POEMS綜合征

2020年5月滄州市人民醫(yī)院血液科成功診斷并治療一例罕見病，POEMS綜合征?；颊咴谵D(zhuǎn)入我院前，在多家醫(yī)院一直未能明確病情。患者男性，52歲，在我科完成3療程誘導(dǎo)化療，初診時以臥床為主，生活不能自理，經(jīng)治療后可以站立走動及大小便自理。之后患者進入自體造血干細胞移植流程，目前完成移植治療近2年，病情仍完全緩解。?？铺崾?，此類疾病重要兩點：①早診斷，早治療。本病初期常常以神經(jīng)系統(tǒng)或者內(nèi)分泌系統(tǒng)臨床表現(xiàn)為主，不易被發(fā)現(xiàn)，需要具有豐富臨床經(jīng)驗醫(yī)師診治以及高水平綜合醫(yī)院多學(xué)科合作！②盡早進行造血干細胞移植可以顯著改善此類患者生活質(zhì)量！

張阿姨走路氣喘有一段時間了，起初沒注意，最近愈來愈厲害。 去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一查，這下查出大問題了：心超提示重度肺動脈高壓，還有心包積液，胸腔、腹腔積液！醫(yī)生讓她趕緊住院，查了一圈，右心導(dǎo)管也做了，肺動脈高壓是確定的，但還是沒有找到病因，考慮特發(fā)性肺動脈高壓，吃上了靶向藥物。但當(dāng)?shù)蒯t(yī)生還是覺得有點不放心，推薦張阿姨來我們科繼續(xù)追查病因。 在門診，我一邊翻閱著厚厚的一沓資料，一邊仔細打量著張阿姨的外貌，總覺得她臉色偏黑。繼續(xù)追問張阿姨的癥狀，除了氣喘，她還有一些特殊的癥狀：手麻、腳麻、走路像踩著棉花似的。張阿姨說她這些癥狀有好多年了，一直也沒太當(dāng)回事，以為是年齡大了的表現(xiàn)。 線索出現(xiàn)了！臉黑、四肢麻木、肺動脈高壓，一下子讓我想到了一個少見的疾?。?我繼續(xù)追問：阿姨，你以前皮膚黑嗎？ “以前沒這么黑，你看我的身份證，還可以的呀，最近兩年臉黑了，我也不知道怎么回事，可能是太陽曬的吧！” “張阿姨，你這個疾病我高度懷疑一個罕見的血液疾病引起的肺高壓，抽點血再查一下吧！” 終于，一周之后，水落石出，POEMS綜合征引起的肺動脈高壓。 POEMS綜合征是啥？ 這是一種與漿細胞病有關(guān)的多系統(tǒng)病變，臨床上以多發(fā)性周圍神經(jīng)?。╬olyneuropathy）、臟器腫大（organomegaly）、內(nèi)分泌障礙（endocrinopathy）、M蛋白（monoclonal protein）血癥和皮膚病變（skin changes）為特征，取各種病變術(shù)語英文字首組合命名為POEMS綜合征。 這個疾病涉及到很多學(xué)科的疾病，患者可能會去呼吸科、心臟科、神經(jīng)內(nèi)科等就診，容易被漏診。而POEMS合并肺高壓也很罕見，可能與血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）高水平表達刺激內(nèi)皮細胞過度增殖，造成血管壁重構(gòu)相關(guān)。 ?找到病因就好辦了！血液科給予相應(yīng)治療，一個月左右，張阿姨下肢水腫明顯改善，手關(guān)節(jié)和皮膚也有改善，期待她肺高壓也能改善！ ? ? ?

本病呈慢性病程多數(shù)報道預(yù)后不良 部分患者可達到長期穩(wěn)定癥狀，生存期可達10 年以上，并認為癥狀的多少并不影響存活率，但出現(xiàn)忤狀指和血管外容量過重者生存期較短。Mayo Clinic 的資料表明．其他因素包括癥狀數(shù)目、患者年齡、，院化劑使用、骨損數(shù)蜇、內(nèi)分泌紊亂、體重減輕、淋巴結(jié)病變、Castleman 病、臟器腫大、視盤水腫、皮膚累及、性別、血或尿 M蛋白、血小板增多或血紅蛋白數(shù)址等均對總生存無預(yù)測價值。法國的一項研究顯示，有漿細胞 瘤或骨損害的患者可能預(yù)后相對良好。死亡原因主要與心肺衰竭、進行性營養(yǎng)不良、感染、毛 細血管滲涌綜合征和腎衰竭相關(guān)，中風(fēng)和心肌梗死也是可能的死亡原因

本病少見" 50多歲為發(fā)病高峰 ，男女之比為(2~3)：l 起病隱匿，發(fā)展緩慢 ，逐步加 重，漸進發(fā)生多系統(tǒng)損害(1)多發(fā)性周圍神經(jīng)病變：這是本病最常見的臨床表現(xiàn) 特點是慢性、對稱性、進行性感覺運動性周圍神經(jīng)損害，首先出現(xiàn)雙足麻木、刺痛、感覺異常，隨后出現(xiàn)遠端對稱性運動神經(jīng)受累，逐漸向近端發(fā)展 下肢損害比上肢嚴重。新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院血液科尹俊杰(2) 臟器腫大：肝脾腫大多見，部分患者淋巴結(jié)腫大 少數(shù)合并 Caltleman 病(3) 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：可有糖尿病、性腺功能異常、腎上腺皮質(zhì)功能不足 ，甲狀旁腺功能異常, 以性腺功能異常最為常見，男性表現(xiàn)為陽矮、乳腺增生，女性閉經(jīng)和月經(jīng)不調(diào)。 其次為 糖耐liang異常和糖尿病，甲狀腺和腎上腺功能低下,多數(shù)患者有一種以上的內(nèi)分泌改變(4) M蛋白血癥：單克隆漿細胞異常產(chǎn)生M蛋白異常， 血漿免疫球蛋臼電泳顯示M蛋 白帶，常見IgG、lgA，多為入輕鏈．少數(shù)為 k 輕鏈(5) 皮膚改變：色素沉著最為常見，彌漫性或局灶性,在四肢末端經(jīng)常出現(xiàn)粗而黑的毛發(fā) 其他包括快速增大的血管瘤、皮膚充血發(fā)紅和（或）肢端發(fā)組、皮膚干燥增厚、牛午狀指等(6)其他：骨質(zhì)硬化，硬化和溶骨現(xiàn)象?；旌铣霈F(xiàn) 視盤水腫，頭痛、視力 一過性模糊、黑 點視野逐漸縮小，檢查可見視盤水腫和盲點 胸腔積液、心包積液和腹腔積液， 多為滲出液全身末端凹陷性水腫 肺動脈高壓、限制性肺病和一氧化碳彌散障礙 動靜脈血栓形成較常見。伴有 Castleman 病同時發(fā)生腎功能障礙

雙下肢無力原因很多，但臨床醫(yī)生常常忽視POEMS病。POEMS病是一種與漿細胞有關(guān)的多系統(tǒng)病變，臨床上以多發(fā)性周圍神經(jīng)病(polyneuropathy),臟器腫大(organomegaly)，內(nèi)分泌障礙(endocrinopathy)，M蛋白(monoclonal protein)血癥，皮膚變化(skin changes)為特征，各首字母組合命名為POEMS病。POEMS病是由漿細胞腫瘤，漿細胞增生致多系統(tǒng)損害的罕見綜合征，多少性周圍神經(jīng)病。 特點：膝以下受損乏力為主，肝脾腫大，內(nèi)分泌紊亂，M蛋白增高。一般來講，中位發(fā)病年齡51歲，男多于女，多發(fā)性周圍神經(jīng)病變多為首發(fā)癥狀，進行性感覺和運動神經(jīng)功能障礙，從足端開始，逐漸為四肢針刺樣，襪套樣感覺異常伴肌無力！中位發(fā)病到診斷需要18個月。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：強制性指標(biāo)是多發(fā)性神經(jīng)病變和單克隆漿細胞增殖性異常；主要性指標(biāo)：硬化性骨病，Castleman病，血VEGF水平升高；次要性指標(biāo)：肝脾或淋巴結(jié)腫大，水腫（肢體水腫，胸腔積水或腹水），內(nèi)分泌病變，皮膚病變，視乳頭水腫，血小板增多癥。診斷符合2.1.1即2強制，1主要，1次要指標(biāo)。病史詢問，詳細查體，注意細微之處結(jié)合輔助檢查尤其正確肌電圖檢查，才能不漏診。 有報道診斷明確POEMS的患者，血液科會診，進行來那度胺化療2個月，體溫正常，膚色變淺，乳房變小，肌力恢復(fù)。一般POEMS患者治療3~6周癥狀可能改善，但需要3~6 個月的康復(fù)，一般2~3年可以治愈。

POEMS綜合征是一種與漿細胞病有關(guān)的多系統(tǒng)病變，臨床上以多發(fā)性周圍神經(jīng)病、臟器腫大、內(nèi)分泌障礙、M 蛋白血癥和皮膚病變?yōu)樘卣鳌Ｒ?、病因和病機POEMS綜合征的病因、發(fā)病機制尚不清楚，近年來認為可能與血管內(nèi)皮生長因子、前炎癥性細胞因子、基質(zhì)金屬蛋白以及HHV-8感染有關(guān)。各臟器在組織學(xué)上的共同特點是血管內(nèi)皮細胞增殖，其原因可能為血管中雌激素升高，漿細胞產(chǎn)生M蛋白和激素樣物質(zhì)及血管瘤病原因子釋放等。有學(xué)者認為本病是一種結(jié)締組織病，以皮膚血管增生和內(nèi)分泌異常為特征，伴免疫學(xué)障礙而導(dǎo)致多神經(jīng)病變的發(fā)生。本病是一種多系統(tǒng)、多器官病變。二、臨床表現(xiàn)本病少見，中位發(fā)病年齡51歲，男性多于女性，約2-3:1。起病隱匿，隨著疾病進展，臨床表現(xiàn)逐漸增多，可累及多發(fā)系統(tǒng)。1. 多發(fā)性周圍神經(jīng)病變：見于所有患者，多為首發(fā)癥狀，特點是呈進行性、對稱性感覺和運動神經(jīng)功能障礙，從足端開始，表現(xiàn)為麻木感、感覺異常、無力、發(fā)涼，可有疼痛。部分患者可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為多汗、低血壓、陽痿、腹瀉或便秘等。周圍神經(jīng)活檢病理為脫髓鞘樣改變。2. 有臟器腫大：主要表現(xiàn)為肝、脾、淋巴結(jié)腫大。其中肝大占67%～80%，脾大占24%～40%，淋巴結(jié)腫大占22%～65%。3. 內(nèi)分泌?。簝?nèi)分泌系統(tǒng)異常是POEMS綜合征特征性表現(xiàn)，糖尿病、甲狀腺功能減退、男性陽痿和女性閉經(jīng)較為常見。4. M蛋白和骨髓異常：所有患者均存在M蛋白，多為IgG或IgA，λ輕鏈型。骨髓漿細胞可輕度增多。5. 皮膚改變：50%～90%的患者有皮膚改變，其中以局灶性或全身性皮膚色素沉著最常見，其它表現(xiàn)有水腫、多毛(通常局限于四肢、胸部及面部)、多汗、杵狀指、雷諾現(xiàn)象、血管瘤及白甲等。6. 其它：大部分患者X線顯示特征性的骨質(zhì)硬化伴或不伴溶骨性損害。約10-20%患者并存Castleman病。此外，本病尚可有下列表現(xiàn)：低熱、消瘦、水腫、漿膜腔積液、視神經(jīng)乳頭水腫、肺動脈高壓、杵狀指、雷諾現(xiàn)象、血小板增多和血清血管內(nèi)皮生長因子水平升高等。三、診斷上述幾項中，M蛋白和周圍神經(jīng)病兩項是主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其余為次要標(biāo)準(zhǔn)。有人提出骨硬化病變、Castleman病和視盤水腫也屬于次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。典型病例具有上述五項病變。診斷POEMS綜合征必須具有兩項主要診斷標(biāo)準(zhǔn)及至少一項次要標(biāo)準(zhǔn)。四、鑒別診斷1. 多發(fā)性骨髓瘤：本病的首發(fā)癥狀是骨痛，而非多發(fā)性周圍神經(jīng)病，其發(fā)病年齡較POEMS綜合征晚，血沉增快，血鈣增高及M蛋白、尿本-周蛋白出現(xiàn)的頻率明顯高于POEMS綜合征，X線普遍顯示骨質(zhì)疏松、多發(fā)性溶骨性破壞，病理性骨折，骨硬化少見。合并腎臟損害多見，可有淀粉樣變，內(nèi)分泌改變較POEMS綜合征少，骨髓穿刺幼稚漿細胞明顯增高。2. 慢性格林—巴利綜合征：主要表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)病變及腦脊液蛋白的增高，一般不出現(xiàn)皮膚損害及內(nèi)分泌功能障礙。無骨骼損害及M蛋白、漿細胞浸潤等。3. 結(jié)締組織?。阂驗楸静∈嵌嘞到y(tǒng)疾病，所以可能與各種結(jié)締組織病相似。皮膚色素過度沉著和僵硬、雷諾現(xiàn)象和指端屈腱攣縮與系統(tǒng)性硬化表現(xiàn)相似。本病皮膚無堅韌感，無毛細血管擴張、鈣質(zhì)沉著和指端骨吸收。此外，除色素沉著外表皮正常，較深的組織結(jié)構(gòu)堅硬、水腫，但沒有細胞和蛋白浸潤。發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、臟器腫大、胸腔積液、腹水、雷諾現(xiàn)象與系統(tǒng)性紅斑狼瘡相似，且兩種疾病都可以出現(xiàn)腎損害。但其肌肉損害多為肌源性，血清蛋白電泳不出現(xiàn)M蛋白，血中可測出自身抗體等以鑒別。4. 肝硬化：可有肝功能減退臨床表現(xiàn)（乏力，厭食，浮腫，內(nèi)分泌紊亂，例如由于雌，雄激素平衡失調(diào)出現(xiàn)男性患者性欲減退，乳房發(fā)育，女性閉經(jīng)等，由于腎上腺皮質(zhì)功能減退出現(xiàn)皮膚色素沉著），門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)（肝脾大，腹水），肝活檢組織查見假小葉形成。五、治療1. 支持對癥治療：患者要注意休息。糖尿病患者要注意飲食，若有水腫要低鹽飲食。對那些呼吸肌無力或者肺動脈高壓的患者，持續(xù)給氧或者持續(xù)正壓通氣是有必要的。若激素缺乏則進行激素替代治療，若神經(jīng)病變導(dǎo)致四肢無力要進行物理治療和適當(dāng)功能鍛煉。2. 放射治療：若在一個局限的區(qū)域發(fā)現(xiàn)單獨的或多發(fā)的骨硬化病變應(yīng)該放射治療，若是全身性的骨硬化病變就需要綜合治療。3. 以烷化劑為基礎(chǔ)的化療：環(huán)磷酰胺單獨或者聯(lián)合強的松治療可以使40%的患者獲得臨床緩解。對于那些病情較嚴重不能立即接受干細胞移植的患者，或者在等待外周血干細胞移植過程中病情迅速變化的患者可以靜脈注射環(huán)磷酰胺(聯(lián)合強的松或單獨應(yīng)用)。4. 皮質(zhì)激素：有人認為皮質(zhì)激素是有效的，至少15%的患者單獨使用皮質(zhì)激素后臨床癥狀改善，另外有7%的患者疾病得到控制。因此用皮質(zhì)激素治療可以認為是一種姑息療法。六、預(yù)后目前的研究認為自首發(fā)癥狀起,患者的存活時間平均33個月（范圍6～84個月）,但個別患者可生存156個月。神經(jīng)病變的不斷惡化是POEMS 綜合征的常見結(jié)局和死因，而繼發(fā)于疾病進展和化療后的骨髓衰竭是多發(fā)性骨髓瘤的常見死因。病人主要死于疾病進展，肺炎，膿毒血癥，卒中和多發(fā)性骨髓瘤。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院西區(qū)血液與腫瘤科 張佳佳(100043 北京市石景山區(qū)京原路5號)POEMS綜合征是一種與漿細胞病有關(guān)的多系統(tǒng)病變，臨床上以多發(fā)性周圍神經(jīng)病(polyneuropathy)、臟器腫大(organomegaly)、內(nèi)分泌障礙(endocrinopathy)、M 蛋白(monoclonal protein)血癥和皮膚病變(skin changes)為特征，取各種病變術(shù)語英文字首組合命名為POEMS綜合征。病因和發(fā)病機制POEMS綜合征的病因、發(fā)病機制尚不清楚，近年來認為可能與血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、前炎癥性細胞因子(proin-flammatory cytokines)、基質(zhì)金屬蛋白酶(MM P)以及HHV-8感染有關(guān)(1,2)。病理生理各臟器在組織學(xué)上的共同特點是血管內(nèi)皮細胞增殖，其原因可能為血管中雌激素升高，漿細胞產(chǎn)生M蛋白和激素樣物質(zhì)及血管瘤病原因子釋放等。lshikawa認為本病是一種結(jié)締組織病，以皮膚血管增生和內(nèi)分泌異常為特征，伴免疫學(xué)障礙而導(dǎo)致多神經(jīng)病變的發(fā)生。本病是一種多系統(tǒng)、多器官病變，即綜合征，其病理表現(xiàn)可見相關(guān)疾病的病理表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 本病少見，中位發(fā)病年齡51歲，男性多于女性，約2-3:1。起病隱匿，隨著疾病進展，臨床表現(xiàn)逐漸增多，可累及多發(fā)系統(tǒng)。多發(fā)性周圍神經(jīng)病變 見于所有患者，多為首發(fā)癥狀，特點是呈進行性、對稱性感覺和運動神經(jīng)功能障礙，從足端開始，表現(xiàn)為麻木感、感覺異常、無力、發(fā)涼，可有疼痛。部分患者可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為多汗、低血壓、陽痿、腹瀉或便秘等。周圍神經(jīng)活檢病理為脫髓鞘樣改變。有臟器腫大 主要表現(xiàn)為肝、脾、淋巴結(jié)腫大。其中肝大占67%～80%，脾大占24%～40%，淋巴結(jié)腫大占22%～65%。淋巴結(jié)活檢病理結(jié)果可為Castleman病、反應(yīng)性增生、慢性淋巴結(jié)炎。內(nèi)分泌病 內(nèi)分泌系統(tǒng)異常是POEMS綜合征特征性表現(xiàn)，糖尿病、甲狀腺功能減退、男性陽痿和女性閉經(jīng)較為常見。M蛋白和骨髓異常 所有患者均存在M蛋白，多為IgG或IgA，λ輕鏈型。骨髓漿細胞可輕度增多，流式細胞可鑒定其為克隆性。皮膚改變 50%～90%的患者有皮膚改變，其中以局灶性或全身性皮膚色素沉著最常見，其它表現(xiàn)有水腫、多毛(通常局限于四肢、胸部及面部)、多汗、杵狀指、雷諾現(xiàn)象、血管瘤及白甲等。其它 大部分患者X線顯示特征性的骨質(zhì)硬化伴或不伴溶骨性損害。約10-20%患者并存Castleman病。此外，本病尚可有下列表現(xiàn)：低熱、消瘦、水腫、漿膜腔積液、視神經(jīng)乳頭水腫、肺動脈高壓、杵狀指、雷諾現(xiàn)象、血小板增多和血清VEGF(血管內(nèi)皮生長因子)水平升高等。診斷和鑒別診斷上述幾項中，M蛋白和周圍神經(jīng)病兩項是主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其余為次要標(biāo)準(zhǔn)。有研究報告提出骨硬化病變、Castleman病和視盤水腫也屬于次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。典型病例具有上述五項病變。診斷POEMS綜合征必須具有兩項主要診斷標(biāo)準(zhǔn)及至少一項次要標(biāo)準(zhǔn)(3)。本病要注意與其它疾病相鑒別。1. 多發(fā)性骨髓瘤：本病的首發(fā)癥狀是骨痛，而非多發(fā)性周圍神經(jīng)病，其發(fā)病年齡較POEMS綜合征晚，血沉增快，血鈣增高及M蛋白、尿本-周蛋白出現(xiàn)的頻率明顯高于POEMS綜合征，X線普遍顯示骨質(zhì)疏松、多發(fā)性溶骨性破壞，病理性骨折，骨硬化少見。合并腎臟損害多見，可有淀粉樣變，內(nèi)分泌改變較POEMS綜合征少，骨髓穿刺幼稚漿細胞明顯增高。2. 慢性格林—巴利綜合征：主要表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)病變及腦脊液蛋白的增高，一般不出現(xiàn)皮膚損害及內(nèi)分泌功能障礙。無骨骼損害及M蛋白、漿細胞浸潤等。3. 結(jié)締組織病：因為本病是多系統(tǒng)疾病，所以可能與各種結(jié)締組織病相似。皮膚色素過度沉著和僵硬、雷諾現(xiàn)象和指端屈腱攣縮(上肢神經(jīng)病變所致)與系統(tǒng)性硬化表現(xiàn)相似。本病皮膚無堅韌感，無毛細血管擴張、鈣質(zhì)沉著和指端骨吸收。此外，除色素沉著外表皮正常，較深的組織結(jié)構(gòu)堅硬、水腫，但沒有細胞和蛋白浸潤。也有POEMS 綜合征與系統(tǒng)性硬化同時存在的報道。發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、臟器腫大、胸腔積液、腹水、雷諾現(xiàn)象與系統(tǒng)性紅斑狼瘡相似，且兩種疾病都可以出現(xiàn)腎損害。但其肌肉損害多為肌源性，血清蛋白電泳不出現(xiàn)M蛋白，血中可測出自身抗體等以鑒別。4. 肝硬化：可有肝功能減退臨床表現(xiàn)（乏力，厭食，浮腫，內(nèi)分泌紊亂，例如由于雌，雄激素平衡失調(diào)出現(xiàn)男性患者性欲減退，乳房發(fā)育，女性閉經(jīng)等，由于腎上腺皮質(zhì)功能減退出現(xiàn)皮膚色素沉著），門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)（肝脾大，腹水），肝活檢組織查見假小葉形成（金標(biāo)準(zhǔn)）。治療和預(yù)后本病尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。1.支持對癥治療：患者要注意休息。糖尿病患者要注意飲食，若有水腫要低鹽飲食。對那些呼吸肌無力或者肺動脈高壓的患者，持續(xù)給氧或者持續(xù)正壓通氣是有必要的。若激素缺乏則進行激素替代治療，若神經(jīng)病變導(dǎo)致四肢無力要進行物理治療和適當(dāng)功能鍛煉。2.放射治療：若在一個局限的區(qū)域發(fā)現(xiàn)單獨的或多發(fā)的骨硬化病變應(yīng)該放射治療，若是全身性的骨硬化病變就需要綜合治療。非神經(jīng)性的病變?nèi)缟爻林?、水腫、多毛癥和肝脾腫大等會在綜合治療后較快改善。近年來全反式維甲酸聯(lián)合放射療法已用于治療該病，此方法可引起前炎性細胞因子下降。3.以烷化劑為基礎(chǔ)的化療：Dispenzieri報道環(huán)磷酰胺單獨或者聯(lián)合強的松治療可以使40%的患者獲得臨床緩解。對于那些病情較嚴重不能立即接受干細胞移植的患者，或者在等待外周血干細胞移植過程中病情迅速變化的患者可以靜脈注射環(huán)磷酰胺(聯(lián)合強的松或單獨應(yīng)用)。馬法蘭是治療漿細胞疾病中最有效的藥物之一。馬法蘭和皮質(zhì)激素對40%的POEMS綜合征患者有效，但在采集干細胞前要避免使用馬法蘭。4.皮質(zhì)激素：沒有前瞻性的研究支持皮質(zhì)激素對POEMS綜合征的效果。但有個案報告和個人經(jīng)驗認為皮質(zhì)激素是有效的，至少15%的患者單獨使用皮質(zhì)激素后臨床癥狀改善，另外有7%的患者疾病得到控制。因此用皮質(zhì)激素治療可以認為是一種姑息療法。有報道使用潑尼松、環(huán)磷酰胺無效的患者改用三苯氧胺(Tamoxfen)后，臨床癥狀發(fā)生戲劇性變化，肌力明顯改善，生活能自理，其具體作用機制不詳，目前認為可能與其抗腫瘤作用相關(guān)（4）。5.新藥：有報道（5）POEMS綜合征患者的血漿VEGF水平與正常人相比有顯著升高，很可能與漿細胞瘤分泌有關(guān)，人們期望VEGF的抗體可以起到一定的作用。沙立度胺可降低血管內(nèi)皮生長因子或抗腫瘤壞死因子，有治療POEMS綜合征的理論基礎(chǔ)，但單獨應(yīng)用并未顯示出較烷化劑更好的效果，并且長期應(yīng)用沙立度胺可有外周神經(jīng)損害。來那度胺對惡性漿細胞同時具有免疫調(diào)節(jié)和細胞毒性，且神經(jīng)損害副作用顯著減少，也許可作為一種新的選擇。Badros等報道了一例采用貝伐單抗治療的POEMS綜合征患者，結(jié)果患者的神經(jīng)病變和水腫明顯改善，但由于應(yīng)用經(jīng)驗尚少，需要進一步觀察。6.大劑量化療聯(lián)合造血干細胞移植：大劑量化療聯(lián)合造血干細胞移植是對POEMS綜合征患者的一種新的治療策略。隨著時間的延長，所有患者的神經(jīng)病變的癥狀和其他的臨床癥狀都可得到不同程度的改善，包括血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)水平的下降。目前的研究認為自首發(fā)癥狀起,患者的存活時間平均33個月（范圍6～84個月）,但個別患者可生存156個月(6)。神經(jīng)病變的不斷惡化是POEMS 綜合征的常見結(jié)局和死因，而繼發(fā)于疾病進展和化療后的骨髓衰竭是多發(fā)性骨髓瘤的常見死因。病人主要死于疾病進展，肺炎，膿毒血癥，卒中和多發(fā)性骨髓瘤。疾病預(yù)防1.消除和減少或避免發(fā)病因素，改善生活環(huán)境空間火罐網(wǎng) 養(yǎng)成良好健康搜索的生活習(xí)慣 防止感染鵻 注意飲食衛(wèi)生 合理膳食調(diào)配。2.注意鍛煉身體，增加機體抗病能力火罐網(wǎng)，不要過度疲勞 過度消耗http://www.huoguan.com 戒煙戒酒http://www.huoguan.com。保持平衡心理 克服焦慮緊張情緒 3.早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療鵻，樹立戰(zhàn)勝疾病火罐網(wǎng)的信心健康搜索，堅持治療。疾病護理 1心理護理患者和家屬心理壓力大，應(yīng)向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，疏導(dǎo)病人說出自己的憂慮，加倍給予關(guān)愛和照顧，幫助他們正視現(xiàn)實，積極配合醫(yī)療護理工作。 2飲食護理飲食宜多樣化。患者不忌口，飲食原則是清淡，易消化，營養(yǎng)豐富。適當(dāng)吃一些禽蛋、牛奶、豆?jié){、瘦肉、魚湯，同時要多吃蔬菜，特別是綠葉蔬菜，注意保持體重。如明顯水腫及高血壓者應(yīng)限制鈉鹽的攝入，大量蛋白尿及腎功能正常，應(yīng)給予高蛋白飲食，有氮質(zhì)血癥者，給予優(yōu)質(zhì)低蛋白、高熱量及低磷飲食。 3功能鍛煉防止廢用綜合征發(fā)生，動態(tài)觀察四肢肌力、感覺情況并進行肌力測定。做指（趾）關(guān)節(jié)伸屈、抬腿、屈臂運動，防止失用性肌萎縮。 4慢性進行性感覺運動性神經(jīng)病的護理雙下肢慎用熱敷、冷敷。每1～2h翻身1次，尤其內(nèi)外踝、足跟等處墊以棉墊，半臥位臀部墊軟墊，定時檢查受壓部位，防止發(fā)生褥瘡，定時進行癱瘓肢體的被動運動，保持足部功能位置。 5水腫的護理（1）對沒有癥狀，但是尿中有少量蛋白、紅細胞，并且沒有明顯的腎功能損害的這一類型患者可以正?；顒?，但應(yīng)該避免過度勞累、預(yù)防感染、定期復(fù)查；（2）對輕度水腫、蛋白尿較少、血壓沒有顯著增高的患者，可起床活動酌情逐漸增加活動量；（3）有明顯水腫、大量蛋白尿、肉眼血尿、嚴重高血壓、心力衰竭或一般情況差的患者均應(yīng)臥床休息、不能過度增加活動量；（4）全身水腫的護理：隨時保持床單平整，皮膚清潔干燥。若需肌肉注射時，應(yīng)用手深壓局部后，再進行深部肌注，拔針后，壓迫針眼片刻，以防藥液外溢和局部感染。 6感染以呼吸道和肺炎多見，其次是泌尿道感染，故應(yīng)保持室內(nèi)清潔空氣，溫濕度適宜，避免受涼和交叉感染，協(xié)助病人經(jīng)常更換體位，及時排痰；鼓勵水化利尿。7健康教育幫助病人及家屬了解疾病的性質(zhì)、病程及治療方案。避免感染、寒冷、潮濕、過勞等各種誘因。強調(diào)休息和治療性鍛煉的重要性，養(yǎng)成良好的生活方式和習(xí)慣，每天有計劃地鍛煉，增強機體的抗病能力，保護關(guān)節(jié)功能。自覺遵醫(yī)囑服藥，不要隨便停藥、換藥、增減藥量，堅持治療，感到不適，及時就醫(yī)。定期門診隨訪。 參考文獻1．Scarlato M，Previtali SC，Carpo M，et al.Polyneuropathy in POEMS syndrome： role of angiogenic factors in the pathogenesis. Brain，2005：1911-1920.2. Dagan S，Beyazit Y，Shorbagi A，et al.Gastrointestinal involvement in POEMS syndrome：a novel clinical manifestation【J】.Postarad Med J，2005，81：el2.3. 張之南，沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).3版.北京：科學(xué)出版社，2007：254.4. Scarlato M，Previtali SC，Carpo M，et al.Polyneuropathy in POEMS syndrome： role of angiogenic factors in the pathogenesis. Brain，2005：1911-1920.5．Kuwabara S, Dispenzieri A, Arimura K, et al.Treatment for POEMS (polyneuropathy, organomegaly, endocrinopathy, M-protein, and skin changes)syndromes.Cochrane Database Syst Rev, 2008, 8(4):CD006828.6．Angela D，Kyle RA，Lacy MQ，et al. POEMS syndrome: definitions and long-term outcome. Blood，2003,101:2496-2506.

POEMS綜合征是由于漿細胞瘤或漿細胞增生所致多系統(tǒng)損害的一種綜合征。1958年由Crow首先描述，1968年Fukase把它作為一個獨立綜合征提出。1980年Bardwick認為該綜合征的主要表現(xiàn)為：多發(fā)性周圍神經(jīng)病(Polyneuropathy)、臟器腫大(Organmegaly，淋巴結(jié)、肝脾腫大)、內(nèi)分泌改變(Endocrinopathy，性腺和腎上腺功能異常)、M蛋白血癥(M-protein)和皮膚損害(Skin changes，色素沉著、手足發(fā)紺、多毛、血管瘤等)，取其英文第一個字母，稱為POEMS綜合征，也有人稱之為Crow-Fukase綜合征或Taktsuti綜合征?！静∫蚺c發(fā)病機制】 病因與發(fā)病機制尚不明了。一般認為是與漿細胞增生產(chǎn)生異常免疫球蛋白(M蛋白)有關(guān)的自身免疫性疾病。可能與M蛋白或漿細胞分泌的淋巴活素對周圍神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌腺體、骨骼、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)、造血系統(tǒng)和自身免疫系統(tǒng)的毒性作用有關(guān)；也可能與高粘稠血癥有關(guān)。有一部分患者有三氯乙烯、農(nóng)藥、有機溶劑等接觸史，故有人認為它與中毒有關(guān)?！九R床表現(xiàn)】 發(fā)病年齡多見于40～60歲，男女之比例為2～3:1，慢性起病，呈進行性加重，最常見的首發(fā)癥狀為對稱性四肢遠端乏力、麻木，以后逐漸發(fā)生多系統(tǒng)損害。 (一)多發(fā)性神經(jīng)病變 見于所有患者，也是最常見的首發(fā)癥狀。往往呈進行性、對稱性感覺、運動損害，從四肢遠端向近端發(fā)展，覺麻木、疼痛、乏力、軟弱、肌肉逐漸萎縮、可致癱瘓，腱反射消失。常以感覺受累在先，運動損害在后，顱神經(jīng)損害較少見。個別患者僅有運動障礙。部分患者腦脊液壓力增高，蛋白增高(＞0.5g/L)，糖、氯化物、細胞數(shù)正常，提示蛋白和細胞分離，可見視乳頭水腫、多汗、低血壓、陽痿、腹瀉、便秘、腸麻痹等植物神經(jīng)功能障礙。周圍神經(jīng)活檢，可見不同程度的軸索變性和/或節(jié)段性脫髓鞘改變。肌電圖檢查示運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)速度顯著減慢。 (二)臟器腫大 肝脾腫大較常見，分別為62～82%、39～62%，其次為彌漫性淋巴結(jié)腫大。其他器官也可出現(xiàn)變化，如：肺纖維化、肺動脈高壓、心肌病變及腎功能不全等，11～30％的患者合并Castleman病。淋巴結(jié)活檢可表現(xiàn)為巨大淋巴結(jié)增生。 (三)內(nèi)分泌改變 包括腎上腺、甲狀腺、垂體、性腺、甲狀旁腺及胰腺受累。其中以性腺功能減退最常見，其次為糖耐量異?；蛱悄虿　⒓诇p或甲亢等。男性多表現(xiàn)為乳腺增生、性功能減退，女性表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。大多數(shù)患者往往有一種以上內(nèi)分泌改變，可以是原發(fā)或繼發(fā)，或兩者同時存在，需注意的是糖尿病和甲狀腺功能減退臨床比較常見，將其列為POEMS綜合征的表現(xiàn)之一時需慎重。 (四)M蛋白和骨髓異常 75～87%患者血清蛋白電泳可檢出M蛋白，多為IgG型，其次為IgA，IgM少見；腦脊液內(nèi)亦可見M蛋白。M蛋白輕鏈90%以上為λ型，極少為κ型。10%的患者尿中有本-周蛋白。大多數(shù)患者有骨損害，且以骨硬化性骨損害為主，可累及肋骨、鎖骨、脊柱、肱骨、股骨和骨盆。早期局灶性，隨病情進展可出現(xiàn)多發(fā)性骨硬化性損害或混合性(骨硬化性和溶骨性)損害。骨硬化部位活檢免疫組織化學(xué)染色示輕鏈蛋白陽性約1／3患者僅有M蛋白而無骨髓瘤，稱為不伴骨髓瘤的POEMS綜合征。 (五)皮膚改變 50～90％的患者發(fā)生皮膚改變，色素沉著最為常見，以四肢及頭面部為主，可以遍及全身，呈棕黑色，乳暈呈黑色；在四肢末端經(jīng)常出現(xiàn)粗且黑的毛發(fā)。其他的皮膚表現(xiàn)包括快速增大的血管瘤、皮膚充血發(fā)紅和／或肢端發(fā)紺、皮膚增厚、白甲、杵狀指、雷諾氏征。 (六)其它 可出現(xiàn)非特異癥狀(乏力、發(fā)熱、體重下降、胸腔積液、腹水)、肺部(肺動脈高壓、限制性肺通氣/彌散障礙)、心臟(心包積液、心肌病變、充血性心力衰竭)、腎臟(水腫、血尿、蛋白尿、管型、腎功能衰竭)、血管(動靜脈閉塞、血小板增多)等表現(xiàn)。【診斷及鑒別診斷】 目前國內(nèi)外對POEMS綜合征的診斷尚無一致的標(biāo)準(zhǔn)。目前主要參考1984年Nakanishi提出的標(biāo)準(zhǔn)(表12-1)和2003年Dispenzieri提出的新標(biāo)準(zhǔn)(表12-1)。表12-1、Nakanishi提出POEMS綜合征的基本臨床特點及診斷標(biāo)準(zhǔn)(1984年)①慢性進行性多發(fā)性周圍神經(jīng)病，視乳頭水腫，腦脊液蛋白量增加②臟器腫大：肝脾及淋巴結(jié)腫大③皮膚改變：色素沉著，變厚，毛發(fā)增多④內(nèi)分泌改變：性功能障礙，陽痿，閉經(jīng)，乳腺增生，合并糖尿?、菟[：肢體水腫，胸腔積液，腹水⑥異常蛋白血癥：出現(xiàn)M蛋白，骨骼損害等以上6條中具備3條以上即可診斷本病表12-1、Dispenzieri提出新的POEMS綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)(2003年)主要標(biāo)準(zhǔn)①多發(fā)性神經(jīng)病變②單克隆漿細胞增殖性異常次要標(biāo)準(zhǔn)①硬化性骨病變②Castleman?、叟K器腫大(脾腫大、肝腫大或淋巴結(jié)腫大)④水腫(外周水腫、胸水或腹水)⑤內(nèi)分泌病變(腎上腺、甲狀腺※、垂體、性腺、甲狀旁腺及胰腺※)⑥皮膚改變(色素沉著、多毛、血管瘤、指甲蒼白、多血癥)⑦視乳頭水腫伴隨癥狀畸形，杵狀指、體重減輕、血栓、紅細胞增多、甲亢可能伴隨癥狀肺動脈高壓、限制性肺病、血栓體質(zhì)、關(guān)節(jié)痛、收縮性心功能障礙、發(fā)熱、腹瀉 注：符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)和至少l條次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷為POEMS綜合征。 ※甲狀腺異常和糖尿病臨床比較常見，單純此兩病不算滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的次要標(biāo)準(zhǔn)。 POEMS綜合征累及多個系統(tǒng)，各主癥不一定同時出現(xiàn)，在不同時期表現(xiàn)各異，常易誤診、漏診，需注意與下列疾病鑒別： 1、多發(fā)性骨髓瘤 本病的首發(fā)癥狀是骨部疼痛，而非多發(fā)性周圍神經(jīng)病，其發(fā)病年齡較POEMS綜合征晚，肝、脾腫大常見，但周圍淋巴結(jié)腫大較后者少，血沉增快，血鈣增高及M蛋白、尿本-周蛋白出現(xiàn)的頻率明顯高于POEMS綜合征，X線普遍顯示骨質(zhì)疏松、多發(fā)性溶骨性破壞，骨硬化少見。合并腎臟損害多見，可有淀粉樣變，內(nèi)分泌改變較POEMS綜合征少，骨髓穿刺漿細胞明顯增高。 2、慢性格林-巴利綜合征 主要表現(xiàn)為多發(fā)性周圍神經(jīng)病變及腦脊液蛋白的增高，一般不出現(xiàn)皮膚損害及內(nèi)分泌功能障礙，無骨骼損害及M蛋白、漿細胞浸潤等?！局委煛?對于POEMS綜合征目前尚無特殊治療方法，可以試用：①對于局限性硬化性骨髓瘤損害可以采取化療；②對于多發(fā)性硬化性骨髓瘤病變者需要化療，包括MP、VAD、CHOP方案；③對于年輕患者多發(fā)性硬化性骨髓瘤病變者可采用大劑量馬法蘭聯(lián)合干細胞移植治療，可能取得較好療效；④用腎上腺皮質(zhì)激素治療，可使部分癥狀緩解。對某些激素治療無效者，應(yīng)用血漿置換可獲得短期療效。 本病預(yù)后較多發(fā)性骨髓瘤好，中位生存期為165個月，孤立性溶骨性骨損害者預(yù)后較好，骨髓有漿細胞病變者預(yù)后較差，神經(jīng)病變的不斷惡化是本病常見結(jié)局和死因。

亦稱（骨硬化性骨髓瘤），Crow-Fukase綜合征，Nakanish 綜合征, Takatsuik 綜合征,為漿細胞增殖性疾病。POEMS綜合征是一組多系統(tǒng)病變的疾病POEMS綜合征的主要遇到病變包括：⑴多發(fā)性神經(jīng)病(Polyneuropathy)；⑵臟器腫大(Organomegaly)；⑶內(nèi)分泌病(Endocrinopathy)；⑷Ｍ-蛋白(M-protein)；⑸皮膚改變(Skin changes)其意義如下： “P”：為外周多神經(jīng)病，為對稱性雙側(cè)感覺障礙的多神經(jīng)病，感覺異常呈手套或襪型分布，深腱反射減低，無其他病理反射，顱神經(jīng)正常，無CNS癥狀，可有時神經(jīng)乳頭水腫，血中有抗外周神經(jīng)鞘磷脂的單克隆抗體。神經(jīng)癥狀類似多發(fā)性感染性多神經(jīng)炎?；颊呖捎凶灾魃窠?jīng)障礙，如麻痹性腸梗阻、便秘、血壓高或低，腦電圖呈彌漫性發(fā)作性θ波，肌電圖符合外周神經(jīng)病。 “O”為臟器腫大，主要為肝或脾腫大，淋巴結(jié)也可腫大。脾活檢正常。肝活檢正常。淋巴結(jié)活檢顯示反應(yīng)性增生，可類似血管濾泡淋巴樣增生即Castleman病。 “E”為內(nèi)分泌病，以女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)，溢乳；男性以疼痛性乳房發(fā)育及陽萎多見。少見有甲狀腺或腎上腺功能減退。 “M”為單克隆Ig增高，也可不增高或無M蛋白，但克隆以IgG型多IgA型次之，IgM少見，偶可為多克隆。輕鏈多為λ型，極少為К型。 “S”為皮膚病變，主要表現(xiàn)為皮膚增厚，及色素沉著類似黑棘皮病，活檢無黑棘皮病特點，多毛也較突出，以頰、臂及膝下部位明顯。 其他可有發(fā)熱、多汗、水腫?？捎胸氀拌茽钪?，肌肉無力和萎縮，也有肺不張、胸膜炎、雙側(cè)胸水、腹水等，有的有波動性腎功能衰竭、夜盲等，骨損害可為溶骨性或骨硬化，以骨硬化多見。 尿常規(guī)可有本-周蛋白或糖。 除貧血外，白細胞和血小板常正常，有的有RBC和PLT增多。有時抗核抗體和類風(fēng)濕因子可陽性，但較特異性的dsDNA、RNP、Sm、SSA、SS-B等陰性。 BM可干抽。BM象可正?；蚣t系較少，漿細胞、淋巴細胞增多。 骨骼X線片很少為單純?nèi)芄遣∽?，多為灶性溶骨區(qū)，邊緣有骨硬化而呈環(huán)狀病灶。骨損壞多穩(wěn)定，亦可進行性破壞，而病理性骨折。也有無骨骼病變者。 POEMS綜合癥可原發(fā)也可繼發(fā)于MM、WMMGUS、漿細胞瘤等，因有骨硬化故稱骨硬化型骨髓瘤。 POEMS綜合征診斷，典型者應(yīng)具有POEMS 5項病變。臨床上有的僅有O和M而O、E、S 不明顯，有的有O、E、M、S而無P，故POEMS是一組病譜廣的綜合征。POEMS 5項俱全者為完全型，不完全者為不完全型POEMS綜合征。5項中具有P、M及其余3項中的1項即可診斷。