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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 答：會(huì)。一位18女性服用魯拉西酮10mg/晚，出現(xiàn)潔癖，總感覺(jué)不干凈，愛(ài)洗手。另一位30歲女性，服魯拉西酮40mg/晚，看到異性會(huì)立刻想到上床等，且畫(huà)面難堪（強(qiáng)迫性對(duì)立觀念）。第三位14歲女性，魯拉西酮40mg/晚睡前，在社會(huì)老師家里補(bǔ)課，問(wèn)了4～5個(gè)無(wú)聊問(wèn)題，見(jiàn)數(shù)學(xué)題上有：“一個(gè)松鼠在這棵樹(shù)上”，她就問(wèn)老師，“這個(gè)松鼠為什么不在另外一棵樹(shù)上？”（強(qiáng)迫性窮思竭慮），引起同學(xué)哄笑。魯拉西酮減至20mg/晚睡前，3天后沒(méi)怎么再問(wèn)這些無(wú)聊問(wèn)題。機(jī)制可能是魯拉西酮阻斷5-羥色胺2A受體，引起多巴胺脫抑制性釋放，多巴胺的增加可引發(fā)強(qiáng)迫。2024年03月24日
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王育紅主任醫(yī)師 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 精神科 1.腦梗塞所致強(qiáng)迫癥狀：腦梗塞能引起瞼痙攣、精神病性癥狀和強(qiáng)迫癥狀，但3者罕見(jiàn)同時(shí)出現(xiàn)。Sun等（2006）報(bào)告1例65歲女性腦梗塞上述3種癥狀共同存在長(zhǎng)達(dá)2年，給予氯氮平125mg/d治療3個(gè)月，3種癥狀均緩解，隨訪2個(gè)月不復(fù)發(fā)。2.精神分裂癥的強(qiáng)迫癥狀：Burgy等（1999）報(bào)告1例首發(fā)性精神分裂癥服氯氮平，改善強(qiáng)迫癥狀。Reznik等（2004）指出，在精神分裂癥的精神病癥狀出現(xiàn)后再出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，單用氯氮平治療可能有效。3.治療OCD有效：Steinert等（1996）報(bào)告1例共患情緒不穩(wěn)定性人格障礙的27歲OCD病人，服帕羅西汀、氯丙咪嗪和各種典型和非典型抗精神病藥均無(wú)效，而服氯氮平有相當(dāng)大的改善。4.治療OCD無(wú)效：McDougle等（1995）給12例難治性O(shè)CD成人服氯氮平10周，10例病人完成全程試驗(yàn)研究，無(wú)1例有效。2023年12月17日47
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 強(qiáng)迫癥患者的腸道和口咽微生物群改變導(dǎo)讀：盡管強(qiáng)迫癥(OCD)的病因很大程度上未知，但人們普遍認(rèn)為強(qiáng)迫癥是一種復(fù)雜的疾病。我們估計(jì)了不同的α和β多樣性指標(biāo)，并進(jìn)行了LEfSe和Wilcoxon檢驗(yàn)來(lái)評(píng)估細(xì)菌分布的差異。我們觀察到強(qiáng)迫癥病例的腸道和口咽微生物群不平衡，包括糞便中與腸道炎癥相關(guān)的Rikenellaceae細(xì)菌增加，以及與DOPAC合成相關(guān)的糞球菌屬細(xì)菌減少。前言強(qiáng)迫癥的病因在很大程度上尚不清楚，它可能涉及遺傳、神經(jīng)生物學(xué)和環(huán)境因素或多因素的組合：遺傳關(guān)聯(lián)研究，包括全基因組關(guān)聯(lián)分析和整合進(jìn)化及調(diào)控信息的多物種方法，發(fā)現(xiàn)并參與多巴胺、血清素和谷氨酸信號(hào)傳導(dǎo)、突觸連接和皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)回路(CSTC）的基因。微生物組也可能在OCD的發(fā)育中發(fā)揮作用。最近一項(xiàng)針對(duì)強(qiáng)迫癥患者腸道微生物組的初步研究發(fā)現(xiàn)：與對(duì)照組相比，強(qiáng)迫癥患者存在一些微生態(tài)失調(diào)；之前的一項(xiàng)研究觀察到，與正常小鼠相比，表現(xiàn)出強(qiáng)迫行為的小鼠的腸道微生物組成存在差異；無(wú)菌環(huán)境和益生菌治療等微生物治療可以改變嚙齒類(lèi)動(dòng)物的強(qiáng)迫癥樣行為；已知一些強(qiáng)迫癥風(fēng)險(xiǎn)因素，如壓力、懷孕或抗生素使用，會(huì)破壞腸道微生物群。此外，人們認(rèn)識(shí)到，一些兒童在遭受鏈球菌感染后，會(huì)突然出現(xiàn)抽動(dòng)、強(qiáng)迫癥狀和其他行為癥狀，這種情況被稱(chēng)為與鏈球菌感染綜合征相關(guān)的小兒自身免疫性神經(jīng)精神疾?。≒ANS/PANDAS）腸道微生物群和大腦活動(dòng)之間存在眾所周知的雙向相互作用。大腦功能可能受到腸道微生物群的內(nèi)分泌、神經(jīng)分泌和炎癥相關(guān)信號(hào)的影響，而心理和身體壓力因素可能會(huì)影響腸道微生物群的組成。已有研究表明，腸道微生物組組成的差異與抑郁癥、自閉癥或精神分裂癥以及其他精神疾病有關(guān)。然而，到目前為止，只有一項(xiàng)研究探討了腸道微生物群與強(qiáng)迫癥之間的潛在聯(lián)系，而強(qiáng)迫癥口腔微生物群尚未得到探索。鑒于在某些情況下，急性鏈球菌感染后會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似強(qiáng)迫癥的癥狀，我們假設(shè)強(qiáng)迫癥病例和對(duì)照組之間扁桃體和喉嚨后部的微生物組組成可能存在差異。在這里，我們探討了強(qiáng)迫癥患者治療前后糞便和口咽微生物群的組成，并將其與健康匹配對(duì)照進(jìn)行比較?；颊哒心己蛿?shù)據(jù)分析患者招募2016年1月至9月，從Bellvitge醫(yī)院（西班牙巴塞羅那）的OCD診所招募了38名被診斷為強(qiáng)迫癥并至少發(fā)展一年的患者（20名女性；平均年齡=40.16±14.12，見(jiàn)表1）。表1OCD患者和HC基礎(chǔ)基線信息診斷由兩名在強(qiáng)迫癥方面具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的精神科醫(yī)生評(píng)估，遵循DSM-IV強(qiáng)迫癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。補(bǔ)充表S1中提供了患者臨床數(shù)據(jù)的摘要。從相同的社會(huì)人口環(huán)境中招募了33名健康對(duì)照者（女性占比為18/33；平均年齡=36±9.87），并構(gòu)成了年齡和性別方面的可比較樣本（有關(guān)對(duì)照者臨床信息的總結(jié)，請(qǐng)參見(jiàn)表S1和表S2）。表S1:OCD基線數(shù)據(jù)（部分）表S2:HC基線數(shù)據(jù)（部分）糞便樣本：28名患者在治療前后分別采集一次樣本，33名健康受試者樣本和7名患者（4例T0和3例T3）僅采集一次?？谘蕵颖荆?8名患者在治療前后分別采集一次樣本，33名健康受試者樣本和8名患者僅采集一次口咽拭子樣本，對(duì)應(yīng)于扁桃體和喉嚨后部。圖S1提供了糞便T0、糞便T3、口咽T0和口咽T3樣本之間重疊的詳細(xì)信息?？紤]到之前使用相似的樣本量進(jìn)行的微生物群參與其他精神疾病的類(lèi)似研究，本實(shí)驗(yàn)的樣本量被認(rèn)為適合這種探索性方法。所有參與者都被要求通過(guò)問(wèn)卷提供飲食信息。通過(guò)臨床醫(yī)生使用的耶魯-布朗強(qiáng)迫量表（Y-BOCS）來(lái)評(píng)估強(qiáng)迫癥患者治療前后強(qiáng)迫癥狀的嚴(yán)重程度。表S3:飲食信息問(wèn)卷表S4:受試者飲食信息結(jié)果測(cè)序方法16S核糖體RNA(rRNA)測(cè)序由UPFGenomicsCoreFacility按照Illumina的方案進(jìn)行，檢測(cè)可變V3-V4區(qū)。使用Phyloseq軟件包（版本1.22.3）存儲(chǔ)和分析得到的ASV計(jì)數(shù)以及為每個(gè)個(gè)體收集的臨床數(shù)據(jù)和飲食信息。在分析之前，過(guò)濾掉至少10%樣本中未出現(xiàn)的類(lèi)群。對(duì)每個(gè)樣本的16S計(jì)數(shù)進(jìn)行歸一化，獲得樣本內(nèi)每個(gè)分類(lèi)單元的相對(duì)豐度，所有值范圍在0到100之間。我們使用Phyloseq、picante估計(jì)不同的α-（樣本內(nèi)）和β-多樣性（樣本間）測(cè)量和veganR包。α-多樣性指數(shù)包括香農(nóng)和辛普森多樣性指數(shù)、Faith’s系統(tǒng)發(fā)育多樣性、觀測(cè)物種指數(shù)、Chao1指數(shù)和ACE（基于豐度的覆蓋估計(jì)器）指數(shù)。β-多樣性度量包括Unifrac距離、Bray-Curtis相異性、Jensen-Shannon多樣性和堪培拉指數(shù)。我們對(duì)β多樣性進(jìn)行了PERMANOVA測(cè)試，具有999種排列，樣本的取樣節(jié)點(diǎn)也被納入分析（治療前后的配對(duì)OCD樣本）。最后，我們應(yīng)用主坐標(biāo)分析(PCoA)來(lái)可視化樣本的聚類(lèi)。統(tǒng)計(jì)方法使用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)測(cè)試分類(lèi)變量與分類(lèi)群豐度或其他連續(xù)變量之間的相關(guān)性，并使用卡方檢驗(yàn)測(cè)試兩個(gè)分類(lèi)變量之間的相關(guān)性。當(dāng)樣本獨(dú)立時(shí)，使用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)評(píng)估組間α多樣性差異的統(tǒng)計(jì)顯著性；當(dāng)樣本配對(duì)時(shí)，使用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)評(píng)估組間α多樣性差異的統(tǒng)計(jì)顯著性。應(yīng)用Bonferroni校正通過(guò)比較次數(shù)調(diào)整p值，研究中僅提供校正后的p值。相關(guān)圖和箱線圖是使用ggplot2（版本2.2.1）生成的，關(guān)聯(lián)圖是使用R包vcd（版本1.4.4）中的assoc函數(shù)生成的。使用Huttenhower實(shí)驗(yàn)室在Galaxyweb35中實(shí)現(xiàn)的工具執(zhí)行線性判別分析效應(yīng)大小(LEfSe)。對(duì)于統(tǒng)計(jì)測(cè)試的閾值為α值0.05和對(duì)數(shù)LDA分?jǐn)?shù)閾值2.0。結(jié)果對(duì)32名強(qiáng)迫癥患者（兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)）和33名對(duì)照個(gè)體的糞便和口咽樣本進(jìn)行了細(xì)菌16SrRNAV3-V4區(qū)域的高通量測(cè)序分析。從所有96個(gè)糞便樣本中獲得了8,653,960個(gè)高質(zhì)量讀數(shù)（90,145.42±15,356.44個(gè)讀數(shù)/樣本），所有樣本共分類(lèi)出196個(gè)操作分類(lèi)單位(OTU)，而每個(gè)樣本平均有91.77±17.51個(gè)OTU。對(duì)于96個(gè)口咽樣本，獲得了6,051,021個(gè)高質(zhì)量讀數(shù)（63,031.47±16,555個(gè)讀數(shù)/樣本），所有樣本的共分類(lèi)出81個(gè)操作分類(lèi)單元，平均為32.22±9.29個(gè)OTU/樣本。統(tǒng)計(jì)分析顯示病例（T0和/或T3）與對(duì)照之間存在一些差異。治療前后的強(qiáng)迫癥組菌群沒(méi)有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異。另一方面，我們觀察到一些飲食變量和類(lèi)群豐度之間存在某種關(guān)聯(lián)，但飲食問(wèn)卷中收集的變量與個(gè)體是否屬于強(qiáng)迫癥組或?qū)φ战M之間沒(méi)有顯著關(guān)聯(lián)，這表明類(lèi)群強(qiáng)迫癥病例和對(duì)照之間的差異可能受到強(qiáng)迫癥表型的影響，而不是其他變量的影響。OCD患者腸道菌群阿爾法多樣性降低對(duì)腸道微生物組成的分析表明，與對(duì)照組相比，強(qiáng)迫癥T0樣本的所有α多樣性指數(shù)總體水平較低，盡管在調(diào)整多重測(cè)試后沒(méi)有測(cè)試達(dá)到統(tǒng)計(jì)顯著性（Bonferroni調(diào)整后的p值=0.057）（圖1A）。圖1A：不同統(tǒng)計(jì)方法下組間腸菌阿爾法多樣性差異OCD組和HC組的差異在OCDT3組中有所減小，與OCDT0組（p值=0.052）相比，該組更接近于對(duì)照組（p值=0.67）。另一方面，我們沒(méi)有觀察到基于β多樣性測(cè)量的樣品組的明顯差異（圖S2），圖S2:β多樣性指標(biāo)PCA分析?OCD樣品與對(duì)照進(jìn)行比較，擬桿菌門(mén)與厚壁菌門(mén)之間的比率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)差異（圖2A)。圖2A：組間腸道菌群中擬桿菌門(mén)與厚壁菌門(mén)的比率在所有三個(gè)組中，最豐富的20個(gè)屬屬于擬桿菌門(mén)或厚壁菌門(mén)，而在科水平上也有變形菌門(mén)、疣微菌門(mén)和放線菌門(mén)的代表，盡管豐度非常低（圖S3）。圖S3:組間腸道菌群豐度柱狀圖LEfSe結(jié)果揭示了腸道梭菌目中Rikenellaceae的富集和Prevotellaceae的減少，以及從糞球菌到Flavonifractor的轉(zhuǎn)變LEfSe分析顯示，與對(duì)照組相比，強(qiáng)迫癥T0糞便樣本中Rikenellaceae（特別是Alistipes屬）的相對(duì)豐度顯著增加，而Prevotellaceae的水平下降（圖3）。圖3:A-OCDT0組與HC組間腸道差異菌群B-組間系統(tǒng)發(fā)育關(guān)系分支圖我們還觀察到梭狀芽胞桿菌（Clostridiales）目細(xì)菌的分布不同，其中OCDT0樣本中示搖桿菌（Oscillibacter）屬、Anaerostipes屬和Flavonifractor屬的豐度較高，而與對(duì)照相比，無(wú)花桿菌（Agathobacter）屬、糞球菌（Coprococcus）屬、毛螺菌（Lachnospira）屬、Howardella、Romboutsia、丁酸球菌（Butyricicoccus）屬和梭狀芽胞桿（Clostridium）菌屬則有所減少。此外，其中，Lachnospirapectinoschiza的減少與強(qiáng)迫癥分量表上的強(qiáng)迫癥嚴(yán)重程度相關(guān)（YBOCS_OBS_0vsLachnospirapectinoschizar=-0.420）。治療后樣本與對(duì)照組相比，仍保留了先前觀察到的大多數(shù)差異（圖S4）。圖S4:OCDT3組與HC組間差異菌群LEfSe結(jié)果在口咽部微生物組中，強(qiáng)迫癥樣本顯示梭桿菌與放線菌的比例較低同樣，在口咽部微生物組的分析中，α-多樣性指數(shù)在強(qiáng)迫癥組和對(duì)照組之間沒(méi)有顯示出顯著差異（圖1B）。圖1B：不同統(tǒng)計(jì)方法下組間口咽菌群阿爾法多樣性差異同樣，我們沒(méi)有看到?β多樣性測(cè)量的樣本組有任何區(qū)別（圖S5）。圖S5:β多樣性指標(biāo)PCA分析然而，當(dāng)將OCD樣本（T0和T3）與對(duì)照進(jìn)行比較時(shí)，梭桿菌（Fusobacteria）與放線菌（Actinobacteria）的比率存在顯著差異（Wilcoxon秩和檢驗(yàn)p值=0.004；c，圖2B），其中OCD樣本的比率較低。圖2B：組間口咽菌群中擬桿菌門(mén)與厚壁菌門(mén)的比率口咽樣本中的細(xì)菌多樣性低于糞便樣本（香農(nóng)多樣性：糞便=3.17±0.46，口咽=2.46±0.45；FaithsPD：糞便=23.18±4.00，口咽=15.25±4.53）。在20個(gè)最豐富的屬中，最大的貢獻(xiàn)屬于放線菌門(mén)（Actinobacteria）和梭桿菌門(mén)（Fusobacteria），盡管也有Epsilonbacteraeota（例如彎曲桿菌）、擬桿菌門(mén)（Bacteroidetes）、厚壁菌門(mén)（Firmicutes）和變形菌門(mén)（Proteobacteria）（圖S6）。圖S6:口咽菌群的OCDT3和HC組間差異菌群對(duì)口咽微生物組數(shù)據(jù)的LEfSe分析顯示，強(qiáng)迫癥樣本中放線菌門(mén)（Actinobacteria）和紅曲桿菌門(mén)（Coriobacteriia）的物種有所增加：特別是，與對(duì)照樣本相比，放線菌屬（Actinomyces）和阿托波菌屬（Atopobium）在強(qiáng)迫癥T0中的細(xì)菌總數(shù)中所占比例更高；毛螺菌科（Lachnospiraceae）和其他厚壁菌門(mén)（Firmicutes）也有所增加。相比之下，對(duì)照樣本中梭桿菌屬（Fusobacteriia）細(xì)菌的比例較高（圖4）。圖4:A-OCDT0組與HC組間口咽差異菌群B-組間系統(tǒng)發(fā)育關(guān)系分支圖OCDT3與對(duì)照組的分析再次強(qiáng)調(diào)了放線菌（Actinobacteria）和紅曲桿菌門(mén)（Coriobacteriia）的增加（圖S7）。列出了病例和對(duì)照的口咽樣本中這些類(lèi)群的相對(duì)豐度。圖S7：口咽菌群的組間豐度差異柱狀圖我們還對(duì)OCD樣本中鏈球菌的富集情況與對(duì)照進(jìn)行了定向分析，因?yàn)樵搶僖驯蛔C明與PANDAS的發(fā)病有關(guān)。然而，在OCDT0、OCDT3或?qū)φ战M中，前15個(gè)最豐富的物種并不包括該屬的細(xì)菌。討論通過(guò)16SrRNA擴(kuò)增子測(cè)序，對(duì)強(qiáng)迫癥病例（治療前和治療后）與年齡和性別匹配的健康對(duì)照之間的腸道（糞便）和口咽微生物組進(jìn)行了探索性比較分析。腸道菌群雖然我們的分析僅顯示強(qiáng)迫癥患者腸道細(xì)菌多樣性較低的趨勢(shì)，在多次測(cè)試校正后并不顯著，但這一結(jié)果與Quagliariello等人報(bào)告的PANS/PANDAS患者腸道α多樣性較低一致。以及Turna等人的在強(qiáng)迫癥，注意力缺陷多動(dòng)障礙患者以及ASD個(gè)體的一些研究中所報(bào)道的較低α-多樣性結(jié)果一致。研究結(jié)果不一致可能取決于隊(duì)列特征（包括樣本量）。但應(yīng)該指出的是，大多數(shù)研究（包括我們的研究）都是小樣本量的探索性分析。最近的一項(xiàng)關(guān)于精神疾病中的微生物群的meta分析報(bào)告稱(chēng)，與對(duì)照組相比患者中觀察到的物種顯著減少。此外，在Quagliariello等人的分析中，觀察到在兒童的PANS/PANDAS患者亞群（4-8歲）中，擬桿菌門(mén)的比例較高，厚壁菌門(mén)的水平較低，而我們沒(méi)有觀察到擬桿菌門(mén)與厚壁菌門(mén)比率的顯著變化。這種研究間差異可能與受試者的年齡有關(guān)，因?yàn)槲覀兯械幕颊叨际浅赡耆耍麄兊难芯渴轻槍?duì)兒科病例進(jìn)行的。然而，我們沒(méi)有觀察到年齡和任何測(cè)試的分類(lèi)單元比率之間的相關(guān)性。對(duì)更大群體的額外分析應(yīng)該可以澄清觀察到的趨勢(shì)。這里進(jìn)行的Wilcoxon和LEfSe測(cè)試強(qiáng)調(diào)了腸道中OTU豐度的差異。在科水平上，我們觀察到Rikenellaceae科細(xì)菌的增加，該科細(xì)菌已被報(bào)道為PANDA的生物標(biāo)志物。此外，據(jù)報(bào)道，ADHD和重度抑郁癥(MDD)Rikenellaceae的豐度有所增加。在人類(lèi)和小鼠研究中，該細(xì)菌家族，特別是Alitipes屬，也與腸道炎癥呈正相關(guān)。最近，一項(xiàng)研究將整個(gè)皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)(CSTC)回路的神經(jīng)炎癥與OCD?聯(lián)系起來(lái)?？紤]到這些觀察結(jié)果，人們很容易推測(cè)在強(qiáng)迫癥患者中觀察到的神經(jīng)炎癥與這些患者中較高豐度的Alistipes和理肯菌科（AlistipesandRikenellaceae）之間可能存在聯(lián)系。最后，OCDT0樣本顯示普雷沃氏菌科（Prevotellaceae）細(xì)菌水平較低，與ASD的報(bào)告類(lèi)似。LEfSe分析還發(fā)現(xiàn)OCDT0樣本中豐度較高的厚壁菌門(mén)（Firmicutes）特定成員：Oscillibacter、Anaerostipes和Flavonifractor，以及豐度較低的糞球菌屬（Coprococcus）和Lachnospira；此外，果膠毛螺菌（Lachnospirapectinoschiza）的豐度也與嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，這與病例與對(duì)照組相比的減少程度一致。雖然在將強(qiáng)迫癥治療后樣本與對(duì)照組進(jìn)行比較時(shí)，其中一些差異仍然存在，但沒(méi)有觀察到（Lachnospira）的改變。此外，VallesColomer等人報(bào)告了四種心理健康評(píng)分（通過(guò)RAND-36健康相關(guān)生活質(zhì)量調(diào)查測(cè)量）與糞球菌（Coprococcus）豐度較高之間的相關(guān)性，其中兩種（社會(huì)功能和情緒健康）與糞球菌（Coprococcus）豐度相關(guān)，也與腸道微生物群中黃酮屬（Flavonifractor）的豐度較低有關(guān)。我們?cè)趶?qiáng)迫癥患者隊(duì)列中觀察到恰恰相反的趨勢(shì)，其中強(qiáng)迫癥患者的糞球菌豐度較低，而黃酮醇豐度較高。上述研究中糞球菌的相對(duì)豐度與DOPAC（一種多巴胺代謝物）合成的微生物途徑密切相關(guān)。而多巴胺能傳遞與強(qiáng)迫癥的神經(jīng)生物學(xué)有關(guān)，因?yàn)槎喟桶肥荏w激動(dòng)劑可以有效地作為選擇性血清素再攝取抑制劑的增強(qiáng)療法，減少?gòu)?qiáng)迫癥癥狀，并且接受深部腦刺激的強(qiáng)迫癥患者顯示出與紋狀體多巴胺釋放相關(guān)的改善。然而，我們的結(jié)果并未重復(fù)Turna等人的研究結(jié)果。在他們的研究中，他們觀察到顫旋菌屬、臭桿菌屬和厭氧菌屬（Oscillospira,OdoribacterandAnaerostipes）的相對(duì)豐度較低。我們沒(méi)有看到顫螺菌和臭桿菌有顯著差異，盡管我們的數(shù)據(jù)表明，對(duì)于顫螺菌，存在類(lèi)似的趨勢(shì)，且與對(duì)照相比，OCDT0樣本中的豐度較低，而OCDT3中的豐度有所增加。另一方面，我們觀察到厭氧細(xì)菌的數(shù)量與之前報(bào)道的相比有所增加。這些差異可能是偶然的，因?yàn)檫@兩項(xiàng)研究的樣本量都較小，是探索性的，或者可能與飲食差異或兩項(xiàng)研究之間的分析方法差異有關(guān)。口咽菌群我們還分析了強(qiáng)迫癥病例和對(duì)照的口咽微生物組。雖然口腔微生物群的組成與精神疾病的關(guān)系很少受到關(guān)注，但有一些研究表明帕金森病或自閉癥的口腔微生物群可能發(fā)生變化。此外，口腔的細(xì)菌組成可用于代表上胃腸道的組成。此外，在這種情況下，我們對(duì)評(píng)估化膿性鏈球菌的存在特別感興趣，它作為強(qiáng)迫癥的潛在生物標(biāo)志物，因?yàn)樗cPANDAS相關(guān)。但我們沒(méi)有在數(shù)據(jù)集中檢測(cè)到該物種，該隊(duì)列的現(xiàn)有數(shù)據(jù)不能排除先前的鏈球菌感染是否可能引發(fā)該疾病，也無(wú)法判別是否鏈球菌感染導(dǎo)致當(dāng)前微生物組組成的差異。我們分析了病例和對(duì)照之間的細(xì)菌多樣性測(cè)量，但沒(méi)有觀察到α多樣性的總體差異。我們確實(shí)觀察到與對(duì)照組相比，強(qiáng)迫癥T0組的放線菌與梭桿菌（Fusobacteria/Actinobacteria）的比例明顯較高，該比例在治療后仍然存在，但有所減少。這種差異與LEfSe分析中觀察到的放線菌目增加和梭桿菌目減少相關(guān)。然后，我們分析了口咽中的梭桿菌與放線菌（Fusobacteria/Actinobacteria）的比率是否可以用作腸道微生物組中Alistipes和Rikenellaceae豐度增加的替代標(biāo)志物，但我們沒(méi)有檢測(cè)到與Alistipes或Rikenellaceae存在顯著相關(guān)性。不過(guò)梭桿菌/放線菌（Fusobacteria/Actinobacteria）比率與糞球菌屬（Coprococcus）或Eggerthellaceae科的存在相關(guān)。我們還探討了3個(gè)月治療（藥物和認(rèn)知行為療法）后微生物組的變化。雖然治療前和治療后樣本之間沒(méi)有觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異（p值=0.052），但OCDT3樣本的腸道α多樣性值更接近于對(duì)照樣本，而不是OCDT0組。另一方面，LEfSe分析確定的OCDT0組中高豐度和低豐度的分類(lèi)群大多存在于OCDT3數(shù)據(jù)集中。據(jù)報(bào)道，SSRI治療會(huì)導(dǎo)致某些分類(lèi)群的豐度下降，但這些與LEfSe和wilcoxon測(cè)試確定為OCD潛在生物標(biāo)志物的分類(lèi)群并不重疊。最后，我們考慮了飲食因素對(duì)微生物群組成的潛在影響，包括與病例和對(duì)照樣本采集時(shí)上周食物消耗相關(guān)的問(wèn)題。病例和對(duì)照組之間對(duì)問(wèn)卷的回答沒(méi)有顯著差異，這表明雖然飲食因素對(duì)微生物組組成有影響，但它們不太可能解釋患者和對(duì)照組之間觀察到的差異。研究局限性和總結(jié)雖然我們的結(jié)果支持強(qiáng)迫癥病例腸道和口咽微生物組的不平衡，但不可能建立因果關(guān)系，因?yàn)橛^察到的微生物組變化既可能是該疾病的原因，也可能是該疾病的結(jié)果。研究表明，大腦可以通過(guò)腸-腦軸自上而下的功能來(lái)調(diào)節(jié)腸道微生物組。例如，在強(qiáng)迫癥病例中觀察到的較低的α多樣性可能是由強(qiáng)迫癥引起的焦慮的結(jié)果。由于我們的研究?jī)H包括已經(jīng)診斷為強(qiáng)迫癥的患者，因此不可能辨別因果關(guān)系。涉及動(dòng)物模型、更大樣本量、縱向隊(duì)列以及最終的介入實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步研究應(yīng)該有助于了解腸道和口腔微生物群對(duì)強(qiáng)迫癥的影響。在這方面，最近的一項(xiàng)動(dòng)物研究指出腸道微生物群的改變與強(qiáng)迫行為的發(fā)展之間存在潛在的病因?qū)W關(guān)聯(lián)。我們的分析仍有一些局限性：盡管我們的研究結(jié)果與自閉癥或抑郁癥的其他探索性研究一致，但研究樣本量相對(duì)較??；另一方面，腸道微生物組的組成是通過(guò)糞便樣本的細(xì)菌組成來(lái)分析的，糞便樣本的細(xì)菌組成主要代表結(jié)腸的組成，而低估了腸道其他區(qū)域（如小腸）的組成。盡管如此，大多數(shù)關(guān)于腸道微生物組的研究都使用相同的樣本來(lái)源，因?yàn)樗菀撰@得且侵入性更小?？傊?，我們和其他學(xué)者的結(jié)果表明，腸道微生物組可能在強(qiáng)迫癥的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮著作用，這可能涉及與Alistipes屬細(xì)菌過(guò)多相關(guān)的炎癥水平增加，或者與普氏菌屬和糞球菌屬的豐度，后者與微生物DOPAC合成途徑有關(guān)。在等待其他隊(duì)列的確認(rèn)時(shí)，這些結(jié)果為進(jìn)一步探索可能的干預(yù)措施打開(kāi)了大門(mén)，這些干預(yù)措施旨在調(diào)節(jié)強(qiáng)迫癥患者的微生物群或探討其作用的機(jī)理。2023年08月03日10951
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 “強(qiáng)迫癥”真的是一種病，得治！現(xiàn)實(shí)生活中，我們經(jīng)常會(huì)用“強(qiáng)迫癥”來(lái)戲稱(chēng)自己的一些行為習(xí)慣。比如：手機(jī)提示紅點(diǎn)必須點(diǎn)掉做事追求完美，喜歡把東西擺整齊有潔癖經(jīng)常反復(fù)擦拭清潔鎖門(mén)后反復(fù)確認(rèn)檢查擠牙膏一定要從后面擠......事實(shí)上，強(qiáng)迫癥(Obsessive-CompulsiveDisorder,OCD)是指存在強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為的病癥，其程度遠(yuǎn)超大多數(shù)人的想象。“強(qiáng)迫癥”真的是一種病強(qiáng)迫障礙又叫強(qiáng)迫性神經(jīng)癥，它是一種以反復(fù)持久出現(xiàn)的強(qiáng)迫觀念或者強(qiáng)迫行為為基本特征的神經(jīng)癥性障礙?！癘CD”中O表示強(qiáng)迫思維，C表示強(qiáng)迫行為。強(qiáng)迫思維是以刻板的形式反復(fù)進(jìn)入患者意識(shí)領(lǐng)域的表象或意向，強(qiáng)迫行為則是反復(fù)出現(xiàn)的刻板行為或儀式動(dòng)作。這類(lèi)疾病在神經(jīng)癥性障礙中以病因復(fù)雜，表現(xiàn)形式多樣，病程遷延為突出特點(diǎn)。強(qiáng)迫癥患者本身能夠意識(shí)到這些觀念及動(dòng)作沒(méi)有現(xiàn)實(shí)意義或不正常，違反了自己的意愿，于是會(huì)在頭腦中進(jìn)行極力反抗。但是，雖然患者有強(qiáng)烈的擺脫欲望，卻無(wú)法控制，因而感到十分焦慮和痛苦。青春期是強(qiáng)迫癥發(fā)病高峰期中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神醫(yī)學(xué)分發(fā)布的《中國(guó)強(qiáng)迫癥防治指南》指出，世界范圍內(nèi)強(qiáng)迫癥的終生患病率為0.8%～3.0%，國(guó)內(nèi)報(bào)告的終生患病率為0.26%～0.32%。青少年和成年的早期是強(qiáng)迫癥的兩個(gè)發(fā)病高峰期，因?yàn)檫@個(gè)階段是人生壓力陡然上升的階段。強(qiáng)迫癥多發(fā)病于19~35歲，約1/3的患者在15歲前發(fā)??；兒童強(qiáng)迫癥的患病率為2%~4%，多起病于7.5~12.5歲。世界衛(wèi)生組織所做的全球疾病調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥已成為15~44歲中青年人群中造成疾病負(fù)擔(dān)最重的20種疾病之一。而近年來(lái)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也提示，其發(fā)病率正在不斷攀升。雖然這個(gè)比例與抑郁癥、焦慮癥等精神疾病相比并不算大，但它起病隱秘、難以治療、容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)給患者生活同樣帶來(lái)了很大的影響。致殘性較高、知曉率最低強(qiáng)迫障礙是致殘性較高的疾病，位列世界衛(wèi)生組織排名第十位的致殘性疾病。盡管強(qiáng)迫障礙致殘較高、治病選擇多，但很多患者卻依然沒(méi)有尋求專(zhuān)業(yè)治療，其原因包括：對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)識(shí)，認(rèn)為強(qiáng)迫病狀很奇怪但不認(rèn)為是疾病表現(xiàn)；對(duì)于強(qiáng)迫癥狀感受難堪而隱瞞，認(rèn)為疾病可以自愈不知如何求助等。這些因素與精神健康知識(shí)貧乏及疾病自知力有關(guān)。國(guó)內(nèi)針對(duì)普通人群特定精神障礙的知曉率調(diào)查發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫障礙知曉率最低。它嚴(yán)重影響著患者的婚姻、職業(yè)、情感、社會(huì)功能。美國(guó)EisenJL隨訪研究發(fā)現(xiàn)1/3患者因?yàn)椴疃鵁o(wú)法工作，生活質(zhì)量的各個(gè)緯度顯示出嚴(yán)重的損害，包括工作能力、操持家務(wù)、主觀健康感受，社會(huì)關(guān)系及享受休閑生活的能力。發(fā)病機(jī)制及臨床特征強(qiáng)迫癥是一種多維度、多因素疾病，發(fā)病具有鮮明的生物——心理——社會(huì)模式特征。主要因素：（一）生物學(xué)因素遺傳因素：強(qiáng)迫癥患者的一級(jí)親屬患病率比一般人群高出5~6倍神經(jīng)生化因素：許多中樞神經(jīng)遞質(zhì)在強(qiáng)迫癥患者都可能存在不同程度的異常神經(jīng)內(nèi)分泌因素：患者在基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下丘腦下部-垂體激素水平存在異常。神經(jīng)免疫因素：感染或免疫中介因素至少在部分強(qiáng)迫癥患者亞群中起一定作用神經(jīng)電生理學(xué)：強(qiáng)迫癥對(duì)刺激的過(guò)度覺(jué)醒和過(guò)度專(zhuān)注有關(guān)，額葉皮層的過(guò)度興奮所致神經(jīng)影像學(xué)：由腦通路功能異常引起，主要是眶額皮質(zhì)-紋狀體-丘腦環(huán)路異常（二）心理及社會(huì)因素人格特點(diǎn)：過(guò)分追求完美、猶豫不決、敏感、人際關(guān)系欠佳、情緒不穩(wěn)家庭因素：存在不良的家庭環(huán)境，主要是對(duì)于父母控制的給予和需求之間的不恰當(dāng)誘發(fā)因素：相當(dāng)一部分患者起病有一定的心理因素，尤其是急性起病的患者心理學(xué)機(jī)制強(qiáng)迫癥癥狀灰質(zhì)體積的相關(guān)性O(shè)rdering(a),Hoarding(b),Obsessing(c),Doubt-Checking(d)強(qiáng)迫癥癥狀異質(zhì)性很強(qiáng)，涉及多個(gè)心理學(xué)領(lǐng)域，如感覺(jué)、知覺(jué)、情感、社會(huì)關(guān)系和多種動(dòng)作行為。強(qiáng)迫思維指反復(fù)出現(xiàn)、持續(xù)存在、不恰當(dāng)?shù)仃J入頭腦中的一些想法、表象和沖動(dòng)。常見(jiàn)的強(qiáng)迫思維包括：怕臟，怕給自己和他人帶來(lái)傷害，要求對(duì)稱(chēng)、精確、有序，對(duì)宗教或道德的關(guān)注等。強(qiáng)迫行為指患者感到不得不反復(fù)進(jìn)行的行為或精神活動(dòng)，這是為了阻止、抵消和控制強(qiáng)迫思維所帶來(lái)的不適感和焦慮而出現(xiàn)的一些儀式性的反復(fù)行為動(dòng)作。常見(jiàn)的強(qiáng)迫行為包括：清潔（如洗手或洗澡）、計(jì)數(shù)、重復(fù)、檢查、祈禱、觸摸、尋求保障、儀式化的回避等。強(qiáng)迫意向指在某種場(chǎng)合下，患者出現(xiàn)一種明知與自己心愿相違背的沖動(dòng)，卻不能控制這種意向的出現(xiàn)，苦惱不堪。強(qiáng)迫情緒不必要的擔(dān)心和恐懼。這種恐懼是對(duì)自己的情緒會(huì)失去控制的恐懼，如害怕自己會(huì)發(fā)瘋，會(huì)做出違反法律或道德的事?；颊咂毡槟軌蛘J(rèn)識(shí)到以上的表現(xiàn)都是自己大腦的產(chǎn)物，并且這些表現(xiàn)往往是不合情理的或者是過(guò)度的，但是這種自知力因人而異。自知力在完整、不完整（不確信其癥狀是否合理）和完全喪失（出現(xiàn)妄想）之間呈現(xiàn)連續(xù)模型。自愈可能性很小，患病應(yīng)及時(shí)就醫(yī)強(qiáng)迫癥是一種慢性疾病，自動(dòng)緩解或痊愈的可能性很小，大約只有10%的患者會(huì)有完全緩解的間歇期。約有30%左右的患者呈現(xiàn)波動(dòng)性病程，病情時(shí)好時(shí)壞；大多數(shù)患者的病情會(huì)逐漸發(fā)展，癥狀日益加重，影響患者的日常工作和學(xué)習(xí)，給生活帶來(lái)許多不便。所以患了強(qiáng)迫癥一定要及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)面向公眾和基層全科醫(yī)生的強(qiáng)迫癥相關(guān)知識(shí)教育，可以幫助緩解患者的病恥感，提高人群對(duì)強(qiáng)迫癥及其表現(xiàn)的知曉率，增加就診率。針對(duì)有易感性的個(gè)體，應(yīng)盡早進(jìn)行心理干預(yù)和定期評(píng)估。如過(guò)去兩年內(nèi)存在持久的心理沖突、強(qiáng)迫型人格特征(做事過(guò)分追求完美、缺乏安全感、責(zé)任感過(guò)強(qiáng)、過(guò)于謹(jǐn)小慎微)、兒童青少年有過(guò)抽動(dòng)癥狀、高焦慮水平的人群。不同病期內(nèi)，應(yīng)積極進(jìn)行藥物和心理治療，爭(zhēng)取提高生活質(zhì)量和社會(huì)功能。參考文獻(xiàn)-向下滑動(dòng)查看更多-[1]?《精神障礙診療規(guī)范》（2020年版）[2]?中國(guó)強(qiáng)迫癥防治指南2016(精編版)《中華精神科雜志》2016,49(6)10.3760/cma.j.issn.1006-7884.2016.06.002[3]李志宏.生物反饋聯(lián)合序貫性心理治療對(duì)強(qiáng)迫癥患者認(rèn)知功能的改善效果分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2020,18(02):41.DOI:10.15912/j.cnki.gocm.2020.02.036.[4]Su?olM,Contreras-RodríguezO,MaciàD,etal.Brainstructuralcorrelatesofsubclinicalobsessive-compulsivesymptomsinhealthychildren[J].JournaloftheAmericanAcademyofChild&AdolescentPsychiatry,2017.2023年03月22日10313
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師建國(guó)主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 目錄1、案例介紹2、臨床評(píng)估3、臨床診斷4、強(qiáng)迫癥(OCD)臨床評(píng)估的要點(diǎn)5、強(qiáng)迫癥選用CBT需要一種新的分類(lèi)6、OCD的認(rèn)知行為分析需要關(guān)注三種成分：7、治療目標(biāo)和計(jì)劃8、治療過(guò)程9、討論1、案例介紹女，20歲，經(jīng)其他醫(yī)師介紹到我處求助，據(jù)其母提供的病史稱(chēng)，17歲時(shí)女孩面部出現(xiàn)青春痘，此后開(kāi)始怕臟、怕灰塵、怕油漆、怕?lián)p傷自己的皮膚，新買(mǎi)的牙刷、牙膏掉到地上后就不肯再用。每日洗手許多遍，每次要洗十多分鐘，以致雙手皮膚發(fā)白，不能自己控制，而且每次洗手時(shí)要將雙手在水龍頭下伸進(jìn)再縮回，如此伸進(jìn)縮回八次，并大聲叫喊：“水來(lái)了，好洗手了！”用肥皂擦洗多次，再用清水洗，然后將雙手舉起，雙臂屈曲，手指向上，仿佛外科醫(yī)生手術(shù)前洗手后的屈臂姿勢(shì)，并不用毛巾揩干，就這樣舉著雙臂走來(lái)走去，等其自干。又因其兄有足癬，她怕傳染到自己身上，將自己的臥床遠(yuǎn)離其兄臥床數(shù)尺仍不能安心。外出時(shí)如見(jiàn)馬路一側(cè)墻上有油漆大字，便要避至馬路另一側(cè)行走。患者對(duì)自己洗手次數(shù)太多深感煩惱，常索性臥床不起，不做任何事情，因?yàn)橐坏┳鍪潞笙词植荒茏钥?，非要重?fù)那一套動(dòng)作不可。曾住上海市精神衛(wèi)生中心某病房七個(gè)月，醫(yī)生認(rèn)為她動(dòng)作古怪，難以理解，生活疏懶，診斷為“精神分裂癥”，用氯丙嗪、氯氮平治療無(wú)效，怕臟、反復(fù)洗手更加嚴(yán)重。2、臨床評(píng)估我與患者會(huì)談時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者接觸良好，很合作，應(yīng)答切題，覺(jué)得自己有病，迫切要求治療，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)妄想和幻覺(jué)，承認(rèn)有重復(fù)洗手、擦肥皂，并有把手在水龍頭下伸進(jìn)伸出8次、后來(lái)增至18次、38次……98次的動(dòng)作及叫喊、重復(fù)說(shuō)“水來(lái)了，可以洗手了”之類(lèi)的話，洗手后雙前臂上舉等其自干的奇怪行為，自知不合理但不能自制，經(jīng)常有怕臟、怕傷害皮膚等反復(fù)闖入的想法，出現(xiàn)這類(lèi)想法時(shí)就覺(jué)得要去洗手，并且要做那一套動(dòng)作，自己也很煩惱，但沒(méi)法克制，躺在床上不起來(lái)做事，是因?yàn)榕虏煌Ｏ词值穆闊?。檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)腦部疾病或外傷證據(jù)。3、臨床診斷：患者的臨床表現(xiàn)具有強(qiáng)迫癥狀的特征：1重復(fù)出現(xiàn)，雖極力抵抗，卻無(wú)法控制；2自知癥狀的異常性；3沖突使病人焦慮和痛苦；4強(qiáng)迫思維和行為來(lái)源于自我。臨床判斷是否準(zhǔn)確關(guān)系治療的選擇和成敗，故先說(shuō)明可能與強(qiáng)迫癥狀混淆的幾種情況是必要的。我在門(mén)診見(jiàn)到過(guò)一些患者有重復(fù)出現(xiàn)的行為，曾經(jīng)被醫(yī)生誤診為強(qiáng)迫癥(OCD)，如一位男性來(lái)訪者聲稱(chēng)上班后出現(xiàn)不能自控的將兩大腿夾緊摩擦的行為，以引起陰莖勃起射精，伴有興奮感覺(jué)，曾用過(guò)氯米帕明無(wú)效。顯然這是一種“自我刺激行為”而非強(qiáng)迫癥，和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中小白鼠踏杠桿刺激其腦部愉快中樞后而持續(xù)不斷踏杠桿行為相似。只有改變這種行為的自我強(qiáng)化性質(zhì)，這種行為才可能改變。又如：一位青年女教師在其高考時(shí)父母代填了師范的志愿，雖非其所愿，但心知父母是“為她好”，畢業(yè)后到一所小學(xué)當(dāng)教師，發(fā)現(xiàn)自己并不喜歡教學(xué)工作，心情煩惱，見(jiàn)到小學(xué)生頑皮則動(dòng)輒發(fā)怒，甚至毆打?qū)W生，又受到其他老師的批評(píng)和指責(zé)。回家后常發(fā)脾氣，數(shù)月來(lái)每天用刀、玻璃劃傷自己手臂皮膚，將家中冰箱內(nèi)剩菜摔到地上。因?yàn)樵诰歪t(yī)時(shí)患者承認(rèn)行為不對(duì)，又聲稱(chēng)“控制不住”，被多位精神科醫(yī)生診斷為“強(qiáng)迫癥”，用氯米帕明治療半年無(wú)效，因而到我的門(mén)診求助。會(huì)談時(shí)醫(yī)生以神入性理解方式幫助患者疏泄不良情緒、認(rèn)識(shí)自己?jiǎn)栴}的性質(zhì)，指出其反復(fù)自傷、摔東西是為了排解內(nèi)心煩惱的行為反應(yīng)，建議她考慮選擇其他有建設(shè)性而無(wú)傷害的排解煩惱的行為方式，如記錄自己的感覺(jué)和想法，參加打球等運(yùn)動(dòng)，患者的重復(fù)行為很快改變，停止了自傷行為。繼續(xù)討論今后的生活目標(biāo)和應(yīng)對(duì)方法，患者的情緒和行為均獲得好轉(zhuǎn)，而未用任何藥物?，F(xiàn)在來(lái)我處就診的這位患強(qiáng)迫癥的女孩曾被診斷為“精神分裂癥”，長(zhǎng)達(dá)7個(gè)月抗精神病藥治療沒(méi)有改善，說(shuō)明強(qiáng)迫癥和精神分裂癥仔細(xì)鑒別也是非常重要的。審視當(dāng)時(shí)對(duì)這位患者的診斷依據(jù)為行為怪異與生活疏懶，其實(shí)患者過(guò)度洗手時(shí)伴隨的數(shù)數(shù)與叫喊是強(qiáng)迫癥的儀式行為。生活疏懶是指她整天臥床，不參加做任何事情，實(shí)際是患者對(duì)強(qiáng)迫洗手和一組儀式行為的煩惱而有意采取的回避行為。所以，行為怪異、生活疏懶看來(lái)不能用來(lái)鑒別強(qiáng)迫癥還是精神分裂癥。另外，有一種特殊類(lèi)型的精神分裂癥患者出現(xiàn)假性幻覺(jué)和強(qiáng)制性思維以及被控制感、被洞悉感等一組癥狀，被稱(chēng)為“Кандинский―Clérambault精神自動(dòng)綜合征”，可能十分類(lèi)似強(qiáng)迫癥。這種患者的“強(qiáng)制性思維”因其“異己性”、“不自主性”可能被患者看成是病態(tài)，給醫(yī)師有“自知力”的印象（“假性自知力”），有時(shí)還出現(xiàn)抑郁情緒與自殺念頭，但對(duì)同時(shí)存在的妄想或幻覺(jué)卻堅(jiān)稱(chēng)為事實(shí)，臨床上也需要注意鑒別。按照CCMD-3關(guān)于強(qiáng)迫癥的界定，強(qiáng)迫癥特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗(yàn)到觀念或沖突系來(lái)源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無(wú)法控制；病人也意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無(wú)法擺脫。病程遷延者可能以儀式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕，但社會(huì)功能?chē)?yán)重受損。因此，這位女患者的臨床表現(xiàn)符合強(qiáng)迫癥診斷，主要依據(jù)有：（1）患者有強(qiáng)迫洗手和一系列強(qiáng)迫性儀式行為及怕?lián)p害皮膚的強(qiáng)迫想法；（2）患者接觸“臟東西”時(shí)有顯著焦慮不安；（3）患者自知其重復(fù)洗手和儀式行為是過(guò)度的、不必要的；（4）患者認(rèn)識(shí)到自己有病，迫切要求治療；（5）沒(méi)有精神分裂癥證據(jù)，把儀式行為看成精神病人的“怪異”行為是醫(yī)生判斷錯(cuò)誤。4、強(qiáng)迫癥(OCD)臨床評(píng)估的要點(diǎn)治療師要注意下列各點(diǎn)：（1）多維評(píng)估（生理、認(rèn)知、情緒、行為、情境、人際、家庭、社會(huì)），澄清患者問(wèn)題的來(lái)龍去脈。（2）識(shí)別OCD的癥狀成分，包括：激起焦慮的強(qiáng)迫思維與行為、緩和焦慮的強(qiáng)迫行為反應(yīng)或儀式行為及回避行為，特別要注意識(shí)別內(nèi)隱的“精神儀式”，并注意癥狀間的相互作用。（3）強(qiáng)迫癥狀是原發(fā)或繼發(fā)？評(píng)估患者對(duì)認(rèn)知行為治療的適應(yīng)程度。（4）強(qiáng)迫癥患者由于其內(nèi)心沖突、反復(fù)抵抗而無(wú)法擺脫，治療又非常困難，藥物治療雖部分有效，但只是癥狀有所減輕，停藥則很快復(fù)燃，故患者往往態(tài)度消極，因此，治療師要注意了解患者對(duì)認(rèn)知行為治療(CBT)的態(tài)度和疑慮，我特別重視鼓勵(lì)患者在治療師幫助下自救。5、強(qiáng)迫癥選用CBT需要一種新的分類(lèi)過(guò)去臨床上習(xí)慣將強(qiáng)迫癥狀分為強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫行為兩類(lèi)，強(qiáng)迫觀念包括強(qiáng)迫表象、想象、強(qiáng)迫沖動(dòng)等；強(qiáng)迫行為指外顯的強(qiáng)迫動(dòng)作如重復(fù)清洗或重復(fù)檢查等。但這種分類(lèi)對(duì)CBT沒(méi)有幫助。1980年Foa和Tillmanns考慮了OCD與焦慮的關(guān)系后提出了另一種不同的分類(lèi)：把激起焦慮的想法、表象、沖動(dòng)及動(dòng)作，稱(chēng)為obsessions,通常是闖入性的，不隨意的觀念與想象，引起病人很大的不安、恐懼和不舒適，驅(qū)使患者急迫地采取行為消除其恐懼和不安；而把具有減輕焦慮的外顯行為或儀式行為包括頭內(nèi)的字句、想象等隱匿的精神儀式以及回避去想引發(fā)焦慮的事情與情境的想法或行為，稱(chēng)為compulsions,通常是患者對(duì)obsessions的反應(yīng)，是患者隨自己意愿采取的，旨在抵消、防范、回避焦慮或想象的危險(xiǎn)。兩者互相加強(qiáng)形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致強(qiáng)迫癥持續(xù)發(fā)展。理解Foa的這一分類(lèi)對(duì)OCD的認(rèn)知行為治療是極為有用的。如下圖所示：按照整合模型構(gòu)思強(qiáng)迫癥發(fā)病的假說(shuō)按照整合模型構(gòu)思強(qiáng)迫癥發(fā)病的假說(shuō)：①過(guò)度激活的神經(jīng)回路和②強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為模型的構(gòu)建及③注意認(rèn)知行為分析的三種關(guān)鍵成分聯(lián)系起來(lái)考慮，這是對(duì)強(qiáng)迫癥的心理機(jī)制的新理解，是構(gòu)思強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為模型，找出治療目標(biāo)，思考治療策略和治療計(jì)劃，很重要的出發(fā)點(diǎn)。（1）過(guò)度活躍的神經(jīng)回路近20多年來(lái)，借助大腦成像技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，前額葉中部的眶額皮質(zhì)、前扣帶回、基底核的尾狀核及丘腦組成的神經(jīng)回路功能異常是強(qiáng)迫癥的神經(jīng)根源，其中前額葉的眶額皮質(zhì)活躍過(guò)度時(shí)能提醒我們可能犯了大錯(cuò)，于是激活臨近的前扣帶回，從而引發(fā)焦慮。前扣帶回橫跨在負(fù)責(zé)思考的前額葉皮質(zhì)與負(fù)責(zé)情感的邊緣系統(tǒng)之間，并且與情緒和軀體功能相關(guān)，它和前額葉皮質(zhì)密切協(xié)作，調(diào)節(jié)我們的內(nèi)在狀態(tài)。焦慮會(huì)影響我們的心臟和胃腸道，使我們產(chǎn)生內(nèi)在的恐懼體驗(yàn)，促使我們要去找出錯(cuò)誤，并努力糾正過(guò)來(lái)。強(qiáng)迫癥患者大腦深部的尾狀核也高度活躍，尾狀核幫助我們變換思考方向和行動(dòng)路線，好像汽車(chē)換擋，這是糾正錯(cuò)誤不可或缺的步驟。但是，如果前額葉與尾狀核之間的連接卡在了“開(kāi)啟”的位置，便會(huì)形成一個(gè)沒(méi)完沒(méi)了的擔(dān)憂與焦慮的循環(huán)，接著就激活腦干深層的警報(bào)系統(tǒng)，產(chǎn)生恐懼的杏仁核覺(jué)察到這些警報(bào)，并進(jìn)行放大，反饋給大腦皮質(zhì)，促使我們搜尋危險(xiǎn)，而不管是否真有危險(xiǎn)。2專(zhuān)欄：強(qiáng)迫癥和行為治療的研究———————————————————————————1992年L.R.Baxter報(bào)告了對(duì)強(qiáng)迫癥(OCD)經(jīng)行為治療與藥物治療后腦部尾狀核糖代謝率變化的研究結(jié)果,正電子發(fā)射斷層掃描成像（PET）研究顯示，OCD患者前額葉的活動(dòng)高于正常人。將OCD患者分為兩組，一半接受氟西?。ㄉ唐访喊賰?yōu)解，prozac），另一半人接受行為治療，經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的治療，兩組病人的強(qiáng)迫行為逐漸消失，行為治療與藥物治療的結(jié)果沒(méi)有差別。用PET研究發(fā)現(xiàn)，行為治療后患者腦部尾狀核的活動(dòng)有顯著降低，和百優(yōu)解治好的患者情況相同，但兩者對(duì)腦部活動(dòng)的影響也有某些區(qū)域不同。這是第一次獲得改變行為能改變腦功能的科學(xué)證據(jù)。1998年Rauch采用正電子發(fā)射斷層掃描（PET）研究顯示，強(qiáng)迫癥患者的前額葉皮質(zhì)、基底核（特別是尾狀核）和扣帶回部位的腦代謝和血流增加，表明OCD患者腦的這些部位活動(dòng)顯著增加。腦功能影像學(xué)研究獲得的數(shù)據(jù)和腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)研究結(jié)果一致，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像(MRI)兩種研究都發(fā)現(xiàn)雙側(cè)尾狀核縮小，功能性和結(jié)構(gòu)性影像研究結(jié)果和對(duì)治療有效的OCD患者涉及扣帶回的觀察和神經(jīng)檢查的發(fā)現(xiàn)一致?？傊?，腦影像研究提示，前額葉皮質(zhì)（尤其是眶額皮質(zhì)）-基底核丘腦回路在OCD中起了重要作用，這些神經(jīng)回路的功能失調(diào)可通過(guò)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)和腦誘發(fā)電位檢查進(jìn)行評(píng)估，研究還顯示，OCD患者涉及前額葉皮質(zhì)系統(tǒng)的執(zhí)行功能減慢?！?）強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為模型強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為模型認(rèn)為：人們重復(fù)出現(xiàn)某些想法本應(yīng)視為正常現(xiàn)象，在人類(lèi)進(jìn)行創(chuàng)造性活動(dòng)與解決問(wèn)題時(shí)，同個(gè)體意圖有關(guān)的反復(fù)思考是適應(yīng)性的，健康的。在生活應(yīng)激事件作用下，個(gè)體對(duì)這些重復(fù)想法賦予負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)，激發(fā)了個(gè)體的焦慮、恐懼，才成為強(qiáng)迫觀念。由于這些觀念令患者如此恐懼、如此難受，迫使患者不得不采取緩和、克制或試圖回避的行為反應(yīng)與儀式行為，包括外顯的或隱匿的精神儀式。通?；颊呦仁墙吡Φ种啤褐?，如果抵制或克制不了，則采取儀式行為緩和焦慮，防范其想象的可能的危險(xiǎn)。所以，激起焦慮、恐懼的強(qiáng)迫觀念或想象一出現(xiàn)，患者馬上用一連串的儀式行為包括精神儀式進(jìn)行反應(yīng)，以求減輕焦慮與不確定的感覺(jué)，結(jié)果由于強(qiáng)化的作用闖入性強(qiáng)迫想法更頻繁地產(chǎn)生，儀式行為也不斷增多，兩者惡性循環(huán)，疾病也遷延不愈。6、OCD的認(rèn)知行為分析需要關(guān)注三種成分：（1）激起焦慮的強(qiáng)迫觀念與沖動(dòng)其特點(diǎn)是反復(fù)闖入性的，不隨意的，能引起患者極度的恐懼，這些癥狀其所以容易產(chǎn)生和患者早年教育形成的特殊的責(zé)任意識(shí)、完美主義和絕對(duì)化的思維模式以及負(fù)性認(rèn)知評(píng)價(jià)傾向有關(guān)。從神經(jīng)生物學(xué)角度看，這些激起焦慮的強(qiáng)迫想法與沖動(dòng)是大腦神經(jīng)回路功能過(guò)度激活而發(fā)出的虛假信息。這些神經(jīng)回路包括腦干中戰(zhàn)斗—逃跑—僵住不動(dòng)系統(tǒng)、邊緣系統(tǒng)中產(chǎn)生恐懼的杏仁核，以及前述的前額葉皮層與前扣帶回。這些經(jīng)過(guò)數(shù)百萬(wàn)年進(jìn)化形成的神經(jīng)回路能引起恐懼、焦慮情緒，促使大腦去檢測(cè)、發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)，大自然的這種設(shè)計(jì)有利于保護(hù)我們的生存。但如果個(gè)體具有易患素質(zhì)，表現(xiàn)易焦慮、怵惕不安的個(gè)性，絕對(duì)化與夸大危險(xiǎn)的思維方式，這些回路就會(huì)過(guò)度激活，即使沒(méi)有危險(xiǎn)，也會(huì)制造出危險(xiǎn)的感覺(jué)，發(fā)出虛假的信息。雖然是不真實(shí)的錯(cuò)誤信息，但患者的極度恐懼和不確定感迫使患者不經(jīng)思考立即作出行為反應(yīng)。要治療這種強(qiáng)迫癥狀，需要有計(jì)劃、有步驟地對(duì)引起焦慮的情境及線索進(jìn)行暴露，使患者認(rèn)識(shí)到其想象的危險(xiǎn)實(shí)際并不存在，這些想法和沖動(dòng)才會(huì)減少。（2）減輕焦慮的強(qiáng)迫行為與儀式其特點(diǎn)是患者對(duì)闖入性強(qiáng)迫觀念與沖動(dòng)的自發(fā)行為反應(yīng)，這種行為反應(yīng)是患者按照自己的意愿、通常是不假思索立即采取的自動(dòng)的機(jī)械式的儀式行為，目的在于防范其想象的危險(xiǎn)。如怕臟的患者主要是怕污染引起自己和家人患病，所以反復(fù)清洗旨在防止自己和家人生病，消除不確定的危險(xiǎn)。由于患者相信她采取數(shù)數(shù)和反復(fù)洗手后雙臂上舉的儀式行為能使她擔(dān)心減輕，因此患者在下次恐懼性強(qiáng)迫觀念出現(xiàn)時(shí)更容易出現(xiàn)這些儀式行為，而闖入性強(qiáng)迫觀念或沖動(dòng)也出現(xiàn)更多，形成惡性循環(huán)，如弗洛伊德所說(shuō)“強(qiáng)迫癥的實(shí)質(zhì)是一個(gè)人的自相搏斗”，直到精疲力竭。由于減輕焦慮的強(qiáng)迫性儀式行為的出現(xiàn)，阻止了對(duì)恐懼性強(qiáng)迫觀念的暴露，患者覺(jué)得反復(fù)清洗后似乎“真的消除了污染患病的危險(xiǎn)”。如果要使強(qiáng)迫癥治療有效，預(yù)防或阻止出現(xiàn)這種行為反應(yīng)，打破這一惡性循環(huán)是非常關(guān)鍵的，這就是“反應(yīng)預(yù)防”或“反應(yīng)阻止”。需要同患者一起商定反應(yīng)阻止的策略和全面細(xì)致的計(jì)劃，如：堅(jiān)持不對(duì)闖入性強(qiáng)迫想法或沖動(dòng)做出反應(yīng)，或延緩做出反應(yīng)的時(shí)間；或鼓勵(lì)患者集中全力去做其他的重要事件，最好是原先喜歡的容易做的事情。困難在于有時(shí)這種儀式行為不表現(xiàn)在外部，而是在頭內(nèi)制造“安全”的圖像（想象）或咒罵的語(yǔ)句，表現(xiàn)為一種“精神儀式”，則不易被察覺(jué)。我們發(fā)現(xiàn)，精神儀式未被識(shí)別和防止是強(qiáng)迫癥CBT失敗的一個(gè)常見(jiàn)而且極為重要的原因。（3）回避包括外顯的回避行為和隱匿的頭內(nèi)呈現(xiàn)的回避。如患者因?yàn)榕挛廴菊觳唤佑|任何東西，甚至整天臥床不起，以避免不停地洗手或洗澡。同樣頭內(nèi)隱匿的回避也不易被察覺(jué)，如有些患者竭力回避去想那些會(huì)引起焦慮性強(qiáng)迫觀念的事情或線索。這些回避也是患者對(duì)闖入性的、糾纏不已的、使患者極為痛苦的強(qiáng)迫觀念的一種反應(yīng)形式，同樣會(huì)阻止對(duì)焦慮性強(qiáng)迫觀念、想象或沖動(dòng)的暴露。處理這些回避包括隱匿的回避也是CBT的困難所在。參見(jiàn)：強(qiáng)迫癥的心理模型示意圖7、治療目標(biāo)和計(jì)劃強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為治療的目標(biāo)是對(duì)激起患者焦慮的強(qiáng)迫觀念、想象或沖動(dòng)要達(dá)到最大程度的暴露而不發(fā)生減輕焦慮的“中性化”行為（包括儀式行為和回避）。我同患者商定經(jīng)過(guò)治療要達(dá)到的目標(biāo)是：“能平靜地做家務(wù)和料理個(gè)人衛(wèi)生，接觸日常生活用品，并且做到洗手適度，沒(méi)有儀式行為”。治療的三個(gè)關(guān)鍵是：（1）仔細(xì)考慮對(duì)患者回避的事物與情境的暴露。（2）對(duì)恐懼的刺激和想法設(shè)計(jì)暴露的步驟，根據(jù)患者年青、肯學(xué)習(xí)、求治心切、愿意配合的特點(diǎn)，擬用示范法促進(jìn)暴露。（3）對(duì)患者強(qiáng)迫洗手和儀式行為制定反應(yīng)預(yù)防的實(shí)施細(xì)則，達(dá)成一致的協(xié)議。由于仔細(xì)檢查該患者未見(jiàn)強(qiáng)迫性精神儀式和強(qiáng)迫詢問(wèn)（尋求保證），故其反應(yīng)阻止較易操作，家庭作業(yè)可由其母協(xié)助監(jiān)督?；颊哂袃身?xiàng)需要暴露的任務(wù)：怕灰塵泥土和怕顏料油漆，對(duì)油漆尤為恐懼，故宜先暴露對(duì)灰塵泥土的恐懼。她有洗手過(guò)度且有很多儀式行為與臥床不起的回避行為，是對(duì)怕臟怕污染強(qiáng)迫想法的反應(yīng)，需要幫助她預(yù)防或阻止這類(lèi)行為反應(yīng)。反應(yīng)預(yù)防或反應(yīng)阻止是打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵，需要和患者討論具體實(shí)施計(jì)劃。8、治療過(guò)程（1）心理健康教育：決心自救是強(qiáng)迫癥患者康復(fù)之路的起點(diǎn)在臨床工作中，我們注意到大多數(shù)OCD患者對(duì)治療持消極態(tài)度，缺乏信心。因?yàn)樗麄冇X(jué)得對(duì)闖入性的、令他們焦慮不安而又糾纏不休的強(qiáng)迫想法克制不了，他們采取的儀式行為只有一時(shí)安寧，卻使痛苦的強(qiáng)迫想法出現(xiàn)更多、更頻繁，因此患者通常覺(jué)得束手無(wú)策，只有被動(dòng)屈從。頭腦內(nèi)頻頻出現(xiàn)恐懼的強(qiáng)迫想法和怪誕的行為儀式更怕被人認(rèn)為是精神病，為他人訕笑或歧視，他們?；乇芙佑|這些可怕的想法，也不相信能通過(guò)心理治療好轉(zhuǎn)，常不愿就醫(yī)，或不執(zhí)行醫(yī)囑包括家庭作業(yè)，常過(guò)早中斷治療。因此，幫助患者改變消極態(tài)度、建立希望和信心是CBT開(kāi)始時(shí)的一項(xiàng)任務(wù)。首先要幫助這位女患者消除患精神病的誤解，我向患者解釋?zhuān)捍竽X里面有神經(jīng)回路，具有檢測(cè)危險(xiǎn)或威脅的功能，這對(duì)我們生存有好處，你想，如果危險(xiǎn)來(lái)臨我們不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)采取措施消除或避開(kāi)，我們就可能受到傷害。但是，如果大腦神經(jīng)回路興奮過(guò)度，不斷發(fā)出“危險(xiǎn)”的虛假信息，腦內(nèi)不停地闖入“危險(xiǎn)”的想法，如你感到怕臟、怕污染會(huì)傷害皮膚的想法，這些想法出現(xiàn)后迫使你立即采取消除“危險(xiǎn)”的行為反應(yīng)，包括反復(fù)洗手和數(shù)數(shù)等儀式化行為。所以，你要明白，是大腦檢測(cè)“危險(xiǎn)”的系統(tǒng)過(guò)于興奮熱情引起了你的焦慮不安，不過(guò)你內(nèi)心要明白它本意是保護(hù)你的。你把這種闖入性想法和為了減輕擔(dān)憂的防范行為與儀式化行為反應(yīng)誤認(rèn)為是自己患了精神病，這是你的誤解，你并沒(méi)有精神分裂癥，你為過(guò)度洗手、數(shù)數(shù)和儀式化行為苦惱，迫切要求治療，因此這是一種“非精神病性心理障礙”，我們叫做“強(qiáng)迫癥”。這種心理疾病能夠通過(guò)適當(dāng)?shù)男睦碇委熁蛩幬镏委熀棉D(zhuǎn)，最后能重獲健康。希望她下決心在醫(yī)生的幫助下自救。（因此，我建議停用氯丙嗪和氯氮平，長(zhǎng)達(dá)數(shù)月服用已證明對(duì)你的強(qiáng)迫癥無(wú)益。）我向患者說(shuō)明通過(guò)CBT將能重新獲得自我控制的生活，幫助患者建立希望和信心。我在《讓心中的太陽(yáng)發(fā)光—心理疾病患者的自助方法》（上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997）一書(shū)中說(shuō)過(guò)：“決心自救是強(qiáng)迫癥患者康復(fù)之路的起點(diǎn)”，而且確實(shí)有患者在決心自救、解決了自己的心理問(wèn)題后獲得了成功。因此，治療師鼓勵(lì)OCD患者樹(shù)立自救的態(tài)度作為治療的第一步，我認(rèn)為實(shí)在是非常重要的，對(duì)治療成功非常寶貴?。?）幫助患者認(rèn)識(shí)對(duì)危險(xiǎn)的過(guò)度夸大，改變絕對(duì)化、完美主義的思維方式在臨床觀察中，我們發(fā)現(xiàn)患強(qiáng)迫癥的人常有過(guò)分而夸大的“責(zé)任感”和過(guò)度而僵硬的“道德心”，他們堅(jiān)持絕對(duì)和完美主義的要求，過(guò)分地夸大可能的危險(xiǎn)，從而引發(fā)了像反復(fù)清洗、檢查、尋求保證等一系列行為反應(yīng)，旨在排除、回避可能的危險(xiǎn)。例如，這位怕污染引起自己皮膚病的強(qiáng)迫癥患者要求絕對(duì)干凈，常常夸大手或身體弄臟后的危險(xiǎn)。為了減少這種危險(xiǎn)，于是她采取了過(guò)度洗手的行為和一套行為儀式。由于絕對(duì)和完美的要求，她失去了洗手的“度”，直到筋疲力盡。由此可見(jiàn)，強(qiáng)迫癥患者是有認(rèn)知障礙的，對(duì)危險(xiǎn)的過(guò)度夸大、絕對(duì)性思考、完美主義的標(biāo)準(zhǔn)是強(qiáng)迫癥認(rèn)知障礙的核心。明白了強(qiáng)迫癥的認(rèn)知問(wèn)題在哪里以后，我們?cè)趺崔k呢？首先要幫助患者辨別絕對(duì)性思考、完美主義的不合理，要記住“物極必反”的道理，選擇積極靈活的思維方式。“完美主義意味著癱瘓”，可說(shuō)是一句至理名言！我們鼓勵(lì)患者準(zhǔn)備接受新的觀點(diǎn)，嘗試自己原先不敢做的行為方式，放棄原先僵化的信念和陷入惰性的行為反應(yīng)。我以騎自行車(chē)為例，向患者說(shuō)明改變認(rèn)知和行為的重要性。假如我們?cè)诖舐飞向T著自行車(chē)高速前進(jìn)，我們興高采烈。但是，不料在前面出現(xiàn)了一個(gè)急轉(zhuǎn)彎，此時(shí)如果我們執(zhí)意要求高速度，那么將會(huì)來(lái)不及轉(zhuǎn)彎，于是從車(chē)上跌下來(lái)，跌破頭皮或發(fā)生手足骨折。所以為了騎車(chē)的穩(wěn)定，我們需要放棄原先使我們高興的高速度，改變車(chē)速以適應(yīng)轉(zhuǎn)彎的要求。這就是靈活性，不固守原先的信念和行為模式。如果強(qiáng)迫癥患者能夠勇敢地跳出思維的誤區(qū)，知道日常生活中的一切觀點(diǎn)、看法都是有條件的、相對(duì)的，人們對(duì)待同一事物、同一問(wèn)題的解決方法可以有多種不同的選擇，那么他們實(shí)際上已邁出了重要的一步。（3）向患者說(shuō)明治療原理向患者解釋治療原理時(shí)要鼓勵(lì)患者說(shuō)出其不同意見(jiàn)和憂慮。要講清暴露的好處，說(shuō)明能暴露于困難處境將使應(yīng)對(duì)日常情境變得更為容易，鼓勵(lì)患者逐步接觸使其恐懼的情境和刺激。為了說(shuō)明反應(yīng)阻止的意義，治療師要善于解釋直面焦慮而不采用行為儀式來(lái)減輕焦慮擔(dān)憂的重要性。在說(shuō)明治療原理之后，可詢問(wèn)患者是否理解了治療師所說(shuō)，請(qǐng)她說(shuō)說(shuō)治療包含哪些成份。患者最常見(jiàn)的擔(dān)憂是怕暴露時(shí)焦慮加重而不能承受，治療師要告訴患者暴露初期焦慮可能會(huì)暫時(shí)加重，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后焦慮將逐步減輕?？烧?qǐng)患者注意，如果2小時(shí)堅(jiān)持不回避、不做強(qiáng)迫性儀式行為，看看會(huì)發(fā)生什么（實(shí)際上可能焦慮已經(jīng)顯著減輕）?；颊邔?duì)激起焦慮的強(qiáng)迫觀念和想象所做的行為反應(yīng)如強(qiáng)迫性儀式行為、精神儀式及回避行為要細(xì)心評(píng)估，要和患者討論這些強(qiáng)迫性行為反應(yīng)的作用，幫助患者認(rèn)清激起焦慮的強(qiáng)迫觀念與減輕焦慮的強(qiáng)迫性行為反應(yīng)之間的惡性循環(huán)。并且，要告訴患者：如果沒(méi)有對(duì)這些強(qiáng)迫性行為反應(yīng)的阻止，暴露將毫無(wú)作用。我對(duì)這位年輕的女患者經(jīng)過(guò)全面評(píng)估，確診為強(qiáng)迫癥之后，引入暴露與反應(yīng)阻止的原理說(shuō)明：“根據(jù)你所說(shuō)的病史和行為會(huì)談，你患了強(qiáng)迫癥，你有怕臟、怕污染后損傷皮膚和生病的想法。一般情況下接觸一些沾有灰塵的東西并不會(huì)就造成皮膚傷害或生病，但你覺(jué)得如果不采取行動(dòng)防范的話你不能排除危險(xiǎn)，所以你開(kāi)始反復(fù)洗手，一天洗許多次，而且還采取了一種洗手儀式，采取像外科醫(yī)生手術(shù)前洗手的姿勢(shì)，不過(guò)這樣做只能暫時(shí)好一點(diǎn)，你對(duì)反復(fù)洗手的儀式行為感到煩惱，就竭力回避接觸任何東西，甚至整日臥床不起，同樣這也只是暫時(shí)輕松一些，怕臟、怕污染的強(qiáng)迫想法和儀式行為反而出現(xiàn)更多，這就是說(shuō)，你越想通過(guò)反復(fù)洗手的儀式行為或回避接觸物品來(lái)防范你想象的危險(xiǎn)，危險(xiǎn)就似乎越真實(shí)，你的恐懼性強(qiáng)迫想法也更多。你的情況和我說(shuō)的符合嗎？（注意患者的反饋?。?duì)付這些怕臟想法的最好方式是接受并習(xí)慣它們而不去做反復(fù)洗手、數(shù)數(shù)和刻板儀式或回避之類(lèi)的行為。這樣做有幾方面的好處：你能習(xí)慣于使你焦慮的事物，逐步回到平常的生活方式，你會(huì)發(fā)現(xiàn)你害怕的事情并沒(méi)有發(fā)生。治療的主要目的是幫助你找到這樣一種方法，就是你能越來(lái)越多地同你感到焦慮煩惱的事物接觸，直到你對(duì)它們習(xí)慣為止。停止過(guò)度洗手和儀式以及回避行為是很重要的，這樣你才能發(fā)現(xiàn)你所擔(dān)心的事情并未發(fā)生。開(kāi)始時(shí)你會(huì)感到焦慮，但后來(lái)你會(huì)發(fā)現(xiàn)焦慮越來(lái)越輕，通常比你預(yù)想的更快。這種形式的治療你愿意接受嗎？”（4）講清暴露的意義和方法患者在暴露初期常感到很痛苦，故治療師常覺(jué)得暴露較困難。不過(guò)，如果患者相信治療會(huì)有效的話，他們通常能忍受很大程度的痛苦。而暴露是治療的關(guān)鍵，必須幫助患者確立信心，鼓勵(lì)患者逐步完成暴露的任務(wù)。講清暴露的意義和方法可參照如下指導(dǎo)語(yǔ)：“通常，當(dāng)你開(kāi)始做這種項(xiàng)目時(shí)就會(huì)有些焦慮發(fā)生，這是治療的一個(gè)重要的部分，人們通常以為焦慮會(huì)延續(xù)，變得不能忍受，而通過(guò)治療你會(huì)明白一件有價(jià)值的事，就是焦慮不會(huì)增強(qiáng)到不能忍受的程度，常常焦慮消退比你預(yù)料的快得多，有時(shí)候，焦慮在20分鐘內(nèi)就開(kāi)始消退，一般而言，經(jīng)過(guò)半小時(shí)至一小時(shí)焦慮會(huì)消退。你將發(fā)現(xiàn)另一件事是，在你暴露2～3次后，你最初感到的不舒服變得越來(lái)越輕，這是治療發(fā)揮作用的最好說(shuō)明。隨著時(shí)間的推移，你發(fā)現(xiàn)你將能以這種方式繼續(xù)暴露其他項(xiàng)目而沒(méi)有任何不舒適。”焦慮及其減輕應(yīng)采取設(shè)身處地理解（“共情”）的方式討論，但不要向患者擔(dān)保某個(gè)特定任務(wù)的安全性，如不要對(duì)怕接觸某種液體物質(zhì)的患者試圖保證液體的安全性（事實(shí)上有些液體物質(zhì)可能有害）。對(duì)激起焦慮、恐懼的刺激之暴露應(yīng)按困難的梯級(jí)去做，從容易做的項(xiàng)目開(kāi)始（老子：“圖難于其易”），以增強(qiáng)患者的信心。（5）示范法促進(jìn)暴露與反應(yīng)阻止考慮這位女患者年輕，學(xué)習(xí)積極性高，我決定采用示范法促進(jìn)暴露與反應(yīng)阻止。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，示范有兩方面的幫助，一是示范顯示在暴露與反應(yīng)阻止治療期間需要什么樣的行為；二是示范增加對(duì)治療和家庭作業(yè)的依從性。治療師在患者面前演示要求患者暴露的任務(wù)，如果治療師對(duì)恐懼刺激的暴露比要求患者做的更強(qiáng)，患者的依從性會(huì)增加。反應(yīng)阻止是打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵，需要和患者討論具體實(shí)施計(jì)劃。請(qǐng)看示范方法：醫(yī)生：洗手、講衛(wèi)生是正常的，但過(guò)度就不好，你覺(jué)得接觸東西會(huì)弄臟手、一定會(huì)損傷皮膚，你把這種想法絕對(duì)化了，好像真的有這種危險(xiǎn)，所以你拼命洗手，還有一系列刻板儀式，用來(lái)防范危險(xiǎn)，可是這樣做恰恰增強(qiáng)了對(duì)“臟”的恐懼，癥狀反而加重了。你看你雙手都洗白了，并不能讓你放心，還可能對(duì)皮膚造成真正的損傷，更容易生病，是不是？所以，洗手要適度。你看一般人一天要洗幾次手？患者：（稍想一會(huì)兒）大約5～6次吧。醫(yī)生：好，可以允許你一天洗8次。如果你做不到，下次來(lái)要說(shuō)明原因。你看，健康人每次洗手洗多長(zhǎng)時(shí)間？患者：我爸爸洗手2分鐘就好了。醫(yī)生：好，你從現(xiàn)在起每次洗手不要超過(guò)5分鐘，而且，不可以再做那一套沒(méi)有用處的儀式，可以做到嗎？患者：我努力做，讓媽媽督促我。醫(yī)生對(duì)其母說(shuō)：“請(qǐng)你幫助她執(zhí)行這個(gè)計(jì)劃，做到之后，希望她把洗手時(shí)間再縮短，做到每次不超過(guò)2分鐘，不可以再有那一套儀式?！痹跊Q定了反應(yīng)阻止的目標(biāo)和計(jì)劃后，我采取示范方式推動(dòng)對(duì)灰塵泥土的暴露：醫(yī)生：現(xiàn)在，我們一起來(lái)對(duì)付你害怕的灰塵泥土，看看接觸了以后到底會(huì)怎樣。你跟著我做，我怎樣做你也怎樣做。（醫(yī)生用手掌觸地后再摸鞋底一遍，要病人也同樣用手觸地再摸自己的鞋底一遍，一起看看手掌的污染情況，其后繼續(xù)摸鞋底共12遍，要她跟著做，做完后要她看看兩人的手，我的手掌比她臟得多。）醫(yī)生：現(xiàn)在我們不要急著洗手，等20分鐘再去，行嗎？患者：行。（等了約20分鐘）醫(yī)生：現(xiàn)在去洗手，記住我們的約定，不可以再做那一套行為儀式，注意洗手不要超過(guò)時(shí)間。（醫(yī)生和患者一起去洗手，患者沒(méi)有出現(xiàn)儀式行為，醫(yī)生與她同時(shí)洗好擦干。）你剛才做得很好，現(xiàn)在感覺(jué)怎樣？患者：開(kāi)始摸鞋底有點(diǎn)怕，但有醫(yī)生在旁邊一起做，就慢慢心定了，現(xiàn)在沒(méi)有不舒服。醫(yī)生：很好，你原來(lái)不敢接觸的東西現(xiàn)在接觸了，結(jié)果什么危險(xiǎn)也沒(méi)有發(fā)生?；厝ヒ院笠?qǐng)你做家庭作業(yè)鞏固你的成績(jī)，每天摸鞋底12遍，也不要急于洗手，不可以有儀式，由你媽媽監(jiān)督你，好嗎？一周后復(fù)診，患者報(bào)告了自己的進(jìn)步，其母認(rèn)為病情有了明顯改善，不再害怕灰塵泥土，敢于掃地、揀菜、洗自己的衣物，洗手次數(shù)和洗的時(shí)間和常人無(wú)異，沒(méi)有再出現(xiàn)儀式動(dòng)作。據(jù)此我們決定進(jìn)一步暴露對(duì)油漆的恐懼，在其左前臂內(nèi)側(cè)用油彩筆畫(huà)一個(gè)錢(qián)幣大小的圓點(diǎn)，囑她一周內(nèi)不要洗去，外出時(shí)希望她從墻上有油漆大字的一側(cè)道路行走。經(jīng)過(guò)8次會(huì)談，最后她的強(qiáng)迫癥狀消除，開(kāi)了一個(gè)飲食店，專(zhuān)程到醫(yī)院向醫(yī)務(wù)人員表示謝意。（6）延長(zhǎng)的暴露與反應(yīng)阻止此例治療完成預(yù)定目標(biāo)，在此有必要補(bǔ)充說(shuō)明幾點(diǎn)：其一，臨床研究表明，延長(zhǎng)暴露與反應(yīng)阻止的時(shí)間，治療效果更好。治療初期每周暴露與反應(yīng)阻止次數(shù)可以2-3次，暴露時(shí)間一次需要1—2小時(shí)或更長(zhǎng)。一般地說(shuō)，患者的焦慮到達(dá)高峰或焦慮還很明顯時(shí)不應(yīng)停止治療，要延長(zhǎng)暴露時(shí)間直到不舒適感覺(jué)明顯減輕。暴露時(shí)間過(guò)短，不充分，在仍有明顯焦慮時(shí)結(jié)束治療可能導(dǎo)致治療失敗。兩周后治療間隔時(shí)間可延長(zhǎng)為每周一次或更長(zhǎng)。其二，對(duì)任何回避和“中性化”行為（各種儀式行為）進(jìn)行反應(yīng)阻止是非常關(guān)鍵的。用來(lái)識(shí)別回避和中性化行為的問(wèn)題，如：假如你有使你擔(dān)心害怕的強(qiáng)迫想法，你（患者）會(huì)做哪些能使你擔(dān)心害怕減輕的反應(yīng)和行為？或者反過(guò)來(lái)問(wèn)：假如你沒(méi)有使你擔(dān)心害怕的強(qiáng)迫想法，你會(huì)做這些行為（指能減輕內(nèi)心不安的行為反應(yīng)）嗎？（對(duì)后一個(gè)問(wèn)題，如果回答是“不會(huì)做”，那么，可以確認(rèn)這些行為是回避或“中性化”行為；如果回答是“也會(huì)做”，那么這些行為不能確認(rèn)是回避或“中性化”的行為反應(yīng)。）治療師還要注意，有些強(qiáng)迫檢查、怕傷害他人的患者焦慮常較重，為了減輕出錯(cuò)的責(zé)任，這些患者常常反復(fù)向治療師“尋求保證”（此例沒(méi)有這一情形），這也是一種回避形式，需要把對(duì)責(zé)任的暴露納入治療項(xiàng)目。尋求保證也是一種回避形式、需要討論予以阻止。討論反應(yīng)阻止之后，可請(qǐng)患者自己設(shè)計(jì)作業(yè)，無(wú)須告訴治療師細(xì)節(jié)，但要患者對(duì)自己的作業(yè)負(fù)責(zé)，強(qiáng)調(diào)患者不可再做儀式化行為反應(yīng)與回避行為。其三，患者可能發(fā)生依從性問(wèn)題，特別是對(duì)家庭作業(yè)缺乏信任時(shí)可能忽略或不做家庭作業(yè)，治療師要說(shuō)明家庭作業(yè)的重要性，告訴患者暴露和反應(yīng)阻止的家庭作業(yè)有困難者并不少見(jiàn)，使患者對(duì)家庭作業(yè)的困難有精神準(zhǔn)備。為了幫助該患者執(zhí)行暴露和反應(yīng)阻止的家庭作業(yè)，我請(qǐng)患者母親作為“協(xié)同治療者”監(jiān)督患者執(zhí)行情況。請(qǐng)患者在完成作業(yè)出現(xiàn)困難時(shí)寫(xiě)下發(fā)生的具體情況，以便在今后更好地對(duì)付這種情況。這不但對(duì)進(jìn)一步了解患者的病情有益，而且也有利于修改治療計(jì)劃。最后，我還想說(shuō)明，OCD患者的癥狀有各種不同的形式，他們對(duì)這種疾病的看法、對(duì)CBT的態(tài)度以及學(xué)習(xí)、理解的能力也各不相同，因此，盡管CBT治療OCD的原理相同，但用于不同患者時(shí)的策略、方法和進(jìn)度卻是各不相同的。9、討論（1）需要發(fā)展強(qiáng)迫癥的認(rèn)知行為治療強(qiáng)迫癥歷來(lái)被認(rèn)為是難治的疾病，藥物治療只對(duì)部分患者有效，大約近60%的患者癥狀減輕，但以后仍會(huì)出現(xiàn)癥狀反復(fù)。傳統(tǒng)心理分析的效果未能獲得證實(shí)。1971年Rachman提出了治療OCD的預(yù)設(shè)反應(yīng)阻止的暴露法（Exposurewithresponseprevention,ERP），現(xiàn)已成為治療OCD的經(jīng)典方法。1980年Marks等對(duì)40例OCD進(jìn)行氯米帕明和行為治療對(duì)照研究，結(jié)果顯示，氯米帕明改善強(qiáng)迫癥狀與情緒，行為治療能明顯改善強(qiáng)迫行為，但對(duì)心境作用不明顯。1985年Foa等報(bào)告用反應(yīng)預(yù)防暴露法(ERP)治療OCD200例，65%-75%獲得改善，隨訪時(shí)仍良好。1988年Salkovskis開(kāi)始了對(duì)OCD的認(rèn)知行為治療研究，Emmelkamp和Beens（1991）比較理性情緒行為療法（REBT）和反應(yīng)預(yù)防暴露法，發(fā)現(xiàn)兩者對(duì)OCD均有效。1998年Hohagen等比較氟伏沙明+行為治療和安慰劑+行為治療對(duì)OCD療效，[60例，9周雙盲對(duì)照，氟伏沙明(蘭釋)300mg/日]，前者好轉(zhuǎn)率88%，后者60%，表明OCD行為治療改善也能達(dá)到60%，和藥物治療的療效相等，藥物聯(lián)用行為治療則增加了行為治療效果。1998年Rachman指出，ERP對(duì)大多數(shù)OCD患者至少是中等有效的，但在引入認(rèn)知分析之前，行為技術(shù)還不能認(rèn)為是充分有效的，在導(dǎo)入認(rèn)知分析和程序后取得的初步結(jié)果是令人鼓舞的（Salkovskis＆Kirk,1997），認(rèn)知行為治療(CBT)擴(kuò)大了治療OCD的范圍，增強(qiáng)了治療的力度。大部分接受并依從CBT的患者，在完成治療后90％有效。我認(rèn)為，OCD需要認(rèn)知行為治療，有下列理由：1強(qiáng)迫癥本質(zhì)上是心理障礙，表現(xiàn)為認(rèn)知和行為的障礙，藥物治療只對(duì)約60%的患者有效，約40%的患者療效不佳，且有效的患者只是癥狀減輕，其后仍易復(fù)燃。2有些患者不適應(yīng)藥物治療，或因藥物的不良反應(yīng)而中斷治療。3認(rèn)知行為治療有良好療效，已經(jīng)獲得充分的證據(jù)支持。4CBT能幫助患者加深對(duì)OCD的理解和洞察，增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)OCD的能力，促進(jìn)其心理發(fā)展與成長(zhǎng)。據(jù)我的臨床觀察，OCD的認(rèn)知行為治療還有改進(jìn)發(fā)展的余地：1受單純生物醫(yī)學(xué)模式影響，OCD患者和臨床醫(yī)師都看重藥物治療，對(duì)心理治療有較多忽視?；颊吆歪t(yī)師對(duì)心理治療多采取消極態(tài)度，研究顯示，OCD患者對(duì)認(rèn)知行為治療也有25%不依從，而臨床醫(yī)師“不依從”（指不做CBT者）高達(dá)85%，在我看來(lái)，改變患者與醫(yī)師的消極態(tài)度，對(duì)CBT抱有熱切的期望，增加患者對(duì)治療的依從性，相信能提高CBT的療效。因此，我強(qiáng)調(diào)患者要有自救的態(tài)度，“決心自救，你就站到了康復(fù)之路的起點(diǎn)”，這樣就造成一種態(tài)勢(shì)，醫(yī)患密切協(xié)作共同完成全程治療。2OCD患者的認(rèn)知障礙需要處理，雖然1985年Beck不推薦將CBT用于OCD患者，這可能是因?yàn)镺CD患者常有僵化的思維模式，非常固執(zhí)，不易改變。如果醫(yī)師對(duì)CBT運(yùn)用不當(dāng)，認(rèn)知方法使用膚淺或錯(cuò)誤，可能形成醫(yī)患沖突。但是，我們的臨床觀察表明，OCD患者存在明顯的認(rèn)知歪曲，對(duì)危險(xiǎn)的過(guò)度夸大、絕對(duì)性思考方式和強(qiáng)制性生活哲學(xué)是其認(rèn)知圖式的核心，所以，我認(rèn)為可以在“反應(yīng)預(yù)防暴露法”基礎(chǔ)上加入認(rèn)知治療成分，并在治療過(guò)程的前、中、后注意識(shí)別和矯正其認(rèn)知歪曲，而在同患者探討認(rèn)知問(wèn)題時(shí)，治療師則需注意避免認(rèn)知技術(shù)誤用，特別要避免說(shuō)教，切忌把自己的觀點(diǎn)強(qiáng)加于患者，那么，OCD患者的CBT獲得治療成功是可以期待的。（2）強(qiáng)迫癥認(rèn)知行為治療失敗的可能原因除了前述患者態(tài)度消極，依從性缺乏外，還有下列的可能原因：1暴露不充分。患者對(duì)要暴露的事物或情境有強(qiáng)烈的恐懼，不敢面對(duì)，或暴露時(shí)間過(guò)短，傾向立即回避，其家屬遷就患者的回避愿望，不了解暴露的治療意義，阻止患者接觸需要暴露的事物。2沒(méi)有事先做好周密的反應(yīng)阻止。OCD患者的儀式化強(qiáng)迫行為是患者對(duì)其焦慮性強(qiáng)迫思維、強(qiáng)迫想象所采取的行為反應(yīng)，患者是為了減輕其焦慮、恐懼立即采取的，可以形成復(fù)雜的行為儀式，由于減輕焦慮痛苦的“負(fù)強(qiáng)化”（相當(dāng)于撤除“懲罰”）作用會(huì)導(dǎo)致這種強(qiáng)迫癥狀增多，形成惡性循環(huán)。如果不打破這種惡性循環(huán)，對(duì)其儀式化強(qiáng)迫行為阻止暴露的認(rèn)識(shí)不足，將導(dǎo)致治療失敗。由于強(qiáng)迫行為反應(yīng)可能多樣，并且有多種回避方式，因此，治療師要深入了解患者對(duì)焦慮性強(qiáng)迫觀念、想象采取了哪些反應(yīng)，并向患者說(shuō)明反應(yīng)阻止的重要意義，同患者討論反應(yīng)阻止的方法，并且力求預(yù)設(shè)周密的反應(yīng)阻止的計(jì)劃。3沒(méi)有認(rèn)識(shí)和處理“隱匿的精神儀式”。“隱匿的精神儀式”不易識(shí)別，但它也是減輕焦慮的反應(yīng)方式，必須設(shè)法阻止，否則，也會(huì)導(dǎo)致治療失敗。還要注意患者反復(fù)尋求保證也是一種緩和焦慮的“中性化”行為，同樣要納入反應(yīng)阻止。4治療師對(duì)患者的認(rèn)知和行為進(jìn)行簡(jiǎn)單化的說(shuō)教與批評(píng)，限入“對(duì)或錯(cuò)”的爭(zhēng)論；或簡(jiǎn)單地要求“患者自己控制”，而患者覺(jué)得控制不了，反而增加了患者的焦慮，以致中斷治療。思考題1.強(qiáng)迫癥患者的臨床評(píng)估有哪些要點(diǎn)？2.對(duì)強(qiáng)迫癥患者做認(rèn)知行為分析時(shí)要注意哪三種成分？3.治療強(qiáng)迫癥患者運(yùn)用反應(yīng)預(yù)防暴露法有哪些要點(diǎn)？導(dǎo)入認(rèn)知方法有哪些理由？4.強(qiáng)迫癥患者認(rèn)知行為治療失敗的可能原因有哪些？作者徐俊冕簡(jiǎn)介徐俊冕，男，教授。1962年上海第一醫(yī)學(xué)院醫(yī)療系畢業(yè)。復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院（原上海醫(yī)科大學(xué)）中山臨床醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)心理學(xué)教研室主任。曾任中山醫(yī)院心理醫(yī)學(xué)科主任，精神病學(xué)和精神衛(wèi)生學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼。徐俊冕教授1987年起在國(guó)內(nèi)開(kāi)展認(rèn)知心理治療實(shí)踐，在上海市綜合醫(yī)院開(kāi)設(shè)第一家心理門(mén)診，是國(guó)內(nèi)最早從事認(rèn)知心理治療的學(xué)者之一，首創(chuàng)中醫(yī)藥治療兒童多動(dòng)癥，獲上海市西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)優(yōu)秀論文獎(jiǎng)，率先研究誤診為精神分裂癥的情感性疾病，獲上海精神醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)，“抑郁癥的治療項(xiàng)目“獲培林臨床醫(yī)療成果獎(jiǎng)，《醫(yī)學(xué)心理學(xué)課程創(chuàng)立與培訓(xùn)》獲1993年上海市高等教育優(yōu)秀成果二等獎(jiǎng)，主編《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》獲衛(wèi)生部1996年第三屆高等優(yōu)秀教材一等獎(jiǎng)，2000年7月15日香港現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中心授予“紫荊花杰出醫(yī)學(xué)成就獎(jiǎng)“。2004年4月中國(guó)心理學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)心理學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)頒發(fā)“醫(yī)學(xué)心理學(xué)科貢獻(xiàn)獎(jiǎng)“。主要專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)：擅長(zhǎng)心理治療和心理咨詢，在行為醫(yī)學(xué)和心身醫(yī)學(xué)方面也有較多研究。暴露反應(yīng)阻斷技術(shù)（上）視頻來(lái)源：www.youtube.com/c/toddgrande晚晴之云版權(quán)所屬：Dr.ToddL.Grande暴露反應(yīng)阻斷技術(shù)（上）視頻來(lái)源：www.youtube.com/c/toddgrande晚晴之云版權(quán)所屬：Dr.ToddL.Grande2022年10月29日606
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戴俊平主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 精神科 強(qiáng)迫癥患者的性格有缺陷嗎？一般來(lái)說(shuō)，好強(qiáng)性格的人更容易強(qiáng)迫自己嚴(yán)格克制自己，給自己制定很多的目標(biāo)，很多的規(guī)矩。具體的說(shuō)有以下幾點(diǎn)，第一，過(guò)分崇尚思想?；颊咧灰霈F(xiàn)點(diǎn)滴負(fù)面的干擾性思想，就會(huì)將其無(wú)限夸大，變得無(wú)法承受。第二，無(wú)法忍受模棱兩可。不能容忍模棱兩可是強(qiáng)迫性信念的重要癥狀，也是性格影響強(qiáng)迫癥的最強(qiáng)烈的反應(yīng)。第三，完美主義。在性格影響強(qiáng)迫癥的因素中，這是最主要的。 因素，患者堅(jiān)信任何事情都會(huì)有一個(gè)最完美的解決辦法，如果找不到這種完美的解決辦法，患者就會(huì)感到不能接受。 快手擁抱每一種生活。2022年09月11日148
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戴俊平主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 精神科 強(qiáng)迫癥的三大誘因你都清楚嗎？在當(dāng)今快節(jié)奏的生活中，很多人話多話少，都存在著一些強(qiáng)迫癥的表現(xiàn)。那么強(qiáng)迫癥是如何形成的呢？視頻不長(zhǎng)，希望大家耐心聽(tīng)完。第一，此病和遺傳有關(guān)，患有強(qiáng)迫癥的人，近親患病率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般人，父母患有此病的兒女的患病率一般在5%-7%之間。第二，社會(huì)心理因素。這是強(qiáng)迫癥發(fā)生的主要誘發(fā)因素，如工作生活環(huán)境的變遷、家庭不和、親人上網(wǎng)、突然驚嚇、遭受迫害等等，都可能誘患強(qiáng)迫癥。第三，性格特征自幼膽小怕事，對(duì)。 你自己缺乏信心，遇事謹(jǐn)慎的人，會(huì)在長(zhǎng)期的緊張壓抑中會(huì)焦慮恐懼。為緩解焦慮恐懼的情緒，就會(huì)產(chǎn)生諸如反復(fù)洗滌、反復(fù)檢查等強(qiáng)迫癥的行為。追究完美主義人格的人很容易產(chǎn)生強(qiáng)迫心理，從而誘發(fā)強(qiáng)迫癥。 快手擁抱每一種生活。2022年09月01日163
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺(tái)州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 1、遺傳因素強(qiáng)迫癥具有明顯的家族聚集性，父母有強(qiáng)迫癥，則孩子患病率4倍于常人。小貼士同卵雙胞胎一個(gè)患病，另一個(gè)有65%~85%患病可能性。異卵雙胞胎一個(gè)患病，另一個(gè)有15%~45%患病可能性。2、社會(huì)環(huán)境因素研究發(fā)現(xiàn)，約2/3的強(qiáng)迫癥患者平時(shí)就有強(qiáng)迫性人格，做事情要按部就班，經(jīng)常檢查自己行動(dòng)是否正確，生活瑣事也要設(shè)定嚴(yán)格程序。3、心理因素心理學(xué)理論認(rèn)為：過(guò)分苛求、刻板、壓抑的氛圍都可能促使形成強(qiáng)迫傾向。比如父母對(duì)孩子的過(guò)高期望，或者團(tuán)隊(duì)對(duì)一個(gè)人的壓力過(guò)大。作為一種精神疾病，強(qiáng)迫癥和精神分裂癥、抑郁癥、焦慮癥&恐懼癥糾葛不清。這些精神疾病越來(lái)越深，強(qiáng)迫癥也就越來(lái)越狠……——《平息戰(zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強(qiáng)迫的折磨》2022年05月12日299
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羅國(guó)帥主治醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 普通精神科 強(qiáng)迫癥患者有很多共同的特點(diǎn)，比如很多人都會(huì)有性格要強(qiáng)，完美主義，以及愛(ài)整潔，等等。 “強(qiáng)迫癥病人過(guò)于不接受自己，甚至苛求自己，這才導(dǎo)致自我強(qiáng)迫與自我反強(qiáng)迫的尖銳沖突。森田正馬（森田療法創(chuàng)始人）的人生態(tài)度體現(xiàn)在他設(shè)計(jì)的特殊治療中，一方面對(duì)肉體和精神上的不快感取聽(tīng)其自然的態(tài)度，另一方面是面對(duì)客觀現(xiàn)實(shí)進(jìn)行建設(shè)性的活動(dòng)。這就可以理解，為什么強(qiáng)迫癥病人一旦對(duì)此有所體會(huì)，他們的癥狀也就會(huì)隨之減輕?！? 強(qiáng)迫癥患者對(duì)自己的苛求確實(shí)特別嚴(yán)重，甚至?xí)?duì)別人也要求嚴(yán)厲，不知變通，所以把人際關(guān)系弄得特別緊張。這里可以說(shuō)，強(qiáng)迫癥對(duì)規(guī)則和程序的理解和遵守過(guò)于刻板，適應(yīng)能力比較差，所以越來(lái)越不夠靈活。 至于森田療法，很多強(qiáng)迫癥患者會(huì)學(xué)習(xí)和使用這個(gè)方法，但是不少人反應(yīng)效果并不太好。實(shí)際上從上述書(shū)中可以看到，很多患者既不能夠?qū)ψ约旱木裢纯囗樒渥匀徊辉訇P(guān)注（他們的病根和癥狀都在于過(guò)度強(qiáng)迫的不斷體驗(yàn)精神上的痛苦，反復(fù)與其做著唐吉柯德式的斗爭(zhēng)），另一方面也沒(méi)辦法從事建設(shè)性的活動(dòng):因?yàn)檎业浇ㄔO(shè)性的活動(dòng)不會(huì)自然而然地出現(xiàn)，對(duì)正常人都很困難，強(qiáng)迫癥患者已經(jīng)長(zhǎng)期遭受病情折磨，在社會(huì)功能尤其是人際關(guān)系方面已經(jīng)有了很大的損害，甚至伴隨焦慮抑郁等各種情緒問(wèn)題，所以尋找和從事建設(shè)性活動(dòng)，誰(shuí)都知道可以解決強(qiáng)迫癥乃至各種神經(jīng)癥患者的痛苦，但是真要做到確實(shí)千難萬(wàn)難。 強(qiáng)迫癥與強(qiáng)迫癥人格的關(guān)系越來(lái)越清晰，那就是并沒(méi)有因果聯(lián)系。很多研究表明強(qiáng)迫癥與強(qiáng)迫的性格特點(diǎn)有相關(guān)關(guān)系，這只能說(shuō)明強(qiáng)迫癥的發(fā)病有一定的性格因素。 就像上面書(shū)中所說(shuō):“一個(gè)人患強(qiáng)迫癥的難易程度，與其說(shuō)取決于無(wú)關(guān)的所謂強(qiáng)迫癥人格特性的多少，毋寧說(shuō)取決于若干特性之間的彼此沖突的尖銳程度。……一個(gè)人即使有幾個(gè)所謂強(qiáng)迫人格特性，只要同時(shí)具有它們的一個(gè)克星，便不足為害。” 所以我們一方面總會(huì)陷入誤解，以為某一些愛(ài)干凈整齊的人，比如出門(mén)回家后必須要仔細(xì)洗手，一天再忙再累必須要睡覺(jué)前打掃完衛(wèi)生，家庭里的物品必須要擺放歸納的整整齊齊，就會(huì)被別人指責(zé)為強(qiáng)迫癥。當(dāng)然，這是一種明顯錯(cuò)誤的污名化:而且總是來(lái)自于不那么愛(ài)干凈整齊、標(biāo)榜隨遇而安享受生活的人。但是另外我們也會(huì)看到，很多具有類(lèi)似強(qiáng)迫特征的人，追求完美，性格要強(qiáng)，認(rèn)真負(fù)責(zé)，不懈追求，最終能夠在各行各業(yè)實(shí)現(xiàn)夢(mèng)想，超越平庸。 神經(jīng)癥患者會(huì)對(duì)自己的癥狀感到痛苦。所以區(qū)別強(qiáng)迫癥的癥狀和正常人的強(qiáng)迫表現(xiàn)，主要是看強(qiáng)迫的程度，對(duì)社會(huì)功能的影響，以及主觀痛苦感覺(jué)。 不過(guò)，強(qiáng)迫癥的患者真的都會(huì)覺(jué)得痛苦嗎？ 上述書(shū)中的論述:“……多年的慢性強(qiáng)迫癥病人整天糾纏在僵化的動(dòng)作程序中，可以沒(méi)有明顯的焦慮，但病人也就成了無(wú)所作為的人了。” 我曾經(jīng)碰到一個(gè)類(lèi)似的強(qiáng)迫癥患者，幾十年的病程，從未治療干預(yù)，當(dāng)患者來(lái)住院時(shí)對(duì)自己的強(qiáng)迫癥狀根本沒(méi)有任何痛苦（以及其他的情感反應(yīng)），整體狀態(tài)已經(jīng)類(lèi)似于慢性精神分裂癥陰性癥狀。2020年08月05日2434
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高曉奇副主任醫(yī)師 河北省榮軍醫(yī)院 精神科 強(qiáng)迫癥的發(fā)病原因與本人生活經(jīng)歷非常有關(guān)。有相當(dāng)一部分患者能回憶起在強(qiáng)迫癥狀出現(xiàn)前，或者強(qiáng)迫癥狀加重前，都會(huì)有一些生活事件：大到親人亡故、父母離異、家庭矛盾，小到生活或事業(yè)的不順利、壓力的存在等等。但是，目前的大多數(shù)研究認(rèn)為，生活事件是強(qiáng)迫癥的誘發(fā)原因，而不是唯一致病因素。所以，一定不要認(rèn)為強(qiáng)迫癥就是生活經(jīng)歷導(dǎo)致的，它不能由單一因素來(lái)解釋。2019年11月27日1234
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