貧血

一般認為60歲（65歲）以上稱為老年。當(dāng)進入老年期，機體各器官逐漸出現(xiàn)老化征象。???老年人血紅蛋白（Hb）<110g／L、紅細胞（RBC）?<3.5X1012／L、血細胞比容<35％,可確定貧血診斷。???調(diào)查顯示：凡在家中生活受到子女贍養(yǎng),且可在社會上活動的老年人,血液水平均能接近正常成年人,即使年歲已高也能保持。??文化程度較高、居住衛(wèi)生條件較好、能定期作健康檢查、善于自己保養(yǎng)、生活有規(guī)律者,?RBC和Hb比一般老年人要高。相反,經(jīng)濟上不能自主、身有殘疾、失去活動的老人,RBC和Hb有所減低。失偶或獨居老人、無社會活動或家務(wù)勞動,營養(yǎng)條件差或有運動障礙者,貧血更易發(fā)生。老年性貧血的病因很多：常見原因包括：失血、萎縮性胃炎、內(nèi)因子分泌不足、吸收障礙、營養(yǎng)不良（素食、偏食、節(jié)食）、等。其他原因有：全身性疾病繼發(fā)貧血、血液病所致貧血、等老年性貧血類型主要為：缺鐵性貧血、巨幼細胞性貧血、混合性貧血、慢病性貧血、繼發(fā)貧血、等。老年性貧血的臨床癥狀特點（一）1、?貧血起始緩慢，癥狀隱匿或不典型，或被其他疾病所掩蓋，反應(yīng)性較差或有一定耐受性，常易誤診，影響病情、加重惡化，又促進衰老的進程，甚至導(dǎo)致器官功能的衰退。2、多無自覺癥狀和體征。????常見為：疲勞、乏力、頭暈、眼花、耳鳴、食欲不振、懶言、氣短等癥狀。????癥狀無特異性、表現(xiàn)不一、變化多端，常有并發(fā)癥加雜在內(nèi)，很難識別。多伴有心功能低下,動脈硬化、神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等因素存在。腦乏氧更明顯,常加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(頭暈、頭痛、耳鳴、重聽、失眠、多夢、記憶力減退等)，甚至導(dǎo)致腦水腫及精神癥狀(幻覺、妄想、抑郁狀態(tài)、易于激怒或興奮不止)，嚴(yán)重者可致嗜睡、暈厥和昏迷。老年人貧血診療時要注意：1、不能單憑皮膚黏膜顏色是否蒼白確定貧血老年人隨年齡增長,常出現(xiàn)各種生理性老化體征,如：皮膚皺褶、顏色蒼白或有色素斑、眼瞼結(jié)膜有炎癥性充血而發(fā)紅；裝戴義齒而使牙齦色澤失真,影響對口腔黏膜顏色的準(zhǔn)確判定。2、不能從貧血的癥狀診斷貧血程度老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能低下，貧血多無主訴或自覺癥狀，所以從貧血的癥狀診斷貧血程度較困難。????如高脂血癥或動脈硬化者，雖無貧血癥狀，但經(jīng)過血液化驗檢查，有部分可發(fā)現(xiàn)貧血。癥狀混淆，易漏診3、老年人常見的心悸、氣短、呼吸困難等癥狀，不僅見于貧血，亦可見于心、肺疾病，故有時漏診。4、老年人心血管疾病伴貧血，易誘發(fā)心絞痛，重度貧血者易出現(xiàn)心功不全表現(xiàn)。5、易誤診為老年精神病老年人常有腦動脈硬化，故貧血易伴發(fā)精神神經(jīng)癥狀，如精神淡漠、精神錯亂、幻覺、興奮、妄想、消沉、失眠、尿便失禁等，易誤診為老年精神病。貧血誤區(qū)：錯誤之一：多吃肉對身體不好一般認識中，受宣傳的肉食損害健康產(chǎn)生誤導(dǎo)，只注重植物性食品的保健功效，導(dǎo)致富含鐵元素的動物性食品攝入過少。錯誤之二：擔(dān)心三高，飲食偏素因為不吃肉或飲食偏素食，一些老年人發(fā)生了缺鐵性貧血或營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血。老年人貧血的防治定期全面體檢，早期發(fā)現(xiàn)貧血及病因，按個體差異精心治療。????老年貧血對藥物反應(yīng)差異大（敏感與耐藥）。療效不一，治愈率低。（基礎(chǔ)疾病多，合并癥多、繼發(fā)腫瘤、造血功能低下、胃腸功能減退、等）????病因治療、貧血治療并重。避免盲目多種藥物混合濫用。????輸血治療：小量多次，防治輸血反應(yīng)和過多輸血，加重心臟負擔(dān)。老年貧血的食補食物多樣，谷類為主。保證足夠的營養(yǎng)，特別是鐵元素及蛋白質(zhì)的攝入量，多吃富含鐵質(zhì)食物，如動物肝臟、黑木耳、大棗、豆制品、綠葉蔬菜等。????攝入豐富的優(yōu)良蛋白質(zhì)食物，如瘦肉、蛋、乳、魚蝦、動物血，多吃蔬菜、水果和薯類。????????????不要過分節(jié)制飲食，及時糾正偏食，要吃平衡膳食。????服用鐵劑、忌飲茶水。???少用煎、炸的食物。

例1男性，52歲，因“感冒”就診我院急診，醫(yī)生診查過程中（自己無任何貧血相關(guān)癥狀），血常規(guī)提示輕度貧血（缺鐵性貧血），經(jīng)血液科住院檢查，發(fā)現(xiàn)缺鐵性貧血的病因是腸癌，立即外科手術(shù)治療。因發(fā)現(xiàn)及時，現(xiàn)完全恢復(fù)正常數(shù)年。例2女性，37歲，因腹部不適在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院反復(fù)住院治療，按闌尾炎、膽囊炎治療，并行闌尾炎手術(shù)，基層醫(yī)院醫(yī)生發(fā)現(xiàn)有貧血，未予充分重視，讓患者回家食補治療。半年后因貧血加重伴肺部多發(fā)結(jié)節(jié)入我院血液科，經(jīng)檢查，缺鐵性貧血同時，腸癌晚期，肝轉(zhuǎn)移和肺部轉(zhuǎn)移，失去治療時機。

某男，27歲，首診時間∶2019年8月29日。主訴：確診先天性紅細胞生成不良性貧血2型兩月?，F(xiàn)病史∶患者自幼出現(xiàn)溶血性貧血，黃疸，肝脾大，膽囊結(jié)石，未能明確診斷，長期依賴輸注紅細胞治療。曾在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院診斷為自身免疫性溶血性貧血，服用激素治療效果不理想。后于2019年6月20日至7月8日在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院診斷為先天性紅細胞生成不良性貧血2型，建議輸血、切脾、造血干細胞移植等治療，患者拒絕切脾、造血干細胞移植，遂來診。刻下癥見：面色蒼白，口唇淡白，活動后心悸，腰酸乏力，目睛黃染鮮明，小便黃，舌淡苔白，脈細滑數(shù)。血常規(guī)∶WBC3.94×109/L，HB44g/L,PLT142×109/L。既往史∶2018年11月20日考慮支氣管結(jié)核，給予利福平抗結(jié)核治療，目前應(yīng)用異煙肼+乙胺丁醇雙聯(lián)抗結(jié)核治療。有中樞性尿崩癥。中醫(yī)診斷∶黃勞病（精氣陰血虧虛，濕熱瘀血內(nèi)蘊）西醫(yī)診斷：1、先天性紅細胞生成不良性貧血2、肝大伴有脾大（繼發(fā)性）3、尿崩癥（中樞性尿崩）4、支氣管結(jié)核5、繼發(fā)性痛風(fēng)6、繼發(fā)性膽囊結(jié)石不伴有膽囊炎7、繼發(fā)性血色病處方∶炙黃芪30g熟地黃30g白芍15g麩炒白術(shù)30g茯苓15g茵陳30g丹參15g黨參30g紫河車15g制何首烏10g醋鱉甲（先煎）30g醋龜甲（先煎）30g莪術(shù)15g梔子15g澤蘭15g地榆30g7劑，隔日一劑，水煎內(nèi)服，日2次服用。二診，時間∶2019年9月17日16時現(xiàn)病史∶服用上述中藥后面色稍好轉(zhuǎn)，小便顏色變淡，余癥狀無明顯改善，舌脈同前。血常規(guī)∶WBC3.99×109/L，HB48g/L,PLT149×109/L。處方∶先天性慢性疾病，不宜速攻，但求緩圖，效不更方，上方+茜草15g。7劑，隔日一劑，水煎內(nèi)服，日2次服用。三診，時間∶2019年10月15日15時58分現(xiàn)病史∶服用上述中藥后面色繼續(xù)好轉(zhuǎn)，腰膝酸軟，稍怕冷，余癥狀無明顯改善，舌脈同前。血常規(guī)∶WBC4.56×109/L，HB52g/L,PLT119×109/L。處方∶上方+淫羊藿30g，續(xù)斷15g，茯苓增至30g，以增強補腎益陽，強壯腰膝，利濕健脾之效。炙黃芪30g熟地黃30g白芍15g麩炒白術(shù)30g茯苓30g茵陳30g丹參15g黨參30g紫河車15g制何首烏10g醋鱉甲（先煎）30g醋龜甲（先煎）30g莪術(shù)15g梔子15g澤蘭15g地榆30g淫羊藿30g續(xù)斷15g10劑，隔日一劑，水煎內(nèi)服，日2次服用。四診，時間∶2019年11月5日17時現(xiàn)病史∶服用上述中藥后面色轉(zhuǎn)為萎黃，活動后心悸減輕，腰膝酸軟，稍怕冷，余癥狀無明顯改善，脈細滑不數(shù)。血常規(guī)∶WBC5.38×109/L，HB71g/L,PLT176×109/L；總膽紅素63.59umol/L,直接膽紅素17.77umol/L。處方∶服用上藥后顯效，宜于順?biāo)浦郏戏街它S芪增至40g，熟地黃40，續(xù)斷20g，以增強健脾補腎，益氣補血之功。炙黃芪40g熟地黃40g白芍15g麩炒白術(shù)30g茯苓30g茵陳30g丹參15g黨參30g紫河車15g制何首烏10g醋鱉甲（先煎）30g醋龜甲（先煎）30g莪術(shù)15g梔子15g澤蘭15g地榆30g淫羊藿30g續(xù)斷20g10劑，隔日一劑，水煎內(nèi)服，日2次服用。五診，時間∶2019年11月26日16時現(xiàn)病史∶服用上述中藥后面色及口唇轉(zhuǎn)為淡紅，活動后無心悸，腰膝酸軟，稍怕冷，余癥狀無明顯改善，脈細滑。血常規(guī)∶WBC7.69×109/L，HB93g/L,PLT166×109/L；處方∶服用上藥后效彰，不更藥味及劑量，守方圖治。14劑，隔日一劑，水煎內(nèi)服，日2次服用。六診，時間∶2019年12月31日15時現(xiàn)病史∶舌脈證同前，繼續(xù)守方。14劑，隔日一劑，水煎內(nèi)服，日2次服用。七診，就診時間∶2020年5月19日15時現(xiàn)病史：自2020年2月以來，因新冠疫情影響，患者在當(dāng)?shù)刈孕惺胤椒帲∏榉€(wěn)定，舌脈證同前。血常規(guī)∶WBC11.02×109/L，HB100g/L,PLT172×109/L；處方∶繼續(xù)守方。30劑，隔日一劑，水煎內(nèi)服，日2次服用。八診，時間∶2020年12月22日16時現(xiàn)病史：自2020年7月以來，因新冠疫情影響，患者在當(dāng)?shù)刈孕惺胤椒?，病情穩(wěn)定，小便淡黃，舌脈證同前。血常規(guī)∶WBC9.99×109/L，HB92g/L,PLT122×109/L；處方∶繼續(xù)守方，增醋龜甲（先煎）量至40g，莪術(shù)20g，減梔子量為10g，加強軟堅破積之功，稍減清熱利濕之力。炙黃芪40g熟地黃40g白芍15g麩炒白術(shù)30g茯苓30g茵陳30g丹參15g黨參30g紫河車15g制何首烏10g醋鱉甲（先煎）30g醋龜甲（先煎）40g莪術(shù)20g梔子10g澤蘭15g地榆30g淫羊藿30g續(xù)斷20g30劑，隔日一劑，水煎內(nèi)服，日2次服用。九診，時間∶2021年9月27日16時現(xiàn)病史：自2021年3月以來，因新冠疫情影響，患者在當(dāng)?shù)刈孕惺胤椒?，病情穩(wěn)定。2021年9月1日輸血后發(fā)熱，黃疸加重，腹脹，經(jīng)過抗感染治療2周后好轉(zhuǎn)。刻下癥見：面色蒼白，口唇淡白，活動后心悸氣促，倦怠無力，目睛黃染鮮明，小便黃兼熱感，舌淡苔白，脈細滑數(shù)。血常規(guī)∶WBC3.81×109/L，HB47g/L,PLT77×109/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶55u/L,總膽紅素86.4umol/L,直接膽紅素15umol/L。9月3日復(fù)查CT∶1.肝脾明顯腫大，肝臟密度普遍增高;2.脾臟上緣及后緣片狀異常密度影;3.肝S4及S8肝內(nèi)膽管小結(jié)石;膽囊結(jié)石;4.左腎囊腫。處方∶原方加黃芩15g，改茵陳為40g，梔子15g，地榆40g，丹參30g醋鱉甲（先煎）50g，黃芪50g，增強清熱利濕，益氣涼血，化瘀破積之功。炙黃芪50g熟地黃40g白芍15g麩炒白術(shù)30g茯苓30g茵陳40g丹參30g黨參30g紫河車15g制何首烏10g醋鱉甲（先煎）50g醋龜甲（先煎）30g莪術(shù)30g梔子15g澤蘭15g地榆40g黃苓15g14劑，隔日一劑，水煎內(nèi)服，日2次服用。十診，時間∶2021年11月2日14時現(xiàn)病史：面色稍好轉(zhuǎn)，小便黃減輕，腰酸夜尿多，余癥舌脈同前。血常規(guī)∶血常規(guī)∶WBC6.22×109/L，HB61g/L,PLT124×109/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶55u/L,總膽紅素86.4umol/L,直接膽紅素15umol/L。調(diào)方如下：炙黃芪40g熟地黃40g白芍15g麩炒白術(shù)30g茯苓30g茵陳30g丹參15g黨參30g紫河車15g制何首烏10g醋鱉甲（先煎）30g醋龜甲（先煎）30g莪術(shù)15g梔子15g澤蘭15g地榆30g川斷20g山藥30g巴戟天30g炒麥芽30g黃苓15g14劑，隔日一劑，水煎內(nèi)服，日2次服用。十一診，就診時間∶2021年12月7日16時現(xiàn)病史：服藥后，面色轉(zhuǎn)淡紅，活動后氣促好轉(zhuǎn)，腰酸怕冷，余癥舌脈同前。血常規(guī)∶血常規(guī)∶WBC6.08×109/L，HB82g/L,PLT122×109/L；鐵蛋白3251ng/ml。加淫羊藿30g，增川斷至30g以強腎壯陽，陽中求陰。處方∶炙黃芪40g熟地黃40g白芍15g麩炒白術(shù)30g茯苓30g茵陳30g丹參15g黨參30g紫河車15g制何首烏10g醋鱉甲（先煎）30g醋龜甲（先煎）30g莪術(shù)15g梔子15g澤蘭15g地榆30g淫羊藿30g川斷30g山藥30g巴戟天30g炒麥芽30g21劑，隔日一劑，水煎內(nèi)服，日2次服用。按：先天性紅細胞生成異常性貧血（CDA）屬于遺傳性血液疾病，其中CDAⅠ型、Ⅱ型為常染色體隱性遺傳，Ⅲ型為常染色體顯性遺傳。各型的造血異常主要在紅細胞系本身，紅細胞出現(xiàn)核碎裂、多核可能與核蛋白合成異常、核膜異?；蛉狈?、核孔增寬、胞質(zhì)和核內(nèi)物質(zhì)分布紊亂有關(guān)。CDAⅡ型又稱伴酸化血清試驗陽性的遺傳性原始紅細胞多核癥（HEMPAS），此型相對常見，臨床主要表現(xiàn)為正細胞性貧血、黃疸、肝脾腫大。貧血的程度因人而異，輕型患者幼年發(fā)病，早期無貧血癥狀，到成年后才有貧血表現(xiàn)。約25%的患者病情相對較重，嬰幼兒期就需定期輸血維持。部分患者有特殊面容，顱骨雙層板增寬。CDA的診斷主要依據(jù)以下幾點：良性、正色素性、難治性單純貧血伴持續(xù)或間斷性黃疸；網(wǎng)織紅細胞不高；骨髓紅系明顯增生，且有典型的形態(tài)學(xué)改變，粒系、巨核系細胞正常；可有地中海貧血樣紅細胞珠蛋白肽鏈的異常、HEMPAS抗原和i抗原的變化；可有陽性家族史。本病例患者屬于CDAⅡ型之重型（診斷依據(jù)從略），并發(fā)癥為繼發(fā)性血色病、膽囊結(jié)石、痛風(fēng)。目前該病的主要治療方法為輸濃縮紅細胞、切脾、造血干細胞移植。由于患者拒絕切脾、造血干細胞移植治療，尋求中醫(yī)藥治療。我們依據(jù)患者稟賦缺陷、自幼發(fā)病，表現(xiàn)為面色蒼白，口唇淡白，活動后心悸，腰酸乏力，舌淡苔白，脈細等“虛勞”疾病精氣陰血虧虛證候；目睛皮膚黃染，顏色鮮明，小便黃，脈滑數(shù)等“黃疸”疾病濕熱內(nèi)蘊證候；以及繼發(fā)性肝脾腫大、血色病、膽囊結(jié)石、痛風(fēng)等“癥積”疾病瘀血內(nèi)阻證候。將本例患者辨病為黃勞?。ㄌ搫凇ⅫS疸之義，癥積為繼發(fā)性，不另作為診斷），辨證屬于精氣陰血虧虛，濕熱瘀血內(nèi)蘊。我們認為此病以虛勞（紅細胞先天生成異常）為本，黃疸、癥積（繼發(fā)于紅細胞先天生成異常之溶血、鐵代謝異常、嘌呤代謝異常）為標(biāo)。治療應(yīng)遵從《內(nèi)徑》“間者并行”之旨意，應(yīng)標(biāo)本兼顧，以治本為主。具體治療方法為：補益精氣陰血，清熱利濕破瘀。以紫河車、何首烏、炙黃芪、麩炒白術(shù)、黨參、熟地黃、白芍補益精氣陰血，茵陳、梔子、茯苓、地榆清熱利濕，涼血退黃，莪術(shù)、丹參、澤蘭破瘀活血利濕，醋鱉甲滋陰軟堅散結(jié)，醋龜甲滋陰補腎，養(yǎng)血消癥。后續(xù)治療根據(jù)患者脾腎二藏精氣、血氣之盛衰，以及患者濕熱、瘀血邪氣之多寡，辯證并辯癥，增減藥味、藥量，以求切中病機。此患者用中醫(yī)藥后顯效，始料未及。結(jié)合我們既往應(yīng)用中醫(yī)藥治療骨髓衰竭性疾病、溶血性貧血經(jīng)驗，以及有關(guān)文獻報道，我們推測中醫(yī)藥的療效機制可能有二：一者，促進骨髓造血，增加紅細胞生成；二者，減少紅細胞之溶血破壞，但需驗證。中醫(yī)藥對此病的長期療效如何？與切脾、造血干細胞移植療效之比較？目前尚還無法得知，有待后續(xù)長期觀察。

1.生理因素。不少人都是感覺到口渴、口干的時候，才會主動喝水，但有些時候，明明喝了很多水了，但還是感覺嘴巴很干是怎么回事呢？人口腔里的唾液腺每天都會分泌約1000ml—1500ml的唾液量，唾液腺的成分相對而言是固定的，如果成分改變，或唾液量變少，那么人就會感覺到口干。如果出現(xiàn)了口干，首先先考慮生理因素，如飲食口味偏重、喝水量減少，或是年紀(jì)增長，唾液腺發(fā)生萎縮，長時間劇烈運動，沒有及時補水等。2.糖尿病。糖尿病的典型癥狀就是“三多一少”，即多飲、多食、多尿，體重減輕。當(dāng)發(fā)現(xiàn)自己常常感覺到口渴，且尿量無故增加，體重也無故減輕，還時常伴有疲勞感，應(yīng)盡早檢查，排除糖尿病的可能。3.干燥綜合征。由于免疫細胞攻擊破壞自身分泌腺體，可造成腺體分泌功能下降，導(dǎo)致身體出現(xiàn)各種干燥。如果持續(xù)3個月，感覺到眼干、口干、皮膚干癢等，就要注意可能是疾病造成。4.貧血。貧血患者由于體內(nèi)缺乏造血原料，影響唾液分泌減少或萎縮性舌炎，也會出現(xiàn)口干的情況。5.甲亢。甲狀腺功能亢進，機體代謝失常，人體含氧量增加，散熱加速，需求的水分也隨之增多，稍有水分供應(yīng)不足，就會出現(xiàn)口干舌燥。