切口疝

48歲女，子宮切除及腹部手術后5年余，下腹壁外生性腫塊4年。在全麻下行切口疝肌肉下補片修補+腹壁重建+腹直肌分離腱膜前修補術。術后恢復順利。體會：1）切口疝難回納長期致局部外突皮膚缺血壞死比較少見。同時合并腹直肌分離，手術處理比較棘手！2）先處理切口疝，補片置于腹直肌下腹膜與后鞘前是最佳術式，巨大疝囊因皮膚薄弱可不予以剝除以免缺血。燒燙囊壁后縫合引流。3）再處理腹直肌分離腱膜前折疊修補。皮下置入引流。4）術后腹帶約束腹腔壓力1個月。

造口旁疝分4種臨床類型，該患者為lV型，處理起來非常棘手，同時合并尿毒癥，每周須透析三次，這就更難了。透析的患者免疫力低下，抵抗力差，愈合力差，合并巨大造口旁疝，此時既要考慮處理好疝，又不能感染，同時防止還納疝內(nèi)容物后出現(xiàn)腹腔高壓綜合征，這在臨床上是一個難題。我們在這個方面處理起來有許多臨床經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)如下：1.透析繼續(xù)進行，應用對凝血功能影響小的抗凝劑，在術前一天透析一次，術后第二天即可以進行透析，不影響手術效果。2.腸道準備須嚴格，準備充分，術前3一5天即進行?？诜股剡x擇腸道不吸收的為佳。術前采用腸內(nèi)營養(yǎng)劑和石蠟油口服，術前晚應用高滲性瀉藥導瀉。3.術中主動性減容，優(yōu)先大網(wǎng)膜，小腸，如果結(jié)腸冗長可以切除。4.造口是否移位須根據(jù)具體的情況決定。5.手術方式采用開放和微創(chuàng)相結(jié)合更好，同時將多余的皮膚和疝囊切除，術后并發(fā)癥少。對于疑難復雜的疝，最好是找專業(yè)的醫(yī)生處理，否則復發(fā)機率高，并發(fā)癥多，不是那么簡單。

切口疝是腹部手術后常見的并發(fā)癥，有關文獻報道切口疝的發(fā)病率為4%～10%【1】。換句話講，只要今后仍有手術或仍存在著腹壁切口，切口疝可能就不會銷聲匿跡?？傮w來說，切口疝的發(fā)生有兩個方面的因素。一方面與病人的自身因素有關，如年齡、體重、吸煙、營養(yǎng)狀況、基礎疾病等【2-4】。另一方面，外科醫(yī)生對于各種細節(jié)的把控也起到至關重要的影響，包括切口部位、類型的選擇、術中對切口的保護、切口的縫合關閉技術等【5,6】。今天外科進入了腹腔鏡時代，選擇切口的不再是以簡單、直接的術野顯露為目的，需要而是重新設計與考量。這里我們就切口疝、腹壁力學的基礎以及外科醫(yī)生應采用的技術方法進行如下探討。一、關于切口疝1、切口疝的本質(zhì)是什么？切口疝的本質(zhì)就是切口表面的皮膚愈合了，但切口部位的腹壁肌肉或筋膜未愈合或未完全愈合，從而繼發(fā)產(chǎn)生的一系列病理生理學變化與改變。2、切口部位肌肉或筋膜是如何愈合的？切口部位的肌肉或筋膜愈合，說到底是一種疤痕化或稱“腱劃化”的過程。（在腹直肌上我們可見有四條與肌肉纖維垂直的腱劃，外科學告訴我們，腹壁肌肉的愈合就是多了道腱劃）愈合過程的疤痕組織，能否達到“腱劃”樣的性質(zhì)，其實，受多種因素影響。疤痕組織其生化本質(zhì)也是一種膠原，就其理化性質(zhì)而言，多數(shù)并不是抗拉強度理想的Ⅰ型膠原【7】。最終愈合能否承受切口處腹壁的牽拉，關乎到切口疝的發(fā)生與否。3、對機體而言，腹壁有什么樣的作用？現(xiàn)代的觀念認為，腹壁是一具有多種功能的復雜器官（complexorgan），一旦出現(xiàn)了切口疝，治療及療效與病人的生活質(zhì)量息息相關，意義非同一般【8】?！驹斠奡eerasK,QasawaRN,JuR,?etal.Anatomy,AbdomenandPelvis,AnterolateralAbdominalWall.2022.In:StatPearls[Internet]】.4、什么是腹壁功能單位（functionalunitofabdominalwall）？為了更好地研究腹壁，我們多次提出了「腹壁的功能單位」這個概念。所謂的腹壁的功能單位，是指腹壁的某一肌肉和和所附屬的其筋膜組織共同構成。當肌肉收縮緊張時，筋膜是松弛的；相反，當肌肉松弛時，筋膜是緊張的，以維持肌肉的基本形態(tài)。我們可以設想一下，在一完整的腹壁中（如下圖所示），可以用特定的肌酶將腹壁上的橫紋肌溶解、去除，這樣留下的只是筋膜和結(jié)締組織。這就是腹壁的立體框架。從這個框架中某一肌肉加筋膜就是一個功能單位。腹壁橫截面上肌肉+筋膜結(jié)構，見上圖，腹壁由5對肌肉和后背部的肌群脊柱組成，其中前腹壁一對肌肉——錐狀肌有15%人缺如，此肌在圖1中也未表現(xiàn)這對肌肉的作用是調(diào)節(jié)腹白線的松緊。從實質(zhì)上認識切口疝可以看作切口破壞了“腹壁功能單位”對稱性的立體結(jié)構【9】，切口疝的發(fā)生與否，從腹壁功能單位，可以像做數(shù)學題或數(shù)字模型具體的計算出來。疝發(fā)生在哪一個具體的「腹壁的功能單位」上，修補的材料會影響到哪個功能單位。或者說具體哪個「腹壁的功能單位」應該用何種材料，面積多少，都可以計算一番。二、從物理力學的角度，觀察切口疝定理：切口疝一旦形成，無法自愈。定理的形成要從物理力學上分析。以力學的角度，切口疝的變化或腹壁結(jié)構的改變主要有以下三個方面。1、?在腹壁張力（tensionforce）作用切口，一般是在腹壁上外科醫(yī)生所做的一條線性的切開。切口部位的肌肉筋膜的愈合，最初也是一條線性的“疤痕”形成的，一旦未能完成愈合的切口，或出現(xiàn)切口疝，在肌肉線性的疤痕就會退縮，變成腹壁的“缺損”邊緣，退縮的肌肉邊緣也會變硬（缺損最初也是按線性分布，在腹壁張力的作用下，隨著時間的推移，線性“缺損”逐漸向圓形或橢圓形改變（圖2）。腹腔鏡是可以從內(nèi)觀察，換了個角度，經(jīng)腹腔內(nèi)的觀察腹壁的缺損。有人說只要存在缺損，其表面都是以園的形式表現(xiàn)。對上面圖，仔細看看在圓形缺損內(nèi)部，其內(nèi)還有“小梁”樣結(jié)構，如圖2所示，這些“小梁”結(jié)構是切口疝被牽拉受損后，腹壁或疤痕組織的反映。其實，“小梁”與“小梁”間又構成了疝囊空間的另一種“穩(wěn)定結(jié)構”?？梢韵胂螅绻黾印靶×骸别薜慕Y(jié)構或更加穩(wěn)定2、?腹內(nèi)壓（Intra-abdominalpressureIAP）作用腹腔內(nèi)壓是一種腔室內(nèi)壓高出大氣壓，正常人腹腔內(nèi)壓1mm·Hg-5mm·Hg，腹內(nèi)壓對維持腹腔內(nèi)器官的正常生理、腸道的蠕動、血液回流特質(zhì)交換等是有十分重要的作用。腹內(nèi)壓是從腹腔內(nèi)向外部的壓力，這個力也是有方向性的力，在腹內(nèi)壓的作用下，腹壁“缺損”處，即切口疝可見向體表凸出包塊（圖3），這是由切口疝處的腹壁缺損失去了腹壁肌肉的保護。3、?地球引力（重力，Gravity）對疝囊的作用由于人是直立行走的生物，在地球引力（重力）的作用下，凸起的疝囊，在矢狀位上還會向下發(fā)展（圖3）。從矢狀位觀察，較大的切口疝（>8cm）呈“L”型，即向外凸起的部分，并不上下對稱，下方較大。隨著時間的推移，“L“型的下方失去平衡，還會再向下發(fā)展。有些病人疝囊下垂的部分甚至遠超向前凸起的部分。而這一變化常常被腹壁外科專家所忽視，在《歐洲切口疝分類》上我們也找不到描述這方面的參數(shù)【10】。上圖，病人，男，72歲，結(jié)腸癌術后腹部切口疝2年余，受腹內(nèi)壓和重力作用，疝囊向外凸起（矢狀位），呈“L”型（箭頭所指）上圖，病人，女，56歲，乙狀結(jié)腸癌術后切口疝4年余，腹部CT掃描疝的外形不但為凸起的包塊，而且還向下發(fā)展，同時容積增加，長箭頭所指處有疝容積（小腸系膜變長）增加表現(xiàn)，短箭頭間的距離在重力作用，向下發(fā)展的疝囊。其實，單純通過缺損的部位和大小去描述切口疝是不夠全面的，往往反映不了病情的真實情況，也體現(xiàn)不了在功能上存在腹壁功能不全（lossofdomain）的潛在風險。我國《腹壁切口疝診療指南》引入了疝囊容積比作為參數(shù)，尚不能完全彌補這一缺陷【11】。但疝囊容積比的計算需要專門的軟件和技術人員，在一些基層醫(yī)院普及存在困難。若增加站立位時疝囊下垂的距離（疝囊下方最低點與缺損下緣的距離）作為描述的參數(shù)（圖4），則可能更簡單、實用。三、腹壁的力學基礎關于腹壁的力學特性，涉及許多方面，本文選取三個為代表生物力學特征進行闡述。1、?張力（tensionforce）腹壁存在張力，張力可定義為相聯(lián)相或接觸的物體在力的相互牽拉下存在相互垂直牽拉力，因此張力是有方向的力。腹壁的掃描截面形似桶狀，其張力源于肌肉收縮，大小兩側(cè)相等，左右對稱，方向相反【12】。從“腹壁功能單位”來分析張力，十分方便，腹前壁（腹直肌及腹白線）、腹側(cè)壁、腹后壁三個單位左右受力對稱，張力的加速度為“0”。換言之，腹壁截面的周長無明顯變化。圖1所示的張力線的任何兩點間，力都是存在的。值得一提的是，側(cè)腹壁單位有三層肌肉，肌肉間運動是分層的，軀干轉(zhuǎn)體等運動，雖兩側(cè)對稱，但肌肉層面運動方向不一。從有關張力定律得知，張力的大小與球體的半徑成正比，與厚度呈反比【13】。在腹壁的截面上看（如圖3、圖4），疝囊壁與腹壁的半徑和厚度不同，因此所承受的張力也不一。這也是切口疝發(fā)展的源動力。2、?腹內(nèi)壓力（Intra-abdominalpressureIAP）腹內(nèi)壓力也是源于腹壁的肌肉收縮，腹內(nèi)壓的形成是由于腹腔是一個完整的密閉腔室，一旦開放腹腔，腹內(nèi)壓就消失。正常的腹內(nèi)壓力為1mmHg-5mmHg,腹壁的張力和腹內(nèi)壓受呼吸及膈運動的調(diào)節(jié)，也隨人的呼吸，其壓力水平變化有節(jié)奏性的起伏，換言之，腹內(nèi)壓的這種變化這也是衡量腹壁功能的一項重要指標。3、?各向異性（anisotropy）各向同性（isotripy）是指物體在不同軸向上所表現(xiàn)出的物理特性完全相同。例如人的眼睛，是一球體，各方向受力與變形基本一致。因此光線在通過房水、玻璃體等結(jié)構時通透性一致，無變形折射現(xiàn)象【14】。與各向同性不同的是各向異性（anisotropy），它是指某一物體在不同軸向上所表現(xiàn)出的物理特性不一致。在自然界中，這種特性的也是普遍。例如人體的腹壁，在橫向（腹圍）的抗張強度遠超于縱向（腹直肌的拉伸）。其實這也是生物經(jīng)歷億萬年進化的結(jié)果。直立行走需要腹壁承受更大的壓力，同時也需要軀干完成更多彎曲和拉伸動作。腹壁橫向的抗張強度高，有利于維持腹壁張力和腹內(nèi)壓，輔助調(diào)整腹式呼吸；腹壁縱向更容易拉伸，有利于保持軀體直立平衡和輔助軀體運動【15】?？傊?，腹壁張力和腹內(nèi)壓是切口疝發(fā)生、發(fā)展甚至復發(fā)的源動力所在。各向異性又決定了切口疝腹壁缺損在腹壁存在的形態(tài)特征，也是疝修補材料應提供的一項重要參數(shù)【16，17】。若使用“腹壁功能單位”來認識和研究切口疝發(fā)展變化及療效可以更方便和更精準，可以成為今后數(shù)字化和精準化基礎，進而發(fā)展成為一項臨床醫(yī)生的實用工具。

腹壁切口疝診斷和治療指南（2018年版）中華醫(yī)學會外科學分會疝與腹壁外科學組中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會中國實用外科雜志,2018,38(7):701-703通信作者：唐健雄，E-mail：johnxiong@china.com；陳雙，E-mail:sysusc@126.com腹壁切口疝為醫(yī)源性疾病，亦屬腹外疝。切口疝形態(tài)多樣、差異較大，分類繁雜。相關研究表明，切口疝的長期療效遠差于腹股溝疝［1-5］，特別是巨大切口疝仍是當今外科臨床具有挑戰(zhàn)性課題［6-7］。為近一步提高我國腹壁切口疝診治水平，并為本專業(yè)的從業(yè)醫(yī)師提供臨床診療綱領，中華醫(yī)學會外科學分會疝與腹壁外科學組和中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會組織國內(nèi)有關專家、學者對《腹壁切口疝診療指南（2014年版）》［2］加以討論和修訂，并增加部分相關內(nèi)容，編寫完成《腹壁切口疝診斷和治療指南（2018版）》。1、定義腹壁切口疝一般以“切口疝”表述，除非有特指。切口疝是由于原手術的腹壁切口筋膜和（或）肌層未能完全愈合，在腹腔內(nèi)壓力的作用下形成的腹外疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮細胞。一般見于腹前壁切口。2、病因及病理生理學變化切口疝的病因復雜多樣，概括為病人因素和（或）原手術操作的因素。（1）無法改變或不易改變的因素，包括病人的年齡、體重、營養(yǎng)狀況及是否患有基礎疾病等。高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、長期使用類固醇激素、免疫功能低下及長期吸煙史等均與切口疝發(fā)病相關［4，6-8］。（2）切口縫合關閉技術應用不當和（或）縫合材料選擇不當。（3）術后切口局部并發(fā)的血腫、感染或皮下脂肪液化、無菌性壞死和繼發(fā)性感染等。（4）術后早期的腹脹和突然的腹內(nèi)壓增高，如炎性腸麻痹和劇烈的咳嗽等。切口疝是腹壁的完整性和張力平衡遭到破壞的結(jié)果，在腹腔內(nèi)壓力的作用下，腹腔內(nèi)的組織或器官從缺乏腹肌保護的缺損處向外凸出。切口疝對機體造成的危害主要取決于疝囊和疝環(huán)的大小及疝出組織或器官的多少，切口疝也會發(fā)生嵌頓、絞窄。切口疝的疝囊容積可對全身機體產(chǎn)生影響。腹壁的正常功能是由腹壁的4對肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌）與膈肌共同維持。胸腔壓力和腹腔壓力相互影響，參與調(diào)節(jié)呼吸的幅度、頻率和深度，以及回心血量，排便等重要的生理過程。當腹壁出現(xiàn)缺損（切口疝）時，缺損部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和約束。如為小切口疝，腹壁功能的缺損可依靠其余的腹肌與膈肌代償。但在腹內(nèi)壓持續(xù)不斷的作用下，切口疝（疝囊容積）會隨著病程的延長而逐漸增大。如未獲得有效的治療，最終可能發(fā)生失代償情況。腹腔內(nèi)組織或器官逐步移位進入疝囊，當疝囊容積與腹腔容積比達到一定程度，將可能對機體的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)構成威脅。這種狀態(tài)稱為巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全（lossofabdominaldomain）［7-8］。巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全可影響以下幾方面：（1）呼吸和循環(huán)系統(tǒng)。由于腹壁缺損巨大，呼吸時腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使膈肌下移，腹腔內(nèi)臟向外移位，影響胸內(nèi)壓、肺活量，造成回心血量減少，心、肺儲備功能降低。（2）腹腔器官。主要是指空腔器官，以腸道及膀胱尤為明顯，隨著腹腔組織或器官的疝出和移位，導致腹腔壓力降低，易使空腔器官擴張，并影響其血液循環(huán)和自身的蠕動，加之腹肌功能受限，常引起排便和排尿困難。（3）脊柱和胸廓的穩(wěn)定性。從整體來看，腹部的形態(tài)為桶狀，這對維持脊柱的三維結(jié)構和穩(wěn)定具有重要作用，前腹壁的肌肉對脊柱具有前支架樣的作用，當腹壁肌肉因切口疝發(fā)生缺損和薄弱時，這種前支架作用受損，可導致或加重脊柱變形，巨大切口疝病人甚至可出現(xiàn)姿態(tài)改變和脊柱疼痛。3、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及體格檢查，大多數(shù)切口疝即可明確診斷；對于小而隱匿的切口疝可經(jīng)B超、CT和（或）MRI等影像學檢查確診［2，4］；也有極少數(shù)在其他腹腔鏡手術中發(fā)現(xiàn)原手術切口處有腹壁缺損和疝囊結(jié)構存在。推薦常規(guī)應用CT或MRI等影像學檢查作為術前評估。除可清楚地顯示腹壁缺損的位置、大小和疝內(nèi)容物及疝被蓋與腹腔內(nèi)器官之間的關系外，還可用于計算疝囊容積與腹腔容積比、評價腹壁的強度與彈性，有助于臨床治療決策［2，4-6］。影像學檢查時使用多個體位（如側(cè)臥位），或（和）輔助以摒氣等動作，有助于顯示及比較切口疝的實際狀態(tài)。4、分類由于疾病、切口選擇、手術方法及病人切口愈合的差異，切口疝在發(fā)生部位和缺損大小上存在明顯區(qū)別，這也造成了修補的難度和療效也存在較大的差異。因此，制定理想的切口疝分類方法對選擇修補術式和方法、評估療效具有重要的意義。然而，目前國際上尚無統(tǒng)一的分類方法。借鑒歐洲疝學會切口疝分類方法［4］，結(jié)合我國臨床實際，推薦從以下3個方面對切口疝進行分類。4.1依據(jù)腹壁缺損大小分類（1）小切口疝：腹壁缺損最大徑<4cm。（2）中切口疝：腹壁缺損最大徑為4~8cm。（3）大切口疝：腹壁缺損最大徑為>8~12cm。（4）巨大切口疝：腹壁缺損最大直徑>12cm或疝囊容積與腹腔容積比>20%（不論其腹壁缺損最大徑為多少）［4-6］。4.2依據(jù)腹壁缺損部位分類（1）前腹壁中央?yún)^(qū)域（中線或近中線處）切口疝：包括臍上、下切口疝，經(jīng)（繞）臍上下切口疝。（2）前腹壁邊緣區(qū)域切口疝：劍突下、恥骨上、肋緣下和近腹股溝區(qū)切口疝等。（3）側(cè)腹壁和背部（肋髂間和腰部）切口疝。4.3依據(jù)是否為疝的復發(fā)分類分為初發(fā)切口疝和復發(fā)性切口疝。推薦在切口疝診斷描述中包括上述3個方面特征。如：“前腹壁臍上巨大復發(fā)性切口疝（切口長度19cm，腹壁缺損15cm×6cm）”5、治療腹壁切口疝不能自愈，而且由于腹腔內(nèi)壓力的存在，切口疝有隨著病程延長和年齡增加而增大的趨勢。因此，所有切口疝病人均須采取積極的治療措施（包括手術或非手術方法）［1-4］。5.1治療原則和手術指征（1）對于診斷明確，經(jīng)過手術風險評估，適合手術治療的病人，推薦擇期手術。（2）對于診斷明確，存在手術風險者，推薦經(jīng)適當?shù)男g前準備，如肺功能鍛煉、腹腔容量擴充（人造氣腹）等，再擇期手術。（3）對術前診斷有巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全的病人，推薦采用多學科綜合治療協(xié)作組（MDT）模式。主刀醫(yī)師應邀請整形科、心血管科、呼吸科和重癥監(jiān)護科等多個學科共同參與制訂手術方案。（4）不宜手術或暫不宜手術的病人，推薦采用適當?shù)母箮О韵拗魄锌陴薜倪M展。5.2擇期手術禁忌證（1）腹壁或腹腔內(nèi)存在感染或感染灶。（2）腹腔內(nèi)惡性疾病，或有腫瘤治療后復發(fā)、轉(zhuǎn)移，而且無法獲得控制。（3）伴有全身性基礎疾病尚未獲控制，或不穩(wěn)定的狀態(tài)，或存在重要器官功能障礙者。5.3切口疝手術風險評估包括：（1）從全身角度出發(fā)，考慮機體是否可以耐受手術，推薦采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）手術風險評估標準［4］。（2）從局部缺損出發(fā)，測量和評估腹壁缺損縫合關閉后，是否可能引起腹腔內(nèi)高壓。5.4手術時機（1）對無感染的初發(fā)切口疝和復發(fā)切口疝病人，建議在切口愈合后，應經(jīng)過一段時間的臨床觀察隨訪（≥3個月）；對有切口感染的病人，建議在感染徹底治愈、切口愈合后，經(jīng)過一段時間觀察（至少>3個月）。（2）對曾應用補片材料修補，出現(xiàn)過感染的復發(fā)疝病人，應在感染治愈、切口愈合后，經(jīng)過>3個月觀察再行修補手術。（3）因病情需要而行急診手術時，應遵循“個體化治療”原則，腹腔鏡手術不是急診手術禁忌，應慎重使用補片材料，需要考慮術后感染的風險。5.5切口疝修補材料（1）不被機體吸收的聚合物，如聚丙烯、聚脂和聚偏二氟乙烯等編織的網(wǎng)片。（2）可被機體吸收的生物材料，大多為其他生物體組織來源，如小腸黏膜下層組織、皮膚、心包、肌腱等。此類材料還可進一步分為交聯(lián)和非交聯(lián)。（3）部分可吸收材料，如在聚丙烯或聚脂材料表面復合有膠原蛋白或氧化再生纖維可吸收材料［5-9］。手術醫(yī)師應充分了解所使用的修補材料及其性能與特性。如修補材料使用不當，可使病情復雜化。未寫明可直接放入腹腔內(nèi)的材料，不準許放入腹腔內(nèi)［9-10］。5.6手術方法5.6.1單純縫合修補適用于小切口疝（腹壁缺損最大徑<4cm）。推薦使用不可吸收縫線，以長期維持切口的張力和強度［4，6-7］。5.6.2使用材料的加強修補推薦用于中切口疝或以上級別的切口疝病人。使用材料的加強修補（reinforcement）是指在修補過程中縫合關閉腹壁的缺損，在此基礎上再用修補材料加強腹壁，修補材料須超過兩側(cè)缺損邊緣（3~5cm）以產(chǎn)生維持腹壁張力的作用。在切口疝修補中強調(diào)肌肉、筋膜的縫合關閉，強調(diào)恢復腹壁的完整性。當無法關閉肌肉、筋膜時可部分使用修補材料的“橋接（bridge）”［6-7，11-13］。依據(jù)修補材料在腹壁不同層次間的放置，可分為：（1）腹壁肌肉前放置（onlay）。（2）腹壁肌肉后（腹膜前）放置（sublay）。（3）腹膜腔內(nèi)放置（IPOM或underlay）。在腹腔內(nèi)放置修補材料時，補片應緊貼腹膜放置，須注意，采用這種修補手術時，修補材料應具有防止粘連特性，腹腔鏡下放置更具優(yōu)勢［11-13］。5.6.2.1開放修補手術使用材料加強多以onlay和sublay方法修補。5.6.2.2腹腔鏡修補手術使用材料加強多以IPOM或underlay方法，也可將修補材料部分放置腹腔內(nèi)，另一部分放置在腹膜前間隙（即腹膜外，如部分放置在恥骨膀胱間隙），即TAPE方法［11-13］。5.6.3雜交修補手術以常規(guī)和腹腔鏡技術相結(jié)合進行修補［8-9］。5.6.4增加腹腔容量的修補（1）組織結(jié)構分離技術（componentseparationtechnique，CST）：這一技術是針對前腹壁中央?yún)^(qū)域缺損病人，利用腹直肌鞘的釋放距離使腹壁張力降低、腹腔獲得更大的空間和容積［8，10］。（2）側(cè)方腹橫肌釋放技術（transversusabdominisrelease，TAR）：通過切斷部分腹橫肌，從而降低腹壁張力，并釋放出較大的空間和容積的方法［14］。在這些腹壁重建方法的基礎上，通常還須輔以材料加強修補。5.6.5肌肉筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移的腹壁重建可輔以修補材料進行加強［8］。5.7手術醫(yī)師資質(zhì)和醫(yī)院的條件從事腹壁切口疝修補手術的醫(yī)師應為已取得中級以上職稱并經(jīng)過專業(yè)培訓；所在醫(yī)院應具備ICU的條件。5.8手術并發(fā)癥（1）腹腔間室綜合征（abdominalcom-partmentsyndrome，ACS）：由于腹腔內(nèi)高壓導致心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎臟、腹腔器官、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征，是腹壁巨大切口疝術后可能出現(xiàn)的最嚴重并發(fā)癥之一，以腹內(nèi)高壓、呼吸窘迫、少尿或無尿為特征，可危及生命［8，12-13］。（2）術后腹壁切口皮下血腫、血清腫、腹壁切口感染、修補材料感染、修補材料外露、腹腔內(nèi)感染、修補材料導致的消化道及鄰近器官的侵蝕（如腸瘺）等［10-11，14］。5.9圍手術期處理5.9.1術前準備積極處理腹部手術切口疝病人伴有的全身性疾病。嚴密監(jiān)測呼吸功能，包括常規(guī)胸部X線檢查、肺功能及血氣分析。對伴有呼吸功能不全的病人須進行充分的術前準備。如肺部有感染者，術前應用抗生素治療，感染控制后1周再行手術。進行1~2周的呼吸肌煅煉。吸煙者術前2周停止吸煙。對于巨大切口疝，特別是疝囊容積與腹腔容積比>20%的巨大切口疝，為防止疝內(nèi)容物還納腹腔后發(fā)生呼吸窘迫綜合征和ACS，術前應進行相應腹腔擴容及腹肌順應性訓練（術前2~3周開始將疝內(nèi)容物還納腹腔，加用腹帶束扎腹部或用漸進性人工氣腹進行腹腔擴容）［15］。推薦經(jīng)過以上準備2~3周后，待病人的肺功能明顯改善后再行手術。對于巨大的復雜的切口疝術前還應重視腸道的準備。5.9.2術前預防性抗生素的應用預防性應用抗生素可明顯降低腹部手術切口疝感染發(fā)生率，特別是對于高齡及合并糖尿病、免疫功能低下、長期應用激素病人，以及巨大或多次復發(fā)切口疝病人［11-13］。5.9.3手術后處理（1）術后抗生素應用：根據(jù)經(jīng)驗和細菌學監(jiān)測指標進行調(diào)整，持續(xù)時間應根據(jù)病人情況而定。（2）術后應加用腹帶包扎3個月或更長時間以確保切口的完全愈合。術后早期，病人可在床上活動，2~3d后可下床活動。但術后早期禁止劇烈活動和重體力勞動。（參考文獻略）參與本指南編寫及討論成員（排名不分先后）：唐健雄、陳雙、田文、陳杰、李健文、馬頌章、田利國、陳革、李靜、陳敏、卜建紅、李曉霞、顧巖、石玉龍、熊茂明、翁山耕、劉子文、趙渝、陳思夢、克力木、嵇振嶺、張光永、楊福全、雷文章、王平、周建平、王蔭龍、梁存河、李航宇、武彪、周保軍、沈倩云、龔昆梅、蔡小勇、杜曉宏、陳健民、洪楚原、陸朝陽、閻立昆、宋自芳、侯明星、尹慕軍、姚勝、楊子昂、屈坤鵬、戴勇、黃迪宇、李基業(yè)、劉昶、孫惠軍、王小強、吳濤、鄭啟昌、許軍、董謙、焦作義、李興睿、黃耿文、任峰