前列腺癌

80歲男性患者，兩次前列腺增生微創(chuàng)手術，時間跨度十二年，第二次電切組織病理檢查發(fā)現癌細胞，進行新輔助內分泌治療4個月后，于今天在全麻下行經腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術。術中克服雙側精囊與周圍組織粘連緊密分離困難的問題，按層面外科解剖推進。手術順利。

CardiovascularEventsandAndrogenReceptorSignalingInhibitorsinAdvancedProstateCancer:ASystematicReviewandMeta-Analysis心血管(CV)事件仍然是晚期和轉移性前列腺癌(PCa)患者死亡的重要原因。近年來，新型雄激素受體信號抑制劑(ARSI)的引入改變了前列腺癌的治療前景，然而，它們相關的CV毒性作用尚不清楚。在2024年6月的JAMA腫瘤學雜志刊登的這項涉及22,166例患者的24項隨機臨床試驗的系統回顧和薈萃分析中，在標準雄激素剝奪治療ADT的同時添加ARSI與男性發(fā)生心血管事件的風險顯著增加相關。結果表明，在常規(guī)治療的同時，應咨詢和監(jiān)測前列腺癌患者心血管事件風險的增加。ADT聯合ARSI療法在前列腺癌中的地位雄激素剝奪治療(ADT)是局部晚期或轉移性前列腺癌(PCa)患者標準治療(SOC)的關鍵組成部分。最近，在適當的情況下，將新型雄激素受體信號抑制劑(ARSI)添加到ADT中并與局部放射治療(RT)聯合使用，已經對局部晚期(M0)和轉移性(M1)PCa的生存產生了實質性的好處。自2012年以來，已有超過50萬患者服用了ARSI藥物因此，有必要了解強化治療導致的生存改善是否也與嚴重不良反應的出現有關。聯合療法會引發(fā)心血管事件心血管(CV)事件大幅度的增加了男性PCa的發(fā)病率和死亡率。有幾個因素導致了心血管事件風險的增加，其中，脂質譜的改變、身體成分的改變和先前存在的心血管疾病是最明確的。ADT單藥治療有已知的副作用，其中CV毒性作用是最關鍵的，盡管目前將ADT使用與CV毒性作用聯系起來的證據是相互矛盾的?？紤]到在傳統ADT的基礎上添加ARSI藥物可以提高生存率，使用聯合治療的PCa患者暴露于更長的強烈雄激素剝奪期。因此，有必要更好地了解聯合治療的CV毒性作用的風險。數據來源：從建庫到2023年5月，對PubMed、Scopus、WebofScience、EMBASE和ClinicalTrials.gov進行了系統檢索。研究選擇：ARSI藥物（阿比特龍、阿帕他胺、達羅他胺、恩雜魯胺）的隨機臨床試驗報告了M0和M1、激素敏感性前列腺癌（HSPC）和去勢抵抗性前列腺癌（CRPC）個體的CV事件。資料提取與綜合：根據PRISMA指南進行了系統評價。兩位作者篩選并獨立評價了符合納入條件的研究。隨后進行了資料提取和偏倚評估。主要成果及措施：進行了一項隨機效應meta分析，以估計除高血壓、急性冠狀動脈綜合征（ACS）、心律失常、CV死亡、腦血管事件和靜脈血栓栓塞（次要結局）外，所有級別和3級或更高級別CV事件（主要結局）發(fā)生率的風險比。研究結果：有24項研究（n=22166名患者；中位年齡范圍，63-77歲；中位隨訪時間范圍，3.9-96個月）符合納入標準。ARSI治療與所有級別CV事件的風險增加相關（RR=1.75；P<0.001）和3級或更高級別的CV事件（RR=2.10；P<0.001）。ARSI治療還與3級或更高級別的高血壓事件風險增加有關（RR=2.25；P<0.001）、ACS（RR=1.93；P<0.01）、心律失常（RR=1.64；P<0.001）、腦血管事件（RR=1.86；P<0.001）和CV相關死亡（RR=2.02；P=0.001）。亞組分析顯示，所有疾病譜系的CV事件風險增加（M0HSPC-RR=2.26；P=0.002；M1HSPC-RR=1.85；P<0.001;?M0CRPC：RR=1.79；P=0.01；M1CRPC-RR=1.46；P=0.001）?？偨Y：我們最需要關注什么本系統綜述和薈萃分析發(fā)現，將ARSIs與常規(guī)ADT聯合使用可導致增加前列腺癌疾病譜系中心血管事件的風險。完全阻斷雄激素產生或雄激素作用的生理后果包括胰島素抵抗、肌肉和骨量的減少以及脂肪分布/組成的增加，這些被認為會加速動脈粥樣硬化和心血管事件的發(fā)展，這些結果表明，前列腺癌患者應被告知并監(jiān)測在常規(guī)激素治療的同時開始ARSI治療可能增加心血管事件風險的可能性。從結果可以清楚地看出，在考慮ADT/ARSI的聯合使用時，風險管理更加重要。因此，在對已有CV危險因素的患者進行ARSI治療之前，全面的基線CV風險評估和基于證據的預防策略的實施至關重要。這突出了多學科方法的重要性，包括癌癥醫(yī)生、初級保健醫(yī)生和心臟腫瘤學家，以確保患者的心血管處于正常狀態(tài)，特別是對于心血管風險增加的患者。轉自：泌尿知識局https://mp.weixin.qq.com/s/WKNeiMBFkpzED1v-BlmBxQ

根治性前列腺切除術是治療局限性前列腺癌的有效手段。歷經開放手術，腹腔鏡微創(chuàng)手術等階段。目前，機器人輔助技術已經非常成熟的運用于根治性前列腺切除術。前列腺位于男性盆腔底部，周圍有直腸、膀胱、尿道括約肌、以及支配控尿和陰莖勃起的神經血管束。為了降低術后尿失禁和陽痿的發(fā)生，就需要在完整切除前列腺的同時盡量保護上述毗鄰解剖結構的完整。機器人輔助技術的最大優(yōu)點是（1）為主刀提供真實的三維視野，主刀仿佛置身于患者體腔內進行手術，大大增強了組織辨別能力；（2）機器人手臂靈活且不會顫動或者疲勞，所有時刻都保持穩(wěn)定。帶來更加精確地解剖操作。使主刀能夠長時間進行復雜、高精度的手術。因此，在機器人的幫助下，主刀可以更加從容的完成腫瘤精準切除以及臨近解剖結構的最大化保護，最終提高了患者術后“瘤控、尿控、性控”同時達成的“三連勝”成功率。

關注病情的前列腺癌患者及家屬一定對于PSMAPET/CT檢查不陌生，但具體PSMA?PET/CT是什么？什么狀況的患者建議做PSMAPET/CT檢查？等等問題很困惑?，F在全國很多地區(qū)做PSMA?PET/CT檢查大多自費，為什么在前列腺組織活檢后或術后還要做PSMA?PET/CT檢查？這里，鐘博士站在專業(yè)角度給大家做個小小的科普。PSMA全稱前列腺特異性膜抗原（ProstateSpecificMembraneAntigen,PSMA），從字面就很容易看出PSMA是一種跟前列腺癌有著密切關聯的物質。目前很多研究都表明PSMA是前列腺癌的特征性蛋白，在前列腺癌細胞中表達量很高，而在其他腫瘤或正常組織中表達很少，另外，隨著前列腺癌惡性程度的增高，前列腺癌細胞表達PSMA的量也相應增加。由此可見，PSMA可以看作是前列腺癌的一個“特征性”分子，能讓本來隱藏在體內的前列腺癌細胞“脫穎而出”。腫瘤的治療取決于臨床分期，前列腺癌也一樣，目前用于前列腺癌臨床分期最重要的影像工具是ECT全身骨掃描和胸腹部CT檢查，但它們對于腫瘤的敏感性不佳，容易忽視一些體積較小的腫瘤。以CT為例，該檢查手段主要通過形態(tài)是否異常來判斷病變，因此當腫瘤較小或不典型時，即便是有經驗的影像科醫(yī)生也很難做出精準的判斷。不同于傳統影像工具的成像原理，PET/CT同時具有解剖成像（CT）和功能成像（PET）兩部分組成，使腫瘤成像更加精準。以目前臨床上應用最多的18F-FDGPET/CT為例，18F-FDG是一種示蹤劑，由18F和FDG組成，18F具有成像作用，而FDG是一種改造過的葡萄糖。理論認為，腫瘤代謝旺盛，攝取葡萄糖較正常組織多，因此18F-FDG就可用用于腫瘤的成像。PSMAPET/CT本質上也是一種PET/CT，只是它的示蹤劑與傳統18F-FDG有所不同，目前國際上應用較多的PSMAPET/CT的示蹤劑是68Ga-PSMA，其中68Ga具有成像功能，而PSMA具有引導功能，引導68Ga更精確的向前列腺癌細胞濃聚，這樣就大大增加了PSMAPET/CT用于發(fā)現前列腺癌的敏感性。很多研究都表明與傳統ECT骨掃描、CT檢查甚至18F-FDGPET/CT相比，PSMAPET/CT在檢測前列腺癌病灶方面有著獨特的優(yōu)勢。而在我們自己的臨床工作中也發(fā)現了不少ECT骨掃描正常，但是PSMAPET/CT發(fā)現多發(fā)轉移的病例。目前，國內外的權威醫(yī)學指南已經將PSMAPET/CT定位更加精準的前列腺癌影像評估工具。PSMAPET/CT雖然敏感性很高，但畢竟在國內還不能作為一項常規(guī)檢查開展，很多單位還沒有此技術。因此，什么樣的患者人群建議做該項檢查呢？依據既往的研究以及我們的臨床經驗，鐘博士認為最適合該項檢查的患者是根治性治療（根治性手術或根治性放療）后“生化復發(fā)”的患者。為什么這里的生化復發(fā)要引號呢？所謂生化復發(fā)治根治性治療后PSA上升且>0.2ng/ml，但沒有任何臨床癥狀及影像學異常，但請注意，這里的影像學指的是傳統影像工具。事實上，來自美國加州大學舊金山分校的最新研究（JAMAOncology，2019）顯示，很多所謂的“生化復發(fā)”患者在經過PSMAPET/CT檢查后發(fā)現了很多轉移病灶，這部分患者由于PSA不高，傳統影像工具漏診幾率比較大，PSMAPET/CT的優(yōu)勢更加明顯。另外，當影像學檢查結果與臨床結果（比如PSA，病理Gleason評分等）不符合時，也建議行PSMAPET/CT檢查，進一步對比明確。當然，也要客觀的認識到，PSMAPET/CT不是萬能的，它也只能發(fā)現它能檢測到的腫瘤，如果PSA很低或者腫瘤很小，PSMA也無法檢測出來。而且作為一個影像工具，PSMAPET/CT也會出現假陽性（PSMA認為是，但實際上不是）和假陰性（PSMA認為不是，但實際上是的）的情況，一定根據臨床情況綜合判斷。

文獻來源：中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版)2023年6月第17卷第3期骨是前列腺癌最常見的轉移部位，骨轉移占所有前列腺癌轉移部位的88.7%，前列腺癌是最容易發(fā)生骨轉移的惡性腫瘤之一。由于我國尚未普及前列腺癌篩查，據報道54%新診斷前列腺癌患者存在骨轉移。另外，在死于前列腺癌的患者中，85%～100%存在骨轉移。前列腺血管與椎靜脈叢（Batson叢）有廣泛的交通，前列腺癌細胞通過血道轉移至骨，因此，脊椎、骨盆、肋骨和長骨近端等部位是骨轉移好發(fā)部位，以中軸骨轉移為主，常為多發(fā)轉移。成骨性病變占到前列腺癌骨轉移的95%，混合性病變占5%，單純溶骨性轉移很少見。前列腺癌骨轉移可導致骨相關事件（skeletal-relatedevents，SREs），包括病理性骨折、脊髓壓迫、骨外科手術、骨放射治療（包括放射性同位素的使用），部分研究將骨轉移瘤引起的高鈣血癥和需要更換抗腫瘤治療方案的骨痛亦歸為SREs。

陳善聞李建輝?前列腺癌是一種嚴重威脅男性健康的惡性腫瘤，占全球腫瘤發(fā)病率第二位、死亡率第六位。我國前列腺的發(fā)病率平均每年增長12.6%，是增加最快的男性惡性腫瘤。特別在上海、北京、廣州等發(fā)達城市，前列腺癌的發(fā)病率已躍居男性泌尿生殖系惡性腫瘤的首位。?前列腺癌治療的三大法寶“手術、放療、內分泌治療”廣為人知。對于非轉移性前列腺癌，在臨床治療的時候，不管前列腺中的腫瘤處于什么樣的情況，都可以針對整個腺體進行手術或放療。雖然這兩種方法都很有效，但可能會造成尿失禁和勃起功能障礙等問題，有時放療還會引起直腸相關的副作用；經歷手術的恐懼是否正讓您對治療望而卻步，猶豫不決？??你是否想過，有一種奇特的能量，可以穿透皮膚，直達體內病灶，把它們一一消滅，而不留下任何痕跡？這種技術就是高強度聚焦超聲（HighIntensityFocusedUltrasound，簡稱HIFU）。?HIFU利用超聲波在組織中產生高溫，對病變組織進行熱消融，從而達到治愈的目的。HIFU適用于許多良性和惡性的實體腫瘤，如乳腺癌、肝癌、韌帶樣纖維瘤等。它不需要切開皮膚，不需要穿刺器官，更不容易帶來出血、感染等并發(fā)癥，而且恢復速度較快，較少影響患者的正常生活。本文將通過闡述HIFU的機制和相關臨床案例，展示其獨特的效果和安全性。?一．什么是高能聚焦超聲(HIFU)治療高能聚焦超聲(HIFU；Sonablate)是目前世界上唯一一款拿到CEFDACFDA(NMPA)的針對前列腺癌的腔內超聲聚焦產品，是一款創(chuàng)新的、先進的、國際專家認可的前列腺手術治療設備。是利用超聲發(fā)生器發(fā)射高能超聲波，經人體自然腔道，用「隔山打?！沟姆绞酱輾Р≡睢IFU治療原理是經直腸的人體自然腔道進入體內，利用超聲波的組織穿透性和能量沉積性，將體外發(fā)生的超聲波聚焦到生物體內病變組織（治療靶點），通過聲波和熱能轉化形成一個高能治療點（就像是“刀尖”），如同放大鏡聚焦陽光一樣將能量聚焦在病變組織區(qū)域，焦點處瞬間產生高溫，溫度達到65-100℃，從而使組織蛋白凝固、變性、壞死（就像將雞蛋或肉煮熟），達到殺滅病灶的目的，而焦點外的組織無明顯損傷；如同隔山打牛，也就是說不用開刀就可進行手術，同時不傷害周圍的組織。同時發(fā)揮超聲的固有特性——空化效應、機械效應等，殺死腫瘤。?二．HIFU治療方法“HIFU”手術憑依sonablate系統平臺，將高能聚焦超聲技術引入傳統術式，以期在無創(chuàng)的前提下達到消除病灶的目的。?手術過程中手術團隊首先經直腸置入sonablate超聲消融探頭，實時觀察并調整超聲圖像，探查前列腺病變情況。?然后主刀醫(yī)生通過操作sonablate系統，勾勒出整個前列腺腺體，劃分出數個前列腺計劃消融區(qū)。在每個消融區(qū)通過冠狀、矢狀及橫斷面三個維度精準選擇每個“米?！贝笮〉南邳c，從而構成整個手術消融區(qū)域，同時注意避開尿道、直腸及周圍重要血管神經。??在消融過程中，系統獨有組織變化監(jiān)測（TCM）軟件能在手術中實時地反饋消融效果，可在治療過程中對腺體進行實時掃描與溫度變化監(jiān)測，在保證了消融治療效果與病灶周邊組織安全的同時，確保治療不留死角，達到腺體內惡性腫瘤細胞全部滅活的效果。?RWD直腸壁保護系統，可以監(jiān)測治療過程中發(fā)生任何意外時完成自動暫停治療，保障直腸壁不會受到任何損傷，使通過換能器在直腸內隔空治療前列腺體得以實現。?手術過程創(chuàng)傷小、安全、高效，一般1-2小時可結束整個消融手術。??左圖為患者治療體位，紅色箭頭所指為經直腸超聲探頭，該探頭能對前列腺內的癌灶靶向發(fā)射高能量超聲損毀病灶右圖為高能超聲治療示意圖：黃色箭頭所指為經直腸超聲探頭，前方為前列腺，綠色箭頭為前列腺內癌灶，橙色箭頭所指為尿道。?三．HIFU有哪些優(yōu)勢？HIFU優(yōu)勢在于完全無傷口，創(chuàng)傷小，患者恢復快，住院時間短，能夠保留男性的性功能和尿控，術后生活質量高，非常適合腫瘤范圍尚小、高齡基礎疾病多的患者。?1.創(chuàng)傷?。翰槐亻_刀，不必接受放射線，HIFU是一種創(chuàng)傷小、非侵入性的治療方式，患者依從性好。?2.定位精準，立體監(jiān)控，治療效果實時：將AI智能三維影像融合技術與HIFU治療技術相結合，可以精準定位病灶區(qū)域，從而避開對周圍組織、肌肉及功能性的血管神經結構損傷，保留良性腺體，為患者提供幾乎無創(chuàng)、低副作用的手術方案，可實現疾病控制、保留尿控、保留性功能的“三連勝療法”。此外，AI技術可以用于處理和分析大量的醫(yī)療圖像和數據，幫助醫(yī)生更準確地定位癌細胞并制定治療計劃。在治療過程中，HIFU的AI算法能夠幫助醫(yī)生識別更加微小病變，從而提高診斷和治療的準確性。?3.與放、化療等治療均有協同增效作用：HIFU可以與放療、化療等治療方法聯合應用，明顯增加綜合治療的效果。4.恢復快——術后數小時即可恢復活動飲食，手術次日甚至當日即可出院；對生活影響小。5.無明顯毒副作用：HIFU的副作用通常是輕微的，并且會在四到六周內自行消失。一些常見的暫時癥狀包括排空膀胱困難、尿急和尿液中帶血。需要注意的是，大多數患者對HIFU的副作用可以很好地耐受，并且不會對其長期生活產生顯著影響。HIFU治療的副作用較小，對患者的身體影響較小。6.并發(fā)癥少——尿失禁、性功能障礙等發(fā)生率很低；患者手術后尿控保留高達98%、性功能保護高達85%。??四．HIFU前列腺癌（PCa）患者選擇標準：?1.適宜對T2期內的患者進行AI-HIFU的完全治愈治療。?2.用于之前前列腺癌治療失敗后復發(fā)的挽救性治療。?3.對于晚期的前列腺癌患者，AI-HIFU亦可用于減瘤治療，幫助患者減緩痛苦。?4.HIFU手術因其不開刀、不流血、無創(chuàng)的本質，對于因糖尿病高血壓等基礎疾病、裝置有心臟支架等不能耐受傳統手術的前列腺癌患者可行HIFU手術。?五．高能聚焦超聲(HIFU)治療的療效如何？?HIFU作為一種新型的，針對腫瘤病灶創(chuàng)傷小、安全、有效的治療方式得到了廣泛的臨床應用。?HIFU是全球唯一獲得歐盟CE、美國FDA、中國NMPA三重認證的前列腺無創(chuàng)高能聚焦超聲手術機器人系統。中、英、美、日、韓等62個國家已經使用，已為5萬患者解決前列腺增生及前列腺癌疾病。?在2024版《CSCO前列腺癌診療指南》中，高能聚焦超聲被推薦用于極低危局限性前列腺癌、中危局限性前列腺癌、前列腺癌根治性放療后復發(fā)等多項治療。?高能聚焦超聲自2020年首次寫入CSCO指南以來，已連續(xù)四年被CSCO指南推薦為治療前列腺癌的重要手段。?近年來有文獻報道，關于HIFU治療局限性前列腺癌的療效顯示:?據2022年歐洲泌尿外科雜志發(fā)表的英國1379例HIFU治療前列腺癌病例，HIFU治療技術7年無失敗生存率高達69%，7年前列腺癌特異性生存率為100%，7年無轉移生存率為100%，7年總生存率為97%。?低、中、高危三組患者在HIFU術后的5年無疾病生存率分別為：84%~91%、64%~81%、45%~62%；聯合新輔助治療（HIFU之前先化療）和不使用新輔助治療的7年無疾病生存率分別為73%和53%。?Guillaumier等人的一項研究納入了625例非轉移性前列腺癌患者，中位隨訪期為五年，結果發(fā)現：受試者一年，三年和五年的生存率分別為99％，92％和88％，與手術所獲得的相同。五年的癌癥無轉移、癌癥特異性生存率和總生存率分別為98％，100％和99％。該研究報告說，有98％的男性在手術后無需使用尿不濕，而有85％的男性保持勃起功能，這與手術和放療后的情況相比有很大的改善。?可以看出，該治療方式既能保證治療的有效性，又能降低術后的并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是對于全身條件太差或拒絕手術治療的前列腺癌患者，HIFU是一種非?？尚械闹委煼绞健?/p>

前列腺癌是男性常見的惡性腫瘤之一，早期診斷和治療對于提高患者生存率和生活質量至關重要。目前，前列腺穿刺活檢是確診前列腺癌的重要手段，而前列腺Gleason評分是一種通過觀察前列腺癌組織切片上的癌細胞形態(tài)和排列特征，來評估癌癥的侵襲性和惡性程度，是評估前列腺癌患者預后的重要指標之一。?該評分系統由美國病理學家DonaldF.Gleason博士于1966年首次提出，至今仍是前列腺癌診斷和治療決策中非常重要的一個工具。Gleason評分系統將前列腺癌細胞的形態(tài)特征分為五個等級（1到5），每個等級代表不同的細胞結構和組織模式。1級表示細胞結構最接近正常前列腺組織，5級則表示細胞結構最異常，具有高度的侵襲性。在進行前列腺穿刺活檢時，病理學家會識別出兩個最不同或最具代表性的Gleason模式，并為每個模式分配一個1到5的分數兩個模式的分數相加，得到一個總評分，稱為Gleason總評分?？傇u分范圍從2（非常低的惡性程度）到10（非常高的惡性程度）。Gleason評分：將前列腺癌組織的生長模式分為以下5個等級。等級1：癌細胞分布均勻，呈小腺體結構，排列規(guī)則，與正常前列腺組織相似。等級2：癌細胞仍保持腺體結構，但分布較為密集，間距增寬，大小略有不均。等級3：癌細胞破壞腺體結構，呈散在排列，形態(tài)不規(guī)則，出現浸潤性。等級4：癌細胞聚集成團，腺體結構明顯破壞，細胞間有明顯不規(guī)則融合。等級5：癌細胞完全失去腺體結構，呈彌漫性生長，細胞極度不規(guī)則。低分（2-4）：（如3+3=6）通常表示腫瘤生長緩慢，可能不需要立即治療。中分（5-7）：（如3+4=7或4+3=7）可能需要積極治療，以控制癌癥的發(fā)展。高分（8-10）：（如8、9或10）表示腫瘤生長速度快，侵襲性強，需要立即治療。了解前列腺癌的穿刺評分標準有助于患者更好地理解自己的健康狀況，并與醫(yī)生共同制定合適的治療策略。但值得注意的是，Gleason評分僅是評估前列腺癌病情的一個指標，但不是唯一評估指標，不能完全決定治療方案和預后，醫(yī)生還會結合其他臨床信息，如患者年齡、PSA水平、腫瘤分期等，來制定個性化的治療計劃。因此患者在治療過程中需與醫(yī)生保持密切溝通，定期復查，根據病情變化調整治療方案。??

男性，67歲，三個月前排尿困難來診，確診為前列腺癌，經新輔助內分泌治療后，今天接受全麻腹腔鏡下經腹膜外前列腺癌根治術。術中操作，受骨盆狹小，前列腺癌性組織與周圍組織粘連致密，部分呈骨纖維觸感，增加分離難度，左側精囊分離難度很大?？朔箜樌瓿墒中g。手術順利

鐳223在每次治療過程中，醫(yī)生會通過一根細短的導管將鐳223注射到患者的上肢靜脈里。通常情況下，注射過程大概需要1分鐘左右。注射頻率一般是每4周重復一次，患者一共大概需要接受6次治療。在門診接受鐳223注射治療后，患者就可以回家，無需住院。鐳223的副作用包括腹瀉和惡心，但這些癥狀一般都很輕微。這種療法有時會在幾周后導致血細胞減少，從而可能增加感染、貧血以及局部淤青的風險。因此，在進行治療后患者需要定期進行血液檢查。極少數患者在治療后的幾天或幾周內會出現骨腫瘤部位疼痛加劇的現象。一旦出現這種情況，患者應及時通知醫(yī)生或護士，服用相關止痛藥。