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徐靈敏主任醫(yī)師 中山醫(yī)院青浦分院 兒科 詳見醫(yī)學(xué)界兒科頻道，原標(biāo)題《7歲兒童被釘子扎了，家長(zhǎng)要打破傷風(fēng)抗毒素，醫(yī)生卻說不需要https://mp.weixin.qq.com/s/q0jlJpQ5OYoiGGSV8Qr_kA》,疫情防控居家隔離中，一家人可以長(zhǎng)時(shí)間在一起，有幸福也有憂愁。兒童居家玩耍，要特別注意安全，盡量避免磕磕碰碰等令人憂愁的事情發(fā)生。前天，7歲男孩明明在家中玩耍桌椅，右手中指被釘子扎破了，他的爺爺奶奶、爸爸媽媽看到后嚇壞了，按照疫情防控要求，趕緊匯報(bào)請(qǐng)示樓長(zhǎng)、居委會(huì)，一級(jí)一級(jí)申報(bào)通過，被120急救車送到了兒科急診室?！驹\療經(jīng)過】?兒科醫(yī)生：您好，孩子哪里不舒服了？?jī)和议L(zhǎng)：醫(yī)生您看，我家孩子的這個(gè)手指頭被老家具上的釘子扎破了。他上完網(wǎng)課，就擺弄玩耍桌椅家具，手亂摸，扎破了也不說，奶奶看到桌子低下地板上血點(diǎn)后才發(fā)現(xiàn)的。有好友說，被釘子扎破了，必需盡快到醫(yī)院打破傷風(fēng)抗毒素，否則，得了破傷風(fēng)會(huì)要命的。我們是來打破傷風(fēng)疫苗的。兒科醫(yī)生：別急，不一定要打疫苗，我先看看孩子的傷口。哦，傷口已經(jīng)閉合成一個(gè)小點(diǎn)了，不紅不腫的。明明你這里痛嗎？明明：沒事的，我這里不痛，已經(jīng)好了，不用打針了。醫(yī)生，你不要給我打針，以后我不亂摸亂抓了。之前在學(xué)校也這樣被扎過，他們都不知道，沒打針，自己好了，沒事的。兒童家長(zhǎng)：桌子表面是摸不到釘子的，誰會(huì)想到這個(gè)調(diào)皮大王鉆到桌子低下摸到了釘子。醫(yī)生，破傷風(fēng)危險(xiǎn)嗎？聽說，破傷風(fēng)一旦得上沒有辦法治療，死亡率很高，必須要打疫苗預(yù)防發(fā)生，要不惜一切代價(jià)預(yù)防發(fā)生。明明這個(gè)傷口已經(jīng)沒事了，我們就是來打破傷風(fēng)疫苗的，今天能打上嗎？?jī)嚎漆t(yī)生：破傷風(fēng)疫苗，明明之前應(yīng)該打過的；如果明明以前這個(gè)疫苗針打過，就不用再打這個(gè)針了！按照國(guó)家的計(jì)劃免疫程序，明明應(yīng)該已經(jīng)打過5針百白破疫苗了，在明明出生后3、4、5、18個(gè)月、6歲時(shí)各打過1次。你們?cè)俅_認(rèn)下，看看明明的預(yù)防接種本，打過的都有記錄的。如果確認(rèn)5針都按照計(jì)劃打過，目前只需局部消毒防治常見的細(xì)菌感染即可，可以涂抹3-5天抗生素軟膏。兒童家長(zhǎng)：醫(yī)生，您說的是真的嗎？我們疫苗都打的，一會(huì)兒我再看看疫苗本確認(rèn)下。聽說破傷風(fēng)無法治療，會(huì)要命的，所以，如果可以打，我們?cè)俅蛞槐?，確保萬無一失啊。另外，奶奶說破傷風(fēng)是新生兒得的疾病，說又叫“七風(fēng)”、“臍風(fēng)”什么的。那么，明明7歲了，會(huì)得破傷風(fēng)嗎？?jī)嚎漆t(yī)生：您放心，我們醫(yī)生也是要盡量做到萬無一失的，所以，讓你們看看疫苗本，確認(rèn)明明完成了5針百白破疫苗的全程注射。如果打過了，5年之內(nèi)都沒必要再打的。兒童家長(zhǎng)：好的，我們聽醫(yī)生的，不打針沒事當(dāng)然更好了，現(xiàn)在疫情防控來一趟醫(yī)院很不容易，要給很多人添麻煩。醫(yī)生，您能不能告訴我，“七風(fēng)”、“臍風(fēng)”、“破傷風(fēng)”這3個(gè)“風(fēng)”病都是什么病嗎？【病例解惑】一、什么是破傷風(fēng)？有哪些類別？破傷風(fēng)是破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌感染引起的細(xì)菌感染性疾病，是破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌通過破損的皮膚或黏膜侵入人體，在厭氧環(huán)境中繁殖并產(chǎn)生外毒素，引起以全身骨骼肌持續(xù)強(qiáng)直性收縮和陣發(fā)性痙攣為特征的急性、特異性、中毒性疾病。破傷風(fēng)分為新生兒破傷風(fēng)和非新生兒破傷風(fēng)。出生后28天以后的新生兒罹患的破傷風(fēng)，稱為新生兒破傷風(fēng)。隨著我國(guó)城鄉(xiāng)新法接生技術(shù)的應(yīng)用和推廣，新生兒破傷風(fēng)已明顯降低，在我國(guó)已于2012年被消除。非新生兒破傷風(fēng)，是指患者年齡超過28天的破傷風(fēng)，是目前需要重視的一個(gè)公共衛(wèi)生問題。二、“七風(fēng)”、“臍風(fēng)”都是新生兒破傷風(fēng)???“七風(fēng)”和“臍風(fēng)”都是新生兒破傷風(fēng)的俗稱。新生兒破傷風(fēng)是因?yàn)槌錾笃苽L(fēng)梭狀桿菌侵入臍部而引起的疾病，從細(xì)菌入侵到發(fā)病的潛伏期為3～14天，多為4～7天，大多數(shù)新生兒破傷風(fēng)發(fā)病的日齡為生后7天，所以俗稱“七風(fēng)”。因?yàn)樾律鷥浩苽L(fēng)是細(xì)菌侵入臍部而引起的疾病，所以俗稱“臍風(fēng)”。三、怎么診斷破傷風(fēng)？破傷風(fēng)的診斷依據(jù)是細(xì)菌入侵機(jī)體的病史、典型臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等。3.1細(xì)菌入侵機(jī)體的病史，創(chuàng)傷、扎上等，但外傷史不是診斷的必要條件。3.2破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)??兒童破傷風(fēng)早期癥狀多為哭鬧、口張不大、吃奶困難，如用壓舌板壓舌時(shí)，用力愈大、張口愈困難，有助于早期診斷。隨后發(fā)展為牙關(guān)緊閉、面肌緊張、口角上牽、呈“苦笑”面容，伴有陣發(fā)性雙拳緊握．上肢過度屈曲，下肢伸直，呈角弓反張狀。呼吸肌和喉肌痙攣可引起青紫、窒息。痙攣發(fā)作時(shí)患兒神志清楚為本病的特點(diǎn)，任何輕微刺激即可誘發(fā)痙攣發(fā)作。3.3實(shí)驗(yàn)室檢查取傷口處分泌物，可通過直接涂片鏡檢、厭氧菌培養(yǎng)、破傷風(fēng)梭狀芽孢桿菌PCR等3種方法檢測(cè)破傷風(fēng)梭狀芽胞桿菌，陽(yáng)性可以協(xié)助診斷，但陰性不能排除診斷。5年內(nèi)沒有注射破傷風(fēng)疫苗，破傷風(fēng)抗體檢測(cè)陽(yáng)性也是一個(gè)重要診斷。3.4壓舌板試驗(yàn)對(duì)診斷有疑問的病例，可采用壓舌板試驗(yàn)，方法為使用壓舌板輕觸患者咽后部，發(fā)生咬肌反射性痙攣，而非正常的反射性惡心為陽(yáng)性，此檢查方法的敏感性（94%）和特異性（100%）均較高。四、怎么治療破傷風(fēng)？4.1加強(qiáng)護(hù)理?將患兒置于安靜、避光的環(huán)境，盡量減少刺激以減少痙攣發(fā)作。痙攣期應(yīng)暫禁食，禁食期間可通過靜脈供給營(yíng)養(yǎng)，癥狀減輕后試用胃管喂養(yǎng)。傷口處用3％過氧化氫清洗，涂抹碘酒、酒精。4.2注射破傷風(fēng)抗毒素和免疫球蛋白?破傷風(fēng)抗毒素(TAT)可以中和游離破傷風(fēng)毒素，對(duì)已與神經(jīng)節(jié)苷脂結(jié)合的毒素?zé)o效，因此，早期應(yīng)用效果好，用前須做皮膚過敏試驗(yàn)。破傷風(fēng)免疫球蛋白(TIG)血濃度高，半衰期長(zhǎng)達(dá)30天，且不會(huì)發(fā)生過敏反應(yīng)，但價(jià)格較昂貴。4.3止痙藥?控制痙攣是治療成功的關(guān)鍵，可用地西泮(安定)、苯巴比妥鈉、10％水合氯醛等藥物。4.4抗生素?青霉素每日10-20萬U／kg，或甲硝唑，首劑15mg/kg，以后7.5mg/kg，12小時(shí)1次，靜脈滴注，7—10天，可殺滅破傷風(fēng)桿菌。五、怎么預(yù)防破傷風(fēng)？5.1新生兒破傷風(fēng)的預(yù)防嚴(yán)格執(zhí)行新法接生完全可預(yù)防本病。一旦接生時(shí)未嚴(yán)格消毒，須在24小時(shí)內(nèi)將患兒臍帶遠(yuǎn)端剪去一段，并重新結(jié)扎、消毒臍蒂處，同時(shí)肌注TATl500～3000IU，或注射TIG75~250U。5.2非新生兒破傷風(fēng)的預(yù)防-計(jì)劃免疫???出生后遵照國(guó)家計(jì)劃免疫程序，于出生后3、4、5個(gè)月注射3次百白破疫苗的全程注射。再于生后18個(gè)月和6周歲分別加強(qiáng)一針。遵照國(guó)家這個(gè)免疫計(jì)劃，出生后5個(gè)月-11周歲之間的兒童，不小心創(chuàng)傷有破口，只需要清創(chuàng)局部抗感染處理，不需要打任何破傷風(fēng)免疫制劑。六、7歲兒童被釘子扎了，要打破傷風(fēng)抗毒素嗎？???7歲兒童被釘子扎了，要不要打破傷風(fēng)抗毒素，這是外傷后非新生兒破傷風(fēng)的預(yù)防問題。???如果明明出生后沒有遵照國(guó)家計(jì)劃免疫程序完成百白破疫苗的全程5次注射，或者大于11周歲，外傷后要及時(shí)就醫(yī)，說明病史和預(yù)防接種史。在傷口局部處理的同時(shí)，要及時(shí)給予全程的破傷風(fēng)免疫制劑包括破傷風(fēng)抗毒素(TAT)和破傷風(fēng)免疫球蛋白(TIG)。??家長(zhǎng)核對(duì)后，確認(rèn)明明已經(jīng)完成了國(guó)家計(jì)劃免疫的5次破傷風(fēng)疫苗直射，因此，明明目前只需要局部清創(chuàng)抗感染處理，不需要再打任何破傷風(fēng)抗毒素了。參考文獻(xiàn)（略）【做兒科醫(yī)生30多年了，時(shí)時(shí)被家長(zhǎng)朋友對(duì)孩子的愛心感動(dòng)著，為了傳播兒童健康知識(shí)，交流科學(xué)育兒技能，也培養(yǎng)孩子看書學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，我成了科普作家，10年來撰寫了390多篇育兒科普、出版了《兒科常見病解惑》、《兒科急診急癥解惑》等科普?qǐng)D書，解答了諸多大眾育兒困惑，榮獲了上?？破战逃齽?chuàng)新獎(jiǎng)、大眾科學(xué)獎(jiǎng)、優(yōu)秀科普作家獎(jiǎng)和優(yōu)秀科普?qǐng)D書獎(jiǎng)等多項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)。2本書均可在各大購(gòu)書網(wǎng)站購(gòu)買，您可選擇最便宜的買。掃描下方二維碼，可以在科普義診里免費(fèi)看到我撰寫發(fā)表的兒童健康科普。】2022年04月22日
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李民濤主治醫(yī)師 上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 血管外科 破傷風(fēng)是常和創(chuàng)傷相關(guān)聯(lián)的一種特異性感染。各種類型和大小的創(chuàng)傷都可能受到污染，特別是開放性骨折、含鐵銹的傷口、傷口小而深的刺傷、盲管外傷、火器傷，更易受到破傷風(fēng)梭菌的污染。小兒患者以手腳刺傷多見。若以泥土、香灰、柴灰等土法敷傷口，更易致病。 除了可能發(fā)生在各種創(chuàng)傷后，還可能發(fā)生于不潔條件下分娩的產(chǎn)婦和新生兒、非正規(guī)的人工流產(chǎn)術(shù)后。中耳炎、壓瘡、拔牙及宮內(nèi)放環(huán)等均有引起本病的可能。因吸毒人員因使用不潔注射器靜脈注射毒品而患破傷風(fēng)者亦呈增多趨勢(shì)。 致病菌破傷風(fēng)梭菌，為絕對(duì)厭氧菌，革蘭染色陽(yáng)性。家畜和人的糞便中均可含菌，隨糞便排出體外后，以芽胞狀態(tài)分布于自然界，尤以土壤中為常見，在土壤中生存數(shù)年之久。此菌對(duì)環(huán)境有很強(qiáng)的抗力，能耐煮沸15～90分鐘。破傷風(fēng)梭菌產(chǎn)生毒性極強(qiáng)的外毒素，即神經(jīng)痙攣毒素。毒素產(chǎn)生后，并不在局部引起炎癥，而是向周圍擴(kuò)散，侵入肌肉組織，并沿著與神經(jīng)沖動(dòng)相反的方向，向上傳遞，最終進(jìn)入脊髓前角或腦干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核。 雖然創(chuàng)傷傷口的污染率很高，戰(zhàn)場(chǎng)中污染率可達(dá)25%～80%，但破傷風(fēng)發(fā)病率只占污染者的1%～2%，提示發(fā)病必須具有其他因素，主要因素就是缺氧環(huán)境。創(chuàng)傷時(shí)，破傷風(fēng)梭菌可污染深部組織（如盲管外傷、深部刺傷等）。如果傷口外口較小，傷口內(nèi)有壞死組織、血塊充塞，或填塞過緊、局部缺血等，就形成了一個(gè)適合該菌生長(zhǎng)繁殖的缺氧環(huán)境。如果同時(shí)存在需氧菌感染，后者將消耗傷口內(nèi)殘留的氧氣，使本病更易于發(fā)生。 一.臨床表現(xiàn) 感染破傷風(fēng)梭菌至發(fā)病，有一個(gè)潛伏期，破傷風(fēng)潛伏期長(zhǎng)短與傷口所在部位、感染情況和機(jī)體免疫狀態(tài)有關(guān)，通常為7～8天，可短至24小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)數(shù)月、數(shù)年。潛伏期越短者，預(yù)后越差。約90%的患者在受傷后2周內(nèi)發(fā)病，新生兒破傷風(fēng)的潛伏期為斷臍帶后5～7天，偶見患者在摘除體內(nèi)存留多年的異物后出現(xiàn)破傷風(fēng)癥狀。 1.前軀癥狀 起病較緩者，發(fā)病前可有全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進(jìn)等癥狀。 2.典型癥狀 主要為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)脫抑制的表現(xiàn)，包括肌強(qiáng)直和肌痙攣。通常最先受影響的肌群是咀嚼肌，隨后順序?yàn)槊娌勘砬榧?，頸、背、腹、四肢肌，最后為膈肌。肌強(qiáng)直的征象為張口困難和牙關(guān)緊閉，腹肌堅(jiān)如板狀，頸部強(qiáng)直、頭后仰，當(dāng)背、腹肌同時(shí)收縮，因背部肌群較為有力，軀干因而扭曲成弓，形成“角弓反張”或“側(cè)弓反張”。陣發(fā)性肌痙攣是在肌強(qiáng)直基礎(chǔ)上發(fā)生的，且在痙攣間期肌強(qiáng)直持續(xù)存在。相應(yīng)的征象為蹙眉、口角下縮、咧嘴“苦笑”（面肌痙攣）；喉頭阻塞、吞咽困難、嗆咳（咽肌痙攣）；通氣困難、發(fā)紺、呼吸驟停（呼吸肌和膈肌痙攣）；尿潴留（膀胱括約肌痙攣）。強(qiáng)烈的肌痙攣，可使肌斷裂，甚至發(fā)生骨折?；颊咚劳鲈蚨酁橹舷?、心力衰竭或肺部并發(fā)癥。 上述發(fā)作可因輕微的刺激，如光、聲、接觸、飲水等而誘發(fā)，也可自發(fā)。輕型者每日肌痙攣發(fā)作不超過3次；重型者發(fā)作頻發(fā)，可數(shù)分鐘發(fā)作一次，甚至呈持續(xù)狀態(tài)。每次發(fā)作時(shí)間由數(shù)秒至數(shù)分鐘不等。 病程一般為3～4周，如積極治療、不發(fā)生特殊并發(fā)癥者，發(fā)作的程度可逐步減輕，緩解期平均約1周。但肌緊張與反射亢進(jìn)可繼續(xù)一段時(shí)間；恢復(fù)期還可出現(xiàn)一些精神癥狀，如幻覺、言語、行動(dòng)錯(cuò)亂等，但多能自行恢復(fù)。 3.自主神經(jīng)癥狀 為毒素影響交感神經(jīng)所致，表現(xiàn)為血壓波動(dòng)明顯、心率增快伴心律不齊、周圍血管收縮、大汗等。 4.特殊類型 （1）局限性破傷風(fēng) 表現(xiàn)為創(chuàng)傷部位或面部咬肌的強(qiáng)直與痙攣。 （2）頭面部破傷風(fēng) 頭部外傷所致，面、動(dòng)眼及舌下神經(jīng)癱患者為癱瘓型，而非癱瘓型則出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、面肌及咽肌痙攣。 檢查 破傷風(fēng)患者的實(shí)驗(yàn)室檢查一般無特異性發(fā)現(xiàn)，當(dāng)有肺部繼發(fā)感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯增高，痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的病原菌，傷口分泌物常常分離到需氧性化膿性細(xì)菌，約30%患者的傷口分泌物經(jīng)厭氧培養(yǎng)可分離出破傷風(fēng)梭菌，由于破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)較為特異，尤其癥狀典型時(shí)診斷不難，故作臨床診斷時(shí)不要求常規(guī)作厭氧培養(yǎng)和細(xì)菌學(xué)證據(jù)。 診斷 破傷風(fēng)癥狀比較典型，其診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和有無外傷史。重點(diǎn)在于早期診斷，因此凡有外傷史，不論傷口大小、深淺，如果傷后出現(xiàn)肌緊張、扯痛、張口困難、頸部發(fā)硬、反射亢進(jìn)等，均應(yīng)考慮此病的可能性。傷口分泌物培養(yǎng)陰性亦不能排除本病。對(duì)懷疑破傷風(fēng)的患者，可采用被動(dòng)血凝分析測(cè)定血清中破傷風(fēng)抗毒素抗體水平，抗毒素滴定度超過0.01U/ml者可排除破傷風(fēng)。需注意與其他引起肌痙攣的疾病如各種化膿性腦膜炎、腦炎，手足搐搦癥相鑒別。 并發(fā)癥 吸入性肺炎、肺不張、肺栓塞；各種繼發(fā)性感染；心力衰竭；胃腸道出血；脊椎壓縮骨折等。 治療 破傷風(fēng)是一種極為嚴(yán)重的疾病，死亡率高，尤其是新生兒和吸毒者，為此要采取積極的綜合治療措施，包括清除毒素來源，中和游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥等。 二.治療措施主要有： 1.傷口處理 傷口內(nèi)的一切壞死組織、異物等均須清除，應(yīng)在抗毒素治療后，在良好麻醉、控制痙攣下進(jìn)行傷口處理，徹底清創(chuàng)、充分引流，局部可用3%過氧化氫溶液沖洗，清創(chuàng)后傷口不必縫合包扎。有的傷口看上去已愈合，應(yīng)仔細(xì)檢查痂下有無竇道或死腔。 2.抗毒素的應(yīng)用 目的是中和游離的毒素，所以只在早期有效，毒素已與神經(jīng)組織結(jié)合，則難收效。但由于抗毒素有高達(dá)5%～30%的過敏率，故用藥前須做皮內(nèi)過敏試驗(yàn)。破傷風(fēng)人體免疫球蛋白在早期應(yīng)用有效，一般只用一次。 3.控制痙攣 患者入院后，應(yīng)住隔離病室，避免光、聲等刺激；避免騷擾患者，減少痙攣發(fā)作。據(jù)情可交替使用鎮(zhèn)靜、解痙藥物，以減少患者的痙攣和痛苦?？晒┻x用的藥物有：地西泮（可阻斷神經(jīng)元間傳導(dǎo)，松弛肌肉），肌注或靜脈滴注，類似藥物還有勞拉西泮和咪達(dá)唑侖；氯丙嗪（可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減輕肌痙攣），肌注或靜脈滴注，與地西泮交替使用，但低血容量時(shí)忌用；苯巴比妥（鎮(zhèn)靜作用）每8～12小時(shí)肌注一次；10%水化氯醛（適合于痙攣嚴(yán)重者）口服或保留灌腸。痙攣發(fā)作頻繁不易控制者，可用硫噴妥鈉緩慢靜注，但要警惕發(fā)生喉頭痙攣和呼吸抑制，用于已作氣管切開者比較安全。但新生兒破傷風(fēng)要慎用鎮(zhèn)靜解痙藥物，可酌情用洛貝林、可拉明等。 4.注意防治并發(fā)癥 主要并發(fā)癥在呼吸道，如窒息、肺不張、肺部感染，因此對(duì)抽搐頻繁、藥物又不易控制的嚴(yán)重患者，應(yīng)盡早進(jìn)行氣管切開，以便改善通氣；應(yīng)及時(shí)清除呼吸道分泌物，勤翻身、拍背，預(yù)防墜積性肺炎；氣管切開患者應(yīng)注意作好呼吸道管理，包括氣道霧化、濕化、沖洗等。必要時(shí)專人護(hù)理，防止意外；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止交叉感染。已并發(fā)肺部感染者，根據(jù)菌種選用抗生素。采用留置導(dǎo)尿管改善尿潴留，安置肛管改善腹脹。 5.營(yíng)養(yǎng)支持 由于患者不斷陣發(fā)痙攣，出大汗等，故每日消耗熱量和水分丟失較多。因此要十分注意營(yíng)養(yǎng)（高熱量、高蛋白、高維生素）補(bǔ)充和水與電解質(zhì)平衡的調(diào)整。必要時(shí)可采用中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)。 6.抗生素治療 抗生素可選用青霉素肌肉注射，或大劑量靜脈滴注，可抑制破傷風(fēng)梭菌。也可給甲硝唑，分次口服或靜脈滴注，持續(xù)7～10天。如傷口有混合感染，則相應(yīng)選用抗菌藥物。 預(yù)后 破傷風(fēng)患者死亡率較高，平均病死率為20%～30%，重癥患者高達(dá)70%，新生兒及老年人的病死率尤其高。影響預(yù)后的不利因素有：起病急；潛伏期短；在開放性骨折、深刺傷、嚴(yán)重?zé)齻?、壞疽、流產(chǎn)等基礎(chǔ)上發(fā)生者。主要致死原因?yàn)橹舷ⅰ⒎尾粡?、心力衰竭、肺栓塞等?預(yù)防 目前對(duì)破傷風(fēng)的認(rèn)識(shí)是防重于治。破傷風(fēng)是可以預(yù)防的，措施包括注射破傷風(fēng)類毒素主動(dòng)免疫，正確處理傷口，以及在傷后采用被動(dòng)免疫預(yù)防發(fā)病。 三.預(yù)防措施主要有： 1.主動(dòng)免疫 注射破傷風(fēng)類毒素作為抗原，使人體產(chǎn)生抗體以達(dá)到免疫目的。采用類毒素基礎(chǔ)免疫通常需注射三次。首次在皮下注射0.5ml，間隔4～8周再注射0.5ml，第2針后6～12個(gè)月再注射0.5ml，此三次注射稱為基礎(chǔ)注射，可獲得較為穩(wěn)定的免疫力。以后每隔5～7年皮下注射類毒素0.5ml，作為強(qiáng)化注射，可保持足夠的免疫力。免疫力在首次注射后10日內(nèi)產(chǎn)生，30日后能達(dá)到有效保護(hù)的抗體濃度。有基礎(chǔ)免疫力的傷員，傷后不需注射破傷風(fēng)抗毒素，只要皮下注射類毒素0.5ml即可獲得足夠免疫力。 2.被動(dòng)免疫 該方法適用于未接受或未完成全程主動(dòng)免疫注射，而傷口污染、清創(chuàng)不當(dāng)以及嚴(yán)重的開放性損傷患者。破傷風(fēng)抗毒血清（TAT）是最常用的被動(dòng)免疫制劑，但有抗原性可致敏。常用劑量是1500U肌注，傷口污染重或受傷超過12小時(shí)者，劑量加倍，有效作用維持10日左右。注射前應(yīng)做過敏試驗(yàn)。TAT皮內(nèi)試驗(yàn)過敏者，可采用脫敏法注射。2020年03月24日4421
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孫普增主任醫(yī)師 陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 【本文幫助你理清青霉素類與頭孢菌素類之間的一些疑惑】 青霉素類抗菌藥物與頭孢菌素類抗菌藥物是臨床應(yīng)用最多的兩類抗菌藥物，下臨床科室經(jīng)常有臨床醫(yī)師問青霉素類與頭孢菌類的相關(guān)問題，青霉素過敏，可以使用頭孢嗎？青霉素類與頭孢菌素類可以聯(lián)用嗎？哪種情況選擇青霉素類，哪種情況選擇頭孢菌素類？ 首先我們要了解青霉素類與頭孢菌素類的共同點(diǎn)與不同點(diǎn)。 一、青霉素類與頭孢菌素類共同點(diǎn) 核心結(jié)構(gòu)相同，都具有β-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)。 作用機(jī)制相同，兩者都是干擾細(xì)胞壁的合成，使細(xì)菌不能生長(zhǎng)繁殖。主要抑制肽聚糖合成的第三步，阻止肽聚糖鏈的交叉連接，使細(xì)菌無法形成堅(jiān)韌的細(xì)胞壁。 都是繁殖期殺菌劑 二、青霉素類與頭孢菌素類不同點(diǎn) 青霉素類易過敏，與青霉素制劑中含有青霉噻唑蛋白、青霉烯酸、青霉素、6-APA等高分子聚合物有關(guān)，需做皮試，口服青霉素類傳統(tǒng)做法也需要做皮試。頭孢菌素類過敏反應(yīng)發(fā)生率低于青霉素類，注射用頭孢菌素類抗菌藥物是否需做皮試，存在爭(zhēng)議，建議做皮試?？诜^孢菌素類不需要做皮試。 青霉素類耐藥率高于頭孢菌素類，細(xì)菌通過產(chǎn)生青霉素酶破壞青霉素結(jié)構(gòu)，從而產(chǎn)生耐藥性。頭孢菌素類對(duì)青霉素酶穩(wěn)定性好于青霉素類。 許多頭孢菌素類與酒精可產(chǎn)生雙硫侖樣反應(yīng)，青霉素類無此反應(yīng)。頭孢哌酮、頭孢哌酮舒巴坦、頭孢唑林鈉、頭孢甲肟、頭孢孟多等因結(jié)構(gòu)中含有甲硫四氮唑基團(tuán)或甲硫三嗪側(cè)鏈，服用這些藥物后飲酒會(huì)發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。 青霉素類分類較復(fù)雜，可以分為：天然青霉素、半合成青霉素；也可以分為耐酶青霉素、耐酸青霉素、廣譜青霉素等，頭孢菌素類分類簡(jiǎn)單明了分為五代。 抗菌譜不同，青霉素類大多數(shù)偏陽(yáng)性菌，青霉素含酶抑制劑抗菌譜廣。但頭孢類抗菌譜更廣，頭孢菌素類隨著代數(shù)增加，抗菌譜越來越廣特別是第四代和第五代抗菌藥物的出現(xiàn)。第四代頭孢菌素類代表：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利比第三代頭孢抗菌譜進(jìn)一步擴(kuò)大，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌作用進(jìn)一步加強(qiáng)。第五代頭孢菌素代表頭孢吡普，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性、革蘭氏陰性菌、以及厭氧菌都有抗菌活性，是第一個(gè)對(duì)MRSA和耐萬古霉素金葡菌（VRSA）有效的抗菌藥物。 對(duì)臟器相關(guān)的毒性不同，青霉素類比頭孢菌素類毒性更低，第一代頭孢有較大的耳毒性和腎毒性。 價(jià)格不同：青霉素類藥物價(jià)格普遍比頭孢菌素類低。 1、青霉素類過敏，可以使用頭孢菌素類嗎？ 青霉素過敏，可以選擇頭孢菌素類藥物，建議先做頭孢皮試，如為陰性可以使用頭孢菌類抗菌藥物，青霉素類與頭孢菌類交叉過敏率為10%左右。但對(duì)頭孢菌素類過敏的患者，不建議選用青霉素類，因?qū)︻^孢菌類過敏者絕大多數(shù)對(duì)青霉素類過敏。特殊情況下除必須要使用青霉素時(shí)，建議做青霉素皮試，看是否過敏，決定是否使用青霉素類。 2、青霉素類與頭孢菌素類可以聯(lián)用嗎？ 一般情況不建議青霉素類與頭孢菌素類聯(lián)用，兩者聯(lián)用會(huì)產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用，加大不良反應(yīng)發(fā)生率。特殊情況除外如患者合并李斯特菌感染時(shí)，《熱病》第46版推薦使用氨芐西林鈉和頭孢曲松聯(lián)合使用或氨芐西林鈉和頭孢噻肟聯(lián)合使用進(jìn)行治療。 2015年治療廣泛耐藥革蘭陰性桿菌感染專家共識(shí)針對(duì)廣泛耐藥的銅綠假單胞菌治療推薦：頭孢他啶聯(lián)合哌拉西林他唑巴坦進(jìn)行治療。 3、哪種情況選擇青霉素類，哪種情況選擇頭孢菌素類？ ▎這些情況應(yīng)優(yōu)先選擇頭孢菌素類進(jìn)行治療： 考慮過敏因素，考慮患者依從性時(shí)，應(yīng)選擇頭孢菌素類，過敏反應(yīng)更少，作用維持時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，頭孢菌類很多藥物每天可以兩次使用，甚至只使用一次如頭孢曲松，患者依從性更好。 一類切口手術(shù)預(yù)防選擇頭孢唑林，圍手術(shù)期預(yù)防選擇頭孢呋辛。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染《熱病》第46版推薦優(yōu)先選擇頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟，這些頭孢菌素類藥物腦脊液血藥濃度比、腦積液穿透力強(qiáng)于青霉素類。 ▎這些情況應(yīng)優(yōu)先選擇青霉素類進(jìn)行治療 治療破傷風(fēng)梭菌、梅毒螺旋體、炭疽桿菌時(shí)選擇青霉素類效果佳，芐星青霉素是治療梅毒首選。 治療重癥的腹腔感染選擇哌拉西林他唑巴坦，抗菌譜廣能覆蓋革蘭氏陰性桿菌、大多數(shù)革蘭氏陽(yáng)性菌和厭氧菌，臨床治療效果優(yōu)于頭孢菌素類的三代及頭孢菌類含酶抑制劑。 患者服用了酒精后的抗感染治療。 【總結(jié)】青霉素類與頭孢菌素類各有優(yōu)缺點(diǎn)，相輔相成，臨床醫(yī)師因根據(jù)患者情況、病原菌種類、抗菌譜、細(xì)菌藥敏結(jié)果、抗菌藥物特點(diǎn)、藥物價(jià)格等情況綜合考慮選用。2020年01月14日2520
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邢濤副主任醫(yī)師 蘇州市中醫(yī)醫(yī)院 急診科 大家好，今天我跟大家講一下。 就是破傷風(fēng)感染了以后如何治。 如果一旦破傷風(fēng)感染以后。 經(jīng)過潛伏期發(fā)病了。 那么這個(gè)時(shí)候呢。 是就一般的來講，是需要對(duì)癥治療的，因?yàn)槠苽L(fēng)桿菌呢，它會(huì)產(chǎn)生破傷風(fēng)的一個(gè)。 呃，毒素外毒素主要是與神經(jīng)系統(tǒng)相結(jié)合，破壞神經(jīng)系統(tǒng)，那這個(gè)時(shí)候呢，就需要打破傷風(fēng)的抗毒素就是我們平常所說的tat。 呃，如果T不能打的話或者過敏的話，那么需要打破傷風(fēng)免疫人免疫球蛋白，這個(gè)去綜合它的一個(gè)外毒素。 然后緩解。 破傷風(fēng)的一個(gè)癥狀。 破傷風(fēng)免疫球蛋白，是不需要做皮試的，但是tat破傷風(fēng)抗毒素是需要做皮試的。2019年09月24日3108
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