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武海英主任醫(yī)師 河南省人民醫(yī)院 產(chǎn)科 前置胎盤圍產(chǎn)期管理簡易流程 1、宮內(nèi)孕28周前診斷為“胎盤低置/前置狀態(tài)”，期間隨著妊娠子宮的增大胎盤也會(huì)隨之上 長，有可能變成正常，需常規(guī)產(chǎn)檢。 2、宮內(nèi)孕28周后則診斷為“前置胎盤”，需多注意休息，避免勞累，常規(guī)產(chǎn)檢，如為瘢痕子宮或彩超可疑“胎盤植入”，我們會(huì)根據(jù)情況建議行核磁共振（MRI）檢查進(jìn)一步評(píng)估病情。 3、無痛性反復(fù)陰道出血為前置胎盤的典型癥狀，如出現(xiàn)少量出血，請(qǐng)及時(shí)與我們聯(lián)系評(píng)估病情決定門診或住院治療；如出血量大（等于或多于月經(jīng)量），請(qǐng)及時(shí)住院治療。 4、無癥狀的完全性前置胎盤可至37周終止妊娠，建議36周后住院； 邊緣性前置胎盤可至38周終止妊娠，建議37周后住院； 部分性前置胎盤根據(jù)胎盤覆蓋宮頸口情況適時(shí)終止妊娠，建議36周適時(shí)住院； 前置胎盤合并胎盤植入或瘢痕子宮胎盤位于前壁者34-36周適時(shí)終止，建議34周適時(shí)住院。 本文系武海英醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年11月28日
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2016年02月03日25066
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趙先蘭主任醫(yī)師 鄭大一附院 產(chǎn)科 一、什么是兇險(xiǎn)型前置胎盤？其危害有哪些？怎樣診斷？兇險(xiǎn)型前置胎盤是指既往曾做過剖宮產(chǎn)，此次妊娠為前置胎盤，目前更多學(xué)者建議將既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠時(shí)胎盤附著于原子宮切口瘢痕部位者稱為兇險(xiǎn)型前置胎盤。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率逐年增加，而兇險(xiǎn)型前置胎盤易合并胎盤植入，并發(fā)胎盤植入進(jìn)一步增加了出血風(fēng)險(xiǎn)和出血量，極易導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)中難以控制的大出血，大大增加了子宮切除率，甚至威脅孕產(chǎn)婦的生命安全。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入中，約90%的患者術(shù)中出血超過3000ml，10%的患者超過10000ml。因此，如何有效地減少出血量是治療兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的根本目的。目前，術(shù)前診斷前置胎盤合并胎盤植入主要依賴彩色多普勒超聲和核磁共振檢查，經(jīng)腹彩色多普勒超聲產(chǎn)前診斷前置胎盤合并胎盤植入的敏感性為77.3%，特異性為98.4%。彩色多普勒對(duì)于診斷前置胎盤合并胎盤植入是高度可靠的，但是對(duì)于一些難以診斷的病例聯(lián)合核磁共振檢查能提高診斷的準(zhǔn)確性。鑒于有一部分胎盤植入患者是在分娩時(shí)或剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤未能順利娩出才確診，強(qiáng)行剝離胎盤極易引起不能控制的大出血甚至子宮切除的可能。因此，為了術(shù)前盡可能的準(zhǔn)確診斷，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)于超聲提示可能為穿透性胎盤植入者，建議進(jìn)行核磁共振檢查。二、患了該病怎么辦？鑒于該病可能引起致命性的大出血及子宮切除的可能性，甚至危及到孕產(chǎn)婦的生命安全，如果您不幸患了此病，建議您一定到血源豐富、技術(shù)水平高及醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)的大醫(yī)院診治。以往處理胎盤植入的有效方法是子宮切除術(shù)，這種根治性的手術(shù)，雖然減少了并發(fā)癥，但卻喪失了生育能力，保留子宮的手術(shù)極易導(dǎo)致大出血和其它嚴(yán)重并發(fā)癥，因而選擇合適的手術(shù)方式以減少胎盤植入術(shù)中術(shù)后出血并降低子宮切除率已經(jīng)成為近年產(chǎn)科研究的熱點(diǎn)問題及亟待解決的難題。隨著介入醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，其在產(chǎn)科出血止血中的應(yīng)用技術(shù)也逐漸成熟，近年來控制兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血常采用髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞，能有效地減少出血量及子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)保留生育功能起到了重要的作用，但是這種盆腔血管栓塞方法，往往是已經(jīng)出現(xiàn)大出血后的一種補(bǔ)救辦法。近兩年，我們的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)將腹主動(dòng)脈球囊阻斷應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，較前述剖宮產(chǎn)術(shù)加子宮動(dòng)脈栓塞有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管是在剖宮產(chǎn)術(shù)前事先放置于腹主動(dòng)脈內(nèi)，剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)胎兒娩出的瞬間，立即充盈球囊，可達(dá)到迅速止血的效果；而腹主動(dòng)脈球囊阻斷僅是在剖宮產(chǎn)術(shù)中暫時(shí)阻斷盆腔血供，使得手術(shù)視野清晰，有利于術(shù)中止血，避免了盆腔血管介入栓塞的并發(fā)癥，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作可有效的減少并發(fā)癥的發(fā)生?？傊?，兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入的手術(shù)方案在不斷的改進(jìn)，近年來，保留子宮并減少并發(fā)癥的手術(shù)方案一直是研究的熱點(diǎn)問題，隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，介入技術(shù)在產(chǎn)科出血方面的應(yīng)用將會(huì)越來越深入。研究顯示兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)前行腹主動(dòng)球囊導(dǎo)管預(yù)置術(shù)，術(shù)中暫時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈，可有效減少出血及出血導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，降低了子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。2015年01月02日42483
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秦峰副主任醫(yī)師 綿陽市人民醫(yī)院 生殖健康與不孕科 患者女 30歲 G4P1 2次人流 2007年9月行剖宮產(chǎn) 末次月經(jīng) 2008.9.26 預(yù)產(chǎn)期2009.7.3. 孕婦因“停經(jīng)37+1周。下腹陣發(fā)性疼痛伴見紅10小時(shí)”于2009.6.13 11：00入院 既往史：否認(rèn)肝炎結(jié)核病史， 否認(rèn)外傷史 ，否認(rèn)食物藥物過敏史， 預(yù)防接種史不詳。于2007年9月在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行剖宮產(chǎn)術(shù)。入院查體：T37.0C P 88次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 心肺無異常 腹膨隆 雙下肢I(xiàn) 度水腫 產(chǎn)檢：宮高28cm 腹圍104cm 胎位：橫位 胎心140次/分，宮口：未開，骨盆測量：25—29—21—9。血常規(guī)：WBC：11.65*10.9 N79% L12% Hb 81g/L Plt 凝血分析：PT11.1秒， TT 13.2秒， FBG 4.297g/LB超:橫位 雙頂徑9.2cm 股骨徑7.0cm 羊水5.5cm 胎盤：左側(cè)壁2級(jí)，胎盤厚5.7cm,回聲不均勻，其內(nèi)探及多個(gè)不規(guī)則囊性無回聲，胎盤下緣似附宮內(nèi)口。探極胎心。結(jié)論：目前宮內(nèi)活胎，胎盤前置狀態(tài)。入院診斷：1 G4P1 37+1周孕宮內(nèi)活胎先兆臨產(chǎn) 2橫位 3 瘢痕子宮 4前置胎盤 于6月13日在持硬麻+強(qiáng)化下行剖宮產(chǎn)術(shù) 術(shù)中見腹壁各解剖層次不清，盆腹腔廣泛粘連，未見各層次結(jié)構(gòu)，進(jìn)腹困難，部分網(wǎng)膜粘連于子宮下段前壁，膀胱上移粘連于子宮下段原剖宮產(chǎn)子宮切口處，粘連致密分離困難。子宮下段菲薄，長約5cm 子宮下段前壁見一約2*2*3cm2 肌層缺失，僅有子宮漿膜層覆蓋，羊水清涼，約600ml，胎盤打洞后以臀位順利取出一活嬰，臍帶長50cm，附著在胎盤中央，胎盤大小約18*17*3.5cm3附著在子宮前壁，部分覆蓋子宮下段及宮頸內(nèi)口，覆蓋于子宮下段前壁的胎盤粘連植入于肌層，剝離困難。徒手剝離胎盤后，子宮下段胎盤剝離面廣泛滲血，部分部位出血洶涌。2/0可吸收線8字縫合胎盤剝離面，子宮下段不全破裂出縫合止血。子宮下段及體部多處網(wǎng)狀縫合止血，仍見子宮下段廣泛出血洶涌。分離多處粘連帶，結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支后 ，子宮下段胎盤剝離面仍出血洶涌，并出現(xiàn)子宮收縮乏力，立即給予子宮注射縮宮素20單位，靜推鈣劑，按摩子宮等措施，出血仍洶涌，以達(dá)3500ml患者處于休克狀態(tài)，再繼續(xù)保守手術(shù)可能危及患者生命，向家屬交代病情后，行子宮次全切除術(shù)。術(shù)中共失血約4000ml,術(shù)中給予紅懸6單位，血漿1260ml，術(shù)后給予紅懸4單位抗休克擴(kuò)容治療，并給于抗炎抗DIC對(duì)癥糾正酸堿電解紊亂等治療?；颊哂谛g(shù)后第7天治愈出院。術(shù)后診斷：1 G4P2 37+1周孕宮內(nèi)活胎已剖宮產(chǎn) 2橫位 3瘢痕子宮 4子宮收縮乏力 5子宮不全破裂 6 兇險(xiǎn)型前置胎盤 7胎盤粘連 胎盤植入 8產(chǎn)后出血 9失血性休克失代償期 10 DIC 11失血性貧血12盆腹腔粘連 13子宮次全切除術(shù)后 14足月成熟兒2討論 兇險(xiǎn)型前置胎盤的定義是上次剖宮產(chǎn)本次為前置胎盤，即剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠發(fā)生的前置胎盤。剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜受損，切口處瘢痕愈合不良，子宮內(nèi)膜缺陷，絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤及胎盤植入。1次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤的幾率是無剖宮產(chǎn)史的5.3倍。2次以上剖宮產(chǎn)后再妊娠發(fā)生前置胎盤的幾率為39%，胎盤植入病例中70.2%合并前置胎盤。有剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生胎盤植入的幾率是無剖宮產(chǎn)史的35倍。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷加重，前置胎盤和胎盤置入的發(fā)生率相應(yīng)增加。所以，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦行彩色多普勒超聲檢查時(shí)，應(yīng)特別注意胎盤附著的位置。若胎盤附著于子宮前壁下段，妊娠28周后應(yīng)考慮為兇險(xiǎn)型前置胎盤。 兇險(xiǎn)型前置胎盤的處理 （1）對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤患者發(fā)現(xiàn)及早處理,仔細(xì)交代其繼續(xù)妊娠的風(fēng)險(xiǎn)，增加營養(yǎng)，減少和預(yù)防妊娠合并癥的發(fā)生。對(duì)早期出血的患者，產(chǎn)科治療應(yīng)及時(shí)介入，改善其一般情況，必要時(shí)少量多次輸血，糾正其貧血癥狀。（2）妊娠32周后，密切觀察陰道出血情況，增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，必要時(shí)住院觀察待產(chǎn)，避免僥幸心理，防止陰道出血，予促胎兒肺成熟等措施，有剖宮產(chǎn)指征時(shí)，及時(shí)終止妊娠。（3）終止妊娠時(shí)，組織安排好有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科和麻醉醫(yī)生在場。（4）要有良好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備，建立暢通的靜脈通道并準(zhǔn)備大量血源。（5）適時(shí)終止妊娠，不要等到一次不可逆性大出血時(shí)才手術(shù)。（6）此類孕婦多要行子宮切除術(shù)，術(shù)前應(yīng)向孕婦及家屬交代手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，說明同時(shí)有切除子宮的可能性。 本例診治提示：患者為經(jīng)產(chǎn)婦，有剖宮產(chǎn)史，兩次人流史。術(shù)前B超提示胎盤前置狀態(tài)，胎盤前壁。應(yīng)高度警惕兇險(xiǎn)型前置胎盤，對(duì)術(shù)中出血要有充分的估計(jì)，及對(duì)術(shù)中行子宮切除術(shù)要有預(yù)見性，手術(shù)醫(yī)生及患者家屬都應(yīng)有思想準(zhǔn)備。術(shù)前血常規(guī)提示Hb81g/L，有條件者可在術(shù)前輸血糾正貧血后手術(shù)。本例患者入院時(shí)即有不規(guī)則宮縮，有急診手術(shù)指針，可在備血前提下邊輸血邊手術(shù)。術(shù)中見粘連致密，進(jìn)腹困難，增加手術(shù)難度，常規(guī)辦法止血困難，盡早安排有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生上臺(tái)手術(shù)，及時(shí)切除子宮是挽救患者生命的有效方法.術(shù)中術(shù)后積極處理并發(fā)癥，防止多器官功能的衰竭。2011年12月08日20313
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前置胎盤相關(guān)科普號(hào)
許瑞青醫(yī)生的科普號(hào)
許瑞青 副主任醫(yī)師
天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科
375粉絲2.5萬閱讀
潘善能醫(yī)生的科普號(hào)
潘善能 主治醫(yī)師
天臺(tái)縣人民醫(yī)院
產(chǎn)科
562粉絲18.6萬閱讀
吳龍醫(yī)生的科普號(hào)
吳龍 主治醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū)
婦產(chǎn)科
9902粉絲1409.3萬閱讀