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劉佳民醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-河北 精神科 小宇是個(gè)二十幾歲的小伙子，雖然年紀(jì)不大，卻是一個(gè)病程長達(dá)十余年的強(qiáng)迫癥患者。在他6歲時(shí)，父母離異，小宇隨母親一起生活，父親再也沒有聯(lián)系過他。母親十分要強(qiáng)，對小宇也寄予厚望。讀初中時(shí)，小宇在一次期中考試失利后，暗下決心，不允許自己再犯錯(cuò)，做題時(shí)開始反復(fù)閱讀題目，反復(fù)確認(rèn)及排除后，再開始答題。但這么做，并沒有幫到他，反而在考試時(shí)總是做不完題目，成績下降。他苦惱地跟母親講述這些，母親十分不理解，說他讀書讀傻了。此后，他再也沒有跟其他人講過，每天過得十分辛苦。直到一年前，他參加工作，跟人交流時(shí)需要反復(fù)詢問和確認(rèn)，影響到他和同事的關(guān)系，他才開始去精神科門診接受治療。規(guī)律服藥一年后，癥狀好轉(zhuǎn)了40%-50%，生活較前輕松了一些，但是繼續(xù)藥物治療癥狀并未進(jìn)一步改善。辛苦工作一天后回到家，每天仍需要花費(fèi)2-3個(gè)小時(shí)來完成確認(rèn)。精神科醫(yī)生建議他結(jié)合心理治療，他心里又升起一線希望。當(dāng)他去具體了解時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)心理治療的資源并不容易獲得，需要考慮時(shí)間、經(jīng)濟(jì)、距離、心理治療師的專業(yè)性等多方面的因素，這對初入職場的他來說，難以承擔(dān)。強(qiáng)迫癥是一種常見的精神疾病，強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為是疾病的主要特征?；颊咄馁M(fèi)大量時(shí)間和精力反復(fù)做一件事情，明知沒有必要卻控制不住，產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理痛苦。強(qiáng)迫癥優(yōu)先推薦藥物和心理治療，單用藥物治療大部分患者能改善40%-60%的癥狀，聯(lián)合心理治療，將獲得進(jìn)一步的療效，大大提高患者的生活質(zhì)量。然而，強(qiáng)迫癥患者在治療過程中經(jīng)常遇到上面小宇面臨的困境。既往研究提示，由于疾病恥感、治療費(fèi)用高、地理因素、缺乏訓(xùn)練有素的治療師等原因，高達(dá)90%的強(qiáng)迫癥患者沒有接受心理治療。在這種情況下，如何能幫助自己走出心理困境，強(qiáng)迫癥患者可以先試著從以下3方面入手：一、認(rèn)清強(qiáng)迫癥狀強(qiáng)迫癥狀包括強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為。識別強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為是學(xué)會正確應(yīng)對的前提。強(qiáng)迫思維是反復(fù)體驗(yàn)到的想法、畫面或欲望等，往往是令人苦惱、不受歡迎或者充滿危險(xiǎn)的，引起患者顯著的痛苦。患者試圖忽視或者壓抑這些想法，或通過一些其他的想法或行為來中和他們，這些中和強(qiáng)迫思維的行為，稱之為強(qiáng)迫行為。強(qiáng)迫行為可以是外顯的行為，比如反復(fù)洗手、排序、檢查、詢問；也可以是內(nèi)在心理活動，比如反復(fù)計(jì)數(shù)、回憶、思考、確認(rèn)等。強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為幾乎總是同時(shí)出現(xiàn)，強(qiáng)迫思維激發(fā)了強(qiáng)迫行為，強(qiáng)迫行為防止或減輕焦慮和痛苦，避免某些可怕的事情或情境發(fā)生。我們還需要了解強(qiáng)迫癥狀是如何運(yùn)作的，包括在什么情境下發(fā)生，這些情境引發(fā)的強(qiáng)迫思維是什么，由此產(chǎn)生的情緒和身體反應(yīng)是什么，患者在行為上是如何應(yīng)對的。比如，小宇的癥狀在與人交流時(shí)容易出現(xiàn)，特別是和領(lǐng)導(dǎo)交流時(shí)。引發(fā)的強(qiáng)迫思維是“我沒有聽清楚領(lǐng)導(dǎo)講的話，我會出錯(cuò)，我會干不好工作”。產(chǎn)生的情緒是緊張、擔(dān)心，伴隨的生理反應(yīng)是身體發(fā)緊、胸悶不適。為了緩解情緒和生理不適，以及避免出錯(cuò)，小宇的強(qiáng)迫行為是反復(fù)詢問領(lǐng)導(dǎo)，找領(lǐng)導(dǎo)確認(rèn)說話的意思。對強(qiáng)迫癥狀過程和細(xì)節(jié)的梳理有助于幫助患者從癥狀中跳出來、慢下來，與癥狀保持一定的距離，從觀察者的視角去看待強(qiáng)迫思維、不安情緒以及強(qiáng)迫行為，保持這樣的距離和覺察后，患者就有了選擇和改變的機(jī)會。二、增加改變的意愿強(qiáng)迫行為是有一定功能的，從短期來看，反復(fù)確認(rèn)、反復(fù)洗手等，減輕了擔(dān)心，相對快速的緩解痛苦，患者能盡快投入到工作生活中去。但從長期來看，任由強(qiáng)迫行為發(fā)生而不做干預(yù)，無異于“飲鴆止渴”。下次強(qiáng)迫癥狀來臨的時(shí)候，由此產(chǎn)生的擔(dān)心更加強(qiáng)烈，需要更久、更強(qiáng)的強(qiáng)迫行為才能中和焦慮。很多患者看清強(qiáng)迫癥這只貪得無厭的怪獸，有了改變意愿后，來門診跟醫(yī)生說，希望趕緊擺脫這個(gè)疾病，無論付出什么代價(jià)都可以。然而，當(dāng)需要患者去承受痛苦、投入時(shí)間練習(xí)時(shí)，會開始猶豫不決、淺嘗輒止，總期待有一些快速起效、無需付出、無痛苦的治療方法。強(qiáng)迫癥不是一朝一夕形成的，患者相對固定的思維、情緒及行為應(yīng)對模式，改變起來需要時(shí)間，需要承受一定的痛苦。所以，你要問問自己，是不是真的想好起來？你想過的生活是什么樣的？為了使你過上想過的生活，面對強(qiáng)迫癥，你現(xiàn)在是否真的要做出改變？當(dāng)下能做的事情是什么？搞清楚這些后，再開始行動。三、學(xué)會正確的方法強(qiáng)迫癥患者的自我救助，需要掌握正確的方法，才能少走彎路。小宇患病十幾年中，嘗試過多種辦法。比如他回避人群，盡量不與人聯(lián)系，試圖減少強(qiáng)迫行為發(fā)生；他為了減少詢問，曾嘗試將問題記在備忘錄中，回家后花費(fèi)2-3個(gè)小時(shí)集中反復(fù)回憶和思考；當(dāng)他有疑問產(chǎn)生時(shí)，他試圖用另一個(gè)問題來占據(jù)自己的頭腦……可惜這些方法并沒有如他所愿，強(qiáng)迫癥還是屹立不倒。小宇嘗試的這些方法為什么沒有效果呢？主要是方向錯(cuò)誤。他多采用回避行為或者替代行為，仍是對強(qiáng)迫思維和焦慮情緒的過度回應(yīng)，仍是在強(qiáng)迫癥的泥潭中掙扎。那么強(qiáng)迫癥康復(fù)的正確方法是什么呢？覺察到強(qiáng)迫思維和情緒時(shí)，鼓勵(lì)患者主動并長時(shí)間暴露其中，并且不進(jìn)行強(qiáng)迫行為。使患者認(rèn)識到，這些情況并沒有實(shí)質(zhì)危害且他們的焦慮終將消退。這種方法稱之為暴露與反應(yīng)預(yù)防，是目前為止，對強(qiáng)迫癥最有效的治療方法。明確方向后，需要制定具體的行動計(jì)劃，整個(gè)過程需要循序漸進(jìn)、持之以恒。1監(jiān)測強(qiáng)迫癥狀。記錄每天強(qiáng)迫癥狀出現(xiàn)的情況，具體包括出現(xiàn)的時(shí)間、情境、當(dāng)時(shí)的想法、情緒以及強(qiáng)迫行為的內(nèi)容、持續(xù)時(shí)間。比如上午10點(diǎn)，和人聊天的時(shí)候，想到自己可能沒有聽清楚對方的話，心情緊張，擔(dān)心，反復(fù)詢問對方3遍，并在大腦中回憶了3次，持續(xù)10分鐘。2設(shè)計(jì)在某一情境下暴露練習(xí)的內(nèi)容。針對上一個(gè)情境，暴露練習(xí)的內(nèi)容是，和人聊天時(shí)，逐漸減少詢問和回憶的次數(shù)，最后做到不詢問和不回憶。3對暴露練習(xí)的痛苦程度打分，0-100分，0分表示完全沒有痛苦，100分表示非常痛苦。比如，上一情境中，小宇不詢問的痛苦程度50分，不回憶的痛苦程度60分。4制定暴露練習(xí)計(jì)劃。一般選擇痛苦程度在40-50分的癥狀開始練習(xí)，當(dāng)痛苦程度減輕直至消失時(shí)，再選擇痛苦程度在60分的癥狀練習(xí)。循序漸進(jìn)，最后練習(xí)痛苦程度分?jǐn)?shù)最高的內(nèi)容。5持之以恒的練習(xí)。在做暴露練習(xí)時(shí)，可以只靜靜地去感受暴露練習(xí)中自己的想法、情緒以及它們?nèi)绾坞S時(shí)間變化的；也可以通過嘗試做其他事情，幫助自己度過相對痛苦的時(shí)期。這個(gè)過程中最重要的是，接納情緒，忍受痛苦，行為上不回應(yīng)。打破原來的應(yīng)對模式，建立一個(gè)新的反應(yīng)模式并不是容易的過程。暴露練習(xí)需要付出時(shí)間和努力，需要承受痛苦。與深陷強(qiáng)迫癥帶來的痛苦相比，承受暴露練習(xí)的痛苦是有意義的、也是有期限的。如同“愚公移山”一樣，多練習(xí)一些，多承受一些，強(qiáng)迫行為慢慢就減少了、忍受焦慮的能力提高了、強(qiáng)迫思維也會變化，有望過上想過的生活。幸運(yùn)的是，小宇最終也找到了正確的方向，開始了自我救助的過程。通過反復(fù)練習(xí)，他已經(jīng)建立起來一套行之有效的反應(yīng)模式，病情得到明顯的緩解。雖然還殘存一些強(qiáng)迫癥狀，但他重新帶著希望走在通往強(qiáng)迫癥康復(fù)的路上，學(xué)會了與強(qiáng)迫癥和平共處，眼里不僅僅只有出口，還有腳下的路以及路上的風(fēng)景。他已經(jīng)懂得，能否完全逃離并不那么重要了，因?yàn)樗硎苤?dāng)下。2024年08月19日
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 引言強(qiáng)迫癥（Obsessive-CompulsiveDisorder，OCD）是一種常見且極具破壞性的精神疾病，影響著2-3%的人口。在最嚴(yán)重的情況下，患者會花費(fèi)大量時(shí)間進(jìn)行重復(fù)且看似無意義的強(qiáng)迫行為，并持續(xù)思考令人痛苦的侵入性想法。盡管患者意識到這些想法是非理性的，且強(qiáng)迫行為沒有生產(chǎn)力，但他們?nèi)匀桓械奖仨毨^續(xù)這些行為。OCD的病理軸之一是病態(tài)的回避行為，這種行為是對內(nèi)部思維或外部觸發(fā)因素的反應(yīng)，以避免痛苦或傷害。例如，污染型OCD的患者通過洗手來避免細(xì)菌，而其他類型的患者則通過重復(fù)某些行為來避免負(fù)面后果。更大的回避程度與OCD的嚴(yán)重程度和治療抵抗性相關(guān)。近年來，手術(shù)神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)的進(jìn)步使得在日常生活中能夠進(jìn)行長期持續(xù)的顱內(nèi)監(jiān)測。7月12日NatureMedicine的研究報(bào)道“Disruptionofneuralperiodicitypredictsclinicalresponseafterdeepbrainstimulationforobsessive-compulsivedisorder”，研究人員利用這一機(jī)會，識別了在接受深部腦刺激（DeepBrainStimulation，DBS）治療的12名難治性強(qiáng)迫癥（Obsessive-CompulsiveDisorder，OCD）患者中，神經(jīng)預(yù)測臨床狀態(tài)的指標(biāo)?；诔跏嘉迕颊咴诟箓?cè)紋狀體（ventralstriatum）區(qū)域的持續(xù)神經(jīng)記錄開發(fā)了神經(jīng)行為模型，并在額外七名患者的驗(yàn)證隊(duì)列中進(jìn)行了測試和驗(yàn)證。在DBS激活前，患者處于癥狀最嚴(yán)重的狀態(tài)，此時(shí)theta/alpha（9Hz）波段的功率顯示出顯著的晝夜節(jié)律模式，并具有高度的可預(yù)測性。在癥狀持續(xù)的患者（非反應(yīng)者）中，神經(jīng)數(shù)據(jù)的可預(yù)測性始終保持較高水平。相比之下，在癥狀得到改善的患者（反應(yīng)者）中，神經(jīng)數(shù)據(jù)的可預(yù)測性顯著降低。這一神經(jīng)特征即使在有限時(shí)間的記錄中也能準(zhǔn)確分類臨床狀態(tài)，表明其具有可推廣性，能夠促進(jìn)治療決策。傳統(tǒng)的精神疾病診斷和監(jiān)測結(jié)果的方法主要依賴于癥狀現(xiàn)象學(xué)的分類，這種方法在過去半個(gè)世紀(jì)里為精神病學(xué)領(lǐng)域提供了標(biāo)準(zhǔn)化，并促進(jìn)了從業(yè)者之間的溝通。然而，現(xiàn)代批評的重點(diǎn)之一是其固有的現(xiàn)象學(xué)性質(zhì)，側(cè)重于癥狀群體的統(tǒng)計(jì)模式，而非基礎(chǔ)原因和機(jī)制。過去十年，研究這些疾病及其治療的機(jī)制性框架發(fā)展的興趣顯著增加。最廣泛采用的框架是美國國立精神衛(wèi)生研究所（NationalInstituteofMentalHealth，NIMH）的研究領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)（ResearchDomainCriteria，RDoC），這是一個(gè)以基本神經(jīng)行為構(gòu)造為定義的跨診斷框架，而不是癥狀群體。為了解其神經(jīng)生理基礎(chǔ)，研究團(tuán)隊(duì)專注于反應(yīng)選擇（responseselection）和抑制控制（inhibitorycontrol）這兩個(gè)在認(rèn)知控制（cognitivecontrol）中的相關(guān)構(gòu)造。在決策過程中，這些構(gòu)造指的是識別相關(guān)因素、忽略無關(guān)因素并做出最佳決策的能力，以及抑制強(qiáng)迫性自動反應(yīng)的能力。通過識別由VC/VSDBS產(chǎn)生的神經(jīng)特征，希望能推進(jìn)對OCD病理機(jī)制的理解，并改進(jìn)其監(jiān)測和治療策略。強(qiáng)迫癥（Obsessive-CompulsiveDisorder，OCD）是一種常見且極具破壞性的精神疾病，影響著全球2-3%的人口?；颊叱１憩F(xiàn)出強(qiáng)迫性行為和侵入性思維，即使他們意識到這些行為和思維是非理性的，但仍無法控制自己。傳統(tǒng)的治療方法包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）和認(rèn)知行為治療（CognitiveBehavioralTherapy，CBT），但對于部分患者，這些方法的療效有限。近年來，深部腦刺激（DeepBrainStimulation，DBS）技術(shù)的發(fā)展為治療難治性O(shè)CD提供了新的希望。DBS是一種通過植入電極到特定腦區(qū)，利用電刺激來調(diào)節(jié)異常腦活動的技術(shù)。該研究聚焦于接受DBS治療的12名難治性O(shè)CD患者，旨在通過長時(shí)間的顱內(nèi)記錄，識別神經(jīng)預(yù)測臨床狀態(tài)的指標(biāo)，從而更好地理解和治療OCD。該研究分為兩個(gè)患者隊(duì)列。隊(duì)列1包括最早接受DBS治療的五名患者（B001,B003,B004,B005和B006），從這些患者中獲取了最長的記錄數(shù)據(jù)，包括DBS啟動前和之后數(shù)月的神經(jīng)活動數(shù)據(jù)。隊(duì)列2包括后續(xù)接受治療的七名患者（B007–U003），由于各種原因，這些患者的數(shù)據(jù)較為有限。所有患者在腹側(cè)紋狀體（ventralstriatum，VS）區(qū)域雙側(cè)植入DBS電極，并連接到一個(gè)能夠記錄神經(jīng)活動的MedtronicPerceptPC脈沖發(fā)生器。研究人員重點(diǎn)關(guān)注theta/alpha波段（約9Hz）的神經(jīng)活動，這是因?yàn)榈皖l振蕩在認(rèn)知控制中的重要性已被大量研究證實(shí)。研究采用了多種統(tǒng)計(jì)和機(jī)器學(xué)習(xí)方法來分析這些神經(jīng)數(shù)據(jù)，包括余弦模型（cosinormodel）、線性自回歸模型（linearautoregressivemodel）和非線性自回歸模型（nonlinearautoregressivemodel）等。此外，還使用樣本熵（sampleentropy）來量化神經(jīng)信號的規(guī)律性和可預(yù)測性。研究開始時(shí)，在隊(duì)列1的五名患者中進(jìn)行了初步分析，識別出有希望的神經(jīng)活動模式，并在隊(duì)列2的七名患者中進(jìn)行了預(yù)測性測試和驗(yàn)證。所有數(shù)據(jù)均以10分鐘為間隔連續(xù)記錄，記錄時(shí)間范圍從數(shù)周到數(shù)月不等。在OCD患者的腹側(cè)紋狀體區(qū)域存在一個(gè)窄頻帶的~9Hz功率特征，這一特征在大多數(shù)患者中都能觀察到（Credit:?NatureMedicine）DBS電極位置重建：圖a展示了在標(biāo)準(zhǔn)腦圖譜空間中重建的DBS電極位置，顯示電極植入在腹側(cè)紋狀體/腹側(cè)囊（VC/VS）區(qū)域的12名患者的情況。這個(gè)位置的重建有助于確認(rèn)電極的準(zhǔn)確定位，從而確保記錄和刺激的有效性。9Hz功率特征：圖b展示了每位患者在大約9Hz頻率附近的功率譜密度（PowerSpectralDensity，PSD）圖。圖中綠色表示左半球，深黃色表示右半球。在某些情況下，由于刺激配置的原因，只能獲取一側(cè)半球的記錄。插圖部分放大了9Hz附近的頻率范圍，并用垂直虛線標(biāo)出了9Hz的位置?；疑幱皡^(qū)域顯示了為長期記錄配置的頻帶（9±2.5Hz）。VS低頻功率的晝夜節(jié)律性在隊(duì)列1的前幾名患者中，研究人員發(fā)現(xiàn)VS區(qū)域在theta/alpha波段的功率顯示出顯著的晝夜節(jié)律性。這一神經(jīng)特征在DBS啟動前的癥狀嚴(yán)重狀態(tài)下尤為明顯。使用余弦回歸模型（cosinorregressionmodel）來測量這種節(jié)律性，結(jié)果顯示左、右半球均具有顯著的晝夜節(jié)律性（P<10^-63和P<10^-44）。VS區(qū)域的神經(jīng)活動動態(tài)反映了OCD患者的行為表型和臨床狀態(tài)，晝夜節(jié)律性的改變可以作為預(yù)測臨床反應(yīng)的重要神經(jīng)特征（Credit:?NatureMedicine）臨床/行為狀態(tài)的原型圖示：圖a-d展示了與OCD和DBS治療相關(guān)的典型臨床和行為狀態(tài)：圖a描述了嚴(yán)重癥狀狀態(tài)下的回避行為。圖b描述了臨床反應(yīng)狀態(tài)下的適應(yīng)性行為。圖c描述了過度刺激狀態(tài)下的極端接近行為，包括抑制失調(diào)和睡眠需求減少。圖d描述了臨床反應(yīng)狀態(tài)下的平衡活動和睡眠/覺醒模式。左半球VS9Hz功率的熱圖：圖e左側(cè)展示了隊(duì)列1中三名臨床反應(yīng)者的左半球VS9Hz功率（以顏色條表示）隨時(shí)間的變化。熱圖中的顏色條表示行為/臨床狀態(tài)。右側(cè)展示了余弦擬合振幅隨時(shí)間的極坐標(biāo)圖。結(jié)果顯示，癥狀狀態(tài)（淺黃色）具有強(qiáng)烈的晝夜節(jié)律模式，過度抑制狀態(tài)（紅色）晝夜節(jié)律模式被破壞，而臨床反應(yīng)狀態(tài)（藍(lán)色）晝夜節(jié)律模式減弱。右半球VS9Hz功率的熱圖：圖f展示了非反應(yīng)者的右半球VS9Hz功率的類似熱圖。結(jié)果顯示，非反應(yīng)者在DBS啟動前（淺黃色）和長期非反應(yīng)期（深黃色）之間的晝夜節(jié)律模式變化較小，晝夜節(jié)律性持續(xù)存在。神經(jīng)活動與臨床狀態(tài)的對應(yīng)關(guān)系：在五名隊(duì)列1患者中，四名患者（B001,B002,B004,B005）在DBS啟動時(shí)表現(xiàn)出急性接近反應(yīng)。兩名患者（B004,B005）在DBS啟動后的數(shù)天內(nèi)表現(xiàn)出明顯的過度抑制行為。神經(jīng)記錄顯示，這些行為觀察結(jié)果與神經(jīng)模式變化相對應(yīng)，晝夜節(jié)律模式的振幅在過度抑制期顯著降低。DBS參數(shù)調(diào)整后，這些行為得到緩解。神經(jīng)預(yù)測性與臨床反應(yīng)：通過比較臨床反應(yīng)期和非反應(yīng)期的9Hz功率熱圖，發(fā)現(xiàn)臨床反應(yīng)期的晝夜節(jié)律性顯著減弱，而非反應(yīng)期的晝夜節(jié)律性則持續(xù)存在。日常神經(jīng)活動模式進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn)，反應(yīng)者的模式更加分散和不規(guī)則，而非反應(yīng)者的模式則保持高度的節(jié)律性和可預(yù)測性。神經(jīng)可預(yù)測性與臨床反應(yīng)通過構(gòu)建日常神經(jīng)活動模式，研究人員進(jìn)一步分析了這一晝夜節(jié)律性。在DBS啟動前和非反應(yīng)者狀態(tài)下，神經(jīng)活動具有較高的可預(yù)測性。然而，在臨床反應(yīng)期（即癥狀減輕期），這一可預(yù)測性顯著降低。研究人員使用線性和非線性自回歸模型以及樣本熵來量化這一變化，發(fā)現(xiàn)臨床反應(yīng)與神經(jīng)活動的可預(yù)測性降低密切相關(guān)。研究人員使用多種統(tǒng)計(jì)模型來分析這些神經(jīng)數(shù)據(jù)，并驗(yàn)證其與臨床狀態(tài)的關(guān)聯(lián)。結(jié)果表明，線性和非線性自回歸模型比余弦模型更能區(qū)分臨床反應(yīng)和非反應(yīng)。具體來說，線性自回歸模型在識別臨床狀態(tài)變化方面表現(xiàn)最好，模型的預(yù)測準(zhǔn)確性顯著高于余弦模型和樣本熵。為了進(jìn)一步驗(yàn)證這些結(jié)果，在隊(duì)列2的七名患者中進(jìn)行了預(yù)測性測試。這些患者的數(shù)據(jù)較為有限，但仍然觀察到類似的趨勢：臨床反應(yīng)者的神經(jīng)活動模式分散且不規(guī)則，而非反應(yīng)者的神經(jīng)活動模式則保持高度的節(jié)律性和可預(yù)測性。這表明這些神經(jīng)特征具有一定的普遍性和可推廣性。該研究通過長時(shí)間的顱內(nèi)記錄和詳細(xì)的數(shù)據(jù)分析，揭示了OCD患者在接受DBS治療前后的神經(jīng)活動模式變化。這一發(fā)現(xiàn)不僅為理解OCD的神經(jīng)生理基礎(chǔ)提供了新的視角，還為優(yōu)化DBS治療策略提供了重要依據(jù)。OCD是一種復(fù)雜的精神疾病，其病理機(jī)制涉及多個(gè)層面的神經(jīng)和心理因素。傳統(tǒng)的癥狀學(xué)分類方法在診斷和治療中存在一定的局限性?，F(xiàn)代精神病學(xué)研究越來越關(guān)注疾病的機(jī)制性框架，例如美國國立精神衛(wèi)生研究所（NIMH）的研究領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)（ResearchDomainCriteria，RDoC）。該框架以基本神經(jīng)行為構(gòu)造為定義，跨越診斷界限，旨在更好地理解和治療精神疾病。在OCD的病理軸中，回避行為是一個(gè)重要的特征?；颊咄ㄟ^重復(fù)特定行為來避免痛苦或傷害。例如，污染型OCD患者會通過不斷洗手來避免細(xì)菌，而其他類型的患者則會通過重復(fù)某些動作來避免負(fù)面后果。這種行為的僵化和堅(jiān)持性反映了患者的認(rèn)知靈活性不足。研究發(fā)現(xiàn)，通過DBS治療可以調(diào)節(jié)VS區(qū)域的神經(jīng)活動，從而影響患者的行為模式。這一發(fā)現(xiàn)支持了將關(guān)鍵診斷特征錨定在認(rèn)知控制框架內(nèi)的觀點(diǎn)，有助于推進(jìn)對OCD病理機(jī)制的理解，并優(yōu)化監(jiān)測和治療策略。此外，研究也揭示了神經(jīng)數(shù)據(jù)與臨床狀態(tài)之間的密切關(guān)系。通過長時(shí)間、連續(xù)的神經(jīng)記錄，可以更準(zhǔn)確地捕捉到OCD患者在不同臨床狀態(tài)下的神經(jīng)活動模式。這一方法不僅提高了數(shù)據(jù)的時(shí)間分辨率，還提供了一種更自然、被動的數(shù)據(jù)獲取方式，使得研究結(jié)果更貼近患者的實(shí)際生活。未來的研究可進(jìn)一步改進(jìn)行為量化的方法，提高其客觀性和精細(xì)度。例如，結(jié)合穿戴設(shè)備提供的高時(shí)間分辨率行為數(shù)據(jù)與神經(jīng)記錄，可以更詳細(xì)地研究從DBS啟動到臨床穩(wěn)定期的神經(jīng)行為軌跡。這一轉(zhuǎn)變將使OCD和其他精神疾病的研究更加深入，并最終改善治療效果和患者的生活質(zhì)量?？傊?，該研究通過識別OCD患者在DBS治療前后的神經(jīng)生物標(biāo)志物，揭示了神經(jīng)活動模式與臨床狀態(tài)之間的關(guān)系，為理解和治療OCD提供了新的思路和方法。https://www.nature.com/articles/s41591-024-03125-02024年07月19日162
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 01首先，強(qiáng)迫癥患者可以和自己做一些約定，對特定的思想或檢查等行為的時(shí)間進(jìn)行規(guī)定。比如試著將一天中洗手的次數(shù)控制在8次以內(nèi)，檢查門窗和煤氣的次數(shù)控制在3次，每次不超過5分鐘。02要接受強(qiáng)迫思維的存在，把它當(dāng)作你正常生活的一部分，可以給它起一個(gè)幽默、風(fēng)趣、好聽的名字（例如小搗蛋、小騙子、無臉男、陰影兄弟等），畢竟它是我們自身為達(dá)到內(nèi)心平衡所做出的一種努力。如果強(qiáng)迫癥對你造成了很大的困擾，那么就有必要去看精神心理科醫(yī)生。想從醫(yī)生那里獲得滿意的治療，可以從寫強(qiáng)迫日記開始，梳理自己的人生，把從小到大的生活經(jīng)歷系統(tǒng)整理一下，把自己的強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為、持續(xù)的時(shí)長和當(dāng)時(shí)的情緒和感受記錄下來。03很多時(shí)候強(qiáng)迫癥的作用都是為了抑制焦慮和恐懼情緒，通過建立秩序和不斷地檢查獲得每一種事物都在自己的掌控之下的安全感。如果你想要找出強(qiáng)迫癥的根源，可以想一想生活中有沒有什么事情讓你感到不安。是不是擔(dān)心將要失去什么？你是不是某個(gè)犯罪行為的受害者，或者是自己犯了什么罪/干了什么壞事？是不是想要超越誰，但又不允許自己這樣做？是不是有什么欲望想要實(shí)現(xiàn)？需要注意的是，引起心理和軀體問題的原因并不一定總是爭吵、失業(yè)、分手和虧錢等負(fù)面的事情，很多看似美好的事（比如結(jié)婚、生子、升職等）也有可能會誘發(fā)嚴(yán)重的心理沖突。04患有強(qiáng)迫癥的人要學(xué)會把自己的一部分任務(wù)交給別人去做，當(dāng)然這是需要犧牲一些利益的?；蛘?，如果可能的話，把任務(wù)先暫時(shí)完全放到一邊，不要繼續(xù)消耗自己。這樣就可以讓強(qiáng)迫癥沒有發(fā)生的土壤。當(dāng)然，如何把責(zé)任交給別人，是需要學(xué)習(xí)和練習(xí)的，不過很多時(shí)候?qū)⑷蝿?wù)分配出去其實(shí)是件很好的事。你可以仔細(xì)思索一下，甚至可以寫下來，如果你的一些事情完成得沒那么完美，到底會有怎樣的后果？是會造成災(zāi)難性后果，還是其實(shí)也沒有什么關(guān)系呢？05還有一點(diǎn)要注意，在童年和青少年期的某個(gè)階段，出現(xiàn)強(qiáng)迫癥是非常正常的。大家可能也見過，小孩子有多么喜歡那些儀式感的東西，喜歡重復(fù)同樣的過程，比如每天要說晚安，睡覺要聽著故事入睡。這可以使他們有安全感，減少他們心中的恐懼和焦慮感。強(qiáng)迫癥就是支持做某種自己認(rèn)為是對的事情，這其實(shí)也是兒童健康發(fā)展過程中的一部分。換句話說，從生物學(xué)角度看，強(qiáng)迫癥是一種保護(hù)性的行為。有強(qiáng)迫癥狀的人，通常都會有某些特征，比如有條理、有高度的責(zé)任感、勤儉節(jié)約，或者有時(shí)候也會非常固執(zhí)。這些特征其實(shí)在生活中是很有幫助的，可以讓我們成為一個(gè)可靠的人。如果我的性格中沒有“強(qiáng)迫癥”的一部分，我也不可能讀完博士，也不可能寫出那么多的著作，包括這本《平息戰(zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強(qiáng)迫的折磨》在內(nèi)。因此，我們每個(gè)人都應(yīng)該感謝自己內(nèi)心強(qiáng)迫的部分，只要它在一定的限度之內(nèi)，就是有益的。2024年01月11日458
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包祖曉副主任醫(yī)師 臺州醫(yī)院 醫(yī)學(xué)心理科 一位強(qiáng)迫癥患者（學(xué)生）在父親的陪伴下第三次來到我的診室，他在離開診室時(shí)說了一句話：“我錯(cuò)過了一年的時(shí)間?！边@句話當(dāng)時(shí)對我觸動很大，或許對其它強(qiáng)迫癥、焦慮癥、抑郁癥等心理疾病患者及家屬、精神心理科醫(yī)生都具有參考的價(jià)值。該學(xué)生目前是高二。高一的時(shí)候因?yàn)榉磸?fù)思考而煩惱，當(dāng)時(shí)跟父母說想去看心理醫(yī)生，父母沒在意。幾個(gè)月后，該學(xué)生的癥狀變得嚴(yán)重起來，學(xué)習(xí)成績開始下降，父母這才開始感覺到不對勁。于是，他們開始帶孩子去看心理科醫(yī)生，開始藥物治療。由于剛開始時(shí)服藥有些不舒服，家長覺得醫(yī)生開的藥物有問題，于是帶去省城換醫(yī)生就診。就這樣，他們頻繁換醫(yī)生，曾經(jīng)在2個(gè)月內(nèi)看了4個(gè)心理衛(wèi)生科醫(yī)生。孩子的癥狀有所改善，但強(qiáng)迫癥狀依然存在，學(xué)習(xí)處于下游。2個(gè)月前，該父子在本院一位同事的陪同下來到我的診室，我了解病史后告訴他們，治療效果不滿意的原因有二：1、是藥物治療劑量不足，先把舍曲林加到每天3片；2、需要學(xué)習(xí)一些管理情緒和強(qiáng)迫念頭的方法。盡管擔(dān)心副作用，但他們還是同意把藥物加量，也愿意學(xué)習(xí)正念禪療。3周后復(fù)診時(shí)，該學(xué)生反映癥狀有所改善，但強(qiáng)迫思維還是會出現(xiàn)。我讓其把舍曲林加到每天4片。這時(shí)，父親明確表示對藥物副反應(yīng)的擔(dān)心，在我的堅(jiān)持下，孩子是同意了，而且愿意繼續(xù)正念訓(xùn)練。再過3周后復(fù)診時(shí)，孩子表示：基本不受強(qiáng)迫念頭的干擾了。臨近治療結(jié)束時(shí)，孩子說了一句：“我錯(cuò)過了一年的時(shí)間。如果當(dāng)時(shí)就找您就診，不是病急亂投醫(yī)，或許我的成績不會下降那么多?！蔽乙彩巧畋砀袊@：1、百姓們對心理疾病的認(rèn)識往往停留在比較低的層面；2、對如何看心理科醫(yī)生更是搞不明白；3、對于醫(yī)生來說，如果決定用藥治療，那么必須堅(jiān)守足量、足程的原則；4、心理治療對強(qiáng)迫癥、焦慮癥、抑郁癥等心理疾病的治療是不可忽視的?！镀较?zhàn)斗：心理醫(yī)生教你擺脫強(qiáng)迫的折磨》2023年08月15日702
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喻東山主任醫(yī)師 馬鞍山市精神病醫(yī)院 精神科 在公共場所要失控大喊和強(qiáng)迫性意向怎樣治療？⒈在公共場所要失控大喊：在公共場合要失控大喊，性質(zhì)上是急性焦慮，是由于腦過度警醒，導(dǎo)致煩躁地要喊出來，病人生怕真喊出來而丟人，會竭力忍住，通常是能忍住的，病人自覺是付出了巨大的努力才忍住的。⒉強(qiáng)迫性意向：是指在特定場合下，沖動性想做自己最怕做的事情，例如在公開場合下脫光衣服，在公開場合下強(qiáng)奸，性質(zhì)上是強(qiáng)迫癥。反正是什么最不能做的，最害怕做的，此時(shí)就冒出要做的沖動，病人生怕做出來引起嚴(yán)重后果，而竭力忍住，通常是能忍住的，但病人自覺是付出了巨大的努力才忍住的。⒊在公共場所要失控大喊與強(qiáng)迫性意向的鑒別：在公共場所要失控大喊是符合病人自我主見感性的本意的，因?yàn)闊┰甑叵氪蠛埃瑥?qiáng)迫性意向的沖動并不符合病人自我主見感性的本意的，雖然這個(gè)念頭來自病人自己，但不是病人想要的，，相反，是病人最不想要的。⒋治療：公共場所要失控大喊，可臨時(shí)用阿普唑侖0.4mg、勞拉西泮1mg、氯硝西泮1mg迅速（20～30分鐘）控制?。欢鴱?qiáng)迫性意向，即使臨時(shí)用氯硝西泮1mg，也控制不全，而用阿普唑侖和勞拉西泮的效果更差，平時(shí)用氟伏沙明100～150mg/d或帕羅西汀20mg/早，2周后可能有效。還不敢說效果一定好2023年08月11日355
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耿鑫副主任醫(yī)師 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦深部電刺激術(shù)治療重度強(qiáng)迫癥的遠(yuǎn)期療效-?導(dǎo)讀?-在強(qiáng)迫癥（OCD）首次使用腦深部電刺激術(shù)（DBS）20多年后，我們對這種治療的長期效果的了解仍然非常有限。本研究旨在評估DBS在OCD患者中的長期有效性和耐受性，并尋找對該治療長期反應(yīng)的可能預(yù)測因素。-??研究背景??-強(qiáng)迫癥（OCD）的特征是存在強(qiáng)迫觀念（不想要且痛苦的想法、圖像或沖動）和強(qiáng)迫行為（為減少焦慮而進(jìn)行的重復(fù)性行為）。60%-75%的OCD患者對一般治療組合反應(yīng)良好，包括認(rèn)知行為治療和5-羥色胺再攝取抑制劑的一線治療，以及可能的非典型抗精神病藥物強(qiáng)化治療。然而，約10%的患者對所有可用的抗強(qiáng)迫治療均抵抗，并在多個(gè)領(lǐng)域表現(xiàn)出重度功能障礙，這給患者和家屬帶來了巨大痛苦。近幾十年來，針對這些患者，提出了新的治療方案，包括腦深部電刺激術(shù)（DBS）。自從1999年Nuttin等人首次提出DBS作為重度難治性O(shè)CD患者手術(shù)治療的替代方法，主要國際數(shù)據(jù)庫中關(guān)于DBS治療OCD的文獻(xiàn)顯著增加。根據(jù)最近的綜述，大約300個(gè)DBS電極已被植入皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)回路的不同目標(biāo)。迄今為止進(jìn)行的薈萃分析表明，60%的患者耶魯-布朗強(qiáng)迫量表（Y-BOCS）評分降低超過35%，在最近一項(xiàng)DBS的系統(tǒng)綜述中，研究團(tuán)隊(duì)觀察到接受DBS的患者在短期（少于36個(gè)月）和長期（超過36個(gè)月）治療中Y-BOCS評分都相似的降低約47%，但在長期治療中，符合應(yīng)答者標(biāo)準(zhǔn)（Y-BOCS評分降低35%）的患者明顯更多（70.7%vs60.6%），這表明DBS反應(yīng)可能出現(xiàn)多年來進(jìn)行性緩慢改善。本研究的目的是評估25例接受DBS治療1-13年的重度難治性O(shè)CD患者的DBS治療有效性、耐受性和長期病程，并將其與符合DBS治療條件但拒絕接受DBS并在相同時(shí)間內(nèi)維持常規(guī)治療的重度難治性O(shè)CD患者組進(jìn)行比較。-?研究簡介?-本研究在Bellvitge醫(yī)院（西班牙巴塞羅那）精神科，2007年至2020年期間招募了25例在OCD臨床和研究中心就診的重度至極重度OCD患者，并隨訪至2021年。由兩名具有豐富OCD臨床經(jīng)驗(yàn)的精神科醫(yī)生根據(jù)DSM-IV（2007年至2013年）和隨后的DSM-VOCD標(biāo)準(zhǔn)，使用西班牙語版的簡明國際神經(jīng)精神訪談（MINI）6.0和7.0.2版本進(jìn)行診斷。25例DBS干預(yù)的OCD患者平均隨訪時(shí)間為6.4年（±3.2年），并將其與25例拒絕DBS并維持常規(guī)治療的重度OCD患者進(jìn)行比較。前6例患者DBS植入內(nèi)囊腹側(cè)前肢和伏隔核（vALIC-Nacc），隨后招募的患者DBS植入終紋床核（BNST）。主要結(jié)局指標(biāo)是使用混合模型來評估兩組之間耶魯-布朗強(qiáng)迫量表（Y-BOCS）評分變化（Y-BOCS評分下降超過35%為應(yīng)答者；25%-35%之間為部分應(yīng)答者；小于25%為無反應(yīng)者；下降超過75%或最終評分Y-BOCS<8分為治愈）。次要有效性結(jié)局指標(biāo)包括漢密爾頓抑郁量表（HDRS/HAMD）和總體功能評估（GAF）評分的變化。在研究開始時(shí)、植入后3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月及之后的每一年進(jìn)行隨訪及量表評估并記錄所有患者在隨訪期間的精神藥物使用情況。為了尋找對該治療長期反應(yīng)的可能預(yù)測因素，研究收集了每個(gè)患者以下信息：植入DBS裝置時(shí)的年齡、強(qiáng)迫癥發(fā)病時(shí)的年齡、性別、精神疾病共病和強(qiáng)迫癥癥狀維度評分。后者采用Y-BOCS癥狀表進(jìn)行評估，考慮以下六個(gè)維度:1.攻擊性強(qiáng)迫想法；2.和性相關(guān)的強(qiáng)迫想法/和宗教相關(guān)的強(qiáng)迫想法；3.有序/對稱；4.強(qiáng)迫清潔；5.囤積；6.其他。-?研究結(jié)果?-結(jié)果1：兩組的初始Y-BOCS評分相似（干預(yù)組35.4分，對照組33.4分），干預(yù)組平均Y-BOCS評分末次隨訪時(shí)降低42.5%。該組中56%的患者（14/25）被認(rèn)為是應(yīng)答者；28%（7/25）為部分應(yīng)答者；16%（4/25）為無反應(yīng)者；長期應(yīng)答者中的4例患者（16%）被認(rèn)為治愈。相比之下，在對照組中，末次隨訪時(shí)Y-BOCS評分下降約4.8%，該組中有2例患者在長期隨訪中被視為部分應(yīng)答者，但無患者符合緩解標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果2：干預(yù)組Y-BOCS評分的降低主要發(fā)生在開始干預(yù)后的第一年，平均評分保持穩(wěn)定，隨訪期間略有波動。而在刺激第一年后達(dá)到反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的患者中，76.45%（13/17）在長期隨訪中顯示出對DBS的持續(xù)反應(yīng)。結(jié)果3：DBS治療患者的HDRS和GAF評分從基線到末次隨訪評估顯著改善。HDRS評分平均下降39.2%（從17.2降至10.3）；GAF評分增加43.6%（從37.9升至68.6）。與Y-BOCS一樣，在這兩個(gè)量表中，在第一年觀察到最大的改善。隨著時(shí)間的推移，這種改善得以維持。對照組的HDRS和GAF評分無顯著變化。結(jié)果4：干預(yù)組患者使用精神病藥物種類減少。從每例患者2.7種藥物減少到末次隨訪時(shí)的2.1種。在隨訪結(jié)束時(shí)，4例DBS治療患者不再需要任何藥物（16%），9例患者（36%）僅需要低劑量苯二氮卓類作為催眠藥，13例需要使用抗精神病藥的患者中有8例可以停用，另外3例患者停用氯丙咪嗪或SSRI；對照組中，僅1例患者不需要任何藥物（4%），是由于他已對任何藥物不起反應(yīng)。其余對照組大部分患者（14/25）正在服用氯丙咪嗪以及SSRI或/和抗精神病藥物。結(jié)果5：通過混合模型測量的DBS與對照組治療對每個(gè)量表（Y-BOCS、HDRS和GAF）的比較效應(yīng)，顯示干預(yù)組和對照組之間平均差系數(shù)在Y-BOCS中為10.6分，在HDRS中為5.3分，在GAF中為18.5分，所有這些都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且由于效應(yīng)量較大（Y-BOCS：4.29，HDRS：1.15，GAF：2.54），具有臨床顯著性。結(jié)果6：對潛在的預(yù)測因素（強(qiáng)迫癥發(fā)病年齡、植入DBS年齡、性別和主要強(qiáng)迫癥狀維度）進(jìn)行單因素分析，但均未發(fā)現(xiàn)顯著性。性別之間存在差異，因?yàn)?6.9%的男性（10/13）對DBS有反應(yīng)，而女性只有33.3%（4/12），但差異沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。-?討論?-本研究證明了DBS對OCD癥狀改善具有長期影響，并且療效隨著時(shí)間遞增，HDRS和GAF評分的變化也表明抑郁癥狀和整體功能明顯改善。此外，盡管繼續(xù)用藥，但對照組患者在隨訪期間的強(qiáng)迫或抑郁癥狀或整體功能沒有顯著改善。DBS的有效性在12個(gè)月隨訪時(shí)已經(jīng)明顯，18例患者（72%）被歸類為應(yīng)答者。隨著時(shí)間的推移，癥狀的減輕保持穩(wěn)定，最終應(yīng)答者為17例（68%）。而第一年不應(yīng)答的患者，也有部分患者最終成為晚期應(yīng)答者?；谶@些結(jié)果，并考慮到目標(biāo)操作中強(qiáng)迫癥的嚴(yán)重程度，本研究建議在第一年有部分緩解的情況下維持刺激，并繼續(xù)探索新的刺激參數(shù)。一些強(qiáng)迫癥狀沒有改善的患者（8/25）報(bào)告了治療期間的其他益處，如抑郁癥狀減輕、社會功能改善。盡管樣本量較小，但這些結(jié)果支持DBS的長期治療效應(yīng)，因?yàn)樵诙嗄甏碳ず?，可能會在各個(gè)方面觀察到改善。強(qiáng)迫癥狀的減少伴隨著抑郁癥狀和總體功能的改善，根據(jù)Cohen標(biāo)準(zhǔn)，效應(yīng)量較大，這提示OCD、焦慮和抑郁總體減輕可能具有相同改善模式。本研究不足之處在于雖然設(shè)置了對照組，但患者沒有被隨機(jī)分配，且研究不是雙盲?？紤]到患者招募時(shí)間超過10年，不同的隨訪期和不同的靶部位也對研究結(jié)果產(chǎn)生影響。最后，盡管考慮到全球接受DBS治療的OCD患者數(shù)量，我們的樣本量相對較大，但它沒有提供足夠的統(tǒng)計(jì)功效來識別反應(yīng)的預(yù)測因素。文獻(xiàn)索引：Mar-BarrutiaL,etal.Long-termcomparativeeffectivenessofdeepbrainstimulationinsevereobsessive-compulsivedisorder.BrainStimul.2022Sep-Oct;15(5):1128-1138.?doi:10.1016/j.brs.2022.07.050.2023年03月09日1559
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鄭書傳心理治療師 廈門市仙岳醫(yī)院 睡眠醫(yī)學(xué)中心 一旦確診強(qiáng)迫癥，治療上要考慮藥物治療和心理治療，雖然強(qiáng)迫癥的發(fā)病原因至今尚不明確，但是有研究表明患者腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)失衡是造成其發(fā)病的重要原因。藥物治療目前的抗強(qiáng)迫藥物都是抗抑郁藥，而抗抑郁藥物往往也可以治療焦慮，有些抗精神病藥也可以治療抑郁、強(qiáng)迫，因?yàn)檫@些藥物都可以作用于大腦的5-HT、DA等多種神經(jīng)遞質(zhì)，而這些神經(jīng)遞質(zhì)和強(qiáng)迫癥、抑郁癥、焦慮癥的發(fā)生均有密切的關(guān)系。這樣一說可能大家就好理解為什么抗抑郁藥可以治療強(qiáng)迫癥，抗精神病藥也可以用來治療強(qiáng)迫癥了吧，就目前的現(xiàn)狀來看，抗強(qiáng)迫藥物對治療強(qiáng)迫癥還是有著良好的療效的。１、抗強(qiáng)迫藥物治療的原則長期原則足量抗強(qiáng)迫藥物治療至少要3-6個(gè)月，有些病人則需要更長的時(shí)間才能視為一個(gè)療程結(jié)束，才能進(jìn)行療效評估。不能服用1-2個(gè)月就評估療效，決定換藥。因?yàn)閺?qiáng)迫癥的治療起效比較慢，和抑郁癥不同，抑郁癥服藥２個(gè)月就可以評估療效，調(diào)整治療方案了，強(qiáng)迫癥至少要3-6個(gè)月才行。足量原則抗強(qiáng)迫藥物治療的劑量一般都比較大，有時(shí)甚至是說明書上所說的最高劑量。這是因?yàn)榈蛣┝恐委煰熜懿缓?，因此要?yīng)用較大劑量。當(dāng)然每一位患者情況不同，具體用藥劑量要具體分析具體確定，但是一般來說，抗強(qiáng)迫治療的藥物劑量是偏大的。維持時(shí)間要長最大劑量的抗強(qiáng)迫藥物取得較好療效時(shí)，一般建議維持這個(gè)劑量6-12個(gè)月左右，再考慮減量維持2-3年。２、強(qiáng)迫癥的一線藥物治療首選的藥物有：SSRI類的藥物（5-HT再攝取抑制劑）：①氟伏沙明；②帕羅西汀；③氟西??；④舍曲林。這４種藥物是一線藥物，臨床實(shí)踐證明這４種藥物療效比較好。這類藥物的藥理特點(diǎn)是增加腦內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5-HT的濃度，從而起到抗強(qiáng)迫、抗抑郁和抗焦慮作用。分別說一下這幾個(gè)藥物：１）氟伏沙明：治療強(qiáng)迫癥的常用藥量是150-300mg/天，可以晚上一次服用，也可以分兩次服用，這個(gè)藥有一定的鎮(zhèn)靜安眠作用。雖然SSRI類藥物有５種，但是這幾種藥物在療效上是各不相同的，氟伏沙明在強(qiáng)迫癥的治療中應(yīng)用的比較多，抗強(qiáng)迫效果還是不錯(cuò)的，對難治性強(qiáng)迫癥也有比較好的效果，跟這個(gè)藥對Sigma（西格瑪）受體作用較強(qiáng)有關(guān)系。另外，氟伏沙明也是兒童強(qiáng)迫癥的首選藥。２）帕羅西汀：這個(gè)藥也是比較常用的藥物，效果也是不錯(cuò)的。這個(gè)藥物用于抗強(qiáng)迫的話，常用劑量是30-60mg/天，可以一次口服。這個(gè)藥物抗焦慮的效果也很好。帕羅西汀是阻斷5-HT再攝取作用最強(qiáng)的藥物，升高5-HT的作用最強(qiáng)，抗強(qiáng)迫、焦慮效果好與此有關(guān)系。應(yīng)用的一點(diǎn)體會：開始服用時(shí)，先吃半片，吃幾天后再加到１片。如果停藥的話，慢慢減量，不可一下停用。個(gè)別患者服藥后有一定的鎮(zhèn)靜作用，可以放到晚上服藥。個(gè)別患者用后會出現(xiàn)一過性的高血壓，因此高血壓患者服用的話需要定期監(jiān)測血壓。３）氟西汀：用于抗強(qiáng)迫的話，常用劑量是40-60mg/天，可以一次口服。該藥是治療貪食癥、厭食癥的首選藥，用于抗強(qiáng)迫效果也是不錯(cuò)的。這個(gè)藥的副作用常表現(xiàn)為消化系統(tǒng)的癥狀，如腹瀉等，大多２周后消失。４）舍曲林：該藥的副作用相對較小，常用的劑量是150-300mg/天，可以一次口服。３、強(qiáng)迫癥的二線藥物治療１）氯丙咪嗪：又叫氯米帕明，是三環(huán)類抗抑郁藥，是個(gè)老藥，老藥不代表療效不好，相反，該藥抗強(qiáng)迫效果是很好的，常用劑量是150-300mg。該藥的主要問題是副作用較大，尤其對心臟的副作用較大，尤其是在大劑量下，副作用就更明顯了。在目前重視藥物安全性的前提下，該藥的使用就越來越少了。２）文拉法新、米氮平、西酞普蘭、利培酮等藥物。４、強(qiáng)迫癥的三線藥物治療三線藥物可以理解為增效劑，對于難治性的強(qiáng)迫癥，合用增效劑有時(shí)會有一些較好的效果，一般都是抗精神病藥物，注意：加用增效劑要在大夫的指導(dǎo)、同意下進(jìn)行，畢竟這一類的藥物副作用相對較大。１）阿立哌唑：常用劑量5-15mg/天，分１次或者２次口服。從臨床上看有些患者加用阿立哌唑后效果很好，當(dāng)然不是適合所有的強(qiáng)迫癥患者，作為一種方法可以試一試。２）奧氮平：常用劑量5-10mg/天，１次口服，從文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐上看，加用奧氮平，對部分強(qiáng)迫患者還是有效果的。３）喹硫平：常用劑量200-400mg/天，１次口服，對部分患者有效果。５、難治性強(qiáng)迫癥的治療難治性強(qiáng)迫癥是指經(jīng)過氯丙咪嗪和至少一種SSRI類藥物的獨(dú)立足量、足療程治療并未獲得滿意療效的強(qiáng)迫癥，一般來說多采取加量、換藥和聯(lián)合用藥的方法進(jìn)行治療。具體的調(diào)整方法，要結(jié)合每一位患者的具體臨床表現(xiàn)確定。聯(lián)合用藥的話，大多采取抗強(qiáng)迫藥物和增效劑聯(lián)合，一線藥物和二線藥物聯(lián)合，不同的抗強(qiáng)迫藥物聯(lián)合。至于每一位患者服用哪種藥物合適，則要考慮到患者的病情、既往用藥經(jīng)歷及服藥后的效果、患者對藥物的耐受情況、副作用情況，還要考慮到患者的經(jīng)濟(jì)情況，綜合考慮后做出決定，然后通過隨訪患者，隨時(shí)調(diào)整治療方案，使患者逐步走向康復(fù)。心理治療心理治療是通過言語或非言語交談建立起與患者的良好醫(yī)患關(guān)系，應(yīng)用有關(guān)心理學(xué)和醫(yī)學(xué)的知識指導(dǎo)和幫助患者克服和糾正不良的生活方式、行為習(xí)慣、情緒障礙、認(rèn)知偏見以及適應(yīng)問題。藥物治療和心理治療是幫助強(qiáng)迫癥患者康復(fù)的兩條腿，心理治療也非常重要。適合強(qiáng)迫癥的心理治療有：行為療法、認(rèn)知療法、森田療法等等。首先解除對自己強(qiáng)迫癥狀的緊張和害怕焦慮，對自己的癥狀要采取不理、不怕、不對抗的態(tài)度，一定要順其自然，這是打破惡性循環(huán)的關(guān)鍵。因?yàn)閺?qiáng)迫癥狀之所以出現(xiàn)，正是由于患者不允許這種癥狀出現(xiàn)，非要和它對抗，這反而是在提醒、強(qiáng)化自己產(chǎn)生強(qiáng)迫癥狀。此時(shí)你越是強(qiáng)烈地強(qiáng)迫自己“不強(qiáng)迫”，實(shí)際上就越是強(qiáng)迫自己去“強(qiáng)迫”。其次是個(gè)性的重新塑造，改變自己的不良人格結(jié)構(gòu)，樹立起自信，培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)，形成積極、樂觀、無畏、果敢的思維方式，而絕不是一心一意地企圖立刻消除癥狀?！皫еY狀，順其自然”，這是森田治療的核心。強(qiáng)迫癥狀要完全消失比較困難，患者和家屬要接受強(qiáng)迫癥狀，帶著癥狀去生活學(xué)習(xí)，順其自然，為所當(dāng)為，接納強(qiáng)迫癥狀。焦慮嚴(yán)重時(shí)不要對抗強(qiáng)迫癥狀，可以去反復(fù)重復(fù)想或者做，一旦焦慮緩解，建議及時(shí)轉(zhuǎn)移注意力，強(qiáng)迫癥狀會慢慢好轉(zhuǎn)?！绊樒渥匀弧辈还馐窃诎Y狀到來時(shí)要“為所當(dāng)為”，在平時(shí)更要去做有價(jià)值、有意義、富于建設(shè)性的活動。這包括樹立目標(biāo)，有所追求，增長學(xué)識，提高才干，建立起真的自信。積極地生活，培養(yǎng)廣泛的興趣，觀察、發(fā)掘、體驗(yàn)生活中美好的事物，不逃避困難，正確對待挫折，培養(yǎng)自己解決問題的能力。１）不理：不理是強(qiáng)迫癥患者最為明智的策略。如果強(qiáng)迫癥狀并沒有引起患者的焦慮反應(yīng)，那么久而久之，它就會因?yàn)楦械健盁o聊”而告退了。２）不怕：對于強(qiáng)迫癥患者，其癥狀僅僅只是一種表象的東西，真正在后面起作用的是他們的不良個(gè)性和思維方式。強(qiáng)迫癥患者的首要任務(wù)，是其個(gè)性的重新塑造，改變自己的不良人格結(jié)構(gòu)，樹立起自信，培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)，形成積極、樂觀、無畏、果敢的思維方式，而絕不是一心一意地企圖立刻消除癥狀。這項(xiàng)工作首先就要從自己對癥狀的態(tài)度上開始。所謂“不怕”，并不是要抑制癥狀，你要想：癥狀出現(xiàn)就讓它出現(xiàn)吧，沒有什么大不了的。即使對我造成一點(diǎn)不利的影響，也是暫時(shí)的、有限的、可彌補(bǔ)的。如果我能不怕，不與之對抗，我的心理素質(zhì)就會越來越強(qiáng)，那么從長遠(yuǎn)來看，我會越來越好，我也一定會成功和幸福的?？梢姡安焕?、不怕、不對抗”這“三不”態(tài)度中“不怕”是最重要的，只有做到“不怕”，才能做到“不理”和“不對抗”。有些強(qiáng)迫癥患者雖然暗暗對自己念叨著對癥狀不理、不怕、不對抗，但他們實(shí)則是希望這么一念叨，強(qiáng)迫癥狀就會立即消除。所以在內(nèi)心深處，他們并沒有做到真正的不怕，因而也就不會有什么療效。３）不對抗：不對抗的意思是“順其自然”?！绊樒渥匀弧辈皇前Y狀出現(xiàn)后放任自流，無所作為，而是按照正確的方向，去行動和努力，堅(jiān)持正常的學(xué)習(xí)與生活，做自己應(yīng)該做的事?！绊樒渥匀弧辈皇亲屇阆肟淳涂?，而是要讓你忍受著一定的痛苦，堅(jiān)持聽課學(xué)習(xí)。你可以通過認(rèn)真思考、積極想象、善于質(zhì)疑等方式，讓自己更加投入到學(xué)習(xí)中去。這樣一來癥狀就越來越不能對你的學(xué)習(xí)與生活造成干擾，你對它的恐懼與焦慮也就會逐漸減輕。“順其自然”不光是在癥狀到來時(shí)要“為所當(dāng)為”，在平時(shí)更要去做有價(jià)值、有意義、富于建設(shè)性的活動。這包括樹立目標(biāo)，有所追求，增長學(xué)識，提高才干，建立起真的自信。積極地生活，培養(yǎng)廣泛的興趣，觀察、發(fā)掘、體驗(yàn)生活中美好的事物，不逃避困難，正確對待挫折，培養(yǎng)自己解決問題的能力。2022年11月26日1239
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鄭會蓉主任醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 心理精神科 這個(gè)問題經(jīng)常有患者或家屬問到，作為醫(yī)生，答案也很明確，無論抑郁還是強(qiáng)迫，絕大多數(shù)情況下，我們是鼓勵(lì)治療期間堅(jiān)持上學(xué)或上班的，當(dāng)然治療期間對我們自己的要求可以降低點(diǎn)，適當(dāng)減壓，但并不建議完全休學(xué)、休工。因?yàn)槿轄顟B(tài)下，我們將有更多的注意力關(guān)注我們的癥狀，會強(qiáng)化癥狀的固著，同時(shí)全休時(shí)無所事事無聊感也會加深我們的無價(jià)值感，反而不利于癥狀的恢復(fù)。無論我們現(xiàn)在是在進(jìn)行藥物治療，還是心理治療，都盡量鼓勵(lì)自己去上學(xué)上班，生活永遠(yuǎn)大于癥狀，行動是擺脫強(qiáng)迫行為的開端，我們只有少想多做，克服逃避的行為，將注意力放在生活本身上，生命的河流才會回歸正確的軌道上。當(dāng)然，除了癥狀的影響，治療期間藥物也有可能影響我們上學(xué)。很多人說，我用了藥，早上起不來，或我起來了，仍然很困，聽不進(jìn)課。但這不代表我們一直都這樣，而是提示我們需要調(diào)整方案。強(qiáng)迫很多時(shí)候是伴隨失眠的，那么有鎮(zhèn)靜作用的抗強(qiáng)迫藥理論上最適合我們，既可以抗強(qiáng)迫，又能改善睡眠。但讓我們睡眠改善和睡眠過多之間隔著很大的我們對藥物的個(gè)體反應(yīng)差異，每個(gè)人對藥物的敏感性和耐受性不同，所需要的用藥量和用藥種類可能都是不同的。抑郁、焦慮的治療同樣如此。我們的身體，需要有逐步適應(yīng)耐受藥物的過程，我們的醫(yī)生，需要有幫我們找到最適合自身個(gè)體化方案的過程，通常至少需要三四次的及時(shí)復(fù)診。因此，對強(qiáng)迫癥或抑郁癥患者來說，在治療期間需要鼓勵(lì)其堅(jiān)持正常生活，也需要定期復(fù)診，及時(shí)調(diào)整方案來達(dá)到這個(gè)目標(biāo)。2022年10月07日1916
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強(qiáng)迫癥相關(guān)科普號
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馬燕桃 主任醫(yī)師
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胡飛虎醫(yī)生的科普號
胡飛虎 主治醫(yī)師
南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院
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