葡萄胎

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（gestationaltrophoblasticneoplasia，GTN）是一組與妊娠相關(guān)的惡性腫瘤，包括侵襲性葡萄胎（又稱為惡性葡萄胎，invasivemole，IM）、絨毛膜癌（簡(jiǎn)稱絨癌，choriocarcinoma，CC）、胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（placentalsitetrophoblastictumor，PSTT）和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（epithelioidtrophoblastictumor，ETT）。GTN根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）預(yù)后評(píng)分采用分級(jí)及個(gè)體化的治療原則。GTN（本共識(shí)指侵襲性葡萄胎和絨癌，不包括PSTT和ETT）目前采用的是FIGO2000臨床分期和預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，該評(píng)分系統(tǒng)在2002年正式頒布并沿用至今。根據(jù)該評(píng)分系統(tǒng)，預(yù)后評(píng)分≤6分者歸為低危妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（low-riskGTN，LR-GTN）。隨著有效化療藥物的發(fā)展，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療效果有了顯著改善，LR-GTN患者的治愈率接近100%。雖然LR-GTN在臨床上預(yù)后較好，但其診斷與治療仍需依賴規(guī)范、科學(xué)、系統(tǒng)的方法，以確保患者獲得最佳的治療效果，并減少不必要的并發(fā)癥的發(fā)生。本共識(shí)的制定基于最新的研究進(jìn)展和臨床經(jīng)驗(yàn)，旨在臨床實(shí)踐中提供針對(duì)LR-GTN的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化診治方案，幫助臨床醫(yī)生作出更為準(zhǔn)確的診斷和治療決策。1低危妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的定義及范圍LR-GTN包含的病理類型主要是侵襲性葡萄胎和絨癌。侵襲性葡萄胎是指葡萄胎病變侵入肌層或達(dá)子宮外，水泡狀胎塊可累及到陰道、外陰、闊韌帶或盆腔甚至發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。絨癌是一種高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，其特點(diǎn)是滋養(yǎng)細(xì)胞失去了原來(lái)的絨毛或葡萄胎結(jié)構(gòu)，浸潤(rùn)入子宮肌層，造成局部嚴(yán)重破壞，并可轉(zhuǎn)移至全身其他任何部位。侵襲性葡萄胎和絨癌的診斷包括臨床診斷及病理診斷。GTN（不包括PSTT和ETT）是目前FIGO和國(guó)際婦癌協(xié)會(huì)（ISGC）認(rèn)可的惟一沒(méi)有組織病理學(xué)證據(jù)就可以進(jìn)行臨床診斷的一類婦科腫瘤；但是如果可以獲得病理診斷，病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn)。1.1葡萄胎后的GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）血β人絨毛膜促性腺激素（β-hCG）水平呈平臺(tái)（±10%）達(dá)4次（第1、7、14、21天），持續(xù)3周或更長(zhǎng)。（2）血β-hCG水平連續(xù)上升（＞10%）達(dá)3次（第1、7、14天），持續(xù)2周或更長(zhǎng)。（3）組織學(xué)診斷為侵襲性葡萄胎或者絨癌。1.2非葡萄胎后的GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠終止后4周以上，血β-hCG水平持續(xù)在高水平，或曾經(jīng)一度下降后又上升，已排除妊娠物殘留或排除再次妊娠。（2）組織學(xué)診斷為絨癌。診斷時(shí)需注意排除妊娠物殘留和再次妊娠。必要時(shí)可考慮宮腔鏡或腹腔鏡檢查，以獲取組織病理學(xué)診斷。1.3LR-GTN的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，我國(guó)及國(guó)際上應(yīng)用的是FIGO2000臨床分期及預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)。臨床分期Ⅰ~Ⅲ期且預(yù)后評(píng)分≤6分的患者歸為低?；颊?。同時(shí)，在2015年FIGO指南更新中也指出，各國(guó)家診治中心可根據(jù)自身的診療經(jīng)驗(yàn)來(lái)調(diào)整低?；颊叩募{入標(biāo)準(zhǔn)。推薦意見(jiàn)：LR-GTN的診斷和分層應(yīng)基于FIGO2000臨床分期及預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)。臨床診斷可依據(jù)葡萄胎清宮后血清β-hCG水平變化來(lái)進(jìn)行診斷；對(duì)于非葡萄胎后的GTN患者，需排除妊娠物殘留或再次妊娠。2低危妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的化療2.1常用化療方案選擇LR-GTN的單藥化療藥物主要包括甲氨蝶呤（MTX）和放線菌素D（Act-D）。具體的藥物化療方案在劑量、頻率和給藥方式上存在多種選擇。文獻(xiàn)中，MTX的常用化療方案為：（1）MTX-亞葉酸（FA）（8d）方案（MTX50mg肌注D1，D3，D5，D7；亞葉酸15mg于MTX24h后肌注或口服，D2，D4，D6，D8，每2周重復(fù)）。（2）MTX5d方案［MTX0.4mg/kg（最大量25mg）靜脈輸注或肌注×5d；每2周1次］。（3）MTX周療（MTX30~50mg/m2肌注，每周1次）。（4）MTX大劑量單次療法（MTX100mg/m2靜滴，200mg/m2靜脈輸注12h，每2周1次）。Act-D常用的方案包括Act-D5d方案（0.5mg靜脈輸注，連續(xù)5d，每2周1次）和雙周單劑量用藥方案（1.25mg/m2靜脈輸注，每2周1次）兩種。初治LR-GTN的完全緩解（CR）率為69%~90%，不同方案的有效率差別較大。MTX-FA8d方案自1979年引入，經(jīng)過(guò)對(duì)化療劑量的探索，發(fā)現(xiàn)單次MTX劑量的增加不影響化療效果，當(dāng)使用50mg/d和1mg/（kg·d）時(shí)，CR需要的療程數(shù)［（5.7±2.6）個(gè)vs.（6.3±2.3）個(gè)，P=0.106］和MTX耐藥的發(fā)生率相當(dāng)（28.3%vs.22.1%，P=0.387），復(fù)發(fā)率沒(méi)有顯著差異（3%vs.6.5%，P=0.300）；對(duì)不同體重的亞組分析顯示上述結(jié)果沒(méi)有改變。對(duì)于MTX周療方案，薈萃分析及對(duì)照研究均顯示其有效率（60%）顯著差于8d方案（83%）。因此，目前歐洲廣泛使用每次50mg肌注的8d方案。Act-D方案中，目前報(bào)道Act-D雙周單劑量治療方案的CR率為69%~90%，在臨床應(yīng)用較為廣泛。一項(xiàng)前瞻性研究比較了MTX多日（5d或8d）方案與Act-D雙周單劑量方案的療效，兩者的CR率分別為79%（22/28例）和88%（23/26例）；MTX的不良反應(yīng)更多見(jiàn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，該研究的樣本量未達(dá)到研究初期的設(shè)計(jì)量，故未能顯示哪種方案更好。Lawrie等在2016年納入7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究（包含667例患者）進(jìn)行薈萃分析，認(rèn)為對(duì)于LR-GTN，Act-D比MTX的初治緩解率可能更高（建議級(jí)別為中等），治療失敗率更低（RR=0.65，95%CI0.57~0.75）；而兩者的藥物副反應(yīng)幾乎沒(méi)有差別。2018年，Li等對(duì)于同樣的臨床試驗(yàn)，加入了4篇回顧性分析，共計(jì)987例患者，通過(guò)網(wǎng)狀薈萃分析顯示，Act-D單藥優(yōu)于MTX，其中Act-D5d方案可能是最佳方案，其次是Act-D雙周單劑量治療方案和MTX5d靜脈方案。既往曾有文獻(xiàn)報(bào)道，依托泊苷（VP-16）和氟尿嘧啶/氟尿苷（5-FU/FUDR）單藥化療用于LR-GTN，但由于化療副反應(yīng)較重，且不利于管理，目前已經(jīng)不再推薦這兩種單藥治療。推薦意見(jiàn)：LR-GTN的單藥化療推薦使用Act-D（雙周單劑量治療方案和5d方案）和MTX（MTX-FA8d方案或者M(jìn)TX5d方案）。2.2單藥化療耐藥的定義和耐藥后的處理目前文獻(xiàn)報(bào)道，LR-GTN患者單藥治療后約20%~30%出現(xiàn)耐藥，需要接受補(bǔ)救化療和（或）手術(shù)治療。單藥化療耐藥的定義為：原發(fā)耐藥指在開(kāi)始應(yīng)用單藥化療的前2個(gè)療程即出現(xiàn)β-hCG升高或平臺(tái)（下降＜10%）；繼發(fā)耐藥指開(kāi)始化療時(shí)有效，隨后β-hCG在2個(gè)療程中呈現(xiàn)平臺(tái)或升高。當(dāng)對(duì)第1種單藥化療有反應(yīng)，但因毒性反應(yīng)無(wú)法耐受時(shí)，可更換另一種單藥。如果出現(xiàn)單藥耐藥，β-hCG呈現(xiàn)平臺(tái)且＜300U/L，可以改為另一種單藥化療。如果β-hCG呈現(xiàn)平臺(tái)且＞300U/L，或β-hCG升高，或出現(xiàn)新病灶，或者對(duì)兩種單藥化療均反應(yīng)不佳時(shí)，建議改為聯(lián)合化療。推薦意見(jiàn)：β-hCG在2個(gè)療程中呈現(xiàn)平臺(tái)或升高稱為單藥化療耐藥。當(dāng)一種單藥有效而因毒副反應(yīng)無(wú)法耐受，或單藥耐藥時(shí)β-hCG呈現(xiàn)平臺(tái)且＜300U/L，可以更改為另一種單藥，其他情況建議更改為聯(lián)合化療。2.3單藥化療耐藥的危險(xiǎn)因素及低?；颊呋煹脑俜謱犹幚硪延星罢靶约盎仡櫺匝芯糠治鰡嗡幓熌退幭嚓P(guān)因素。前瞻性研究包括2項(xiàng)，Osborne等的前瞻性Ⅲ期臨床試驗(yàn)中，觀察到每2周單次靜脈輸注Act-D（1.25mg/m2）與每周肌注MTX（30mg/m2）方案的緩解率與預(yù)后評(píng)分負(fù)相關(guān)，在FIGO預(yù)后評(píng)分0~1分時(shí)分別為80.4%和70.4%；FIGO預(yù)后評(píng)分2~4分時(shí)分別為63.3%和40%；FIGO預(yù)后評(píng)分5~6分時(shí)，下降到44.4%和12.5%。如果結(jié)合前次妊娠性質(zhì)和病理類型進(jìn)行分析，F(xiàn)IGO預(yù)后評(píng)分0~4分并且前次妊娠為葡萄胎時(shí)，Act-D和MTX治療后的緩解率分別為58.3%和73.2%；FIGO預(yù)后評(píng)分5~6分或病理診斷為絨癌的患者，緩解率只有41.7%和9.1%。Hasanzadeh等的前瞻性臨床研究中，MTX（50~75mg/m2）周療方案總體緩解率為74.3%，但預(yù)后評(píng)分5分和6分時(shí)的緩解率下降到61.5%和12.5%。英國(guó)Charingcross醫(yī)院在2000—2009年診治的618例LR-GTN患者中發(fā)現(xiàn)［15］，MTX單藥治療的成功率在FIGO預(yù)后評(píng)分0~4分時(shí)77%~45%，5分時(shí)下降到35%，6分時(shí)僅為31%。美國(guó)西北大學(xué)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中心的678例LR-GTN患者中，當(dāng)FIGO預(yù)后評(píng)分3~4分時(shí)，單藥化療耐藥風(fēng)險(xiǎn)是0~2分的2.02倍（P=0.027），5~6分時(shí)增加為5.56倍（P＜0.001）；病理診斷絨癌后的患者耐藥風(fēng)險(xiǎn)是非絨癌的2.67倍（P=0.007），治療前β-hCG≥10000U/L者耐藥風(fēng)險(xiǎn)是＜10000U/L者的2.62倍（P=0.002）。北京協(xié)和醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，葡萄胎后LR-GTN應(yīng)用單藥Act-D治療的135例患者中，單藥耐藥的高危因素包括：FIGO預(yù)后評(píng)分≥5分（OR=15.2，P=0.022）、化療前血β-hCG≥4000U/L（OR=3.1，P=0.021）以及患者存在子宮體侵襲性病灶（OR=7.5，P＜0.001）。英國(guó)的Sheffield滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中心的報(bào)道顯示，F(xiàn)IGO預(yù)后評(píng)分＜6分和6分者的耐藥率分別為34%和81%，β-hCG值＞1×105U/L和≤1×105U/L時(shí)，耐藥率分別為84%和34%。綜上可見(jiàn)，單藥方案在下列患者中成功率更高：預(yù)后評(píng)分0~4分、末次妊娠為葡萄胎、病理診斷為非絨癌的患者。目前FIGO關(guān)于GTN的更新指南提出：對(duì)于FIGO預(yù)后評(píng)分為0~4分、末次妊娠為葡萄胎、病理診斷為非絨癌的患者，建議首選單藥（如Act-D、MTX）化療；對(duì)于FIGO預(yù)后評(píng)分5~6分或病理診斷為絨癌的患者，一線采用單藥化療的失敗風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，可以直接考慮按照高?；颊叩闹委煼桨高x擇聯(lián)合化療。對(duì)于單藥化療患者，β-hCG水平正常后需鞏固化療2~3個(gè)療程。有研究顯示，鞏固化療3個(gè)療程較2個(gè)療程的復(fù)發(fā)率顯著降低（4.0%vs.8.3%，P=0.006）。對(duì)于β-hCG已降至正常而影像學(xué)異常的患者，應(yīng)以β-hCG作為療效判斷的可靠指標(biāo)，不以影像學(xué)完全吸收作為治愈的標(biāo)準(zhǔn)。推薦意見(jiàn)：LR-GTN單藥化療的CR率與預(yù)后評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。對(duì)于FIGO預(yù)后評(píng)分為0~4分、末次妊娠為葡萄胎、病理診斷為非絨癌的患者，建議首選單藥（Act-D或MTX）化療；對(duì)于FIGO預(yù)后評(píng)分5~6分或病理診斷為絨癌的患者，可以直接考慮按照高危患者的治療方案選擇聯(lián)合化療。β-hCG水平正常后需鞏固化療2~3個(gè)療程。3低危妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的其他治療方式3.1手術(shù)治療目前，手術(shù)在LR-GTN治療中是主要的替代治療方式，以及用于某些急診情況的處理。常見(jiàn)手術(shù)方式包括二次清宮和子宮切除術(shù)。3.1.1二次清宮對(duì)于二次清宮在病灶局限于宮腔的LRGTN治療中的作用，已有幾項(xiàng)回顧性和前瞻性研究。支持二次清宮的觀點(diǎn)認(rèn)為，二次清宮可以降低化療的使用率和療程數(shù)。Pezeshki等的研究指出，二次清宮可以使60%（171/282）的β-hCG低水平持續(xù)性GTD患者免于化療，同時(shí)，如果清宮后病理診斷為GTN，也為后續(xù)化療提供了合理的依據(jù)。Yarandi（2014）和Vandewal（2021）的回顧性研究表明，在二次清宮后，分別有83%和45%的患者免于化療而直接獲得CR。其余患者經(jīng)過(guò)單藥化療也獲得CR。在一項(xiàng)前瞻性Ⅱ期臨床研究中，對(duì)于沒(méi)有子宮外轉(zhuǎn)移的FIGO預(yù)后評(píng)分0~6分GTN患者，40%（24例）通過(guò)二次清宮治愈，未接受化療［22］。然而，研究者并未找到有效預(yù)測(cè)單純二次清宮就可得到CR的因素，但可以觀察到年齡≤19歲或≥40歲和預(yù)后評(píng)分5~6分者均需要接受化療，由于樣本量有限，結(jié)論仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。反對(duì)的觀點(diǎn)認(rèn)為，二次清宮未能降低葡萄胎惡變的風(fēng)險(xiǎn)或者化療療程數(shù)，且存在發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。日本的一項(xiàng)回顧性研究顯示，無(wú)論是常規(guī)行二次清宮還是僅在有殘留時(shí)行清宮術(shù)，葡萄胎后發(fā)生GTN的風(fēng)險(xiǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（15.2%vs.20.6%，P=0.364）。此外，是否二次清宮對(duì)于從首次清宮到β-hCG恢復(fù)正常的時(shí)間或化療療程數(shù)無(wú)影響。對(duì)于二次清宮與化療療程的關(guān)系，來(lái)自荷蘭的回顧性研究顯示，二次清宮組患者（85例）比未行二次清宮者（209例）的中位化療療程減少（5個(gè)vs.6個(gè)，P=0.036）。然而，前瞻性的Ⅲ期臨床試驗(yàn)并未證實(shí)這一結(jié)果，達(dá)到CR的化療療程數(shù)在對(duì)照組與診刮組分別是（4.4±2.2）個(gè)和（3.8±2.3）個(gè)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.14）。總體而言，二次清宮在LR-GTN治療中的作用仍需進(jìn)一步探索。盡管二次清宮在特定情況下有其應(yīng)用價(jià)值（如在陰道流血或影像學(xué)提示高度懷疑葡萄胎殘留時(shí)），但常規(guī)的二次刮宮不作為推薦。在某些病灶局限于子宮的患者中，二次清宮可能降低化療的概率，但目前尚不清楚哪些患者可以從二次清宮中獲益。因此，對(duì)于LR-GTN患者的二次清宮，應(yīng)綜合考慮個(gè)體情況和臨床指征，以確保治療的有效性和安全性。推薦意見(jiàn)：二次清宮不作為常規(guī)治療，但在以下特定情況下建議考慮：（1）出現(xiàn)陰道流血且影像學(xué)檢查顯示葡萄胎殘留時(shí)，推薦進(jìn)行二次清宮以清除殘留組織并降低惡變風(fēng)險(xiǎn)。（2）對(duì)于病灶局限于宮腔的患者，二次清宮可以減少化療的必要性和療程數(shù)。但二次清宮存在手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如出血和感染，手術(shù)前需充分評(píng)估患者情況。3.1.2子宮切除由于化療的有效性和患者大多較年輕，子宮切除術(shù)在GTN治療中的作用有限。然而，在某些情況下，子宮切除術(shù)仍是治療的重要組成部分。對(duì)于LRGTN，子宮切除術(shù)通常適用于以下情況：子宮急診出血需要緊急處理時(shí)，存在子宮內(nèi)耐藥病灶，以及在某些情況下作為一線治療（primarydefinitivetreatment）的選擇。子宮急診出血是子宮切除術(shù)的一個(gè)重要指征?；仡櫺匝芯匡@示，在接受子宮切除的患者中，7%~21.1%是由于急診出血。如果病變局限于子宮，80%的患者可以通過(guò)手術(shù)治愈；然而，如果已經(jīng)存在其他部位的轉(zhuǎn)移，僅有25%的患者可以通過(guò)單純手術(shù)治愈，其余患者均需要術(shù)后補(bǔ)充化療等治療。如果考慮存在子宮耐藥病灶，子宮病灶切除或者子宮切除術(shù)也是化療以外有效的治療措施。對(duì)于以上兩種情況，如果沒(méi)有其他部位的轉(zhuǎn)移，子宮切除可以減小化療藥物的累計(jì)劑量。部分研究推薦將子宮切除術(shù)作為L(zhǎng)R-GTN的一線治療選擇，這源于對(duì)化療副反應(yīng)、早絕經(jīng)或第二腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的顧慮。來(lái)自法國(guó)的一項(xiàng)回顧性研究納入了72例病灶局限于子宮的患者，結(jié)果顯示82.4%的患者術(shù)后不需要后續(xù)化療（61/72）。需要補(bǔ)充化療的危險(xiǎn)因素包括FIGO預(yù)后評(píng)分5~6分（exactOR=8.961，95%CI1.60~64.96），病理診斷為絨癌（exactOR=14.295，95%CI1.78~138.13）。荷蘭的回顧性研究表明，當(dāng)病癥局限于子宮時(shí)，子宮切除作為一線治療可以使47.8%（11/23）的患者CR。進(jìn)一步的研究應(yīng)致力于明確哪些患者能從子宮切除術(shù)中獲益，來(lái)優(yōu)化LR-GTN的治療策略。與此同時(shí)，所有接受子宮切除術(shù)的患者在術(shù)后仍需密切監(jiān)測(cè)血清β-hCG水平，以確保早期發(fā)現(xiàn)和處理可能的復(fù)發(fā)。推薦意見(jiàn)：對(duì)于LR-GTN患者，子宮切除術(shù)在特定情況下推薦使用。主要手術(shù)指征包括子宮急診出血和存在子宮耐藥病灶。作為一線治療時(shí)，子宮切除術(shù)在無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移的患者中可減小化療需求。存在其他部位轉(zhuǎn)移的LR-GTN患者，不推薦子宮切除術(shù)作為一線治療方式。3.2LR-GTN的免疫治療在GTN中，免疫治療或免疫治療聯(lián)合化療主要用于高危、復(fù)發(fā)耐藥患者。對(duì)于LR-GTN患者，目前僅在TROPHIMMUNPhaseⅡ期臨床研究的隊(duì)列A中報(bào)道了免疫治療的應(yīng)用。該研究中，15例MTX治療耐藥的LR-GTN患者接受了Avelumab治療，結(jié)果顯示53.3%（8/15）的患者在平均9個(gè)療程用藥后達(dá)到β-hCG正常。對(duì)于Avelumab無(wú)效的患者，42.3%的患者給予Act-D，57.1%給予聯(lián)合化療后β-hCG降至正常。總體而言，Avelumab作為二線治療的有效率低于Act-D（72%）的療效。推薦意見(jiàn)：對(duì)于LR-GTN患者，目前尚不推薦免疫檢查點(diǎn)抑制劑作為單藥化療失敗后的二線治療。4低危妊娠妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤化療后的隨訪GTN患者在接受化療后，隨訪是確保治療效果和早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的重要步驟。LR-GTN患者化療后的隨訪方案應(yīng)包括以下幾個(gè)方面。4.1血清β-hCG水平監(jiān)測(cè)化療結(jié)束后，患者需要每周監(jiān)測(cè)血清β-hCG水平直至其恢復(fù)正常，通常需要連續(xù)監(jiān)測(cè)3次以上以確認(rèn)CR。在此之后，建議每個(gè)月監(jiān)測(cè)1次，持續(xù)至1年，隨后每3~6個(gè)月監(jiān)測(cè)1次，至3年；每6個(gè)月1次，至5年。4.2臨床檢查化療結(jié)束后，應(yīng)進(jìn)行全面的臨床檢查，包括盆腔檢查、超聲檢查以及其他影像學(xué)檢查（如胸部X線或CT掃描），以評(píng)估疾病的緩解情況。4.3生活方式和健康管理鼓勵(lì)患者養(yǎng)成健康的生活方式，包括均衡飲食、適度鍛煉和避免吸煙等。對(duì)于有生育需求者，需提供專業(yè)的生育咨詢，評(píng)估其生育能力和計(jì)劃。4.4復(fù)發(fā)處理在隨訪過(guò)程中，如果發(fā)現(xiàn)血清β-hCG水平升高或出現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，需除外再次妊娠后，及時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查評(píng)估，確定是否為復(fù)發(fā)；再根據(jù)復(fù)發(fā)的具體情況，制定相應(yīng)的治療方案，包括化療、手術(shù)治療或免疫治療等。推薦意見(jiàn)：LR-GTN患者在化療后的隨訪是確保治療成功和早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的關(guān)鍵步驟。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清β-hCG水平、進(jìn)行臨床檢查、提供健康教育和心理支持、指導(dǎo)生活方式以及早期干預(yù)復(fù)發(fā)。5生育力保護(hù)及再次妊娠化療藥物的生殖系統(tǒng)毒性多樣，取決于化療藥物的種類和患者的年齡。對(duì)于低?；颊叨?，單藥化療對(duì)卵巢功能的影響多數(shù)是短暫的。Act-D是一種抗生素，回顧性研究觀察到，患者在Act-D用藥期間出現(xiàn)暫時(shí)性抗米勒管激素（AMH）水平的降低，?；?~3個(gè)月后可以部分恢復(fù)。AMH恢復(fù)的影響因素主要是年齡，與化療療程數(shù)無(wú)關(guān)。Act-D導(dǎo)致閉經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)極低。MTX是一種葉酸拮抗劑，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南將MTX歸類為極低（＜20%）或無(wú)風(fēng)險(xiǎn)誘導(dǎo)女性永久性閉經(jīng)。MTX對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能也沒(méi)有影響，治療后生殖結(jié)局與健康女性相似。盡管GTN繼發(fā)于妊娠，但不是所有的患者都有再次妊娠的意愿，因而對(duì)于再次妊娠率的報(bào)道數(shù)據(jù)差距較大，取決于不同研究的基數(shù)。有研究顯示，57.1%~86%的患者可再次妊娠。對(duì)于妊娠時(shí)機(jī)的回顧性研究顯示，治療后6個(gè)月內(nèi)妊娠的自然流產(chǎn)率比6個(gè)月以后再妊娠增加11倍，比1年后妊娠高23倍。圍產(chǎn)結(jié)局（如早產(chǎn)、死產(chǎn)、胎兒畸形等）與正常人群相比沒(méi)有差異。因此，對(duì)于LR-GTN患者，建議化療結(jié)束后避孕1年。推薦意見(jiàn)：化療結(jié)束后，建議定期監(jiān)測(cè)血清β-hCG水平，β-hCG持續(xù)正常12個(gè)月后可考慮再次妊娠。在計(jì)劃再次妊娠前，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的孕前咨詢，包括病史、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和遺傳咨詢等。在再次妊娠期間，需密切監(jiān)測(cè)血清β-hCG水平和胎兒發(fā)育情況。6結(jié)語(yǔ)本共識(shí)的制定旨在為臨床醫(yī)生提供LR-GTN診治臨床研究依據(jù)和規(guī)范建議。在診斷方面，通過(guò)FIGO/世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，可以有效識(shí)別和分層LR-GTN患者。在治療方面，推薦使用Act-D和MTX作為主要的單藥化療藥物。對(duì)于預(yù)后評(píng)分5~6分或病理診斷絨癌的患者，可直接選擇聯(lián)合化療。對(duì)于單藥化療耐藥的患者，可根據(jù)其β-hCG水平和病理類型選擇合適的聯(lián)合化療方案。手術(shù)治療在特定情況下（如急診子宮出血、存在子宮耐藥病灶和作為病變局限于子宮患者的一線治療選擇）仍然是重要的治療手段。二次清宮在陰道流血或影像學(xué)高度懷疑葡萄胎殘留時(shí)有其應(yīng)用價(jià)值。對(duì)于化療后的隨訪，定期監(jiān)測(cè)血清β-hCG水平、進(jìn)行臨床檢查以及提供健康教育和心理支持是確保治療效果和早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。生育力保護(hù)和再次妊娠是LR-GTN患者治療后的重要考量。建議在化療結(jié)束后，血清β-hCG水平恢復(fù)正常并持續(xù)穩(wěn)定12個(gè)月后再考慮妊娠。

額外的父系單倍體染色體組，是大多數(shù)部分性葡萄胎病例的發(fā)生基礎(chǔ)，即三倍體,是69,XXX或69,XXY(很少是69,XYY)。這可能是正常卵細(xì)胞與2個(gè)精子(雙受精)或二倍體精子受精的結(jié)果,盡管可能還有其他更復(fù)雜的情況(部分性葡萄胎有正常的二倍體核型，有雙親遺傳。非常罕見(jiàn)是與大體積的常染色體三體有關(guān)聯(lián),如幾乎所有部分性葡萄胎有4號(hào)染色體的三體)。部分性葡萄胎常表現(xiàn)為先兆流產(chǎn)、不完全流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)，在妊娠前3個(gè)月晚期或妊娠4~6月早期，平均12周。部分絨毛有水泡樣改變,胎盤異常增大。該病在700例妊娠中有1例發(fā)生。極少數(shù)研究對(duì)胎兒發(fā)育進(jìn)行了評(píng)估，發(fā)現(xiàn)部分性葡萄胎以相對(duì)正常的生長(zhǎng)模式為特征。69,XXX和69,XXY的胎兒發(fā)育，在臨床上似乎沒(méi)有什么區(qū)別;罕見(jiàn)的69,XYY核型有早期致死性。如果三倍體局限于胎盤，且胎兒核型正常,則妊娠可持續(xù)到妊娠4~6月晚期，或妊娠7~9月早期、中期,但嬰兒的前景是可悲的。有報(bào)道該病可以復(fù)發(fā)，解釋的理由可能是卵子透明帶基因決定的弱點(diǎn),它應(yīng)該起作用（“透明帶反應(yīng)”）防止第二個(gè)精子進(jìn)入。父源雙倍（雙雄受精）稱I型三倍體。一些復(fù)發(fā)病例可能反映了NLRP7和KHDC3L基因的母體純合性或雜合性的影響。在某些情況下，復(fù)發(fā)性葡萄胎可以是部分性或完全性的。早期有絲分裂二倍體可能是導(dǎo)致這2種類型的機(jī)制（可能是母源傾向）。胎盤間質(zhì)發(fā)育不良?是一個(gè)臨床是容易混淆的概念，是胎盤間充質(zhì)發(fā)育不良，因?yàn)樗c部分性葡萄胎很相似，但明顯有正常（或接近正常）胎兒形態(tài)發(fā)生。這是嵌合體的一種形式。胎盤部分正常，該部分有雙親（二倍體）基因型；發(fā)育異常的部分也是二倍體，但起源于父系單親。胎兒生長(zhǎng)可能受到影響;部分與Beckwith-Wiedemann綜合征相關(guān)。在大多數(shù)情況下，致病過(guò)程發(fā)生在合子第1次有絲分裂開(kāi)始，并在母系染色體補(bǔ)體復(fù)制失敗，而父系補(bǔ)體復(fù)制正常。然后，一個(gè)父系補(bǔ)體與母體補(bǔ)體結(jié)合形成一個(gè)雙親細(xì)胞；另一個(gè)父系補(bǔ)體進(jìn)行內(nèi)重疊，產(chǎn)生一個(gè)單親（雄性）細(xì)胞。這2個(gè)細(xì)胞隨后產(chǎn)生2個(gè)譜系的嵌合體，雙親譜系實(shí)質(zhì)上繼續(xù)形成胎兒，雄核生殖譜系負(fù)責(zé)胎盤的發(fā)育異常成分；宮內(nèi)或新生兒死亡是常見(jiàn)的結(jié)局。???根據(jù)《染色體異常與遺傳咨詢》內(nèi)容編輯

如果有殘留“病灶”的患者全部去做手術(shù)把病灶切除，那么將有至少90%的人“白挨一刀”！考慮到手術(shù)的創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)肺功能的影響等因素，這樣的手術(shù)，誰(shuí)愿意做呢？特別提醒：1.本文所說(shuō)的GTN不包括胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（PSTT）和上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（ETT）。2.本文的結(jié)論適用于絕大多數(shù)初始治療GTN患者。對(duì)于病情特殊的患者，由于證據(jù)不足，醫(yī)生的個(gè)體化治療意見(jiàn)可能與本文結(jié)論有出入，此時(shí)不可盲目套用本文結(jié)論，而建議與主治醫(yī)師充分溝通，探討利弊。肺轉(zhuǎn)移在妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）中十分常見(jiàn)。不少患者在化療后復(fù)查肺CT的時(shí)候都會(huì)發(fā)現(xiàn)肺部的病灶并未完全消失，而此時(shí)醫(yī)生卻不建議進(jìn)行進(jìn)一步的治療，這是為什么呢？今天我們就來(lái)討論一下這個(gè)問(wèn)題。肺轉(zhuǎn)移是腫瘤細(xì)胞通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)肺部的結(jié)果，這種轉(zhuǎn)移途徑醫(yī)學(xué)上稱之為“血行轉(zhuǎn)移”。GTN幾乎是婦科腫瘤中最容易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移的腫瘤。而這種特點(diǎn)是由胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的生物學(xué)行為決定的。GTN起源于胎盤的滋養(yǎng)細(xì)胞。眾所周知，胎盤是胎兒從母親血液中獲取營(yíng)養(yǎng)、交換代謝產(chǎn)物的器官。而胎盤的這種功能主要是由滋養(yǎng)細(xì)胞實(shí)現(xiàn)的。在妊娠后，滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕子宮的蛻膜、肌層和動(dòng)脈，進(jìn)而建立胎盤和母體營(yíng)養(yǎng)及代謝產(chǎn)物交換的渠道。這一生物學(xué)行為使得滋養(yǎng)細(xì)胞十分容易進(jìn)入母體的血液循環(huán)。事實(shí)上，在正常孕婦的外周血中，也可以檢測(cè)到滋養(yǎng)細(xì)胞的成分。只不過(guò)在生理性妊娠中，滋養(yǎng)細(xì)胞的生物學(xué)行為是受到精密調(diào)控的，因此這些細(xì)胞即便進(jìn)入母體血液循環(huán)中，也不會(huì)“惹是生非”。而在GTN中，這些細(xì)胞“搖身一變”成為腫瘤細(xì)胞，擁有了更強(qiáng)大的侵蝕和存活能力，因而在子宮以外的部位“定居”并進(jìn)一步“繁衍生息”，此即GTN的轉(zhuǎn)移。肺是GTN最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位。肺轉(zhuǎn)移可發(fā)生在約50～70％的GTN病例中，甚至在一些患者中，肺轉(zhuǎn)移灶是唯一的病灶（即包括子宮在內(nèi)，其他部位均無(wú)病灶）。在化療結(jié)束后，多達(dá)30-40％的GTN肺轉(zhuǎn)移患者仍可在胸部CT掃描中看到肺部的殘留“病灶”。許多醫(yī)生和患者都會(huì)擔(dān)心殘留“病灶”會(huì)增加疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。但是，多項(xiàng)研究均一致地表明，這種肺部殘留“病灶”并不會(huì)增加GTN復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。例如，英國(guó)CharingCross滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中心回顧分析了99例III期（即有肺轉(zhuǎn)移而無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移）GTN患者，其中40.4%的患者在化療結(jié)束6周后的影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)肺部有殘留“病灶”。在治療結(jié)束5年后的隨訪中，絕大多數(shù)患者都未出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，且有殘留“病灶”和沒(méi)有殘留“病灶”的患者的復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異（5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率：有殘留“病灶”者為91.2%，無(wú)殘留“病灶”者為94.9%）。這里再為大家提供一個(gè)數(shù)字：98%的GTN復(fù)發(fā)發(fā)生在治療結(jié)束后的5年內(nèi)，因此如果治療結(jié)束后5年內(nèi)未出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)，在接下來(lái)的時(shí)間中復(fù)發(fā)的幾率更是微乎其微。如果說(shuō)上面的內(nèi)容專業(yè)術(shù)語(yǔ)較多、難以理解，那么接下來(lái)我用更加通俗的語(yǔ)言“翻譯”一下：GTN患者治療后，不管肺部有沒(méi)有殘留“病灶”，復(fù)發(fā)率都沒(méi)有顯著差別。即便肺部有殘留“病灶”，復(fù)發(fā)率也不超過(guò)10%。那么在這樣的前提下，我們做一個(gè)極端的假設(shè)：假如手術(shù)切除殘留“病灶”能夠達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)的目的，那么從手術(shù)中獲益的患者比例是多少呢？最多10%！也就是說(shuō)，如果有殘留“病灶”的患者全部去做手術(shù)把病灶切除，那么將有至少90%的人“白挨一刀”！考慮到手術(shù)的創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)及其對(duì)肺功能的影響等因素，這樣的手術(shù)，誰(shuí)愿意做呢？接下來(lái)，我們進(jìn)一步來(lái)探討下一個(gè)問(wèn)題：對(duì)于肺部有殘留“病灶”、并且復(fù)發(fā)的患者而言，手術(shù)切除殘留“病灶”能有效預(yù)防復(fù)發(fā)嗎？答案是不能！有研究提示，部分患者在治療后手術(shù)切除了殘留“病灶”，僅有少數(shù)患者的病理證實(shí)“病灶”中仍有活性腫瘤細(xì)胞。而術(shù)后，不論病理檢查是否發(fā)現(xiàn)了活性腫瘤細(xì)胞，都有一定比例的患者復(fù)發(fā)。因此，從預(yù)防復(fù)發(fā)的角度講，目前沒(méi)有確切的證據(jù)支持手術(shù)切除殘留“病灶”能夠降低GTN的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。那么，我們應(yīng)該如何對(duì)待肺部的殘留“病灶”呢？答案是隨訪。隨訪的內(nèi)容主要有兩方面。其一是血hCG的監(jiān)測(cè)，因?yàn)閔CG升高是診斷GTN復(fù)發(fā)的必要條件（注：PSTT和ETT除外）。其二是定期復(fù)查影像學(xué)檢查。在化療后的隨訪中，大多數(shù)患者的肺部殘留“病灶”會(huì)逐漸縮?。▓D1），部分患者的殘留“病灶”大小無(wú)明顯變化。然而，不論何種情況，病灶增大是很罕見(jiàn)的。如果一位患者的肺部殘留“病灶”增大而血hCG正常，我們就要警惕這個(gè)病灶是否是其他疾?。ㄈ绺腥净蚍卧l(fā)腫瘤）導(dǎo)致的。此時(shí)我們可能需要進(jìn)一步檢查加以鑒別。寫在最后的碎碎念：前面論述的是大多數(shù)GTN患者治療結(jié)束后，如血hCG水平正常，無(wú)需對(duì)肺殘留“病灶”做進(jìn)一步治療。但對(duì)于特殊患者而言（如復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者），目前尚無(wú)充分的證據(jù)指導(dǎo)治療，因此這些患者可能更加需要個(gè)體化的治療。這種情況下，應(yīng)該具體問(wèn)題具體分析，萬(wàn)不可盲目套用本文的結(jié)論。此外，我在臨床上也遇到過(guò)個(gè)別GTN合并肺癌的患者。盡管十分罕見(jiàn)，但如果臨床醫(yī)生懷疑肺部結(jié)節(jié)的性質(zhì)，必要的時(shí)候還是應(yīng)該進(jìn)一步診治的。參考文獻(xiàn)：1.PowlesT,SavageP,ShortD,YoungA,PappinC,SecklMJ.Residuallunglesionsaftercompletionofchemotherapyforgestationaltrophoblasticneoplasia:shouldweoperate?BrJCancer.2006Jan16;94(1):51-4.doi:10.1038/sj.bjc.6602899.PMID:16404359;PMCID:PMC2361065.2.Bouchard-FortierG,GhoraniE,ShortD,AguiarX,HarveyR,UnsworthN,KaurB,SarwarN,SecklMJ.Followingchemotherapyforgestationaltrophoblasticneoplasia,doresiduallunglesionsincreasetheriskofrelapse?GynecolOncol.2020Sep;158(3):698-701.doi:10.1016/j.ygyno.2020.06.483.Epub2020Jul9.PMID:32654764.3.LiX,YangB,ChenJ,ZhangY,SunQ,AiJ,LiK.DotheResidualLungLesionsThreatenGestationalTrophoblasticNeoplasiaPatients?IntJGynecolCancer.2018Sep;28(7):1410-1417.doi:10.1097/IGC.0000000000001311.PMID:30142125.4.WangW,KongY,LiY,WanX,FengF,RenT,ZhaoJ,XiangY,YangJ.Pulmonaryresectionofresiduallesionsofpulmonarymetastasisfromgestationaltrophoblasticneoplasia.IntJGynecolCancer.2023Sep4;33(9):1376-1382.doi:10.1136/ijgc-2023-004375.PMID:37524495;PMCID:PMC10511965.

一、定義妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病（gestationaltrophoblasticdisease，GTD）是一組來(lái)源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病，包括良性的葡萄胎及惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等。葡萄胎是以胚胎發(fā)育異常、胎盤絨毛水腫增大伴滋養(yǎng)細(xì)胞增生為特征的異常妊娠,形如葡萄，亦稱水泡狀胎塊（HM），是GTD中最常見(jiàn)的類型[1]。葡萄胎包括完全性葡萄胎（completehydatidiformmole，CHM）、部分性葡萄胎（partialhydatidiformmole，PHM）和侵蝕性葡萄胎/轉(zhuǎn)移性葡萄胎。臨床上仍將侵蝕性葡萄胎歸類于惡性腫瘤，與絨癌，胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（placentalsitetrophoblastictumor,PSTT），上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（epithelioidtrophoblastictumor，ETT）合稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）。EOTTD和NCCN在2020年的指南中首次提出將部分性葡萄胎、完全性葡萄胎列為癌前病變[1][2]。葡萄胎在我國(guó)及亞洲一些地區(qū)較常見(jiàn)，發(fā)病率高達(dá)2/1000次妊娠，歐洲和北美發(fā)病率通常小于1/1000次妊娠。表1完全性葡萄胎與部分性葡萄胎的區(qū)別二、臨床表現(xiàn)最常見(jiàn)的表現(xiàn)是陰道不規(guī)則流血，約占臨床表現(xiàn)的60%。少見(jiàn)的表現(xiàn)包括妊娠劇吐、子宮過(guò)度增大、甲亢、早發(fā)型子癇前期和因卵巢黃素化囊腫引起的腹脹，極少數(shù)可出現(xiàn)因肺部或腦部轉(zhuǎn)移病灶引起的咯血或癲癇發(fā)作[3]。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血、子宮異常增大變軟等臨床表現(xiàn)及輔助檢查可基本確診葡萄胎。組織學(xué)診斷是葡萄胎最重要和最終的診斷依據(jù)。1.輔助檢查：①.血清hCG測(cè)定葡萄胎因滋養(yǎng)細(xì)胞增生，血清中hCG濃度大大高于正常妊娠時(shí)相應(yīng)月份值，在停經(jīng)8-10周以后繼續(xù)持續(xù)上升，約45%的完全性葡萄胎患者的血清hCG水平大于10萬(wàn)U/L，最高可達(dá)240萬(wàn)U/L。如果hCG升高而影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)疾病證據(jù)，考慮可能存在LH交叉反應(yīng)、垂體分泌的hCG或幻影hCG。此時(shí)需要采用連續(xù)稀釋法或比較血清和尿液hCG，以鑒別幻影hCG[2]。②超聲檢查推薦經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，有助于鑒別葡萄胎、多胎妊娠或胎兒畸形[4]。完全性葡萄胎表現(xiàn)為子宮大于相應(yīng)孕周，無(wú)妊娠囊或胎心搏動(dòng)，宮腔內(nèi)充滿“落雪狀”或“蜂窩狀”圖像。部分性葡萄胎可在胎盤局部出現(xiàn)異常征象，有時(shí)還可見(jiàn)胎兒或羊膜囊，但通?；巍４送?，還可測(cè)到雙側(cè)或一側(cè)卵巢囊腫。③其他檢查當(dāng)超聲檢查無(wú)法確診時(shí)，可行MRI及CT等影像學(xué)檢查排除轉(zhuǎn)移，同時(shí)為隨訪奠定基礎(chǔ)。X線主要用于肺部檢查，是發(fā)現(xiàn)葡萄胎肺轉(zhuǎn)移首選的檢查方法。2.組織學(xué)診斷葡萄胎每次清宮的刮出物必須全部送組織學(xué)檢查。一方面有助于證實(shí)良性、非侵蝕性葡萄胎的診斷；另一方面可分流出進(jìn)展為葡萄胎后GTN的低?；颊?，使其避免接受不必要的預(yù)防性化療[2]。染色體核型檢查和免疫組織化學(xué)P57Kip2有助于完全性和部分性葡萄胎的鑒別診斷。完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，P57Kip2核染色陰性；部分性葡萄胎通常為三倍體，P57Kip2核染色陽(yáng)性；3.鑒別診斷：應(yīng)與流產(chǎn)、雙胎妊娠、羊水過(guò)多、子宮肌瘤合并妊娠相鑒別。由于在自然流產(chǎn)時(shí)難以識(shí)別是否為GTD，推薦：①自然流產(chǎn)者通過(guò)藥物或手術(shù)處理得到的所有組織均應(yīng)送病理檢查。②如組織物未送病理檢查，則應(yīng)在自然流產(chǎn)后3周行妊娠試驗(yàn)。如妊娠試驗(yàn)仍陽(yáng)性，則應(yīng)隨訪血hCG水平以確保其處于下降趨勢(shì)。如血hCG未下降，則應(yīng)行超聲檢查以便進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)妊娠組織，此時(shí)獲得的所有組織物均應(yīng)送病理檢查。在清宮前未能發(fā)現(xiàn)的GTD發(fā)生率約2.7%[3]。四、治療方法治療原則：葡萄胎的診斷一經(jīng)確定后，應(yīng)即刻予以清除。大多數(shù)葡萄胎可經(jīng)清宮治愈。清除葡萄胎時(shí)應(yīng)注意預(yù)防出血過(guò)多、子宮穿孔及感染，并應(yīng)盡可能減少以后惡變的機(jī)會(huì)。治療方案：治療前可根據(jù)患者有無(wú)生育需求選擇：（1）負(fù)壓吸宮和刮宮術(shù)（2）全子宮雙側(cè)輸卵管切除術(shù)1.B超引導(dǎo)下清宮術(shù)對(duì)于有生育要求的患者優(yōu)先推薦清宮術(shù)，不推薦藥物流產(chǎn)。由于葡萄胎子宮大而軟，易發(fā)生子宮穿孔，故采用吸宮術(shù)而不用刮宮術(shù)。吸宮術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作快，出血少。如無(wú)吸宮條件時(shí)，仍可行刮宮術(shù)。對(duì)于完全性葡萄胎而言，要避免使用任何藥物行清宮術(shù)，使用藥物清宮會(huì)增加清宮后GTN的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于部分性葡萄胎，當(dāng)胎兒過(guò)大影響吸刮術(shù)的使用時(shí)，可以選擇藥物引產(chǎn)。2.子宮切除術(shù)對(duì)于年齡超過(guò)40歲、無(wú)生育要求、有惡變傾向、hCG效價(jià)異常增高，可手術(shù)切除子宮，保留兩側(cè)卵巢。有研究顯示，子宮切除術(shù)后仍有13%的患者可進(jìn)展為GTN[5]。因此，全子宮切除術(shù)并不作為葡萄胎患者常規(guī)選擇，且術(shù)后仍需要進(jìn)行規(guī)范地監(jiān)測(cè)[6]。3.手術(shù)注意事項(xiàng)：術(shù)前做好充分準(zhǔn)備。①充分?jǐn)U張宮頸，術(shù)前用物理方法或前列腺素促進(jìn)宮頸成熟不會(huì)增加進(jìn)展為GTN的風(fēng)險(xiǎn)[7]。②盡量選用大號(hào)吸管，以免葡萄胎組織堵塞吸管而影響操作，如遇葡萄胎組織堵塞吸頭，可迅速用卵圓鉗鉗夾，基本吸凈后再用刮匙沿宮壁輕刮2~3周。③在清宮結(jié)束前不推薦使用縮宮素輸注。如果術(shù)中出血多，可給予縮宮素10U靜脈滴注?？s宮素應(yīng)在宮口已擴(kuò)大、開(kāi)始吸宮后使用，避免因?qū)m口未開(kāi)時(shí)子宮收縮，滋養(yǎng)細(xì)胞經(jīng)擠壓后由靜脈系統(tǒng)擴(kuò)散。④對(duì)于Rh陰性血型患者，在清宮術(shù)后可預(yù)防性應(yīng)用抗D免疫球蛋白。4.二次清宮：目前主張對(duì)子宮大?。既焉?2周者，爭(zhēng)取1次清凈。若高度懷疑葡萄胎組織殘留則必須再次清宮。當(dāng)清宮后臨床疑似GTN時(shí)，也可進(jìn)行再次清宮。一項(xiàng)前瞻性Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示[8]，這類患者行2次清宮術(shù)后有40%可以避免化療，且手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低。5.并發(fā)癥處理：①黃素化囊腫：葡萄胎清除后大多數(shù)黃素化囊腫能自然消退，無(wú)需處理。若發(fā)生囊腫扭轉(zhuǎn)，需及時(shí)手術(shù)探查。黃素囊腫可貯藏大量hCG，故血和尿hCG消失比一般患者慢。②子宮穿孔：若吸宮開(kāi)始不久發(fā)現(xiàn)子宮穿孔，立即停止操作，同時(shí)行腹腔鏡或開(kāi)腹探查。若在葡萄胎已基本吸凈后發(fā)生子宮穿孔，停止操作后嚴(yán)密觀察。③葡萄胎合并妊高征：積極對(duì)癥治療，待病情平穩(wěn)后予以清宮。但也不宜多等，因不清除葡萄胎，妊高征也難以控制。6.預(yù)防性化療對(duì)高?；颊呖尚蓄A(yù)防性化療，高危因素有：①年齡>40歲；②hCG＞10萬(wàn)U/L；③子宮體積明顯大于停經(jīng)月份；④黃素化囊腫直徑大于6cm；⑤重復(fù)性葡萄胎者；⑥無(wú)條件隨訪者。預(yù)防性化療以單藥方案為宜，可選用甲氨蝶呤MTX、放射菌素-D，用量應(yīng)同治療滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的用藥量，不可減量?；煴M可能在清宮前3天開(kāi)始，用1～2個(gè)療程，β-hCG恢復(fù)正常后不再需要鞏固化療?；熀?年內(nèi)應(yīng)避免過(guò)度紫外線暴露，以預(yù)防化療后紫外線引起的皮膚毒性[9]。五、隨訪大多數(shù)葡萄胎可經(jīng)清宮治愈，完全性葡萄胎后進(jìn)展為需要化療的GTN的總體風(fēng)險(xiǎn)為13%～16%，部分性葡萄胎為0.5%～1.0%。發(fā)生妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的標(biāo)志是hCG不降低或進(jìn)一步升高。隨訪：隨訪極為重要，規(guī)律的隨訪能早期發(fā)現(xiàn)GTN，及時(shí)采用化療。正常情況下，葡萄胎排空后，血清hCG穩(wěn)定下降。若葡萄胎排空后hCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。不同指南推薦復(fù)查hCG時(shí)間略有不同。①我國(guó)2021年指南：葡萄胎排出后，應(yīng)每周檢測(cè)血hCG或β-hCG，滴度應(yīng)呈對(duì)數(shù)下降，一般在8~12周恢復(fù)正常。正常后繼續(xù)隨訪血β-hCG3~4次，之后每個(gè)月監(jiān)測(cè)血β-hCG1次，至少持續(xù)6個(gè)月[10]②NCCN2022年第1版指南：治療后每1～2周行hCG檢測(cè)直到正常，連續(xù)3次正常后，每3個(gè)月1次，共6個(gè)月[2]。③RCOG2020年指南：對(duì)于完全性葡萄胎患者，若hCG在妊娠事件后56d內(nèi)恢復(fù)正常，則從清宮后開(kāi)始隨訪6個(gè)月；若hCG在妊娠事件后56d仍未恢復(fù)正常，則從hCG恢復(fù)正常的時(shí)間開(kāi)始隨訪6個(gè)月。對(duì)于部分性葡萄胎患者，若hCG2次測(cè)定均正常，且至少間隔4周，則結(jié)束隨訪[3]。隨診應(yīng)特別注意血尿hCG變化，如果hCG水平處于平臺(tái)或上升，則按持續(xù)性葡萄胎后GTN處理。同時(shí)還應(yīng)行婦科檢查了解子宮復(fù)舊情況，注意有無(wú)陰道異常流血、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀。并行盆腔B超、胸部X線片或CT檢查。避孕與妊娠：葡萄胎患者在隨訪期間應(yīng)進(jìn)行可靠避孕，一般為6個(gè)月；化療結(jié)束后避孕1年。NCCN建議采用全身激素避孕（首選口服避孕藥），可以抑制內(nèi)源性LH和FSH。不建議選用宮內(nèi)節(jié)育器[11]，以免穿孔或混淆子宮出血的原因。隨訪不足6個(gè)月發(fā)生意外懷孕者，只要孕前β-hCG已恢復(fù)正常，也無(wú)需終止妊娠。但是要在妊娠早期應(yīng)定期到醫(yī)院進(jìn)行B超檢查和hCG測(cè)定，了解妊娠是否正常，產(chǎn)后也需要hCG隨訪至正常。對(duì)于未接受化療的葡萄胎患者，在隨后的妊娠事件后無(wú)需隨訪hCG。一旦患者h(yuǎn)CG水平恢復(fù)正常，外源性雌激素和其他生育藥物可能可以應(yīng)用。六、特殊情況1.雙胎之一合并葡萄胎：完全性葡萄胎與正常胎兒共存（completehydatidiformmolewithco-existingfetus，CHMCF)是一種罕見(jiàn)情況，發(fā)生率為1/100000~1/22000次妊娠，細(xì)胞遺傳學(xué)分析對(duì)于診斷CHMCF至關(guān)重要。當(dāng)無(wú)法鑒別CHMCF或單胎部分性葡萄胎時(shí)，應(yīng)考慮行侵入性產(chǎn)前診斷檢查胎兒染色體核型。CHMCF患者是否繼續(xù)妊娠應(yīng)強(qiáng)調(diào)遵循個(gè)體化處理的原則。對(duì)于有強(qiáng)烈繼續(xù)妊娠的患者,應(yīng)充分告知其風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期間應(yīng)加強(qiáng)子癇前期和母胎的健康監(jiān)測(cè)。如患者要求終止妊娠，或者共存的胎兒死亡，這種情況下胎兒部分的大小決定了行吸刮術(shù)還是行藥物清宮。終止妊娠時(shí)，建議對(duì)胎盤行組織學(xué)檢查，終止妊娠后還應(yīng)密切隨訪血β-hCG水平。2.異位葡萄胎妊娠：較罕見(jiàn)，癥狀和體征與其他類型的異位妊娠相同，處理與異位妊娠相同。早期完全性異位葡萄胎妊娠的組織病理學(xué)特征與絨毛膜癌極其相似，容易混淆。參考文獻(xiàn)：[1]LokC，TrommelNV，MassugeL，etal.PracticalclinicalguidelinesoftheEOTTDfortreatmentandreferralofgestationaltrophoblasticdisease［J］．EuropJCancer，2020，130:228-240．[2]王麗娟,林海雪,林仲秋.《2022NCCN妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床實(shí)踐指南（第1版）》解讀[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2022,38(01):78-84.[3]王麗娟,林海雪,林仲秋.《2020年RCOG妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病管理指南》解讀[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2021,37(02):198-204.[4]妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診斷與治療指南[J].中國(guó)癌癥雜志,2021,31(06):520-532[5]］ZhaoP，LuYC，HuangW，etal．Totalhysterectomyversusuterineevacuationforpreventingpost-molargestationaltrophoblasticneoplasiainpatientswhoareatleast40yearsold:asystematicreviewandmeta-analysis［J］．BMCCancer，2019，19(1):13－21[6]王麗娟,林仲秋.妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病FIGO腫瘤報(bào)告(2018年)更新與NCCN(2019)指南的異同與分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2019,35(06):424-428.[7]FLAMF,LUNDSTR?MV,PETTERSSONF.Medicalinductionpriortosurgicalevacuationofhydatidiformmole:isthereagreaterriskofpersistenttrophoblasticdisease?［J］.EurJObstetGynecolReprodBiol,1991,42(1):57-60.[8]OSBORNERJ,FILIACIVL,SCHINKJC,etal.Secondcurettageforlow-risknonmetastaticgestationaltrophoblasticneoplasia［J］.ObstetGynecol,2016,128(3):535-542.[9]李娟清,楊建華,石一復(fù).近年GTD/GTN診治在EOTTD、NCCN和FIGO指南中的異同[J].中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科,2021,13(01):24-27.[10]SEBIRENJ,FOSKETTM,SHORTD,etal.Shorteneddurationofhumanchorionicgonadotrophinsurveillancefollowingcompleteorpartialhydatidiformmole:evidenceforrevisedprotocolofaUKregionaltrophoblasticdiseaseunit［J］.BJOG,2007,114(6):760-762.[11]SHENYM,WANXY,XIEX.Ametastaticinvasivemolearisingfromiatrogenicuterusperforation［J］.BMCCancer,2017,17(1):876.

前幾天門診發(fā)現(xiàn)一例葡萄胎清宮術(shù)后的病人，現(xiàn)術(shù)后2個(gè)多月，因陰道不規(guī)則流血就診，追述病史：葡萄胎清宮術(shù)后已做了6次血HCG的隨訪，第六次血HCG正常了，就不隨訪查HCG了，也拒絕本次就診的血HCG檢查，心中感痛惜和無(wú)奈，寫下此科普?；颊咔鍖m術(shù)后必須嚴(yán)格隨訪，以便盡早發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，并得到及時(shí)的處理。 故葡萄胎術(shù)后的隨訪是非常重要的。隨訪應(yīng)包括以下內(nèi)容:1.定期 hCG 測(cè)定,葡萄胎清宮后每周一次,直至連續(xù)3 次陰性。2.連續(xù)3次陰性以后每個(gè)月一次，共6個(gè)月。3.然后再每2個(gè)月一次共6個(gè)月，自第一次陰性后共計(jì)一年。 4．葡萄胎患者隨訪期間應(yīng)可靠避孕，推薦避孕套避孕。一般不選擇宮內(nèi)節(jié)育器。每次隨訪時(shí)除必須做HCG定量測(cè)定外，應(yīng)注意月經(jīng)是否規(guī)律，有無(wú)異常陰道流血、有無(wú)咳嗽、咯血及其轉(zhuǎn)移癥狀，并做婦科檢查，必要時(shí)做B超檢查，胸部X線攝像或CT檢查等。