氣管異物

代表食物：堅硬的水果和蔬菜塊（比如蘋果塊，胡蘿卜塊），整粒的堅果，爆米花，硬而難咬的餅干，整粒硬糖，高粘軟糖或點心，整粒葡萄，整粒小番茄，帶膜的香腸或肉腸，櫻桃、棗等帶核的水果，帶骨頭的肉或者較硬的肉塊。 有窒息風(fēng)險的食物，我們需要格外謹慎。孩子一旦窒息，又沒有及時施救的話，就可能付出生命的代價。3-5周歲內(nèi)的孩子都應(yīng)警惕。 有窒息風(fēng)險的食物，有些可以通過簡單加工降低或消除風(fēng)險后給孩子吃。比如，可以將硬的蔬菜塊煮軟爛一些，硬的水果切片給孩子吃，有核有骨頭的可以去掉，圓形的蔬果可以對半切開，而整粒的堅果則可以切細或磨碎等。 有些窒息風(fēng)險的食物，比如硬糖，高粘軟糖或點心，爆米花等，從營養(yǎng)角度也不建議給孩子吃，因此直接不吃更理想。

氣管有異物最重要的是給醫(yī)生提醒有沒有異物史，也就是說患者吃東西或者喝東西的時候，有沒有突然發(fā)生嗆咳、臉紅、氣促。氣管有異物出現(xiàn)癥狀就需要鑒別診斷，患者到醫(yī)院后醫(yī)生會聽診，患者是一側(cè)的呼吸不暢或者兩側(cè)；X線會提醒其是不是有肺氣腫或者肺不張；更進一步醫(yī)生還可以用CT或者電子支氣管鏡來判斷是否有異物嗆到氣管或者肺內(nèi)。疾病健康教育非常重要，南方人煲粥喜歡放些雞骨、豬骨或者魚骨，這種呼吸道異物發(fā)生率比較高。我們提醒五歲以內(nèi)的小孩，盡量要避免吃瓜子、花生，因為他的防御系統(tǒng)不佳，在進食過程中容易嗆入氣管內(nèi)。

兒童氣管異物咳嗽的分辨要提醒有沒有異物史，這是最重要的一點。另外，就是通過癥狀問病史、體征分辨以及X線、電子纖維鏡來鑒別。癥狀方面就是一種陣發(fā)性的、活動后的嗆咳；炎癥往往局限在一側(cè)，通過聽診可能發(fā)現(xiàn)一側(cè)的肺氣腫或者肺不張，甚至在嗆到氣管上段的時候，可以聽見明顯的氣管拍擊音，就是撞擊聲門的一種表現(xiàn)。這種咳嗽往往不像其他肺炎的咳嗽，通過癥狀、病史、體征，是可以區(qū)別的。確診需要用到支氣管鏡來進行探查，進一步明確他咳嗽的性質(zhì)。

氣管存在異物以后，進食期間咳嗽一定是會劇烈的，一旦進入到肺內(nèi)或者進入比較低位的氣管里，會發(fā)生異物相對固定，在臨床上叫做呼吸的平靜期。這個時候他的咳嗽不見得一直有咳嗽，但是一旦呼吸道異物活動、引起并發(fā)癥或者伴有發(fā)燒，經(jīng)過系統(tǒng)或者保守治療咳嗽不見好轉(zhuǎn)的時候，他一直伴隨這個癥狀或者活動后反復(fù)有咳嗽，需要考慮呼吸道異物，特別是要詢問家長，患者有沒有異物的嗆入史，這非常重要。

若兒童的氣道進入異物，即可出現(xiàn)劇烈的嗆咳癥狀，因為異物進入氣管，刺激氣管黏膜則會出現(xiàn)嚴重的咳嗽，此為身體反射性的咳嗽癥狀，主要目的是將異物排出。但因兒童氣管直徑相對較小、呼吸肌力量有限，通常異物進入氣管后，較難排出，繼而可能出現(xiàn)兒憋氣、口唇青紫、缺氧癥狀，嚴重者甚至出現(xiàn)昏迷，喪失意識。因此，若出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，需立刻到較近的醫(yī)療機構(gòu)尋求幫助。

區(qū)衛(wèi)健委“孕婦課堂”，兒科常見病的居家觀察、預(yù)防及生長發(fā)育科普視頻公開課(可轉(zhuǎn)發(fā)微信里打開)https://wx.vzan.com/live/tvchat-1361998145?shareuid=132685620&vprid=0&sharetstamp=1611568780229全文詳見醫(yī)學(xué)界兒科頻道. https://mp.weixin.qq.com/s/FmkaiBCI7P461hmo3ZY_gQ 當心小問題處理不好，變成大問題！臨近春節(jié),無論是走進線下商場,還是打開線上網(wǎng)絡(luò)商城, 瓜果梨棗都在琳瑯滿目中展示著生活的富足幸福，營養(yǎng)豐富的豌豆也是其中一員。看到豌豆，總能想起安徒生童話故事中那個被壓在二十床墊子和二十床鴨絨被下面的一粒豌豆硌得全身發(fā)紫、徹夜難眠的《豌豆公主》。今天我要講的這三個兒科門急診病例，是黎民百姓家的小王子、小公主吃豌豆相關(guān)意外傷害的診療故事。一、診療經(jīng)過【病例一】1歲女孩進診室時哭鬧，爸爸拿出一粒豌豆塞入女孩口中，兒科醫(yī)生恐慌地驚叫：“不能這樣哄孩子呀！”1歲女孩被奶奶擁抱在懷中，靜靜地在兒科診室外邊候診，爸爸拿著診療相關(guān)的病例本、病例卡及化驗、檢查單據(jù)，還有兒童奶瓶、奶粉及零食。20分鐘過去了，終于聽到了呼叫聲：“15號XXX,請到9號診室就診!”“終于等到了，快，我們進去看??！”奶奶邊說邊抱著孩子站起來，爸爸也拎著東西站起來。1歲小女孩也許是想起了之前看病的不舒服經(jīng)歷，突然大聲哭叫起來，掙扎著、踢騰著、哭鬧著不愿意進診室！爸爸推開兒科診室門，拿出一粒香酥豌豆塞到小女孩口中，說：“不哭不哭，寶寶不哭，寶寶吃香酥豆！”小女孩口含著香酥豆，無法哭叫了，但依然滿臉驚恐地看著醫(yī)生。兒科醫(yī)生看到此情此景，嚇得立馬驚恐地站起身，擺手示意爸爸停止前進、停止喂食，因擔心大聲說話驚嚇了孩子，小心而急促地說：“不能這樣哄孩子，不能用食物堵住孩子哭叫的嘴巴，豆子會卡壞孩子的！孩子口腔里有東西是不能看醫(yī)生的，看到醫(yī)生孩子哭叫，口腔有食物有可能卡住孩子的，這樣很危險！現(xiàn)在，你們退出診室，別惹孩子哭了，看看可否把孩子口腔里的豌豆弄出，弄不出就讓孩子慢慢吃下去，然后喝點水把口腔沖干凈。確認口腔了沒有東西了，再到診室來看病啊！”爸爸和奶奶都說：“沒事的，這孩子喜歡吃這個豆子，她會吃！”兒科醫(yī)生說：“1歲的孩子吃這樣堅硬的豌豆字危險，建議5歲前不要讓孩子吃這些堅果類。現(xiàn)在，不要惹孩子哭叫，找個安靜的地方，把孩子口腔弄干凈再來診室！”候診的其他家長也紛紛說：“你們沒看到網(wǎng)絡(luò)新聞中說的，小孩子被豆子卡住喉嚨、卡住肺、卡住食道的，有的孩子幸運點化很多錢、費很大事取出來了，還有不少丟了性命的！”“是呀，妞妞爸爸年輕沒經(jīng)驗，現(xiàn)在孩子看起來還可以，這次也算是有驚無險，以后就知道了。孩子病不重，先不著急看?。“踩谝?，先去把孩子口腔弄干凈，爸爸一會兒也可上網(wǎng)搜搜相關(guān)的案例和防護措施。”又過了20分鐘，奶奶抱著孩子走進診室說：“醫(yī)生，孩子口腔弄干凈了，沒事了，您給看看吧，我們還著急盡早回家過年呢！”拎著兒童用品的爸爸仍然陪在左右，說：“剛剛我上網(wǎng)搜了搜，真的挺嚇人的，搜到了那么多兒童吃東西卡住喉嚨、卡住肺、卡住食道的病例，以后我記住了，不再給孩子這樣吃了，謝謝醫(yī)生??！”【病例二】8歲男孩口腔痛7天，吃藥輸液治療均無效，原來是豌豆殼卡在了牙縫中！這個8歲男孩個子不高，胖嘟嘟的，但說話做事像個小大人，語言表達能力強，自己把病史和前后診療經(jīng)過講得很清楚，陪伴的家長拿著他的衣物和書包，欣賞地看著他，自豪地聽他訴說著。胖男孩說，7天前他吃飯時突然感到空腔痛，因為之前上火啊之類的引起的口腔痛，吃點清熱消炎藥就好了，就先吃了2天清熱藥。但這次沒用，口腔還痛，特別是吃東西時疼得更明顯，好像是牙痛，就去醫(yī)院口腔科看看，醫(yī)生說沒見到牙齦和牙齒發(fā)炎的地方，考慮到已經(jīng)口腔疼痛3天了，就吃點抗生素看看效果。吃了2天頭孢，疼得更厲害了，想著以前都是吃藥治不好就輸液，馬上就要考試了，病不能再拖了，就到兒科這里要求輸液治療。醫(yī)生仔細看了看口腔，說沒見到什么嚴重問題，既然口腔疼吃藥不好轉(zhuǎn)，輸液也可以。輸液治療了2天，每天輸注頭孢菌素和阿奇霉素兩種藥，還是不見好轉(zhuǎn)。今天又掛了兒科專家號，請專家好好給看看，為啥這口腔疼痛持續(xù)7天了，怎么治療都沒有用處。兒科專家認真地聽著、看著、思考著，這個大男孩沒有發(fā)熱、咳嗽、聲音嘶啞、腹瀉、嘔吐等問題，只是口腔痛，但吃喝拉撒睡玩都不影響，那么，如果真的有什么病變，應(yīng)該就在口腔或者咽部。“好孩子，真棒，把自己的病史說得這么清楚”，兒科專家一邊夸獎著孩子，一邊拿著壓舌板準備給孩子做體格檢查： “聽起來，病變應(yīng)該就在口咽部，現(xiàn)在，你努力張大嘴巴，配合我仔細看看里邊到底有無問題，好嗎？”胖男孩點頭表示配合，張大了口腔。兒科專家用壓舌板壓下舌頭看看咽喉部，沒有特殊異常；又扒開左右面頰，仔細檢查著牙齦、牙齒及每個牙縫，突然說：“后邊這個大牙縫里卡了個什么東西呀？透明的、像塑料一樣的，孩子別動，我拿個棉簽擦擦看啊?！痹谂帜泻⒂覀?cè)下邊第2、3磨牙間，卡了個無色透明塑料一樣的東西，兒科專家用棉簽擦了一下，孩子哎呀一聲，閉上嘴巴、后退一步，用手摸著右側(cè)面頰：“應(yīng)該就是這里痛，好像每次吃東西時這里痛得更明顯，我再張開嘴巴堅持下，醫(yī)生你把它弄出來我看看！”兒科專家又用棉簽，在那個無色透明塑料一樣?xùn)|西的不同地方擦了兩下，一個直徑如豌豆大小的、不規(guī)則圓形的無色透明殼狀物出來了?！斑€好，沒有出血，孩子你7天前吃什么東西了？像是什么殼，綠豆、豌豆的殼？” 兒科專家把那個無色透明殼狀物放在一張白紙上，好奇地問。胖男孩的爸爸媽媽也好奇地看著，像猜謎語一樣地說：“是豌豆殼？他喜歡吃美國大青豆，就是焦酥豌豆，但豌豆是綠色的呀？這個是無色的，胖胖，你還痛嗎？”胖男孩又用手摸摸、捶捶右側(cè)面頰，原地蹦著轉(zhuǎn)了一圈，說：“不痛了，沒有原來那個像刺扎一樣的痛疼了！就是它，我刷牙、漱口，怎么沒把它弄出來呢。想起來了，7天前，我是吃的那個香酥豆就是豌豆，皮不是太綠。”兒科專家：“應(yīng)該是可以確定了，孩子這7天的口腔疼痛就是這個豌豆殼引起的。經(jīng)過7天的口腔唾液及喝水吃飯的沖洗，豌豆殼的顏色也許變淡了。這個豌豆殼卡的地方較深、較緊，確實難發(fā)現(xiàn)。孩子畢竟小，漱口、刷牙的清潔技能也許還需提高。”【病例三】2歲女孩吃豌豆后咳嗽嘔吐，胸腹部聯(lián)合X線片、腹部B超檢查均無異常發(fā)現(xiàn)，原來是豌豆殼貼在了咽喉壁！ 這個2歲女孩，是在大人的看管下吃的香酥豌豆，吃著吃著，突然咳嗽嘔吐起來，爸爸媽媽想到了兒童異物卡喉的故事，立即撥打120電話請求急救醫(yī)療服務(wù)，同時拍打嬰兒背部。120急救醫(yī)生到達現(xiàn)場后，發(fā)現(xiàn)孩子哭聲響亮，發(fā)音正常，不像是異物卡喉了；但是，孩子仍然間斷性發(fā)作咳嗽嘔吐。爸爸媽媽說：“今天吃這個豌豆前好好的，沒有咳嗽嘔吐等任何不適。吃這個香酥豌豆中，突然咳嗽嘔吐起來，吐的都是吃進去的東西”2歲女孩被120急救車送到醫(yī)院后，又做了胸腹部聯(lián)合X線片和腹部B超檢查，均無異常發(fā)現(xiàn)。兒科醫(yī)生又給孩子做了仔細的體格檢查，頭顱、頸部、胸部心肺、腹部等部位望觸叩聽均無異常發(fā)現(xiàn)，脊柱和四肢活動自如無異常?？纯纯谘什?，咽后壁上好像貼了個東西，用棉棒擦出，原來是小半個豌豆殼！棉棒擦出這小半個豌豆殼后，2歲女孩開心愉快的笑了，沒有再出現(xiàn)咳嗽嘔吐情況。原來是這小半個豌豆殼貼在了咽喉壁，引發(fā)的咳嗽嘔吐?。《?、病例解惑進食堅果引起的氣道異物是兒科門急診常見的急癥，多見于3個月-7歲兒童，是導(dǎo)致4歲以下兒童死亡的重要原因之一。日常生活中兒童容易接觸的食物、細小玩具等，都可以成為氣道異物而造成兒童意外傷害。約40%的氣道異物來自堅果類食物，其中以花生、瓜子和豆類食物最為多見。氣管異物的黃金搶救時間為4-10分鐘，如果家長發(fā)現(xiàn)兒童有這種表現(xiàn)，需要立即搶救，千萬不能耽擱，同時要盡快撥打120急救電話。春節(jié)將至，瓜果梨棗琳瑯滿目中，避免兒童意外傷害，預(yù)防堅果類食物誤吸窒息很重要，需要家長朋友們時刻提高警惕。本文記述的這3個病例，應(yīng)該都算是幸運兒，都沒有發(fā)生致命的氣道異物。這3個病例也提醒大家，瓜果梨棗造成兒童意外傷害的方式多種多樣。5歲以下的兒童咀嚼、吞咽能力均差，盡量不要喂食堅果類食物，同時也要避免兒童接觸到堅果類的瓜果梨棗等食物。除了堅果類食物，兒童在進食普通食物時，如果哭鬧、歡笑、說話，都容易將本該進入食管的食物、或者玩具異物誤吸到氣管內(nèi)。所以，在孩子哭叫、害怕、驚恐的狀態(tài)下，千萬不要拿食物塞到嘴巴里來哄孩子。拿食物塞住嘴巴哄孩子，是個極其危險的動作！特別提醒家長朋友們注意，在醫(yī)院就診時，兒科醫(yī)生診療疾病時一般都會檢查兒童的口咽部，有時還會讓孩子深吸氣配合體格檢查，因此，候診時盡量不要給孩子吃食物，可以喝清水、乳汁類的流質(zhì)食物，但盡量不要把胃填滿，防止兒童見了醫(yī)生哭鬧后引起胃食管返流、誤吸。兒童被異物梗住呼吸道后，會出現(xiàn)咳嗽、嘔吐、吞咽困難等表現(xiàn)。如果異物太大，完全堵死氣道后，兒童就不能咳嗽了，多會表現(xiàn)出典型的動作：雙手卡住自己的脖子，想咳嗽但是咳不出來。如果兒童還能咳嗽，家長要鼓勵兒童咳嗽，通過咳嗽的力量將異物咳出來。參考文獻：1.王衛(wèi)平,孫錕，常立文.兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.2.徐靈敏.兒科常見病解惑[M].上海：上海科技教育出版社，2018.3. 徐靈敏.兒科急診急癥解惑[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔?，2020.4. 江載芳、申昆玲、沈穎. 《諸福棠實用兒科學(xué)》（第8版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.【為了傳播兒童健康知識，讓家長學(xué)習(xí)到更多育兒技能，也培養(yǎng)孩子看書學(xué)習(xí)的好習(xí)慣，我撰寫出版了科普圖書《兒科急診急癥解惑http://product.dangdang.com/29146436.html 》，為2019年上海市優(yōu)秀科普圖書《兒科常見病解惑http://product.dangdang.com/25293161.html 》姊妹篇。2本書您均可在各大購書網(wǎng)點購買，可選擇最便宜的買】

天津25歲的王先生，近兩個月來總是反復(fù)嗆咳、咽痛，久治未愈，一周前病情突然加重，開始出現(xiàn)咯血等癥狀，患者家屬束手無策之際，后經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院介紹，建議轉(zhuǎn)入我院（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院）尋求進一步治療。我院呼吸病中心主任王洪武教授接診了這位25歲的患者，根據(jù)其病情，為患者實施了氣管鏡下介入治療，盡最大可能幫助患者減輕病痛，保護咽喉氣管，恢復(fù)健康。了解患者病情主訴：咳嗽2月余，伴咯血1日?，F(xiàn)病史：患者于2個月前進食嗆咳，伴咽痛，偶痰鳴，就診于當?shù)卦\所，使用抗生素治療未愈。此次就診7日前上述癥狀加重，且伴痰中帶血，2日前出現(xiàn)咯血，色暗紅，診為氣道異物，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)生建議，轉(zhuǎn)入我院就診。制定診療方案 治療前 管腔僅剩一條縫隙 治療后 管腔通暢患者轉(zhuǎn)入我院呼吸病中心后，王洪武教授對其進行了細致的檢查。胸部CT提示右中間段支氣管異常密度影。王洪武教授根據(jù)豐富的臨床診治經(jīng)驗，結(jié)合患者嚴重病情，診斷患者右下葉支氣管有腫物。為盡快幫助患者治療，并最大限度幫助患者恢復(fù)，王洪武教授果斷決定采用微創(chuàng)診療方法，即在氣管鏡引導(dǎo)下進行“取瘤”，避免大型手術(shù)對患者造成更大創(chuàng)傷。術(shù)中觀察與實操患者于全麻后開始接受治療。王洪武教授運用「王氏插入法」，5秒鐘，便迅速將硬鏡插入患者氣道內(nèi)，在氣管鏡下，可見患者右中間段支氣管中有一新生物，將管腔完全堵塞。王洪武教授憑借豐富的臨床經(jīng)驗，決定采取電圈套器結(jié)合二氧化碳冷凍的方式進行“取瘤”，手術(shù)順利實施后，患者的管腔通暢，咽痛、嗆咳等癥狀也得到明顯改善，身體逐漸好轉(zhuǎn)起來。經(jīng)驗總結(jié)有咳嗽、喘憋，經(jīng)對癥治療無效時，應(yīng)注意有無呼吸道梗阻，及時行影像學(xué)和氣管鏡檢查。對管內(nèi)型或管壁型錯腫物，可在支氣管鏡直視下用電圈套器、凍取、熱消融(激光或 APC)等削除腫瘤，以減少出血。術(shù)中應(yīng)備好窒息及大出血的搶救。