氣管食管瘺

史上最難支氣管胸膜瘺病例，左側(cè)全肺術(shù)后，6次介入治療失敗，最后一次封堵器造成食道穿孔，形成支氣管-食管-胸膜瘺，嚴(yán)重感染消耗，營養(yǎng)不良，惡病質(zhì)。使用微創(chuàng)修復(fù)技術(shù)一次性治愈。媒體廣泛報道。我們方法的優(yōu)點(diǎn)是:強(qiáng)效，微創(chuàng)，自然，獨(dú)創(chuàng)。

66歲男性，有吸煙病史。2年多前行左側(cè)全肺切除，術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺。2年多來，患者和家屬四處求醫(yī)，6次進(jìn)行介入封堵，均告失敗。最近一次，左側(cè)主支氣管瘺口的封堵器脫位，磨破食管，穿入食管，造成支氣管食管瘺，感染更加嚴(yán)重，進(jìn)食食物從膿胸引流管中流出?；颊邜翰≠|(zhì)，嚴(yán)重消瘦，體重從手術(shù)前的65公斤下降到49公斤。手術(shù)使用腹腔鏡，微創(chuàng)獲取帶血管蒂大網(wǎng)膜，轉(zhuǎn)移到胸腔，修補(bǔ)瘺口，填塞膿腔。封堵手術(shù)一次成功，患者1周開始正常進(jìn)食，胸部腹部外觀基本正常，功能正常，沒有開窗術(shù)或胸廓成形術(shù)的恐怖外觀和功能殘疾。隨訪9個月，患者正常飲食，體力完全恢復(fù)。支氣管胸膜瘺本就是胸外科的巨大難題，支氣管胸膜瘺合并支氣管食管瘺-胸膜瘺，惡病質(zhì)患者，罕見成功救治病例。本方法有較大優(yōu)勢：成功率高：大網(wǎng)膜抗感染能力強(qiáng)，治愈BPF成功率高，本例一次性封閉支氣管瘺口和食管瘺口即是明證；微小創(chuàng)傷，術(shù)后外觀、功能正常：因?yàn)榇缶W(wǎng)膜強(qiáng)大的抗感染能力，故不需要大范圍的胸壁塌陷或是胸壁開窗換藥，沒有胸壁開窗術(shù)和胸廓成形術(shù)帶來的恐怖外觀和功能殘疾。

??氣管食管瘺由于涉及到氣管和食管兩個器官，本身就屬于疑難病癥。小的氣管食管瘺，尚可以通過內(nèi)鏡放置支架的方法使其自然愈合，巨大氣管食管瘺只能通過手術(shù)治療，而且瘺口越大，手術(shù)難度也越大，越難保證手術(shù)是否成功，或者成功解決瘺的問題以后是否會并發(fā)二次損傷，就像患者上次氣管插管后出現(xiàn)瘺一樣。再加上患者先前有過氣管切開的經(jīng)歷，手術(shù)當(dāng)中處理氣管時還要兼顧氣管食管瘺和氣管切開處瘢痕兩個問題，對于外科醫(yī)生來講具有十足的挑戰(zhàn)。病例1.??68歲老年女性患者，2年前有蛛網(wǎng)膜下腔出血，后經(jīng)口氣管插管1月，并發(fā)氣管狹窄，行甲狀腺大部分切除和氣管切開術(shù)。患者4月前于外院行氣管成形術(shù)，術(shù)后仍有狹窄，故重新開放氣切竇道。2021年10月25日于我院行氣管鏡檢查示：聲門下約2cm處氣管狹窄。術(shù)后壞死物形成了氣管狹窄，通過纖支鏡清理壞死物，并行冷凍球囊擴(kuò)張后病情好轉(zhuǎn)。病例2.32歲男性患者，氣管插管后并發(fā)氣管食管瘺（TEF）一年，體重從90kg下降到40kg。氣管鏡檢查示：氣管鏡經(jīng)鼻進(jìn)入順利，聲門閉合可，聲門下見疤痕狹窄，距聲門約4.5cm處氣管膜部見瘺口，瘺口直徑約0.5cm。遠(yuǎn)端氣管環(huán)清晰，隆突銳利；雙側(cè)各葉段管腔通暢，黏膜光整，見少許粘痰，予以吸除，未見新生物，未見出血。病例3.??47歲男性，1年前行梗阻型肥厚型心肌病手術(shù)后并發(fā)腦梗，氣管切開插管1月，出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳的癥狀。氣管鏡檢查示聲門下4.5cm氣管狹窄+氣管食管瘺，瘺口直徑約0.8cm。先后予氣管支架、食管支架、食管鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）+瘺口封堵均失敗。??后于我院全麻下經(jīng)頸領(lǐng)狀切口，行氣管節(jié)段切除重建術(shù)+食管瘺修補(bǔ)術(shù)，切除約2個軟骨環(huán)，氣管端端連續(xù)吻合，手術(shù)順利。術(shù)后3天復(fù)查氣管鏡示：氣管管腔通暢，吻合口環(huán)周少量壞死物覆蓋。術(shù)后2周拆懸吊線，拔引流管，恢復(fù)進(jìn)食。病例4.??58歲男性患者，7月前因建筑工地火災(zāi)導(dǎo)致全身65％燒傷，并發(fā)呼吸困難2月。后行氣管切開術(shù)通氣2個月，后造口愈合。纖支鏡檢查示：氣管插管后狹窄，長2cm，粘膜正常。??2022年3月18日于我院行頸部領(lǐng)狀切口聯(lián)合正中切口胸骨半劈氣管節(jié)段切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。

九個月前，甲亢患者小劉突發(fā)甲亢危象，送至監(jiān)護(hù)室搶救，并施行氣管插管和呼吸機(jī)支持治療。持續(xù)的氣管插管致使氣管壁缺血壞死并造成氣管黏膜潰爛，并進(jìn)一步腐蝕食管黏膜造成氣管食管瘺。隨后瘺口腐蝕食管壁的動脈出血，引發(fā)大出血和出血性休克。經(jīng)過ICU長達(dá)四個月的漫長救治，小劉的生命雖然保住了，但是氣管食管瘺并未得到修復(fù)，氣管支架沒能封堵瘺口，反而造成氣管內(nèi)肉芽增生阻塞氣管。為了維持呼吸，小劉需要反復(fù)做氣管鏡清理肉芽，非常痛苦。 為了徹底治療氣管食管瘺，小劉輾轉(zhuǎn)來到上海。在同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院胸外科，經(jīng)過氣管團(tuán)隊(duì)多學(xué)科討論，確定小劉的最佳治療方案為手術(shù)治療：切除有病變狹窄并缺損的一段氣管，把上下兩端重新連接，并修補(bǔ)食管破口。但是手術(shù)難度較大，術(shù)前有較多準(zhǔn)備工作。比如，患者本身腫大的甲狀腺在手術(shù)時必須切開留出操作空間，因此需要預(yù)先用藥處理，避免術(shù)中出血，避免再次誘發(fā)甲亢危象；為了使患者術(shù)后有足夠的能量儲備修復(fù)組織，要根據(jù)目標(biāo)體重量身定制營養(yǎng)支持方案作為補(bǔ)充；還需提前取出氣管支架等。 近一個月的準(zhǔn)備后，胸外科段亮教授團(tuán)隊(duì)按照手術(shù)預(yù)案為小劉實(shí)施了全麻下氣管節(jié)段切除重建手術(shù)。通過嫻熟的手術(shù)技藝和高超的術(shù)后管理，段亮教授團(tuán)隊(duì)成功治愈了氣管食管瘺。小劉終于不用借助管子“吃飯”，肺部感染也煙消云散。經(jīng)過術(shù)后康復(fù)，小劉順利出院，出院后1個月，小劉體重恢復(fù)了20斤，除了還要按時服用治療甲亢的藥物外，小劉已經(jīng)過上了和健康人一樣的生活。 段亮教授指出，氣管食管瘺雖然臨床上并不常見，但是疾病對患者身體和生活質(zhì)量的傷害非常大，治療難度也很大。氣管食管瘺是指本來不相通的氣管和食管之間由于黏膜的潰爛出現(xiàn)了連接口。吞下的食物或反流的胃酸會不斷經(jīng)過這個破口涌入氣管，最終到達(dá)肺內(nèi)，引發(fā)長期的吸入性肺炎，可危及生命。氣管食管瘺可以是先天性發(fā)病，也可以后天獲得，獲得性氣管食管瘺又分為惡性和良性。惡性氣管食管瘺主要由食管癌侵犯引起的。良性氣管食管瘺最常見原因?yàn)殚L期呼吸機(jī)支持插管后損傷（75%以上）。 一旦發(fā)生氣管食管瘺，應(yīng)當(dāng)及時放置鼻飼管或空腸管，避免經(jīng)口攝食。由于反復(fù)的炎癥刺激，壞死的黏膜和瘺口很難自行修復(fù)。對于較小的瘺口，可以嘗試胃鏡或氣管鏡介入治療；對于較大的瘺口，首選的治療方式是外科手術(shù)，需要行食管瘺口修補(bǔ)和氣管節(jié)段切除術(shù)等。手術(shù)成功救治后的患者一般恢復(fù)良好，可以和正常人一樣生活工作。需強(qiáng)調(diào)的是，患者應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院的胸外科就診和治療。

一位中年男患，因?yàn)橹灰燥埡人紩艿綒夤芾锶ィ圆荒苡米斐院?，只能每天把營養(yǎng)液從插在鼻子里的胃管打到胃里當(dāng)飯吃。俗話說民以食為天，不能吃飯的痛苦可想而知，而這位患者已有足足半年多的時間只能通過這個方式進(jìn)食。當(dāng)他千里迢迢來找上海市肺科醫(yī)院段亮主任看病的時候，顯得明顯的憔悴和消瘦。他所患的疾病在醫(yī)學(xué)上稱作氣管食管瘺，而這個病大有來頭。原來，半年多前，該患者因?yàn)橥话l(fā)破傷風(fēng)被緊急送往了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的急診科實(shí)施搶救。急診醫(yī)生為了搶救生命，立即將患者的氣管切開插管，接上呼吸機(jī)通氣。雖然搶救成功，患者也因此起死回生，逐漸恢復(fù)了自主呼吸，但搶救的結(jié)果并非圓滿。因?yàn)榛颊呔S持氣管插管的狀態(tài)先后長達(dá)1月，他的氣管在經(jīng)歷長期的擠壓后出現(xiàn)了局部的缺血壞死，最后長成了一個和鄰近的食管相通的“大窟窿”。當(dāng)他被確診為氣管食管瘺的并發(fā)癥時，他被告知，如果不接受治療，他只能終生依賴胃管進(jìn)食。不幸的是，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院沒有治療的條件。這句話讓這位正值壯年的男性陷入了沉思。不是他不感謝讓他重獲新生的醫(yī)院，而是終生殘疾的代價，對一位需要供養(yǎng)全家老小的男人來說實(shí)在太大。氣管食管瘺由于涉及到氣管和食管兩個器官，本身就屬于疑難病癥。小的氣管食管瘺，尚可以通過內(nèi)鏡放置支架的方法使其自然愈合，但正如本例所患的巨大氣管食管瘺（圖1）只能通過手術(shù)治療，而且瘺口越大，手術(shù)難度也越大，越難保證手術(shù)是否成功，或者成功解決瘺的問題以后是否會并發(fā)二次損傷，就像患者上次氣管插管后出現(xiàn)瘺一樣。再加上患者先前有過氣管切開的經(jīng)歷，手術(shù)當(dāng)中處理氣管時還要兼顧氣管食管瘺和氣管切開處瘢痕兩個問題，對于外科醫(yī)生來講具有十足的挑戰(zhàn)。患者隨后求助于多家醫(yī)院,都被告知手術(shù)難度太大而拒之門外,患者和家屬抱著最后的希望來到上海市肺科醫(yī)院.然而這一切并沒有難倒具有多年氣管外科診療經(jīng)驗(yàn)的肺科醫(yī)院胸外科團(tuán)隊(duì)。充分的多學(xué)科討論為患者制定了精心周密的診療方案，最后由段亮主任親自主刀為患者實(shí)施手術(shù)。手術(shù)中，段主任先是把病變的整段氣管切除，再把食管的瘺口縫上，之后將剩余的兩端氣管用縫線吻合，完成氣管的重建。最后，為了避免瘺的復(fù)發(fā)，還要在原來的瘺的位置上墊襯一塊肌肉（圖2）。這些看似簡單的步驟，在嫻熟的手術(shù)技巧下完成，也足足消耗了4個小時。手術(shù)后1月，患者復(fù)查氣管鏡顯示原來的瘺口已經(jīng)消失不見，取而代之的是由于肉芽增生導(dǎo)致輕微狹窄的氣管吻合口。通過氣管鏡下燒灼和球囊擴(kuò)張，狹窄的氣管就完全恢復(fù)了通暢（圖3）。自此，治療過程基本宣告結(jié)束，患者終于可以和留置半年的胃管說再見，重新開始有飯吃的生活。而這整個治療期間自付的費(fèi)用，甚至不到5萬元。正是肺科醫(yī)院氣管外科的專業(yè)技術(shù)，讓患者的人生重燃了希望；也正是患者對肺科醫(yī)院的信賴，促進(jìn)了肺科醫(yī)院氣管外科的快速成長。