腔隙性腦梗塞

隨著影像學(xué)檢查的普及，腔隙性腦梗死這一診斷經(jīng)常在醫(yī)院的頭MRI、CT影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)。那么，究竟什么是腔隙性腦梗死呢？發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死又該如何治療呢？需要抗栓和降脂嗎？今天，我們就來聊聊這個話題。怎么定義腔隙性腦梗死？指因腦微小血管的阻塞引起的很小范圍腦組織的缺血壞死，可表現(xiàn)為頭暈頭痛、肢體麻木、眩暈、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、抽搐、癡呆等非特異性癥狀，腦部MRI掃描可以發(fā)現(xiàn)。因為癥狀隱匿，經(jīng)常被人們忽視。腔隙性腦梗死有什么危害？多數(shù)的腔隙性腦梗死并無臨床癥狀，然而研究發(fā)現(xiàn)無癥狀性腔梗的患者發(fā)生癥狀性腦梗死的風(fēng)險，是一般人群的1.5～3.3倍；并且還可以引發(fā)認知功能下降、血管性癡呆、步態(tài)異常、抑郁等。這就提示我們，雖然絕大多數(shù)的腔隙性腦梗死并無任何癥狀，但是一旦發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死，還是要積極的干預(yù)。腔隙性腦梗死的分級干預(yù)1零級預(yù)防管理零級預(yù)防是采取各種措施防止危險因素的出現(xiàn)。胡大一教授提到，防治心腦血管病需要三管齊下，即管住自己的口（拒絕不健康的膳食、吸煙、過量飲酒等），管住自己的身（合理運動），管住自己的心（保持平靜、平和的心態(tài)）。2一級預(yù)防管理一級預(yù)防是針對卒中危險因素的預(yù)防，卒中危險因素中90%以上是可控危險因素。如果控制得當，卒中風(fēng)險極低。一級預(yù)防的危險因素包括以下：高血壓、糖尿病、血脂異常等。當然，隨著研究的深入，總會發(fā)現(xiàn)新的危險因素，但是如果上面這些危險因素全部或近似全部處于正常，卒中發(fā)生的風(fēng)險將會大幅降低。3二級預(yù)防管理二級預(yù)防，即防止卒中的復(fù)發(fā)。最新研究數(shù)據(jù)顯示，我國缺血性卒中年復(fù)發(fā)率高達17.7%。所以，要及時采取防治卒中復(fù)發(fā)的各種有效手段。二級預(yù)防的策略要點：①、缺血性卒中的原因如果不是由心臟栓子脫落等引起，即非心源性卒中，需要長期口服抗血小板藥。②、如果腦梗死的原因考慮是由房顫等心源性因素造成的，要求使用華法林口服抗凝治療，用藥時機一般在14d內(nèi)。③、如果6個月內(nèi)發(fā)生腦梗死合并同側(cè)頸動脈顱外段嚴重狹窄（70%~99%）的患者，可以考慮血管介入治療。

目前西醫(yī)尚無有效的治療方法，主要是預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)：二級預(yù)防。急性期可適當應(yīng)用擴血管藥物增加腦組織的血液供應(yīng)，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。慎用抗凝劑以免發(fā)生腦出血。中醫(yī)藥對該病治療有獨特的優(yōu)勢，如益氣活血法。1.高血壓患者應(yīng)長期藥物治療，定期測血壓，使血壓控制在正常范圍；2.糖尿病患者要嚴格控制飲食，堅持降糖治療，使血糖控制在正常范圍，糖尿病患者血壓應(yīng)控制在≤130/85mmHg;3.高血脂患者應(yīng)進行降脂治療；4.定期進行血液流變學(xué)檢查，血粘稠度過高者，需口服小劑量阿司匹林；5.定期心臟檢查，特別注意心功能變化及心律失常，改善心臟供血，防治冠心??；6.對突發(fā)頭痛、頭昏、眩暈、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、遺忘、視物不清、面部發(fā)麻等癥狀，應(yīng)提高警惕，盡早到醫(yī)院做頭顱CT或MRI，以便早發(fā)現(xiàn)早治療。7.中醫(yī)藥治療：主要有益氣活血法，平肝潛陽法，滋補肝腎法等。常用藥有：天丹通絡(luò)片或膠囊，銀杏葉片或滴丸，銀丹心腦通，血塞通等。

1.腔梗的診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)，查體的體征：如舌僵、說話速度減慢，語調(diào)語音變化，輕度的中樞性面癱，偏側(cè)肢體輕癱或感覺障礙，部分錐體束征陽性，而共濟失調(diào)者少見再加上影像學(xué)改變，診斷一般無困難。2.腔梗的鑒別診斷：除外小量腦出血、感染、囊蟲病、moyamoya病、腦膿腫、顱外段頸動脈閉塞、腦橋出血、脫髓鞘病和轉(zhuǎn)移瘤等非梗死性腔隙病變。磁敏感加權(quán)成像對腦的微出血具有診斷意義。

1.頭顱CT可見深穿支供血區(qū)單個或多個直徑2一15mm病灶，呈圓形、卵圓形、長方形或楔形腔隙性陰影，邊界清晰，無占位效應(yīng)，增強時可見輕度斑片狀強化。以基底節(jié)、皮質(zhì)下白質(zhì)和內(nèi)囊多見，其次為丘腦及腦干。CT對腔隙性梗死的發(fā)現(xiàn)率與病灶的部位、大小及檢查的時間有關(guān)。2.頭顱MRI：顯示腔隙病灶呈T1等信號或低信號、T2高信號，T2加權(quán)像陽性率幾乎可達100%，并可清晰顯示腦干病灶。對大腦可行橫斷面、矢狀位、冠狀位掃描，對病灶進行準確定位。能區(qū)分陳舊性腔隙系由于腔隙性梗死抑或顱內(nèi)小出血所致。是最有效的檢査手段。3.如何分析影像學(xué)提示的腔隙性腦梗影像學(xué)提示的腔隙性腦梗死常有以下可能：大動脈粥樣硬化性：載體動脈堵塞穿支，斑塊破裂引起的遠端微栓子栓塞或／和栓子清除能力下降。心源性栓塞：心臟基礎(chǔ)病變＋栓子雨樣非流域性栓塞或紋狀體內(nèi)囊小梗死。腦小血管病變：微梗死、微出血、血管周圍間隙或間隙擴大。

多發(fā)生于40~60歲及以上的老年人，男性多于女性，常伴有高血壓。多在白天活動中突然發(fā)病。臨床表現(xiàn)多樣，可有20種以上的臨床綜合征。癥狀較輕、體征單一，預(yù)后較好。無頭痛、顱內(nèi)壓增高和意識障礙等。一般癥狀有頭暈頭痛、肢體麻木、眩暈、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、抽搐、癡呆，無意識障礙，精神癥狀少見。1.純運動性輕偏癱（PMH)：較常見，出現(xiàn)一側(cè)面部和上下肢無力，無感覺障礙、視野缺損及失語；多在2周內(nèi)開始恢復(fù)。病灶位于內(nèi)囊后肢、腦橋基底或大腦腳?？梢院喜⑦\動性失語、水平凝視麻痹、動眼神經(jīng)交叉癱（Weber綜合征）、外展神經(jīng)交叉癱、閉鎖綜合征等。2.純感覺性卒中（PSS)：較常見，對側(cè)偏身或局部感覺障礙，如麻木、燒灼或沉重感、刺痛、僵硬感等。多為主觀感覺體驗，很少有感覺缺失體征，但亦有感覺缺失者?？煞譃門IA型、持續(xù)感覺障礙型、?TIA?后轉(zhuǎn)為持續(xù)型。一病灶位于丘腦腹后核、內(nèi)囊后肢、放射冠后部及腦干背外側(cè)部累及感覺神經(jīng)核或傳導(dǎo)束。3.共濟失調(diào)性輕偏癱（AH)病變對側(cè)輕偏癱伴小腦型共濟失調(diào)，下肢重，足、踝尤為明顯，上肢輕，面部最輕。指鼻試驗、跟膝脛試驗、輪替動作等（+)。病變部位：放射冠和半卵圓中心（影響皮質(zhì)腦橋束和部分錐體束）、內(nèi)囊后肢及偏上處（影響枕橋束及錐體束）、丘腦伴內(nèi)囊后肢受損、腦橋基底部上1/3與下2/3交界處。4.構(gòu)音障礙一手笨拙綜合征（DCHS)起病突然，發(fā)病后癥狀即達高峰。嚴重構(gòu)音障礙、吞咽困難。病變對側(cè)中樞性面舌癱。同側(cè)手輕度無力及精細動作笨拙，書寫時易發(fā)現(xiàn)，指鼻試驗不準，行走時輕度平衡障礙。病變在腦橋基底部為基底動脈旁中線支閉塞；亦可見于內(nèi)囊最上部的膝部病變。5.感覺運動性卒中（SMS)以偏身感覺障礙起病，再出現(xiàn)輕偏癱，可為PSS合并PMH。病灶在丘腦腹后核及鄰近的內(nèi)囊后肢（丘腦內(nèi)囊綜合征），是丘腦膝狀體動脈分支或脈絡(luò)膜后動脈丘腦支閉塞。6.腔隙狀態(tài)（lacunarstate)多發(fā)性腔隙性梗死累及雙側(cè)錐體束，錐體外系﹣嚴重精神障礙、癡呆。假性球麻痹、雙側(cè)錐體束征﹣類帕金森綜合征。尿便失禁等。7.不典型的臨床綜合征：構(gòu)音障礙伴有中樞性面癱、孤立的構(gòu)音障礙、孤立的偏側(cè)共濟失調(diào)、偏側(cè)舞蹈﹣偏側(cè)投擲運動等。

1.腔梗的病因：（1）高血壓所致腦內(nèi)細小終末動脈的脂質(zhì)透明變性硬化和阻塞。（2）動脈粥樣硬化軟斑剝離的微粒栓子進入腦部所致的栓塞。（3）糖尿病的小動脈病變。2.腔梗的病理：腔隙性梗死灶呈不規(guī)則的圓形、卵圓形、狹長形，直徑多為3一4mm,小者可為0.2mm,大者可達15-20mm。病變血管多為直徑100-200um深穿支，多見于豆紋動脈丘腦深穿動脈及基底動脈的旁中線支分布區(qū)，病灶主要分布于基底節(jié)區(qū)、放射冠、丘腦和腦干，少數(shù)位于室管膜旁，尤以基底節(jié)區(qū)多見。

是指發(fā)生在大腦半球或腦干深部小穿通動脈閉塞引起的缺血性小梗死灶。因腦組織缺血、壞死、液化并由吞噬細胞移走而形成腔隙，約占腦梗死的20%。腔隙的直徑一般在15--20mm。這種梗死多發(fā)生在腦的深部，尤其是基底節(jié)區(qū)、丘腦和腦橋。腔隙性腦梗死最常見的原因是高血壓?。黄浯螢樘悄虿『透咧Y。

1、有明顯的腦梗死癥狀或有明確的血栓，那么必須按照腦梗死的方案治療，包括阿司匹林＋他汀藥物，預(yù)防斑塊加重，預(yù)防血栓，預(yù)防腦梗死。對于急性期也需要溶栓治療。2、大部分沒有癥狀的腔隙性腦梗死，并不一定必須服用阿司匹林或他??；但需要看看有沒有高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥等。如果有必須積極正規(guī)地控制四高。3、不管是否需要阿司匹林和他汀，不管是否有四高，對于所有的腔隙性腦梗死患者，都應(yīng)該堅持長期的健康生活方式：遠離煙酒、堅持運動、控制體重、健康飲食等等。4、中醫(yī)藥治療。多用益氣活血通絡(luò)的中藥或中成藥治療。效果明顯，副作用小。常用的有天丹通絡(luò)膠囊，腦心通，腦栓通，復(fù)方血栓通，血塞通等。