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王磊主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 北京熱帶醫(yī)學(xué)研究所 小李在喜歡徒步旅行，最近一次從林區(qū)返回后不到一周的時間就出現(xiàn)了高熱，三天前在右肘部還出現(xiàn)了潰瘍性皮疹，反復(fù)檢查血常規(guī)都沒見到白細(xì)胞的升高，當(dāng)小李就診北京友誼醫(yī)院通過檢查后才被診斷為恙蟲病，經(jīng)過藥物治療很快就痊愈了。那么問題來了，什么是恙蟲??？其實早在公元313年東晉時期葛洪在《肘后備急方》書中記載的恙蟲病癥。書中《治卒中沙虱毒方第六十六》就記載了恙蟲?。骸吧剿g多沙虱，甚細(xì)，略不可見。人入草及陰行草中，此蟲多著人。初得之，皮上正赤，如小豆黍米粟粒，以手搴赤上，痛如刺。過三日之后，令西節(jié)強，疼痛寒熱，赤上發(fā)泡。此蟲漸入至骨，則殺人?！边@也是世界最早記載的恙蟲病的文獻(xiàn)。近代西方研究才發(fā)現(xiàn)恙蟲病是由恙蟲病東方體（Orientia tsutsugamushi，Ot）引起的一種自然疫源性疾病。恙螨幼蟲叮咬侵入宿主動物真皮細(xì)胞引起炎癥病變，叮咬處形成黑色焦痂或潰瘍，重癥者可致多器官衰竭，甚至死亡。什么樣的表現(xiàn)就要考慮恙蟲病呢？圖1 恙蟲病皮膚特征——焦痂樣潰瘍說起來恙蟲病主要有“四大”特點：1. 高熱是本病的特征之一，一般為39～40℃，熱程為1～3周，主要表現(xiàn)為持續(xù)性的發(fā)熱。2. 皮疹 一般為暗紅色充血性斑丘疹或斑點疹，呈散在分布，壓之退色，0.2～0.5cm大小，無痛癢，亦有少數(shù)病例融合，為麻疹狀。多數(shù)在病程的3～9日，以5～6日最多。皮疹持續(xù)時間長短不一，短者1～2日消退，長者可持續(xù)4～9日。皮疹多見于軀干、四肢和面部。3. 淋巴結(jié)腫大 最早在發(fā)熱之前即可觸到焦痂或潰瘍附近的淋巴結(jié)大多腫大，并有疼痛和壓痛，全身淺表淋巴結(jié)腫大相當(dāng)多見,腫大的淋巴結(jié)孤立,觸之活動，大小各異，有的凸于皮膚表面,小的如蠶豆，大的如雞蛋。多見于腋下、腹股溝、頸部、耳后、腋窩等處。4. 焦痂樣潰瘍?yōu)楸静〉闹饕卣鳎ㄈ鐖D1）,當(dāng)人體被恙螨幼蟲叮咬后，出現(xiàn)粉紅色小丘疹，形成水泡，破裂后中央壞死，結(jié)成褐色或黑色痂，稱為焦痂。焦痂為圓形或橢圓形，大小不同，直徑0.1～1.5cm，痂皮脫落后形成潰瘍,中心凹陷，基底為淡紅色的肉芽組織，周圍稍隆起，硬結(jié)。潰瘍面通常干燥，無膿汁，少數(shù)有血清樣滲出液。一般無痛癢感，個別有繼發(fā)化膿現(xiàn)象。多數(shù)患者只有一個潰瘍，少數(shù)有2～3個，最多達(dá)10個以上。5. 嚴(yán)重的患者在檢查時還能發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞減少、血小板減少、尿蛋白增加；部分并發(fā)肝功能及膽紅素的異常；心電圖變化可表現(xiàn)為心肌缺血、ST段改變、心律失常；還有的肺部炎性改變，兩肺紋理增多，肺部有片狀、條狀陰影或空洞形成；肝脾腫大和胸腹腔積液等。為什么小小的恙蟲病東方體可以引起如此嚴(yán)重的病變呢？那是因為最開始東方體進(jìn)入體內(nèi)后在局部皮膚組織增生，在局部形成焦痂，然后增生繁殖的東方體在局部直接或經(jīng)淋巴管進(jìn)入血循環(huán)，隨后引起皮膚、肝臟、大腦、腎和肺等器官的血管損傷，引起全身器官病變，發(fā)展為重癥恙蟲病，這種損傷可導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)，并伴隨血小板消耗、血管滲漏、肺水腫、休克、肝功能異常、腦膜腦炎等等表現(xiàn)。讓我們再來看看恙蟲病的傳播者——恙螨圖2 高倍鏡下的恙螨成蟲恙螨是一類生活在草地、灌木與藤本植物中的螨蟲（如圖2）。當(dāng)人類被恙螨幼蟲叮咬后，它附在皮薄、潮濕區(qū)的毛囊中，或衣物緊束的地方。幼蟲在宿主皮膚叮刺吸吮時，一方面以螯肢爪刺入皮膚，注入唾液，使宿主組織出現(xiàn)凝固性壞死，并形成一條小吸管（稱為莖口）通到幼蟲口中，被分解的組織和淋巴液，通過莖口進(jìn)入幼蟲消化道（如圖3）。另一方面，在恙螨吸食過程中，東方體通過恙螨唾液腺進(jìn)入宿主體內(nèi)感染宿主。通常，它會在一個叮咬點生活1～4天，然后再侵入其他部位。圖3 恙螨幼蟲叮咬示意圖（莖口Stylostome）恙螨呈全球性分布，以分布于溫暖潮濕的東南亞地區(qū)和熱帶雨林中為主。東南亞地區(qū)的恙螨種類繁多，是世界上恙螨最集中的地區(qū)。中國東南沿海至西南邊境省區(qū)最多。青藏高原雖然干寒，但也有局部微小氣候適宜恙螨存在。目前，我國能分離到該病原體的恙螨主要是地里纖恙螨（Leptotrombidium deliense）、小盾纖恙螨（L. scutellare）、微紅纖恙螨（L. rubellum）、高湖纖恙螨（L. gaohuense）、海島纖恙螨（L. insularae）、吉首纖恙螨（L. jishoum）6種。其中，地里纖恙螨是夏季型恙蟲病的主要媒介，小盾纖恙螨是秋冬型恙蟲病的主要媒介。圖4 傳統(tǒng)意義上被認(rèn)定為的恙蟲病三角以前，傳統(tǒng)的恙蟲病流行區(qū)被稱為“恙蟲病三角（Tsutsugamushi Triangle）”。恙蟲病東方體主要分布于整個亞洲環(huán)太平洋地區(qū)（如圖4）。恙蟲病在韓國、中國、日本、巴基斯坦、印度、泰國、馬來西亞和澳大利亞的熱帶區(qū)域（北部）具有地方流行性。這個地區(qū)的面積超過800萬平方公里。有10億人受到感染的危險；流行地區(qū)人口稠密。全球化和相關(guān)旅行的進(jìn)步促進(jìn)了感染者向非流行地區(qū)的傳播。隨著氣候變暖及人員流動的顯著增加，恙螨活動地域的增大主要造成了恙蟲病發(fā)病地域的不斷增大，這在我國有著明顯的擴(kuò)大趨勢（如圖5）。在我國自然地域，能分離到東方體的自然宿主動物主要包括黃毛鼠（Rattus losea）、黃胸鼠（R. tanezumi）、褐家鼠（R. norvegicus）、北社鼠（Nivirenter confucianus）和黑線姬鼠（Apodemus agrarius）。圖5不同時間全國大陸地區(qū)報告的恙蟲病例地域如何防護(hù)？野外游玩時，要記得擦上驅(qū)蟲藥或殺螨劑，衣服要穿有袖子的，最好能夠封好衣服的袖子和領(lǐng)口，同時也記得不要坐在草地上。野外作業(yè)后，及時拍打衣物，抖落附著的恙螨。更換衣物，并且單獨放置、清洗。及時洗澡，重點是腋窩、腰部、會陰等皮膚柔軟處。從戶外探險回家后盡快沖澡，在任何恙螨附著于皮膚之前去除它們。此外，對于有恙螨叮咬或者野外活動者，一旦出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，經(jīng)治療后無效者，要盡快到正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診，并告訴醫(yī)生野外活動史等。參考文獻(xiàn)[1]韓雪玲，景莉，張瑩，等.我國恙蟲病臨床流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2018,46(03):340-345.[2]羅云燕，尹家祥.恙蟲病東方體及其宿主和媒介的研究概況[J].疾病監(jiān)測,2019,34(10):920-923.[3] Jiang J, Richards A L. Scrub Typhus: No LongerRestricted to the Tsutsugamushi Triangle. Trop Med Infect Dis,2018,3(1).PMID:30274409. http://doi.org/10.3390/tropicalmed3010011[4]YueY, Ren D, Liu X, Wang Y, Liu Q, Li G. Spatio-temporal patterns of scrub typhusin mainland China, 2006-2017. PLoS Negl Trop Dis,2019,13(12):e7916.PMID:31790406. http://doi.org/10.1371/journal.pntd.00079162020年01月17日
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