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白苗副主任醫(yī)師 清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 這個問題是前些時間做了顱腦的核磁，顯示顱內(nèi)多發(fā)的缺血灶，這個嚴(yán)重嗎？平時要注意什么？嗯，嚴(yán)重不嚴(yán)重這個事情跟年齡有關(guān)系，比如說這是一個70歲甚至80歲的老人做的核磁，就是提示的一些小的缺血灶，那我會跟你說它不嚴(yán)重，因為正常的，呃，比如說。 有一些基礎(chǔ)疾病的，高血壓，糖尿病三高的，或者是隨著年齡，他有一些脫血腔梗灶，這個很正常，嗯，但是如果這個癥狀出現(xiàn)在了。 50歲或六十五十歲以前的人，或者是更年輕的，那他可能就會比較嚴(yán)重啊，那所以嚴(yán)重不嚴(yán)重這個問題另說，那我來跟你說一下，為什么會出現(xiàn)顱內(nèi)的這些缺血灶或者是腔梗。 呃，這個呢，其實就是一些，呃缺血灶或腔梗灶呢，就是我們說的就是腦細(xì)胞的一些缺血，長期的缺氧壞死出現(xiàn)的，大多數(shù)這些患者都是在檢查的時候發(fā)現(xiàn)的，其實他并沒有什么明顯的癥狀，最多有的人可能會有頭昏，會有頭暈，然后呢，可能也并不是持續(xù)的，呃可能是因為其他的原因去做檢查，去發(fā)現(xiàn)了這些，那么發(fā)現(xiàn)了之后應(yīng)該怎么辦？第一個要搞明白為什么會出現(xiàn)這樣的病灶，那么它跟哪些因素有關(guān)系呢？其實呢，這種還是跟三高，比如說高血壓，高血糖，高血脂啊，然后另外一個呢，有一些男性患者有吸煙，有吸煙飲酒2023年08月03日
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.頭顱CT可見深穿支供血區(qū)單個或多個直徑2一15mm病灶，呈圓形、卵圓形、長方形或楔形腔隙性陰影，邊界清晰，無占位效應(yīng)，增強(qiáng)時可見輕度斑片狀強(qiáng)化。以基底節(jié)、皮質(zhì)下白質(zhì)和內(nèi)囊多見，其次為丘腦及腦干。CT對腔隙性梗死的發(fā)現(xiàn)率與病灶的部位、大小及檢查的時間有關(guān)。2.頭顱MRI：顯示腔隙病灶呈T1等信號或低信號、T2高信號，T2加權(quán)像陽性率幾乎可達(dá)100%，并可清晰顯示腦干病灶。對大腦可行橫斷面、矢狀位、冠狀位掃描，對病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位。能區(qū)分陳舊性腔隙系由于腔隙性梗死抑或顱內(nèi)小出血所致。是最有效的檢査手段。3.如何分析影像學(xué)提示的腔隙性腦梗影像學(xué)提示的腔隙性腦梗死常有以下可能：大動脈粥樣硬化性：載體動脈堵塞穿支，斑塊破裂引起的遠(yuǎn)端微栓子栓塞或／和栓子清除能力下降。心源性栓塞：心臟基礎(chǔ)病變＋栓子雨樣非流域性栓塞或紋狀體內(nèi)囊小梗死。腦小血管病變：微梗死、微出血、血管周圍間隙或間隙擴(kuò)大。2022年03月09日1237
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吳川杰副主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 隨著生活水平的提高，我們對個人的健康也越來越重視。在常規(guī)的體檢或在專業(yè)的腦卒中篩查中，經(jīng)常會在報告中看到“腔隙性腦梗死”這個嚇人的名詞。腔隙性腦梗死是不是腦梗？又該如何治療呢？今天，我們就來聊一聊，關(guān)于腔隙性腦梗死，大家最關(guān)注的幾個問題。腔隙性腦梗死是不是腦梗死？這個問題，一直有不少爭議，以至于很多醫(yī)生也認(rèn)為“腔隙性腦梗死”不等于腦梗死，看見它就直接忽略。其實答案卻很簡單，你說白馬是不是馬？同理，“腔隙性腦梗死”也一定是“腦梗死”，這個沒有任何疑問。之所以腦梗死前面有“腔隙性”這個形容詞，只是說明“腔隙性腦梗死”是腦梗死的一種。腔隙性腦梗死是一種很常見的輕微“腦梗死”腔隙性腦梗死是一個相當(dāng)常見的現(xiàn)象。有研究表明，部分人群中，腔隙性腦梗死的患病率高達(dá)30%以上。并且隨著年齡增加，其發(fā)生率更是顯著增加?？梢源蟾胚@樣理解，如果人類的壽命足夠的長，隨著年齡的增加，血管逐步老化。如果我們定期做檢查，每個人都會有發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死的那一天。另外，從腔隙性腦梗死的名字中，我們就可以大概知道，至少是這個腦梗死很小，我們才稱之為“腔隙性”。我們可以把我們的腦子比喻成一個國家，腦梗死比喻成一個炸彈扔到了這個國家。那么，很容易理解，如果一個核彈扔到這個國家，就可能會造成很嚴(yán)重、面積很大的腦梗死，嚴(yán)重時候就可能危及生命。但是如果是一個小小的手榴彈，扔在了大草原上，可能就不會造成太多傷害。而腔隙性腦梗死就可以比喻成一個小小的手榴彈扔在了一個大草原上，傷害一定有，但是卻很有限，很多人就根本沒有什么不舒服的感覺。為什么不同醫(yī)院的檢查結(jié)果不一樣？可能很多人都有過這樣的體驗，在一個醫(yī)院檢查說未見異常，到另外一個醫(yī)院卻發(fā)現(xiàn)腔隙性腦梗死。有時候，做頭CT檢查說腔隙性腦梗死，而做了頭核磁檢查卻報告沒有問題。這是怎么回事呢？其實，這個很容易理解。（判斷一下臉上有沒有痣？）和上圖一樣，由于CT和核磁的分辨率和成像原理不同，對腦組織的分辨率也不同。而即使都是核磁共振，但是由于不同醫(yī)院機(jī)器不同或設(shè)置的參數(shù)不同，得到的圖像清晰度也有可能會不同。比方說我們要檢測臉上有沒有痣。如果拿到第1張圖片，估計都會說沒有；拿到第3張圖片，都會說有；而如果拿到的是第2張圖片，可能就有人會說有，有人會說沒有。所以，雖然事實真相只有一個，但是當(dāng)我們拿到不同的影像學(xué)檢查，還是會得到不完全相同的結(jié)果。這個不難理解吧。而事實如何？這可能就需要?？漆t(yī)生檢查后判斷。得了腔隙性腦梗死怎么辦？首先，也是最重要的，就是完全不必緊張。就像上面講的那樣，隨著年齡的增加，到一定年齡，這個疾病幾乎難以避免，在一定年齡的人群中，腔隙性腦梗死相當(dāng)?shù)某Ｒ姟Ｆ浯?，盡早到神經(jīng)內(nèi)科就診。因為，腔隙性腦梗死也僅僅是一個影像學(xué)的表現(xiàn)。雖然絕大多數(shù)的腔隙性腦梗死可以歸于血管源性，但是極少部分也可能是其他疾病所引起，這就可能需要進(jìn)一步的檢查來診斷和排除。最后，多數(shù)的腔隙性腦梗死不會有任何不適。但是，雖說個人沒有任何不適，但是這也預(yù)示著您的腦血管可能已經(jīng)有了小的問題。雖然現(xiàn)在問題不大，但是如果放任不管，以后發(fā)生嚴(yán)重腦梗死或記憶力下降的風(fēng)險將會顯著增加。這時候就需要進(jìn)一步的篩查究竟是什么原因?qū)е铝饲幌缎阅X梗死，早期的干預(yù)這些危險因素，必要時進(jìn)行藥物治療，防患于未然。吳川杰說如果發(fā)現(xiàn)了腔隙性腦梗死，不必緊張，一般情況下問題不大。也并非所有的腔隙性腦梗死都需要服用藥物治療，是否需要服用藥物治療應(yīng)該經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的詳細(xì)評估。您需要做的就是盡早在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下做好危險因素的篩查和控制。盡量能夠堵住這個螞蟻洞，不讓千里之堤毀于蟻穴是我們共同的目標(biāo)。同時，在平時的生活中也要做到改善生活方式、健康生活，這對于預(yù)防今后的腦梗死至關(guān)重要。那么，個人究竟要注意些什么呢？詳細(xì)的注意事項可以查看我原來的一篇文章：宣武醫(yī)院吳川杰：如何預(yù)防腦梗死？（點擊即可查看）本文作者：吳川杰 工作單位：首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2021年04月03日2436
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王慧敏主任醫(yī)師 新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 腔隙性腦梗死多發(fā)生在腦深部，尤其是基底節(jié)區(qū)、丘腦和腦橋等部位。梗死灶的直徑一般為2～15 mm，其發(fā)病率約占缺血性卒中的20％。 誤區(qū) 1 高血壓病為腔隙性腦梗死唯一病因 腔隙性腦梗死是建立在高血壓病動脈硬化的基礎(chǔ)上，包括糖尿病、高血脂、抽煙、飲酒……高血壓病不是唯一的原因。 注：腔隙性腦梗死的發(fā)病機(jī)理 誤區(qū) 2 腔隙性腦梗死為腦血管病 應(yīng)該都是急性起病 糾正：急性起病只是一部分，還有慢性起病。 ① 約 70% 呈急性或亞急性起病。如果是急性起病，特別是活動中起病需要做磁共振， 若為多灶性，很可能是栓塞造成。 ② 部分（約30%）以頭暈頭痛、記憶力減退慢性病起病。因此 50 歲以上的體檢，除了心肺，建議也多關(guān)注大腦，可做頭顱 CT，條件允許還可以做核磁共振。 誤區(qū) 3 頭部 CT、MRI 有腔隙性腦梗死灶 臨床一定有癥狀 糾正：不一定，可以沒有任何癥狀。 ① 有人做了核磁說有腔隙性腦梗死，沒有任何癥狀。其原因是病變可能位于不重要的或不影響腦功能的部位，稱“啞區(qū)”。 ② 位于尾狀核、豆?fàn)詈?、錐體外系代償能力強(qiáng)。 ③ 雖然影像檢查是診斷的腔隙性腦梗死，實際病灶本身貌似腔隙性腦梗死或被誤認(rèn)為是腔隙性腦梗死，卻不是真正的腔隙性腦梗死。 根據(jù)腔隙性腦梗死有無神經(jīng)系統(tǒng)體征可以概括成 3 類： 有局灶神經(jīng)系統(tǒng)定位體征：能夠明確分類的腔隙性腦梗死，其出現(xiàn)率約占全部腔隙性腦梗死的 75%。 有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，但無局灶體征，不能分型分類的腔隙性腦梗死，約占全部腔隙性腦梗死的 9%。 無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征：約占全部腔隙性腦梗死的 16%。 誤區(qū) 4 頭 CT 或 MRI 示腔隙性腦梗死 解釋患者頭痛為腔隙性腦梗死所致 糾正：腔隙性腦梗死無頭痛。 ① 腔隙性腦梗死臨床表現(xiàn)有“三無”：無頭痛、無顱高壓和意識障礙。由于是細(xì)小血管，不會引起顱高壓和意識障礙。 ② 癥狀輕，體征單一，預(yù)后好，易復(fù)發(fā)。 誤區(qū) 5 老年人發(fā)現(xiàn)少量腔梗病灶且無癥狀 就認(rèn)為這比較常見 屬于老年性腦改變之一 無需擔(dān)心 也不需接受繼續(xù)檢查與治療 糾正：小血管大問題！ ① 復(fù)發(fā)：發(fā)病一次，加重一次，有累積效應(yīng)。特別是老年人，不排除其他血管也出現(xiàn)硬化，只是程度不同。 ② 腔隙狀態(tài)（lacunar state）是多發(fā)性腔隙性腦梗死出現(xiàn)運動障礙、精神障礙、癡呆、假性延髓性麻痹（吞咽困難、飲水嗆咳、進(jìn)食困難、發(fā)音不清等）、雙側(cè)錐體束征、類帕金森綜合征、尿便失禁等。 誤區(qū) 6 依賴影像診斷 卻沒辨清各種腦疾病的差別 神經(jīng)科與影像科相互促進(jìn)，隨著磁共振的發(fā)展，雖已減少很多腔隙性腦梗死的誤診，但這個問題依然有必要強(qiáng)調(diào)一下。 1. 把“血管周圍間隙”誤認(rèn)為腔隙性腦梗死 血管周圍間隙，在影像上，比如 CT表現(xiàn)為兩種情況：① 圓形，周圍非常光滑界限清楚；② 線形，灶小，1.9 mm × 0.9 mm，一般病灶小于2.0 mm × 1.0 mm。 腔隙性腦梗死呈楔形、三角形或月牙形，平均大小3.0 mm × 1.6 mm，60% 大于 2.0 mm × 2.0 mm，邊界模糊。注意，腦干上3.0 mm × 2.0 mm以上的病灶，腔隙性腦梗死的可能性比較大，勿診斷成血管周圍間隙。 總的來說形態(tài)、大小不同，但分布區(qū)域有些相似，都有可能分布在基底節(jié)區(qū)、放射冠的區(qū)域等。 2. 把腦白質(zhì)點狀的脫髓鞘病灶誤認(rèn)為腔隙性腦梗死 腦白質(zhì)病變與腔隙性腦梗死都屬于小血管病變，最主要的病因都是高血壓病。腦白質(zhì)病變一般呈片狀，主要的好發(fā)部位是側(cè)腦室體的旁邊，內(nèi)囊區(qū)域也會出現(xiàn)，大部分在皮層下白質(zhì)。點狀脫髓鞘病變與腔隙性腦梗死進(jìn)行鑒別：脫髓鞘的病變一般兩邊對稱，腔隙性腦梗死不對稱；脫髓鞘的邊界不如腔隙性腦梗死的邊界清楚。 3. 把“多發(fā)性硬化”誤認(rèn)為腔隙性腦梗死 多發(fā)性硬化主要見于年輕人，在 CT 上表現(xiàn)為低密度，病灶特點為直角征（病變的橫軸與正中線和側(cè)腦室體部垂直）、煎蛋征（做 CT 增強(qiáng)有所體現(xiàn)）；腔隙性腦梗死多見于老年人，區(qū)別多發(fā)性硬化除了影像診斷，要從病史、臨床表現(xiàn)、查體上進(jìn)行鑒別。 4. 把“腦白質(zhì)疏松” 誤認(rèn)為腔隙性腦梗死影像 腦白質(zhì)疏松（即腦白質(zhì)脫髓鞘）常與腔隙性腦梗死相伴隨，基本上在側(cè)腦室體旁融合成片，側(cè)腦室的前角后角較多見。 誤區(qū) 7 影像診斷報告中有腔隙性腦梗死 不核對是否是責(zé)任病灶 不管真假就選擇輸液治療 糾正：輸液治療不是你想輸就能輸?shù)摹? ① 有效控制高血壓和各種類型腦動脈硬化可減少腔隙性卒中可能性，是預(yù)防本病的關(guān)鍵。 ② 可適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，增加腦組織血液供應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。 ③ 應(yīng)用鈣離子拮抗藥，減少血管痙攣，改善腦血液循環(huán)，降低腔隙性腦梗死復(fù)發(fā)率。 ④ 控制吸煙、糖尿病和高脂血癥等可干預(yù)危險因素。 誤區(qū) 8 腔隙性腦梗死病灶不大 不影響日常活動 應(yīng)早日康復(fù)訓(xùn)練 糾正：看病因，如果是動脈斑塊脫落，斑塊不穩(wěn)定，易再次脫落，早期應(yīng)注意休息，減少活動。 誤區(qū) 9 腔隙性腦梗死癥狀不明顯 外科手術(shù)不受影響？ 糾正：有腔隙性腦梗死至少說明腦血管有動脈硬化導(dǎo)致閉塞，做手術(shù)是一個應(yīng)激（也是一種刺激），會造成血流量減少，也是誘發(fā)卒中的重要因素，需要和外科醫(yī)生說明有風(fēng)險，必須向患者交代，避免醫(yī)療糾紛。2020年06月15日3740
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鮑毅副主任醫(yī)師 十堰市太和醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 得了“腔?！保趺崔k？鮑毅在我們?nèi)粘Ｉ钪?，?jīng)常會有人說，天??！我體檢發(fā)現(xiàn)腔梗，驚慌失措。也有人悶悶不樂，一蹶不振。還有人過度節(jié)食，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。CT片上的小“陰影”成了心頭的大“陰影”，唯恐自己會很快癱瘓在床。 那么，腔梗到底是什么呢？有這么嚇人嗎？其實，并不可怕，作為神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)師，今天我來與大家分享相關(guān)知識。腔梗的定義：腦腔梗在臨床上非常常見，全稱就是所說的腔隙性腦梗塞，屬于腦梗塞的一種特殊類型，多發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，如圖所示。發(fā)生在大腦深部某些缺血性微梗死，受累的腦動脈一般直徑多在3-4毫米，病變范圍一般為2-20毫米，其中以2-4毫米者最為多見，臨床上患者多無明顯癥狀。診斷主要為CT或MRI檢查。 腔梗形成的原因：在長期高血壓、動脈硬化的基礎(chǔ)上，腦深部的微小動脈發(fā)生閉塞，引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織點狀缺血、壞死、液化，并由吞噬細(xì)胞移走而形成一個小孔隙，即是CT片上所見的小低密度影。一般情況下，大多數(shù)人45歲以上會出現(xiàn)腔梗。如果有抽煙、飲酒、肥胖、高血壓病、糖尿病、高血脂等腦血管病的危險因素，出現(xiàn)小“腔梗”的幾率會明顯增加，發(fā)生的時間也會明顯提前。那么發(fā)現(xiàn)得了腔梗，怎么辦呢？不必驚慌！建議您完善經(jīng)顱多普勒TCD檢查了解頭頸部血管及血流情況，必要時可性頭頸部血管MRA或CTA或DSA檢查。如果發(fā)現(xiàn)血管無狹窄，就不必太擔(dān)心，健康生活，定期復(fù)查即可。如果發(fā)現(xiàn)血管狹窄明顯，則需高度重視。建議：清淡飲食，適度鍛煉身體，保持心情舒暢，保持充足睡眠，管理好三高（血壓、血糖、血脂），并堅持規(guī)律服用腦卒中一級預(yù)防藥物（拜阿司匹林+他汀類），定期復(fù)查顱腦CT，經(jīng)顱多普勒TCD等。 如果有突發(fā)眩暈、肢體麻木無力、口角歪斜、視物不清、記憶力力減退、反應(yīng)遲鈍、遺忘、面部發(fā)麻等癥狀，應(yīng)提高警惕，盡早到醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行?？茩z查與診斷，以便早發(fā)現(xiàn)早治療，因為時間就是大腦。2020年02月16日8230
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 這是最新的關(guān)于腔梗的診斷和治療指南腔隙性梗死“腔隙性梗死”是指：小的、直徑在0.2～15mm的、 因為腦大動脈的單個穿支閉塞所引起的、非皮層部位的“腦梗死”。通常，這些“穿支血管”以“銳角”從“腦底動脈環(huán)”的大動脈、“大腦中動脈主干”或“基底動脈”發(fā)出?！扒幌缎怨Ｋ馈彼追Q為“腔?！?、“腔隙灶”?！扒幌缎怨Ｋ馈闭肌叭毖宰渲小钡?5～26%。盡管“腔隙性梗死”的定義蘊(yùn)含著需要進(jìn)行“病理學(xué)確認(rèn)”，實際上，“腔隙性梗死”的活體診斷是在“適當(dāng)?shù)呐R床綜合征”和“影像學(xué)檢查的結(jié)果”中被確立。1901年，Marie首次描述了一種與“多處腔隙灶”相關(guān)的臨床綜合征，其特征是：突然偏癱且恢復(fù)良好、特征性的小步態(tài)（小步走）、“假性球麻痹”和“癡呆”。在1960年代，細(xì)致的“臨床病理相關(guān)性分析”產(chǎn)生了Fisher所謂的“腔隙假說”：“腔隙性梗死”是由高血壓相關(guān)的“慢性血管病”引起的，可導(dǎo)致多種明確的臨床綜合征，普遍有著良好的預(yù)后。1. 好發(fā)部位大部分“腔隙性梗死”發(fā)生在 “基底節(jié)”、“皮層下白質(zhì)”和“橋腦”。“基底節(jié)”包括：殼核、蒼白球、丘腦、尾狀核?！捌酉掳踪|(zhì)”則包括“內(nèi)囊”和“放射冠”。這些位置分別對應(yīng)于來自大腦前動脈和大腦中動脈的“豆?fàn)詈思y狀體分支”、大腦前動脈的“Heubner的返動脈”、脈絡(luò)膜前動脈、“大腦后動脈的丘腦穿支”以及來自“基底動脈旁正中分支”的血管區(qū)域。這些小分支直接源自大動脈，使其特別易于受到高血壓的影響，這種解剖特點可能解釋了“腔隙性梗死”這種奇特的位置分布。2.發(fā)病機(jī)制小穿支閉塞的幾種機(jī)制如下：①穿支血管的“脂透明變性”是常見的起因，尤其是“小的梗死”（直徑3～7mm）。②起源于“大腦中動脈”、“腦底動脈環(huán)”、或“遠(yuǎn)端基底動脈”、或 “椎動脈”的“穿支血管”的“微小粥樣斑”。這種“病理機(jī)制”已經(jīng)被“基底動脈的連續(xù)切片”的研究所證實。③在某些情況下，未經(jīng)病理證實，“微小的栓子”被懷疑是造成這些小梗死的原因。三種被描述的“腔隙性梗死”的機(jī)制中前兩種都與系統(tǒng)性高血壓相關(guān)的“慢性血管病變”有關(guān)。其他可能的危險因素包括“糖尿病和吸煙”。在一項回顧性研究中，“大腦中動脈”的單個穿支區(qū)域的“腔隙性梗死”被發(fā)現(xiàn)更常與“大腦中動脈”的“動脈粥樣硬化性閉塞性疾病”相關(guān)，而不是“頸內(nèi)動脈閉塞性疾病”或“心臟栓塞”所導(dǎo)致。這種觀察結(jié)果支持這樣的假說，即一些“腔隙性梗死”是由母動脈（例如，大腦中動脈或基底動脈）內(nèi)的“動脈粥樣斑塊”阻塞了穿支的起源部位所導(dǎo)致。第三種機(jī)制（栓塞）不論是在實驗室里，還是在病例報告中都得到了支持，這些存在“腔隙性梗死”的病例包含：有高風(fēng)險的心源性栓塞患者，或在心血管造影后出現(xiàn)“腔隙性梗死”的患者。3. 臨床表現(xiàn)超過20種“腔隙性梗死綜合征” 已經(jīng)被描述。其中的5種被確定為“具有最大可能”在影像上呈現(xiàn) “腔隙性梗死”：①純粹的運動型偏癱：最常見，占所有“腔梗綜合征”的45～57%。特點是在沒有“皮層體征”(失語癥、失認(rèn)癥、忽視、失用癥或偏癱)或感覺缺陷的情況下，身體一側(cè)的面部、手臂和腿出現(xiàn)無力。It is characterized by weakness involving the face, arm, and leg on one side of the body in the absence of "cortical" signs (aphasia, agnosia, neglect, apraxia, or hemianopsia) or sensory deficit②純粹的感覺型卒中： 占所有“腔梗綜合征”7～18%。特征是指在沒有運動障礙或“皮質(zhì)”體征的情況下，身體一側(cè)的面部、手臂和腿部的麻木。③共濟(jì)失調(diào)型偏癱：占所有“腔梗綜合征”3～18%。特征是出現(xiàn)了與運動缺陷不成比例的、同側(cè)的、無力和肢體共濟(jì)失調(diào)。④感覺運動型卒中：占所有“腔梗綜合征”15～20%。 特點是面部、身體的一側(cè)的手臂和腿的無力和麻木，沒有上述“皮質(zhì)”體征。⑤構(gòu)音困難-手笨拙綜合征：最不常見，占2～6%。面部無力、構(gòu)音障礙、吞咽困難、單手輕微無力和笨拙是其特征。沒有感覺缺陷或“皮層”體征。通常，“腔隙性梗死綜合征” 缺乏“失語”、認(rèn)識不能、忽略、失用癥或偏盲（所謂的“皮層體征”）等特征。單癱、木僵、昏迷、“意識喪失”和“癲癇發(fā)作”等臨床表現(xiàn)通常也是缺如的。4. 診斷“腔隙性梗死”的“活體診斷”依賴于發(fā)現(xiàn)和“臨床綜合征”相一致的、“CT 或 MRI”上見到的、小的、非皮層的“梗死灶”。平掃頭顱CT是大多數(shù)表現(xiàn)為“急性卒中綜合征”患者的首選影像學(xué)檢查方法。CT對檢出“腔隙性梗死”的靈敏度較低（30%～44%）。CT對超急性期（<6小時）“腔隙性梗死”的敏感性尚未得到系統(tǒng)研究，但可能更低；因此，CT所見的“腔隙性梗死”更常見于已經(jīng)是慢性的、且與臨床癥狀無關(guān)“腔隙性梗死”?！澳XCT檢查”在排除其它“潛在的、威脅生命的診斷”時非常有用，例如 “腦內(nèi)出血”或 “硬膜下血腫”。CT在鑒別后顱窩梗死和確定“皮質(zhì)下梗死”的皮質(zhì)延伸程度方面也存在局限性。MRI在檢出“腔隙性梗死”方面比CT 具有更高的靈敏度和特異性，并且能更好地確立“腔隙性梗死”的解剖學(xué)位置。在檢測“腔隙性梗死”方面，MRI明顯優(yōu)于CT。對于純運動性偏癱患者，MRI的敏感性最大，可檢測到85％的病變。MRI通常在癥狀發(fā)作后8小時內(nèi)就能顯示“腔隙性梗死”。對“潛在卒中機(jī)制”（例如“血栓形成”或“栓塞”）的探查 仍然需要用來排除潛在的、可以糾正的“復(fù)發(fā)原因”?！按殴舱駨浬⒓訖?quán)成像”是一種快速MRI技術(shù)，當(dāng)存在“局部水?dāng)U散受限”的區(qū)域出現(xiàn)時，如“急性缺血病變”，即顯示為高信號。“磁共振彌散加權(quán)成像”的優(yōu)勢是對“急性病變”的敏感性比T2加權(quán)MRI或FLAIR都高，能夠區(qū)分急性和慢性腔隙性腦梗塞，并能夠識別可能與“栓塞來源”相關(guān)的多個“急性腦梗死”。診斷“腔隙性梗死”最好做腦部MRI檢查，因為可以明確的判斷有無急性的“腔隙性梗死”。還可以將 “血管周圍間隙”和“腔隙性梗死”鑒別開來。5. 治療和預(yù)后通常，針對發(fā)病時間在4.5小時內(nèi)的患者實施靜脈使用“阿替普酶”能改善“缺血性卒中”的預(yù)后。現(xiàn)有證據(jù)表明“靜脈溶栓”對“腔隙性梗死”患者是有益的。大多數(shù)不適合“溶栓治療”的“急性缺血性卒中”患者應(yīng)接受阿司匹林治療。與其他卒中機(jī)制引起腦梗死相比，“腔隙性梗死”的短期預(yù)后更好，至少能持續(xù)1年。對來自羅切斯特市的159名患者進(jìn)行的基于人口的研究發(fā)現(xiàn)，“腔隙性梗死”患者的病死率在30天時為0％，一年時為3％，而“非腔隙性梗死”的30天和1年的病死率分別為14％和28％。在近期發(fā)作“腔隙性梗死”患者中，能增加再次缺血性卒中的因素包括：先前的“腔隙性梗死”或“短暫性腦缺血發(fā)作”，糖尿病、黑人和男性。此外，存在“腦微小出血”的患者中再次發(fā)生卒中的風(fēng)險也會增加。來自魏社鵬的解讀：這是關(guān)于腔隙性梗死的最新的指南。在日常生活中，我們碰到的有癥狀的腔梗真的并不常見。腦梗的治療，主要分為三個方法：取栓、溶栓、抗栓治療。急性的大面肌的腦梗死，溶栓通常鞭長莫及，難以勝任，此時，如果患者符合“取栓”的條件，則“卒中?？漆t(yī)師”連夜盡可能把“血栓”抓出來或吸出來。符合時間窗的小梗死灶，或者無法勝任取栓的大梗死灶，適合“靜脈溶栓”和/或“動脈溶栓”治療。對于那些超過時間窗的“腦梗死”患者，不論是大梗死還是小梗死，均只能采取“抗栓治療”了?！翱顾ㄖ委煛钡乃幬锊煌夂跏恰翱鼓幬铩焙汀翱寡“逅幬铩?。備注：腔隙性梗死：Lacunar Infarcts皮層體征：cortical signs 失語癥aphasia、失認(rèn)癥agnosia、忽視neglect、失用癥apraxia或偏癱hemianopsia：2019年10月14日4417
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黃立華副主任醫(yī)師 慈溪市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 經(jīng)常有患者來詢問，做了一個頭顱CT，提示有腔隙性腦梗死，該怎么辦？其實，很多時候CT報告的腦缺血灶、腔梗灶或者軟化灶并不是急性腦梗塞。CT對梗死、軟化、老化等病灶的分辨能力不強(qiáng)。 要多次CT檢查，前后對比有新發(fā)的典型低密度病灶，且與癥狀能對應(yīng)，才能診斷腦梗塞。所以CT報告的腔隙性腦梗塞，如果沒有典型的偏癱或者偏側(cè)肢體麻木癥狀，大部分其實不是急性的腔隙性腦梗死，大多數(shù)都是陳舊的軟化灶或者腦老化的表現(xiàn)。腔隙性腦梗死是指腦的小穿通動脈（可以理解為大血管分出的小分支）的血管壁發(fā)生病變，導(dǎo)致血管堵塞；這根病變血管所負(fù)責(zé)的那片腦組織就會因為缺血、缺氧而壞死，稱為腔隙性腦梗死。簡單來說，「腔隙性腦梗死」是「腦梗死」的類型之一，是一種病變區(qū)域相對較小的梗死。診斷腔隙性腦梗塞不能光看CT，最重要的是神經(jīng)?？漆t(yī)生的判斷，要根據(jù)癥狀、體格檢查，再結(jié)合CT或者是磁共振綜合判斷的。（磁共振檢查對急性腦梗塞的診斷比CT要可靠的多，磁共振可以清晰的分辨出腦梗死病灶的新舊情況）。腔隙性腦梗塞的病灶大小一般都在2厘米以下，一般病灶較小，但是如果發(fā)生在腦部重要的部位，也有可能導(dǎo)致明顯癱瘓等嚴(yán)重后果。如果腔隙性腦梗死多次發(fā)生，也會造成癡呆、吞咽障礙、肢體無力等嚴(yán)重后果。通俗一點講，心腦血管就像自來水管，要是長期水壓太高、水管里的水太臟，自來水管就容易老化，水管容易破裂或者堵塞，好好保養(yǎng)，自來水管就能用的時間更長。所以最重要的是保持正常的血糖、血脂、血壓水平，減少血管受到的損害和承受的負(fù)荷。所以、高血壓、高血脂、糖尿病的治療是重中之重。需要醫(yī)生根據(jù)病人的情況個體化的選擇治療方案，控制血壓血糖血脂平穩(wěn)，根據(jù)情況還可以給予阿司匹林等抗血小板聚集以及他汀類藥物軟化血管治療以降低腔隙性腦梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險。2017年06月15日15557
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倪衛(wèi)兵主任醫(yī)師 南通市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 腔隙性腦梗死的分類及分層診斷_鄭州大學(xué)附二院神經(jīng)內(nèi)科_|李建章|- 腔隙性病變多見，一般包括腔隙性腦梗死、微出血及動脈周圍間隙，前二者為小血管病變所致，后者是由于腦動脈硬化等，導(dǎo)致動脈周圍間隙擴(kuò)大。這些病變隨著年齡增長而增多。就小血管病變而言，腦小血管病變包括腔隙性腦梗死、微出血和白質(zhì)疏松，據(jù)磁共振檢查發(fā)現(xiàn)：60歲年齡組小血管病變發(fā)生率為6％～7％，80歲年齡組則上升到28％。這些病變也隨著影像學(xué)檢查技術(shù)的發(fā)展，檢出率不斷增高。 腔隙性梗死（lacunar infarct）主要是大腦半球深部白質(zhì)和/ 或腦干的微小動脈透明變性、深穿支動脈閉塞，導(dǎo)致局部腦組織缺血、壞死和液化而形成。腔隙性腦梗塞主要依據(jù)影像學(xué)檢查或尸檢診斷，單靠臨床來確診是困難的。病灶多見于大腦深部白質(zhì)、基底節(jié)及腦干，呈不規(guī)則圓形、橢圓形，多為3～4mm，小者0.2mm，大者15～20mm。有關(guān)資料顯示：腔隙性梗塞約占全部卒中患者的10％～31％，而靜態(tài)腔隙性梗塞患病率約11％～24％；種族上白種人腔隙性梗塞患病率為13.4/10 萬，東方人（日本、韓國、中國）、西班牙人、黑人和混血兒等則可能更高。 腔隙性腦梗死常認(rèn)為是無癥狀性的，不少文獻(xiàn)提及無癥狀性腔梗，長期以來未予以足夠重視，其實所謂的無癥狀性腔梗也并非就完全沒有臨床癥狀，且至今未見對腔梗做進(jìn)一步的分類及分層分析，本文試圖對此作一探討。 腔梗主要依據(jù)影像學(xué)診斷，因此易據(jù)病灶數(shù)目、部位、大小等進(jìn)行分類。按病灶數(shù)目可分為單發(fā)、多數(shù)及多發(fā)；按病灶部位可分為基底節(jié)區(qū)、橋腦、小腦等許多部位，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)同一腔隙綜合征可由不同部位的病變所致，同一部位病灶也可導(dǎo)致不同種類的腔隙綜合征［1］，非常復(fù)雜。從臨床實際應(yīng)用價值上，應(yīng)主要按臨床表現(xiàn)來分類或分層。這里我們將腔梗分為4類8個層次。1 單純性無癥狀性腔梗 診斷依據(jù)：① 影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有單發(fā)或少數(shù)腔梗病灶；② 病人無任何主觀癥狀；③ 檢查無陽性體征。臨床見于單發(fā)或少數(shù)腔梗病灶的病人，機(jī)制是病灶分布在腦靜止區(qū)。這與目前文獻(xiàn)中把臨床上缺乏卒中病史、缺乏相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征、經(jīng)頭顱CT、MRI或尸體解剖檢查，發(fā)現(xiàn)有腦腔梗病灶的患者稱為“無癥狀性腔梗”相一致。值得注意的是，病人要與同齡人相比。2 癥狀性功能性腔梗 有一般臨床功能性異常癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可無或僅有可疑的異常，但無系統(tǒng)的定位體征，可進(jìn)一步分為兩種亞型：2.1 多發(fā)性腔梗型 診斷依據(jù)：① 臨床表現(xiàn)為頭暈、頭腦不清醒感、記憶力下降、肢體麻木、乏力、睡眠障礙等；體檢可能發(fā)現(xiàn)吸吮反射弱陽性，腱反射偏于活躍；采用智能量表等檢查，發(fā)現(xiàn)有一定程度的認(rèn)知能力降低等；② 影像學(xué)檢查腦部的多發(fā)性腔梗，伴或不伴輕度脫髓鞘改變；③ 排除可能的特殊原因，肯定二者的相關(guān)性。研究認(rèn)為幕上白質(zhì)腔?？赡軙?dǎo)致輕微的神經(jīng)心理障礙。馮樹濤報告“無癥狀腦梗死”患者21.3％伴有輕度認(rèn)知障礙［2-3］。認(rèn)知障礙的原因尚不清楚，可能與多發(fā)性“無癥狀腔?！?、腦血流降低、腦輕度萎縮有關(guān)；在運用磁共振質(zhì)子波譜（1H-MRS）檢查發(fā)現(xiàn)，腔?；颊叽嬖谏窠?jīng)代謝產(chǎn)物降低，N-乙酰-天冬氨酸/肌酸率較低，這種減少可導(dǎo)致認(rèn)知功能降低。2.2 微出血型 診斷依據(jù)：①有多發(fā)腔梗，伴或不伴輕度腦白質(zhì)脫髓鞘；②多發(fā)性微出血；③有腦功能損害癥狀，無系統(tǒng)性定位損害體征。 腦內(nèi)微出血是以微小出血為主要特點的一種腦實質(zhì)亞臨床損害，是腦內(nèi)微小血管病變的標(biāo)志。磁共振T2 加權(quán)梯度回波成像( GRE-MRI)及磁敏感加權(quán)成像（SWI）能很好的顯示腦內(nèi)微出血。這種出血位于微血管周圍，是由于含鐵血黃素沉積，在GRE序列表現(xiàn)為局灶性(常為點狀)低信號病灶（圖1）。這種出血的機(jī)制可能是直接的微量出血，也可能是血液通過病變血管的漏出［4］。 腔隙性腦梗死與腦微出血同屬微小血管的病，二者可以共存。在多發(fā)性腔?；颊咧?，腦微出血發(fā)生率約為68％。二者的發(fā)生率呈正相關(guān)，二者的病灶分布也大致相同，均在皮質(zhì)下、基底節(jié)、丘腦、橋腦等區(qū)域廣泛分布。多發(fā)性腔隙性腦梗死可引起認(rèn)知缺陷和腦機(jī)能障礙，腦微出血也同樣可引起，且與微出血的數(shù)目存在一定關(guān)系，隨微出血數(shù)目增加，患者認(rèn)知缺陷和機(jī)能障礙逐漸加重，并認(rèn)為這些功能障礙與額葉和基底節(jié)區(qū)組織損害有關(guān)，是由于破壞了額葉皮層下的聯(lián)絡(luò)纖維。3 癥狀性器質(zhì)性腔梗 診斷依據(jù)：① 急性起??；② 影像學(xué)見腦重要結(jié)構(gòu)區(qū)發(fā)生腔梗，包括單發(fā)的，或多發(fā)性腔梗中具有責(zé)任病灶的腔梗，伴或不伴白質(zhì)脫髓鞘；③ 臨床表現(xiàn)為局限性輕度神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如累及內(nèi)囊、丘腦、尾狀核、腦干等部位的某些腔梗病灶。 1965年Fasher曾提出21種腔隙梗死綜合征，近年來臨床發(fā)現(xiàn)已遠(yuǎn)不止這21種，可分出更多類型，且同一部位病灶可引起不同癥狀，不同部位病灶又可引起相同癥狀。這種分法好處是“細(xì)”，但臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多變，難以對號入座，臨床應(yīng)用不便，因此可統(tǒng)稱為《癥狀性器質(zhì)性腔?！?，它表明定性為腔梗，癥狀為器質(zhì)性損害，有癥狀有體征，在不能明確分類時可采用這一名稱，正如臨床上常采用《腦干梗死》或《后循環(huán)缺血》一樣。但對有確切定位意義的診斷名稱仍可采用某種Fasher分類名稱，正如腦干梗死可命名包含腦干各部位的缺血性病變，但對有明確定位意義的《小腦后下動脈血栓形成》、《基底動脈尖綜合征》等仍可更準(zhǔn)確命名。 4 皮質(zhì)下動脈硬化性腦病 即Binswanger（BD）病。指影像學(xué)表現(xiàn)為：① 多發(fā)性腔梗；② 中、重度（多為重度）白質(zhì)脫髓鞘；③ 腦萎縮；④ 腦室擴(kuò)大（圖2）。從影像學(xué)上呈皮質(zhì)下動脈硬化性腦病樣表現(xiàn)，但我認(rèn)為還不能完全與BD等同。因BD有一定的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，單純多發(fā)腔梗伴白質(zhì)脫髓鞘等影像學(xué)表現(xiàn)不一定完全符合BD臨床診斷要求，但其發(fā)展最終傾向是向BD發(fā)展，因此對影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)性腔梗伴嚴(yán)重白質(zhì)脫髓鞘者，臨床可進(jìn)一步分為兩種亞型：4.1 分類4.1.1 皮質(zhì)下動脈硬化性腦病型 該病目前臨床無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，綜合各家意見除影像學(xué)表現(xiàn)外，臨床診斷要求可概括為：① 有腦血管病危險因素及全身性血管疾病的中老年人；② 慢性起病，進(jìn)行性發(fā)展，多呈階梯式漸加重；③ 有卒中發(fā)作史；④ 有因多次卒中而累積的神經(jīng)系統(tǒng)損害體征（在數(shù)月或數(shù)年內(nèi)累積出現(xiàn)的彌漫性或局限性神經(jīng)損害體征）。如偏癱等錐體束損害，帕金森病、肌張力障礙等錐體外系損害，假性球麻痹等；⑤ 不同程度的認(rèn)知功能障礙，以近記憶力障礙、意志缺乏、構(gòu)音障礙、情感改變等皮質(zhì)下?lián)p害重，并以陷窩性癡呆為特征，皮層高級功能障礙相對較輕；⑥ 排尿障礙；⑦ 步態(tài)障礙。4.1.2 可疑皮質(zhì)下動脈硬化性腦病型影像學(xué)表現(xiàn)明顯，臨床癥狀及體征不完全具備者，可暫定為該型。4.2 分類及分層診斷的意義4.2.1 把腔隙性腦梗死與臨床表現(xiàn)有機(jī)的結(jié)合起來，把功能性腔梗引進(jìn)來，取消了籠統(tǒng)的、不完全符合事實的“無癥狀性腔?！?。4.2.2 分類診斷名稱能反映腔隙性腦梗死的臨床逐級嚴(yán)重程度，分類級別越高病情越重，明確反映腔梗發(fā)展規(guī)律。4.2.3 把腔隙性腦梗死與其伴發(fā)的危險因素聯(lián)結(jié)起來，綜合考慮。4.2.4 方便于臨床應(yīng)用。參考文獻(xiàn)［1］王維治,孫 威,王化冰.腔隙性梗死綜合征的臨床特點.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2002,1(1):73-75［2］Van Zandvoort M.J.E,Van Der Grond J,Kappelle L.J,DeHaan E.H.F. Cognitive deficits and changes in neurometabolites after a lacuna infarct. J. NEUROL,2005,252(2):183-190［3］（馮樹濤.無癥狀腦梗死與認(rèn)知功能的關(guān)系.中國實用神經(jīng)疾病雜志,2006,9(3):36-37）［4］趙 海,肖新蘭.腦微出血的研究進(jìn)展.山東醫(yī)藥,2008,48(1):141-1422010年05月21日18953
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