貧血

前幾天，我們收治了一位80歲高齡的女性，經(jīng)過(guò)詢(xún)問(wèn)，患者主要的癥狀為便血及貧血?；颊?年余前因冠心病，右側(cè)下肢靜脈血栓形成，開(kāi)始口服利伐沙班抗凝治療，之后間斷排暗紅色大便，有時(shí)有鮮紅色血液，曾經(jīng)到醫(yī)院看診，醫(yī)生懷疑是抗凝藥物引起，所以讓停掉了利伐沙班。雖然停藥了，患者仍然間斷會(huì)有便血。因?yàn)榉αΦ侥翅t(yī)院就診，醫(yī)生化驗(yàn)血常規(guī)發(fā)現(xiàn)貧血，收入住院并給予輸血治療。這貧血究竟是什么原因？因?yàn)檎J(rèn)識(shí)梁主任，患者的女兒聯(lián)系梁主任，梁主任告訴她，老爺們兒的貧血必有妖孽！女性排除了生理狀況也有妖孽！老太太已經(jīng)不可能有生理狀況，所以必有妖孽！建議按照貧血思路逐條排查。可是，患者就診的醫(yī)院因?yàn)榛颊吒啐g，心臟不好，不敢做胃腸鏡檢查，患者這才來(lái)到了我們醫(yī)院。入院后，我們查糞常規(guī)潛血陽(yáng)性，血常規(guī)提示血紅蛋白78g/L，中度貧血。梁主任大查房指導(dǎo)我們，患者之前因有痔瘡及口服利伐沙班病史，給人一個(gè)看似可以解釋的理由，給患者、家屬以及以前的看診醫(yī)生造成了一個(gè)錯(cuò)覺(jué)，之前一直忽視了胃腸鏡的檢查。女性貧血除了生理性的月經(jīng)和妊娠，必有妖孽，還有便血是結(jié)腸鏡檢查的底線?；颊呖诜幬锛爸摊彶∈纺芊窠忉尣∪说那闆r呢？再仔細(xì)地想想？患者停止口服利伐沙班一段時(shí)間后仍然有出血，現(xiàn)檢查凝血功能及血小板均在正常范圍，這一條看似順理成章的理由就說(shuō)不通了。再則，患者有痔瘡病史，痔瘡出血是大便表面帶鮮紅色血液，便后滴鮮血，患者的大便帶血不是這樣的特點(diǎn)，所以我們需要來(lái)尋根。根據(jù)梁主任的指導(dǎo)，我們需要用到消化道出血和貧血兩個(gè)臨床思維進(jìn)行分析。消化道出血的臨床思維：1、出血是真是假？2、根據(jù)大便顏色，黑色提示上消化道出血，暗紅色提示中消化道出血，鮮紅色提示下消化道出血。3、根據(jù)初步判斷，上消化道選擇胃鏡，下消化道選擇結(jié)腸鏡，中消化道選擇膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡、腸系膜血管造影、同位素檢查、小腸鋇餐檢查等檢查查找出血病變。4、根據(jù)病史、體征及輔助檢查結(jié)果，經(jīng)過(guò)邏輯分析，做出診斷。根據(jù)臨床思維，考慮下消化道出血可能。貧血的臨床思維：造血原料的缺乏，包括吃不起飯，咽不下飯和消化吸收功能障礙；2、失血，包括顯性失血和隱形失血，顯性失血包括外傷等所致失血，還有嘔血、咯血、鼻出血、便血、尿血和陰道出血；隱形失血包括胃腸道腫瘤、實(shí)體臟器腫瘤、寄生蟲(chóng)病和慢性感染消耗；3、如果排除了前兩項(xiàng)，還需要考慮骨髓造血機(jī)能障礙，必要時(shí)可能需要骨穿才能診斷?；颊叩呢氀獮轱@性失血，考慮下消化道出血，所以，需要做結(jié)腸鏡檢查。思路有了，我們開(kāi)始進(jìn)一步找證據(jù)。雖然患者應(yīng)該首選胃腸鏡檢查，可是，她的高齡，她的全身狀況太差，使我們不得不首先考慮痛苦更少，更加安全的檢查，先做螺旋CT，這時(shí)我又想到梁主任說(shuō)的腹部CT不做增強(qiáng)就是耍流氓的銘言。腹部增強(qiáng)螺旋CT結(jié)果出來(lái)了：1.升結(jié)腸占位，考慮結(jié)腸Ca并周?chē)的ざ喟l(fā)腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能；2.直腸腸壁稍增厚水腫；3.心影增大，心包局限性增厚并少量積液；4.右側(cè)胸腔少量積液。發(fā)現(xiàn)了病根的蹤跡，要想確診，就還要拿到病理結(jié)果。我們必須需要完善結(jié)腸鏡檢查。新的問(wèn)題又來(lái)了，患者心電圖提示：竇性心動(dòng)過(guò)緩伴不齊，房性逸搏；因?yàn)樾穆墒С?wèn)題，剛開(kāi)始麻醉評(píng)估沒(méi)有過(guò)。怎么辦？我們迎難而上，根據(jù)麻醉科要求完善心臟彩超：提示EF62%，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣及三尖瓣輕度-中度返流。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖提示：1.最低心率51次/分，竇性心律，最高心率為異位；2.頻發(fā)房性早搏；3.可見(jiàn)房性逸搏、交界性逸搏；4.心率變異性正常。同時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。做完這一切，麻醉評(píng)估終于通過(guò)了。今天，我們給患者做了胃腸鏡檢查。結(jié)腸鏡提示：肝曲可見(jiàn)一巨大新生物，堵塞管腔，經(jīng)活檢病理證實(shí)，診斷為結(jié)腸惡性腫瘤伴狹窄。老太太貧血的妖孽終于現(xiàn)出了原形！通過(guò)這次診斷過(guò)程，我理解了梁主任的那些銘言語(yǔ)錄——老爺們的貧血必有妖孽！女性貧血排除了生理狀況也有妖孽！便血是結(jié)腸鏡檢查的底線！認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵循臨床思維，可以減少和避免誤診漏診的發(fā)生。

前幾天，一位49歲的女士被女兒“押”來(lái)看我的專(zhuān)家門(mén)診，患者兩個(gè)月來(lái)，便后滴血或噴血，為鮮紅色。???????患者面色蒼白，面部浮腫，自述近期眩暈、氣短、無(wú)力，經(jīng)檢查是混合痔，收入院準(zhǔn)備手術(shù)。入院化驗(yàn)，血色素竟然只有3.2克，重度貧血。只能先輸血糾正貧血，然后再手術(shù)。這種事實(shí)在不應(yīng)該發(fā)生，很容易診斷與處理的疾病，不應(yīng)該拖到這個(gè)程度再去求醫(yī)。

輸血只是貧血治療中的一項(xiàng)措施，只能取得暫時(shí)的療效。貧血病人輸血，通常是在因貧血癥狀較為嚴(yán)重為搶救其生命，以及貧血病人在短時(shí)間內(nèi)因其他疾患必須手術(shù)作為術(shù)前準(zhǔn)備而輸血。輸血還可帶來(lái)一定的不良反應(yīng)，甚至有致命的危險(xiǎn)，比如：發(fā)熱和過(guò)敏反應(yīng)、血型不合導(dǎo)致的溶血反應(yīng)、大量輸血或輸血速度過(guò)快引起心臟負(fù)荷過(guò)重而發(fā)生急性心力衰竭等。輸血還有傳播病毒性肝炎、艾滋病等的危險(xiǎn)。有些溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血或陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，輸一般血不但不能緩解病情，還可能造成溶血反應(yīng)加重病情，應(yīng)提高警惕。因此，輸血必須嚴(yán)格掌握其指征。輸血只能作為對(duì)癥治療，不能代替貧血的特殊治療，也不能作為治療貧血的有效療法。一般病人如果無(wú)明顯貧血癥狀，其血紅蛋白在60g/L以上時(shí)是不考慮輸血的。所以說(shuō)輸血并不是治療貧血最有效的方法。若出現(xiàn)貧血癥狀，一定要根據(jù)病情做一些相關(guān)檢查以明確診斷是哪種類(lèi)型貧血，然后再進(jìn)行針對(duì)性的中西醫(yī)結(jié)合治療，這樣我們的身體才能夠慢慢恢復(fù)健康。

姜姓病友，胃癌術(shù)后多年，近日出現(xiàn)胸悶咳嗽，行相應(yīng)檢查排外了腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，診斷為慢性阻塞性肺病，經(jīng)相應(yīng)治療咳嗽緩解，但提示中度貧血，口服鐵劑、維生素，復(fù)查貧血糾正不理想：貧血：攝入不足？吸收不足？消耗過(guò)多？追問(wèn)緣由：攝入充足，否認(rèn)消瘦，胃腸鏡檢查排外出血、息肉、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移…貧血：缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血…再看血常規(guī)中紅細(xì)胞平均體積考慮巨幼細(xì)胞性貧血，建議查葉酸、維生素B12建議肌注或靜脈甲鈷胺注射液10天后復(fù)查血常規(guī)。感悟：葉酸、維生素B12主要依靠胃體壁細(xì)胞吸收，胃癌手術(shù)后胃壁細(xì)胞數(shù)量減少影響吸收，加上前段慢阻肺的影響導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)的不均衡…導(dǎo)致貧血遲遲得不到有效的恢復(fù)。治療10天后今日復(fù)查結(jié)果，出人意料地好，胸悶氣喘明顯緩解，予以再鞏固。

巨幼細(xì)胞性貧血巨幼細(xì)胞性貧血：是因?yàn)镈NA合成受到障礙使紅細(xì)胞或者是所有的血細(xì)胞都會(huì)有一個(gè)巨幼樣的改變，進(jìn)而引起貧血，主要原因?yàn)槿梭w內(nèi)葉酸或維生素B12缺乏，其次為某些藥物影響了核苷酸的代謝。日常生活中，老年人和孕婦比較容易產(chǎn)生葉酸缺乏，可以服用葉酸片進(jìn)行補(bǔ)充，而B(niǎo)12缺乏男性相對(duì)多一些，通常患有萎縮性胃炎或腸道疾病。巨幼細(xì)胞性貧血的發(fā)病原因：根據(jù)病因分類(lèi)：（1）食物營(yíng)養(yǎng)不夠：葉酸或VitB12攝入不足；（2）吸收不良：胃腸道疾病、藥物干擾和內(nèi)因子抗體形成（惡性貧血）；（3）需要增加：哺乳期、孕婦；（4）代謝異常：肝病、某些抗腫瘤藥物的影響；（5）利用障礙：嘌呤、嘧啶自身合成異?；蚧熕幬镉绊懙取３Ｒ?jiàn)原因主要是由于葉酸或維生素B12的缺乏。葉酸和維生素B12主要存在于我們平時(shí)吃的食物里，葉酸的缺乏主要是由于食物過(guò)度烹調(diào)或者是長(zhǎng)期慢性腹瀉的患者；維生素B12的缺乏，常見(jiàn)的是患有萎縮性胃炎的病人或是長(zhǎng)期患有脂肪瀉的病人，女孩減肥也會(huì)導(dǎo)致維生素B12缺乏，但大多數(shù)病人都是老年患者，另極少數(shù)是先天性轉(zhuǎn)鈷蛋白缺乏引起的。巨幼細(xì)胞性貧血的臨床癥狀：早期癥狀，如皮膚黏膜的蒼白、心慌、乏力、記憶力下降、頭暈、頭疼、口腔潰瘍等。另外，患者還會(huì)伴有消化道和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，如食欲下降、腹瀉、便秘、注意力不集中、性格改變、下肢對(duì)稱(chēng)性肢體麻木。巨幼細(xì)胞性貧血的并發(fā)癥：巨幼細(xì)胞性貧血由于會(huì)影響DNA合成，進(jìn)而影響神經(jīng)系統(tǒng)，部分病人會(huì)出現(xiàn)精神的異常。長(zhǎng)期的慢性病人還會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)感覺(jué)的減退。比如說(shuō)對(duì)稱(chēng)性的手腳麻木，本體感覺(jué)的降低；嚴(yán)重的貧血可使心肌缺氧而發(fā)生心力衰竭。而且心肌能量來(lái)源的激活需要借助維生素B12的作用，維生素B12缺乏會(huì)加重心肌的障礙，促使心力衰竭的發(fā)生。巨幼細(xì)胞性貧血的診斷：通常出現(xiàn)癥狀以后，患者首先要去檢查血常規(guī)，診斷是否有貧血；如果有貧血，需要判斷是否是大細(xì)胞性貧血；如果是大細(xì)胞的貧血并伴有白細(xì)胞或者血小板的減少，就需要做葉酸和維生素B12水平的檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果是葉酸或維生素B12水平降低，就可以肯定是葉酸、維生素B12缺乏導(dǎo)致的巨幼細(xì)胞性貧血，隨后做病因?qū)W的分析，例如做腸鏡、胃鏡以明確胃腸黏膜的情況；做內(nèi)因子水平及抗體的檢查，判斷有沒(méi)有自身免疫方面的問(wèn)題以除外惡性貧血。巨幼細(xì)胞性貧血需要與其它引起全血細(xì)胞減少的疾病進(jìn)行鑒別：1、骨髓增生異常綜合征也是大細(xì)胞貧血，但增大的細(xì)胞并沒(méi)有巨幼細(xì)胞性貧血那么大，而且存在一些克隆性的證據(jù)；2、再生障礙性貧血和全血細(xì)胞減少的急性白血病與巨幼細(xì)胞性貧血做骨穿就可以進(jìn)行鑒別；3、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥，與巨幼細(xì)胞性貧血的鑒別可以通過(guò)檢測(cè)相關(guān)血液標(biāo)志物。另外，心梗、心絞痛等和巨幼細(xì)胞性貧血相似，需要與其進(jìn)行鑒別。?巨幼細(xì)胞性貧血的治療：首先需要積極的治療原發(fā)性疾病，只有去除病因，然后對(duì)癥治療，才能起到更好的治療效果。其次就是補(bǔ)充葉酸和維生素B12，根據(jù)情況的不同，選用的給藥方式也不同，通常巨幼細(xì)胞性貧血的患者，葉酸和維生素B12一起補(bǔ)充，這樣可以減輕神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，基本上兩周后復(fù)診，大多數(shù)病人就會(huì)有明顯的恢復(fù)，但因內(nèi)因子缺乏引起的，則需要終身用藥。除了藥物治療，還要保持良好的生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)，并且心理輔導(dǎo)治療也不容忽視。巨幼細(xì)胞性貧血患者防護(hù)：首先是改變飲食習(xí)慣，改善飲食結(jié)構(gòu)，多吃新鮮的蔬菜、水果、肉類(lèi)，少吃過(guò)度加工的肉食如工業(yè)制品的腸或者肉之類(lèi)、腌肉，食物盡量不要過(guò)度烹調(diào)。其次是按時(shí)的服藥，定期的隨診。例如孕產(chǎn)婦或是不能經(jīng)常吃到新鮮蔬菜的患者，需要服用葉酸片，還有一些老年人性格與精神狀態(tài)比較差，家人需要給予充分照護(hù)。由于自身免疫系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致的消化系統(tǒng)疾病引起的巨幼細(xì)胞性貧血?jiǎng)t很難預(yù)防，例如萎縮性胃炎，積極治療這些疾病，就可以預(yù)防巨幼細(xì)胞性貧血。巨幼細(xì)胞性貧血預(yù)后：一般都比較好，但有一部分會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，主要是因?yàn)椴∪瞬慌浜希热绮话磿r(shí)吃藥；有些老年人患者可能同時(shí)患有高血壓、糖尿病或者血脂高，這時(shí)如果血小板減少很可能會(huì)出現(xiàn)腦出血，所以，早期診斷治療，對(duì)改善病人的預(yù)后是很重要的。巨幼細(xì)胞性貧血是否需要輸血：如果單純貧血，可以用藥物治療，原則上是不輸血的，因?yàn)檩斞酗L(fēng)險(xiǎn)，例如病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)。如果患者有嚴(yán)重的貧血，或伴有嚴(yán)重的感染、發(fā)熱，他的需氧量非常高，或是患者有心腦血管疾病，貧血稍微嚴(yán)重，可能出現(xiàn)了心梗或心衰的癥狀，建議選擇輸血治療。

紅細(xì)胞的主要功能是運(yùn)輸作用，把空氣種的氧氣運(yùn)輸給身體，把身體產(chǎn)生的二氧化碳排出體外。紅細(xì)胞數(shù)量低于正常水平，就可以稱(chēng)為貧血。貧血是根據(jù)血液中血紅蛋白濃度進(jìn)行劃分，分為輕度、中度、重度和極重度。　　1、輕度貧血：男性血紅蛋白濃度在90g/L~120g/L；女性血紅蛋白濃度在90g/L~110g/L?！　≥p度貧血癥狀表現(xiàn)較輕微，患者會(huì)有頭暈、頭痛，全身乏力，食欲不振等癥狀。女性在經(jīng)期癥狀更為明顯?！　?、中度貧血：血液中血紅蛋白濃度在60g/L~90g/L?！　≈卸蓉氀Y狀較為突出，除了具有輕度貧血的相關(guān)癥狀之外，患者還會(huì)心悸、胸悶、氣短等癥狀?！　?、重度貧血：血液中血紅蛋白濃度在30g/L~60g/L。　　重度貧血患者多伴有失眠、記憶力減退、目眩等癥。建議輸血改善癥狀后針對(duì)性治療。　　4、極重度貧血：血液中血紅蛋白濃度小于30g/L?！　O重度貧血，較少見(jiàn)，但最嚴(yán)重，患者可出現(xiàn)全身乏力、心慌、皮膚蒼白、呼吸困難等癥狀，需要及時(shí)輸血。

常用的補(bǔ)血中藥有當(dāng)歸、黨參、熟地黃、白芍、龍眼肉、阿膠、鹿角膠等。飲食中應(yīng)注意高蛋白、維生素B族和維生素C的食品及含鐵豐富的飲食，肉、蛋、奶及豆制品攝取充足和全面。有益的蔬菜有菠菜、西紅柿、油菜、胡蘿卜、蘆筍等。動(dòng)物食品中，動(dòng)物內(nèi)臟，如肝、腎、心含鐵豐富。有益的水果有蘋(píng)果、大棗、荔枝等。此外，黑木耳、香菇、黑豆、黑芝麻等食品，也有益于補(bǔ)養(yǎng)生血。