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劉素萍副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 計劃生育科 葡萄胎的隨訪工作極為重要，由于大約每5-7個葡萄胎患者即有1個將發(fā)展為惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，目前國內(nèi)對惡葡治愈率可達(dá)98%-100%。因此應(yīng)系統(tǒng)隨訪葡萄胎患者，尤其是血、尿hcg的變化，及時發(fā)現(xiàn)早期惡變傾向，采用化療，以防發(fā)展為絨癌。一、隨訪時間清宮后每周1次血hcg測量至連續(xù)3次正常，隨后1月1次，持續(xù)半年。此后改為每半年一次，共兩年。二、隨訪內(nèi)容1.血hcg2.再發(fā)癥狀：異常陰道流血、咳嗽、咯血、其他轉(zhuǎn)移灶。3.婦科檢查：注意子宮復(fù)舊情況及黃素囊腫大小變化4.盆腔B超5.胸部x線檢查，必要時腦部ct檢查三、嚴(yán)格避孕一年，首選避孕套，也可以口服避孕藥，不用宮內(nèi)節(jié)育器。2019年09月30日
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劉素萍副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 計劃生育科 葡萄胎不是正常的懷孕，它是一種良性腫瘤。葡萄胎患者會出現(xiàn)閉經(jīng)、腹痛等癥狀，最終導(dǎo)致流產(chǎn)。 葡萄胎多為良性，經(jīng)過一段時間隨訪后，如無異常，證實為良性后，或者惡性葡萄胎經(jīng)過化療治愈后，是可以正常懷孕?；颊咭３至己玫男膽B(tài)，通過治療和調(diào)理，早日健康好孕。 那么葡萄胎如何診斷呢? 典型的葡萄胎診斷并不困難，停經(jīng)后不規(guī)則陰道出血，妊娠嘔吐嚴(yán)重，子宮異常增大、變軟。子宮增大超過5個月妊娠時，仍聽不到胎心或胎動，摸不到胎兒部分。 如果再伴有妊娠高血壓癥，黃素囊腫及甲亢，陰道排出血液中雜有水泡則高度懷疑葡萄胎。但是最終確診還是要清宮后的病理診斷。 如下檢查有助于早期診斷： 1、 人絨毛膜促性腺激素(hCG)測定 葡萄胎常分泌大量hCG，故hCG的測定對診斷葡萄胎，隨診并且，對早期發(fā)現(xiàn)并且惡變具有很大參考價值。 2、 B超檢查 正常孕4~5周時可顯示胎囊，6~7周見胎心搏動。葡萄胎時見子宮內(nèi)充滿長形光片，如雪花紛飛，故稱落雪狀圖像。 3、 超聲多普勒探測監(jiān)心孕12周時陽性率100%葡萄胎時只能聽到子宮血流雜音。提醒女性朋友們，一旦停經(jīng)就應(yīng)該引起重視，及時到正規(guī)醫(yī)院進行檢查，若懷孕了應(yīng)該按時產(chǎn)檢，完善各項檢查，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。2019年09月30日2416
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方旭紅副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 婦產(chǎn)科 人絨毛膜促性腺激素，簡稱HCG，是由合體滋養(yǎng)細(xì)胞合成，在受精后第6日開始分泌，第7日就能在孕婦血清中檢出，所以，月經(jīng)規(guī)律的育齡期女性，可以在經(jīng)前7天就了解自己是否懷孕。 在正常宮內(nèi)妊娠中，HCG的變化呈現(xiàn)兩個高峰。第一個高峰出現(xiàn)在孕8-10周，中位數(shù)在105 IU/L以下，最高值2*105 IU/L，持續(xù)10天后迅速下降，在孕34周又出現(xiàn)第二個小高峰，為高峰時的10%，持續(xù)至分娩，分娩后1-2周降至正常。 無論是婦產(chǎn)科大夫還是患者，大家都有一個通識：早孕時，如胚胎發(fā)育正常，血HCG隔天倍增，其實不盡如此。 早孕時，如血HCG在0-2000IU/L，倍增時間為48小時；2000-6000IU/L，則為72小時；>6000IU/L，倍增時間超過96小時。 血HCG的動態(tài)測定可以幫助鑒別診斷先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎。在血HCG>1500IU/L，陰道超聲如未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊，而在雙側(cè)附件區(qū)發(fā)現(xiàn)異?；芈?，需高度懷疑異位妊娠；如倍增好，結(jié)合陰道超聲發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)有孕囊，排除異位妊娠；如果倍增不好，陰道超聲動態(tài)檢查宮內(nèi)孕囊增大緩慢，或僅有空孕囊、有卵黃囊無胚芽、有胚芽無胎心，考慮為稽留流產(chǎn)；如血HCG升高大于相應(yīng)孕周正常值，且在孕8-10周后仍持續(xù)上升，高于2*105 IU/L，超聲檢查：宮內(nèi)可見孕囊或無孕囊結(jié)構(gòu)，整個宮腔見蜂窩狀回聲，就要懷疑葡萄胎。 在葡萄胎清宮術(shù)后，需密切監(jiān)測血HCG一年，正常情況下，血HCG在清宮后8-12周恢復(fù)正常，最長不超過14周，否則要考慮侵襲性葡萄胎，就要及時化療。2019年07月10日6889
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萬希潤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 ——老萬話葡萄4L今年19歲，已經(jīng)做過9次人工流產(chǎn)了，根據(jù)她的敘述，基本上有性生活后每季度一次人流，真真是把流產(chǎn)當(dāng)避孕措施了，饒是老萬見多識廣，也被這位姑娘的性無畏給雷得外焦里嫩。結(jié)果，第10次懷孕，葡萄胎，惡變化療，痊愈。不料，停化療3個月，第11次懷孕，淚眼婆娑地坐到了老萬的診室：“萬大夫，我會不會又是葡萄胎呀？”。姑娘，但凡咱倆沾點兒親，我非得抽你個大嘴巴不可。由于葡萄胎是一種罕見情況，難以統(tǒng)計人群中的發(fā)病率，一般是以同時期的妊娠數(shù)作為分母進行描述的。一般認(rèn)為，葡萄胎的發(fā)生率是大約1~2:1000次妊娠。葡萄胎的發(fā)生有明顯的地域差異，東亞、南亞、東南亞的發(fā)生率約二倍于歐美國家，中國屬于高發(fā)區(qū)。葡萄胎發(fā)生后，再次發(fā)生葡萄胎的可能性大約增加10倍，聽起來很嚇人，其實不過是1%左右，仍然是罕見事件，不必過分擔(dān)心。絕大部分的葡萄胎患者是能夠在以后的妊娠中獲得正常胎兒的，并發(fā)癥和畸形率也沒有上升。葡萄胎發(fā)生的可能性隨著發(fā)生次數(shù)的上升而上升，如果得過二次葡萄胎，那么第三次發(fā)生葡萄胎的可能性可達(dá)到10~20%。還有一種極為罕見的情況，叫做家族性重復(fù)性葡萄胎，患者的第19號染色體有異常，導(dǎo)致其每次懷孕都會是葡萄胎，不可能獲得正常妊娠。老萬就碰到過姐妹倆均有10次以上葡萄胎的案例，姐姐甚至為此自殺，妹妹則惡變而化療，最終被診斷為家族性重復(fù)性葡萄胎，建議其放棄再次妊娠，不再做危險而無謂的嘗試。所以，建議多次發(fā)生葡萄胎的患者，特別是親屬也有此類情況的，可以進行一下基因檢查，以除外家族性重復(fù)性葡萄胎的可能。但是，這是種極為罕見的情況，即便是在協(xié)和，也是數(shù)年才見一例而已，各位大可不必驚慌。前文說過，葡萄胎之后有8~20%的惡變率，其重要表現(xiàn)就是清宮完全后血清hCG不下降甚至上升。懇請各位患友務(wù)必記住，葡萄胎清宮后二件事：避孕、查血。避孕方法豐富多彩，推薦順序套套、藥物和避孕環(huán)，要想起到應(yīng)有效果，務(wù)必嚴(yán)格按規(guī)定使用。子曰：寧可相信世上有鬼，不要相信男人的臭嘴。誠哉，圣人之言。查血，就是定期抽血查血清hCG。請務(wù)必按照醫(yī)生的要求規(guī)律查血，不要拿自己的生命開玩笑。惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，早發(fā)現(xiàn)、早治療的，死亡率接近于零；晚期的、耐藥的，死亡病例并不在少數(shù)。抱著僥幸心理躲醫(yī)生、瞞家人不好好查血，最后搞得局面不可收拾的，時有發(fā)生。老萬就接過幾例，因為腦瘤出血而到天壇開顱手術(shù)，結(jié)果術(shù)后病理是絨癌，再問病史，以前得過葡萄胎，因為種種原因而隱瞞病史、不遵囑查血，搞得自己瀕臨絕境。此等教訓(xùn)，不可不察。詩云：醫(yī)者之言，豈可無視？不作，就不會死。列位看官放心，查血并不是無止境的，再次懷孕是指月可待的。既往建議在血清hCG降到正常值之后二年才可以懷孕，后來改為一年，現(xiàn)在的建議是在血清hCG降到正常值之后半年就可以懷孕了?；熤蟮幕颊撸瑒t建議在?；熀笠荒暝賾言?。并發(fā)癥、畸形率等并沒有升高。沒達(dá)到期限就懷上了咋辦？都懶得數(shù)落你了。懷上了就懷上了吧，觀察，不建議人流。不過，本文開頭那位按季度懷孕的L，還是做了人流，不只是害怕靠化療太近，而主要是人家畢竟還沒有結(jié)婚嘛。接下來的“老萬話葡萄5”，咱們聊聊“游走的葡萄——葡萄胎的惡變與轉(zhuǎn)移”，敬請期待。轉(zhuǎn)載必須經(jīng)作者同意，不得做任何改動，且必須注明作者信息，否則必定追究法律責(zé)任。匯聚知識，恒久健康——匯知久康。作者：北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科 萬希潤2016年12月02日16557
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萬希潤主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 ——“老萬話葡萄”2今天的國際部門診來了位患者，本市某三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)過來的，說人家懷疑是部分性葡萄胎，讓老萬確診一下。老萬看了一眼患者的B超單，直接告訴她，“你肯定不是部分性葡萄胎”。厲害了，word哥，你瞄一眼B超，就認(rèn)定人家不是部分性葡萄胎？你太托大了吧？這，還真不是隨口亂說。部分性葡萄胎又叫做不完全性葡萄胎，它并不像從字面望文生義所想象的那樣，一部分是胎兒，一部分是葡萄。部分性葡萄胎的染色體是三倍體，屬于致命性異常，根本就不可能形成胚胎。而眼前這位孕婦的B超所見，有個符合孕周的胎兒，她當(dāng)然就不可能是部分性葡萄胎。插播一下，正常人類有23對共46條染色體，每一對有一個編號，從1排到23，分別稱為1號染色體、2號染色體……每個編號的染色體有2條，分別來自父母，稱為二倍體。每個編號有3條染色體的，稱之為三倍體在“葡萄胎，既不是葡萄，也不是胎”一文中，老萬提到，葡萄胎的受精卵，只有父親的染色體，沒有母親的染色體，因而只能形成滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生、絨毛間質(zhì)水腫的水泡樣胎塊，不能形成胎兒。這種情況，稱之為完全性葡萄胎，其染色體是二倍體，也是23對共46條染色體，只不過其不像正常胎兒那樣每一對分別來自父母各1條，而是都來自父親。部分性葡萄胎則有所不同，它是三倍體，每個編號染色體有3條，其中2條來自父親，1條來自母親，總共23組、69條染色體。這樣，一方面，過多的父源成分造成了滋養(yǎng)細(xì)胞過度增生、絨毛間質(zhì)水腫；另一方面，由于含有母源成分，因此可以產(chǎn)生某些胚胎成分，比如血細(xì)胞，但是胚胎是不可能形成的。因此，部分性葡萄胎只是有胚胎的成分而已，并不會有胚胎的形成，不會出現(xiàn)一部分是胎兒，一部分是葡萄胎的狀況。話說回來，這位患者為什么會被那個醫(yī)院診斷為部分性葡萄胎呢？這位患者帶來的超聲圖像，其胎盤部分確實有很大一處充滿水泡樣結(jié)構(gòu)的局部，看起來確實類似葡萄胎的樣子。說它不是部分性葡萄胎，那它這是什么呢？老萬覺得，這是胎盤的囊性變。為證實一下，老萬開了B超，囑咐患者排隊做B超，等排到她時，叫上老萬一起去看B超。為什么親自去？這種特殊罕見狀況，不與B超大夫當(dāng)面溝通交流，共同觀閱影像，往往會難免再次獲得個想當(dāng)然的報告。況且，這是個很好的交流、學(xué)習(xí)和積累經(jīng)驗的機會呀。另外，這也是沾了國際部的便利之光：B超當(dāng)日就能做上，而且B超室就在診室近旁，方便啊。否則，真是難以做到隨時進行多學(xué)科討論MDT啊。老萬和超聲大夫邊檢視影像邊討論，一致認(rèn)定，該患者應(yīng)當(dāng)是胎盤部分囊性變，不是部分性葡萄胎?；颊吒吲d地回建檔醫(yī)院繼續(xù)產(chǎn)檢去了。不過，確實有一種情況，葡萄胎和胎兒會同時存在。但那不是部分性葡萄胎，而是雙胎之一是葡萄胎。也就是說，雙胎，一個是正常胎兒，一個是完全性葡萄胎。如何證實是雙胎之一為葡萄胎，而不是部分性葡萄胎呢？查染色體呀，二倍體，就是完全性葡萄胎，而不是部分性葡萄胎。這是一種極為罕見的狀況。但對于老萬來說，也不算太罕見，今年已經(jīng)處理過二例了。畢竟據(jù)說是全球最大的滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中心嘛。雙胎之一是葡萄胎的情況，也并不是必須得終止妊娠，大約有40%的患者葡萄胎部分發(fā)育不良，不影響繼續(xù)妊娠，可以獲得足月胎兒。這部分患者的惡變率并沒有升高。說到惡變，下一波“老萬話葡萄”就要講：葡萄胎是癌嗎？轉(zhuǎn)載必須經(jīng)作者同意，不得做任何改動，且必須保留作者信息，否則必定追究法律責(zé)任。匯聚知識，恒久健康——匯知久康。作者：北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科萬希潤本文系萬希潤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2016年11月05日33711
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楊雋鈞主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 婦科腫瘤中心 葡萄胎妊娠和正常妊娠一樣，都會產(chǎn)生一種叫做“人絨毛膜促性腺激素”的激素，這種激素可以通過血液檢測出來并與早孕反應(yīng)相關(guān)，因此多數(shù)葡萄胎妊娠也會出現(xiàn)早孕的癥狀和反應(yīng)。 葡萄胎最常見的表現(xiàn)為陰道異常出血，量可多可少。當(dāng)然陰道出血在孕早期可以有多種原因，要除外其它原因造成的異常出血。其它常見的癥狀包括子宮體積迅速增大；由于沒有正常的胎兒發(fā)育，因此到孕10-12周時仍然聽不到胎心。少見的癥狀包括嚴(yán)重的惡心、嘔吐、高血壓引起的相應(yīng)癥狀以及甲狀腺功能異常。 一旦懷疑為葡萄胎，應(yīng)該及時通過超聲來確診，主要表現(xiàn)為宮腔內(nèi)呈粗點狀或落雪狀圖像。 本文系楊雋鈞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月31日6627
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李曉艷副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 婦產(chǎn)科 1.什么是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(GTD）？GTD是源于胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生的疾病，包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌（簡稱絨癌）和胎盤部位滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤。葡萄胎屬良性病變，其余的則屬惡性病變，又稱為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTT）。2．什么是葡萄胎？葡萄胎是因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生，間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄而得名，也稱水泡狀胎塊。葡萄胎分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎兩類，大多數(shù)為完全性葡萄胎。3．葡萄胎的發(fā)病因素有哪些？葡萄胎的確切病因尚不清楚。（1）完全性葡萄胎：營養(yǎng)狀況和社會因素是可能的高危因素。飲食中缺乏維生素A及其前體胡蘿卜素和動物脂肪者發(fā)生葡萄胎的幾率顯著升高。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者的血清中的葉酸活力很低。年齡是另一高危因素，大于35歲和40歲的婦女妊娠時葡萄胎的發(fā)生率分別是年輕婦女的2倍和7.5倍。相反小于20歲婦女的葡萄胎發(fā)生率也顯著升高，其原因可能與該兩個年齡階段容易發(fā)生異常受精有關(guān)。前次妊娠有葡萄胎史也是高危因素，有過1次和2次葡萄胎妊娠者，再次葡萄胎的發(fā)生率分別為1%和15%-20%。細(xì)胞遺傳學(xué)研究表明，完全性葡萄胎的染色體核型為二倍體，均來自父系，其線粒體DNA仍為母系來源。（2）部分性葡萄胎：發(fā)生率遠(yuǎn)低于完全性葡萄胎。年齡和部分性葡萄胎發(fā)病間的關(guān)系并不明顯。細(xì)胞遺傳學(xué)研究表明，部分性葡萄胎的核型90%以上為三倍體，如胎兒同時存在，一般也為三倍體；多數(shù)情況下一套多余的染色體來自父方，多余的父源基因物質(zhì)是造成滋養(yǎng)細(xì)胞增生的主要原因。4．葡萄胎有哪些臨床表現(xiàn)？（1）完全性葡萄胎１）停經(jīng)和陰道流血：這是葡萄胎最早和最常見的癥狀，發(fā)生率一般都在98%以上。少數(shù)無陰道流血史的主要是在人工流產(chǎn)中意外發(fā)現(xiàn)的極早期病例。停經(jīng)時間一般在8-12周，以后有不規(guī)則陰道流血，量多少不定，時出時停，反復(fù)發(fā)生，逐漸增多，因而患者常伴有不同程度的貧血。若葡萄胎組織從蛻膜剝離，母體大血管破裂，可造成大出血，導(dǎo)致休克，甚至死亡。多數(shù)自然排出均發(fā)生在妊娠4個月之后。2）子宮異常增大：約半數(shù)以上患者，檢查時發(fā)現(xiàn)子宮大于停經(jīng)月份，較正常子宮寬且軟，并伴血清β-HCG水平異常升高。為葡萄胎迅速增長及宮腔內(nèi)積血所致。約1/3患者的子宮和停經(jīng)月份相符，少數(shù)患者的子宮小于停經(jīng)月份。3）腹痛：并不常見。如葡萄胎增長迅速，子宮快速擴張，可表現(xiàn)為下腹不適、發(fā)脹或隱痛。若發(fā)生卵巢黃素囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂，可出現(xiàn)急性腹痛。4）妊娠嘔吐：多發(fā)生于血清HCG水平異常升高者。出現(xiàn)時間早，較嚴(yán)重，持續(xù)時間長。5）妊娠高血壓癥狀 約10%患者在妊娠20周之前出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫，而且癥狀嚴(yán)重，容易發(fā)展為子癇前期，甚至抽搐和昏迷。也有發(fā)生心功衰竭者。6）卵巢黃素化囊腫：由于大量HCG刺激卵巢卵泡內(nèi)的顆粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞發(fā)生黃素化反應(yīng)而形成囊腫?？砂l(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)卵巢，大小不等，小的僅在顯微鏡下可見，大的則有兒頭大或更大，外觀光滑，多房性，囊壁薄。在葡萄胎排出后可逐步萎縮（有時暫增大），一般需經(jīng)2-3個月逐步恢復(fù)正常，但也有存在長達(dá)半年或更長時間者。囊液常呈淡黃色，儲有大量HCG ,使葡萄胎排出后HCG常不立即轉(zhuǎn)陰。7）甲狀腺功能亢進癥狀 約3%-10%患者出現(xiàn)皮膚潮濕、心動過速等輕度甲狀腺亢進癥狀，但很少出現(xiàn)突眼和震顫等癥狀。這類病人HCG水平異常升高，T3、T4水平升高。（2）部分性葡萄胎：可有完全性葡萄胎的大多數(shù)癥狀，但程度較輕。子宮體積和停經(jīng)月份相符或小于停經(jīng)月份，一般無腹痛，妊娠嘔吐也較輕，常無妊娠高血壓征象，一般不伴卵巢黃素化囊腫。有時與不全流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)相似，易誤診。有時和完全性葡萄胎難以鑒別，通過刮宮后組織學(xué)檢查方可確診。5．如何診斷葡萄胎？典型葡萄胎的診斷常根據(jù)停經(jīng)后有不規(guī)律陰道出血，子宮異常增大，質(zhì)軟，子宮孕5月大小時尚不能觸及胎體，聽不到胎心，無胎動等考慮為葡萄胎。如伴有重度妊娠反應(yīng)及孕早期伴有妊娠高血壓綜合征則更有助于診斷。如陰道有水泡狀物排出則可確診。在早期或癥狀不典型時，常選擇以下輔助檢查明確診斷。（1）βHCG測定：葡萄胎時滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生產(chǎn)生大量HCG，HCG滴度通常高于相應(yīng)孕周的正常妊娠值，而且在妊娠12周后，隨著子宮增大繼續(xù)持續(xù)上升，利用這種差別可作為輔助診斷。（2）B超檢查：為葡萄胎重要的輔助診斷方法。正常妊娠5周時可看到妊娠囊，7周時可見心管搏動。完全性葡萄胎的典型超聲影象學(xué)表現(xiàn)為子宮明顯大于相應(yīng)孕周，無妊娠囊和胎心搏動，宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)、密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀”，若水泡較大而形成大小不等的回聲區(qū)，則呈“蜂窩狀”。?？蓽y到一側(cè)或兩側(cè)卵巢囊腫。若做彩色多普勒超聲檢查，可見子宮動脈血流豐富，但子宮肌層內(nèi)無血流或僅稀疏“星點狀”血流信號。部分性葡萄胎時宮腔內(nèi)可見由水泡狀胎塊所引起的超聲圖像改變及胎兒或羊膜腔，胎兒常合并畸形。（3）超聲多普勒探測胎心：正常妊娠最早7周時可聽到胎心音，葡萄胎時僅能聽到子宮血流雜音，無胎心音。6．葡萄胎預(yù)后如何？（1）完全性葡萄胎具有局部侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的潛在危險。葡萄胎排空后，子宮局部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為15%和4%，其中，具有高危因素病例危險性增高約10倍。它們是：（1）血清β-HCG＞100000U/L；（2）子宮明顯大于相應(yīng)孕周；（3）卵巢黃素化卵巢囊腫直徑＞ 150px；（4）年齡：40歲以上婦女約1/3發(fā)生葡萄胎后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤；（5）水泡大小：臨床印象小水泡的惡變率較大水泡者高。（2）葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律對預(yù)測預(yù)后極為重要。正常情況下，葡萄胎排空后血清β-HCG穩(wěn)定下降，平均在清宮后8周降至正常水平 ，最長不超過14周。葡萄胎完全排空后3月，HCG持續(xù)陽性，未恢復(fù)正常水平，稱為持續(xù)性葡萄胎（persistent mole）。其中少數(shù)患者經(jīng)過一定時期可自行轉(zhuǎn)為正常，但多數(shù)在不久后即可見HCG濃度上升，或出現(xiàn)肺或陰道轉(zhuǎn)移，則可確定已發(fā)生病變。（3）部分性葡萄胎發(fā)展為持續(xù)性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的幾率約為4%，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移。7.葡萄胎如何治療？（1）清除宮腔內(nèi)容物：葡萄胎一經(jīng)確診，應(yīng)及時予以清除。目前均采用吸宮方法，其優(yōu)點為手術(shù)時間短，出血量少，也較少見手術(shù)穿孔等危險，比較安全。由于葡萄胎子宮大而軟，手術(shù)時出血較多，也易穿孔，所以應(yīng)在輸液、備血準(zhǔn)備下吸宮。應(yīng)充分?jǐn)U張宮頸管，盡量選用大號吸管進行吸引，以免吸出物經(jīng)常堵塞管腔而影響操作。待子宮縮小后輕柔刮宮，每次刮出物必須送組織學(xué)檢查，取材應(yīng)選擇宮腔內(nèi)及近種植部位組織分別送檢。手術(shù)時使用縮宮素靜脈滴注加強宮縮可減少出血和子宮穿孔，但需在宮口擴大后給藥，以防滋養(yǎng)細(xì)胞壓入宮壁血竇，促使發(fā)生肺栓塞和轉(zhuǎn)移。子宮大于妊娠12周者，一次手術(shù)難以將葡萄胎組織徹底清除，可于一周后再次刮宮一次。手術(shù)過程中，極少數(shù)患者可因大量滋養(yǎng)細(xì)胞進入子宮血竇，隨血流進入肺動脈，造成肺栓塞，出現(xiàn)急性呼吸窘迫甚至右心衰竭。重者可致患者死亡。（2）卵巢黃素化囊腫的處理：葡萄胎清除后，黃素化囊腫均能自然消退，無需處理。若發(fā)生急性扭轉(zhuǎn)則需行手術(shù)探查，腹腔鏡下將各房囊液穿刺吸出，囊腫多能縮小自然復(fù)位，不需手術(shù)切除。如扭轉(zhuǎn)時間較長發(fā)生壞死，則需做患側(cè)附件切除術(shù)。（3）子宮切除術(shù)：單純切除子宮只能去除葡萄胎侵入子宮肌層局部的危險，不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移的發(fā)生，所以不做常規(guī)處理。對于年齡大于40歲、有高危因素、無生育要求者可行全子宮切除術(shù)，兩側(cè)卵巢應(yīng)保留。若子宮超過孕14周大小，應(yīng)考慮先吸出葡萄胎組織再切除子宮。手術(shù)后應(yīng)需定期隨訪。（4）預(yù)防性化療：在清除宮腔內(nèi)容物同時是否給予預(yù)防性化療一直存在爭議。目前一般認(rèn)為對于具有惡變傾向和隨訪困難的葡萄胎患者可考慮采取預(yù)防性化療，一般選用單藥化療一療程，如甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或更生霉素，化療盡可能在清宮前三天開始。部分性葡萄胎一般不作預(yù)防性化療。8.葡萄胎治療后如何隨訪？定期隨訪可早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤并及時處理。葡萄胎清除后每周一次β-HCG測定，直至降至正常水平。隨后3個月仍每周一次，此后3個月每2周一次，然后每月一次持續(xù)半年。第二年起每半年一次。共隨訪2年。每次隨訪除必須監(jiān)測HCG外，應(yīng)注意月經(jīng)是否規(guī)則，有無異常陰道流血，有無咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀，并做婦科檢查，盆腔B超及X線胸片也應(yīng)重復(fù)進行。病人出現(xiàn)陰道流血或咯血時，應(yīng)隨時復(fù)查。疑有惡性變化時，應(yīng)及時行肺CT檢查。有條件的情況下，最好在患者診斷葡萄胎時，即行肺CT檢查，便于日后隨診對比。9.葡萄胎治療后如何避孕？葡萄胎隨訪期間必須嚴(yán)格避孕1-2年，以免再次妊娠與惡變鑒別困難，并使機體獲得康復(fù)。避孕方法首選避孕套；不宜使用宮內(nèi)節(jié)育器，因可混淆子宮出血原因；含有雌激素的避孕藥可促進滋養(yǎng)細(xì)胞生長，以不用為妥。2015年03月10日13643
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宋梅主治醫(yī)師 青島市中心醫(yī)院 腫瘤婦科 HCG即人絨毛膜促性腺激素，是英文human chorionic gonadotrophin三個英文的首字字母縮寫，是由胎盤的滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，它是由α和β二聚體的糖蛋白組成。HCG檢測試紙為使用最廣泛的檢測人絨毛膜促性腺激素的檢測工具。但α-亞單位為垂體前葉激素所共有。 β-亞單位是HCG所特異的。完整的HCG全部是由胎盤絨毛膜的合體滋養(yǎng)層產(chǎn)生。正常參考值：⑴ 血HCG的正常值<10μg/L，⑵ β-HCG的正常值<3.1μg/L。 HCG在受精后第六天前后就進入母血并快速增殖一直到孕期的第8周，然后緩慢降低濃度直到第18～20周，然后維持10天左右，并開始下降（但仍高于正常水平）。一般完整的hCG水平至少升高到2.5MoM才與唐氏綜合癥有關(guān)。而實際完整hCG水平在DS患者母血中平均水平只有1.3MoM，不能明顯鑒別出DS患者。用于DS檢查的hCG相關(guān)分子有游離b-hCG和高糖hCG（H-hCG）。H-hCG相關(guān)分子篩查唐氏綜合癥很敏感，而且可以尿液采樣。DS患兒母親血漿中H-hCG濃度比非感染孕婦高9.9-fold。游離b-hCG是現(xiàn)在唯一知道的可以同時用于一期和二期篩查的標(biāo)記物。DS綜合癥母血游離b-hCG平均水平為1.9MoM，健康母血為1.0MoM。hCG相關(guān)分子水平還與胎兒性別有關(guān)，女嬰比男嬰hCG水平顯著提高。完整的HCG全部是由胎盤絨毛膜的合體滋養(yǎng)層產(chǎn)生。其主要功能就是刺激黃體，有利于雌激素和黃體酮持續(xù)分泌，以促進子宮蛻膜的形成，使胎盤生長成熟?，F(xiàn)代認(rèn)為HCG是由滋養(yǎng)層過渡型細(xì)胞和合體細(xì)胞產(chǎn)生的。HCG在受精后6左右天開始分泌，60－70天達(dá)到高峰。在妊娠的前8周增值很快，以維持妊娠。在大約孕8周以后， HCG逐漸下降，直到大約20周達(dá)到相對穩(wěn)定。 妊娠不同時期以及各孕婦之間血清HCG絕對值變化很大， 不同人是不相同的，沒有可比性，只可自身比較。一般非孕婦女：血HCG<100IU/L在妊娠最初3個月，HCG水平每2.2±0.5天約升高一倍。尿-HCG（HCG半定量法）：非孕婦女 <25IU/L，孕40天 >5000IU/L,孕60-70天 >；（8-32）×104IU/L（清晨尿HCG水平最高，接近血清水平）。正常妊娠期間血清HCG水平：妊娠周數(shù) HCG（IU/L）0.2-1周 5-501-2周 50-5002-3周 100-50003-4周 500-100004-5周 1000-500005-6周 10000-1000006-8周 15000-2000002-3月 10000-100000人絨毛膜促性腺激素（hcg）轉(zhuǎn)陰時間：葡萄胎清除后8周，流產(chǎn)后兩周，足月產(chǎn)后一周，要是有殘留，則持續(xù)陽性。 宮外孕的hcg值，宮外孕是血HCG檢查有可能低于正常宮內(nèi)妊娠的水平，但是會高于未孕時HCG水平，左附件包塊有可能是炎性包塊也有可能是宮外孕胚胎組織。宮外孕hcg值，胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞具有活力時，合體細(xì)胞分泌hCG，妊娠試驗可呈陽性。由于異位妊娠患者體內(nèi)的hCG水平較正常妊娠時為低，故一般的hCG測定方法，陽性率較低，須采用更為敏感的β－h(huán)CG 放射免疫法或單克隆抗體酶標(biāo)法進行檢測。HCG臨床應(yīng)用⒈早期妊娠的診斷。⒉在宮外孕時，在子宮出血后3天仍可陽性，可用HCG與其它急腹癥鑒別，但其只有60%左右的陽性率。⒊不完全流產(chǎn)時HCG檢測仍可為陽性，完全流產(chǎn)或死胎時則由慢性轉(zhuǎn)陰。⒋用于產(chǎn)后或人流術(shù)后的情況的判斷。如在一定時間內(nèi)未恢復(fù)則應(yīng)考慮異?？赡?。⒌葡萄胎和惡 性葡萄胎，絨毛膜上皮癌及睪丸畸胎癌等可顯著增高。⒍應(yīng)用于腫瘤術(shù)后觀察。⒎其它一些如內(nèi)分泌疾病、如腦垂體疾病、甲亢、卵巢腫瘤、子宮癌、胃癌、肝癌等也可升高。HCG測定注意事項⒈鑒別正常與異常妊娠：妊娠期間HCG變化呈雙峰曲線，根據(jù)正常的HCG濃度變化，若第一次HCG在正常范圍內(nèi)，79%的人可妊娠足月，若第一次HCG低于正常，92%妊娠失敗。⒉流產(chǎn)的診斷及治療：不完全流產(chǎn)，子宮內(nèi)尚有胎盤組織殘存，HCG定性為陽性，完全流產(chǎn)或死胎時HCG可陰性，如HCG在2500U/L以下，并逐漸下降，則有流產(chǎn)或死胎可能；當(dāng)降到600U/L，則難免流產(chǎn)，如尿中HCG不斷下降，表示保胎無效，反之則提示保胎成功。產(chǎn)后4天或人工流產(chǎn)術(shù)后13天，血清HCG應(yīng)恢復(fù)正常。如不符合這一情況，則應(yīng)考慮有異?？赡?。⒊惡性葡萄胎、絨毛膜上皮癌以及男性睪丸畸胎瘤時，尿HCG含量很高，可達(dá)10萬到數(shù)百萬國際單位。⒋其它：妊娠毒血癥時HCG變化不一，往往偏高；多胎妊娠時HCG含量增高。2013年01月06日23370
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王長林主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 婦科 葡萄胎是一種妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，是由于妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生，終末絨毛發(fā)生水泡樣變，形如葡萄而得名。葡萄胎分為完全性和部分性兩種，其中大多數(shù)為完全性葡萄胎，惡變率在10-20%：少數(shù)為部分性葡萄胎，惡變罕見。HCG（絨毛膜促性激素）是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的特異性標(biāo)志物，葡萄胎清宮術(shù)后血HCG的變化規(guī)律對判斷預(yù)后極其重要。葡萄胎清宮后一般每周做一次血HCG的定量測定，直至連續(xù)3次正常水平，以后每月復(fù)查一次至少持續(xù)半年。此后每半年一次，共隨訪兩年。血HCG在葡萄胎清宮術(shù)后平均9周下降至正常，最長不超過14周。血HCG水平在葡萄胎清宮后出現(xiàn)以下變化中的一項且除外妊娠物殘留或妊娠，應(yīng)考慮為滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤。1）血HCG測定4次呈平臺狀態(tài)，并且持續(xù)3周或更長時間，即1、7、14、21日。2）血HCG測定3次升高（>10%),并且至少持續(xù)2周或更長時間，即1、7、14日。3）血HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個月或更長時間。發(fā)病時間在半年以內(nèi)者多數(shù)為侵蝕性葡萄胎，1年以上發(fā)病者多數(shù)為絨毛膜癌。本文系王長林醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2011年06月10日29824
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