巧克力囊腫

卵巢儲(chǔ)備是指女性卵母細(xì)胞的儲(chǔ)存和產(chǎn)生成熟卵泡并排卵的能力。一般來(lái)說(shuō)，隨著卵巢的自然衰老和卵母細(xì)胞的消耗，卵巢儲(chǔ)備功能會(huì)逐漸降低；然而，在患有POI的年輕女性中也可以觀察到卵巢儲(chǔ)備功能降低。隨著早發(fā)性卵巢功能不全（POI）發(fā)病率的逐年升高，POI對(duì)生殖系統(tǒng)功能的影響越來(lái)越受到人們的重視。POI是指年齡＜40歲，月經(jīng)稀發(fā)或停經(jīng)至少4個(gè)月以上（包括原發(fā)和繼發(fā)性閉經(jīng)），至少2次血清基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）檢測(cè)均＞25U/L（間隔4周以上），以及特征性的卵巢儲(chǔ)備功能降低。卵巢儲(chǔ)備功能降低有兩個(gè)特征：卵子數(shù)量少和排卵反應(yīng)差。目前臨床上評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能及女性生育能力的指標(biāo)有抗米勒管激素（AMH）、抑制素B（INHB）、FSH、黃體生成素（LH）、竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）、雌二醇（E2）等，其中AMH是評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能最理想和最常用的指標(biāo)。AMH由卵泡顆粒細(xì)胞分泌，可以抑制原始卵泡的募集，并減少FSH刺激的卵泡成熟，反映的是卵巢中小卵泡的非周期性連續(xù)生長(zhǎng)狀態(tài)；而且，血清AMH不受卵巢周期的影響，在不同月經(jīng)周期內(nèi)變化較小，在整個(gè)月經(jīng)周期中保持相對(duì)穩(wěn)定，且與激素類避孕藥和妊娠無(wú)關(guān)。卵巢儲(chǔ)備功能降低的危險(xiǎn)因素包括子宮內(nèi)膜異位癥、接受癌癥化療和婦科手術(shù)等，其中卵巢手術(shù)是引起卵巢儲(chǔ)備功能降低的重要危險(xiǎn)因素。在婦科良性疾病中，需要進(jìn)行卵巢手術(shù)的婦科良性疾病多發(fā)生在育齡期女性，尤其是卵巢子宮內(nèi)膜異位癥（亦稱為巧克力囊腫）患者，疾病本身及婦科手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的雙重傷害，對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能影響更加顯著明顯。因此，擬計(jì)劃進(jìn)行卵巢手術(shù)的育齡期患者應(yīng)在術(shù)前評(píng)估并關(guān)注卵巢功能，了解手術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響。臨床上醫(yī)生需要綜合考慮手術(shù)方式、止血方式、輔助用藥等多方面因素，做出最有利于患者保存卵巢儲(chǔ)備功能的決定，減少POI的發(fā)生。卵巢囊腫剝除術(shù)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響卵巢囊腫是婦科常見(jiàn)疾病，可發(fā)生于任何年齡段，以育齡期最多見(jiàn)。卵巢囊腫包括子宮內(nèi)膜異位囊腫、功能性卵巢囊腫或卵巢瘤樣病變等多種類型。囊腫本身對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能有不利的影響，包括囊腫對(duì)卵巢組織的拉扯作用引起的卵巢功能損傷，以及囊腫存在引起的炎癥反應(yīng)進(jìn)而損傷卵巢正常的細(xì)胞。此外，不同卵巢囊腫內(nèi)容物對(duì)周圍正常卵巢組織的影響不同，如最常見(jiàn)的子宮內(nèi)膜異位囊腫，其在囊腫周圍的卵巢組織中產(chǎn)生的游離鐵濃度、活性氧、一氧化氮、過(guò)氧化氫和羥自由基均增高，明顯損傷正常卵巢功能。囊腫壁與正常卵巢組織的邊界不清，導(dǎo)致囊壁植入卵巢組織和卵巢皮質(zhì)內(nèi)陷到囊腫也會(huì)引起卵巢功能的降低；并且增大的卵巢囊腫會(huì)影響卵巢血供，特別是會(huì)影響到卵巢間質(zhì)中起源于子宮動(dòng)脈的卵巢分支和卵巢動(dòng)脈的毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)一步損害卵巢功能。卵巢囊腫剝除術(shù)作為絕經(jīng)前有癥狀的卵巢良性囊腫患者的首選治療方式，在實(shí)施時(shí)除了卵巢囊腫本身對(duì)卵巢功能的損害外，手術(shù)治療方式對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能的影響以及其影響的原因也是臨床醫(yī)生和患者的重要關(guān)注點(diǎn)。多項(xiàng)研究表明，卵巢囊腫剝除術(shù)對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能有一定影響，并且其引起卵巢儲(chǔ)備功能降低的原因可能與囊腫性質(zhì)和大小、手術(shù)方式、止血方法、剝離方法等多種因素相關(guān)。手術(shù)方式?在手術(shù)方式上推薦使用腹腔鏡手術(shù)，并盡量減少打孔數(shù)量，可更好地保護(hù)卵巢功能。止血方式?在卵巢囊腫剝除術(shù)的止血方式上，為更好地保護(hù)卵巢儲(chǔ)備功能，推薦縫合止血；如必須使用電凝止血，也要在保證手術(shù)成功的前提下，盡量減少燒灼次數(shù)。手術(shù)中出血量的差別也會(huì)影響卵巢儲(chǔ)備功能，眾所周知，手術(shù)出血量多會(huì)引起卵巢血供的減少。囊腫類型??囊腫的病理類型、大小、累及部位以及術(shù)前AMH水平的差異對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響大小不同，術(shù)前評(píng)估應(yīng)綜合評(píng)估，設(shè)計(jì)個(gè)性化診療方案，以更好地保護(hù)患者卵巢儲(chǔ)備功能。有研究數(shù)據(jù)顯示卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者表現(xiàn)出更快速的AMH降低，術(shù)后6個(gè)月的中位AMH水平降低了51%。卵巢囊腫最大徑≥50mm的患者AMH降低幅度更大。術(shù)前AMH水平正常和升高的患者術(shù)后6個(gè)月中位AMH下降更明顯，分別下降了23%和43%?；颊吣挲g??研究數(shù)據(jù)顯示年齡≥35歲的患者相對(duì)年齡＜35歲的患者術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能下降更明顯，而且其術(shù)后長(zhǎng)期隨訪的AMH恢復(fù)程度也更低（＞35歲AMH恢復(fù)率為60.04%；≤35歲AMH恢復(fù)率為74.96%）。進(jìn)行卵巢囊腫剝除術(shù)前推薦進(jìn)行預(yù)防性的卵巢功能保護(hù)，術(shù)中建議行腹腔鏡下傳統(tǒng)縫合止血，并盡量減少腹腔鏡打孔數(shù)量，必須電凝止血時(shí)也應(yīng)減少電凝次數(shù)，減少出血，最大程度保留卵巢組織和功能，防止POI的發(fā)生。為了更好地保護(hù)卵巢囊腫剝除術(shù)后患者的卵巢功能，除在手術(shù)術(shù)式和止血方式等手術(shù)細(xì)節(jié)方面的改進(jìn)外，未來(lái)研究可在術(shù)前或術(shù)中對(duì)卵巢的保護(hù)措施上做更多探討，如在手術(shù)后采用止血封閉劑減少卵巢出血，使用保護(hù)卵巢的藥物，或者采用其他輔助方法如高壓氧治療、使用加壓素等；也可探討替代手術(shù)治療的療法，如CT或超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸加硬化療法、消融術(shù)等。

我們看一下以下這個(gè)病例：這是一位29歲的患者，還沒(méi)結(jié)婚沒(méi)生孩子，最近2年，痛經(jīng)越來(lái)越明顯了，需要口服止痛藥，到醫(yī)院一查，卵巢上有一個(gè)7cm的包塊，醫(yī)生告訴她，這很可能是“卵巢巧克力囊腫”，需要做手術(shù)。但患者沒(méi)結(jié)婚，猶豫不決。?像這種情況，我們建議盡早手術(shù)治療，因?yàn)椴皇中g(shù)有以下風(fēng)險(xiǎn)：第一，囊腫越大，破裂的風(fēng)險(xiǎn)越高。就像一只氣球，膨脹到了一定程度，就會(huì)發(fā)生破裂。囊腫破裂，囊腫內(nèi)容物流入腹腔，往往會(huì)導(dǎo)致劇烈腹痛，需要急診手術(shù)。第二，巧克力囊腫破壞卵巢皮質(zhì)，造成卵巢功能下降。影響患者的生育能力。第三，囊腫可引起盆腔黏連，輸卵管傘端閉鎖，輸卵管積水，盆腔內(nèi)環(huán)境改變等，導(dǎo)致不孕。最后，巧克力囊腫有一定的惡變率，約1%。所以，如果這個(gè)患者選擇觀察等待，會(huì)承擔(dān)一定的風(fēng)險(xiǎn)，囊腫也可能會(huì)對(duì)卵巢和生育能力造成損害。

首先來(lái)說(shuō)說(shuō)巧克力囊腫的預(yù)防問(wèn)題。巧囊是各類卵巢囊腫中唯一能夠預(yù)防的一種病理性囊腫。為什么現(xiàn)在這么多人罹患巧克力囊腫？這跟現(xiàn)代社會(huì)晚婚、晚育、低生育率有很大關(guān)系。正常情況下每個(gè)月隨著卵巢激素水平周期性改變，子宮內(nèi)膜周期性脫落出血月經(jīng)來(lái)潮，當(dāng)子宮內(nèi)膜異位到子宮以外的部位時(shí)，異位內(nèi)膜隨著月經(jīng)周期同時(shí)脫落出血形成內(nèi)異癥的病灶，懷孕或藥物可以打斷這種周期性變化，減少內(nèi)異癥發(fā)生。巧囊屬于卵巢型內(nèi)異癥，從內(nèi)膜異位至卵巢直至形成囊腫，這個(gè)過(guò)程需要若干年時(shí)間。以往內(nèi)異癥診斷金標(biāo)準(zhǔn)是手術(shù)診斷，腹腔鏡手術(shù)是內(nèi)異癥通常的手術(shù)診斷方法。當(dāng)影像學(xué)檢查查出內(nèi)異癥后，通過(guò)腹腔鏡可以對(duì)病變部位及范圍進(jìn)行探查，并能獲得病變組織以進(jìn)行組織病理學(xué)診斷，這個(gè)過(guò)程叫內(nèi)異癥的手術(shù)診斷。但現(xiàn)階段明確的是內(nèi)異癥普遍存在診斷延遲的情況，意思是痛經(jīng)、慢性盆腔痛等臨床癥狀若干年以后才能通過(guò)影像學(xué)檢查查出內(nèi)異癥。因此，最新的診治指南中提出內(nèi)異癥的臨床診斷。當(dāng)出現(xiàn)以上疼痛表現(xiàn)，就可以臨床診斷內(nèi)異癥，通過(guò)早期干預(yù)和治療，預(yù)防內(nèi)異癥進(jìn)展，所以懷孕或藥物一定程度上可以預(yù)防巧囊的發(fā)生。因此，從預(yù)防巧囊的角度出發(fā)，早生育、多生育及口服避孕藥是有效的。接下來(lái)介紹下巧囊的治療方案。錯(cuò)過(guò)預(yù)防階段已經(jīng)形成了巧囊怎么辦？如果巧囊的直徑＜4cm，是可以采取藥物保守治療。藥物治療期間，建議每3個(gè)月定期復(fù)查婦科檢查和超聲檢查。如果巧囊的直徑≥4cm或合并不孕者建議手術(shù)治療。定期復(fù)查又是能夠發(fā)現(xiàn)巧囊惡變的唯一途徑，當(dāng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性成分時(shí)，需要警惕惡變可能，建議盡早手術(shù)治療。巧囊手術(shù)以腹腔鏡手術(shù)為首選，手術(shù)既是診斷又是治療。因巧克力囊腫剝除術(shù)屬于保守性手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，應(yīng)術(shù)后藥物治療并長(zhǎng)期管理。總結(jié)一下，內(nèi)異癥的臨床診斷加上早期藥物干預(yù)可以有效預(yù)防巧囊的發(fā)生。如果已經(jīng)形成巧囊，可以通過(guò)藥物治療盡量延緩進(jìn)展，如果達(dá)到手術(shù)指征，則要果斷采取手術(shù)治療，并術(shù)后藥物治療，進(jìn)行長(zhǎng)期管理，降低復(fù)發(fā)概率?；颊叨际潜容^抗拒手術(shù)的，想要遠(yuǎn)離手術(shù)，就要預(yù)防發(fā)生、延緩進(jìn)展、降低復(fù)發(fā)。一旦診斷內(nèi)異癥需要長(zhǎng)期管理至絕經(jīng)，重要的事情說(shuō)三遍：內(nèi)異癥需要長(zhǎng)期管理，內(nèi)異癥需要長(zhǎng)期管理，內(nèi)異癥需要長(zhǎng)期管理！

巧克力囊腫（巧囊）是另一種常見(jiàn)卵巢囊腫之一，也叫卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，其實(shí)就是子宮內(nèi)膜異位至卵巢，每次來(lái)月經(jīng)時(shí)卵巢上的異位內(nèi)膜同時(shí)脫落出血，血液聚集在卵巢內(nèi)形成的囊腫，陳舊性血液經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間后成為咖啡色粘稠液體，似巧克力，俗稱“卵巢巧克力囊腫”，是子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）累及卵巢的一種臨床病理類型。由于巧克力囊腫影像學(xué)檢查時(shí)囊液呈細(xì)密光點(diǎn)為特征性表現(xiàn)，所以醫(yī)生在門(mén)診通過(guò)婦科B超就可以初步診斷，診斷同時(shí)會(huì)開(kāi)具血液化驗(yàn)單進(jìn)一步檢查腫瘤標(biāo)志物?；颊卟挥媒箲]，臨床上并不是只有惡性腫瘤才會(huì)化驗(yàn)?zāi)[瘤標(biāo)志物，內(nèi)異癥也會(huì)引起腫瘤標(biāo)志物CA125輕度升高，常被認(rèn)為是一種“良性癌”，雖然是良性疾病，但臨床行為學(xué)上具有類似惡性腫瘤的特點(diǎn)，除了長(zhǎng)到卵巢以外，還會(huì)長(zhǎng)到全身各個(gè)地方，如腹膜、腸道、膀胱、輸尿管、肺及胸膜等等。??醫(yī)生在患者確診巧克力囊腫達(dá)到4cm后通常建議手術(shù)治療，相較于畸胎瘤容易扭轉(zhuǎn)，巧克力囊腫則容易破裂和粘連，破裂時(shí)第一表現(xiàn)同樣也是出現(xiàn)突發(fā)下腹痛。因囊腫周期性出血，囊內(nèi)壓力增大，囊壁易反復(fù)破裂，破裂后囊內(nèi)容物刺激腹膜發(fā)生局部無(wú)菌性炎性反應(yīng)和組織纖維化，導(dǎo)致卵巢與臨近器官、組織緊密粘連，造成囊腫固定、不活動(dòng)，這種粘連是巧囊的臨床特征之一。因此，手術(shù)中常被醫(yī)生比喻為“不粘者非巧囊”，因粘連手術(shù)時(shí)囊壁極易破裂，這也是巧囊達(dá)到手術(shù)指征后醫(yī)生建議盡早手術(shù)的原因。??根據(jù)囊腫的形成時(shí)間長(zhǎng)短也被賦予不同的諧稱，如“新鮮巧克力”（囊腫剛剛形成，囊內(nèi)血液稀薄呈暗紅色），“牛奶巧克力”（囊腫經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，囊內(nèi)暗紅血變?yōu)樽厣昂谇煽肆Α保夷[時(shí)間較長(zhǎng)，囊液稠厚柏油樣），“巧克力豆”（囊腫時(shí)間很長(zhǎng)，囊液由稠厚液體變?yōu)楣腆w，酷似巧克力豆）等。當(dāng)巧囊囊內(nèi)出現(xiàn)實(shí)性成份時(shí)一定要注意區(qū)分是“巧克力豆”還是惡變的可能，雖然內(nèi)異癥惡變率僅約為1%，但不能排除惡變的情況下仍然建議盡早手術(shù)，根據(jù)術(shù)后病理才能明確診斷。??如何預(yù)防巧囊，如何發(fā)現(xiàn)惡變，何時(shí)手術(shù)最佳，期待下一期哦！

謝女士今年40好幾，即將邁入知天命的年紀(jì)，卻已痛經(jīng)20余年，靠著自己硬扛和布洛芬等止痛藥愣是熬到了快絕經(jīng)的階段。2年前曾因右側(cè)卵巢巧克力囊腫在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后沒(méi)有規(guī)律藥物管理，今年初右側(cè)囊腫又復(fù)發(fā)了，以為還是巧克力囊腫，又到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了腹腔鏡手術(shù)。不曾想術(shù)中竟然看到左側(cè)卵巢與直腸粘連致密，可見(jiàn)魚(yú)肉樣腐爛組織，術(shù)中送了快速病理，提示右側(cè)卵巢囊腫竟然不排除透明細(xì)胞癌可能，連同子宮、大網(wǎng)膜、闌尾都做了切除。因當(dāng)?shù)貗D幼保健院沒(méi)有強(qiáng)大胃腸外科醫(yī)生的支持，左側(cè)卵巢無(wú)法切除，遂只取了病理檢查，術(shù)后病理檢查提示雙側(cè)卵巢均為透明細(xì)胞癌。卵巢癌最重要的就是完成全面的分期手術(shù)，因此患者到我們醫(yī)院就診后就收入我科進(jìn)行了開(kāi)腹的左側(cè)卵巢切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃手術(shù)。術(shù)后6個(gè)療程的補(bǔ)充化療已完成過(guò)半，目前恢復(fù)良好，病情平穩(wěn)。???卵巢巧克力囊腫是俗稱，它是一大類疾病子宮內(nèi)膜異位癥的一種。子宮內(nèi)膜異位癥是指子宮內(nèi)膜在子宮外生長(zhǎng)的一種常見(jiàn)的良性疾病，發(fā)病率約占育齡期女性的10-15%，主要引起痛經(jīng)、慢性盆腔痛和不孕等癥狀，異位生長(zhǎng)在子宮肌層又名子宮腺肌癥，病灶增大形成瘤樣結(jié)構(gòu)又名子宮腺肌瘤，常有月經(jīng)過(guò)多、壓迫其他組織如腹痛、尿頻、肛門(mén)墜脹感等不適。子宮內(nèi)膜異位癥主要治療包括口服止痛藥、孕激素、復(fù)方短效避孕藥等藥物，宮腔內(nèi)放置曼月樂(lè)環(huán)（部分患者容易脫落可宮腔鏡下縫合固定或聯(lián)合吉妮環(huán)固定），保守手術(shù)（囊腫剝除、腺肌癥病灶切除、相應(yīng)器官的部分切除如輸尿管、腸道等），根治性手術(shù)（子宮和/或雙側(cè)卵巢切除）。??目前已有大量的研究發(fā)現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位癥惡變可以引起某些特定組織類型的子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性卵巢癌，不同研究顯示，子宮內(nèi)膜異位癥的患者發(fā)生卵巢癌的幾率約為0.3-0.8%，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)比正常人群高出2-3倍。子宮內(nèi)膜異位惡變臨床癥狀并不典型，與子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)類似。CA125是上皮性卵巢癌篩查和診斷的重要腫瘤標(biāo)志物，主要依靠影像學(xué)檢查，如盆腔超聲、MRI、CT等。如有以下情況，要高度警惕是否有子宮內(nèi)膜異位惡變，積極處理。1、年齡>45歲2、絕經(jīng)后3、內(nèi)異癥病程≥10年4、內(nèi)異癥相關(guān)的不孕5、疼痛節(jié)律改變:由痛經(jīng)轉(zhuǎn)為慢性盆腔痛6、卵巢囊腫過(guò)大，直徑>10cm7、影像學(xué)檢查提示卵巢囊腫內(nèi)部實(shí)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，彩超檢查病灶血流豐富,阻力低8、合并子宮內(nèi)膜病變???如果有痛經(jīng)、月經(jīng)過(guò)多、卵巢囊腫等問(wèn)題請(qǐng)盡快到醫(yī)院就診，避免重蹈謝女士的覆轍，早期發(fā)現(xiàn)早期處理。