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董江會(huì)醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 兒少精神科 讓我們從一個(gè)案例講起：某君，高中一年級，某次此人在認(rèn)真聽課，余光發(fā)現(xiàn)最好的朋友亦是同桌上課轉(zhuǎn)筆，有些不舒服，認(rèn)為專注力被影響了，然后要求自己不要分心，更加要求自己要專注，同時(shí)不斷監(jiān)測自己的余光不要去關(guān)注同桌轉(zhuǎn)筆，結(jié)果是發(fā)現(xiàn)余光更加去關(guān)注同桌是否會(huì)轉(zhuǎn)筆。之后聽到后面桌子的同學(xué)用筆頭敲桌子感覺專注也被影響了，慢慢開始警惕和害怕筆頭敲桌子的聲音，慢慢泛化到環(huán)境中的聲音，手機(jī)的聲音，凳子移動(dòng)的聲音等。后來 一天睡不著的時(shí)候突然注意到了自己的呼吸，感覺自己的呼吸不正常，想不注意但做不到，很恐慌，從此又多了一個(gè)對呼吸的關(guān)注。這樣學(xué)習(xí)就大受影響，無法集中注意力在看書上，越想集中越難集中。后來開始出現(xiàn)余光問題，看書的時(shí)候總是注意到旁邊的東西和人，感覺半邊臉會(huì)發(fā)燙。并且認(rèn)為別人能發(fā)現(xiàn)自己的余光，并且受自己余光的影響。工作后開始注意口水，總覺得自己的口水太多，需要不斷的吞咽，又覺得吞咽的聲音太大，影響別人，又不敢吞咽，這樣既想吞又不敢吞非常痛苦。由此注意力不僅固著在口水上，而且會(huì)固著在喉嚨上，轉(zhuǎn)移不開。而后又注意到胸罩和胸部接觸的感覺，身上任何的感覺都可能成為自己注意的對象，比如腳和鞋子接觸的感覺，胳膊和桌子接觸的感覺，陰部與內(nèi)褲接觸的感覺，眼珠在眼眶里的感覺等等。整天不是注意這就是注意那兒，注意力無法轉(zhuǎn)移。對于任何一個(gè)強(qiáng)迫癥類型，我們將用二階段模型來看看強(qiáng)迫癥發(fā)生的全貌。二階段模型是說對于客觀的情景，當(dāng)處于強(qiáng)迫癥發(fā)作時(shí)候，我們對這個(gè)客觀情景升起一個(gè)念頭、想法（也稱強(qiáng)迫思維），并且對這個(gè)自動(dòng)冒出來的思維堅(jiān)信不疑，然后這個(gè)思維就會(huì)引發(fā)我們很多情緒，最常見情緒就是焦慮、緊張、害怕、罪惡，但是我們對這種情緒感受并不是很好，然后就會(huì)去做一些行為來緩解這種情緒上的緊張、焦慮、害怕、罪惡，去做的這些行為稱強(qiáng)迫行為；也有些時(shí)候我們會(huì)去回避一些引發(fā)強(qiáng)迫思維、情緒的情景，稱為回避行為。引發(fā)注意力固著類強(qiáng)迫的客觀情境包括：聲音、物品內(nèi)部線索：口水，喉嚨，陰部，余光，身體某個(gè)部位的感覺常見的強(qiáng)迫思維（自動(dòng)產(chǎn)生、反復(fù)闖入性的、引起焦慮的、發(fā)自內(nèi)心的、認(rèn)為沒必要想要抵抗的）：口水強(qiáng)迫的人：我的口水有點(diǎn)多，多到不正常；我的喉嚨不舒服，這個(gè)感覺不正常；我咽口水會(huì)傳染別人，我咽口水別人也跟著咽口水，余光強(qiáng)迫：我不應(yīng)該注意到它，別人能發(fā)現(xiàn)我的余光不正常別人會(huì)認(rèn)為我不正常我會(huì)影響別人：常見的強(qiáng)迫癥行為：余光強(qiáng)迫：不斷的自我調(diào)整或試圖轉(zhuǎn)移注意力，用手擋住余光；口水強(qiáng)迫：不停地咽口水、吐口水，或咽口水的時(shí)候，穿領(lǐng)子蓋脖子的衣服；常見的回避行為：這類強(qiáng)迫癥中回避行為明顯，也有無法回避的情況（如注意的是身體上的感覺時(shí)）對場合的回避聲音強(qiáng)迫：堵住耳朵，余光強(qiáng)迫：遮住眼睛，或移除余光可看到的刺激源（鐘表，物品等），周圍的東西都拿掉口水強(qiáng)迫：穿高領(lǐng)的衣服，當(dāng)要咽口水找一個(gè)掩飾的動(dòng)作如捂嘴恐懼的后果咽口水聲音或余光會(huì)影響別人，別人會(huì)對自己有意見影響自己的專注力，從而影響自己的學(xué)習(xí)或工作誘發(fā)因素，最開始因?yàn)槭裁炊l(fā)病的在某種特殊的情況下，把一種正常的現(xiàn)象認(rèn)為是異常的，并且想方設(shè)法的去消除和改變。如，無意中注意到自己的口水的感覺，并且認(rèn)為自己的口水不正常，接著認(rèn)為注意到自己這種注意口水的感覺不正常。感覺因?yàn)樽⒁舛舾?，注意因?yàn)椴幌胱⒁舛讨?/a>2019年09月25日
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盧大力副主任醫(yī)師 廈門市第五醫(yī)院 精神心理科 而從目前的研究來講，強(qiáng)迫癥主要是以環(huán)境因素占主導(dǎo)的一個(gè)疾病相對的就是遺傳因素，在整個(gè)疾病的發(fā)病機(jī)制中占的比例比較低，大約在33%左右，這樣一個(gè)比例，那么也就是環(huán)境因素占的是主導(dǎo)地位，那么孩子為什么會(huì)得強(qiáng)迫癥的時(shí)候主要跟他嬰幼兒時(shí)期的成長，還有童年時(shí)期的成長有關(guān)系。 如果他成長在這種父母。 父親或者母親或者主要代言者比較焦慮的控制欲望比較強(qiáng)的管控比較多的這樣一個(gè)家庭的時(shí)候他會(huì)給孩子帶來很多不適的感覺，比如說教條化刻板化機(jī)械化。 那么這樣的情況下說孩子就很容易出現(xiàn)焦慮，嚴(yán)重的就往強(qiáng)迫癥方向去做，所以生活中的時(shí)候，我們帶孩子的時(shí)候應(yīng)該是給他一個(gè)更寬泛的一個(gè)環(huán)境。 這樣會(huì)降低強(qiáng)迫癥的發(fā)。2019年09月24日19737
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高曉奇副主任醫(yī)師 河北省榮軍醫(yī)院 精神科 客觀的說應(yīng)該有些關(guān)系。因?yàn)楦改傅慕逃绞饺绻^于嚴(yán)厲和粗暴的話，孩子會(huì)產(chǎn)生過于壓抑和過度自我要求的情況，比較容易出現(xiàn)強(qiáng)迫。當(dāng)然強(qiáng)迫癥發(fā)病的直接因素并不是教育不良導(dǎo)致的，但是我們還是希望家長對孩子的教育盡可能采用寬松和積極的教育方式，懲罰和嚴(yán)厲的指責(zé)是不被推薦的，還有這樣的父母教育方式并不是唯一的決定因素，因?yàn)閭€(gè)人的成長、個(gè)性的塑造以及其他環(huán)境的影響也會(huì)起到作用，所以如果遇到這樣的情況，患者需要將重點(diǎn)放在個(gè)人的積極調(diào)整上，最大限度地提高個(gè)人的心理素質(zhì)，防范強(qiáng)迫癥的出現(xiàn)。2019年06月17日2007
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石華孟主任醫(yī)師 上海市精神衛(wèi)生中心 精神科 持久妄想性障礙是一組以長期持續(xù)性妄想為唯一或最突出的臨床特征的精神障礙。持久妄想性障礙妄想的內(nèi)容變異極大，常為被害、夸大、嫉妒、疑病等。妄想的內(nèi)容及出現(xiàn)的時(shí)間與患者的生活處境密切相關(guān)，具有邏輯性、系統(tǒng)性的特點(diǎn)。患者人格保持完整，除了與妄想或妄想系統(tǒng)直接相關(guān)的行為和態(tài)度外，情感、言語和行為均正常。起病隱襲，病程演進(jìn)緩慢，甚至可持續(xù)終生。概述妄想性障礙(delusional disorder)又稱偏執(zhí)狀態(tài)偏執(zhí)狂偏執(zhí)性精神病。 通常沒有幻覺、情緒失控或人格解體等癥狀，但他們的思維與現(xiàn)實(shí)是割裂的。主要特點(diǎn)是出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)虛幻的信念，持續(xù)至少1個(gè)月。妄想可以是非怪誕的，可包括一些確乎能發(fā)生的事情、如被跟蹤、被下毒、被感染、被遠(yuǎn)方某人愛戀或被愛人伴侶欺騙。妄想性障礙的主要特征是，患者頭腦中存在某些根深蒂固的錯(cuò)誤信念。病因本病原因不明。起病年齡一般在30歲以后，女性偏多，未婚者多見。病前性格多具固執(zhí)、主觀、敏感、猜疑、好強(qiáng)等特征。一般認(rèn)為本病是在個(gè)性缺陷的基礎(chǔ)上遭受刺激而誘發(fā)，由于自負(fù)和敏感，對所遭遇的挫折作歪曲的理解而逐步形成妄想;而在妄想的影響下則容易和環(huán)境發(fā)生沖突，反過來又強(qiáng)化其妄想。生活環(huán)境的改變?nèi)缫泼?、服役、被監(jiān)禁及社會(huì)隔絕狀態(tài)，可能會(huì)誘發(fā)妄想性障礙。老年人中出現(xiàn)的感官功能缺陷如失聰、失明，也易伴發(fā)妄想癥狀。持久性妄想障礙的病因迄今仍不明了，可能是異質(zhì)性的，可能與遺傳、人格特征及社會(huì)環(huán)境因素等共同作用有關(guān)。患者在病前大都存在特殊的個(gè)性缺陷，如主觀、固執(zhí)、敏感、多疑、自尊心強(qiáng)、自我中心、好幻想、易激惹、拒絕接受批評、有不安全感等。在個(gè)性缺陷的基礎(chǔ)上，在社會(huì)環(huán)境因素的作用下逐漸起病。由于自命不凡、敏感、多疑、人際關(guān)系不佳，患者在受挫折時(shí)將事實(shí)加以曲解而逐漸形成妄想。在病態(tài)的推理下，患者與社會(huì)環(huán)境的沖突增加，又使妄想進(jìn)一步強(qiáng)化。與社會(huì)隔離的人群(如囚犯、難民或移民)易產(chǎn)生偏執(zhí)。持久性妄想性障礙不能歸類于器質(zhì)性障礙、精神分裂癥、心境(情感)性障礙等疾病中。疾病類型折疊鐘情妄想型認(rèn)為自己被某人所愛，尤其是被名人或地位較高的人所愛。折疊夸大妄想型認(rèn)為自己能力非凡、知識淵博或洞察一切，但懷才不遇。認(rèn)為自己與某個(gè)重要人物或上帝有特殊關(guān)系。認(rèn)為自己是某個(gè)名人(如果那個(gè)真正的名人健在，患者會(huì)認(rèn)為那是冒名頂替者)。折疊嫉妒妄想型非常強(qiáng)烈并毫無根據(jù)地認(rèn)為自己的配偶或情人對自己不忠。折疊被害妄想型認(rèn)為有人對自己暗算、欺騙、監(jiān)視、跟蹤、下毒、誹謗或騷擾。折疊軀體妄想型認(rèn)為自己的身體有病、正在腐爛、被毒蟲傷害、被寄生蟲感染、或身體某些部分有缺陷。盡管這些妄想是錯(cuò)誤的，而且有時(shí)是嚴(yán)重歪曲的，但所有這些內(nèi)容都是真實(shí)生活中可能發(fā)生的經(jīng)歷。一般的妄想性障礙患者僅僅是認(rèn)為有人想偷他們的錢，或認(rèn)為自己被戀人欺騙，或認(rèn)為他們被監(jiān)視。妄想性障礙中最常見的一個(gè)類型，被稱為偏執(zhí)型精神病paranoid psychosis。其核心表現(xiàn)為患者的被害妄想。許多自封的改革家、狂熱的寫信者、陰謀理論家或自稱"曾被UFO綁架的人"等，都是有偏執(zhí)型妄想。他們認(rèn)為自己被欺騙、被監(jiān)視和跟蹤，或認(rèn)為有人要下毒、騷擾、謀害他們。通常這樣的人非常多疑，認(rèn)為自己必須時(shí)刻保持高度警惕。偏執(zhí)型精神病患者所找到的支持自己想法的證據(jù)，根本不能令他人信服。日常生活的每一細(xì)節(jié)都被他們編織進(jìn)自己的想象之中，證明"確實(shí)有情況發(fā)生"。例如，他們把電話中的嗡翁聲解釋為"有人在偷聽"，把問路的陌生人看作"竊取情報(bào)者"。偏執(zhí)型妄想障礙患者極少接受治療，對這些患者而言，承認(rèn)自己需要幫助幾乎是不可能的。一旦誰說他們有"問題"，誰就被認(rèn)為是參與了要對他進(jìn)行迫害的"陰謀"。有偏執(zhí)妄想的人常常是過著孤獨(dú)、與世隔絕且毫無幽默感的生活，生活中充滿對他人的不斷懷疑和敵意。盡管偏執(zhí)型妄想的人對他人并非一定有危險(xiǎn)，但有時(shí)候有這樣的可能。臨床表現(xiàn)(一)本病發(fā)展緩慢，多不為周圍人所察覺。逐漸發(fā)展為一種或一整套相互關(guān)聯(lián)的妄想，內(nèi)容可為被害、嫉妒、訴訟、鐘情、夸大、疑病等。妄想多持久，有時(shí)持續(xù)終生。很少出現(xiàn)幻覺，也不出現(xiàn)精神分裂癥的典型癥狀如被控制感、思維被廣播等。(二)被害妄想往往與訴訟妄想相伴隨。病人認(rèn)為社會(huì)中存在針對他的惡勢力，有計(jì)劃地迫害他，為達(dá)到目的不擇手段、不惜代價(jià)。病人不斷擴(kuò)大自己的對立面，從最初的對手?jǐn)U展到一個(gè)部門乃至整個(gè)社會(huì)，誰不相信他講的話，誰就是被敵人收買了。為此患者會(huì)一次次、一級級上告，不達(dá)目的，誓不罷休。(三)嫉妒妄想多見于男性。他們無端懷疑配偶的忠貞，千方百計(jì)搜集所謂證據(jù)，逼迫配偶"招供"、寫"保證書"，但所有這一切只會(huì)令情況更加惡化。有時(shí)患者會(huì)在妄想支配下產(chǎn)生傷害行為。(四)鐘情妄想多見于未婚中年女性。她所認(rèn)定的愛人多具有較高的社會(huì)地位、名聲，也有妻室?；颊邎?jiān)信對方通過各種暗示傳達(dá)愛意，并認(rèn)為只有自己才能給對方帶來真正的幸福。江開達(dá)主編《精神病學(xué)》根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同，可將持久妄想性障礙分為:(一)偏執(zhí)狂;(二)偏執(zhí)性精神病;(三)其他持久的妄想性障礙:指臨床上以可伴有或不伴有持久幻覺的持久性妄想為主要表現(xiàn)，病程超過三個(gè)月，但又不符合上述兩類妄想性障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的一類妄想性障礙，包括:1.更年期偏執(zhí)狀態(tài);2.妄想性畸形恐怖;3.好爭辯的偏執(zhí)狂。診斷以系統(tǒng)性妄想為主要癥狀，內(nèi)容比較固定，具有一定的現(xiàn)實(shí)性，主要表現(xiàn)為被害、嫉妒、夸大、疑病或鐘情等內(nèi)容。社會(huì)功能受損，病程持續(xù)三個(gè)月以上，并排除相關(guān)疾病即可診斷。鑒別診斷妄想性障礙主要應(yīng)與精神分裂癥相鑒別。除了臨床表現(xiàn)不具備精神分裂癥的典型癥狀外，情感一般保持完好，在不涉及妄想內(nèi)容時(shí)，行為態(tài)度和言語均正常。也很少出現(xiàn)衰治療抗精神病藥可以起到鎮(zhèn)靜情緒、緩解妄想的作用，但藥物治療最大的障礙是患者不依從。必要時(shí)可使用長效針劑。心理治療對妄想的作用不佳。病程多呈持續(xù)性，有的可終生不愈;但老年后由于體力與精力日趨衰退，癥狀可有所緩解。個(gè)別病人經(jīng)治療緩解較徹底。 研究顯示妄想性障礙一般不會(huì)導(dǎo)致人格嚴(yán)重受損或改變，但妄想情況可漸進(jìn)發(fā)展。大多數(shù)患者可以繼續(xù)工作。治療的目的是建立有效的醫(yī)患關(guān)系，防止問題復(fù)雜化，如經(jīng)評定患者有危險(xiǎn)性，須予住院治療，盡管有時(shí)抗精神病藥物可以抑制癥狀，但尚無充分?jǐn)?shù)據(jù)表明存在一種針對性藥物。治療的長期目的之一即是將患者的思緒從妄想中轉(zhuǎn)移到更有建設(shè)性，更令人愉快的領(lǐng)域。這一目的雖然非常合理，但實(shí)踐起來有一定的難度。預(yù)后妄想性障礙病程多呈持續(xù)性，有的可終生不愈。但老年后由于檢查體力與精力的日趨衰退癥狀停診可有所緩解，個(gè)別病人經(jīng)治療緩解較徹底。2018年12月08日6269
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劉文娟主治醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-上海 心理咨詢科 門診遇到的強(qiáng)迫癥患者，常常會(huì)問“我為什么會(huì)得強(qiáng)迫癥？”事實(shí)上，遺傳、生物學(xué)因素，以及遠(yuǎn)期和近期的社會(huì)心理因素都在強(qiáng)迫癥的發(fā)病過程中起到了重要作用。童年或成長過程中所經(jīng)歷的各種創(chuàng)傷，不利于人格成長的家庭和環(huán)境因素（比如父母對細(xì)節(jié)的要求過于嚴(yán)苛），成為患病的人格易感因素，而近期的生活壓力、心理沖突則常常成為發(fā)病的扳機(jī)點(diǎn)和促發(fā)因素。從癥狀的發(fā)生來看，就強(qiáng)迫思維來說，健康人也會(huì)體驗(yàn)闖入性的想法，大腦中冒出一些不必要的擔(dān)心或者荒謬的念頭，比如也會(huì)突然擔(dān)心“自己是否會(huì)被傳染疾病”，但是通常轉(zhuǎn)瞬即逝，可以消除這些念頭，而強(qiáng)迫癥患者存在一些較為突出的認(rèn)知思維模式，使得強(qiáng)迫思維鞏固和惡化。這些認(rèn)知模式包括（1）過度認(rèn)為自己要對有害危險(xiǎn)負(fù)責(zé)任，(2)認(rèn)為頭腦中出現(xiàn)的想法都是重要的，（3）認(rèn)為自己應(yīng)該能控制自己的想法，（4）覺察到危險(xiǎn)的可能性更高，（5）認(rèn)為為了避免不好的結(jié)果自己必須完美，（6）不能忍受任何不確定性。強(qiáng)迫行為則往往是患者為了減輕強(qiáng)迫思維所致的焦慮和痛苦，不得已采用的方法，最初可能是有效的，比如怕臟就反復(fù)洗手，可以減少自己擔(dān)心害怕的程度，但是只是短暫有效，而且最終浪費(fèi)了了大量時(shí)間和精力，嚴(yán)重影響正常生活。而且強(qiáng)迫癥患者為了避免痛苦還常常出現(xiàn)回避行為，比如怕臟怕傳染疾病，甚至閉門不出，也嚴(yán)重影響了患者的社交、學(xué)習(xí)和工作。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心理科現(xiàn)已開設(shè)“強(qiáng)迫障礙專病門診”，時(shí)間為每周三下午。專病門診力求對每個(gè)患者都進(jìn)行系統(tǒng)評估和長期隨訪，采用藥物結(jié)合心理治療的綜合治療模式，結(jié)合每個(gè)患者自身特點(diǎn)，進(jìn)行個(gè)體化治療。本文系劉文娟醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月05日7647
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陳偉副主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 心理科 反復(fù)洗手，總覺得沒洗干凈怕有細(xì)菌導(dǎo)致疾??；反復(fù)關(guān)門，總覺得沒有關(guān)好；頭腦中冒出傷害別人的想法，擔(dān)心變成行動(dòng)；反復(fù)擺放物品，力求對稱對齊；控制不住要用余光去看人，還覺得對方會(huì)發(fā)現(xiàn)；反復(fù)關(guān)注外貌的“缺陷”，反復(fù)照鏡子無法釋懷。如果您有這些類似的表現(xiàn)，您可能得了強(qiáng)迫癥。 下面介紹一些有關(guān)強(qiáng)迫癥的科學(xué)知識： 1.強(qiáng)迫癥表現(xiàn)為一種難以擺脫的、揮之不去的想法、沖動(dòng)、或者行為?；颊哒J(rèn)為這些癥狀不合理，但是卻控制不住進(jìn)行強(qiáng)迫思考或者強(qiáng)迫行為。由于自己被迫去想、去做那些不想去想、不想去做的事情，所以叫做“強(qiáng)迫”癥。這種病的發(fā)病率是1.2%，平均的發(fā)病年齡是19歲，首次發(fā)病很少會(huì)在35歲之后。 2.強(qiáng)迫癥的癥狀主要包括強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為。強(qiáng)迫思維的內(nèi)容可以多種多樣，患者會(huì)控制不住地去反復(fù)想一些無意義的問題，剛剛洗完手還是覺得沒有洗干凈，總覺得口袋里的東西會(huì)掉出去，做一道題反復(fù)糾結(jié)為什么等于這個(gè)結(jié)果，看到尖銳的物品想到能否拿它去傷人，這樣頭腦里反復(fù)出現(xiàn)自己不想去想的東西，揮之不去，讓患者內(nèi)心痛苦不堪。還有些強(qiáng)迫思維是想到一些有違倫理道德的事情，比如想到用臟話去罵自己的家人或是去傷害別人，出現(xiàn)這樣的思維患者會(huì)感到更加自責(zé)和不安。強(qiáng)迫行為，最常見的就是反復(fù)洗手、洗衣服、特別怕臟，門診常常看到患者戴著手套才敢去摸門把手，隨身帶著塑料袋鋪到診室的椅子上才能坐下，還有些人反復(fù)關(guān)門，反復(fù)關(guān)水電煤氣這些東西，反復(fù)重復(fù)做自己不想去重復(fù)的事情，讓患者感到身心疲憊，出現(xiàn)強(qiáng)迫行為的原因就是為了緩解強(qiáng)迫思維帶給患者的不安（比如，臟的思維需要靠洗的行為來緩解），不安緩解了之后，過一段時(shí)間強(qiáng)迫思維再次出現(xiàn)，還需要繼續(xù)進(jìn)行強(qiáng)迫行為，如此循環(huán)往復(fù)。要注意的是，普通人可能也有少量的強(qiáng)迫行為，比如檢查門鎖、摳身上的小瑕疵，很重要的鑒別點(diǎn)是，普通人不會(huì)覺得自己的想法毫無必要但無法控制，并不存在心理上的矛盾和沖突，不會(huì)因此感到痛苦，而只是心安理得地去進(jìn)行這些行為，而且普通人進(jìn)行這些行為的時(shí)間往往很有限，并不會(huì)不停地進(jìn)行重復(fù)，而強(qiáng)迫癥患者往往每天會(huì)重復(fù)一小時(shí)以上的強(qiáng)迫行為，很影響生活。普通人的強(qiáng)迫行為和強(qiáng)迫癥的重要區(qū)別就是：1.不感到痛苦；2.不耗時(shí)。這種差異也是強(qiáng)迫癥治療好轉(zhuǎn)的標(biāo)準(zhǔn)：1.患者不再因?yàn)榘Y狀而痛苦；2.強(qiáng)迫癥狀不會(huì)消耗過多的時(shí)間。2013年10月04日31983
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范大慶主任醫(yī)師 駐馬店市第二人民醫(yī)院 兒童青少年心理科 最近，常常有患者詢問強(qiáng)迫癥的病因問題，在此做一回答。一般認(rèn)為，強(qiáng)迫癥病因與以下因素有關(guān)：1、強(qiáng)迫癥患者和父母同病率約5~7%,遠(yuǎn)高于普通人群；強(qiáng)迫癥患者家系中強(qiáng)迫癥患病率達(dá)10%，提示強(qiáng)迫癥與遺傳有關(guān)，但是，不能排除同一家庭環(huán)境因素影響。2、腦病病理改變嚴(yán)重腦外傷、癲癇可伴發(fā)強(qiáng)迫癥狀，影響基底節(jié)功能的疾病如小舞蹈癥可伴有強(qiáng)迫癥狀。3、人格特征也在強(qiáng)迫癥的發(fā)病中起一定作用,約四分之一至三分之二的強(qiáng)迫癥患者在病前即存在有強(qiáng)迫性人格. 特征為膽小怕事,猶豫不決、謹(jǐn)小慎微,優(yōu)柔寡斷,嚴(yán)肅古板,辦事井井有條,力求一絲不茍,注重細(xì)節(jié), 理智勝于情感，邏輯思維勝于直覺，思維和行動(dòng)拘泥于固定的模式。4、心理社會(huì)因素:精神精神高度緊張、處境不良、重大精神刺激反應(yīng)出現(xiàn)過多導(dǎo)致焦慮,繼而演變成強(qiáng)迫癥狀。至少精神創(chuàng)傷至少增加了強(qiáng)迫癥的易感性。5、5-HT神經(jīng)遞質(zhì)改變。6、條件反射等心理學(xué)、行為醫(yī)學(xué)解釋。2011年09月01日
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王永龍主任醫(yī)師 山西省人民醫(yī)院 精神科 強(qiáng)迫癥是以強(qiáng)迫癥狀為主要臨床相關(guān)的一類神經(jīng)癥。其特點(diǎn)是有意識的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，兩者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦，病人體驗(yàn)到觀念和沖動(dòng)系來源于自我，但違反自己的意愿，需極力抵抗，但無法控制，病人也意識到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無法擺脫。病程遷延者可表現(xiàn)儀式動(dòng)作為主而精神痛苦減輕，但社會(huì)功能嚴(yán)重受損。此病平均發(fā)病年齡為20歲左右，男女患病率相近。部分患者能在一年內(nèi)緩解。病情超過一年者通常是持續(xù)波動(dòng)的病程，可達(dá)數(shù)年。癥狀嚴(yán)重或伴有強(qiáng)迫人格特征及持續(xù)遭遇較多生活事件的患者預(yù)后較差。一、病因與發(fā)病機(jī)制 1．遺傳 有關(guān)強(qiáng)迫癥的遺傳學(xué)研究不多，結(jié)論也缺乏說服力。 2．生化 有不少證據(jù)支持強(qiáng)迫癥患者有5—HT功能異常。多巴胺和膽堿能系統(tǒng)可能也參與了部分強(qiáng)迫癥病人的發(fā)病。 3．腦病理學(xué) 影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫癥患者可能存在涉及大腦額葉和基底節(jié)的神經(jīng)回路的異常。感覺刺激從感覺器官到皮質(zhì)，然后到紋狀體，如果感覺刺激與紋狀體中儲(chǔ)存的信息內(nèi)容相一致，那么就發(fā)生對感覺輸入的正常反應(yīng)；然而，如果感覺輸人信息起源于前扣帶皮質(zhì)，這部分皮質(zhì)能在沒有適當(dāng)感覺刺激的情況下引起行為反應(yīng)，就發(fā)生強(qiáng)迫行為。這一假說受到了神經(jīng)影像學(xué)及神經(jīng)藥理學(xué)研究的支持。4、心理學(xué)理論 行為主義理論認(rèn)為強(qiáng)迫癥是一種對特定情境的習(xí)慣性反應(yīng)。強(qiáng)迫行為和強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作被認(rèn)為是減輕焦慮的手段，由于這種動(dòng)作僅能暫時(shí)的減輕焦慮，從而導(dǎo)致了重復(fù)的儀式行為的發(fā)生。此外，生活事件和個(gè)體的人格特征（強(qiáng)迫型人格）在疾病的發(fā)生中也起了一定的作用。二、臨床表現(xiàn)多在無明顯誘因下緩慢起病。其基本癥狀為強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫意向、強(qiáng)迫行為?？梢砸环N為主，也可為幾種癥狀兼而有之。常見的表現(xiàn)形式如下：（一）強(qiáng)迫觀念1、強(qiáng)迫思維 患者腦中常反復(fù)地想一些詞或短句，而這些詞或句子常是病人所厭惡的。如一個(gè)信宗教的人，腦中反復(fù)想著一些淫猥或褻瀆神靈的詞句。2、強(qiáng)迫性窮思竭慮 患者對一些常見的事件、概念或現(xiàn)象反復(fù)思考，刨根究底，自知毫無現(xiàn)實(shí)意義，但不能自控。如反復(fù)思考“究竟是先有雞還是先有蛋？”“人為什么要吃飯而不吃草？”。3、強(qiáng)迫懷疑 患者對自己所做過的事的可靠性表示懷疑，需要反復(fù)檢查、核對。如門窗是否關(guān)好，錢物是否點(diǎn)清等，病人自己能意識到事情已做好，只是不放心而已。4、強(qiáng)迫聯(lián)想 病人腦子里出現(xiàn)一個(gè)觀念或看到一句話，便不由自主地聯(lián)想起另一個(gè)觀念或詞句，而大多是對立性質(zhì)的，此時(shí)叫強(qiáng)迫性對立思維。如想起“和平”，馬上就聯(lián)想到戰(zhàn)爭等。5、強(qiáng)迫回憶 病人意識中不由自主的反復(fù)呈現(xiàn)出經(jīng)歷過的事情，無法擺脫，感到苦惱。6、強(qiáng)迫意向 病人體會(huì)到一種強(qiáng)烈的內(nèi)在沖動(dòng)要去做某種違背自己意愿的事情，但一般不會(huì)轉(zhuǎn)變?yōu)樾袆?dòng)，因患者知道這種沖動(dòng)是非理性的、荒謬的，故能努力克制．但內(nèi)心沖動(dòng)無法擺脫。如看到電插頭就想去摸，看到異性就想擁抱等。(二)強(qiáng)迫動(dòng)作和行為1、強(qiáng)迫檢查 多為減輕強(qiáng)迫懷疑引起的焦慮而采取的措施。常表現(xiàn)為反復(fù)檢查門窗、煤氣是否關(guān)好，電插頭是否拔掉，帳目是否搞錯(cuò)等，嚴(yán)重者檢查數(shù)十遍還不放心。2、強(qiáng)迫洗滌 多源于怕受污染這一強(qiáng)迫觀念而表現(xiàn)反復(fù)洗手、洗衣物、消毒家具等。往往花費(fèi)大量的精力和時(shí)間，自知沒有必要，但控制不住。3、強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作 通常是為了對抗某種強(qiáng)迫觀念所引起的焦慮而逐漸發(fā)展起來的。如一位學(xué)生開始出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念時(shí)便搖頭對抗，果然有效，但好景不好，搖頭不能抵抗強(qiáng)迫觀念，于是就增加一項(xiàng)手拍桌子的動(dòng)作，此法開始有效，但效力逐漸下降，于是病人又增加一項(xiàng)跺腳的動(dòng)作以加強(qiáng)對抗作用。久而久之，病人即發(fā)展了一套復(fù)雜的儀式化程序：首先搖幾下頭．接著拍幾下桌子，然后跺腳……。 4、強(qiáng)迫詢問 強(qiáng)迫癥患者常常不相信自己，為了消除疑慮或窮思竭慮的思維給自己帶來的焦慮，常反復(fù)詢問他人(尤其是家人)，以獲得解釋與保證。 5．強(qiáng)迫緩慢 臨床少見。這些病人可能否認(rèn)有任何強(qiáng)迫觀念，緩慢的動(dòng)機(jī)是努力使自己所做的一切都非常完美。由于以完美、精確、對稱性為目標(biāo)，所以常常失敗，因而增加時(shí)間。 三、診斷與鑒別診斷 (一)診斷 l、癥狀標(biāo)準(zhǔn) (1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以強(qiáng)迫癥狀為主，至少有下列一項(xiàng)：①以強(qiáng)迫思想為主，包括強(qiáng)迫觀念、回憶或表象，強(qiáng)迫性對立觀念、窮思竭慮、害怕失去自控能力等；②以強(qiáng)迫行為(動(dòng)作)為主，包括反復(fù)洗滌、核對、檢查，或詢問等；③上述的混合形式。 (2)病人稱強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不是被別人或外界影響強(qiáng)加的。 (3)強(qiáng)迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效。 2．嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會(huì)功能受損。 3．病程標(biāo)準(zhǔn) 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月。 4．排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除其他精神障礙繼發(fā)的強(qiáng)迫癥狀；②排除腦器質(zhì)性疾病，尤其是基底節(jié)病變所繼發(fā)的強(qiáng)迫癥狀。 (二)鑒別診斷 典型的強(qiáng)迫癥患者診斷不難。但有些慢性病人，在試圖擺脫強(qiáng)迫癥狀失敗之后，易形成適應(yīng)病態(tài)體驗(yàn)的行為方式，此時(shí)求治要求不一定迫切。臨床上需與以下疾病鑒別： 1．精神分裂癥 精神分裂癥可出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，但往往不為強(qiáng)迫癥狀苦惱，無主動(dòng)性克制或擺脫的愿望，無治療要求，且癥狀多內(nèi)容荒謬離奇，對癥狀無自知力。當(dāng)然，最主要的特點(diǎn)是分裂癥患者還具有精神分裂癥的陰性或陽性癥狀。少數(shù)強(qiáng)迫癥病人的癥狀可能具有怪異性質(zhì)，臨床上容易造成誤診。然而，不管患者的強(qiáng)迫觀念內(nèi)容多怪異，或強(qiáng)迫行為多么奇特，患者仍然能保持現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Α?2．恐懼癥和焦慮癥 恐懼癥、焦慮癥和強(qiáng)迫癥均有焦慮表現(xiàn)，確定原發(fā)癥狀是鑒別的關(guān)鍵?？謶职Y的對象來自于客觀現(xiàn)實(shí)；有潔癖的強(qiáng)迫癥患者也可有回避行為，但強(qiáng)迫觀念和行為常起源于患者的主觀體驗(yàn)，其回避與強(qiáng)迫懷疑和強(qiáng)迫擔(dān)心有關(guān)。3．腦器質(zhì)性精神障礙 中樞神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變，尤其是基底節(jié)病變，可出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)病史和體征及相關(guān)輔助檢查證據(jù)有助于鑒別。四、治 療 1、心理治療 目的是患者對自己的個(gè)性特點(diǎn)和所患疾病有正?？陀^的認(rèn)識，對現(xiàn)實(shí)狀況有正確客觀的判斷，丟掉精神包袱以減輕不安全感；學(xué)習(xí)合理的應(yīng)繳處理方法，增強(qiáng)自信心，以減輕其不確定感；不好高騖遠(yuǎn)，不過分精益求精，以減輕其不完美感。同時(shí)要教育其親屬同事，對患者既不姑息遷就，也不矯枉過正，鼓勵(lì)患者積極從事有益的文體活動(dòng)，使其逐漸從強(qiáng)迫的境地中解脫出來。行為治療、認(rèn)知治療、精神分析治療均可用于強(qiáng)迫癥。系統(tǒng)脫敏法可逐漸減少患者重復(fù)行為的次數(shù)和時(shí)間。對藥物治療無效者可試用厭惡療法。 2藥物治療 最為常用?？挂钟羲帯Ｖ委煏r(shí)間不宜短于6個(gè)月，部分患者需長期用藥。對伴有嚴(yán)重焦慮情緒者可合并苯二氮類藥物；對難治性強(qiáng)迫癥，丙戊酸納等心境穩(wěn)定劑或小劑量抗精神病藥物，可能會(huì)取得一定療效。2011年03月11日11152
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趙長印主任醫(yī)師 聊城市精神衛(wèi)生中心 精神科 強(qiáng)迫癥（Obsessive-compulsive disorder，縮寫OCD）是以強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動(dòng)作為主要表現(xiàn)的一種神經(jīng)癥。以有意識的自我強(qiáng)迫與有意識的自我反強(qiáng)迫同時(shí)存在為特征，患者明知強(qiáng)迫癥狀的持續(xù)存在毫無意義且不合理，卻不能克制的反復(fù)出現(xiàn)，愈是企圖努力抵制，反愈感到緊張和痛苦。病程遷延者可以儀式性動(dòng)作為主要表現(xiàn)，雖精神痛苦顯著緩解，但其社會(huì)功能已嚴(yán)重受損。臨床表現(xiàn) 癥狀多種多樣，既可為某一癥狀單獨(dú)出現(xiàn)，也可為數(shù)種癥狀同時(shí)存在。在一段時(shí)間內(nèi)癥狀內(nèi)容可相對的固定，隨著時(shí)間的推移，癥狀內(nèi)容可不斷改變。 一、強(qiáng)迫觀念 ：即某種聯(lián)想、觀念、回憶或疑慮等頑固地反復(fù)出現(xiàn)，難以控制。 （一）強(qiáng)迫聯(lián)想：反復(fù)聯(lián)想一系列不幸事件會(huì)發(fā)生，雖明知不可能，卻不能克制，并激起情緒緊張和恐懼。 （二）強(qiáng)迫回憶：反復(fù)回憶曾經(jīng)做過的無關(guān)緊要的事，雖明知無任何意義，卻不能克制，非反復(fù)回憶不可。 （三）強(qiáng)迫疑慮：對自己的行動(dòng)是否正確，產(chǎn)生不必要的疑慮，要反復(fù)核實(shí)。如出門后疑慮門窗是否確實(shí)關(guān)好，反復(fù)數(shù)次回去檢查。不然則感焦慮不安。 （四）強(qiáng)迫性窮思竭慮：對自然現(xiàn)象或日常生活中的事件進(jìn)行反復(fù)思考，明知毫無意義，卻不能克制，如反復(fù)思考：“房子為什么朝南而不朝北?！? （五）強(qiáng)迫對立思維：兩種對立的詞句或概念反復(fù)在腦中相繼出現(xiàn)，而感到苦惱和緊張，如想到“擁護(hù)”，立即出現(xiàn)“反對”；說到“好人”時(shí)即想到“壞蛋”等。 二、強(qiáng)迫動(dòng)作 （一）強(qiáng)迫洗滌：反復(fù)多次洗手或洗物件，心中總擺脫不了“感到臟”，明知已洗干凈，卻不能自制而非洗不可。 （二）強(qiáng)迫檢查：通常與強(qiáng)迫疑慮同時(shí)出現(xiàn)。患者對明知已做好的事情不放心，反復(fù)檢查，如反復(fù)檢查已鎖好的門窗，反復(fù)核對已寫好的賬單，信件或文稿等。 （三）強(qiáng)迫計(jì)數(shù)：不可控制地?cái)?shù)臺(tái)階、電線桿，做一定次數(shù)的某個(gè)動(dòng)作，否則感到不安若漏掉了要重新數(shù)起。 （四）強(qiáng)迫儀式動(dòng)作：在日常活動(dòng)之前，先要做一套有一定程序的動(dòng)作，如睡前要一定程序脫衣鞋并按固定的規(guī)律放置，否則感到不安，而重新穿好衣、鞋、再按程序脫。 三、強(qiáng)迫意向 在某種場合下，患者出現(xiàn)一種明知與當(dāng)時(shí)情況相違背的念頭，卻不能控制這種意向的出現(xiàn)，十分苦惱。如母親抱小孩走到河邊時(shí)，突然產(chǎn)生將小孩扔到河里去的想法，雖未發(fā)生相應(yīng)的行動(dòng)，但患者卻十分緊張、恐懼。 四、強(qiáng)迫情緒（obsessive emotion） 具體表現(xiàn)主要是強(qiáng)迫性恐懼。這種恐懼是對自己的情緒會(huì)失去控制的恐懼，如害怕自己會(huì)發(fā)瘋，會(huì)做出違反法律或社會(huì)規(guī)范甚至傷天害理的事，而不是像恐怖癥患者那樣對特殊物體、處境等的恐懼。注意事項(xiàng)當(dāng)下列一條或一條以上的癥狀持續(xù)存在影響正常生活時(shí)，就應(yīng)該考慮找心理醫(yī)生進(jìn)行咨詢和治療了： 經(jīng)常對病菌和各種疾病敏感，并毫無必要的擔(dān)心； 經(jīng)常反復(fù)洗手而且洗手的時(shí)間很長，超過正常所需要； 有時(shí)會(huì)毫無原因的重復(fù)相同的話語好幾次； 覺得自己穿衣，清洗，吃飯，走路時(shí)要遵循特殊的順序； 經(jīng)常沒有必要地反復(fù)做某些事情，例如檢查門窗，開關(guān)，煤氣，錢物，文件，表格，信件等； 對自己做的大多數(shù)事情都要產(chǎn)生懷疑； 經(jīng)常不自覺地去想一些不愉快的回憶或想法，使人不能擺脫； 經(jīng)常認(rèn)為自己的細(xì)小的差錯(cuò)就會(huì)引起災(zāi)難性的后果； 時(shí)常無原因地?fù)?dān)心自己患了某種疾?。? 時(shí)常無原因地計(jì)數(shù)或多次吟唱某一段歌曲； 在某些場合，很害怕做出尷尬的事； 當(dāng)看到刀，匕首和其他尖銳物品時(shí)會(huì)感到心煩意亂； 為要完全記住一些不重要的事情而困擾； 有時(shí)會(huì)毫無原因的破壞某些物品，或傷害他人； 在某些場合，即使當(dāng)時(shí)生病了，也想暴食一頓； 當(dāng)聽到自殺，犯罪或生病這類事情時(shí)，會(huì)心煩意亂很長時(shí)間，很難不去想它。 有潔癖、幻想癥、電郵綜合癥、自慰過度等表現(xiàn)。 當(dāng)腦子里出現(xiàn)聽到或看到某一觀念或某一句話，便不由自主地聯(lián)想起另一個(gè)觀念或詞句。病程和預(yù)后一般起病緩慢，病程較長，癥狀可持續(xù)多年或時(shí)輕時(shí)重。病前性格特征明顯、發(fā)病年齡較早和病程較長者，治愈后欠佳。隨年齡增長，癥狀逐步減輕；病前有較明顯精神因素、強(qiáng)迫性性格特征不顯著、病程較短；無陽性家族史者的癥狀也有可能自發(fā)緩解。人群特征 不是每個(gè)強(qiáng)迫癥患者都具有以下所有特征，不能以偏概全。性格表現(xiàn)只是一種表象，重點(diǎn)在于其發(fā)病原因。強(qiáng)迫癥患者也具有許多優(yōu)秀的人格特質(zhì)，這邊只是列舉了部分患者的某些性格特點(diǎn)。另外，此段內(nèi)容有待考量與判斷。不一定正確。 強(qiáng)迫癥多在30歲以前發(fā)病，以腦力勞動(dòng)者常見。某些強(qiáng)烈的精神因素作為起病誘因，強(qiáng)而不均衡型的人易患本病，其性格主觀、任性、急躁、好勝、自制能力差，少數(shù)患者具有精神薄弱性格，自幼膽小怕事、怕犯錯(cuò)誤、對自己的能力缺乏信心，遇事十分謹(jǐn)慎，反復(fù)思想，事后不斷嘀咕并多次檢查，總希望達(dá)到盡善盡美。在眾人面前十分拘謹(jǐn)，容易發(fā)窘，對自己過分克制，要求嚴(yán)格，，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)， 一般起病緩慢，病程較長，癥狀可持續(xù)多年，或時(shí)輕時(shí)重。病前性格特征明顯，發(fā)病年齡較早和病程較長者愈后欠佳。隨年齡增長癥狀逐步減輕，病前有較明顯精神因素強(qiáng)迫性性格特征不顯著病程；較短無陽性家族史者的癥狀也有可能自發(fā)緩解。病因及發(fā)病機(jī)制 強(qiáng)迫癥是一種病因比較復(fù)雜的心理障礙，許多研究者分別從神經(jīng)生化、遺傳學(xué)以及心理學(xué)等多種途徑探討這一現(xiàn)象的成因，但是，到目前為止，還沒有一個(gè)十分有說服力的解釋。以下列舉幾種主要的假說及影響因素。 一、觀察學(xué)習(xí)假設(shè) 根據(jù)學(xué)習(xí)理論，觀察是導(dǎo)致焦慮的條件性刺激。由于原初的焦慮-誘發(fā)刺激聯(lián)結(jié)（無條件反射），經(jīng)過觀察和思維的激發(fā)，而獲得了實(shí)際的焦慮。這樣，事實(shí)上，個(gè)體就已經(jīng)習(xí)得了一個(gè)新的驅(qū)力。雖然強(qiáng)迫可以基于不同的途徑習(xí)得，但是，一旦獲得之后，個(gè)體便發(fā)現(xiàn)借助于強(qiáng)迫觀念的一些活動(dòng)可以幫助減少焦慮，每當(dāng)發(fā)生焦慮的時(shí)候，采用強(qiáng)迫的方式，個(gè)體的焦慮便得到了緩解，這種結(jié)果強(qiáng)化了個(gè)人的強(qiáng)迫。并且，因?yàn)檫@種有用的方法，成功地驅(qū)除了個(gè)體的獲得性內(nèi)驅(qū)力（焦慮），因而逐漸地穩(wěn)定下來，成為習(xí)得性行為的一部分。 二、系統(tǒng)家庭假設(shè) 這種假設(shè)認(rèn)為，病癥表達(dá)了系統(tǒng)的破壞，而這個(gè)系統(tǒng)存在于人際關(guān)系當(dāng)中，成員之間的互動(dòng)結(jié)成了一定的系統(tǒng)。在這里，個(gè)體的行為是由于他人的行動(dòng)影響所致，反過來，他也會(huì)以一種循環(huán)的方式去影響他人。這是一種互為因果的關(guān)系，沒有明確的頭和尾，主要依據(jù)"彼此吸引"的原則來進(jìn)行互動(dòng)。 三、Rachman-Hodgson假設(shè) Rachman & Hodgson在分析了一些過去研究的基礎(chǔ)上，提出導(dǎo)致強(qiáng)迫癥的原因可能包括了以下四個(gè)方面的共同作用。1.遺傳因素；2.情緒失調(diào)；3.社會(huì)性學(xué)習(xí)；4.對于特殊經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)。他們假定，強(qiáng)迫癥是一個(gè)連續(xù)變化發(fā)展的行為模式，由于上述幾方面在不同情況下的相繼作用，導(dǎo)致個(gè)體最終演變成強(qiáng)迫癥。 四、精神分析學(xué)說 弗洛伊德認(rèn)為強(qiáng)迫癥是病理的強(qiáng)迫性人格的進(jìn)一步發(fā)展，是由于防御機(jī)制不能處理 強(qiáng)迫性人格而形成的焦慮，于是產(chǎn)生了強(qiáng)迫性癥狀。以弗洛伊德為代表的精神分析學(xué)派認(rèn)為，焦慮是理解所有強(qiáng)迫癥的關(guān)鍵。當(dāng)本我的情欲與攻擊驅(qū)力和超我要控制和調(diào)節(jié)這類驅(qū)力發(fā)生沖突時(shí)，自我如果不能運(yùn)用理性機(jī)制來調(diào)節(jié)它們的沖突以及緩解沖突引起的焦慮，就不得不采用一些心理防御機(jī)制來避免焦慮，如壓抑、投射、反向形成、固著等。假如這些防御機(jī)制不足以抵御或緩解這些焦慮時(shí)，為了替代本能欲望沖動(dòng)，強(qiáng)迫癥性沖突就產(chǎn)生了。由于本我要尋求的表現(xiàn)的本能沖動(dòng)處于潛意識領(lǐng)域，自我就很難意識到其沖突的真正對象，因此就體驗(yàn)到莫名的恐懼、焦慮。所以，焦慮被精神分析理論認(rèn)為是強(qiáng)迫癥最基本的核心癥狀。當(dāng)焦慮轉(zhuǎn)換為軀體癥狀時(shí)，則表現(xiàn)為癔癥的轉(zhuǎn)換性癥狀；焦慮被分離出意識時(shí)，則表現(xiàn)為癔癥的分離性癥狀；當(dāng)焦慮被轉(zhuǎn)向外部世界的對象時(shí)，則表現(xiàn)為恐懼癥；當(dāng)焦慮被隔離開時(shí)，則表現(xiàn)為強(qiáng)迫癥；如果焦慮被直接體驗(yàn)，則表現(xiàn)為焦慮。這些癥狀可理解為"妥協(xié)形成"或自我企圖來整合自我驅(qū)力、超我與現(xiàn)實(shí)的結(jié)果。 五、條件反射 巴甫洛夫以大腦皮層孤立的病理惰性興奮灶來解釋本癥的生理機(jī)制。行為主義心理學(xué)認(rèn)為，不但人類正常的行為方式是刺激―反射的結(jié)果，病態(tài)的行為反應(yīng)已是通過條件反射而形成的 ，強(qiáng)迫癥的產(chǎn)生可能就是如此。 經(jīng)典的條件反射的模式把恐怖癥看作是學(xué)得的恐懼反應(yīng)。華生做過一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)，一個(gè)名叫Albert的小男孩年僅九個(gè)月，身體健康，天不怕地不怕。他們趁Albert不注意的時(shí)候，突然敲響一面銅鑼，這聲突如其來的巨響終于把小Albert嚇哭了；不僅如此，配合銅鑼刺激，他們還使Albert學(xué)會(huì)了對先前并不害怕的小白鼠產(chǎn)生了恐懼反應(yīng)；經(jīng)過3個(gè)月的反復(fù)實(shí)驗(yàn)，這種恐懼反應(yīng)甚至進(jìn)一步泛化到狗、兔等動(dòng)物或皮毛衣物等。 操作條件作用的觀點(diǎn)是，受到強(qiáng)化的行為就容易保留下來。這在強(qiáng)迫癥中看得最清楚：強(qiáng)迫禮儀常常是一種可減輕充滿恐懼的強(qiáng)迫性思維的行為，所以不管這個(gè)行為多么愚蠢或不合理，它還是繼續(xù)下來。例如，患有強(qiáng)迫性核查癥狀的病人，會(huì)不斷地檢查他們是否把門鎖好，是否把衣服疊好，是否把燈關(guān)掉等等。他們需要以固定的、禮儀式的方式把各件事情做"好"，他們被這種需要困擾著。Roper曾做過這方面的研究，以了解被試的檢查反應(yīng)。在被試的儀式動(dòng)作前后對他們進(jìn)行估量，可以發(fā)現(xiàn)核查前焦慮有明顯的增長，而在核查后焦慮有所減輕。這說明他們的強(qiáng)迫性核查行為在得到強(qiáng)化。通過強(qiáng)化習(xí)得的強(qiáng)迫癥行為可能"有意義"，也可能是偶然的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，有復(fù)視等癔癥癥狀的飛行員似乎有一種與焦慮來源直接有聯(lián)系的癥狀；與此相反，許多強(qiáng)迫癥狀只不過是變化不定的意外事件的結(jié)果。 六、素質(zhì)特別是病前人格在本病病因中起重要作用 約2/3的強(qiáng)迫癥病人病前即有強(qiáng)迫性人格或精神衰弱。其主要表現(xiàn)為：力圖保持自身和環(huán)境的嚴(yán)密控制，他們注重細(xì)節(jié)，做任何事都力求準(zhǔn)確、完善，但即使如此也仍有"不完善" 、"不安全" 和"不確定"的感覺。他們或者表現(xiàn)為循規(guī)蹈矩，缺少?zèng)Q斷，猶豫不決，依賴順從；或者表現(xiàn)為固執(zhí)倔強(qiáng)，墨守成規(guī)、寧折不彎及脾氣急躁。 七、社會(huì)心理因素是強(qiáng)迫癥重要的誘發(fā)因素 諸如由于工作、生活環(huán)境的變遷，責(zé)任加重，處境困難，擔(dān)心意外，家庭不和或由于喪失親人，受到突然的驚嚇等等。有些正常人偶爾也有強(qiáng)迫觀念但不持續(xù)，但可在社會(huì)因素影響下被強(qiáng)化而持續(xù)存在，從而形成強(qiáng)迫癥。 八、遺傳在本病發(fā)生可能起一定作用 例如病人的父母中強(qiáng)迫癥的患病率為5.2%-7%，比群體的發(fā)病率要高得多?；颊叩耐?、父母及子女，屬強(qiáng)迫性人格者也較多。 九、生化研究 提示5-羥色胺（5-HT）系統(tǒng)功能增強(qiáng)與本癥發(fā)病有關(guān)，因此5-HT再攝取抑制劑如氯丙咪嗪、氟西丁及氟伏沙明等，都對強(qiáng)迫癥有較好的療效。另外一些研究提示本癥與抑郁癥的發(fā)病存在連鎖關(guān)系，如本癥患者有25%-40%對氟美松抑制實(shí)驗(yàn)（DST）不抑制，部分患者多導(dǎo)睡眠圖顯示快速動(dòng)眼睡眠（REM）潛伏期縮短等。} 十、神經(jīng)信號傳導(dǎo)研究 2007年，國際權(quán)威科學(xué)雜志《自然》發(fā)表了中科院上海生科院神經(jīng)科學(xué)研究所客座研究員、美國杜克大學(xué)教授馮國平的研究成果，首度揭示了強(qiáng)迫、焦慮和壓抑的生理機(jī)制，指出“皮質(zhì)－紋狀體－丘腦－皮質(zhì)回路”出現(xiàn)信息傳導(dǎo)不暢是強(qiáng)迫癥的病理原因，馮國平的研究小組在做動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，敲除了Sapap3基因的小鼠，居然出現(xiàn)了類似人類強(qiáng)迫癥的行為——小鼠反復(fù)抓自己的臉（小鼠通過抓摸來“洗臉”），直到毛皮破損，甚至流血，還無法停止，同時(shí)還會(huì)焦躁不安。研究人員介紹說，Sapap3是Sapap家族蛋白質(zhì)中，唯一在紋狀體中“任職”的一位。它缺位時(shí)，一些信息傳導(dǎo)會(huì)出現(xiàn)“一邊倒”。比如，正常情況下，小鼠感覺臉臟了，抓幾下就會(huì)感到干凈了，但沒有Sapap3時(shí)，“臉干凈”的信息怎么也傳不回大腦，于是小鼠就會(huì)不停地重復(fù)一個(gè)動(dòng)作，無法停止。在清華大學(xué)出版社的著作《心靈殺毒2.0——弗洛伊德的拼圖》中也進(jìn)一步驗(yàn)證了神經(jīng)回路學(xué)說，指出強(qiáng)迫焦慮是心靈呼吸的哮喘癥，發(fā)明了以此原理開發(fā)的緩解強(qiáng)迫焦慮的自助方法。診斷依據(jù) 一、不可控制的反復(fù)出現(xiàn)某種觀念、動(dòng)作或意向，伴有焦慮和痛苦的情緒體驗(yàn)。 二、患者明知這些癥狀不合理、不必要、卻難以擺脫，迫切要求治療。 三、患者的工作，學(xué)習(xí)效率明顯下降，對日常生活也產(chǎn)生不良影響。 四、病前性格特征及病程可助診斷。病程可長可短，研究病例的病程至少三個(gè)月。 五、排除精神分裂癥、抑郁癥及腦器質(zhì)性疾病伴發(fā)的強(qiáng)迫癥狀。鑒別診斷 妄想癥和精神分裂 有些強(qiáng)迫癥個(gè)體表現(xiàn)出來的強(qiáng)迫思維也具有妄想特征。有5%的強(qiáng)迫癥病人堅(jiān)信他們的強(qiáng)迫思維是真實(shí)的，另外20%的人也相信，但是沒有到堅(jiān)信的地步。因此，我們在診斷的時(shí)候必須考慮用缺乏“自知力”這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，來診斷那些對自己的思維堅(jiān)信不疑的病人。妄想癥與強(qiáng)迫癥的區(qū)別強(qiáng)迫癥會(huì)有強(qiáng)迫動(dòng)作。因?yàn)閺?qiáng)迫癥中，強(qiáng)迫思維往往伴有強(qiáng)迫動(dòng)作。 強(qiáng)迫思維與抑郁性沉思（DepressiveRumination） 對強(qiáng)迫思維與抑郁性沉思要做出明確區(qū)分具有一定的困難。二者的區(qū)別在于思維的內(nèi)容和對思維的抵制程度不同。與強(qiáng)迫思維不一樣，抑郁性沉思的內(nèi)容是悲觀的，最后陷入沉思。而且，抑郁性沉思的人不太會(huì)努力來壓抑這些想法，而強(qiáng)迫癥患者會(huì)努力壓制這些想法。當(dāng)病人同時(shí)患有強(qiáng)迫癥和抑郁癥是，他會(huì)表現(xiàn)出這兩種癥狀，但是在暴露聯(lián)系中，只有強(qiáng)迫癥狀得到處理。在臨床上，我們還發(fā)現(xiàn)，患有抑郁癥的病人認(rèn)為治療是無效的，這樣的觀點(diǎn)會(huì)影響患者對治療進(jìn)展的正性評價(jià)，影響患者的積極性，雖然這與強(qiáng)迫癥無關(guān)，但是，在治療中，也需要的到處理。 顳葉癲癇：偶可出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念和行為，呈發(fā)作性，并有其它顳葉癲癇的癥狀，腦電圖、腦電地形圖等檢查可助鑒別。 廣泛性焦慮癥： 廣泛性焦慮與強(qiáng)迫癥在過度憂慮上就有很多相似之處，但是，與強(qiáng)迫思維內(nèi)容不一樣，過度性憂慮，其憂慮的具體內(nèi)容一般在現(xiàn)實(shí)生活中存在，而且病人并不認(rèn)同自己的憂慮是不合適的（自我協(xié)調(diào)ego syntonic），它們不會(huì)覺得它們不應(yīng)該擔(dān)心那些事情。而強(qiáng)迫思維的內(nèi)容一般是虛構(gòu)的，而且對這些想法病人認(rèn)為是不合適的（自我不協(xié)調(diào) ego dystonic），他們認(rèn)為不應(yīng)該出現(xiàn)這些念頭。除此之外，廣泛性焦慮障礙病人和強(qiáng)迫癥病人都會(huì)擔(dān)心他們?nèi)粘５囊恍┦虑?，比如?dān)心他們的孩子會(huì)生病，廣泛性焦慮障礙病人會(huì)擔(dān)心由于生病導(dǎo)致的長遠(yuǎn)的后果（比如學(xué)習(xí)退步，身體衰弱等等），而強(qiáng)迫癥患者則會(huì)注意疾病的病菌（比如他們的孩子身上的感冒病毒會(huì)大批滋生）。對于那些沒有強(qiáng)迫動(dòng)作，只有強(qiáng)迫思維的患者，尤其要區(qū)分憂慮與強(qiáng)迫思維。 恐懼癥： 如果不考慮儀式行為，特定的恐懼癥和強(qiáng)迫癥是很相似的。比如說，對細(xì)菌和老鼠的病人常常能夠通過成功回避老鼠來降低焦慮，但是，對于強(qiáng)迫癥病人來說，如果他帶有“老鼠病毒”的強(qiáng)迫思維，雖然老鼠已經(jīng)走了，他仍然會(huì)感覺受到細(xì)菌的感染，即便是在知道某個(gè)地方只是在幾個(gè)小時(shí)前出現(xiàn)老鼠的情況下，也會(huì)感覺被感染。這些問題通常會(huì)導(dǎo)致病人隨后采取回避性行為（比如大洗衣服。洗澡等）。這些行為通常在特定的恐懼癥病人身上不會(huì)發(fā)生。 疑病癥與身體變形障礙（Body Dysomorphic Disorder） 疑病癥的特點(diǎn)是對自己的健康特別關(guān)注，身體變形障礙關(guān)注的則是自己身體上有什么畸形，這兩個(gè)方面也是強(qiáng)迫癥患者強(qiáng)迫思維的內(nèi)容。將強(qiáng)迫癥與它們區(qū)分開來的最好方法是從內(nèi)容這兩個(gè)方面。大多數(shù)疑病癥和身體變形障礙關(guān)注的只是某一個(gè)方面的問題。而且，強(qiáng)迫癥病人害怕將來會(huì)感染上疾病，而疑病癥與身體變形障礙通常關(guān)注的是現(xiàn)在已有的一些問題，比如疑病癥害怕自己已經(jīng)生上什么病了。 抽動(dòng)穢語綜合癥（Tourette’s Syndrome）和其他抽搐障礙（Tic Disorders）治療 (1)心理治療：解釋性心理治療為治療的手段之一。對于患者要冷靜分析本人的人格特點(diǎn)和發(fā)病原因，包括童年有無產(chǎn)生強(qiáng)迫癥的心理創(chuàng)傷。如能找出原因，應(yīng)樹立必勝信心，盡力克服心理上的誘因，以消除焦慮情緒。要以堅(jiān)強(qiáng)的意志力克服不符合常情的行為和思維。矯正強(qiáng)迫癥行為和思維要循序漸進(jìn)，并持之以恒，不斷總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)多參加集體性活動(dòng)及文體活動(dòng)，多從事有理想有興趣的工作，培養(yǎng)生活中的愛好，以建立新的興奮灶去抑制病態(tài)的興奮點(diǎn)。 生物反饋治療、系統(tǒng)脫敏療法、厭惡療法、暴露療法等，都有一定效果。 可以試用這樣的治療方法：把病人置于嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下，當(dāng)病人欲進(jìn)行強(qiáng)迫動(dòng)作或思維時(shí)，家人就以談話或邀請參加某種活動(dòng)的方法分散轉(zhuǎn)移其注意力，以阻止強(qiáng)迫動(dòng)作和思維發(fā)生。同時(shí)請精神科醫(yī)生講解治療原理，給病人以鼓勵(lì)和獎(jiǎng)品。第二階段再讓病人逐步接觸能誘發(fā)強(qiáng)迫的刺激，一方面阻止癥狀的出現(xiàn)，一面使刺激逐漸升級。實(shí)踐證明，經(jīng)多種治療無效的難治病人，大多數(shù)用此法能獲得好的效果。 對于強(qiáng)迫觀念者，當(dāng)強(qiáng)迫觀念一出現(xiàn)，即用聲音干擾，效果也較滿意。 家屬對病人應(yīng)有一個(gè)正確的態(tài)度，不要過分擔(dān)心，盡量避免跟病人講大道理，尤其不能追根究底。對病人提出的問題，最好按常識給予答復(fù)，說一遍即可，無需重復(fù)。 (2)藥物治療：可用三環(huán)類抗抑郁劑及單胺氧化酶抑制劑治療。 ①氯丙咪嗪：對強(qiáng)迫癥狀有較好的療效，同時(shí)對伴隨的抑郁癥狀也有治療效果。氯丙咪嗪的治療劑量為150～300mg/日，分2次口服。開始用時(shí)劑量宜小，逐漸加量。 ②氟西汀(百憂解)：對強(qiáng)迫癥狀有較好療效，氟西汀的治療量為20～80mg/日。 ③氯羥安定：對強(qiáng)迫癥狀也有一定效果。氯羥安定的治療量為1～2mg/日。 (3)精神外科治療：對少數(shù)癥狀嚴(yán)重、久治不愈的強(qiáng)迫癥患者，可破壞患者腦的某些部位如額葉內(nèi)下側(cè)、扣帶回等，對減輕強(qiáng)迫癥狀和社會(huì)適應(yīng)功能均有一定幫助，但須嚴(yán)格掌握對象預(yù)防 生活中，有些人的生活被一些想法和行為所操控，比如反復(fù)想同一個(gè)問題，或者重復(fù)做同一件事。盡管他們明知這些想法和行為沒有必要，卻無法停止。當(dāng)這些想法和行為影響到一個(gè)人的正常生活時(shí)，他就可能罹患一種嚴(yán)重但可以治療的疾病，精神醫(yī)學(xué)家稱之為強(qiáng)迫癥，或強(qiáng)迫性神經(jīng)癥，英文縮寫為OCD。 患有強(qiáng)迫癥的患者常為那些持續(xù)的、重復(fù)的想法或強(qiáng)迫動(dòng)作感到煩惱，并引起毫無根據(jù)的、過分的、不必要的焦慮或恐懼。他們對自己的行為不斷產(chǎn)生懷疑，經(jīng)常需要詢問別人，獲得他人的證實(shí)。因此，強(qiáng)迫癥的特征是：患者明知這些強(qiáng)迫想法和儀式行為沒有必要，但不管怎樣都要去完成。強(qiáng)迫癥的預(yù)防 從小注意個(gè)性的培養(yǎng)是十分必要的。不要給予過多，過于刻板的要求，對于預(yù)防強(qiáng)迫癥的發(fā)生有很大幫助，特別是父母本人有個(gè)性不良者更應(yīng)注意。 參加集體性活動(dòng)及文體活動(dòng)，多從事有理想有興趣的工作，培養(yǎng)生活中的愛好，以建立新的興奮點(diǎn)去抑制病態(tài)的興奮點(diǎn)。 采取順應(yīng)自然的態(tài)度。有強(qiáng)迫思維時(shí)不要對抗或用相反的想法去“中和”，要帶著“不安”去做應(yīng)該做的事。 有強(qiáng)迫動(dòng)作時(shí)，要理解這是違背自然的過度反應(yīng)形式，要逐步減少這類動(dòng)作反應(yīng)直到和正常人一樣。堅(jiān)持練習(xí)，必然有益。 注意心理衛(wèi)生，努力學(xué)習(xí)對付各種壓力的積極方法和技巧，增強(qiáng)自信，不回避困難，培養(yǎng)敢于承受艱苦和挫折的心理品質(zhì)，是預(yù)防的關(guān)健。2010年08月25日19579
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