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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 成人破傷風(fēng)急診預(yù)防及診療專(zhuān)家共識(shí)破傷風(fēng)由經(jīng)皮膚或黏膜侵入人體的破傷風(fēng)梭菌分泌的神經(jīng)毒素引起，其臨床特征是肌肉痙攣，隨著病情進(jìn)展，輕微的刺激也有可能誘發(fā)全身強(qiáng)直性發(fā)作，從而導(dǎo)致各種并發(fā)癥，甚至引起死亡，是一種特異性感染。我國(guó)早在西漢時(shí)期的《五十二病方》中就有關(guān)于破傷風(fēng)的記載[1]。根據(jù)2016年全球疾病負(fù)擔(dān)研究的數(shù)據(jù)，2016年全球因破傷風(fēng)導(dǎo)致的全年齡傷殘調(diào)整生命年為236萬(wàn)，較1990年降低了90.5%?[2]。WHO認(rèn)為2010年新生兒因破傷風(fēng)導(dǎo)致的病死率較1980年降低了93%[3]。但對(duì)于發(fā)展中國(guó)家而言，破傷風(fēng)是需要重視的問(wèn)題。我國(guó)破傷風(fēng)的發(fā)病率雖不明確，但時(shí)有發(fā)生，創(chuàng)傷后破傷風(fēng)的預(yù)防仍存在破傷風(fēng)類(lèi)毒素（tetanustoxoid,TT）、抗毒素使用不當(dāng)和主動(dòng)免疫重視不夠的情況，對(duì)破傷風(fēng)的治療亦不夠規(guī)范。為規(guī)范臨床診療行為，提高破傷風(fēng)預(yù)防及診治水平，破傷風(fēng)共識(shí)專(zhuān)家組參照國(guó)際國(guó)內(nèi)的指南、規(guī)范和文獻(xiàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)的具體情況以及急診特點(diǎn)，達(dá)成本共識(shí)，為急診醫(yī)生規(guī)范預(yù)防及診治破傷風(fēng)提供基本的指導(dǎo)，具體實(shí)施時(shí)應(yīng)注意個(gè)體化治療。1發(fā)病機(jī)制破傷風(fēng)的病原體為破傷風(fēng)梭菌，廣泛分布于土壤及環(huán)境中，并存在于哺乳動(dòng)物的腸道中，通過(guò)破損的皮膚黏膜進(jìn)入人體。在災(zāi)害期間，破傷風(fēng)患病風(fēng)險(xiǎn)可能增加。破傷風(fēng)的病原體為破傷風(fēng)梭菌，梭形芽孢梭菌屬，革蘭陽(yáng)性的專(zhuān)性厭氧菌，芽孢廣泛分布于土壤及環(huán)境中。盡管現(xiàn)在破傷風(fēng)的發(fā)病率并不高，但是在自然災(zāi)害發(fā)生時(shí)，破傷風(fēng)將對(duì)公共健康產(chǎn)生潛在的威脅。2010年海地地震后其破傷風(fēng)發(fā)病率較平時(shí)升高，嚴(yán)重自然災(zāi)害后破傷風(fēng)死亡率在19%~31%之間[4]。破傷風(fēng)梭菌可以通過(guò)破損的皮膚進(jìn)入體內(nèi)，通常是污染的物體造成的傷口（如：被泥土、糞便、痰液污染的傷口，釘子或針造成的穿刺傷，燒燙傷，擠壓傷，煙花爆竹炸傷等），傷口內(nèi)有壞死組織。另外還有一些較少見(jiàn)的感染途徑，如表皮傷口、手術(shù)操作、昆蟲(chóng)咬傷、牙齒感染、開(kāi)放性骨折、慢性傷口、靜脈藥物濫用等[5]。在一項(xiàng)納入2422例破傷風(fēng)患者的研究中，21.9%的患者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的侵入傷口，推測(cè)破傷風(fēng)梭菌也可能通過(guò)小的擦傷創(chuàng)面侵入機(jī)體[6]。在厭氧環(huán)境下（如污染的傷口中）芽孢能夠迅速生長(zhǎng)為增殖體，釋放外毒素從而致病。破傷風(fēng)不會(huì)造成人群傳播。破傷風(fēng)梭菌對(duì)活組織、淋巴結(jié)、血液無(wú)侵襲力，但可產(chǎn)生毒素引起發(fā)病，其毒素包括溶血素和痙攣毒素。目前溶血素的作用尚未明確，可能造成組織損傷。痙攣毒素即破傷風(fēng)毒素，是破傷風(fēng)梭菌致病的主要因素[7]。破傷風(fēng)痙攣毒素是單鏈蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量約150000，由1315個(gè)氨基酸組成，被切割為重鏈和輕鏈，由二硫鍵連接在一起[8]。重鏈的C末端負(fù)責(zé)與神經(jīng)細(xì)胞突觸前膜的結(jié)合及內(nèi)化，含有破傷風(fēng)毒素的囊泡沿軸突逆行轉(zhuǎn)移到神經(jīng)元胞體，與這些部位的受體不可逆結(jié)合，并轉(zhuǎn)移至節(jié)前抑制神經(jīng)元，其N(xiāo)末端協(xié)助輕鏈從囊泡轉(zhuǎn)移到細(xì)胞質(zhì)內(nèi)[9-11]。輕鏈具有鋅離子依賴(lài)的肽鏈內(nèi)切酶活性，能剪切囊泡相關(guān)的小突觸囊泡蛋白-2，阻止囊泡中抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放[12]，導(dǎo)致肌肉強(qiáng)直、痛性痙攣和自主神經(jīng)不穩(wěn)定。破傷風(fēng)痙攣毒素是已知的毒力最強(qiáng)的毒素之一[13]。2臨床表現(xiàn)破傷風(fēng)的潛伏期為3~21d，可能為1d到數(shù)月之間，潛伏期較短患者的病情嚴(yán)重程度和病死率較高。破傷風(fēng)臨床類(lèi)型可分為3種：全身型破傷風(fēng)、局部型破傷風(fēng)和頭部型破傷風(fēng)。破傷風(fēng)的病程可能達(dá)月余。破傷風(fēng)的潛伏期為3~21d，多數(shù)在10d左右，但根據(jù)傷口特征、范圍和部位，可能為1d到數(shù)月之間[14]，也有發(fā)生在摘除多年留于體內(nèi)的異物時(shí)（如彈片等）。新生兒破傷風(fēng)潛伏期為出生后5~7d（范圍3~24d）[15]。一般潛伏期越短，預(yù)后越差[15]。菌體本身及外毒素在局部沒(méi)有明顯的組織毒性，局部可無(wú)明顯的炎癥或感染征象，甚至有些是看似已經(jīng)愈合的傷口。破傷風(fēng)臨床類(lèi)型可分為3種：全身型破傷風(fēng)約占88%，局部型破傷風(fēng)約12%，頭部型破傷風(fēng)約1%[16]。全身型破傷風(fēng)患者的前驅(qū)癥狀有全身不適、乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無(wú)力、嚼肌酸脹、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進(jìn)等；接著出現(xiàn)肌肉緊張性收縮，陣發(fā)性痙攣，通常最先出現(xiàn)在咀嚼肌，隨后為面部表情肌，頸項(xiàng)、背、腹、四肢肌肉，最后為膈肌、肋間肌。相應(yīng)的典型表現(xiàn)是張口困難，苦笑面容，甚至牙關(guān)緊閉；頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭后仰；背、腹肌收縮，因背部肌群有力，軀干扭屈呈弓形，結(jié)合四肢痙攣，形成角弓反張或側(cè)弓反張；膈肌受影響時(shí)，可出現(xiàn)面唇青紫，呼吸困難甚至?xí)和?。上述發(fā)作可因輕微的刺激（如光、聲、接觸、飲水等）而誘發(fā)。間歇期長(zhǎng)短不一，發(fā)作越頻繁，病情越嚴(yán)重。發(fā)作時(shí)神志清楚，痛苦面容，每次發(fā)作時(shí)間由數(shù)秒至數(shù)分鐘不等。強(qiáng)烈的肌痙攣可致肌斷裂，甚至骨折；膀胱括約肌痙攣可引起尿潴留；持續(xù)的呼吸肌和膈肌痙攣，可造成呼吸停止。病情較重者，可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，往往發(fā)生在肌肉痙攣癥狀后數(shù)天，并持續(xù)1~2周，最常見(jiàn)的是心血管系統(tǒng)，包括血壓不穩(wěn)定、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、出汗等，甚至呼吸心搏停止，發(fā)病原因可能是循環(huán)中去甲腎上腺素及腎上腺素濃度升高，導(dǎo)致心血管調(diào)節(jié)功能障礙[15,?17-18]。疫苗接種不全的母親所生的嬰兒可患新生兒破傷風(fēng)，發(fā)生于未消毒的器械處理臍帶或糞便污染臍帶殘端導(dǎo)致感染等情況，潛伏期中位數(shù)為出生后5~7d（范圍3~24d），表現(xiàn)為拒食和張口受限，隨后不能吸乳，因面部肌肉痙攣出現(xiàn)苦笑面容，雙手緊握，足背屈，肌張力增高，病情進(jìn)展迅速，可能出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直和角弓反張[15]。局部型破傷風(fēng)并不常見(jiàn)，表現(xiàn)為受傷局部或單個(gè)肢體的肌肉痙攣和強(qiáng)直，病死率＜1%，較全身型破傷風(fēng)明顯降低[19]。頭部型破傷風(fēng)發(fā)生于耳部感染或頭部創(chuàng)傷后，表現(xiàn)為張口受限合并1個(gè)以上的顱神經(jīng)麻痹，累及第Ⅶ、Ⅵ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅻ對(duì)顱神經(jīng)，顱神經(jīng)麻痹可以發(fā)生在張口受限之前或之后，癥狀有一定迷惑性，如能排除腦卒中、腦炎或腦膜炎，需考慮破傷風(fēng)診斷。該類(lèi)型破傷風(fēng)的氣道和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥更多見(jiàn)，約2/3的頭部破傷風(fēng)會(huì)進(jìn)展為全身型破傷風(fēng)，總體病死率達(dá)15%~30%[15,?20-22]。全身型破傷風(fēng)肌肉痙攣持續(xù)時(shí)間一般為3~4周，需要生長(zhǎng)出新的軸突神經(jīng)末梢后才得以恢復(fù)，完全恢復(fù)大約需要月余。但痊愈后仍有一段時(shí)間存在局部肌肉緊張或反射亢進(jìn)?；謴?fù)期間可能出現(xiàn)一些精神癥狀（如幻覺(jué)、言語(yǔ)及行動(dòng)錯(cuò)亂等），但多能自行恢復(fù)。推薦意見(jiàn)1：根據(jù)破傷風(fēng)臨床表現(xiàn)的輕重，可分為4級(jí)。對(duì)于所有類(lèi)型的破傷風(fēng)，其嚴(yán)重度分級(jí)見(jiàn)表1[14]及表2[23]。第一種分級(jí)方案偏重于定性，操作簡(jiǎn)易，缺點(diǎn)是癥狀體征評(píng)估相對(duì)主觀(guān)，在臨床工作中更常用。第二種方案有詳細(xì)的量化指標(biāo)，且指出了與死亡率的相關(guān)性，但操作相對(duì)復(fù)雜。對(duì)于我國(guó)患者，需要更多的臨床研究比較分級(jí)方案的優(yōu)劣及與預(yù)后的相關(guān)性。3診斷推薦意見(jiàn)2：破傷風(fēng)的診斷主要依靠外傷史及臨床表現(xiàn)，張口受限、苦笑面容、肌張力增高為特征性表現(xiàn)，壓舌板試驗(yàn)敏感度及特異度均較高。3.1臨床診斷破傷風(fēng)的診斷主要依靠外傷史及臨床表現(xiàn)。藥物濫用注射、外傷、動(dòng)物咬傷或抓傷、未完整免疫的患者，有牙關(guān)緊閉合并以下一個(gè)或更多的癥狀時(shí)需考慮破傷風(fēng)診斷：苦笑面容、肌緊張、吞咽困難、呼吸窘迫、痙攣或自主神經(jīng)功能障礙，有外傷傷口時(shí)更明確。有時(shí)因受傷時(shí)間較長(zhǎng)，可能傷口已愈合，或患者不能準(zhǔn)確回憶受傷情形，應(yīng)仔細(xì)尋找傷口。15%~25%的患者沒(méi)有明確的近期外傷[20]。壓舌板試驗(yàn)簡(jiǎn)便易操作，具有很高的敏感度（94%）和特異度（100%），用壓舌板觸及咽后壁時(shí)，可發(fā)生下頜反射性痙攣，而不是惡心反射[16]。3.2實(shí)驗(yàn)室診斷診斷困難時(shí)可考慮實(shí)驗(yàn)室診斷方法，傷口組織的破傷風(fēng)梭菌培養(yǎng)或PCR檢測(cè)陽(yáng)性，可確診破傷風(fēng)，但陰性不能排除診斷，血清破傷風(fēng)IgG抗體濃度大于0.1U/mL（需在給予抗毒素前抽血，采用ELISA檢測(cè)方法）時(shí)對(duì)機(jī)體有保護(hù)作用，患破傷風(fēng)的可能性小。但上述實(shí)驗(yàn)室診斷方法并不是常規(guī)檢測(cè)，在絕大多數(shù)醫(yī)院不能實(shí)施，且破傷風(fēng)抗體達(dá)到保護(hù)水平也不能排除破傷風(fēng)診斷[14-15,?22-24]。3.3鑒別診斷破傷風(fēng)應(yīng)與下列疾病相鑒別[17-18,?23]，見(jiàn)表3。4預(yù)防推薦意見(jiàn)3：人類(lèi)對(duì)破傷風(fēng)無(wú)自然免疫力，需要進(jìn)行人工免疫。創(chuàng)傷后早期徹底清創(chuàng)是關(guān)鍵措施之一。破傷風(fēng)芽孢廣泛存在于自然環(huán)境中，且人類(lèi)普遍對(duì)破傷風(fēng)無(wú)自然免疫力，因此需要進(jìn)行人工免疫，可使機(jī)體產(chǎn)生對(duì)破傷風(fēng)毒素的免疫力，有主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫2種方法。破傷風(fēng)屬于可預(yù)防疾病，因?yàn)槠苽L(fēng)梭菌的生長(zhǎng)需要厭氧環(huán)境，創(chuàng)傷后的早期徹底清創(chuàng)及改善循環(huán)是預(yù)防破傷風(fēng)的關(guān)鍵之一。外傷患者的破傷風(fēng)預(yù)防流程見(jiàn)圖1。推薦意見(jiàn)4：主動(dòng)免疫對(duì)于破傷風(fēng)預(yù)防至關(guān)重要。進(jìn)一步提高計(jì)劃免疫的覆蓋率，強(qiáng)調(diào)全程免疫，重視加強(qiáng)免疫。主動(dòng)免疫，也稱(chēng)為自動(dòng)免疫，將TT接種于人體，使機(jī)體產(chǎn)生針對(duì)破傷風(fēng)毒素的抗體，從而獲得免疫力。TT是破傷風(fēng)外毒素經(jīng)減毒制成的。破傷風(fēng)疫苗可作為單價(jià)抗原疫苗單用，亦可與白喉類(lèi)毒素聯(lián)用（DT或dT，視白喉類(lèi)毒素的含量而定）或與白喉類(lèi)毒素及全細(xì)胞（wP）或無(wú)細(xì)胞（aP）百日咳疫苗聯(lián)用（DTwP,DTaP，Tdap)。上述含有TT成分的疫苗接種于人體后，機(jī)體將產(chǎn)生抗體。但未接受過(guò)破傷風(fēng)疫苗免疫的患者需要連續(xù)分次注射3劑才能達(dá)到足夠的抗體滴度。盡管3劑破傷風(fēng)疫苗后，抗體水平較高，但抗體水平會(huì)隨著時(shí)間逐漸下降。為獲得較持久的免疫力，在三劑疫苗后仍需定期加強(qiáng)[26]。不少血清學(xué)研究顯示在嬰幼兒期3劑破傷風(fēng)基礎(chǔ)免疫后加上第二年的一劑加強(qiáng)免疫，將提供3~5年的保護(hù)，兒童早期再接受一劑加強(qiáng)免疫，保護(hù)力可持續(xù)至青少年，假如青少年時(shí)期繼續(xù)接受一劑加強(qiáng)免疫，可對(duì)成年期提供長(zhǎng)時(shí)間的保護(hù)，包括女性的育齡期[27]。破傷風(fēng)疫苗使用安全，鮮有不良反應(yīng)。我國(guó)自20世紀(jì)70年代開(kāi)始實(shí)施計(jì)劃免疫，將破傷風(fēng)免疫納入免疫規(guī)劃中，破傷風(fēng)的發(fā)病率明顯下降。目前我國(guó)疫苗免疫程序的兒童計(jì)劃免疫選用破傷風(fēng)多聯(lián)疫苗，共5針，前4針為百日咳-白喉-破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（DTaP），分別在出生后3個(gè)月、4個(gè)月、5個(gè)月及18個(gè)月肌內(nèi)注射，第5針為白喉-破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗，在6歲時(shí)應(yīng)用。成人如未免疫，可使用DT上臂三角肌肌內(nèi)注射，前兩針間隔4~8周，在半年至1年后進(jìn)行第三次強(qiáng)化注射[16-17]。根據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃中心的報(bào)告[28]，2015年我國(guó)45.54%的縣DTP的脫漏率>5%，18.5%的縣DTP脫漏率≥10%，主要分布在中、西部地區(qū)，全國(guó)總的脫漏率為2.97%。有研究發(fā)現(xiàn)南京市25歲以下人群對(duì)破傷風(fēng)有較好的免疫屏障，但破傷風(fēng)抗體幾何平均滴度在16~25歲以后有明顯降低，因此有必要考慮制定一個(gè)成人強(qiáng)化免疫的可行程序[29]。我國(guó)目前整體破傷風(fēng)主動(dòng)免疫覆蓋率較好，但地區(qū)差異大，且未實(shí)行常規(guī)成年人破傷風(fēng)疫苗定期加強(qiáng)免疫，外傷后我們普遍采取被動(dòng)免疫方式，對(duì)主動(dòng)免疫重視不夠，應(yīng)提高對(duì)破傷風(fēng)全程免疫的認(rèn)知，重視加強(qiáng)免疫，美國(guó)免疫實(shí)踐咨詢(xún)委員會(huì)建議對(duì)于＞19歲成年人實(shí)行每10年加強(qiáng)免疫一次的方案[30]，我們建議成年人每隔10年注射一次破傷風(fēng)類(lèi)毒素，可選擇Td（成人用），如果從未接種過(guò)Tdap，應(yīng)將Tdap作為第一次強(qiáng)化免疫的選擇，尤其對(duì)于易暴露于創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)的成年人。鑒于當(dāng)前我國(guó)大部分醫(yī)院無(wú)破傷風(fēng)疫苗，接種需要到定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀，我們呼吁為方便患者和提高破傷風(fēng)免疫規(guī)范的依從性，有必要采取一定的改進(jìn)措施或流程（比如在大部分醫(yī)院準(zhǔn)備疫苗，建立醫(yī)院-定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診流程，設(shè)立青少年、成人疫苗接種門(mén)診等）。推薦意見(jiàn)5：被動(dòng)免疫藥物目前有精制破傷風(fēng)抗毒素、馬破傷風(fēng)免疫球蛋白及人破傷風(fēng)免疫球蛋白。被動(dòng)免疫，指機(jī)體被動(dòng)接受破傷風(fēng)毒素抗體，能迅速獲得免疫力，但持續(xù)時(shí)間短。目前我國(guó)常用的被動(dòng)免疫藥物有精制破傷風(fēng)抗毒素注射液、人破傷風(fēng)免疫球蛋白、馬破傷風(fēng)免疫球蛋白。精制破傷風(fēng)抗毒素（tetanusantitoxin,TAT）為T(mén)T免疫的馬血漿，經(jīng)胃酶消化后純化制成的液體抗毒素球蛋白制劑，其中含有馬血清中IgG，使用前需皮試，易引起過(guò)敏反應(yīng)，過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為5%~30%，致死率約為1/10000[31]，文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)2636例TAT不良反應(yīng)患者中，死亡10例[32]。TAT引起的過(guò)敏反應(yīng)主要有2種：一是過(guò)敏性休克，可在注射中或注射后數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘突然發(fā)病，主要表現(xiàn)為胸悶、氣喘、脈搏細(xì)速、血壓下降；二是血清病，一般在注射后2~4d或7~14d發(fā)病，主要表現(xiàn)為蕁麻疹、發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、局部浮腫，偶有蛋白尿、嘔吐、關(guān)節(jié)痛，注射部位出現(xiàn)紅斑、瘙癢及水腫。過(guò)敏試驗(yàn)方法為：用0.9%氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍（0.1mL抗毒素加0.9mL氯化鈉注射液），在前臂掌側(cè)皮內(nèi)注射0.05mL，觀(guān)察30分鐘，注射部位無(wú)明顯反應(yīng)者為陰性，可在嚴(yán)密觀(guān)察下直接注射抗毒素，如注射部位出現(xiàn)皮丘增大、紅腫、浸潤(rùn)，特別是形似偽足或有癢感者，為陽(yáng)性反應(yīng)，可行脫敏注射法，如注射局部反應(yīng)特別嚴(yán)重或伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等，則為強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)，應(yīng)避免使用抗毒素，即使無(wú)過(guò)敏史或過(guò)敏反應(yīng)陰性者，也并非沒(méi)有發(fā)生過(guò)敏性休克或血清病的可能，可先注射少量于皮下觀(guān)察半小時(shí)，無(wú)異常反應(yīng)，再將全量注射。脫敏注射法：用0.9%氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍后，分次小量皮下注射，每次注射后觀(guān)察30分鐘，觀(guān)察有無(wú)紫紺、氣喘、脈搏加速等，如均無(wú)反應(yīng)，可按照以下順序，第1次0.2mL，第2次0.4mL，第3次0.8mL，第四次為剩余的量一次注射，如皮試為強(qiáng)陽(yáng)性或既往有過(guò)敏史，每次的量應(yīng)適當(dāng)減少。注射抗毒素后，須觀(guān)察至少30min方可離開(kāi)。人破傷風(fēng)免疫球蛋白（humantetanusimmunoglobulin,HTIG）用破傷風(fēng)疫苗免疫供血者，采集含高效價(jià)破傷風(fēng)抗體的血漿提純制成，或基因重組技術(shù)制備，過(guò)敏反應(yīng)率低[33]、效價(jià)高、體內(nèi)半衰期長(zhǎng)（3~4周）、使用方便[31]，無(wú)需皮試，但是我國(guó)目前TIG市場(chǎng)供應(yīng)缺口大，且價(jià)格大大高于TAT，無(wú)法完全替代TAT在臨床上的應(yīng)用。馬破傷風(fēng)免疫球蛋白于2008年在國(guó)內(nèi)上市，加用柱色譜法純化工序降低IgG等大分子蛋白的含量，提高有效成分抗體片段F(ab’)2的相對(duì)含量，降低了過(guò)敏率，目前已在部分醫(yī)院臨床使用[34-35]，需要更多的臨床研究，可以作為不能獲得HTIG時(shí)的代替品，但是使用前仍然需要做皮試，具體用法為皮下或肌內(nèi)注射1500~3000U。根據(jù)我國(guó)的實(shí)際情況，參考WHO[16,?27]、美國(guó)[30,?36-39]、英國(guó)[40]、澳大利亞[41]、日本[23]及國(guó)內(nèi)[42-43]的指南及文獻(xiàn)，提出以下外傷后破傷風(fēng)預(yù)防推薦意見(jiàn)。推薦意見(jiàn)6：污染傷口和損傷組織應(yīng)立即充分清創(chuàng)，消毒，清除壞死組織，不建議常規(guī)使用抗生素預(yù)防破傷風(fēng)梭菌感染。傷口務(wù)必充分清創(chuàng)，清除壞死組織，可盡早采用高壓（6~12psi，1psi≈6.9kPa≈70cmH2O）傷口沖洗方法,液體量不少于1L[39]，可以使用過(guò)氧化氫溶液沖洗傷口，消滅傷口中可能存在的破傷風(fēng)梭菌。不建議常規(guī)使用抗生素預(yù)防健康成年人外傷后的破傷風(fēng)，但是對(duì)于未接受破傷風(fēng)免疫、存在高危因素而轉(zhuǎn)運(yùn)延遲的傷員，應(yīng)該考慮給予青霉素類(lèi)抗生素口服，有可能延緩破傷風(fēng)的臨床發(fā)作[39]。對(duì)符合指征的患者，需要使用抗生素預(yù)防其它細(xì)菌的感染[41]。推薦意見(jiàn)7：外傷后的破傷風(fēng)預(yù)防免疫方式取決于損傷的性質(zhì)及傷者的免疫接種史。注意區(qū)分破傷風(fēng)易感和非易感傷口，鑒別高風(fēng)險(xiǎn)傷口，詢(xún)問(wèn)傷者的主動(dòng)免疫史。外傷后破傷風(fēng)的預(yù)防免疫方式主要取決于損傷的性質(zhì)及傷者的免疫接種史。未充分主動(dòng)免疫及破傷風(fēng)易感傷口是破傷風(fēng)感染的高危因素。區(qū)分破傷風(fēng)易感傷口及破傷風(fēng)非易感傷口是急診預(yù)防中的關(guān)鍵問(wèn)題，但在臨床上區(qū)別兩者并不容易，一般認(rèn)為除了清潔的小傷口外都是破傷風(fēng)易感傷口[41]，如穿刺傷、撕脫傷、槍彈傷、擠壓傷、燒傷、凍傷、處理延遲超過(guò)6h的傷口、傷口內(nèi)有異物、藥物濫用者靜脈穿刺點(diǎn)等，尤其被土壤、糞便或唾沫污染的創(chuàng)面[39-41]，需注意傷口大小不能作為區(qū)分特征，研究發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)患者中30%由輕微外傷引起[44]。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)及指南，我們認(rèn)為部分傷口有較高的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生破傷風(fēng)，需要高度重視，建議酌情增加被動(dòng)免疫藥物的劑量，如TIG為500U，TAT為3000U，或傷后1周左右再追加一次被動(dòng)免疫。這些高風(fēng)險(xiǎn)的傷口類(lèi)型指被可能有破傷風(fēng)桿菌的物質(zhì)嚴(yán)重污染或含有廣泛的失活組織，如：傷口或燒傷有廣泛壞死組織或者刺傷，特別是被土壤或糞便污染過(guò)；傷口內(nèi)有污染異物；污染嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折；膿毒癥患者的傷口或燒傷；碾壓傷；動(dòng)物咬抓傷；膿腫；污染傷口未徹底清創(chuàng)；廣泛的組織損傷；表淺傷口被土壤、灰塵、糞便污染等[41]。此外，壓瘡[45]、肛周膿腫[46]、胃腸道術(shù)后或穿孔[47]亦可能導(dǎo)致破傷風(fēng)，但臨床較少見(jiàn)，有學(xué)者建議給予破傷風(fēng)預(yù)防措施[48]。在實(shí)際臨床工作中，往往不能獲得明確的破傷風(fēng)免疫史，有學(xué)者研究在急診科快速檢測(cè)患者體內(nèi)的破傷風(fēng)抗體滴度，明確機(jī)體是否對(duì)破傷風(fēng)存在免疫力，可以避免不必要的主動(dòng)或被動(dòng)免疫治療[49-52]，在我國(guó)的應(yīng)用需要進(jìn)一步研究。機(jī)體對(duì)破傷風(fēng)類(lèi)毒素的反應(yīng)動(dòng)力學(xué)很重要，因?yàn)樯婕暗狡苽L(fēng)易感傷口的主動(dòng)免疫規(guī)范，給予破傷風(fēng)類(lèi)毒素強(qiáng)化免疫后，約4d后可檢測(cè)到破傷風(fēng)抗體濃度開(kāi)始升高，但是一般需要6~7d才能達(dá)到保護(hù)濃度，約2周達(dá)最高血藥濃度[27]。外傷時(shí)破傷風(fēng)預(yù)防的主動(dòng)免疫及被動(dòng)免疫的建議按照表4。5治療破傷風(fēng)治療的主要原則：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松控制痙攣、糾正自主神經(jīng)功能障礙以避免耗竭；徹底清創(chuàng)和抗破傷風(fēng)梭菌治療；中和循環(huán)系統(tǒng)中的毒素；對(duì)癥支持治療[54-55]。破傷風(fēng)的治療流程見(jiàn)圖2。5.1鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松治療糾正自主神經(jīng)功能障礙推薦意見(jiàn)8：破傷風(fēng)患者需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛甚至肌松治療以控制肌肉痙攣，可以使用苯二氮卓類(lèi)藥物、右美托咪定、芬太尼等。硫酸鎂可以作為輔助用藥，但不推薦常規(guī)使用。破傷風(fēng)痙攣往往需要適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛甚至肌松治療，尤其是重度破傷風(fēng)患者。但是，在人工通氣的支持下給予深度鎮(zhèn)靜和肌松可能會(huì)延長(zhǎng)氣管插管和機(jī)械通氣的時(shí)間，增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、氣管狹窄、脫機(jī)困難和急性呼吸窘迫綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[54]?？晒┻x擇的藥物有苯二氮卓類(lèi)藥物、硫酸鎂、巴氯芬、丙泊酚、右美托咪定、苯巴比妥、水合氯醛、維庫(kù)溴銨、嗎啡、芬太尼等[17-18,?54,?56]。苯二氮卓類(lèi)藥物具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗焦慮、中樞性肌肉松弛等作用，非常適合用于破傷風(fēng)，是控制破傷風(fēng)肌肉痙攣的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，較常用的藥物有地西泮和咪達(dá)唑侖，因一般使用時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)逐漸減量。對(duì)于兒童破傷風(fēng)，單獨(dú)使用地西泮的生存率明顯高于苯巴比妥聯(lián)合氯丙嗪[57]。咪達(dá)唑侖是一種短效苯二氮卓類(lèi)藥物，理論上是比地西泮更好的選擇，但缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需要更多的臨床隨機(jī)對(duì)照研究[54]。右美托咪定為有效的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，聯(lián)合其它鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，用于破傷風(fēng)的鎮(zhèn)靜，能降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松劑的劑量[58-60]。建議聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛治療，可以使用芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等，尤其是自主神經(jīng)功能障礙的患者[56]。對(duì)于嚴(yán)重的破傷風(fēng)，即使大劑量的苯二氮卓類(lèi)藥物和阿片類(lèi)藥物聯(lián)合使用仍然可能不能有效控制肌肉痙攣，這時(shí)可能需要肌松治療，可以選擇維庫(kù)溴銨、泮庫(kù)溴銨、羅庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨等。肌松藥物選擇的原則與其他類(lèi)型重癥疾病類(lèi)似[56]。但泮庫(kù)溴銨有兒茶酚胺釋放作用，可能使自主神經(jīng)紊亂加重，維庫(kù)溴銨無(wú)此作用，為短效藥物，需連續(xù)輸注。使用肌松藥物前必須行有創(chuàng)機(jī)械通氣支持。硫酸鎂用于破傷風(fēng)的治療已有100多年的歷史[61]，但因現(xiàn)在破傷風(fēng)患者數(shù)并不多，很難進(jìn)行大規(guī)模的臨床研究來(lái)驗(yàn)證其療效。Meta分析提示沒(méi)有證據(jù)顯示硫酸鎂能改變破傷風(fēng)患者的病死率，是否改變ICU滯留時(shí)間和住院時(shí)間也不可知[62]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)靜脈使用硫酸鎂不能顯著降低機(jī)械通氣的時(shí)間及病死率，但可降低其他藥物的劑量，如咪達(dá)唑侖、哌庫(kù)溴銨、維拉帕米[63]。硫酸鎂具有肌肉松弛、血管舒張、降低心率、降低系統(tǒng)兒茶酚胺水平等作用，因此仍建議聯(lián)合苯二氮卓類(lèi)藥物和神經(jīng)肌肉阻滯劑以控制肌肉痙攣[56]，并建議進(jìn)行更多的臨床研究驗(yàn)證其療效。硫酸鎂用量建議[62]：靜脈負(fù)荷劑量40mg/kg，給藥時(shí)間大于30min，維持劑量為體重大于45kg靜滴2g/h，小于45kg時(shí)靜滴1.5g/h，直至痙攣被控制，或出現(xiàn)毒性反應(yīng)。使用過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)膝腱反射、呼吸次數(shù)和尿量，查血鎂濃度。巴氯芬是一種GABA-B受體激動(dòng)劑，但是口服制劑很難通過(guò)血腦屏障，在破傷風(fēng)的治療中效果不佳，研究發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)給藥可有效控制肌肉痙攣，但需要巴氯芬注射液和特殊的裝置[64-67]。推薦意見(jiàn)9：?jiǎn)岱然蚍姨岢掷m(xù)靜脈滴注可用于控制自主神經(jīng)功能障礙，β受體阻滯劑的使用存在爭(zhēng)議，不推薦作為常規(guī)使用。發(fā)生低血壓時(shí)，建議補(bǔ)液及靜脈給予多巴胺或去甲腎上腺素。嗎啡已被證實(shí)對(duì)于破傷風(fēng)相關(guān)的自主神經(jīng)功能障礙有效，但機(jī)制尚未明確，可能與內(nèi)源性阿片釋放的補(bǔ)償及一定的鎮(zhèn)靜作用有關(guān)，用法為：負(fù)荷劑量5mg后持續(xù)靜脈泵入0.05~0.1mg/kg/min或5mg每3h一次，與α-2受體激動(dòng)劑聯(lián)用可能更有效[56]。芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等也有效。在一些病例報(bào)道及前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)α-2受體激動(dòng)劑可樂(lè)定對(duì)自主神經(jīng)功能障礙有效。β受體阻滯劑的使用存在爭(zhēng)議，有引起猝死的報(bào)道，但有文獻(xiàn)建議使用拉貝洛爾。發(fā)生低血壓時(shí)，建議補(bǔ)液及靜脈給予多巴胺或去甲腎上腺素。使用上述藥物時(shí)需要持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓。以上藥物使用的證據(jù)多基于病例報(bào)告或小的病例系列研究，證據(jù)強(qiáng)度不高[23,?54,?56]。5.2清創(chuàng)和抗破傷風(fēng)梭菌治療推薦意見(jiàn)10：建議在給予被動(dòng)免疫治療后1~6h徹底清創(chuàng)，清創(chuàng)前可將適量破傷風(fēng)抗毒素浸潤(rùn)注射于傷口周?chē)慕M織中。存在于傷口中的破傷風(fēng)梭菌會(huì)持續(xù)釋放外毒素，因此早期徹底清創(chuàng)能中斷毒素的釋放，是破傷風(fēng)治療的重要措施，建議在給予TAT/HTIG/馬破免后1~6h行清創(chuàng)術(shù)，以避免清創(chuàng)導(dǎo)致傷口中的毒素?cái)U(kuò)散[22,?56]，清創(chuàng)前可將適量破傷風(fēng)抗毒素浸潤(rùn)注射于傷口周?chē)慕M織中。凡能找到傷口，傷口內(nèi)存留壞死組織、引流不暢者，均應(yīng)行清創(chuàng)術(shù)，看上去已經(jīng)愈合的傷口可能有竇道或潛行死腔，需要仔細(xì)檢查，清除壞死和不健康組織，敞開(kāi)傷口，充分引流，局部可用過(guò)氧化氫溶液沖洗[17-18]。推薦意見(jiàn)11：抗生素在破傷風(fēng)的治療中發(fā)揮輔助作用，建議給予抗生素以抑制傷口中的破傷風(fēng)梭菌增殖，推薦的一線(xiàn)用藥有甲硝唑和青霉素?？股卦谄苽L(fēng)的治療中發(fā)揮輔助作用，建議給予抗生素以抑制傷口中的破傷風(fēng)梭菌增殖，推薦的一線(xiàn)用藥有甲硝唑和青霉素。青霉素對(duì)GABA-A受體有非競(jìng)爭(zhēng)性的電壓依賴(lài)性抑制作用，從而減弱突觸后抑制反應(yīng)[68]，大劑量使用青霉素可能導(dǎo)致抽搐、肌陣攣、昏迷及嚴(yán)重精神癥狀等，稱(chēng)為青霉素腦病，理論上可能增強(qiáng)破傷風(fēng)痙攣毒素的興奮效應(yīng)。因此一些學(xué)者認(rèn)為甲硝唑可能是更好的選擇[54]，但是臨床研究并未證明哪種藥物更優(yōu)[69-70]。如甲硝唑和青霉素不宜應(yīng)用，二線(xiàn)藥物為頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、萬(wàn)古霉素、林可霉素、氯霉素[71]。青霉素劑量為(80~100)萬(wàn)U，肌內(nèi)注射，4~6h/次，或(200~1000)萬(wàn)U，每日分2~4次靜脈滴注；甲硝唑?yàn)?.5g/d，每日分3~4次口服或靜滴，療程一般為7~10d[18,?49]。5.3中和毒素推薦意見(jiàn)12：盡快使用人破傷風(fēng)免疫球蛋白、破傷風(fēng)抗毒素。人破傷風(fēng)免疫球蛋白劑量為3000~6000U，破傷風(fēng)抗毒素的劑量為50000~200000U。破傷風(fēng)感染不能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫力，應(yīng)給予主動(dòng)免疫。破傷風(fēng)毒素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷是不可逆的，因此發(fā)病后應(yīng)盡快中和循環(huán)系統(tǒng)中的毒素。診斷后盡早使用人破傷風(fēng)免疫球蛋白、破傷風(fēng)抗毒素或馬破傷風(fēng)免疫球蛋白[54]，首選人破傷風(fēng)免疫球蛋白，推薦劑量為3000~6000IU，一次肌內(nèi)注射，可多點(diǎn)注射[17-18]。破傷風(fēng)抗毒素的說(shuō)明書(shū)治療劑量為50000~200000IU，兒童與成人用量相同，靜滴或多點(diǎn)肌內(nèi)注射，以后視病情決定注射劑量與間隔時(shí)間，因不能使與神經(jīng)細(xì)胞結(jié)合的毒素失活，且可能導(dǎo)致過(guò)敏反應(yīng)及血清病，不建議盲目加大劑量或持續(xù)應(yīng)用[16-18]。注射破傷風(fēng)抗毒素前適當(dāng)應(yīng)用激素可能減輕過(guò)敏癥狀或降低過(guò)敏發(fā)生率。鞘內(nèi)注射人破傷風(fēng)免疫球蛋白或破傷風(fēng)抗毒素療效目前存在爭(zhēng)議，且不能確保安全性，不做推薦[56,?72-74]。破傷風(fēng)感染不能誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫力，因此在應(yīng)用TAT/HTIG時(shí)，對(duì)于之前已完成初始免疫的患者，在病情恢復(fù)時(shí)盡早給予一次強(qiáng)化免疫，如未主動(dòng)免疫過(guò)或免疫史不清的患者，應(yīng)完成基礎(chǔ)免疫及強(qiáng)化免疫以產(chǎn)生長(zhǎng)期的保護(hù)力[18,?30,?54,?56]。5.4支持治療推薦意見(jiàn)13：破傷風(fēng)患者應(yīng)注意避免聲光刺激，減少不必要的操作，在操作前增加鎮(zhèn)靜藥物的劑量，病情較重的患者需要入ICU治療。破傷風(fēng)患者易受聲光刺激導(dǎo)致痙攣發(fā)作，盡量安置于單間暗室，嚴(yán)重的破傷風(fēng)患者往往需要入ICU治療，盡量收住單間，避免聲、光刺激，減少不必要的操作。需注意在操作前增加鎮(zhèn)靜藥物的劑量，否則會(huì)加重患者的痙攣。推薦意見(jiàn)14：需加強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)盡早行氣管插管，給予機(jī)械通氣，并及時(shí)氣管切開(kāi)，防治各種并發(fā)癥，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。破傷風(fēng)患者易合并呼吸衰竭，需要加強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)盡早氣管插管，給予機(jī)械通氣，并及時(shí)氣管切開(kāi)[16,?56]。常見(jiàn)的并發(fā)癥有院內(nèi)感染、壓瘡、氣管狹窄、消化道出血、深靜脈血栓等。院內(nèi)感染是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要有肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染和傷口感染。預(yù)防誤吸、床頭抬高30°~45°，翻身拍背及震動(dòng)排痰、聲門(mén)下分泌物吸引、口腔護(hù)理、加強(qiáng)呼吸機(jī)內(nèi)外管道的清潔消毒、保持氣管導(dǎo)管氣囊的充盈壓不低于25cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）、在進(jìn)行與氣道相關(guān)的操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程等，有助于院內(nèi)感染的控制。破傷風(fēng)患者機(jī)械通氣時(shí)多需要鎮(zhèn)靜，但仍應(yīng)每天評(píng)估鎮(zhèn)靜藥使用的必要性，及有創(chuàng)機(jī)械通氣和氣管插管的必要性，盡早脫機(jī)或拔管，盡早開(kāi)展康復(fù)鍛煉，這些措施可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，并需加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止患者墜床、骨折或舌咬傷，如發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，給予合理抗感染治療[18,?71,?75]?；颊咭蜷L(zhǎng)時(shí)間處于抽搐痙攣狀態(tài)，需要加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。推薦意見(jiàn)15：破傷風(fēng)患者出汗多，能量需求高，必須進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)支持（高熱量、高蛋白），維持水電解質(zhì)平衡。破傷風(fēng)患者因反復(fù)陣發(fā)性痙攣抽搐，大量出汗，每日消耗熱量和水分較多，需注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（高熱量、高蛋白）和維持水電解質(zhì)平衡，盡量采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，只有存在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持禁忌證時(shí)，方給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，或腸內(nèi)與腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持。6呼吁及建議推薦意見(jiàn)16：專(zhuān)家組呼吁重視對(duì)國(guó)內(nèi)軍人、警察、建筑工人、園藝工人、農(nóng)民等的破傷風(fēng)加強(qiáng)免疫，增強(qiáng)成人對(duì)破傷風(fēng)的免疫屏障。目前，我國(guó)兒童破傷風(fēng)計(jì)劃免疫覆蓋率較高，但成人期對(duì)破傷風(fēng)免疫力下降，我們呼吁重視對(duì)特殊人群的強(qiáng)化免疫，如軍人、警察、建筑工人、園藝工人、農(nóng)民、野外作業(yè)及探險(xiǎn)人員，增強(qiáng)成人對(duì)破傷風(fēng)的免疫屏障。呼吁廣大急診醫(yī)師提高對(duì)破傷風(fēng)主動(dòng)免疫的重視程度，建議研究在急診科快速檢測(cè)破傷風(fēng)抗體的方案，以避免不必要的用藥。目前破傷風(fēng)的主動(dòng)免疫維持時(shí)間不長(zhǎng)，應(yīng)研究使用更方便、維持時(shí)間更長(zhǎng)的疫苗，以提高主動(dòng)免疫的依從性。2024年05月27日
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韓立坡副主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院保定醫(yī)院 眼科 破傷風(fēng)最常見(jiàn)于外傷和燒燙傷，它是由破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌通過(guò)傷口侵入人體引起的急性特異性感染。一旦得了破傷風(fēng)，患者常常會(huì)出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、全身骨骼肌持續(xù)性強(qiáng)直和陣發(fā)性痙攣，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸困難、吞咽困難、器官衰竭，甚至死亡！而且破傷風(fēng)感染后并非馬上發(fā)病，一般會(huì)有3～21天的潛伏期，故常常被大家忽視。據(jù)統(tǒng)計(jì)，破傷風(fēng)的致死率高達(dá)40%，故預(yù)防破傷風(fēng)感染十分重要。世界衛(wèi)生組織報(bào)告，全球每年約有100萬(wàn)人死于破傷風(fēng)，而生活中最常見(jiàn)的破傷風(fēng)就是由傷口處理不當(dāng)造成的。由此可見(jiàn)，破傷風(fēng)離我們并不遙遠(yuǎn)！哪些傷口容易發(fā)生破傷風(fēng)感染？破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌是一種厭氧菌，在無(wú)氧的條件下或傷口較深且伴需氧菌感染的情況下容易生長(zhǎng)繁殖，故一般認(rèn)為，除了清潔的小傷口外，其他傷口都是破傷風(fēng)易感傷口，尤其是延遲處理超過(guò)6小時(shí)的傷口及被異物（如土壤、糞便、痰液或唾沫）污染的傷口。特別提醒大家，損傷重、小而深的傷口更容易發(fā)生破傷風(fēng)感染。如何預(yù)防破傷風(fēng)感染？第一步：傷口處理。受傷后早期進(jìn)行徹底清創(chuàng)是關(guān)鍵措施之一。傷者應(yīng)盡快去除傷口內(nèi)的刺激性異物或污物，避免細(xì)菌進(jìn)入體內(nèi)，誘發(fā)感染。但前提是一定要保證安全！如果無(wú)法判斷和自行操作，一定要盡快就醫(yī)。對(duì)于較輕的傷口，可自行沖洗；對(duì)于嚴(yán)重的傷口，需要到醫(yī)院處理。如果在野外，飲用水可作為首選的傷口沖洗液。另外，除了存在狂犬病暴露風(fēng)險(xiǎn)的傷口，一般不推薦在傷口沖洗后使用其他藥物。野外受傷，在簡(jiǎn)單處理后，還是要抓緊到醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)處理。第二步：接種疫苗，預(yù)防感染。人類(lèi)對(duì)破傷風(fēng)無(wú)自然免疫力，需要進(jìn)行人工免疫。破傷風(fēng)是目前唯一一種可以用疫苗預(yù)防的非傳染病。所以，受傷后應(yīng)盡早進(jìn)行預(yù)防免疫。受傷后，破傷風(fēng)疫苗應(yīng)該什么時(shí)候打？是不是受傷后都要打破傷風(fēng)疫苗？破傷風(fēng)疫苗受傷后越早注射越好，一般不超過(guò)24小時(shí)。由于破傷風(fēng)感染有潛伏期，故即便特殊情況超過(guò)24小時(shí)，注射破傷風(fēng)疫苗也能起到預(yù)防作用，即使發(fā)病，癥狀也較輕。因此，建議盡早注射破傷風(fēng)疫苗！是否需要打破傷風(fēng)疫苗要通過(guò)傷口的暴露情況和既往免疫情況來(lái)綜合判斷。如何判斷傷口的暴露情況？傷口一般分為清潔傷口、不潔傷口和污染傷口三種。清潔傷口是指?jìng)谖挥谏眢w細(xì)菌定植較少的區(qū)域，且在受傷后立即得到處理的簡(jiǎn)單傷口（如刀片割傷）。不潔傷口是指?jìng)谖挥谏眢w細(xì)菌定植較多的區(qū)域（如腋窩、腹股溝及會(huì)陰等），或超過(guò)6小時(shí)未處理的簡(jiǎn)單傷口（感染機(jī)會(huì)增加）。污染傷口是指被黏土、糞便等污染或已經(jīng)感染的傷口。什么是既往免疫情況？其核心問(wèn)題是我們需要知道距離上次進(jìn)行主動(dòng)免疫的時(shí)間。其實(shí)大部分人小時(shí)候都進(jìn)行過(guò)主動(dòng)免疫，嬰幼兒時(shí)期注射的百白破疫苗中就含有破傷風(fēng)疫苗。破傷風(fēng)疫苗的成分是破傷風(fēng)類(lèi)毒素，注入身體后，我們會(huì)慢慢產(chǎn)生抗體，起到預(yù)防破傷風(fēng)的作用。主動(dòng)免疫的特點(diǎn)是起效慢，一般需要注射3次人體才能獲得足夠的抗體滴度來(lái)對(duì)抗破傷風(fēng)毒素，但同時(shí)維持時(shí)間較長(zhǎng)，一般為5～10年?？梢圆挥么蚱苽L(fēng)疫苗的情況有哪些？▲距最后一次主動(dòng)免疫5年內(nèi)，無(wú)論傷口污染程度如何?！嘧詈笠淮沃鲃?dòng)免疫5～10年，傷口類(lèi)型為清潔傷口。預(yù)防破傷風(fēng)，藥物該怎么選？預(yù)防破傷風(fēng)的藥物有兩大類(lèi)：一類(lèi)是前面提到的主動(dòng)免疫制劑，即破傷風(fēng)疫苗；另一類(lèi)是被動(dòng)免疫制劑，包括破傷風(fēng)抗毒素和破傷風(fēng)免疫球蛋白。除了上面提到的情況外，均需要藥物治療，而具體藥物的選擇取決于傷口類(lèi)型和既往免疫情況。對(duì)大家而言，準(zhǔn)確記住上次進(jìn)行主動(dòng)免疫的時(shí)間極為重要！醫(yī)生會(huì)根據(jù)主動(dòng)免疫的時(shí)間和傷口的情況來(lái)選擇用藥，避免破傷風(fēng)感染。另外，我們還要注意預(yù)防破傷風(fēng)的藥物容易引起過(guò)敏反應(yīng)，建議注射用藥后等候30分鐘，無(wú)異常再離開(kāi)醫(yī)院。軍人、警察、軍校和警校等院校在校學(xué)生、建筑工人、野外工程作業(yè)人員（石油、電力、鐵路等）及廚師等，如果以前未進(jìn)行過(guò)主動(dòng)免疫或主動(dòng)免疫不足3次，需要提前進(jìn)行免疫，以防受傷引起破傷風(fēng)感染。2024年02月02日899
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楊東亮副主任藥師 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 藥學(xué)部 戶(hù)外活動(dòng)后外傷、釘子扎傷等等之后，最擔(dān)心的就是會(huì)不會(huì)得破傷風(fēng)。因?yàn)槠苽L(fēng)是比較嚴(yán)重的感染性疾病，一旦感染破傷風(fēng)，致死率高達(dá)40%左右，所以大家都會(huì)非常地?fù)?dān)心。那么我們先了解一下什么是破傷風(fēng)???破傷風(fēng)的病原體為破傷風(fēng)梭菌，可以通過(guò)破損的皮膚進(jìn)入體內(nèi)，通常是污染的物體造成的傷口,如被泥土、糞便污染的傷口，釘子或針造成的穿刺傷，燒燙傷，擠壓傷，炸傷等。破傷風(fēng)梭菌可產(chǎn)生溶血素和痙攣毒素，從而致病。目前溶血素的作用尚未明確，可能造成組織損傷。而痙攣毒素即破傷風(fēng)毒素，是破傷風(fēng)梭菌致病的主要因素。破傷風(fēng)痙攣毒素是已知的毒力最強(qiáng)的毒素之一。破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)???破傷風(fēng)的潛伏期為1天到數(shù)月之間，潛伏期較短患者的病情嚴(yán)重程度和病死率高。典型表現(xiàn)是張口困難，苦笑面容，甚至牙關(guān)緊閉；頸項(xiàng)強(qiáng)直，頭后仰；背、腹肌收縮，因背部肌群有力，軀干扭屈呈弓形，結(jié)合四肢痙攣，形成角弓反張或側(cè)弓反張；出現(xiàn)面唇青紫，呼吸困難甚至?xí)和?。上述發(fā)作可因輕微的刺激（如光、聲、接觸、飲水等）而誘發(fā)。間歇期長(zhǎng)短不一，發(fā)作越頻繁，病情越嚴(yán)重。發(fā)作時(shí)神志清楚，痛苦面容，每次發(fā)作時(shí)間由數(shù)秒至數(shù)分鐘不等。我們更關(guān)心的是哪種傷口容易感染破傷風(fēng)？???通常來(lái)說(shuō)，淺而寬、相對(duì)潔凈的傷口一般不容易感染破傷風(fēng)，比如干凈的菜刀割傷、擦傷等，一般徹底清創(chuàng)就可以了。深而窄，且被污染的傷口，比如生銹的鐵釘、較大的木刺扎傷，則容易形成局部相對(duì)缺氧的環(huán)境，非常適合破傷風(fēng)桿菌生長(zhǎng)繁殖，感染破傷風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)更大。最關(guān)鍵的來(lái)了，最關(guān)鍵的來(lái)了，最關(guān)鍵的來(lái)了：如何預(yù)防破傷風(fēng)呢？???答案就是打“破傷風(fēng)針”。那么問(wèn)題來(lái)了，“破傷風(fēng)針”為三種，應(yīng)該用哪一種？含有破傷風(fēng)成分的“針”共有三種，分別為：破傷風(fēng)類(lèi)毒素（TT），破傷風(fēng)抗毒素（TAT）和破傷風(fēng)人免疫球蛋白（TIG）。1-破傷風(fēng)是可以預(yù)防①正確處理傷口、消毒(一般是淺而寬，無(wú)污染傷口）②在①基礎(chǔ)上，注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素(TT）被動(dòng)免疫預(yù)防發(fā)病③在未受傷前，接種TT主動(dòng)免疫，這是最主要的措施。破傷風(fēng)類(lèi)毒素（TT）是疫苗，起效慢，但可產(chǎn)生持久、高水平的免疫力，是預(yù)防破傷風(fēng)的“主力軍”，一般在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等接種門(mén)診打。目前，該疫苗多包含在復(fù)合疫苗中，如百白破疫苗、四聯(lián)疫苗、五聯(lián)疫苗等。2-破傷風(fēng)被動(dòng)免疫抑制劑(說(shuō)人話(huà)就是：受傷后的緊急預(yù)防措施）此時(shí)，應(yīng)該使用的是破傷風(fēng)抗毒素（TAT）和破傷風(fēng)人免疫球蛋白（TIG），一般在醫(yī)院的急診科打。這二者起效快，可在第一時(shí)間中和病菌所產(chǎn)生的破傷風(fēng)毒素。但是，缺點(diǎn)也明顯：失效也快，僅能保護(hù)幾天至幾周。①破傷風(fēng)抗毒素（TAT）：來(lái)源于馬血清，接種前需做皮試，有過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防用量：1次皮下或肌肉注射1500～3000IU，兒童與成人用量相同；傷勢(shì)嚴(yán)重者可增加用量1～2倍。經(jīng)5～6日，如破傷風(fēng)感染危險(xiǎn)未消除，應(yīng)重復(fù)注射。治療用量：第1次肌內(nèi)或靜脈注射50000～200000IU，兒童與成人用量相同；以后視病情決定注射劑量與間隔時(shí)間，同時(shí)還可以將適量的抗毒素注射于傷口周?chē)慕M織中。初生兒破傷風(fēng)，24小時(shí)內(nèi)1次或分次肌內(nèi)或靜脈注射20000～100000IU。???②破傷風(fēng)人免疫球蛋白（TIG）：來(lái)源于人血清，對(duì)TAT過(guò)敏的人群尤其適用。過(guò)敏反應(yīng)率低、效價(jià)高、體內(nèi)半衰期長(zhǎng)（3-4周）、使用方便，無(wú)需皮試。但是價(jià)格相對(duì)要高一些。最后，最重要的一點(diǎn)，預(yù)防是基礎(chǔ)，是重點(diǎn)！在受傷后，正確及時(shí)處理，至關(guān)重要?。?/a>2023年09月05日1072
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王燕妮主任醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 燒傷整形外科 對(duì)于國(guó)人來(lái)說(shuō)，破傷風(fēng)針的概念深入人心，上到99，下到剛會(huì)走，受到外傷以后都會(huì)第一時(shí)間想到去打破傷風(fēng)針。然而對(duì)于破傷風(fēng)針的流言蜚語(yǔ)卻從來(lái)沒(méi)有停止過(guò)。您是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)以下的說(shuō)法破傷風(fēng)針要24小時(shí)之內(nèi)接種，否則就不能再打了，打完破傷風(fēng)針就不能再打其他疫苗了等等。一方面呢，源于大家對(duì)破傷風(fēng)這類(lèi)疾病非常的重視，也說(shuō)明了其嚴(yán)重性，另一方面也說(shuō)明對(duì)于破傷風(fēng)的知識(shí)的普及程度還是不夠的。破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌感染機(jī)體導(dǎo)致的一種急性感染性疾病，可引起全身骨骼肌。 強(qiáng)制性的收縮和陣發(fā)性的痙攣，重癥破傷風(fēng)患者可發(fā)生喉痙攣、窒息、肺部的感染和全身多器官的功能衰竭，病死率高達(dá)30%-50%，在無(wú)醫(yī)療干預(yù)的情況下，病死率接近100%，是一種極為嚴(yán)重的潛在致命性的疾病。破傷風(fēng)的潛伏期呢，通常為三到21天，但潛伏期長(zhǎng)短與傷口類(lèi)型有關(guān)，短者一天內(nèi)，長(zhǎng)者數(shù)月，潛伏期越短，病情越重，潛伏期長(zhǎng)，病情相對(duì)較輕，那我們的人類(lèi)對(duì)于破傷風(fēng)桿菌沒(méi)有。 自然的免疫力需要借助主動(dòng)或者被動(dòng)的免疫來(lái)預(yù)防。我們平時(shí)所說(shuō)的破傷風(fēng)針其實(shí)就是指破傷風(fēng)的被動(dòng)免疫制劑。受傷以后傷口的情況分為清潔傷口、不潔傷口、污染傷口等等，只有既往未全程接種破傷2022年08月26日381
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 外傷后是否需要補(bǔ)打破傷風(fēng)針有3個(gè)因素需要考慮。1.小朋友是否有規(guī)律接種破傷風(fēng)疫苗(比如百白破、四聯(lián)、五聯(lián)疫苗)。2.傷口的范圍和深淺程度。3.剪刀刀尖是否有明顯銹跡或局部的污染是否嚴(yán)重。如果小朋友有規(guī)律接種破傷風(fēng)疫苗，傷口范圍小且很淺，剪刀沒(méi)有明顯銹跡和局部污染不重，這時(shí)只需要傷口消毒，定期換藥即可。如果沒(méi)有規(guī)律接種破傷風(fēng)疫苗，而傷口范圍較大且有一定程度的深度，且剪刀表面情況不清楚的情況下，建議還是到當(dāng)?shù)卣?guī)醫(yī)院注射破傷風(fēng)針會(huì)更穩(wěn)妥，注意要在最好在受傷后24小時(shí)內(nèi)注射。2022年08月09日651
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2022年07月12日1967
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靳飛主治醫(yī)師 北京兒童醫(yī)院 燒傷整形外科 前言對(duì)于國(guó)人來(lái)說(shuō)“破傷風(fēng)針”的概念深入人心，上到九十九下到剛會(huì)走，受到外傷后都會(huì)第一時(shí)間想到去打“破傷風(fēng)針”，可謂“聞風(fēng)喪膽”，然而對(duì)于“破傷風(fēng)針”的流言蜚語(yǔ)卻從來(lái)沒(méi)有停止過(guò)，你是否聽(tīng)到過(guò)以下說(shuō)法：“破傷風(fēng)針要24小時(shí)之內(nèi)接種，否則就不能再打了”，或者說(shuō)“打完破傷風(fēng)針就不能再打其他疫苗了”。一方面源于大家對(duì)破傷風(fēng)這類(lèi)疾病非常的重視，也說(shuō)明了其嚴(yán)重性，另一方面，我們對(duì)于破傷風(fēng)的知識(shí)普及程度還不夠。本文參照2022年最新版《外傷后破傷風(fēng)預(yù)防處置和門(mén)診建設(shè)專(zhuān)家共識(shí)》，希望能為您答疑解惑，我們共同筑牢破傷風(fēng)疾病的防護(hù)墻。什么是破傷風(fēng)？破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌（破傷風(fēng)桿菌）感染機(jī)體導(dǎo)致的一種急性感染性疾病,破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的一種外毒素即破傷風(fēng)痙攣毒素，是破傷風(fēng)的致病因子，可引起全身骨骼肌強(qiáng)直性收縮和陣發(fā)性痙攣。重癥破傷風(fēng)患者可并發(fā)喉痙攣、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，病死率高達(dá)30%~50%，在無(wú)醫(yī)療干預(yù)的情況下病死率接近100%，是一種極為嚴(yán)重的潛在致命性疾病。破傷風(fēng)桿菌在自然界中分布廣泛，可存在于土壤、灰塵、動(dòng)物和人類(lèi)的腸道/糞便、表皮、生銹的釘子、鐵絲網(wǎng)等等。破傷風(fēng)的潛伏期通常為3~21天,但潛伏期長(zhǎng)短與傷口類(lèi)型有關(guān),短者1d內(nèi)，長(zhǎng)者數(shù)月，潛伏期越短，病情越重；潛伏期長(zhǎng)，病情相對(duì)較輕。什么是“破傷風(fēng)針”？人類(lèi)對(duì)于破傷風(fēng)桿菌沒(méi)有自然免疫力，需要借助主動(dòng)或者被動(dòng)免疫來(lái)預(yù)防。破傷風(fēng)的主動(dòng)免疫（綠色疫苗本里的）包括主動(dòng)免疫制劑為含破傷風(fēng)類(lèi)毒素疫苗（TTCV）。TTCV包括吸附破傷風(fēng)疫苗（TT）、吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（DT）以及吸附無(wú)細(xì)胞百白破疫苗（DTaP）等。破傷風(fēng)被動(dòng)免疫制劑（需要到醫(yī)院打的）包含破傷風(fēng)抗毒素(TAT)、馬破傷風(fēng)免疫球蛋白[F(ab')2]和破傷風(fēng)人免疫球蛋白（HTIG）。其特點(diǎn)是產(chǎn)生效應(yīng)快，但有效保護(hù)時(shí)間較短:F(ab')2、TAT保護(hù)時(shí)間一般只有10天，而HTIG也只有28天。TAT的過(guò)敏率為5%~30%，F(xiàn)(ab')2與TAT相比，提高了有效成分抗體片段F(ab')2的相對(duì)含量，發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的幾率低，安全性高。而HTIG采集人用破傷風(fēng)疫苗免疫供血漿者的高效價(jià)破傷風(fēng)抗體的血漿產(chǎn)品，無(wú)需皮試。首選注射HTIG，在無(wú)條件接種HTIG且F(ab')2或TAT皮內(nèi)試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)，需要分次脫敏注射，以免發(fā)生劇烈過(guò)敏反應(yīng)。要不要打“破傷風(fēng)針”？我們平時(shí)所說(shuō)的“破傷風(fēng)針”，其實(shí)就是指破傷風(fēng)的被動(dòng)免疫制劑，需要根據(jù)患者的傷口情況，免疫功能，在正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)接種。受傷后根據(jù)傷口情況可分為：1.清潔傷口：位于身體細(xì)菌定植較少的區(qū)域傷口；在傷后立即得到處理的簡(jiǎn)單傷口（例如刀片割傷）。2.不潔傷口：位于身體細(xì)菌定植較多的區(qū)域（如腋窩、腹股溝及會(huì)陰等）的傷口；超過(guò)6小時(shí)未處理的簡(jiǎn)單傷口。3.污染傷口：被污物、有機(jī)泥土（如沼澤或叢林的土壤）、糞便或唾液（如動(dòng)物或人咬傷）污染的傷口；已經(jīng)感染的傷口；含有壞死組織的傷口（如發(fā)生壞疽、火器傷、凍傷、燒傷等）。判斷免疫功能：前文我們提到破傷風(fēng)的主動(dòng)免疫，是指將TTCV接種于人體產(chǎn)生獲得性免疫力的一種預(yù)防破傷風(fēng)感染的措施。其特點(diǎn)是起效慢，一般注射約2周后抗體才達(dá)到保護(hù)性水平。從未接受過(guò)TTCV免疫的患者應(yīng)連續(xù)接種3劑才能獲得足夠高且持久的抗體水平，全程免疫后的保護(hù)作用可達(dá)5～10年。在我國(guó)嬰兒童在第3月齡、4月齡、5月齡、18月齡各接種1劑DTaP，6周歲接種1劑DT。如果兒童已按疫苗說(shuō)明書(shū)接種含百白破疫苗成分的其他聯(lián)合疫苗，可視為完成相應(yīng)劑次的DTaP接種。那么問(wèn)題來(lái)了，我們要不要打破傷風(fēng)的主動(dòng)免疫針呢？下面這張圖能幫你解決這個(gè)問(wèn)題：也就是說(shuō)：1.全程免疫（連續(xù)接種3劑后2周）且最后一次注射后的5年內(nèi)。所有類(lèi)型傷口，均不推薦打“破傷風(fēng)針”，TTCV、HTIG或F(ab')2/TAT。2.全程免疫最后一次注射后≥5年，但不足10年。清潔傷口不推薦使用TTCV、HTIG或F(ab')2/TAT。不潔傷口及污染傷口應(yīng)加強(qiáng)接種1劑TTCV（主動(dòng)免疫，疫苗站內(nèi)接種），不推薦使用HTIG和F(ab')2/TAT。3.全程免疫最后一次注射已≥10年。部分患者體內(nèi)抗體水平降至保護(hù)水平以下，所有類(lèi)型傷口均應(yīng)接種1劑TTCV，以快速提高體內(nèi)抗體水平，不推薦使用HTIG和F(ab')2/TAT。4.免疫接種史不詳或不足3次接種。清潔傷口僅需全程接種TTCV。不潔傷口和污染傷口在全程接種TTCV的同時(shí)應(yīng)注射HTIG或F(ab')2/TAT。如果還是沒(méi)看懂，我再簡(jiǎn)單說(shuō)下，首先綠色疫苗本3、4.、5月，一歲半，六歲會(huì)打破傷風(fēng)主動(dòng)免疫，只有既往未全程接種破傷風(fēng)疫苗（全程接種為至少注射過(guò)3劑且最后一針大于兩周才起效的）的患兒，不干凈傷口需要醫(yī)院注射被動(dòng)免疫“破傷風(fēng)針”，同時(shí)去疫苗接種機(jī)構(gòu)去打破傷風(fēng)疫苗。其次，最后一針注射時(shí)間（包括加強(qiáng)針）大于5年，不干凈傷口應(yīng)該去補(bǔ)打破傷風(fēng)疫苗，大于10年任何傷口都應(yīng)該去補(bǔ)打破傷風(fēng)疫苗。值得注意的是作為破傷風(fēng)被動(dòng)免疫的主力軍破傷風(fēng)人免疫球蛋白（HTIG）是用乙型肝炎疫苗免疫后再經(jīng)吸附破傷風(fēng)疫苗免疫的健康人血漿，經(jīng)提取、滅活病毒制成。其制品中的抗體可能干擾活病毒疫苗（如麻疹、腮腺炎、脊髓灰質(zhì)炎和皰疹疫苗）的反應(yīng)，所以建議應(yīng)在注射破傷風(fēng)人免疫球蛋白大約3個(gè)月后再使用這些減毒疫苗。好啦，到此結(jié)束，希望通過(guò)這篇文章，讓您更好的了解破傷風(fēng)這類(lèi)疾病，解答您心中疑惑，為您的健康保駕護(hù)航！2022年06月29日1379
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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 詳見(jiàn)醫(yī)學(xué)界兒科頻道，原標(biāo)題《7歲兒童被釘子扎了，家長(zhǎng)要打破傷風(fēng)抗毒素，醫(yī)生卻說(shuō)不需要https://mp.weixin.qq.com/s/q0jlJpQ5OYoiGGSV8Qr_kA》,疫情防控居家隔離中，一家人可以長(zhǎng)時(shí)間在一起，有幸福也有憂(yōu)愁。兒童居家玩耍，要特別注意安全，盡量避免磕磕碰碰等令人憂(yōu)愁的事情發(fā)生。前天，7歲男孩明明在家中玩耍桌椅，右手中指被釘子扎破了，他的爺爺奶奶、爸爸媽媽看到后嚇壞了，按照疫情防控要求，趕緊匯報(bào)請(qǐng)示樓長(zhǎng)、居委會(huì)，一級(jí)一級(jí)申報(bào)通過(guò)，被120急救車(chē)送到了兒科急診室。【診療經(jīng)過(guò)】?兒科醫(yī)生：您好，孩子哪里不舒服了？?jī)和议L(zhǎng)：醫(yī)生您看，我家孩子的這個(gè)手指頭被老家具上的釘子扎破了。他上完網(wǎng)課，就擺弄玩耍桌椅家具，手亂摸，扎破了也不說(shuō)，奶奶看到桌子低下地板上血點(diǎn)后才發(fā)現(xiàn)的。有好友說(shuō)，被釘子扎破了，必需盡快到醫(yī)院打破傷風(fēng)抗毒素，否則，得了破傷風(fēng)會(huì)要命的。我們是來(lái)打破傷風(fēng)疫苗的。兒科醫(yī)生：別急，不一定要打疫苗，我先看看孩子的傷口。哦，傷口已經(jīng)閉合成一個(gè)小點(diǎn)了，不紅不腫的。明明你這里痛嗎？明明：沒(méi)事的，我這里不痛，已經(jīng)好了，不用打針了。醫(yī)生，你不要給我打針，以后我不亂摸亂抓了。之前在學(xué)校也這樣被扎過(guò)，他們都不知道，沒(méi)打針，自己好了，沒(méi)事的。兒童家長(zhǎng)：桌子表面是摸不到釘子的，誰(shuí)會(huì)想到這個(gè)調(diào)皮大王鉆到桌子低下摸到了釘子。醫(yī)生，破傷風(fēng)危險(xiǎn)嗎？聽(tīng)說(shuō)，破傷風(fēng)一旦得上沒(méi)有辦法治療，死亡率很高，必須要打疫苗預(yù)防發(fā)生，要不惜一切代價(jià)預(yù)防發(fā)生。明明這個(gè)傷口已經(jīng)沒(méi)事了，我們就是來(lái)打破傷風(fēng)疫苗的，今天能打上嗎？?jī)嚎漆t(yī)生：破傷風(fēng)疫苗，明明之前應(yīng)該打過(guò)的；如果明明以前這個(gè)疫苗針打過(guò)，就不用再打這個(gè)針了！按照國(guó)家的計(jì)劃免疫程序，明明應(yīng)該已經(jīng)打過(guò)5針百白破疫苗了，在明明出生后3、4、5、18個(gè)月、6歲時(shí)各打過(guò)1次。你們?cè)俅_認(rèn)下，看看明明的預(yù)防接種本，打過(guò)的都有記錄的。如果確認(rèn)5針都按照計(jì)劃打過(guò)，目前只需局部消毒防治常見(jiàn)的細(xì)菌感染即可，可以涂抹3-5天抗生素軟膏。兒童家長(zhǎng)：醫(yī)生，您說(shuō)的是真的嗎？我們疫苗都打的，一會(huì)兒我再看看疫苗本確認(rèn)下。聽(tīng)說(shuō)破傷風(fēng)無(wú)法治療，會(huì)要命的，所以，如果可以打，我們?cè)俅蛞槐椋_保萬(wàn)無(wú)一失啊。另外，奶奶說(shuō)破傷風(fēng)是新生兒得的疾病，說(shuō)又叫“七風(fēng)”、“臍風(fēng)”什么的。那么，明明7歲了，會(huì)得破傷風(fēng)嗎？?jī)嚎漆t(yī)生：您放心，我們醫(yī)生也是要盡量做到萬(wàn)無(wú)一失的，所以，讓你們看看疫苗本，確認(rèn)明明完成了5針百白破疫苗的全程注射。如果打過(guò)了，5年之內(nèi)都沒(méi)必要再打的。兒童家長(zhǎng)：好的，我們聽(tīng)醫(yī)生的，不打針沒(méi)事當(dāng)然更好了，現(xiàn)在疫情防控來(lái)一趟醫(yī)院很不容易，要給很多人添麻煩。醫(yī)生，您能不能告訴我，“七風(fēng)”、“臍風(fēng)”、“破傷風(fēng)”這3個(gè)“風(fēng)”病都是什么病嗎？【病例解惑】一、什么是破傷風(fēng)？有哪些類(lèi)別？破傷風(fēng)是破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌感染引起的細(xì)菌感染性疾病，是破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌通過(guò)破損的皮膚或黏膜侵入人體，在厭氧環(huán)境中繁殖并產(chǎn)生外毒素，引起以全身骨骼肌持續(xù)強(qiáng)直性收縮和陣發(fā)性痙攣為特征的急性、特異性、中毒性疾病。破傷風(fēng)分為新生兒破傷風(fēng)和非新生兒破傷風(fēng)。出生后28天以后的新生兒罹患的破傷風(fēng)，稱(chēng)為新生兒破傷風(fēng)。隨著我國(guó)城鄉(xiāng)新法接生技術(shù)的應(yīng)用和推廣，新生兒破傷風(fēng)已明顯降低，在我國(guó)已于2012年被消除。非新生兒破傷風(fēng)，是指患者年齡超過(guò)28天的破傷風(fēng)，是目前需要重視的一個(gè)公共衛(wèi)生問(wèn)題。二、“七風(fēng)”、“臍風(fēng)”都是新生兒破傷風(fēng)???“七風(fēng)”和“臍風(fēng)”都是新生兒破傷風(fēng)的俗稱(chēng)。新生兒破傷風(fēng)是因?yàn)槌錾笃苽L(fēng)梭狀桿菌侵入臍部而引起的疾病，從細(xì)菌入侵到發(fā)病的潛伏期為3～14天，多為4～7天，大多數(shù)新生兒破傷風(fēng)發(fā)病的日齡為生后7天，所以俗稱(chēng)“七風(fēng)”。因?yàn)樾律鷥浩苽L(fēng)是細(xì)菌侵入臍部而引起的疾病，所以俗稱(chēng)“臍風(fēng)”。三、怎么診斷破傷風(fēng)？破傷風(fēng)的診斷依據(jù)是細(xì)菌入侵機(jī)體的病史、典型臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等。3.1細(xì)菌入侵機(jī)體的病史，創(chuàng)傷、扎上等，但外傷史不是診斷的必要條件。3.2破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)??兒童破傷風(fēng)早期癥狀多為哭鬧、口張不大、吃奶困難，如用壓舌板壓舌時(shí)，用力愈大、張口愈困難，有助于早期診斷。隨后發(fā)展為牙關(guān)緊閉、面肌緊張、口角上牽、呈“苦笑”面容，伴有陣發(fā)性雙拳緊握．上肢過(guò)度屈曲，下肢伸直，呈角弓反張狀。呼吸肌和喉肌痙攣可引起青紫、窒息。痙攣發(fā)作時(shí)患兒神志清楚為本病的特點(diǎn)，任何輕微刺激即可誘發(fā)痙攣發(fā)作。3.3實(shí)驗(yàn)室檢查取傷口處分泌物，可通過(guò)直接涂片鏡檢、厭氧菌培養(yǎng)、破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌PCR等3種方法檢測(cè)破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌，陽(yáng)性可以協(xié)助診斷，但陰性不能排除診斷。5年內(nèi)沒(méi)有注射破傷風(fēng)疫苗，破傷風(fēng)抗體檢測(cè)陽(yáng)性也是一個(gè)重要診斷。3.4壓舌板試驗(yàn)對(duì)診斷有疑問(wèn)的病例，可采用壓舌板試驗(yàn)，方法為使用壓舌板輕觸患者咽后部，發(fā)生咬肌反射性痙攣，而非正常的反射性惡心為陽(yáng)性，此檢查方法的敏感性（94%）和特異性（100%）均較高。四、怎么治療破傷風(fēng)？4.1加強(qiáng)護(hù)理?將患兒置于安靜、避光的環(huán)境，盡量減少刺激以減少痙攣發(fā)作。痙攣期應(yīng)暫禁食，禁食期間可通過(guò)靜脈供給營(yíng)養(yǎng)，癥狀減輕后試用胃管喂養(yǎng)。傷口處用3％過(guò)氧化氫清洗，涂抹碘酒、酒精。4.2注射破傷風(fēng)抗毒素和免疫球蛋白?破傷風(fēng)抗毒素(TAT)可以中和游離破傷風(fēng)毒素，對(duì)已與神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合的毒素?zé)o效，因此，早期應(yīng)用效果好，用前須做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。破傷風(fēng)免疫球蛋白(TIG)血濃度高，半衰期長(zhǎng)達(dá)30天，且不會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，但價(jià)格較昂貴。4.3止痙藥?控制痙攣是治療成功的關(guān)鍵，可用地西泮(安定)、苯巴比妥鈉、10％水合氯醛等藥物。4.4抗生素?青霉素每日10-20萬(wàn)U／kg，或甲硝唑，首劑15mg/kg，以后7.5mg/kg，12小時(shí)1次，靜脈滴注，7—10天，可殺滅破傷風(fēng)桿菌。五、怎么預(yù)防破傷風(fēng)？5.1新生兒破傷風(fēng)的預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行新法接生完全可預(yù)防本病。一旦接生時(shí)未嚴(yán)格消毒，須在24小時(shí)內(nèi)將患兒臍帶遠(yuǎn)端剪去一段，并重新結(jié)扎、消毒臍蒂處，同時(shí)肌注TATl500～3000IU，或注射TIG75~250U。5.2非新生兒破傷風(fēng)的預(yù)防-計(jì)劃免疫???出生后遵照國(guó)家計(jì)劃免疫程序，于出生后3、4、5個(gè)月注射3次百白破疫苗的全程注射。再于生后18個(gè)月和6周歲分別加強(qiáng)一針。遵照國(guó)家這個(gè)免疫計(jì)劃，出生后5個(gè)月-11周歲之間的兒童，不小心創(chuàng)傷有破口，只需要清創(chuàng)局部抗感染處理，不需要打任何破傷風(fēng)免疫制劑。六、7歲兒童被釘子扎了，要打破傷風(fēng)抗毒素嗎？???7歲兒童被釘子扎了，要不要打破傷風(fēng)抗毒素，這是外傷后非新生兒破傷風(fēng)的預(yù)防問(wèn)題。???如果明明出生后沒(méi)有遵照國(guó)家計(jì)劃免疫程序完成百白破疫苗的全程5次注射，或者大于11周歲，外傷后要及時(shí)就醫(yī)，說(shuō)明病史和預(yù)防接種史。在傷口局部處理的同時(shí)，要及時(shí)給予全程的破傷風(fēng)免疫制劑包括破傷風(fēng)抗毒素(TAT)和破傷風(fēng)免疫球蛋白(TIG)。??家長(zhǎng)核對(duì)后，確認(rèn)明明已經(jīng)完成了國(guó)家計(jì)劃免疫的5次破傷風(fēng)疫苗直射，因此，明明目前只需要局部清創(chuàng)抗感染處理，不需要再打任何破傷風(fēng)抗毒素了。參考文獻(xiàn)（略）【做兒科醫(yī)生30多年了，時(shí)時(shí)被家長(zhǎng)朋友對(duì)孩子的愛(ài)心感動(dòng)著，為了傳播兒童健康知識(shí)，交流科學(xué)育兒技能，也培養(yǎng)孩子看書(shū)學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，我成了科普作家，10年來(lái)撰寫(xiě)了390多篇育兒科普、出版了《兒科常見(jiàn)病解惑》、《兒科急診急癥解惑》等科普?qǐng)D書(shū)，解答了諸多大眾育兒困惑，榮獲了上?？破战逃齽?chuàng)新獎(jiǎng)、大眾科學(xué)獎(jiǎng)、優(yōu)秀科普作家獎(jiǎng)和優(yōu)秀科普?qǐng)D書(shū)獎(jiǎng)等多項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)。2本書(shū)均可在各大購(gòu)書(shū)網(wǎng)站購(gòu)買(mǎi)，您可選擇最便宜的買(mǎi)。掃描下方二維碼，可以在科普義診里免費(fèi)看到我撰寫(xiě)發(fā)表的兒童健康科普。】2022年04月22日1039
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孟祥雷主治醫(yī)師 鄭大一附院 急診醫(yī)學(xué)部 大家好，我是孟香蓮醫(yī)生，在破傷風(fēng)臨床診療中，我常遇到很多朋友。 因?qū)ε孙L(fēng)不了解而產(chǎn)生極度恐慌，嚴(yán)重影響生活、工作和學(xué)習(xí)。今天我將這些問(wèn)題統(tǒng)一歸納，做一解答，希望對(duì)各位有所幫助。 那么第一個(gè)問(wèn)題。 就是身上有外傷就一定會(huì)患破傷風(fēng)嗎？答案是否定的。 并不是所有的流血傷口都會(huì)發(fā)生破傷風(fēng)。 目前有數(shù)據(jù)提示，戰(zhàn)場(chǎng)上破傷風(fēng)的污染率為25%-80%，而生活商等其他傷口的破傷風(fēng)污染率尚不清楚。同時(shí)，即便被破傷風(fēng)污染。 最終發(fā)病的患者也僅占污染者的1%-2%。 那么第二個(gè)問(wèn)題，身上沒(méi)有外傷就一定不得破傷風(fēng)了嗎？答案同樣是否定的。 即便身上沒(méi)有外傷，遇到下面幾種情況，也要當(dāng)心傷風(fēng)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。一、注射毒品分娩或流產(chǎn)的操作。 二慢性中耳炎、慢性鼻竇炎、牙周感染或肛周感染等慢性細(xì)菌感染史。三消化道手術(shù)史和消化道穿孔等消化道破損病史。 第三個(gè)問(wèn)題，破傷風(fēng)如何診斷？ 結(jié)合前面兩個(gè)問(wèn)題的答案，我們可知外傷室并非診斷破傷風(fēng)的必要條件。那么醫(yī)生如何做出破傷風(fēng)的診斷呢？主要根據(jù)以下三點(diǎn)。 分別是牙關(guān)緊閉、苦笑面容和疼痛性肌痙攣。痙攣就是我們俗稱(chēng)的抽筋。如果出現(xiàn)這三種情況，我們2021年07月05日1335
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孟祥雷主治醫(yī)師 鄭大一附院 急診醫(yī)學(xué)部 1. 本文所指破傷風(fēng)為年齡超過(guò)28天的非新生兒破傷風(fēng)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“破傷風(fēng)”。2. 破傷風(fēng)在無(wú)醫(yī)療干預(yù)下，病死率接近100%，及時(shí)經(jīng)過(guò)積極治療，全球范圍病死率仍高達(dá)30%-50%。3. 破傷風(fēng)病原菌為破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌，廣泛存在于自然界，土壤、糞便、灰塵中均有分布。4. 破傷風(fēng)嚴(yán)格厭氧，在有氧環(huán)境下無(wú)活力，在無(wú)氧環(huán)境下，分泌破傷風(fēng)溶血毒素和破傷風(fēng)痙攣毒素，破傷風(fēng)痙攣毒素是神經(jīng)毒素，是引起破傷風(fēng)臨床表現(xiàn)的主要致病物質(zhì)。5. 破傷風(fēng)常見(jiàn)病因有：①皮膚黏膜外傷或破損史（動(dòng)物致傷、毒品注射、分娩或流產(chǎn)等）；②皮膚黏膜細(xì)菌感染史（慢性中耳炎、慢性鼻竇炎、牙周感染、肛周感染等）；③消化道破損史（消化道手術(shù)史，消化道穿孔等）。6. 破傷風(fēng)潛伏期多為3-21天，可短至1天，超過(guò)半年及以上者罕見(jiàn)。7. 破傷風(fēng)分為：全身型、局部型、頭部型三種。8. 全身型先有全身肌肉痛性痙攣、逐漸發(fā)展為張口困難、苦笑面容、牙關(guān)緊閉，進(jìn)一步加重可有頸僵硬、角弓反張、板狀腹等。9. 因呼吸肌、聲門(mén)處肌肉收縮，可致呼吸暫停、氣道梗阻、吞咽困難等。10.光、聲、接觸等可誘發(fā)破傷風(fēng)全身癥狀。11.嚴(yán)重者可有自主神經(jīng)過(guò)度興奮表現(xiàn)，早期表現(xiàn)為易激惹、躁動(dòng)、出汗和心動(dòng)過(guò)速。晚期常有大量出汗、心律失常、高血壓、低血壓及發(fā)熱。12.壓舌板實(shí)驗(yàn)可誘發(fā)破傷風(fēng)患者反射性痙攣。13.局部型破傷風(fēng)發(fā)生在傷口附近，出現(xiàn)強(qiáng)直性和痙攣性肌肉萎縮。14.頭部型破傷風(fēng)見(jiàn)于頭面部受傷、慢性中耳炎、慢性鼻竇炎的患者，可表現(xiàn)為吞咽困難和顱腦神經(jīng)麻痹。最常侵犯面神經(jīng)，表現(xiàn)為面部表情肌的麻痹。15.鏡檢可見(jiàn)革蘭染色陽(yáng)性細(xì)菌，周身可見(jiàn)鞭毛。PCR可檢測(cè)出破傷風(fēng)桿菌的核酸。16.如患者破傷風(fēng)抗體檢測(cè)陽(yáng)性，患者患破傷風(fēng)可能性較小，有助于排除診斷。17.診斷破傷風(fēng)的兩個(gè)必要條件：①牙關(guān)緊閉或苦笑面容；②疼痛性肌痙攣；兩者至少滿(mǎn)足一項(xiàng)才能診斷破傷風(fēng)。18.壓舌板實(shí)驗(yàn)為用壓舌板輕觸患者咽后部，如果發(fā)生咬肌反射性痙攣為陽(yáng)性，正常的發(fā)射性惡心為陽(yáng)性，此法敏感性94%，特異性100%。2021年03月20日4504
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