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宋寶林副主任醫(yī)師 嘉興市中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科 經(jīng)尿道前列腺柱狀水囊擴(kuò)開(kāi)術(shù)經(jīng)尿道前列腺柱狀水囊擴(kuò)開(kāi)術(shù)（TUCBDP）是一種安全、有效、便捷的微創(chuàng)治療方法，近年來(lái)臨床應(yīng)用日益廣泛。TUCBDP改變了包膜內(nèi)治療BPH的理念。以前都是在包膜內(nèi)把前列腺腺體切除，緩解對(duì)尿道的壓力，解除后尿道的梗阻；TUCBDP是打開(kāi)前列腺包膜，釋放壓力，突破包膜的束縛。一、一般適應(yīng)癥：原則上與前列腺電切術(shù)相同，（但對(duì)于中葉或側(cè)葉向膀胱內(nèi)突入大于3cm者，擴(kuò)開(kāi)后觀察突出是否回落，如仍然突出，則宜配合電切術(shù)將突出部分切除，確保遠(yuǎn)期效果）。二、柱狀水囊前列腺擴(kuò)開(kāi)術(shù)手術(shù)強(qiáng)適應(yīng)癥：1、小前列腺增生，且膀胱出口梗阻較重者。2、小前列腺增生，行電切術(shù)后發(fā)生膀胱頸口攣縮概率較高者。3、前列腺尖部梗阻較重者。4、年輕的前列腺增生患者，保留器官，保護(hù)性功能，宜推薦。擴(kuò)開(kāi)術(shù)對(duì)性功能的影響概率低。5、年老體弱的前列腺增生，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)者。但對(duì)于有手術(shù)禁忌癥的例外。6、前列腺增生行電切術(shù)后或激光術(shù)后復(fù)發(fā)者。但是，對(duì)于合并尿道明顯狹窄者例外。7、不能擺放截石位的前列腺增生患者，如髖關(guān)節(jié)僵硬強(qiáng)直，不能外展屈曲?；蛉斯んy關(guān)節(jié)及人工股骨頭置換術(shù)后。8、前列腺增生患者同時(shí)伴有艾滋病、梅毒、乙肝、丙肝等相關(guān)的傳染病，為了避免電切鏡交叉感染或降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，適合選擇一次性耗材的擴(kuò)裂導(dǎo)管行擴(kuò)開(kāi)術(shù)。2024年11月19日
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鐘山副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 前列腺肥大，醫(yī)學(xué)上又稱為良性前列腺增生癥（BPH），是中老年男性常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病之一。其主要原因與雄激素的長(zhǎng)期刺激密切相關(guān)。隨著年齡的增長(zhǎng)，男性體內(nèi)雄激素（尤其是睪酮）水平逐漸升高，對(duì)前列腺的腺體細(xì)胞產(chǎn)生持續(xù)的刺激作用，導(dǎo)致其異常增殖和增生。此外，生長(zhǎng)因子、炎癥細(xì)胞的刺激，以及長(zhǎng)期飲酒、吸煙、遺傳等因素也被認(rèn)為與前列腺肥大的發(fā)生有一定關(guān)系。值得注意的是，雖然前列腺肥大是生理性的變化，但當(dāng)其壓迫尿道引起排尿障礙時(shí)，才成為一種病理狀態(tài)。目前，很多前列腺肥大的治療方法，充斥民間，朋友們難以區(qū)分良莠，那么良性前列腺增生癥正確的治療方法是什么呢？良性前列腺增生癥的治療策略主要包括觀察等待、藥物治療和手術(shù)治療三大類。具體選擇哪種治療方法，需根據(jù)患者的癥狀、年齡、身體狀況及前列腺增生的程度綜合考慮。??1、觀察等待??對(duì)于輕度下尿路癥狀且生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者，可以采用觀察等待的方法。定期隨訪，監(jiān)測(cè)病情變化，必要時(shí)再行治療。??2、藥物治療??藥物治療是前列腺肥大最常用的治療方法之一。常用的藥物包括α受體阻滯劑（如鹽酸坦索羅辛）、5α-還原酶抑制劑（如非那雄胺）等。這些藥物可以減小前列腺的體積，緩解癥狀，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。但需注意，藥物治療需在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，以避免出現(xiàn)不良反應(yīng)。??3、手術(shù)治療??對(duì)于藥物治療無(wú)效或前列腺增生較為嚴(yán)重的患者，手術(shù)治療可能是必要的選擇。常用的手術(shù)方法包括經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺切開(kāi)術(shù)等。這些手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效地改善患者的癥狀，提高生活質(zhì)量。??此外，激光治療作為一種新型的治療方法，也逐漸受到關(guān)注。激光可以精確地去除前列腺組織，減少出血和并發(fā)癥的發(fā)生，適用于較小的前列腺肥大或不愿接受手術(shù)治療的患者。雖然前列腺肥大是隨著年齡增長(zhǎng)而發(fā)生的生理性變化，但通過(guò)合理的飲食、適度的運(yùn)動(dòng)、避免久坐等生活方式的調(diào)整，可以在一定程度上減緩前列腺增生的速度。同時(shí)，定期體檢、及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療泌尿系統(tǒng)疾病也是預(yù)防前列腺肥大的重要措施?？傊?，前列腺肥大是中老年男性常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病之一，其發(fā)生與雄激素的長(zhǎng)期刺激密切相關(guān)。臨床表現(xiàn)主要為下尿路癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和輔助檢查。治療策略包括觀察等待、藥物治療和手術(shù)治療三大類，具體選擇需根據(jù)患者的具體情況綜合考慮。通過(guò)合理的治療和生活方式的調(diào)整，大多數(shù)患者可以獲得良好的治療效果。2024年10月21日311
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周林主治醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 泌尿外科 如需進(jìn)一步咨詢，可線上或線下咨詢周林醫(yī)生：1、線上問(wèn)診：微信上搜索“好大夫在線”，點(diǎn)擊進(jìn)入主頁(yè)面后搜索“周林”，點(diǎn)擊“申請(qǐng)服務(wù)”，點(diǎn)擊“在線問(wèn)診”，周醫(yī)生將在1小時(shí)左右回復(fù)您。2、線下問(wèn)診：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院南部（瞿溪路500號(hào)），每周三下午“泌尿外科普通門診”。手術(shù)動(dòng)畫(huà)：（視頻來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)）前列腺手術(shù)后有很多注意事項(xiàng)，以下是常見(jiàn)的幾點(diǎn)：飲食根據(jù)第二天的感覺(jué)，您可以恢復(fù)正常飲食。多喝水。尿液中的血液越多，您就應(yīng)該喝更多的水。導(dǎo)尿管膀胱內(nèi)會(huì)有一個(gè)管子，稱為導(dǎo)尿管。它能將尿液從膀胱排出，并從陰莖排出。確保導(dǎo)尿管始終牢牢固定在腿部。導(dǎo)尿管不應(yīng)有任何張力或拉力。在床上翻身或改變姿勢(shì)時(shí)，注意不要拉扯導(dǎo)尿管。導(dǎo)尿管末端有一個(gè)氣囊，用于將其固定在膀胱中。這可能會(huì)讓您有尿意。請(qǐng)確保導(dǎo)尿管正在排尿，這種感覺(jué)是由導(dǎo)尿管氣囊引起的。您還可能會(huì)注意到尿液或帶血的尿液從陰莖尖端漏出。這通常是由于膀胱痙攣引起的，無(wú)需擔(dān)心。如果導(dǎo)管停止引流，請(qǐng)起身走動(dòng)。如果仍然沒(méi)有引流，請(qǐng)前往急診室，因?yàn)閷?dǎo)管可能被堵塞，需要沖洗。拔除導(dǎo)尿管后，術(shù)后幾周內(nèi)排尿時(shí)有灼熱和刺痛感是正常的。排尿頻率增加和尿意增加也是很常見(jiàn)的。從感到尿意到膀胱準(zhǔn)備排空，可能沒(méi)有太多的預(yù)兆?；顒?dòng)每天至少步行六次非常重要。步行可防止腿部或肺部血栓。您可以上下樓梯。四周內(nèi)避免任何劇烈活動(dòng)或舉起超過(guò)10磅的重物。這包括舉重、跑步、騎自行車或打高爾夫球。如果發(fā)現(xiàn)尿液中有血，請(qǐng)?jiān)黾语嬎?，并避免劇烈活?dòng)或舉重，直到血液消退。藥物出院時(shí)服用醫(yī)生開(kāi)的藥物。如果您在入院前定期服用任何藥物，您也應(yīng)該繼續(xù)服用這些藥物。對(duì)于任何疼痛或頭痛，您可以使用泰諾或特強(qiáng)泰諾。避免便秘麻醉、手術(shù)和麻醉止痛藥都會(huì)增加便秘的風(fēng)險(xiǎn)。不要用力排便，因?yàn)檫@可能會(huì)影響愈合過(guò)程并開(kāi)始出血。多吃纖維、水和非處方大便軟化劑以避免便秘。每天可以口服兩次大便軟化劑以避免便秘。任何藥店都可以買到大便軟化劑或?yàn)a藥，無(wú)需處方（番瀉葉或杜秘克）。腹瀉或大便稀軟時(shí)，應(yīng)減少或停止使用大便軟化劑。什么情況下需要聯(lián)系醫(yī)生？如果發(fā)燒超過(guò)38度，導(dǎo)管停止引流或您無(wú)法排尿，請(qǐng)前往急診室。如出現(xiàn)尿道狹窄導(dǎo)致排尿困難和尿線變細(xì)，應(yīng)盡快就診。2024年10月20日110
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2024年10月16日132
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李建輝主任醫(yī)師 上海計(jì)生所醫(yī)院 男科 在老齡化日趨明顯的今天，前列腺增生成為困擾許多高齡老人的常見(jiàn)疾病。然而，部分老人由于對(duì)手術(shù)的恐懼或其他原因，選擇不做手術(shù)，卻未能意識(shí)到這一決定可能帶來(lái)的嚴(yán)重危害。很多人認(rèn)為，前列腺增生也就是讓排尿“不方便”而已，再加上老人年歲已高，出于不想讓他們承受痛苦的考量，從而選擇不做手術(shù)。但這種看似飽含關(guān)愛(ài)的決定，會(huì)給老人帶來(lái)更為嚴(yán)重的后果。多大的前列腺才有考慮手術(shù)治療的必要嗎？說(shuō)到這里，一些前列腺疾病患者可能會(huì)問(wèn)：前列腺的實(shí)際尺寸，究竟多大，才算比較大？究竟多大，才能引起靜力性梗阻？究竟多大，才有考慮手術(shù)治療的必要？“40×30×20mm？”恭喜你，答對(duì)了一半。確切地講，“40×30×20mm”，這一醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)可的前列腺標(biāo)準(zhǔn)尺寸，僅適用于45歲以下(不含45歲)的男性。換句話說(shuō)，45歲以下(不含45歲)的男性，前列腺的實(shí)際尺寸，超過(guò)了“40×30×20mm”這一標(biāo)準(zhǔn)，并由此引發(fā)了嚴(yán)重的尿路梗阻，才有考慮手術(shù)治療的必要。那么，45歲以上(含45歲)的男性，怎么確定前列腺的實(shí)際尺寸，究竟是大是小呢？對(duì)此，臨床上，有以下三項(xiàng)判定標(biāo)準(zhǔn)：1、腺體左右、上下徑之差，大于年齡-44，即為相對(duì)增大；2.腺體左右、上下徑之差，小于年齡-46，即為相對(duì)縮?。?.任何年齡段，腺體尺寸大于60×50×40mm，均為增大。也就是說(shuō)，45歲以上(含45歲)的男性，前列腺的實(shí)際尺寸，只要滿足上述1、3兩個(gè)條件中的任何一種，都有考慮手術(shù)治療的必要。前列腺之所以會(huì)出現(xiàn)增生，主要在于僵死硬化(也稱“纖維化”)，導(dǎo)致前列腺的部分功能喪失，無(wú)法與全身的需求相匹配。也就是說(shuō)，前列腺出現(xiàn)的增生，主要是為了彌補(bǔ)自身所喪失的部分功能，籍此同全身的需求相匹配。因此，只要解決了前列腺的僵死硬化問(wèn)題，恢復(fù)了前列腺喪失的部分功能，多生長(zhǎng)出來(lái)的前列腺組織，毫無(wú)用武之地，自然就會(huì)回縮，由此引起的靜力性梗阻，自然也能隨之得到解決，完全不必大費(fèi)周折，冒著尿失禁、X功能喪失的風(fēng)險(xiǎn)，接受“治標(biāo)不治本”的手術(shù)治療。2024年10月08日541
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鐘山副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 在老齡化日趨明顯的今天，前列腺增生成為困擾許多高齡老人的常見(jiàn)疾病。然而，部分老人由于對(duì)手術(shù)的恐懼或其他原因，選擇不做手術(shù)，卻未能意識(shí)到這一決定可能帶來(lái)的嚴(yán)重危害。很多人認(rèn)為，前列腺增生也就是讓排尿“不方便”而已，再加上老人年歲已高，出于不想讓他們承受痛苦的考量，從而選擇不做手術(shù)。但這種看似飽含關(guān)愛(ài)的決定，會(huì)給老人帶來(lái)更為嚴(yán)重的后果。大的前列腺才有考慮手術(shù)治療的必要嗎？說(shuō)到這里，一些前列腺疾病患者可能會(huì)問(wèn)：前列腺的實(shí)際尺寸，究竟多大，才算比較大？究竟多大，才能引起靜力性梗阻？究竟多大，才有考慮手術(shù)治療的必要？“40×30×20mm？”恭喜你，答對(duì)了一半。確切地講，“40×30×20mm”，這一醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)可的前列腺標(biāo)準(zhǔn)尺寸，僅適用于45歲以下(不含45歲)的男性。換句話說(shuō)，45歲以下(不含45歲)的男性，前列腺的實(shí)際尺寸，超過(guò)了“40×30×20mm”這一標(biāo)準(zhǔn)，并由此引發(fā)了嚴(yán)重的尿路梗阻，才有考慮手術(shù)治療的必要。那么，45歲以上(含45歲)的男性，怎么確定前列腺的實(shí)際尺寸，究竟是大是小呢？對(duì)此，臨床上，有以下三項(xiàng)判定標(biāo)準(zhǔn)：1、腺體左右、上下徑之差，大于年齡-44，即為相對(duì)增大；2.腺體左右、上下徑之差，小于年齡-46，即為相對(duì)縮小；3.任何年齡段，腺體尺寸大于60×50×40mm，均為增大。??也就是說(shuō)，45歲以上(含45歲)的男性，前列腺的實(shí)際尺寸，只要滿足上述1、3兩個(gè)條件中的任何一種，都有考慮手術(shù)治療的必要。前列腺之所以會(huì)出現(xiàn)增生，主要在于僵死硬化(也稱“纖維化”)，導(dǎo)致前列腺的部分功能喪失，無(wú)法與全身的需求相匹配。也就是說(shuō)，前列腺出現(xiàn)的增生，主要是為了彌補(bǔ)自身所喪失的部分功能，籍此同全身的需求相匹配。???因此，只要解決了前列腺的僵死硬化問(wèn)題，恢復(fù)了前列腺喪失的部分功能，多生長(zhǎng)出來(lái)的前列腺組織，毫無(wú)用武之地，自然就會(huì)回縮，由此引起的靜力性梗阻，自然也能隨之得到解決，完全不必大費(fèi)周折，冒著尿失禁、X功能喪失的風(fēng)險(xiǎn)，接受“治標(biāo)不治本”的手術(shù)治療。?2024年09月24日303
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劉敏主任醫(yī)師 上海市同仁醫(yī)院 泌尿外科 轉(zhuǎn)自中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)激光學(xué)組，微創(chuàng)學(xué)組，尿控學(xué)組.經(jīng)尿道激光前列腺剜除術(shù)熱點(diǎn)問(wèn)題中國(guó)專家共識(shí)[J].中華泌尿外科雜志，2024，45（7）：489-496.DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20240508-00212.中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)激光學(xué)組、微創(chuàng)學(xué)組和尿控學(xué)組聯(lián)合組織前列腺增生領(lǐng)域的專家，基于臨床問(wèn)題通過(guò)文獻(xiàn)檢索和充分討論，編寫(xiě)《經(jīng)尿道激光前列腺剜除術(shù)熱點(diǎn)問(wèn)題中國(guó)專家共識(shí)》，旨在助力該技術(shù)的規(guī)范應(yīng)用和推廣普及。(一)適用于經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)的激光種類及特性泌尿外科目前常用的激光有鈥激光、銩激光、半導(dǎo)體激光和綠激光，這些激光都可以用于經(jīng)尿道激光前列腺剜除術(shù)。不同種類激光因波長(zhǎng)不同性能也有差異，四類激光的性能特點(diǎn)見(jiàn)表1。1.鈥激光前列腺剜除術(shù)(Holmiumlaserenucleationoftheprostate,HoLEP)：鈥釔鋁石榴石(Ho:YAG)激光器是一種脈沖固體激光器，可以對(duì)前列腺組織進(jìn)行切割、爆破和止血。鈥激光是最早用于經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)的激光，臨床研究最為深入。薈萃分析結(jié)果顯示，與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethralresectionoftheprostate，TURP)相比，HoLEP在短期療效［國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(internationalprostatesymptomscore,IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分（qualityoflife，QOL）和最大尿流率（maximumflowrate，Qmax）］改善方面相當(dāng)或更優(yōu)。留置尿管時(shí)間和住院時(shí)間更短，失血量更少，在尿道狹窄和壓力性尿失禁方面沒(méi)有顯著差異［6-7］。HoLEP和TURP對(duì)勃起功能和逆行射精的影響相當(dāng)［8］。HoLEP在國(guó)內(nèi)外應(yīng)用廣泛，文獻(xiàn)證據(jù)充足，臨床療效確切。術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)累積是影響HoLEP手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素［9-10］。鈥激光爆破能力強(qiáng)，組織切割和汽化能力較弱，在前列腺剜除手術(shù)中最常使用的功率是80～120W，光纖選擇550～600μm，剜除過(guò)程能量設(shè)置為1.5～2.5J，頻率設(shè)置為40～50Hz；止血時(shí)降低能量和頻率，能量設(shè)置為0.8～1.0J，頻率設(shè)置為20～30Hz。國(guó)內(nèi)外也有功率在30～60W的低功率鈥激光用于前列腺剜除的報(bào)道。2.銩激光前列腺剜除術(shù)(Thuliumlaserenucleationoftheprostate,ThuLEP)：銩激光分為銩固體激光和銩光纖激光兩大類。銩固體激光通過(guò)激發(fā)Tm:YAG晶體棒產(chǎn)生波長(zhǎng)2010nm的連續(xù)激光，可在特殊調(diào)制下實(shí)現(xiàn)脈沖模式。銩光纖激光通過(guò)激發(fā)摻銩離子的石英光纖產(chǎn)生1940nm的激光，具有光電轉(zhuǎn)換效率高、工作壽命長(zhǎng)、設(shè)備體積小等優(yōu)勢(shì)，可實(shí)現(xiàn)連續(xù)、脈沖或者超脈沖輸出。銩激光可對(duì)前列腺組織進(jìn)行切割、汽化和止血。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，ThuLEP和TURP在Qmax、IPSS、殘余尿量（post-voidresidual，PVR）和QOL方面沒(méi)有差異［11］。薈萃分析結(jié)果顯示，銩激光與TURP的手術(shù)療效相似，但銩激光在出血量、血清鈉降低、尿管留置時(shí)間和住院時(shí)間方面具有優(yōu)勢(shì)［12］。隊(duì)列研究和回顧性研究結(jié)果證實(shí)，ThuLEP對(duì)勃起功能影響較小，術(shù)后逆行射精發(fā)生率和TURP相當(dāng)［13-14］。銩激光有良好的汽化和切割作用，止血效果顯著，脈沖模式銩激光也有組織爆破效應(yīng)，可以采用解剖性剜除或汽化剜除等不同的手術(shù)方式，規(guī)范的培訓(xùn)可以有效降低銩激光剜除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線［15］。在前列腺剜除手術(shù)中通常選擇550～600μm光纖，連續(xù)波模式下剜除過(guò)程功率設(shè)置為60～80W，止血時(shí)功率設(shè)置為30～40W；脈沖波模式下通常選擇窄脈寬，剜除過(guò)程能量設(shè)置為1J，頻率設(shè)置為40～55Hz，止血采用連續(xù)波模式，功率設(shè)置為30～40W。3.二極管激光前列腺剜除術(shù)(Diodelaserenucleationoftheprostate,DiLEP)：二極管激光又稱半導(dǎo)體激光，目前常用的波長(zhǎng)有450nm、980nm和1470nm。450nm激光又稱為藍(lán)激光，能量主要被血紅蛋白吸收，具有良好的汽化和止血能力，切割能力較弱，通常用于前列腺汽化術(shù)；也可用于前列腺剜除術(shù)，但目前尚缺乏相應(yīng)的臨床研究。980nm激光屬于近紅外光，具有良好的切割和止血能力，但組織汽化效率低，熱損傷深度較深。1470nm激光具有良好的汽化和止血能力。數(shù)個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和回顧性研究［16-20］對(duì)比了1470nmDiLEP與TURP、980nmDiLEP與等離子剜除、980nmDiLEP與HoLEP，臨床療效(Qmax、PVR、IPSS和QOL)無(wú)顯著性差異，但DiLEP組出血量較少，部分研究中手術(shù)時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間和住院時(shí)間更短。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為DiLEP與TURP具有相似的療效和安全性，但現(xiàn)有文獻(xiàn)數(shù)量有限，還需要更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床研究進(jìn)一步評(píng)估。4.綠激光前列腺剜除術(shù)(Greenlightlaserenucleationoftheprostate,GreenLEP):?綠激光是一種連續(xù)式高功率汽化系統(tǒng)，包括磷酸鉀鈦(KTiOPO4，KTP)激光和三硼酸鋰(LiB3O5，LBO)激光。綠激光能被血紅蛋白吸收，但不能被水吸收，有良好的組織汽化作用。綠激光光纖分為側(cè)出式和直出式，側(cè)出式光纖主要用于經(jīng)尿道激光前列腺汽化術(shù)，直出式光纖既可以行前列腺汽化，還可用于經(jīng)尿道激光前列腺剜除術(shù)。一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，與經(jīng)尿道綠激光前列腺汽化術(shù)相比，GreenLEP組的手術(shù)時(shí)間更短，Qmax的改善以及PSA的下降也明顯更好［21］。國(guó)內(nèi)研究結(jié)果亦顯示，GreenLEP治療BPH具有較好的安全性和有效性［22］。目前仍缺乏對(duì)于GreenLEP手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究。各類激光由于波長(zhǎng)不同，對(duì)組織產(chǎn)生的作用不同，手術(shù)技術(shù)和治療效果也有差異。目前臨床證據(jù)表明，使用任一種激光進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)均有較好的安全性和有效性。鈥激光和銩激光在經(jīng)尿道前列腺剜除手術(shù)中應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)、高質(zhì)量研究多、臨床證據(jù)更充分。對(duì)于經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)中不同激光種類的選擇，應(yīng)取決于手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)院激光設(shè)備的可及性。隨著激光技術(shù)的不斷發(fā)展和臨床研究的開(kāi)展，將為泌尿外科醫(yī)生在前列腺增生的外科治療中提供更多更好的選擇。(二)組織粉碎器的選擇與使用目前前列腺剜除手術(shù)常用的粉碎設(shè)備按刀頭不同可分為旋轉(zhuǎn)齒形刀片、振蕩齒形刀片、振蕩切割刀片，通過(guò)吸力和切割刀片一起清除剜除組織。對(duì)比3種前列腺組織粉碎器均有效且安全，但不同粉碎器在粉碎效率、安全性和設(shè)備穩(wěn)定性上略有差異［23］。安全有效粉碎組織的兩個(gè)原則：①確切止血，保持視野清晰；②灌注充分，保持膀胱充盈。在組織粉碎前要仔細(xì)檢查前列腺創(chuàng)面，徹底止血，重點(diǎn)在膀胱頸和前列腺尖部黏膜切緣。止血時(shí)要放慢沖洗速度，降低膀胱內(nèi)壓力，要求徹底止血后在低壓灌注時(shí)視野仍能保持清晰；在組織粉碎過(guò)程中必須保持膀胱充盈，必要時(shí)升高沖洗鹽水高度和增加額外灌注通路來(lái)增加灌洗流量。粉碎過(guò)程中可采用粉碎器刀口朝上或朝下兩種方式，應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、組織塊大小和質(zhì)地、膀胱最大容量等因素選擇合適的粉碎方式。有觀點(diǎn)認(rèn)為膀胱三角區(qū)因有雙側(cè)輸尿管固定，膀胱內(nèi)壓力變化時(shí)移位小，刀口朝下的粉碎方式更安全。如剜除前列腺組織過(guò)大或者膀胱容量小導(dǎo)致組織粉碎困難時(shí)，可采用恥骨上小切口，切開(kāi)膀胱取出剜除的前列腺組織。組織粉碎器的并發(fā)癥：包括膀胱黏膜損傷、膀胱穿孔和前列腺包膜穿孔等。若發(fā)現(xiàn)膀胱或前列腺包膜有損傷，應(yīng)立刻停止腳踏，關(guān)閉負(fù)壓開(kāi)關(guān)或拔除負(fù)壓吸引管，更換激光鏡觀察損傷位置、范圍和深度。若僅黏膜損傷，應(yīng)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行確切止血。術(shù)者經(jīng)驗(yàn)與粉碎并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)，術(shù)者應(yīng)熟悉粉碎設(shè)備的原理和操作技巧。摘自：中華泌尿外科雜志公眾訂閱號(hào)轉(zhuǎn)自：中華醫(yī)學(xué)會(huì)男科學(xué)分會(huì)https://mp.weixin.qq.com/s/KuahDiJPHmvObHyzMnUq2g2024年08月26日247
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邵寧主治醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 泌尿外科 前列腺是男性所特有的性腺器官，起著重要的生殖功能。前列腺腺體的中間有尿道通過(guò)過(guò)，前列腺若出現(xiàn)病變，排尿最容易受到影響。前列腺增生則是中老年男性最常見(jiàn)的疾病。隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)展，前列腺增生的患者逐年遞增。對(duì)于不想長(zhǎng)期服藥或者臨床癥狀較重的患者，既往可選擇手術(shù)治療，包括了經(jīng)尿道前列腺汽化電切、鈥激光、綠激光、藍(lán)激光手術(shù)等等。其中各種手術(shù)中，最為微創(chuàng)的就是下面我們將要介紹的水蒸汽消融術(shù)。水蒸氣消融術(shù)也是一種經(jīng)尿道的微創(chuàng)手術(shù)，其通過(guò)把無(wú)菌水加熱到103攝氏度，水發(fā)送相改變，成為水蒸汽，再通過(guò)醫(yī)療設(shè)備將水蒸汽傳到至前列腺組織中，蒸汽冷凝回液相時(shí)，將大量熱量傳導(dǎo)至增生的前列腺細(xì)胞上，導(dǎo)致細(xì)胞膜破裂，細(xì)胞死亡。最終使得前列腺組織在高溫下壞死，術(shù)后逐漸萎縮并慢慢被吸收，最終前列腺體積縮小，改善尿道梗阻及排尿困難等相關(guān)癥狀。這種方法采用獨(dú)特的熱對(duì)流技術(shù)，在目標(biāo)治療區(qū)域之外不產(chǎn)生任何熱效應(yīng)，因此解決了其他導(dǎo)電及熱傳遞的手術(shù)治療的局限性，更加安全。因此水蒸氣消融手術(shù)時(shí)間短（僅需3-5分鐘/臺(tái)），治療效率高。此外該手術(shù)對(duì)麻醉要求較低，可以采用局部麻醉，對(duì)患有基礎(chǔ)疾病的高齡患者更友好。由于該手術(shù)可有效避免如術(shù)后尿道狹窄、尿失禁、性功能障礙、陽(yáng)痿、尿道內(nèi)括約肌關(guān)閉不全、逆行射精生育功能障礙等并發(fā)癥，滿足了年輕患者對(duì)保留性功能的訴求。目前新華醫(yī)院泌尿外科已率先在上海應(yīng)用了該項(xiàng)技術(shù)，勢(shì)必將進(jìn)一步提升治療前列腺增生的手術(shù)療效，更好地解除中老年男性朋友的“男”言之隱。?？谱稍儯盒氯A醫(yī)院門診樓9樓泌尿外科門診6號(hào)診室，每周一下午前列腺增生男科?？崎T診（13：30-17：00）2024年08月25日277
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徐偉東副主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 泌尿外科 范老伯今年75歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)前列腺腫瘤指標(biāo)升高”，懷疑前列腺腫瘤到長(zhǎng)征醫(yī)院泌尿外科徐偉東教授專家門診就診。徐偉東教授仔細(xì)檢查后發(fā)現(xiàn)范老伯除了腫瘤指標(biāo)偏高外，前列腺肥大更明顯，體積已經(jīng)達(dá)到130ml（正常男性不超過(guò)30ml）且已凸入膀胱，形成“愛(ài)心”狀。再結(jié)合前列腺多參數(shù)MRI的結(jié)果判斷范老伯腫瘤指標(biāo)升高是前列腺過(guò)度增生所致。追問(wèn)病史，范老伯回憶道：他十年前就已經(jīng)出現(xiàn)尿頻尿急，排尿等待，尿線變細(xì)的癥狀，最近幾年更是出現(xiàn)了夜尿5-6次。范老伯以為這是老年人常見(jiàn)現(xiàn)象也沒(méi)多想，反正能尿得出來(lái)也就將就著生活了。徐教授告訴范老伯，他這種心態(tài)在老年人中很常見(jiàn)，前列腺肥大是個(gè)緩慢進(jìn)展的疾病，溫水煮青蛙，只是被動(dòng)習(xí)慣了而已。直到有一天完全尿不出來(lái)才急忙就診，錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)。經(jīng)過(guò)詳細(xì)術(shù)前評(píng)估，肥大的前列腺嚴(yán)重壓迫尿道，而且突入膀胱占據(jù)了膀胱部分空間，這塊突入的“愛(ài)心”前列腺堵塞了小便出口，從而嚴(yán)重影響患者正常排尿。徐教授給患者量身制定手術(shù)方案，決定采用經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)。該手術(shù)方式是將激光通過(guò)內(nèi)鏡插入尿道，從尿道里面像開(kāi)挖遂道一樣將增生的前列腺連同“愛(ài)心”一起剜除。一個(gè)多小時(shí)，手術(shù)順利完成。該手術(shù)適合大體積前列腺增生患者，體表沒(méi)有傷口，術(shù)后三天即可拔除導(dǎo)尿管出院。范老伯從此擺脫了排尿困難的困擾，重新找回了年輕時(shí)的感覺(jué)！“愛(ài)心”雖好，堵住尿道卻讓人難！得益于醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，各種類型的前列腺增生治療方法層出不窮：鈥激光剜除，等離子剜除，綠激光剜除，銩激光剜除等等，適合不同類型前列腺肥大和年齡段的患者，創(chuàng)傷小恢復(fù)快。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50歲以上男性前列腺增生發(fā)病率＞50%，80歲以上男性發(fā)病率達(dá)到90%，多數(shù)患者隨年齡增長(zhǎng)，前列腺逐漸增大，對(duì)尿道、膀胱出口的壓迫加重，排尿困難癥狀隨之加重，直到膀胱的收縮能力跟不上前列腺的阻力，就會(huì)出現(xiàn)尿不出來(lái)，甚至腎積水導(dǎo)致尿毒癥。跟著徐教授一起來(lái)了解下前列腺增生！什么是前列腺增生?前列腺增生癥，也被稱作前列腺肥大，是老年男性常見(jiàn)疾病之一，是前列腺的一種良性病變。其發(fā)病原因與人體內(nèi)雄激素與雌激素平衡失調(diào)有關(guān)。以兩側(cè)葉和中葉增生為明顯，突入膀胱或尿道內(nèi)，壓迫膀胱頸部或尿道，引起下尿路梗阻。前列腺作為男性特有器官，是一個(gè)位于盆腔膀胱出口處的小腺體，它猶如一顆栗子大小，位于膀胱下方，包繞著尿道。前列腺對(duì)男性的排尿和生育功能都有著至關(guān)重要的影響。隨著年齡的增長(zhǎng)，前列腺可能會(huì)增大，稱為良性前列腺增生。其危險(xiǎn)性雖然較小，但增大后的前列腺可能會(huì)擠壓尿道，進(jìn)而影響排尿，降低患者的生活質(zhì)量。前列腺增生有哪些臨床表現(xiàn)?1.尿頻、尿急、不能忍尿。尿頻是良性前列腺增生患者初期癥狀?；颊吒杏X(jué)常常有尿意，排尿時(shí)間間隔短，無(wú)論白天或晚上，排尿次數(shù)增多，排尿不完全（尿不盡感）。開(kāi)始排尿時(shí)間延遲，排尿間斷，尿流細(xì)弱，可伴有尿痛。2.排尿困難。進(jìn)行性排尿困難是前列腺增生的主要癥狀，前列腺增生較輕的患者排尿起始緩慢、排尿無(wú)力、射程短、尿線變細(xì)或者分叉，前列腺增生嚴(yán)重時(shí)排尿需多次憋氣，腹部肌肉也收縮，以增加腹壓協(xié)助排尿。發(fā)展至后期更重時(shí)，患者的尿流已不能成線，而是呈點(diǎn)滴狀，費(fèi)時(shí)很長(zhǎng)才能排出，甚至完全排不出尿。3.尿潴留。當(dāng)排尿時(shí)梗阻加重到一定程度，無(wú)法排盡膀胱內(nèi)全部尿液，會(huì)出現(xiàn)膀胱殘余尿。梗阻程度越重，殘余尿量越多，前列腺增生的任何階段中都可能發(fā)生急性尿潴留。4.其他并發(fā)癥。并發(fā)癥有尿路感染、膀胱結(jié)石、膀胱憩室、尿失禁、腎積水和腎功能損害、疝氣、脫肛和血尿等。哪些人群更易患上前列腺增生?前列腺增生好發(fā)于中老年男性，尤其是酗酒、久坐、憋尿等不良習(xí)慣的人：1.年齡大于40歲的男性，尤其是50歲以上的人；2.長(zhǎng)期酗酒或喜歡吃辛辣刺激性食物的人；3.長(zhǎng)時(shí)間久坐、缺乏鍛煉、喝水少、長(zhǎng)期憋尿的人；4.經(jīng)常遠(yuǎn)距離騎行或者長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)車的人；5.體重過(guò)重的人。前列腺增生有哪些治療方法?當(dāng)藥物療效不佳，排尿癥狀較重，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量或出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)，根據(jù)患者前列腺增生程度，選擇手術(shù)方式。手術(shù)治療包括傳統(tǒng)前列腺電切術(shù)、等離子剜除術(shù)及激光汽化、剜除術(shù)等，皆為技術(shù)開(kāi)展成熟的微創(chuàng)手術(shù)，能從根本上治愈前列腺增生。總之，前列腺增生的所有治療必須達(dá)到以下的目的或之一：改善癥狀、減輕梗阻、防止遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，改善廣大老年男性的生活質(zhì)量。如何預(yù)防前列腺增生“進(jìn)一步加重”?1.限制飲酒量，避免油炸和辛辣刺激性食物。2.限制高膽固醇、高蛋白質(zhì)食物。3.飲用適量的水：夜間適量飲水，防止夜尿頻繁。如果因?yàn)榕拍蝾l繁而不飲水或者限制飲水，可導(dǎo)致腎功能衰竭、尿路感染和形成結(jié)石。4.可以做些輕松的體育鍛煉或者散步：適量的運(yùn)動(dòng)有助于改善情緒，減輕排尿困難癥狀，也可以使您感到適度的疲勞從而享有充足的睡眠，利于改善由于夜尿過(guò)頻導(dǎo)致的失眠癥狀。5.避免過(guò)度勞累：易導(dǎo)致排尿無(wú)力，容易引起尿潴留。6.不要“憋尿”：憋尿易導(dǎo)致排尿困難，誘發(fā)急性尿潴留，對(duì)于膀胱和腎臟均有不利的影響。7.不要久坐，預(yù)防便秘發(fā)生：久坐易導(dǎo)致排尿困難和便秘發(fā)生，便秘會(huì)導(dǎo)致擴(kuò)張的直腸壓迫尿道從而使癥狀加重。8.注意保暖，泡熱水?。河兄诟纳蒲貉h(huán)，緩解下尿路癥狀。徐偉東醫(yī)生簡(jiǎn)介副主任醫(yī)師，主任助理。擅長(zhǎng)：1.前列腺癌（單孔）微創(chuàng)（達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)）治療，晚期前列腺癌綜合治療。2.前列腺增生微創(chuàng)治療，包括前列腺激光剜除及消融治療。3.膀胱癌以及腎癌的微創(chuàng)治療，晚期泌尿系腫瘤綜合治療。4.泌尿系結(jié)石綜合治療。發(fā)表SCI論文10余篇，單篇影響因子最高33分；核心期刊論文3篇；作為主要完成人分別獲得教育部和上海醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)；參編專著1本作為研究者參與20余項(xiàng)臨床藥物研究。2024年08月18日59
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鐘山副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 泌尿外科 膀胱頸攣縮（bladderneckcontracture，BNC）為前列腺增生（BPH）?術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其癥狀主要為尿線變細(xì)、夜尿增多以及排尿困難等。BNC的主要病理變化為膀胱頸愈合時(shí)瘢痕組織過(guò)度增生，臨床上可由膀胱鏡檢查診斷，其表現(xiàn)為膀胱頸抬高、瓣膜形成、頸口縮窄，嚴(yán)重時(shí)呈針尖樣改變。BNC在經(jīng)尿道前列腺手術(shù)治療BPH術(shù)后的發(fā)生率為0.4%～9.6%，其發(fā)生時(shí)間多為術(shù)后1年內(nèi)。BNC形成原因有膀胱頸及前列腺本身有纖維化瘢痕（如小體積前列腺）、術(shù)中明顯熱損傷（如膀胱頸口電凝過(guò)多、工作電流過(guò)大）、前列腺局部感染（合并前列腺炎或術(shù)后感染）、術(shù)中膀胱頸周粘膜大部丟失、其它可致膀胱頸缺血的因素（如導(dǎo)尿管氣囊注水量≥40ml、導(dǎo)尿管堵塞、膀胱沖洗液溫度＜34℃、焦慮情緒、術(shù)后便秘、不穩(wěn)定膀胱、糖尿病）等。其主要原因分述如下：1、小體積前列腺：小體積BPH指前列腺體積或重量分別為≤30ml或≤30g。研究結(jié)果證實(shí)小體積BPH行前列腺等離子電切（PKRP）術(shù)后出現(xiàn)膀胱頸攣縮比例更高，AL-Singary等發(fā)現(xiàn)膀胱頸攣縮易發(fā)生在小體積BPH術(shù)后，LEE等研究發(fā)現(xiàn)：前列腺重量（＜30g,30-50g，＞50g），行前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮的發(fā)生率分別為（19.3%，12.5%，3.8%)。??小體積BPH患者引起的下尿路梗阻癥狀與前列腺大小無(wú)明顯相關(guān)性，其病變部位位于膀胱頸部，可能與膀胱頸部纖維化，環(huán)狀纖維張力升高以及功能失調(diào)等有關(guān)。同時(shí)與小體積前列腺的血液供應(yīng)比較差，術(shù)中電切及電凝功率相對(duì)較大導(dǎo)致創(chuàng)面熱損傷，會(huì)導(dǎo)致膀胱頸部微循環(huán)更差，膀胱頸環(huán)狀纖維組織易再次增生，重新瘢痕愈合導(dǎo)致膀胱頸攣縮發(fā)生。2、手術(shù)中電凝的熱損傷：??電凝、電切及激光等可致膀胱頸內(nèi)括約肌熱損傷，引起括約肌纖維缺血，在愈合過(guò)程中正常的括約肌彈性收縮變?nèi)?，部分纖維化。有研究結(jié)果表明單位時(shí)間切除重量與PKRP術(shù)后膀胱頸攣縮發(fā)生率有明顯相關(guān)性。單位時(shí)間切除重量可以反應(yīng)電切速度的快慢以及術(shù)者的電切熟練程度，魏武等報(bào)告單位時(shí)間切除重量（≤0.5g/min）的患者術(shù)后膀胱頸攣縮的發(fā)生率為10.3%，而單位時(shí)間切除重量（＞0.5g/min）的患者術(shù)后發(fā)生率約為0.5%，劉哲等報(bào)告單位時(shí)間切除重量（≤0.5g/min）術(shù)后發(fā)生膀胱頸攣縮發(fā)生率是單位時(shí)間切除重量（＞0.5g/min）的3.7倍，臨床操作經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧相對(duì)欠缺，手術(shù)操作相對(duì)不熟練，術(shù)中過(guò)于追求視野清晰，反復(fù)電凝止血，勢(shì)必會(huì)增加電切鏡在膀胱頸部的操作時(shí)間，增加了電切及電凝的熱損傷，從而提高了膀胱頸攣縮的發(fā)生率。3、合并前列腺炎或術(shù)后感染：??前列腺部感染可使膀胱頸內(nèi)括約肌受破壞，內(nèi)括約肌纖維出現(xiàn)瘢痕及炎性增生，功能下降。前列腺術(shù)后并沒(méi)有改變這一病理結(jié)構(gòu)。術(shù)前有反復(fù)尿路感染，術(shù)前又有前列腺穿刺活檢，術(shù)中病檢提示有前列腺炎，均增加了膀胱頸攣縮的發(fā)生率。??國(guó)內(nèi)虞永江等研究提示，BPH合并前列腺炎行PKRP術(shù)后膀胱頸攣縮的發(fā)生率為6.67%，顯著高于單純BPH組（3.85%），Kaynar等進(jìn)行一項(xiàng)回顧性分析，340例膀胱頸攣縮的標(biāo)本組織病理學(xué)檢查結(jié)果顯示，338例BPH均有不同程度的炎癥纖維化，說(shuō)明前列腺炎癥及纖維化可以增加電切術(shù)后膀胱頸攣縮的發(fā)生率。4、術(shù)中膀胱頸周粘膜大部丟失：經(jīng)尿道前列腺電切或剜除，常伴膀胱頸部粘膜的大部丟失，使膀胱頸變成裸露的沙丘，內(nèi)括約肌失去粘膜的保護(hù)，尿液可滲透至肌纖維間或膀胱頸周引起炎性反應(yīng)。儲(chǔ)尿期后尿道閉合，無(wú)粘膜的只有內(nèi)括約肌的圓形膀胱頸聚在一起，易出現(xiàn)粘連，出現(xiàn)膀胱頸變窄攣縮。保留膀胱頸功能尿道粘膜將加快膀胱頸的恢復(fù)，BNC發(fā)生率將大大降低。5、其它可致膀胱頸缺血的因素：??除術(shù)中熱損傷及前列腺部感染引起膀胱頸組織缺血外，其它任何導(dǎo)致或加重不穩(wěn)定膀胱的因素將或?qū)е聝?nèi)括約肌攣縮與缺血，促使其纖維化。①導(dǎo)尿管氣囊注水量過(guò)大（≥40ml）、導(dǎo)尿管置入時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或型號(hào)過(guò)大：膀胱頸，后尿道及膀胱三角區(qū)等部位有大量交感神經(jīng)分布，氣囊注水量過(guò)大、導(dǎo)尿管置入時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或型號(hào)過(guò)大多會(huì)對(duì)膀胱頸口持續(xù)壓迫，導(dǎo)致尿道水腫，局部組織缺血壞死，同時(shí)刺激膀胱感覺(jué)神經(jīng)，副交感神經(jīng)興奮性，引起膀胱持續(xù)性收縮，膀胱高壓引起尿液在膀胱頸的滲出，而誘發(fā)BNC。???②導(dǎo)尿管堵塞及引流管曲張易引起發(fā)生膀胱充盈或過(guò)度膨脹，創(chuàng)面發(fā)生出血及炎性反應(yīng)，膀胱高壓引起尿液向膀胱頸滲出易發(fā)生BNC。③膀胱沖洗液溫度較低（＜34℃）時(shí)會(huì)刺激膀胱頸平滑血管收縮，組織缺血，增大BNC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。④存在焦慮情緒時(shí)交感神經(jīng)張力會(huì)降低，使得逼尿肌受到源自腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)、下丘腦、垂體的抑制作用，引起膀胱穩(wěn)定性降低及緩肌肽等物質(zhì)分泌量增加，出現(xiàn)不穩(wěn)定膀胱及膀胱頸內(nèi)括約肌緊張，BNC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。?????????????⑤術(shù)后便秘時(shí)大量糞便堆積于直腸內(nèi)，會(huì)壓迫前列腺窩，增強(qiáng)副交感神經(jīng)與交感神經(jīng)的興奮性，膀胱頸內(nèi)括約肌緊張。隨著便秘時(shí)間延長(zhǎng)，可持續(xù)加大腹內(nèi)壓，增加創(chuàng)口處血塊、滲血，阻礙膀胱引流，易誘發(fā)炎性反應(yīng)，增加BNC發(fā)生率。⑥糖尿病對(duì)微循環(huán)和創(chuàng)面愈合過(guò)程有明顯的影響，后尿道創(chuàng)面感染等并發(fā)癥發(fā)生率高于非糖尿病患者，增加BNC發(fā)生率。2024年08月17日213
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