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唐旭東主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 血液科 嗯，那么今天還要說一個(gè)病人啊，這患者是男士啊，80歲，嗯，他有什么情況呢？他就是一個(gè)貧血的情況啊，白細(xì)胞是正常的，血小板也是正常的，血色素有四到五克啊，他還講他以前是在十多年之前就是一個(gè)輕度的貧血，那么近幾年有明顯的增加，但是血紅蛋白一般在七八克，那么從去年年底開始，他覺得明顯的乏力，但是因?yàn)橐咔槟?，并沒有去做檢查，那么也就在一個(gè)月之前，他發(fā)現(xiàn)了這個(gè)貧血啊，越來(lái)越重了啊，但是他也不愿意輸血，另外就是他不愿意做骨穿，問我們?cè)趺崔k啊，考慮是個(gè)什么樣的疾病，我們一方面建議他還是做骨穿啊，因?yàn)榧膊≡\斷清楚之后才能有個(gè)系統(tǒng)的治療，另外我們考慮啊，還是什么MDS可能性比較大啊，另外就是純紅再障，但是因?yàn)樗“逅前准?xì)胞正常。 所以我們其實(shí)還是考慮MS更多一點(diǎn)啊，后來(lái)谷川也確實(shí)診斷是一個(gè)MS。2020年08月08日
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2020年06月28日1175
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王明軒副主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 急診科 這次的新冠病毒，真是太厲害了，傳染性強(qiáng)，病重率高，徹底改變了大家的生活，估計(jì)疫苗出來(lái)之前，大家的生活還不能恢復(fù)正常，忍一忍吧。近期會(huì)更新一些病例給大家討論。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院急診科王明軒病情摘要 言歸正傳，繼續(xù)說病例，今天的這個(gè)病例按說不復(fù)雜，但也不是很常見，尤其是基層醫(yī)院見得少，容易忽視，導(dǎo)致誤診。這是一個(gè)老年男性患者，70歲，發(fā)熱一天就診于我們急診流水，體溫最高39.5℃，伴有咳嗽，活動(dòng)后輕度憋氣，化驗(yàn)白細(xì)胞升高，肺部CT提示右肺炎，診斷“右肺炎”急診留觀?；颊呒韧新阅I炎（具體不詳），腎功能不全（1年），貧血病史（4個(gè)月），而且血常規(guī)提示重度貧血，血紅蛋白45g/l。留觀以后一方面治療肺炎，按社區(qū)獲得性肺炎，給予“莫西沙星”抗炎治療，常規(guī)化痰平喘等，貧血比較嚴(yán)重，先予輸血，以上都是常規(guī)操作，屬于急診科日常診療。CT提示右肺炎癥尿常規(guī)有潛血和蛋白提示有腎損害 肝腎功能、電解質(zhì)，肌酐升高說明有腎損害BNP升高說明有心功能不全 血常規(guī)提示重度貧血 因?yàn)榛颊哂兄囟蓉氀?，我們又仔?xì)詢問了一下病史，患者其實(shí)發(fā)現(xiàn)貧血已經(jīng)有四個(gè)月了，第一次發(fā)現(xiàn)的時(shí)候也是重度貧血，因?yàn)橛心I炎、腎功能不全病史，就按腎性貧血給打的促紅細(xì)胞生成素（這個(gè)就是最早的興奮劑），解釋一下原理，我們的紅細(xì)胞主要是在骨髓合成的，骨髓相當(dāng)于血液工廠，有了工廠還差兩個(gè)要素，一是原材料，二是技術(shù)。原材料別的都不用說，最關(guān)鍵的就是葉酸、維生素B12、鐵這三種物質(zhì)，前面兩種其實(shí)都是B族維生素，后面這個(gè)鐵就不用說了，大家都見過；所謂的技術(shù)就是這個(gè)促紅素，沒有這個(gè)東西血就是造不出來(lái)，而促紅素就是腎臟產(chǎn)生的。這次大家明白了吧，為什么腎不好的人會(huì)貧血，所以透析的病人都要按時(shí)打促紅素。 說了一圈回到這個(gè)病人，他在外院發(fā)現(xiàn)重度貧血以后，就是按腎性貧血打的促紅素，確實(shí)有一定的效果，血紅蛋白一度回升到90-100g/l，但是后來(lái)又緩慢下降到重度貧血，期間促紅素并沒有停，因此另一家醫(yī)院按原材料缺乏給補(bǔ)充的鐵劑和維生素B12，大家應(yīng)該能猜到，沒有效果，不過因?yàn)樗锹载氀?，所以雖然是重度貧血，貧血相關(guān)癥狀并不明顯，比如頭暈、乏力、心悸等等，所以就診的意愿不是很強(qiáng)烈，就一直拖延下來(lái)。這個(gè)貧血怎么考慮呢？ 這次患者雖然是肺炎發(fā)熱來(lái)看病，但是我們還得發(fā)揚(yáng)刨根問底的精神，把他的貧血問題一起解決了，現(xiàn)在結(jié)合患者的血常規(guī)化驗(yàn)單，聊聊貧血的診斷思路。為了吃瓜群眾能看明白，我盡量說的通俗一點(diǎn)。貧血的原因有幾十種，大致來(lái)說有三大類，造血原料缺乏，造血場(chǎng)所骨髓破壞，血液丟失或者破壞。 一是原材料缺乏，打個(gè)比方現(xiàn)在都知道口罩掙錢，但是想生產(chǎn)口罩就需要熔噴布對(duì)吧，一旦沒有熔噴布，那么口罩就生產(chǎn)不出來(lái)，所以決定口罩產(chǎn)能的，是原材料，是不是可以去買股票了，算了，不提股票了，心塞。扯遠(yuǎn)了，回來(lái)說制約造血的原材料就是咱們前面提到的主要三種，維生素B12 、葉酸、鐵，任何一種缺乏，都會(huì)導(dǎo)致貧血。 二是造血場(chǎng)所損壞，其實(shí)就是骨髓出問題，這個(gè)好理解，一旦沒有工廠或者工廠壞掉了，再多的原材料，再好的技術(shù)也沒用了，這就是目前為啥美國(guó)生產(chǎn)不出來(lái)這么多口罩，因?yàn)橹圃鞓I(yè)相對(duì)萎縮，只有我們世界工廠才能滿足口罩需求。骨髓疾病常見的有：1、白血病，就是血液系統(tǒng)腫瘤，生產(chǎn)的都是劣質(zhì)口罩，不但不能用，還把身體能量都消耗掉了；2、再生障礙性貧血，骨髓荒漠化，啥都沒了，更別說生產(chǎn)了；3、身體其他部位腫瘤骨轉(zhuǎn)移，工廠被匪徒占領(lǐng)了，沒辦法搞生產(chǎn)。 三是出血，比如外傷出血，這個(gè)是最容易判斷的，如果是內(nèi)傷，比如肝脾破裂出血，就需要一定的技術(shù)鑒別，還有就是我們平時(shí)最常見的消化道出血，主要是胃或者腸潰瘍、腫瘤、血管曲張等導(dǎo)致出血，主要癥狀就是嘔血或者黑便，咱們講過很多次了。血細(xì)胞破壞也容易理解，正常情況下紅細(xì)胞壽命大約120天，病理狀態(tài)下，壽命縮短了，新生的紅細(xì)胞供應(yīng)不及也會(huì)貧血。針對(duì)貧血的初步檢查 貧血的原因多，需要做的檢查也很多，經(jīng)常有一些貧血，做了很多檢查還是不能完全明確病因。我們一般先從最基本的血常規(guī)判斷方向，血常規(guī)里面有幾個(gè)關(guān)鍵的指標(biāo)，化驗(yàn)單我標(biāo)出來(lái)了，分別是白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板，通常叫做血常規(guī)的三系，就是白系、紅系、巨系（血小板），如果是三系都低，多數(shù)是骨髓有問題，這個(gè)患者只有紅系減低，就是貧血，這時(shí)候我們?cè)倏匆幌录t細(xì)胞里面的一個(gè)指標(biāo)，平均紅細(xì)胞體積，如果個(gè)頭比較大，就是大細(xì)胞性貧血，常見于葉酸、維生素B12缺乏，骨髓增生異常綜合癥等；如果是個(gè)頭中等，就是正細(xì)胞性貧血，實(shí)際上就是細(xì)胞大小正常的貧血，常見于急性失血、腎性貧血、慢性病貧血等；如果個(gè)頭小，就是小細(xì)胞性貧血，最常見的就是缺鐵性貧血，南方人如果從小就有，還要考慮到遺傳性的地中海貧血等。這個(gè)患者的血常規(guī)是大細(xì)胞性貧血，要考慮是不是有維生素缺乏，骨髓異常增生等問題?；?yàn)葉酸、B12正常，血清鐵低，但是總鐵結(jié)合力也低，不符合缺鐵表現(xiàn)，鐵蛋白升高也說明不缺鐵。 血清鐵受干擾因素比較多 后來(lái)的骨髓檢查提示細(xì)胞外鐵和內(nèi)鐵都是增多的葉酸、B12正常，鐵蛋白升高意外嗎？ 這個(gè)并沒有出乎我們的意料之外，實(shí)際上我們一開始就就發(fā)現(xiàn)了別的問題，患者來(lái)的時(shí)候還要做一些常規(guī)的檢查，比如肝腎功能電解質(zhì)（生化檢查），尿便常規(guī)等，因?yàn)楹枚嗨幬镄枰鶕?jù)肝腎功能調(diào)整劑量，不知道大家注意到?jīng)]有，這個(gè)人的生化就有一個(gè)突出異常的指標(biāo)——球蛋白，正常的球蛋白在人體內(nèi)是起到免疫作用的，針對(duì)細(xì)菌和病毒產(chǎn)生抗體，就是球蛋白，比如狗咬了，要打狂犬病免疫球蛋白，新冠肺炎病人痊愈后捐獻(xiàn)血清，也是為了用里面的抗體——免疫球蛋白。 球蛋白明顯升高 免疫球蛋白提示第2項(xiàng)升高數(shù)倍，其他的都降低 這個(gè)人的球蛋白升高了1倍多，伴有貧血、腎功能不全，讓我們很快想到了一個(gè)疾病——多發(fā)性骨髓瘤，就是這個(gè)特點(diǎn)，所以下一步檢查方向就明確了，做骨髓穿刺活檢和免疫球蛋白鑒定。大約一周左右骨穿結(jié)果和免疫鑒定結(jié)果都證實(shí)了患者為多發(fā)性骨髓瘤，這時(shí)候肺炎好了，轉(zhuǎn)入血液科進(jìn)一步治療。 骨髓穿刺提示漿細(xì)胞異常增生提示骨髓瘤免疫鑒定系列提示IgG單克隆異常升高，大量分泌輕鏈型M蛋白，其余受抑制降低。 骨髓病理也提示骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤 多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是惡性漿細(xì)胞病中最常見的一種類型，又稱骨髓瘤、漿細(xì)胞骨髓瘤。其特征是惡性漿細(xì)胞瘋狂增生、廣泛浸潤(rùn)和大量單克隆免疫球蛋白，正常多克隆漿細(xì)胞增生和多克隆免疫球蛋白分泌受到抑制（不能對(duì)抗細(xì)菌病毒），從而引起廣泛骨質(zhì)破壞、反復(fù)感染、貧血、高鈣血癥、腎功能不全等一系列臨床表現(xiàn)。因?yàn)槭窃诠撬杞?rùn)、骨質(zhì)破壞，很多人會(huì)有骨痛、病理性骨折、高鈣血癥、貧血，因?yàn)檎Ｃ庖咔虻鞍追置跍p少會(huì)引起反復(fù)感染，因?yàn)榇罅康膯慰寺∶庖咔虻鞍自谀I里面沉積，導(dǎo)致腎功能不全等等。 這個(gè)患者其實(shí)不算復(fù)雜，但是相對(duì)不是很常見，以至于基層醫(yī)院沒有經(jīng)驗(yàn)，腎功能肌酐160左右，理論上不應(yīng)該導(dǎo)致這么嚴(yán)重的腎性貧血，患者是大細(xì)胞性貧血，促紅素，補(bǔ)充維生素治療效果不佳也能說明問題，當(dāng)然基層醫(yī)院檢驗(yàn)手段缺乏也是診斷困難的原因。常見的幾種貧血特點(diǎn) 缺鐵性貧血：從化驗(yàn)單能看到紅細(xì)胞體積明顯縮小，鐵蛋白明顯降低，不過就是血清鐵這個(gè)化驗(yàn)單容易讓人迷惑，血清鐵并不低，其實(shí)這個(gè)可能是誤差（我是這么想的，沒找到其他原因），因?yàn)橹挥腥辫F才會(huì)出現(xiàn)總鐵結(jié)合力和未飽和鐵結(jié)合力明顯升高，所以即使有化驗(yàn)單也要綜合分析。缺鐵性貧血常見的原因，一是攝入因素，吃的或者吸收少，比如絕對(duì)素食者，食物含鐵少，胃或者小腸手術(shù)后吸收障礙；二是需求量大，比如生長(zhǎng)發(fā)育期兒童，孕婦等，會(huì)有相對(duì)不足；三是慢性失血，比如長(zhǎng)期月經(jīng)過多，痔瘡出血，胃腸道腫瘤等。我們這個(gè)病人比較特殊，因?yàn)橛芯裾系K，長(zhǎng)期給自己針刺放血，屬于慢性失血引起極重度貧血，因?yàn)闀r(shí)間長(zhǎng)，耐受性比較好，血紅蛋白只有正常的15%左右，但是他是走著來(lái)的，只是已經(jīng)出現(xiàn)了嚴(yán)重的浮腫和憋氣。 極重度貧血，小細(xì)胞性貧血，缺鐵性貧血 總鐵結(jié)合力升高 巨幼細(xì)胞性貧血：就是葉酸或者維生素B12缺乏引起，因?yàn)榧?xì)胞體積增大，成熟障礙，所以叫這個(gè)名字。從化驗(yàn)單我們看到患者是三系減低，維生素B12缺乏，不除外骨髓有問題，但是家屬拒絕骨穿，只能先補(bǔ)充維生素B12看看，嚴(yán)重的維生素B12缺乏確實(shí)也可以引起三系減低。維生素B12缺乏也可以是飲食不當(dāng)引起，或者胃小腸手術(shù)引起，還有一個(gè)原因叫做內(nèi)因子或者壁細(xì)胞抗體，導(dǎo)致的內(nèi)因子缺乏，這個(gè)東西就是用來(lái)吸收維生素B12的，如果缺乏，吃再多B12也沒有，因?yàn)椴晃眨荒荛L(zhǎng)期靠肌肉注射補(bǔ)充。 三系減少，極重度貧血，大細(xì)胞性貧血 B12明顯降低急性消化道出血：一般是黑便或者嘔血來(lái)的，化驗(yàn)單看細(xì)胞大小正常，重度貧血，CT提示小腸出血。 重度貧血，正細(xì)胞性貧血 小腸出血 通過這個(gè)病例把貧血的知識(shí)普及一下，希望對(duì)大家能有所幫助，大家有什么想說的可在文章后面留言討論，謝謝大家看到最后，下期再見。2020年06月27日2031
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王夢(mèng)陽(yáng)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-北京 神經(jīng)內(nèi)科 近幾日門診一個(gè)患者就診，輪椅推入。無(wú)精打采，反應(yīng)遲鈍，自述肢體麻木1年，加重一個(gè)月，走路無(wú)力需做輪椅，近10天大小便失禁。就診于全國(guó)各大醫(yī)院，包括骨科、神經(jīng)外科，這是第一次就診于神經(jīng)內(nèi)科。 仔細(xì)查體，患者智商受損，主管感覺描述不清，但是有幾個(gè)核心癥狀：1.雙側(cè)下肢肌力4級(jí)，減退；2.雙下肢音叉震顫覺消失；3.雙下肢痛溫覺消失，上肢及軀干有輕度減退；4.雙側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性。閉目難立征未查，但指鼻試驗(yàn)欠準(zhǔn)，無(wú)辨距不良。 綜合起來(lái)，首先就想到了亞急性前聯(lián)合變性，其次是脊髓其他病變，銅性脊髓病、脫髓鞘、免疫相關(guān)脊髓病、脊髓占位等。拍脊髓核磁，結(jié)果顯示雙側(cè)側(cè)索點(diǎn)狀高信號(hào)。 此結(jié)果一出，診斷立即明確，亞急性前聯(lián)合變性，維生素B12水平必低。 抽血一查，果然如此，維生素B12水平不足正常人20%，而且伴有大細(xì)胞貧血。病因呢？患者自述無(wú)胃炎病史，無(wú)胃部手術(shù)病史。但送檢內(nèi)因子抗體和壁細(xì)胞抗體仍然為陽(yáng)性，至此病因明確了，是這兩個(gè)抗體導(dǎo)致的維生素B12吸收障礙。 維生素 B12（鈷胺素）缺乏是大細(xì)胞性貧血的常見原因，與一系列神經(jīng)精神疾病有關(guān)。B12 缺乏在高同型半胱氨酸血癥中和促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的作用現(xiàn)在正在探討。維生素 B12 缺乏癥的診斷通?；谘寰S生素 B12 水平的測(cè)定；然而，約 50% 的亞臨床疾病患者 B12 水平正常。篩查維生素 B12 缺乏癥更敏感的方法是測(cè)定血清甲基丙二酸和同型半胱氨酸水平，維生素 B12 缺乏癥早期即升高。用 Schilling 試驗(yàn)檢測(cè)惡性貧血已在很大程度上被壁細(xì)胞和內(nèi)因子抗體的血清學(xué)試驗(yàn)所取代。與普遍的醫(yī)療實(shí)踐相反，研究表明，補(bǔ)充口服維生素 B12 是治療 B12 缺乏狀態(tài)的一種安全有效的方法。即使不存在有助于維生素 B12 吸收的內(nèi)因子（惡性貧血）或影響回腸末端通常吸收部位的其他疾病，口服治療仍然有效。 早期治療，病情可以得到逆轉(zhuǎn)，如果時(shí)間拖延，預(yù)后不佳??！2020年04月05日2765
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尚進(jìn)副主任醫(yī)師 鄭大一附院 腎臟內(nèi)科 您說我為什么突然暈倒，我根據(jù)檢查報(bào)告，您是貧血，您平時(shí)有什么不適的癥狀嗎，我就是偶爾腰有點(diǎn)酸沒多大事吧，硫酸頭暈都是貧血的常見癥狀，千萬(wàn)不能忽視，根據(jù)病史資料您患有慢性腎臟病三年了，您這是腎性貧血，什么是腎性貧血，貧血，是指患者的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白含量以及紅細(xì)胞比容低于正常標(biāo)準(zhǔn)，由于腎功能受損所導(dǎo)致的，被稱為腎性貧血，貧血與慢性腎臟病常常相伴相隨，超過一半的慢性腎臟病患者存在貧血，而且隨著腎功能減退貧血的發(fā)生率逐漸升高，貧血的程度逐步加重，腎性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么呀，主要依靠血紅蛋白檢測(cè)，世界衛(wèi)生組織推薦的貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)為男性。 血紅蛋白少于每升130克成年非妊娠女性血紅蛋白少于每升120克成年妊辰女性血紅蛋白小于每升110克注意海拔高度對(duì)人體內(nèi)血紅蛋白含量是有影響的，所以診斷腎性貧血時(shí)需酌情考慮海拔高度的影響，腎性貧血會(huì)有什么危害嗎，腎性貧血，會(huì)使患者心肌梗死，冠心病左室肥厚，***冠脈血運(yùn)重建組中等心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加一至五倍腎性貧血與慢性腎臟病狼狽為奸會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量更差，還會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用危害多多，總之貧血是慢性腎臟病患者常見的不容忽視的疾病，日常生活中若感到有頭暈虛弱身困2020年02月22日2195
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程海副主任醫(yī)師 徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 血液科 鐵缺乏指儲(chǔ)存鐵含量降低，而貧血指血液中血紅蛋白含量降低。儲(chǔ)存鐵耗竭后至少需要幾周時(shí)間才會(huì)出現(xiàn)貧血。鐵缺乏癥早期通常沒有任何異常。如果一個(gè)人既往體健，在血液中血紅蛋白低于一定水平（100g/L）之前幾乎沒有任何癥狀。體內(nèi)鐵含量降低的先兆包括疲勞和心悸。隨著體內(nèi)鐵被持續(xù)消耗，可能出現(xiàn)呼吸急促和眩暈。如果貧血很嚴(yán)重，還會(huì)出現(xiàn)心絞痛（胸痛），頭痛和腿部疼痛。兒童則會(huì)出現(xiàn)學(xué)習(xí)（認(rèn)知）困難。除了貧血的一般癥狀，鐵缺乏癥還有一些特異性癥狀，包括異食癖（嗜好食用特殊物質(zhì)，如甘草、石灰、泥土或者粘土），舌頭有灼熱感或舌苔光滑，口角潰瘍和匙狀指趾甲。2020年01月11日1490
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李勝龍主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 肛腸外科 一般來(lái)說，痔瘡在排便時(shí)的出血量是很小的，有時(shí)雖然很多，但因?yàn)椴煌椿蛴X得痔瘡出血不是什么大問題而置之不理的人很多。其實(shí)，這樣的想法是錯(cuò)誤的。內(nèi)痔核出血，通常有自愈傾向，如果解除了誘因，2、3天之內(nèi)大多數(shù)能自行停止，但若痔核因與糞便互相摩擦或異物致破損，或?qū)е轮摊彸鲅恼T因如便秘、腹瀉、熬夜、喝酒、吃辣、勞累等未解除，這時(shí)如不治療則出血會(huì)經(jīng)過相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間也不會(huì)停止。如此一來(lái)由小積多，往往會(huì)導(dǎo)致慢性貧血，而引起頭暈、目眩、氣喘、心悸、乏力等癥狀，影響到工作、生活，這在臨床上也是比較常見的，本人每個(gè)月都會(huì)遇到10例8例，其中最低的血色素只有28g/L（正常成人男性120-160，女性110-150）。有報(bào)道，在需要住院治療的痔瘡患者中有13.4%伴有貧血，有的甚至是重度、極度貧血，這將對(duì)多個(gè)器官及系統(tǒng)產(chǎn)生損害，嚴(yán)重影響到身體的健康。 此時(shí)，患者常會(huì)從別的方面探究原因，比如以為是血液病去看血液科，或者以為是胃腸道出血而看消化內(nèi)科，最后經(jīng)過腰穿查骨髓，胃鏡、腸鏡甚至小腸鏡檢查全消化道，都沒有發(fā)現(xiàn)問題才想到可能還是痔瘡出血導(dǎo)致的貧血。最好讓他明白，長(zhǎng)期排便時(shí)的少量出血，也會(huì)引起貧血甚至嚴(yán)重貧血。 -------摘自李勝龍 尹廷寶 主編《痔瘡揭秘》2020年01月06日2626
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王振霞副主任醫(yī)師 李惠利醫(yī)院 健康管理中心 鄰居張大媽做了個(gè)體檢，體檢報(bào)告血常規(guī)輕度貧血，紅細(xì)胞體積偏大，什么原因造成巨幼紅細(xì)胞性貧血呢？平時(shí)飲食也注意均衡，也沒有胃病史，她20幾年的糖尿病，一直服用二甲雙胍。難道是二甲雙胍惹的禍。急忙找出藥物說明書一看，本品可減少腸道吸收維生素B12，使血紅蛋白減少，產(chǎn)生巨幼紅細(xì)胞性貧血。果真中招了，今天講一講這個(gè)話題，吃“胍”群眾看過來(lái)。 二甲雙胍改變了回腸粘膜鈣的代謝，而回腸維生素B12的吸收是鈣依賴性的，因此導(dǎo)致維生素B12吸收不良而發(fā)生巨幼細(xì)胞貧血。而且長(zhǎng)期服用二甲雙胍導(dǎo)致腸胃蠕動(dòng)變慢，回腸結(jié)構(gòu)改變，造成腸道菌群數(shù)量變多，也會(huì)影響維生素B12的吸收。食物中的B12與胃體壁細(xì)胞分泌內(nèi)因子結(jié)合，體內(nèi)貯存可供機(jī)體應(yīng)用3~6年。因此維生素B12缺乏3~6年后才會(huì)發(fā)展為缺乏狀態(tài)，故此病起病隱匿。人體過度缺乏維生素B12會(huì)導(dǎo)致（1）貧血，疲勞，無(wú)力（2）周圍神經(jīng)病變，出現(xiàn)四肢麻木或者是身體有刺痛感（3）腦神經(jīng)受損，反應(yīng)能力下降，記憶力衰退，偶爾還會(huì)出現(xiàn)短暫的失憶。 如何預(yù)防呢？ （1）如果長(zhǎng)期吃“二甲雙胍”的群眾，一定定期檢查血常規(guī)，注意血紅蛋白和紅細(xì)胞體積，同時(shí)檢查維生素B12和葉酸。 （2）平時(shí)多注意補(bǔ)充含有維生素B 12的食物，主要有動(dòng)物肝臟，腎臟，牛肉，豬肉，雞肉，魚類，蛤類，蛋類，同時(shí)注意補(bǔ)充富含鈣的食物，如牛奶，乳酪，也可以多食腐乳制品調(diào)節(jié)腸道菌群。 如果長(zhǎng)期服用二甲雙胍引起維生素B12吸收不良，嚴(yán)重的找內(nèi)分泌科調(diào)整藥物。2019年12月27日3314
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邱立新副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 作者簡(jiǎn)介邱立新，就職于復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科。主要從事胃癌、腸癌等惡性腫瘤的化療、靶向治療、免疫治療和研究。創(chuàng)辦了腫瘤科普公眾號(hào)“邱立新醫(yī)生（qiulixinyisheng）”。在International Journal of Cancer、European Journal of Cancer等發(fā)表SCI論文65篇，累計(jì)影響因子約300 分，其中第一或并列第一作者SCI論文40篇，累計(jì)影響 因子約180分。副主編《贏在論文*術(shù)篇》、參編《實(shí)用循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)》。負(fù)責(zé)國(guó)家自然科學(xué)基金、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)科學(xué)基金等。獲得教育部科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)三等獎(jiǎng)、上海醫(yī)學(xué)院首屆青年學(xué)者論壇二等獎(jiǎng)等 。我國(guó)約80%患者發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤時(shí)已是中晚期，在惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的過程以及治療的過程中，大部分的患者都會(huì)經(jīng)歷一系列的并發(fā)癥，造成患者痛苦、致殘、致死的最主要原因也是這些并發(fā)癥。較為常見的腫瘤并發(fā)癥有很多，比如疲乏、疼痛、胃腸道反應(yīng)等，有一個(gè)并發(fā)癥，是醫(yī)生非常重視，而患者們卻不太了解的，那就是：腫瘤相關(guān)性貧血。腫瘤相關(guān)性貧血（cancer related anemia，CRA）主要是指腫瘤患者在其疾病的發(fā)展過程中以及治療過程中發(fā)生的貧血，是惡性腫瘤常見的伴隨疾病之一。腫瘤相關(guān)性貧血不僅僅會(huì)影響患者的生活質(zhì)量，而且由于組織缺氧會(huì)使患者出現(xiàn)放療或化療抵抗，從而對(duì)預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。貧血的概念想必大家都不陌生：貧血是指外周血中單位容積內(nèi)紅細(xì)胞數(shù)減少或血紅蛋白減低，當(dāng)?shù)陀谡７秶孪迺r(shí)則不能對(duì)周圍組織器官充分供氧，這將引發(fā)一系列的癥狀，甚至導(dǎo)致進(jìn)一步的器官病變，這一臨床綜合癥被統(tǒng)稱為貧血。不瞞您說，邱醫(yī)生小時(shí)候挑食，也貧血過，醫(yī)生說「多吃點(diǎn)有營(yíng)養(yǎng)的，補(bǔ)補(bǔ)」。所以，相信一般人對(duì)于貧血的觀念就是「小事，補(bǔ)補(bǔ)就好」。那腫瘤相關(guān)性貧血（CRA）也是「補(bǔ)補(bǔ)」就會(huì)好嗎？當(dāng)然不是。造成貧血的原因有很多：紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷或外在因素導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞過多；造血干細(xì)胞數(shù)量減少或質(zhì)量缺陷，骨髓無(wú)效造血；造血微環(huán)境及調(diào)節(jié)因子異常；造血物質(zhì)缺乏（飲食不足導(dǎo)致鐵攝入減少、妊娠期導(dǎo)致鐵需求大大增加等）；腫瘤放射或化學(xué)治療造成造血干細(xì)胞損傷；腫瘤骨轉(zhuǎn)移引發(fā)骨髓造血細(xì)胞減少......非腫瘤患者人群中最常見的就是由于膳食不均衡導(dǎo)致鐵、葉酸、維生素B12 攝入不足而引發(fā)的貧血，對(duì)于這類貧血，的確是補(bǔ)補(bǔ)就好。但是對(duì)于腫瘤患者而言，要解決腫瘤相關(guān)性貧血（CRA）的問題，卻不是輕易補(bǔ)補(bǔ)就行。引起腫瘤相關(guān)性貧血（CRA）的主要因素包括以下方面：腫瘤自身因素包括腫瘤相關(guān)出血、手術(shù)失血、免疫性或非免疫性溶血、骨髓受腫瘤浸潤(rùn)等，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)吸收障礙、營(yíng)養(yǎng)缺乏、鐵代謝異常、腎臟功能損傷以及腫瘤相關(guān)的各細(xì)胞因子（比如炎性因子）對(duì)骨髓造血功能的影響......長(zhǎng)期、多種腫瘤治療如化療的骨髓抑制作用、腫瘤放射治療等?；熕幬锟纱龠M(jìn)紅系細(xì)胞凋亡，腎毒性藥物的使用（如含鉑類的方案）能夠損傷腎小管細(xì)胞，造成腎臟損害，導(dǎo)致內(nèi)源性EPO減少而引起貧血。某些靶向藥物也會(huì)誘發(fā)貧血，如酪氨酸激酶抑制劑的代表藥物吉非替尼，在治療腫瘤的同時(shí)也有可能引起患者出現(xiàn)腫瘤相關(guān)性貧血......根據(jù)影響因素不同，將腫瘤相關(guān)性貧血分為兩類：（1）非化療相關(guān)CRA 多數(shù)情況下這一類型的貧血為低增生性、正常紅細(xì)胞性、正色素性、血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低，而血清鐵蛋白正常或升高。腫瘤相關(guān)炎癥引起的貧血在臨床檢查上，通常沒有特異性，無(wú)法辨別引起貧血的特異性原因，因此臨床實(shí)踐中在排除其他可引起貧血的原因之后，需要考慮是否由炎癥引起的貧血。（2）化療導(dǎo)致的貧血化療和放療導(dǎo)致的骨髓抑制也是引起腫瘤相關(guān)貧血的主要原因。化療藥物及其相互聯(lián)合應(yīng)用能促進(jìn)紅系細(xì)胞凋亡，也可能造成腎臟損傷，損傷腎小管細(xì)胞導(dǎo)致內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少而引發(fā)貧血。臨床上一般用血紅蛋白濃度（Hb）來(lái)判斷是否貧血，腫瘤患者與正常人的貧血分級(jí)不采用同一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤患者貧血嚴(yán)重程度將按血紅蛋白值不同進(jìn)行分級(jí)，不同的分級(jí)對(duì)應(yīng)著不同的治療策略。美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（national cancer institute，NCI）、世界衛(wèi)生組織（WHO）和中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)見下表，其中歐美國(guó)家大多采用NCI貧血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)的指南也基本上采用NCI標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤相關(guān)性貧血的癥狀不同的腫瘤類型和分期的患者，出現(xiàn)腫瘤相關(guān)性貧血的概率不同，在淋巴瘤、肺癌、婦科和生殖泌尿系腫瘤患者中貧血發(fā)生率達(dá)60％，在多次接受化療和放療的患者其貧血發(fā)生率高達(dá)70％～90％。出現(xiàn)腫瘤相關(guān)性貧血時(shí)，各個(gè)患者有不同的癥狀。一般輕度貧血的患者，無(wú)任何不適，正常生活不受影響；當(dāng)患者出現(xiàn)中度的腫瘤相關(guān)性貧血時(shí)，因身體各臟器需要心臟不停的泵血供給氧氣，心臟的負(fù)擔(dān)加大，所以心率加快，表現(xiàn)為心慌、心悸；重度貧血的患者，心率升高，部分患者的心率甚至可超150次/分，重度心慌，渾身乏力，還會(huì)有呼吸系統(tǒng)癥狀（喘氣困難）、消化道反應(yīng)（厭食、無(wú)食欲、適量減?。┑?。腫瘤相關(guān)性貧血的治療常見的方式包括：輸血治療和促紅細(xì)胞生成素類藥物治療輸血治療輸注紅細(xì)胞或全血是治療CRA的主要方法之一，可以依照患者的實(shí)際情況選擇輸入全血、紅細(xì)胞或者是其他血制品。其主要優(yōu)點(diǎn)是起效快，可迅速升高血紅蛋白水平，但是隨之而來(lái)的缺點(diǎn)也很多，包括：過敏、感染、免疫抑制、血容量增大、鐵負(fù)荷過重、血栓風(fēng)險(xiǎn)等。所以，原則上不主張輸血作為腫瘤患者糾正貧血的首選治療手段，僅當(dāng)血紅蛋白（Hb）<6.0 g/dL或臨床急需糾正缺氧狀態(tài)時(shí)可考慮輸血治療；或EPO治療無(wú)效的慢性癥狀貧血以及惡性腫瘤發(fā)生大出血（消化道出血、肺出血、腫瘤出血）造成貧血或休克時(shí)可考慮輸血治療；或者合并有心臟病、慢性肺疾病或者其他腦血管病變的無(wú)癥狀性貧血患者。促紅細(xì)胞生成素（EPO）促紅細(xì)胞生成素（EPO）是臨床上最常用的藥物，促紅細(xì)胞生成素是由健康人的腎臟分泌的一種內(nèi)源性的激素，主要的生理作用就是促進(jìn)紅細(xì)胞的生成。使用EPO治療CRA的優(yōu)點(diǎn)在于該治療可用于門診患者，而且符合人類自身的正常生理，耐受性好，能顯著改善患者的生活質(zhì)量，減少患者的輸血要求。缺點(diǎn)在于只有大約2/3的患者有效，且起效慢，一般要在用藥后的2～4周才會(huì)起效。對(duì)于臨床醫(yī)生的要求較高，若目標(biāo)值不當(dāng)，會(huì)引起血液粘稠，加大血栓風(fēng)險(xiǎn)。從價(jià)格方面來(lái)說，部分地區(qū)使用促紅細(xì)胞生成素（EPO）成本甚至超過輸血，并不經(jīng)濟(jì)。CSCO CRA專家委員會(huì)討論認(rèn)為，EPO治療化療相關(guān)性貧血的血紅蛋白初始值≤10.0g/dL；認(rèn)為EPO治療化療相關(guān)性貧血的血紅蛋白目標(biāo)值為11.0~12.0g/dL。如果超過12.0 g/dL，則需要根據(jù)患者的個(gè)體情況減少EPO劑量或者停止使用EPO。而原則上，血紅蛋白低于8.0g/dL時(shí)，不建議腫瘤患者進(jìn)行化療治療。除了根據(jù)患者貧血程度適度采用上述兩種重要的治療方式以外，腫瘤相關(guān)性貧血患者日常需注意膳食平衡，也可適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充鐵劑。一般臨床上患者如果出現(xiàn)鐵蛋白≤30μm/L，且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜20%，就可以考慮補(bǔ)充鐵劑了。鐵的補(bǔ)充可以給予口服鐵或靜脈鐵，部分試驗(yàn)表明聯(lián)合促紅細(xì)胞生成素使用時(shí)，靜脈鐵療效優(yōu)于口服。所以，腫瘤患者如果出現(xiàn)疑似貧血癥狀一定要高度重視起來(lái)，早發(fā)現(xiàn)，早治療，防止出現(xiàn)不良后果。更多文章點(diǎn)擊這里EGFR靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ALK靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究ROS1靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MET靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究HER2靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRAF靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究BRCA靶點(diǎn)介紹、相關(guān)治療藥物及臨床研究MSI相關(guān)介紹、治療藥物及臨床研究免疫治療最全、最實(shí)用科普免疫治療的十萬(wàn)個(gè)為什么免疫治療太貴，怎么辦？非小細(xì)胞肺癌國(guó)內(nèi)外治療方案大比拼小細(xì)胞肺癌國(guó)內(nèi)外治療方案大比拼2019年12月12日2051
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