥，婦科治療后減少月經(jīng)量，或者通過藥物或放置曼月樂環(huán)等方法減少月經(jīng)量，則貧血不容易再發(fā)。如果月經(jīng)量無法減少，則需要維持補(bǔ)鐵，如隔日或隔兩日口服一粒鐵劑，至絕經(jīng)期。問貧血者生活中應(yīng)該注意些什么？答缺鐵性貧血可以通過飲食改善，如紅肉（如豬牛羊的瘦肉）、動物肝、動物血等鐵含量豐富且容易吸收。但一些紅色的食物，如紅棗、紅豆、花生衣，以及鐵鍋炒菜對于補(bǔ)鐵幾乎沒有作用，此外，還需注意餐后喝濃茶、咖啡會影響鐵的吸收。蠶豆?。℅-6PD缺乏癥）患者食用蠶豆、氧化藥物如解熱鎮(zhèn)痛藥、磺胺等容易誘發(fā)貧血。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）患者通過堿化尿液能減輕溶血對腎臟的損害，因此建議避免攝入酸性飲料和食物。自身免疫性溶血性貧血、再障、骨髓增生異常綜合征（MDS）等貧血患者則沒有特殊的飲食禁忌。各類貧血都會增加心臟負(fù)擔(dān)，患者需要避免過量運(yùn)動。問我貧血挺嚴(yán)重，但不想輸血，可以嗎？答重度或極重度貧血可能導(dǎo)致心肌缺血、腦缺血、血壓下降等嚴(yán)重后果，緊急情況下，輸血是最快提高血紅蛋白的方法，尤其是對于老年、有心肺腦基礎(chǔ)病的患者。如果患者貧血不太嚴(yán)重，或者已經(jīng)較長時間貧血，身體已經(jīng)耐受了，沒有明顯癥狀，則可以避免緊急輸血，查找貧血的原因，針對病因進(jìn)行治療來糾正貧血。一些能通過藥物快速糾正貧血的患者，也可以避免輸血，比如缺鐵性貧血患者輸注靜脈鐵劑，免疫性溶貧患者使用激素治療。問懷孕期間發(fā)現(xiàn)地中海貧血，會遺傳給胎兒嗎？答地中海貧血是遺傳性貧血，孕婦有50%的幾率遺傳給胎兒，但妊娠產(chǎn)檢才發(fā)現(xiàn)的地中海貧血往往都是輕型或靜止型，如果配偶不攜帶地中海貧血基因突變，胎兒有一半可能和媽媽一樣為輕型或靜止型地貧，對生活沒有影響，一半可能和爸爸一樣沒有地中海貧血，這種情況一般不需要做產(chǎn)前診斷。但是，如夫妻雙方攜帶有同型的地中海貧血基因突變，則胎兒有可能為中重型地中海貧血，需要進(jìn)行產(chǎn)前診斷。問我從小發(fā)黃，確診了遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，只能切脾治療嗎？答遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥是基因突變導(dǎo)致紅細(xì)胞膜異常的疾病，會導(dǎo)致脾臟破壞，產(chǎn)生黃疸、貧血、脾大、膽囊結(jié)石等表現(xiàn)。目前沒有藥物可以改變上述異常，脾切除可以減少紅細(xì)胞的破壞，緩解癥狀。切脾對于重度貧血的遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥是有效的治療手段，但切脾后發(fā)生感染和血栓的風(fēng)險增加，兒童患者建議盡量推遲到6歲以后，中度貧血的患者可根據(jù)癥狀對生活質(zhì)量的影響程度決定是否切脾，輕度貧血的患者如僅僅因?yàn)辄S疸影響外貌而切脾則需要慎重權(quán)衡。因膽結(jié)石切除膽囊的患者同時切脾可以降低再形成膽管結(jié)石的風(fēng)險，但也增加了感染和血栓風(fēng)險。問我是自身免疫性溶血性貧血（AIHA）患者，不想吃激素了，有藥可以治愈嗎？答激素治療自身免疫性溶血性貧血有效率高、價格便宜，但長期使用副作用大，如果形成激素依賴或者反復(fù)復(fù)發(fā)，還有多種藥物可以用來治療自免貧，如利妥昔單抗、環(huán)孢素、西羅莫司、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。但免疫性溶血對多數(shù)患者而言是一個慢性病，可以通過規(guī)律服用藥物良好控制，治療目標(biāo)是讓患者血紅蛋白穩(wěn)定，正常生活，而不是治愈。問醫(yī)生讓我做骨髓穿刺檢查，對身體影響大嗎？答骨髓是身體造血的場所，貧血或者其他血液異?？赡苁枪撬璁惓?dǎo)致的，必須檢查骨髓才能判斷，抽血或者拍片子都不能代替骨髓本身的檢查。骨髓穿刺檢查是血液科一項常規(guī)的檢查。由于兩側(cè)臀部上方部位骨面較大，適合穿刺，但由于檢查時會疼痛，所以會先打麻藥，檢查通常約5~10分鐘就能完成，針眼局部按壓10分鐘不出血了就可以正常行走，針眼3天不見水就愈合了，對身體沒有明顯影響。問得了再生障礙性貧血，醫(yī)生說需要吃藥治療好幾年，吃這些藥有哪些注意事項呢？答再生障礙性貧血容易復(fù)發(fā)，一般維持用藥需要2~3年。環(huán)孢素、他克莫司都要求空腹服藥，與飲食間隔2小時，12小時一次定時服用，在治療前期，需要監(jiān)測藥物谷濃度達(dá)標(biāo)，達(dá)到預(yù)期的治療效果。服用環(huán)孢素如果出現(xiàn)明顯的牙齦增生、毛發(fā)增生、腎功能異常，則需要將藥物減量，或者改用他克莫司。海曲泊帕或者艾曲泊帕也需空腹服用，與飲食間隔2小時，與乳制品（如牛奶、酸奶等）或者含多價陽離子（例如鋁、鈣、鎂、鐵、硒和鋅）的礦物質(zhì)補(bǔ)充劑最好間隔4小時以上，可以在夜間睡前服用。司坦唑醇、達(dá)那唑、十一酸睪酮這一類藥物為雄激素，容易導(dǎo)致肝功能損害，長期服用增加肝良性腫瘤發(fā)生率，女性患者服用后可能出現(xiàn)月經(jīng)量少、閉經(jīng)，皮膚痤瘡，需要注意監(jiān)測這些副作用，根據(jù)治療反應(yīng)和耐受性減停藥物，避免長期服用。問骨髓增生異常綜合征（MDS）需要化療嗎？可以去做移植嗎？答MDS根據(jù)發(fā)展為急性白血病的風(fēng)險高低，分為相對低危和相對高危兩種類型。相對低危MDS主要表現(xiàn)為貧血或血細(xì)胞減少，可以采用促紅素、羅特西普、環(huán)孢素、雄激素、來那度胺等藥物治療來糾正貧血，如果治療效果不好，也可以采用去甲基化藥物化療治療。如果患者年輕、輸血依賴，可以把異基因造血干細(xì)胞移植治療做為藥物無效的挽救治療。相對高危MDS，因?yàn)檫M(jìn)展為白血病風(fēng)險高，生存期短，需評估年齡、身體條件，首先考慮造血干細(xì)胞移植治療，移植是唯一能治愈的方法，但移植也有較大的風(fēng)險，患者往往因?yàn)槟挲g大失去了移植機(jī)會。如果無條件移植，則可以采用去甲基化為主的化療治療。作者：陳苗北京協(xié)和醫(yī)院血液科副主任醫(yī)師，擅長各種貧血及血細(xì)胞減少性疾病的診治，尤其是再生障礙性貧血、溶血性貧血、骨髓增生異常綜合癥，以及卟啉病、血色病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等罕見病的診治。8月18日中國貧血日關(guān)于這些貧血常見問題的回答：https://mp.weixin.qq.com/s/a_VpOEK9en6UVT3uXke3DQ

一、概述先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血（CDA）為一組少見的以貧血為特征的遺傳性紅細(xì)胞生成異常性疾病，表現(xiàn)為慢性難治性貧血，持續(xù)或間斷黃疸，骨髓紅系增生活躍，有核紅細(xì)胞多核、核碎裂或其他形態(tài)異常。根據(jù)骨髓和血清表現(xiàn)分為經(jīng)典的CDAI、CDAII、CDAIII和CDAIV型，其中CDAI型又分為CDAIa和CDAIb；CDAII型最為常見，發(fā)病率為1/100000。二、臨床癥狀1.CDAI一般首發(fā)于幼兒、兒童或青少年，特征為輕度高膽紅素血癥、中度貧血和輕度脾大。血清結(jié)合珠蛋白水平低，血清鐵水平正?；蜉^高。2.CDAII兒童或青少年時期輕度或中度貧血，生長發(fā)育遲緩。50%以上的患者可出現(xiàn)黃疸，多數(shù)病例在嬰幼兒及青少年時期就出現(xiàn)明顯的脾大。成人患者可出現(xiàn)膽石癥和鐵超載。3.CDAIII大多數(shù)患者無明顯癥狀，不伴或僅伴有輕度的貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)低于3%。4.CDAIV與CDAII類似?？砂l(fā)生肥厚型心肌病和脾大，可出現(xiàn)胎兒水腫。三、診斷與鑒別診斷（一）臨床診斷1.CDAI中到重度的大紅細(xì)胞貧血，CMV＞90fl;網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)目比其他溶血性貧血少；外周血涂片出現(xiàn)大紅細(xì)胞、橢圓形紅細(xì)胞、嗜堿性顆粒和有核成熟紅細(xì)胞；有不同長度的染色質(zhì)以橋連接方式連接成對的有核紅細(xì)胞。2.CDAII①有先天性貧血或黃疸；有無效紅細(xì)胞生成；骨髓像中典型的晚幼紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)異常；至少10%的晚幼紅細(xì)胞出現(xiàn)雙核。②至少20%正常血清酸溶血試驗(yàn)陽性；SDS-PAGE條帶3或條帶4、5呈現(xiàn)典型的異常；電鏡顯示紅細(xì)胞有雙層膜結(jié)構(gòu)。按照診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有符合①標(biāo)準(zhǔn)中的各項及②標(biāo)準(zhǔn)中的至少1項方能確診。3.CDAIII骨髓中有多核幼紅細(xì)胞，有時可見巨大有核紅細(xì)胞，胞質(zhì)可見明顯的嗜堿性顆粒。網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)低于3%。4.CDAIV主要依靠基因診斷。（二）基因診斷CDAI中CDANI突變約占90%，C15orf41占1%,不明原因者約為9%；CDAN190％的突變分布在第6~28外顯子中，少數(shù)患者因啟動子或其他位點(diǎn)突變所致，目前發(fā)現(xiàn)數(shù)十個突變。CDAII中的SEC23B多為點(diǎn)突變，也發(fā)現(xiàn)有缺失。CDAIII中的KFL23多為點(diǎn)突變，亦有拷貝數(shù)變異（CNV)，如缺失、插入和擴(kuò)增。CDAIV中KFLI則發(fā)現(xiàn)了為數(shù)不多的點(diǎn)突變?？刹捎脺y序檢測點(diǎn)突變，而CNV變化則需使用MLPA。（三）鑒別診斷CDA的診斷必須排除其他導(dǎo)致異常紅系造血的先天性貧血和獲得性貧血，包括地中海貧血、維生素B12或葉酸缺乏導(dǎo)致的貧血等。（四）遺傳咨詢1.CDAI型為常染色體隱性遺傳，致病基因?yàn)镃DAN1（位于15q15.2區(qū)域）或致病基因?yàn)镃15orf41（位于15q14區(qū)域)；前者為CDAIa，后者為CDAIb。CDAI型約占CDA的15%。2.CDAII型亦稱伴酸溶血試驗(yàn)陽性的遺傳性幼紅細(xì)胞多核癥(HEMPAS)，是最常見的CDA類型，為常染色體隱性遺傳，發(fā)病率為1/100000。致病基因?yàn)镾EC23B(位于20q11.2區(qū)域)。3.CDAIII型是CDA中最少見的類型，為常染色體顯性遺傳，致病基因KIF23(位于15q23區(qū)域)為驅(qū)動蛋白家族成員23，編碼有絲分裂驅(qū)動蛋白樣蛋白1(MKLP-1)。4.CDAIV型為常染色體顯性遺傳，致病基因?yàn)镵LF1(位于19p13.13區(qū)域)。CDAI型和II型為常染色體隱性遺傳，CDAⅢ和IV型則為常染色體顯性遺傳，可依照遺傳類型進(jìn)行遺傳咨詢。CDA以對癥治療為主，無有效根治辦法。此病尚無有效的治療手段且需長期治療，做好預(yù)防和遺傳干預(yù)顯得尤為重要。預(yù)防主要以提供專業(yè)的遺傳咨詢和篩查為主，必要時可以終止妊娠。根據(jù)《今日遺傳咨詢》內(nèi)容編輯

【20230712播出】今年62歲的國家級名老中醫(yī)楊淑蓮，相貌非常年輕，而且中氣十足，身體非常硬朗。當(dāng)談及她的養(yǎng)生經(jīng)時，她告訴我們她在日常生活中比較注意養(yǎng)血。一說起養(yǎng)血，大家往往想到的是多吃大棗、花生、豬肝、鴨血、枸杞、阿膠等補(bǔ)血的藥食，而楊老師告訴我們這里面有一個概念被大家混淆了，養(yǎng)血并不等于補(bǔ)血。補(bǔ)血，是在我們體內(nèi)的血液，因?yàn)楦鞣N原因整體的量少了的時候，通過一些特定的藥食去將整體血量補(bǔ)充上來。而養(yǎng)血，在關(guān)注血液量的充盈的同時，還會關(guān)注血液的功能、循環(huán)的健康。可以說養(yǎng)血是比補(bǔ)血更大的概念，它包含了補(bǔ)血但卻不僅限于補(bǔ)血，那么楊老師今天開場的養(yǎng)血寶貝又是什么呢？敬請收看由國家級名老中醫(yī)楊淑蓮老師主講的《名老中醫(yī)的養(yǎng)血法》。

●腫瘤相關(guān)性貧血（CRA）是腫瘤患者在疾病發(fā)生、發(fā)展及治療過程中發(fā)生或伴隨的一種并發(fā)癥。在淋巴瘤、肺癌、婦科腫瘤、泌尿系統(tǒng)腫瘤、生殖系統(tǒng)腫瘤等各種惡性腫瘤中發(fā)病率超過60%。引起CRA的原因主要是：1）腫瘤侵犯骨髓、機(jī)體正常代謝由于腫瘤發(fā)生異?；蛭蓙y；2）腫瘤釋放的各種炎癥細(xì)胞因子影響骨髓正常造血；3）化療或免疫治療等細(xì)胞毒性藥物促進(jìn)紅細(xì)胞凋亡，并對腎功能造成損害影響紅細(xì)胞生成；4）惡性腫瘤本身引起的胃腸功能紊亂，營養(yǎng)攝入不足，造血原料攝入不足。不同原發(fā)部位的腫瘤貧血發(fā)生率有差異，其中泌尿系統(tǒng)腫瘤伴發(fā)貧血的最高（62.89%），其次是女性生殖系統(tǒng)腫瘤（60.32%），胃腸道腫瘤（51.13%）和肺癌（50.69%）。●?另外一個常見的人群就是老年人。人口老齡化在21世紀(jì)達(dá)到空前水平，上海更是中國深度老齡化最嚴(yán)重的城市。老年人貧血相當(dāng)常見發(fā)生率達(dá)到17%，隨著年齡的增長老年人貧血的發(fā)病率也上升，這是因?yàn)槔夏耆说墓撬柙煅δ苤饾u衰退，老年人的雄性激素分泌也不足，使促紅細(xì)胞生成素分泌減少，因而貧血在老年男性中更為明顯。老年人的胃壁細(xì)胞萎縮，胃酸和內(nèi)因子分泌不足造成維生素B12吸收障礙，加上老年人食欲減退，胃酸減少，進(jìn)食也少，容易造成B12和鐵的攝入不足，導(dǎo)致巨幼細(xì)胞貧血和缺鐵性貧血。老年人的貧血還有一個原因是造血原料的缺乏，最見的是缺鐵性貧血，由于老年人牙齒松動，咀嚼能力差，食品比較單一，所以對鐵的吸收比較少，容易發(fā)生缺鐵，尤其是喜歡喝茶的老人，茶中的鞣酸可以和鐵結(jié)合影響鐵的吸收。老年人的貧血已成為嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量和預(yù)期壽命的全球問題，必將占用更多的醫(yī)療資源。WHO對65歲以上老年人定義的貧血是男性血紅蛋白低于130g/L，女性低于120g/L。根據(jù)這一標(biāo)準(zhǔn)，WHO的數(shù)據(jù)顯示65歲以上老年人中貧血發(fā)生率男性為9.2-23.9%，女性為8.1-24.7%。其中超過1/3為“不能解釋的貧血”?？赡芘c慢性炎癥和慢性腎臟病有關(guān)。隨著老齡化加重，超過85歲以上的貧血發(fā)生率超過30%以上?！?老年人貧血的臨床特點(diǎn)：1）起病緩慢隱匿，容易誤診、漏診；2）由于老年人多種器官功能降低，與合并癥容易夾雜難以識別；3）氧供給和對缺氧的耐受力降低，更易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如頭暈、失眠、多夢、記憶力減退、妄想、抑郁、甚至嗜睡、暈厥等；4）老年人貧血一旦遇到急慢性失血、血壓波動、感染、發(fā)熱等情況，心臟負(fù)荷很大，易發(fā)生心肌缺血、心衰、呼吸衰竭等，死亡率較高?！?老年人貧血的防治原則：1）及時體檢、早期診斷；2）明確病因，積極處理原發(fā)病；3）及時補(bǔ)充鐵劑、VB12、葉酸、VB6等；4）嚴(yán)重者及時輸血，但輸血務(wù)必考慮老年人心臟負(fù)擔(dān)問題；5）安全有效的促紅素EPO間斷性注射治療?？傊?，老年人作為特殊人群，其貧血病因、發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸有一些規(guī)律，充分認(rèn)識其一般和特殊規(guī)律，將改善該類人群的綜合預(yù)后?！?中國惡性腫瘤CRA的發(fā)生率高于國外（48.3%Vs.42%），但重視程度不夠，總體治療率僅7.16%。除地域、人種差異原因外，還與臨床治療規(guī)范的推廣普及和及時治療的用藥習(xí)慣有關(guān)。與發(fā)達(dá)國家相比，我國CRA治療情況不容樂觀，最重要的在于CRA的診斷和治療教育推廣不足有關(guān)?！?中國臨床腫瘤學(xué)會腫瘤相關(guān)性CRA貧血專家委員會2015年11月發(fā)布了CRA臨床實(shí)踐指南（2015版）：根據(jù)腫瘤相關(guān)性貧血的病因，有多種方法針對性治療，主要的包括該：輸血、補(bǔ)充鐵劑、EPO注射、對癥支持治療等?！?輸血治療的優(yōu)點(diǎn)是：起效快、可用于促紅素治療無效患者、緊急準(zhǔn)備手術(shù)；缺點(diǎn)是：過敏的風(fēng)險、感染的風(fēng)險、誘導(dǎo)免疫抑制狀態(tài)、血容量增加誘發(fā)心衰風(fēng)險、鐵負(fù)荷過重以及增加全身性血栓風(fēng)險?！?鐵過載（ironoverload）即鐵負(fù)荷過重，是指由于鐵供給超過需要后，引起體內(nèi)總鐵量過多，鐵沉積于身體多組織器官，引起組織纖維化和多器官損害，其關(guān)鍵指標(biāo)是血清鐵SF>1000μg/L?！?從20世紀(jì)90年代開始EPO類藥物(ESA)治療成為治療CRA的最重要方法。EPO是臨床上最常用也是研究最多的ESA。EPO治療的主要優(yōu)點(diǎn)是符合正常生理、生活質(zhì)量明顯改善、可用于門診患者以及患者耐受性好。缺點(diǎn)是大約70%患者有效；用藥2--4周起效；在個別偏遠(yuǎn)落后地區(qū)，可能成本比輸血高。在臨床實(shí)際治療過程中，醫(yī)生需要對于EPO給患者帶來的獲益以及風(fēng)險進(jìn)行評估。在可能的情況下，既要減少患者的輸血，也要避免血栓事件的發(fā)生?！?根據(jù)上述國內(nèi)、外文獻(xiàn)以及參考國外有關(guān)CRA的治療指南，中國CRA治療指南專家組提出的治療指南：●?流程1——CRA診斷以及病情評估：Hb正常值：男性>120g/L，女性>110g/L。血液學(xué)評估，包括全血細(xì)胞檢查、鐵蛋白檢查、維生素B12檢查、葉酸檢查、網(wǎng)織紅細(xì)胞檢查、溶血檢查等?！?流程2——非化療相關(guān)CRA的治療：建議根據(jù)情況對患者進(jìn)行補(bǔ)鐵治療；推薦采用靜脈注射蔗糖鐵?！?流程3——化療相關(guān)CRA的治療：Hb低于80g/L時，不建議腫瘤患者進(jìn)行化療治療。EPO治療化療相關(guān)性貧血的Hb目標(biāo)值為110--120g/L?！?流程4——CRA患者輸血相關(guān)適應(yīng)證：根據(jù)中國輸血法規(guī)定，只有患者Hb下降到<60g/L才允許輸血?！?流程5——輸血和EPO治療所致血栓的預(yù)防：采用低分子肝素2000--4000U/d治療，每日1--2次。一般應(yīng)用1--2周。●?流程6——骨髓增生異常綜合征(MDS)相關(guān)貧血的治療：血清EPO≥500mU/mL的，EPO40000--60000U，每周1--3次，皮下注射?！?流程7——EPO使用方法和劑量：使用EPO治療的目的在于減少輸血需求，同時提高患者生活質(zhì)量。EPO的使用劑量應(yīng)個性化考慮。只有滿足(1)鐵蛋白>800μg/L(2)轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度TSAT≥50%時，患者才不需要補(bǔ)鐵。其余患者均需要補(bǔ)鐵?！?流程8——接受EPO治療患者功能性鐵缺乏癥的治療判斷以及選擇：靜脈鐵劑具有療效優(yōu)勢，應(yīng)該考慮用于鐵的補(bǔ)充?？诜F更常用一些，但是效果較差一些?！?流程9——鐵劑補(bǔ)充：大多數(shù)患者對于蔗糖鐵及右旋糖酐鐵的耐受性良好，但文獻(xiàn)報道中蔗糖鐵的不良事件發(fā)生率低于右旋糖酐鐵。蔗糖鐵給藥無需進(jìn)行小劑量測試。與靜脈鐵劑有關(guān)的常見不良反應(yīng)包括：低血壓、惡心、嘔吐或者腹瀉、疼痛、高血壓、呼吸困難、瘙癢、頭痛和眩暈?！?綜上，針對老年患者和/或腫瘤患者，外科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)特別重視患者貧血狀態(tài)的評估，并積極采用藥物干預(yù)治療。其中比較推薦的是靜滴蔗糖鐵和皮下注射促紅素EPO。（值得注意的是，目前促紅素的醫(yī)保覆蓋適應(yīng)癥只有腎衰竭血液透析患者的維持性治療&惡性腫瘤化療后骨髓抑制導(dǎo)致的貧血兩種情況；而實(shí)際上貧血患者人群遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于上述兩類人群；那么對于非醫(yī)保適應(yīng)癥覆蓋的患者，只能采取自費(fèi)支付進(jìn)行藥物干預(yù)治療）參考文獻(xiàn)：1.??NationalComprehensiveCancerNetwork.NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:cancerandchemotherapy-inducedanemia.2011,V.2[EB/OL].(2011-08-01).http://www.NCCN.org/index.asp.2.??DelMastroL,GennariA,DonatiS.Chemotherapyofnon-small-celllungcancer:roleoferythropoietininthemanagementofanemia[J].AnnOncol,1999,10(Suppl5):91-94.3.??MillerCB,JonesRJ,PiantadosiS,etal.Decreasederythropoietinresponseinpatientswiththeanemiaofcancer[J].NEngJMed,1990,322:1689-1692.4.??BohliusJ,SchmidlinK,BrillantC,etal.Recombinanthumanerythropoiesis-stimulatingagentsandmortalityinpatientswithcancer:ameta-analysisofrandomisedtrials[J].Lancet,2009,373:1532-1542.5.??LudwigH,CrawfordJ,OsterborgA,etal.Pooledanalysisofindividualpatient-leveldatafromallrandomized,double-blind,placebocontrolledtrialsofdarbepoetin-alfainthetreatmentofpatientswithchemotherapy-inducedanemia[J].JClinOncol,2009,27:2838-2847.6.??WeiZW,LiFC.Epidemiologicalstudyon4testresultsofbloodtransfusion:2286casesanalysis[J].Occupationandhealth,2004,20(7):63-65.[魏志武,李鋒春.對2286例患者輸血前4項檢驗(yàn)結(jié)果的流行病學(xué)研究[J].職業(yè)與健康,2004,20(7):63-65.]7.??EngertA,JostingA,HaverkampH,etal.Epoetinalfainpatientswithadvanced-stageHodgkin’slymphoma:resultsoftherandomizedplacebo-controlledGHSGHD15EPOtrial[J].JCO,2010,28(13):2239-2246.8.??ChenW，SunK，ZhengR，etal.CancerincidenceandmortalityinChina，2014[J].ChinJCancerRes，2018，30(1)：1-12.9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