前置胎盤

前置胎盤是指妊娠 28 周后，胎盤附著在子宮下段或覆蓋在子宮頸內(nèi)口處（阻擋了胎兒正常分娩的出口），位置低于胎兒最先進(jìn)入骨盆的部分。

其危險不但在于妨礙胎兒的正常娩出，更是妊娠晚期出血的主要原因之一，為妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急，進(jìn)展快，處理不當(dāng)能危及母兒生命。

主要癥狀為無誘因無痛性陰道反復(fù)流血。

本病的病因尚不明確，目前認(rèn)為，本病的發(fā)生與下列因素密切相關(guān)：

• 子宮內(nèi)膜病變或損傷
  受孕時子宮內(nèi)膜血管形成不良，胎盤血供不足，胎盤增大面積以利于攝取更多的營養(yǎng)，從而延伸至子宮下段。

  既往子宮創(chuàng)傷的瘢痕可妨礙胎盤在妊娠晚期向上遷移。

  體內(nèi)性激素水平異常，使子宮內(nèi)膜與胚胎發(fā)育不同步。

• 胎盤異常：胎盤的面積和形態(tài)異常。

• 受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩：受精卵到達(dá)子宮后，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育完全，受精卵繼續(xù)下移，著床于子宮下段。

高危人群

下述人群更容易發(fā)生前置胎盤，需加以注意：

• 高齡產(chǎn)婦：年齡超過 35 歲
• 多次孕產(chǎn)史或流產(chǎn)史
• 產(chǎn)褥期感染史
• 宮腔操作或手術(shù)史
• 子宮結(jié)構(gòu)或功能異常
• 輔助生殖技術(shù)受孕
• 雙胎或多胎妊娠
• 長期吸煙/吸毒
• 妊娠 28 周前超聲檢查提示胎盤前置狀態(tài)

前置胎盤典型癥狀為妊娠晚期無誘因無痛性陰道反復(fù)流血。

典型癥狀

• 妊娠晚期或臨產(chǎn)時發(fā)生無誘因、無痛性反復(fù)陰道出血

初次出血量一般不多，隨著孕周增加，出血可反復(fù)發(fā)生，出血量也會越來越多。

少數(shù)初次即發(fā)生致命性大出血，導(dǎo)致失血性休克。

• 陰道出血的孕周遲早、出血頻率、出血量與前置胎盤的類型有關(guān)：

完全性前置胎盤（胎盤完全覆蓋住整個宮頸口）：初次出血時間多在妊娠 28 周左右，稱為“警戒性出血”。

邊緣性前置胎盤（胎盤附著于子宮下段，下緣達(dá)到宮頸內(nèi)口，但未超越宮頸內(nèi)口）：初次出血多在妊娠晚期或臨產(chǎn)后，出血量較少。

部分性前置胎盤（胎盤覆蓋一部分子宮頸內(nèi)口）：初次出血時間、出血量、出血頻次介于上述兩者之間。

其他癥狀

除了上述表現(xiàn)，本病還可能會出現(xiàn)下列癥狀：

• 如果累計出血量較大，可有面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等失血性休克表現(xiàn)。

并發(fā)癥

本病的常見并發(fā)癥有：

• 分娩過程或產(chǎn)后大出血，且病情兇險，難以控制。
• 合并植入性胎盤，導(dǎo)致出血風(fēng)險更高。
• 產(chǎn)褥期感染。
• 出血量多可造成胎兒缺氧，甚至死亡。

本病病因未明，也沒有特別的預(yù)防方法。以下方法或許會對降低發(fā)生前置胎盤的風(fēng)險有所幫助：

• 做好避孕措施，避免多產(chǎn)、引產(chǎn)、流產(chǎn)。
• 加強(qiáng)孕期保健，做好陰道的清潔和衛(wèi)生。
• 消除不良情緒。

本病主要依靠病史問診、體格檢查、影像學(xué)檢查等進(jìn)行診斷，具體檢查方法如下：

• B 超檢查：對前置胎盤的準(zhǔn)確率可達(dá) 90%～95%，可以準(zhǔn)確定位胎盤附著的部位。
• 磁共振成像：具有可全方位顯示解剖結(jié)構(gòu)及對胎兒無危害等優(yōu)點(diǎn)，越來越多地應(yīng)用于臨床，且對于超聲較難評估的胎盤植入有一定的價值。

前置胎盤的治療原則主要是在確保母親安全的情況下，盡量延長孕周，盡量避免胎兒早產(chǎn)，以提高新生兒的存活率，減少死亡率。治療方法包括一般治療、藥物治療和終止妊娠。

一般治療

• 期待治療
  目的是在母嬰安全的前提下，延長妊娠時間，提高胎兒存活率。

  適用于妊娠不足 36 周，胎兒體重小于 2300 g，陰道出血量不多，孕婦全身情況好，胎兒存活，無需緊急分娩者。

  需要采取的措施如下：
  絕對臥床休息，左側(cè)臥位，限制活動。

  保持孕婦良好的情緒。

  禁止性生活、肛查、陰道檢查、灌腸及任何刺激。

  積極糾正貧血，口服硫酸亞鐵，多食肉及動物肝臟等含鐵豐富的食物。

  必要時可給予鎮(zhèn)靜劑。

  預(yù)防感染。

  嚴(yán)密觀察病情，同時進(jìn)行有關(guān)輔助檢查，如 B 超檢查，胎兒成熟度檢查等。

藥物治療

• 縮宮抑制劑：適當(dāng)使用宮縮抑制劑，抑制宮縮延長孕周。
• 促肺成熟藥：合理使用促胎肺成熟藥物，促進(jìn)胎肺成熟及其他組織發(fā)育，降低新生兒呼吸窘迫綜合征、腦出血發(fā)生幾率。
• 營養(yǎng)支持：靜脈營養(yǎng)支持，促進(jìn)胎兒生長發(fā)育，減少胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的發(fā)生。
• 抗生素：合理使用抗生素，預(yù)防感染，盡量延長孕周。

終止妊娠

• 終止妊娠的時機(jī)：選擇終止妊娠的時機(jī)要綜合考慮母胎雙方的情況。
  若有少量陰道流血，完全性前置胎盤可在 36 周后、部分及邊緣性前置胎盤在 37 周后終止妊娠。

  如果陰道出血量較多，經(jīng)檢查胎肺不成熟的孕婦，可以短時間內(nèi)應(yīng)用促進(jìn)胎肺成熟的藥物之后終止妊娠。

  如果期待療法中出現(xiàn)大出血休克或一入院即出現(xiàn)大出血休克、或近預(yù)產(chǎn)期反復(fù)出血、或臨產(chǎn)后出血較多，都需要采取積極措施終止妊娠。

• 終止妊娠的方法
  剖宮產(chǎn)術(shù)：是前置胎盤終止妊娠的主要手段，也是搶救前置胎盤大出血的根本措施。

  陰道分娩：對于邊緣性前置胎盤、低置胎盤者，若情況允許，醫(yī)生會征求孕婦及其家屬的意愿，進(jìn)行陰道分娩。

• 補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)和熱量，以滿足身體所需。
• 遵醫(yī)囑服用鐵劑，改善貧血狀況，不要隨意服用營養(yǎng)品和保健品。
• 康復(fù)期間應(yīng)充分休息，避免勞累，避免性行為。
• 按照醫(yī)生的指導(dǎo)，定期復(fù)診，評估病情恢復(fù)情況。
• 盡早下床走動，開展康復(fù)訓(xùn)練，早日恢復(fù)正常生活狀態(tài)。

本病經(jīng)及時有效治療后一般預(yù)后較好，若治療不及時可危及母兒生命。