切口疝

腹壁切口疝Sublay修補術(shù)主要適用于中線腹壁切口疝的修補，即使對于中線部位疝囊較大的切口疝也能進行修補，適應(yīng)證廣泛。通過組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（CST技術(shù)），幾乎所有患者的腹膜都能夠較為完整地關(guān)閉，折疊縫合松弛的腹直肌后鞘。術(shù)中可重建腹白線，加強功能性的解剖修補，增大補片與組織的接觸面積。由于補片位于腹膜外肌后間隙，補片不進入腹腔，避免了腹腔內(nèi)補片黏連，侵蝕內(nèi)臟器官如造成腸瘺等并發(fā)癥。但Sublay修補術(shù)分離范圍較大，對血管、神經(jīng)損傷的可能性增加，要求臨床醫(yī)生熟知腹壁解剖結(jié)構(gòu)。目前該術(shù)式被認為是開放腹壁切口疝修補的可靠術(shù)式。（1）取原手術(shù)切口逐層切開皮膚、皮下組織，并切除手術(shù)疤痕。充分游離皮下組織間隙，顯露疝囊、疝環(huán)，不打開疝囊，將疝內(nèi)容物還納入腹腔。（2）通過前組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（ACST技術(shù)）切開腹外斜肌腱膜，游離腹外斜肌和腹內(nèi)斜肌之間的間隙，對腹壁擴容以利于關(guān)閉中線缺損。（3）關(guān)閉后鞘和連同的腹膜。（4）補片置入分離的腹直肌后間隙內(nèi)充分展平、補片邊緣固定。（5）關(guān)閉肌層及前鞘。

男，40歲，因肝血管瘤術(shù)后1年，上腹切口疤痕澎出11月。在全麻下行開放腹直肌后補片修補術(shù)，術(shù)后恢復可。體會1）巨大切口疝因為局部粘連，常用的是IPOM修補，即在腹腔內(nèi)植入一側(cè)防粘連的網(wǎng)片的雜交或全腔鏡手術(shù)，由于網(wǎng)片與腹腔器官接觸容易粘連，嚴重致腸梗阻與腸瘺。2）而網(wǎng)片置于雙側(cè)腹直肌后的腹膜前修補術(shù)目前看來是修補切口疝最理想的術(shù)式。因為網(wǎng)片不與腹腔器官接觸，直接加強后壁，不易復發(fā)。3）該術(shù)式也是性價比最高的，省卻疝固定器費用，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復快。值得推廣，適合大多數(shù)巨大的腹壁切口疝。

切口疝是發(fā)生于手術(shù)切口部位的疝，一般見于腹部，尤其是腹部縱行切口區(qū)。腹部手術(shù)后，如切口愈合良好，切口疝的發(fā)生率通常在1％以下，但如果切口發(fā)生感染，則發(fā)病率可達10％；切口裂開者甚至可高達30％。根據(jù)疝環(huán)大小，腹壁切口疝一般可分3型：巨型：直徑>10厘米；中型：直徑5～10厘米；小型：直徑<5厘米。腹部切口疝的主要癥狀是腹壁切口處逐漸膨隆，有腫塊出現(xiàn)。腫塊通常在站立或用力時更為明顯，平臥休息則縮小或消失。較大的切口疝有腹部牽拉感，伴食欲減退、惡心、便秘、腹部隱痛等表現(xiàn)。多數(shù)切口疝無完整疝囊，則疝內(nèi)容物?？膳c腹膜外腹壁組織粘連而成為難復性疝，有時還伴有不完全性腸梗腹壁肌肉阻。檢查時可見切口瘢痕處腫塊，小者直徑數(shù)厘米，大者可達l0~20cmn，甚至更大。有時疝內(nèi)容物可達皮下。此時?？梢姷侥c型和腸蠕動波，捫摸則可感到腸管的咕嚕聲。腫塊復位后，多數(shù)能捫到裂開所形成的疝環(huán)邊緣。腹壁肋間神經(jīng)損傷后腹肌薄弱所致切口疝，雖有局部膨隆，但無邊緣清楚的腫塊，也無明確疝環(huán)可捫及。1、導致腹壁凹凸不平，部分切口疝較大，突出比較明顯，會影響外觀，導致生活不便；2、切口疝缺損周圍的肌肉組織非常強硬，疝出去的腹腔臟器，包括腸管，容易受到肌肉的卡壓，導致嵌頓，甚至會導致腸壞死；3、隨著切口疝越來越大，危害可能會越來越大，可能會導致整個腹壁的功能不全，影響腹腔的排便、呼吸，包括影響脊柱的穩(wěn)定性，導致整個軀干、腹壁不穩(wěn)定；4、腸管、腹腔臟器如果長期大量突到切口疝以外，長時間適應(yīng)體外的狀態(tài)，手術(shù)修復將疝到外側(cè)的腹腔臟器放回腹腔內(nèi)，會導致腹腔壓力急劇升高，導致嚴重的并發(fā)癥，所以切口疝應(yīng)該及早治療。（1）對無感染的初發(fā)切口疝和復發(fā)切口疝病人，建議在切口愈合后，應(yīng)經(jīng)過一段時間的臨床觀察隨訪（≥3個月）；對有切口感染的病人，建議在感染徹底治愈、切口愈合后，經(jīng)過一段時間觀察（至少>3個月）。（2）對曾應(yīng)用補片材料修補，出現(xiàn)過感染的復發(fā)疝病人，應(yīng)在感染治愈、切口愈合后，經(jīng)過>3個月觀察再行修補手術(shù)。（3）因病情需要而行急診手術(shù)時，應(yīng)遵循“個體化治療”原則，腹腔鏡手術(shù)不是急診手術(shù)禁忌，應(yīng)慎重使用補片材料，需要考慮術(shù)后感染的風險。1、單純縫合修補適用于小切口疝（腹壁缺損最大徑<4cm）。推薦使用不可吸收縫線，以長期維持切口的張力和強度。2、使用材料的加強修補推薦用于中切口疝或以上級別的切口疝病人。依據(jù)修補材料在腹壁不同層次間的放置，可分為：（1）腹壁肌肉前放置（onlay）。（2）腹壁肌肉后（腹膜前）放置（sublay）。（3）腹膜腔內(nèi)放置（IPOM或underlay）。3、腹腔鏡修補手術(shù)使用材料加強多以IPOM或underlay方法，也可將修補材料部分放置腹腔內(nèi)，另一部分放置在腹膜前間隙（即腹膜外，如部分放置在恥骨膀胱間隙），即TAPE方法。4、雜交修補手術(shù)以常規(guī)和腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合進行修補?！扒锌陴蕖钡牟∪送辽儆幸淮胃共渴中g(shù)史，有的甚至經(jīng)歷過數(shù)次腹壁修補失敗的手術(shù)經(jīng)歷，對開放術(shù)式手術(shù)產(chǎn)生一定的恐懼，所以腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是目前治療切口疝的最佳選擇，在心理上更容易接受損傷小，痛苦少，不出血，不易發(fā)生感染等并發(fā)癥少的微創(chuàng)手術(shù)。并且這一技術(shù)得到了美國疝外科學會的推薦和推廣，并且越來越多的患者也更愿意選擇做微創(chuàng)手術(shù)，更重要的是，腹腔鏡手術(shù)還可以發(fā)現(xiàn)常規(guī)開放手術(shù)難以發(fā)現(xiàn)的隱匿“切口疝”并加以修補，同時，比常規(guī)開放手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥率明顯降低。所以“切口疝”是一個復雜的疾病，治療上絕不是千篇一律，對每個病人都要根據(jù)患者的具體病情給出個體化的治療方案，只有這樣才能獲得最佳的療效。

1.?女性產(chǎn)后腹直肌分離癥發(fā)生率妊娠第三妊期（7-9月）以及產(chǎn)褥期有30-70%的女性出現(xiàn)腹直肌分離，但永久不能恢復的占15%，尤其發(fā)生于多產(chǎn)婦女。2.?腹直肌分離癥的癥狀體征●?腹部美學問題，常?？雌饋碛帧叭焉铩绷恕！?常常有癥狀性問題，例如腰痛、消化障礙（便秘）和盆底肌肉改變與泌尿婦科病理（60%），從而影響生活質(zhì)量。●?體征：直立時腹壁包塊，仰臥起坐時可觸及明顯腹正中“深溝”。3.?腹直肌分離癥的診斷與分類腹直肌間距離正常大小：劍突下的最大1.5cm???????????肚臍上3cm的最大2.2cm???????????肚臍下2cm的最大1.6cm故：一般認為腹直肌間距離超過2cm就可診斷。同時常常伴有臍疝、白線疝、切口疝?！?手指寬法●?超聲.CT.分類4.?腹直肌分離的手術(shù)治療時機產(chǎn)婦女生產(chǎn)后1年仍存在腹直肌分離，即難以恢復，可以手術(shù)治療。5.?腹直肌分離的手術(shù)治療方式●?開放腹直肌間筋膜折疊+補片置入術(shù)●?腔鏡手術(shù)：腱膜前腔鏡修補術(shù)（REPA)，腔鏡腹膜前修補術(shù)，經(jīng)皮腹膜前腔鏡修補術(shù)（eTEP)。●?腔鏡開放雜交腹腔內(nèi)修補術(shù)●?腹壁成形術(shù)6.?腹直肌分離癥手術(shù)治療后結(jié)局●?2.4%復發(fā)率●?術(shù)后血清腫9.7%●?術(shù)后血腫2.4%●?感染幾率低。滿意度高。楊治力醫(yī)生，外科學博士，上海市第六人民醫(yī)院甲乳疝外科副主任醫(yī)師，碩導，從事腹壁疝微創(chuàng)手術(shù)20余年。專家門診時間：周二下午，門診10樓B區(qū)1號診室；周四上午，門診10樓B區(qū)16號診室。

治療前1、闌尾炎術(shù)后切口感染并切口疝2、老年男性，強烈要求微創(chuàng)治療3、術(shù)前測量疝直徑約5cm，部分可還納腹腔4、術(shù)前全科討論可行全腹腔鏡補片修補治療后治療后0天1、經(jīng)全科討論后，本團隊為患者選擇了全腹腔鏡（微創(chuàng)）切口疝修補術(shù)式（IPOM），手術(shù)過程順利，術(shù)后第3天拔引流管出院。2、目前隨訪患者生活質(zhì)量大大改善，切口愈合良好，無特殊不適。

目前腹壁切口疝修補方式主要分為腹腔鏡和開放式（也稱開刀）修補兩大類。里面又細分為onLay、inlay、sublay、ipom、CST等術(shù)式。今天兩個病例一個是腹腔鏡IPOM手術(shù)，一個是開刀onlay手術(shù)。開刀onlay操作相對簡單對腹腔干擾小，術(shù)后腸功能幾乎無影響。但切口大、視野受限腹腔內(nèi)粘連只能游離疝環(huán)周邊粘連、切口感染風險和復發(fā)風險相對增高。腹腔鏡IPOM術(shù)式切口小、腹腔內(nèi)觀察視野好、復發(fā)率低。但需要放置防粘連補片，補片價格高，補片對腹腔腸管有刺激，影響腸功能恢復。各種術(shù)式均有其優(yōu)缺點，根據(jù)患者病情，個體化選擇。

?近20年來，腹壁切口疝的外科治療在我國的發(fā)展非常快速，初步估計目前年手術(shù)量已超過15萬例，腹壁重建修復手術(shù)已積累了一定的經(jīng)驗。但腹壁切口疝手術(shù)仍然存在一些問題和爭議，主要集中在以下幾個方面：（1）手術(shù)方式的選擇：包括修復材料放置于哪個層次，怎樣重建腹壁的功能，開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)。（2）術(shù)后復發(fā)率：早期1年內(nèi)的復發(fā)率約為10％，但隨著隨訪年數(shù)的增加（＞3 年），復發(fā)率明顯升高。（3）術(shù)后并發(fā)癥：隨著術(shù)后時間增長，手術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率也在升高。補片產(chǎn)生的不良事件，尤其是感染問題，已引起了極大的關(guān)注。（4）圍手術(shù)期死亡：這是腹壁切口疝外科治療中的一個不能回避的事實，尤其是對于巨大和復雜腹壁疝而言。如何逐步解決上述問題， 做到有效治療、減少并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者生活質(zhì)量并為其帶來長期受益，是腹壁切口疝外科治療可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。此外，如何創(chuàng)新發(fā)展、趕上國際先進水平也是另一個困擾我國腹壁外科發(fā)展的難點。本文結(jié)合我國已有的腹壁切口疝外科治療經(jīng)驗，從以下幾個方面談?wù)劰P者對我國腹壁切口疝外科治療發(fā)展的預想。?? 一、 腹壁切口疝外科治療的目的 腹壁切口疝會導致持續(xù)發(fā)展的腹壁功能不全 （loss of abdominal domain）。腹壁受損會產(chǎn)生不適和疼痛，并會反復發(fā)作，最終可能導致難復性疝，產(chǎn)生漸進性梗阻；疝囊頸部狹窄很可能發(fā)生嵌頓。近年發(fā)現(xiàn)，一些肥胖和糖尿病患者會發(fā)生疝囊急性蜂窩組織感染，導致疝囊破裂或腸穿孔及腹膜炎。上述癥狀均提示需要進行手術(shù)干預。梗阻和絞窄則是絕對的手術(shù)適應(yīng)證［2］。切口疝外科干預前，需要進行嚴格的手術(shù)風險評估，充分掌握手術(shù)的禁忌證。我們將 “l(fā)oss of abdominal domin”翻譯為“巨大切口疝伴有腹壁功能不全”，并在編寫指南時將這一觀念寫進指南，目的就是要告訴手術(shù)醫(yī)生，在這種狀況下，巨大切口疝患者的手術(shù)具有很高的風險，需要充分的術(shù)前準備。此外，極端的肥胖是手術(shù)禁忌證之一。心肺功能失代償和嚴重的糖尿病也會導致手術(shù)異常困難，并會大大增加手術(shù)風險和術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險，甚至威脅生命。減少切口疝的圍手術(shù)期病死率是一個重點問題。值得強調(diào)的是，選擇手術(shù)前需充分權(quán)衡利弊，重視嚴重并發(fā)癥及外科手術(shù)死亡的風險。如僅為了改善功能、提高生活質(zhì)量和美觀而進行切口疝的外科干預，最終導致患者死亡，是非常不值得的 。 二、腹壁切口疝外科治療應(yīng)當遵守的原則 與腹股溝疝不同，切口疝的手術(shù)治療不強調(diào) “無張力”的原則，因為腹壁本身始終存在著一定的張力以維持腹壁的桶狀外形。切口疝修補手術(shù)應(yīng)該強調(diào)的是兩個最基本的目的：（1）通過手術(shù)重建腹壁的完整性，即通過手術(shù)消除疝的體征，消除“第二 腹腔”；（2）恢復腹壁的功能，即經(jīng)過手術(shù)后，腹壁仍能保持原有的伸展、收縮、協(xié)同調(diào)節(jié)呼吸、循環(huán)、排糞等重要生理功能。 三、腹壁切口疝修補手術(shù)方法的選擇 （一）開放修補 1. 直接縫合修補：即使是重建了正常結(jié)構(gòu)的腹 壁縫合修補，直接縫合修補的復發(fā)率仍然可達 43％～100％。因此，選擇直接縫合修補方式前，關(guān)鍵要考慮缺損的最大徑，一般認為橫徑＜3cm為妥。 2.橋接修補（direct repair with mesh）：應(yīng)用假體修補材料的橋接修補手術(shù)可達較好的效果，其中補片放置的層次相當重要。腹壁肌前放置 （即 onlay）雖然手術(shù)技術(shù)較為簡單，但復發(fā)率較高，不能令人滿意；腹壁肌后腹膜前間隙放置（即 sublay）或腹腔內(nèi)修補（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）可以取得更好的治療效果和更低的復發(fā)率，也是目前我國應(yīng)用最多的手術(shù)方法。此外，我們越來越多地強調(diào)，腹壁需盡可能縫合關(guān)閉；如果不能完全關(guān)閉，雙圈的固定縫合是降低復發(fā)極為重要的措施。目前我國的外科醫(yī)生都已有了這個概念。 3.組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（direct repair with mesh reinforcement）：當今的腹壁外科更加強調(diào)，重建腹壁的正常結(jié)構(gòu)聯(lián)合應(yīng)用補片修補，才能獲得更滿意 的療效。該技術(shù)今后將越來越多地應(yīng)用于切口疝修補手術(shù)中，包括中線的疝 CST、腹橫肌分離技術(shù) （transversus abdominis muscle release，TAR）、 小切口中線分離技術(shù) （即 mini ／ less open sublay repair，MILOS 技術(shù)）等。 4. 減容和臨時關(guān)腹再修補技術(shù)：這個概念在復雜腹壁疝的治療中被反復強調(diào)。疝內(nèi)容物已經(jīng)失去功能（如腸壞死切除）時，被動減容是必須的。而主動減容（即切除正常的疝內(nèi)容物，如部分小腸或結(jié) 腸）目前仍存在爭議，有學者認為，臨時關(guān)腹后的擇期再修補是可以應(yīng)用的方法，需進行二次手術(shù)再修補。減容后應(yīng)非常慎重使用假體補片進行再修補，可考慮選擇生物材料類型的補片。 （二）腹腔鏡修補腹腔鏡切口疝修補手術(shù)（laparoscopic incisional ventral hernia repair，LIVH） 腹腔鏡修補腹腔鏡切口疝修補手術(shù)在我國的發(fā)展非常迅速。該技術(shù)目前已被證明是治療腹壁切口疝安全、有效及合理的選擇。有前瞻性的研究結(jié)果顯示，LIVH具有更低的復發(fā)率。雖然多數(shù)研究表明其 效果有待進一步隨訪證實，但沒有證據(jù)顯示LIVH的復發(fā)率高于開放手術(shù)。且 LIVH 的感染率明顯低于開放手術(shù)，能顯著縮短患者術(shù)后住院時間 以及術(shù)后返回工作崗位的時間，早期生活質(zhì)量也明顯高于開放手術(shù)。雖然很多外科醫(yī)生樂觀地認為 LIVH 將可能成為腹壁切口疝手術(shù)的首選，但應(yīng)重視的是，LIVH的嚴重并發(fā)癥和術(shù)后病死率還是高于開放手術(shù)。 四、腹壁切口疝的質(zhì)量控制標準 中國已經(jīng)有了相應(yīng)的《腹壁切口疝質(zhì)量控制標準》，適用于全國二級及以上的醫(yī)療機構(gòu)及其相關(guān)醫(yī)務(wù)人員。腹壁切口疝的診斷和治療質(zhì)量控制標準包括：(1) 腹壁切口疝的定義；(2) 分類和分型；(3) 診斷和鑒別診斷標準； (4)治療方法； ( 5 ) 預后和隨訪； (6)療效評估標準； (7)外科醫(yī)師的?？苹嘤柡突颊叩慕】到逃?質(zhì)量控制工作是目前我國疝和腹壁外科領(lǐng)域比較薄弱的方面。 在今后的發(fā)展中進一步深化質(zhì)量控制工作，是提高我國疝與腹壁外科整體水平的重點。 五、優(yōu)化疝病患者的全程管理 由于疝病患者眾多，疝病外科治療已不僅是一個醫(yī)療問題，更是一個社會問題?；颊呦Ｍ谧詈线m的時間接受最安全的、最有效的手術(shù)，且術(shù)后不良反應(yīng)最少、花費最小、療效最持久。為優(yōu)化疝病中臨床診療實踐，達到可持續(xù)的臨床質(zhì)量改進，目前國際上，尤其在歐美，多提供“以人為中心”的醫(yī) 療保健協(xié)調(diào)制度，發(fā)展醫(yī)療保健管理者，在患者、患者家屬和醫(yī)療保健團隊之間建立溝通，確保醫(yī)療安全和治療效果。我們可以借鑒上述做法，結(jié)合我國國情，建立疝病?？?，構(gòu)建疝病治療的全程管理團隊，使腹壁切口疝的治療更加專科化。 隨著外科技術(shù)水平的不斷提高、材料學的進步以及各類輔助器械的快速發(fā)展，腹壁切口疝的修補治療方式正在不斷改進。目前我國一些大型醫(yī)院疝和腹壁外科的技術(shù)水平已經(jīng)達到或接近國際先進水平，但我國整體的綜合水平與歐美國家相比仍有差距。我國疝和腹壁外科領(lǐng)域亟待在數(shù)據(jù)的積累 （腹壁切口疝患者注冊體系）、質(zhì)量控制、技術(shù)創(chuàng)新、新材料的研發(fā)以及修復材料植入體內(nèi)后的不良事件監(jiān)測等方面做好工作，全面提升我國疝和腹壁外科在國際上的地位。