腔隙性腦梗塞

隨著影像學(xué)檢查的普及，「腔隙性腦梗死」幾乎已經(jīng)成為一個(gè)診斷垃圾桶，經(jīng)常在不同醫(yī)院的頭MRI、CT影像學(xué)，頭MRI、CT影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)「類(lèi)似報(bào)告」「腔隙性腦梗死」的來(lái)源提到腔隙性腦梗死，我們不得不提神經(jīng)科領(lǐng)域的一個(gè)祖師爺級(jí)的人物：美國(guó)麻省總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生C.MillerFisher。我們天天說(shuō)的TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）也是MillerFisher首次提出。他還首次提出頸動(dòng)脈狹窄可以導(dǎo)致腦卒中，首次提出房顫可以導(dǎo)致腦卒中。腔隙（Lacunes）這個(gè)詞來(lái)自于法語(yǔ)，1843年首先由法國(guó)的Durand-Fardel首次使用。美國(guó)麻省總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科MillerFisher在前人研究的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)研究了1042個(gè)成年人的腦尸檢結(jié)果，發(fā)表于1965年的Neurology雜志（PMID：14315302）。MillerFisher在這1042個(gè)腦尸檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了114人存在376個(gè)腔隙灶（Lacunes）。他系統(tǒng)的描述了這些腔隙灶，并將病理結(jié)果與臨床表現(xiàn)相結(jié)合，同時(shí)提出高血壓和動(dòng)脈硬化是其病因。皮層的梗死不能稱(chēng)為腔隙性腦梗死其實(shí)，在Fisher醫(yī)生1965年的這篇文章中，已經(jīng)提出「腔隙灶」是局限于腦深部的梗死灶（Lacunesmaybedefinedasischemicinfarctsofrestrictedsizeinthedeeperpartsofthebrain……）。1982年，F(xiàn)isher醫(yī)生發(fā)表了上面這篇無(wú)比經(jīng)典的綜述，這篇綜述總結(jié)提出了21種腔隙綜合征（PMID：7048128），被我國(guó)《神經(jīng)病學(xué)》教材傳用至今。這篇文章開(kāi)篇就明確的說(shuō)到：「腔隙性腦梗死」是位于非皮質(zhì)的腦深部的小梗死……就是說(shuō)，如果梗死灶位于皮層，即使其直徑小，我們也不能稱(chēng)之為「腔隙性腦梗死」。至于為什么這樣，當(dāng)初制定「腔隙性腦梗死」定義的Fisher醫(yī)生已經(jīng)離開(kāi)我們，具體原因我們難以得知。個(gè)人推測(cè)，在Fisher醫(yī)生的1042例尸檢中，他發(fā)現(xiàn)幾乎所有位于皮質(zhì)下的腔隙灶均是高血壓和動(dòng)脈硬化所致；而30例位于皮層的梗死灶，多數(shù)病灶較大，且43%是由栓塞所致。是否因?yàn)镕isher醫(yī)生發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)下的小梗死和皮層的梗死機(jī)制不同，因此，他定義「腔隙性腦梗死」不包括皮層的梗死？無(wú)論如何，F(xiàn)isher醫(yī)生的這個(gè)定義，至今仍然被國(guó)際學(xué)術(shù)界認(rèn)可和遵守。STARIVE（國(guó)際腦血管影像學(xué)報(bào)告規(guī)范）明確定義，腔隙（Lacuneofpresumedvascularorgin）是圓形或橢圓形，位于皮質(zhì)下……AHA/ASA無(wú)癥狀腦梗死科學(xué)聲明中，說(shuō)到：直徑3～15mm的皮質(zhì)下小梗死稱(chēng)為「腔隙性腦梗死」……腦梗死由腔隙性腦梗死、皮質(zhì)下大的腦梗死和皮質(zhì)腦梗死組成……腔隙性腦梗死的診斷因?yàn)槎鄶?shù)的「腔隙性腦梗死」并無(wú)臨床癥狀，目前「腔隙性腦梗死」的診斷：主要依靠影像學(xué)檢查，定義皮質(zhì)下病灶直徑3～15mm為「腔隙性腦梗死」。急性期：可以用DWI來(lái)診斷慢性期：對(duì)于慢性期的腔隙性腦梗死，影像學(xué)要求腦組織有空腔的形成，腦組織的空腔內(nèi)是填充的是腦脊液。因此，在頭CT和MRI上，慢性期腔隙性腦梗死的信號(hào)和密度與腦脊液完全相同。而很多情況下，MRI對(duì)「腔隙性腦梗死」的診斷優(yōu)于CT「腔隙性腦梗死」有什么危害？通過(guò)上文我們知道，腔隙性腦梗死也是腦梗死，如果發(fā)生在關(guān)鍵部位，就可能會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的局灶神經(jīng)功能缺損。《神經(jīng)病學(xué)》教材中，稱(chēng)為「腔隙綜合征」。多數(shù)的腔隙性腦梗死并無(wú)臨床癥狀，然而研究發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性腔梗的患者發(fā)生癥狀性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，是一般人群的1.5～3.3倍。這就提示我們，雖然絕大多數(shù)的腔隙性腦梗死并無(wú)任何癥狀，但是一旦發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死，還是要積極的干預(yù)?！盖幌缎阅X梗死」的治療面對(duì)「腔隙性腦梗死」的患者，我們?cè)撊绾沃委熌兀肯冉榻B一下，其實(shí)在英文中?Cerebralinfarction（腦梗死）和?Stroke（腦卒中）是兩個(gè)不同的概念。一般而言，infarction指的是影像學(xué)的表現(xiàn)，我們可以說(shuō)infarctvolume，卻不能說(shuō)Strokevolume。所以，infarction可以是癥狀性的，也可以是無(wú)癥狀性的。而Stroke指的是一種疾病，指的是腦局部供血障礙導(dǎo)致的相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損。這和我們中文可能不完全一致，中文里很多時(shí)候梗死和缺血性卒中?？苫ハ啻?。因此，「腔隙性腦梗死」這個(gè)影像學(xué)表現(xiàn)，也應(yīng)該區(qū)分其是癥狀性腔梗還是無(wú)癥狀性腔梗。癥狀性腔梗：如果追問(wèn)病史，這個(gè)腔隙性腦梗死病灶曾經(jīng)引起過(guò)對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺損，那么這個(gè)就屬于Stroke，它的治療就應(yīng)該按照缺血性腦卒中的二級(jí)預(yù)防進(jìn)行，進(jìn)行抗栓、降脂和干預(yù)其他危險(xiǎn)因素。無(wú)癥狀性腔梗：如果腔隙性腦梗死確實(shí)沒(méi)有對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺損，屬于無(wú)癥狀腔梗，這個(gè)就不屬于Stroke，說(shuō)明患者沒(méi)患過(guò)Stroke，那么其治療就應(yīng)該按照缺血性腦卒中的一級(jí)預(yù)防進(jìn)行雖說(shuō)直徑小的腦梗死多位于皮質(zhì)下。但是為什么皮層的梗死無(wú)論大小都不能稱(chēng)為「腔隙性腦梗死」？我是這么理解的，F(xiàn)isher醫(yī)生畢竟是祖師爺級(jí)的人物，雖說(shuō)真理存在的地方就是批判論證的地方。但是，你絕對(duì)拿不出能和Fisher醫(yī)生那1000多例的尸檢結(jié)果抗衡的證據(jù)……所以，我們可以不用「腔隙性腦梗死」這個(gè)名詞，但是如果用了就應(yīng)該遵循這個(gè)公認(rèn)的規(guī)范，要不然相互交流就會(huì)有很大問(wèn)題。當(dāng)然，我們每一個(gè)人都可以隨時(shí)再創(chuàng)造出一個(gè)新的名詞，比方說(shuō)我可以提出「xxx腦梗死」。我就可以定義所有直徑小于10mm，無(wú)論部位，都是「xxx腦梗死」。這個(gè)沒(méi)有任何問(wèn)題，只要學(xué)術(shù)界能夠認(rèn)可這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。另外，不知道大家有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，雖說(shuō)近60年前，MillerFisher提出「腔隙性腦梗死」的概念是一個(gè)偉大的創(chuàng)舉。但是「腔隙性腦梗死」概念也有其時(shí)代局限性?！盖幌缎阅X梗死」概念提出的年代，因?yàn)椤改X梗死」和「腦出血」都不能治療，我們甚至都不需要區(qū)分患者是腦梗死還是腦出血。而在目前的臨床實(shí)踐中，「腔隙性腦梗死」可能已經(jīng)不太適合。我們都知道，疾病的命名和分類(lèi)是為了更好的指導(dǎo)治療，而「腔隙性腦梗死」根據(jù)有無(wú)對(duì)應(yīng)的臨床癥狀，治療和干預(yù)手段就有不同。把治療方案不同的兩類(lèi)病癥合為一個(gè)疾病明顯不合適。其實(shí)，在最新的我國(guó)腦血管病診療指南，以及美國(guó)AHA/ASA腦卒中診療指南中，均沒(méi)有提到「腔隙性腦梗死」。我國(guó)現(xiàn)行的《神經(jīng)病學(xué)》教材也在逐漸的淡化「腔隙性腦梗死」這個(gè)概念和說(shuō)法。目前國(guó)際上比較合理和公認(rèn)的做法是，避免「腔隙性腦梗死」的概念，如果腔梗引起了局灶癥狀，就歸為「缺血性腦卒中」；而如果沒(méi)有癥狀，就歸為「無(wú)癥狀性腦梗死」。這就很清楚了，缺血性腦卒中是二級(jí)預(yù)防治療，無(wú)癥狀腦梗死是一級(jí)預(yù)防治療。這樣的按照治療策略不同分類(lèi)也更加的合理。所以，推薦大家在臨床工作中，也盡量不要診斷「腔隙性腦梗死」，而使用缺血性腦卒中/腦梗死、和無(wú)癥狀腦梗死這兩個(gè)術(shù)語(yǔ)來(lái)代替「腔隙性腦梗死」。然而，「腔隙性腦梗死」也并非完全沒(méi)有價(jià)值。單單從影像上看，很多時(shí)候我們很難區(qū)分患者有沒(méi)有癥狀。這時(shí)候，影像學(xué)報(bào)告上寫(xiě)「腔隙性腦梗死」也未嘗不可，至少它還能告訴我們這個(gè)腦梗死位于皮質(zhì)下，并且體積很小。