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劉波主治醫(yī)師 自貢市精神衛(wèi)生中心 兒童青少年情緒障礙門診 大家晚上好，我是李波醫(yī)生，現(xiàn)在我們談一下雙相情感障礙啊，很多人都聽說過，但是對他啊，又不是很了解啊，我們今天晚上解釋一下什么叫雙向情感障礙。 雙相情感障礙，其實他就是雙向啊，兩個像啊，不是方向的向是兩個像是啊綜合征的意思。 啊，比如說有抑郁相啊，也有躁狂相啊，這段時間呢，這個病人表現(xiàn)為抑郁向下段時間，這個病人表現(xiàn)為躁狂相啊，這樣子交替出現(xiàn)或者啊，出現(xiàn)幾次抑郁啊，一次躁狂或者幾次躁狂一次已呈發(fā)作性表現(xiàn)啊，它是一個復(fù)發(fā)率特別高的一個重性精神疾病啊，需要我們特別的關(guān)注啊，可能需要長期的藥物治療以及心理治療啊，以及康復(fù)治療等等啊，預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)，大家已經(jīng)高度的重視。2019年05月24日
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石華孟主任醫(yī)師 上海市精神衛(wèi)生中心 精神科 DSM-5兒童工作組意識到目前研究證實“典型”的成人雙相障礙（bipolar disorder，BPD）的臨床表型可以清楚地在青少年、青春前期中出現(xiàn)，但是很少在低年齡組出現(xiàn)。而且在兒童精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域近10年出現(xiàn)了一個突出的現(xiàn)象，那就是越來越多的兒童被診斷為BPD，如從1994年到2003年間關(guān)國兒童精神門診中診斷為BPD相關(guān)疾病的增加了近40倍。因此，DSM-5兒童工作組提出在DSM-5中要從發(fā)展的角度看待BPD，那些嚴重的、非偶發(fā)的易怒和脾氣爆發(fā)、以及高度的易激惹的臨床現(xiàn)象，到底是BPD的一種？還是焦慮、抑郁、ADHD的病理生理過程？為了回答這個問題，當時研究組將“嚴重的、非偶發(fā)的易怒和脾氣爆發(fā)、以及高度的易激惹”定義為嚴重情緒失調(diào)（severe mood dysregulation，SMD）并與依據(jù)DSM-4診斷的典型的BPD比較研究和跟蹤隨訪。研究發(fā)現(xiàn)SMD與BPD在家族史、性別發(fā)布、結(jié)局以及病理生理機制等方而都存在著不同。如：SMD的父母與BPD患兒的相比有更多的SMD病史，而不是BPD病史；一般BPD的男女比應(yīng)為1：1，但目前兒科BPD中報告男孩的比例偏高為66.5％，推測偏高的可能原因與SMD混入有關(guān)，因為SMD的男孩比例為77.6％。功能磁共振的研究表明SMD與BPD杏仁核的激活模式不同，同時SMD的激活模式與ADHD患兒也不同。因此，在DSM-5中新增了一個診斷，并重新命名為：破壞性情緒失調(diào)障礙（disruptive mood dysregulation disorder，DMDD），歸屬在“抑郁障礙”之中。DMDD的診斷要點為：A：以嚴重的、循環(huán)發(fā)生的、對一般刺激的脾氣暴發(fā)為特征，脾氣暴發(fā)表現(xiàn)為言行的紊亂，例如言語沖動，毀物傷人。這些反應(yīng)顯著背離了刺激的強度和持續(xù)時間。B：這些反應(yīng)與發(fā)展水平不一致。C：頻率：平均每周脾氣暴發(fā)3次或3次以上。D：在脾氣暴發(fā)之間的心境，幾乎每天，脾氣暴發(fā)之間的心境都是負性的（易激惹，生氣，或/和悲傷），而且負性情緒能被他人發(fā)現(xiàn)（包括父母、老師、同伴）。E：持續(xù)時間：上述A一D標準出現(xiàn)至少12個月，在這段時間里，不出現(xiàn)上述癥狀的間隔不超過3個月。F：上述A-D癥狀至少在兩個不同的地點和環(huán)境下脾氣暴發(fā)（家里、學(xué)校、和同學(xué)），而且其中一次必須很嚴重。G：實足年齡至少6歲（或者與發(fā)育水平相當）。H：初始暴發(fā)的年齡在10歲前。I：病史反映或臨床觀察，癥狀突出的持續(xù)時間從未超過1天。J：在過去的幾年內(nèi)，患兒情緒異常高漲的時間不會持續(xù)超過1天，而且情緒異常高漲是與發(fā)病、加重、躁狂三大標準中的“B”標準（夸大、自我膨脹，睡眠要求減少，滔滔不絕，思維奔逸，注意力隨境轉(zhuǎn)移，目標指向性活動增強，或過度參與可能造成嚴重后果的活動）相伴隨的。J情緒異常高漲需要與一些生活中正性事件或關(guān)好期盼時的高漲心境區(qū)分開來。K：行為異常不是精神病或情感障礙（嚴重抑郁障礙、心境惡劣障礙、雙相情感障礙）所特有，也不能更好地診釋其他一些精神障礙（例如廣泛性發(fā)育障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，分離性焦慮）（注：這項診斷可以和對立違抗性障礙、注意缺陷多動障礙、品行障礙、物質(zhì)濫用共存）這些癥狀不依賴于藥物濫用后的生理反應(yīng)，或者神經(jīng)病學(xué)情況。2019年04月24日4871
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駱艷麗主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 心理醫(yī)學(xué)科 最近聽到一種說法：“—我覺得自己有點精分！”“—為什么呢？”“—就是覺得自己精神分裂，一段時間心里特別難受、整個人無精打采，過一段時間又會莫名的興奮，腦子里冒出很多興奮的念頭，不睡覺也精力十足……”“—你這個不像精分，倒有可能是‘雙相情感障礙’?！笔裁词请p相情感障礙？雙相情感障礙，俗名也叫“躁郁癥”，是一類躁狂與抑郁交替發(fā)作的精神障礙，心情一陣晴天，一陣陰天。在《美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》（第5版，以下簡稱DSM -V）中，雙相情感障礙被歸入“雙相及相關(guān)障礙”這大類中，并細分為：雙相I型障礙、雙相II型障礙，在該大類下的還有環(huán)性心境障礙、物質(zhì)/藥物所致的雙相及相關(guān)障礙、由于其他軀體疾病所致的雙相及相關(guān)障礙、其他特定的雙相及相關(guān)障礙、未特定的雙相及相關(guān)障礙。平常所說的雙相情感障礙則包括雙相I型障礙和雙相II型障礙。雙相情感障礙有哪些臨床表現(xiàn)？人人都有喜怒哀樂，但是對于雙相情感障礙患者來說，他們的一些情感被放大，導(dǎo)致出現(xiàn)精神疾病。要想認識雙相情感障礙，首先我們需要理清以下幾個概念：躁狂：躁狂的主要表現(xiàn)為“三高”，即情緒高漲、思維奔逸、活動增多。患者感到輕松愉悅、思維敏捷、精力充沛，就像置身于天堂。DSM-V中對于躁狂癥狀的時間標準是至少持續(xù)一周，且存在于每天大部分時間內(nèi)。輕躁狂：比躁狂發(fā)作的臨床表現(xiàn)輕，其病程、嚴重程度和社會功能損害水平尚未達到躁狂的診斷標準。DSM-V中對于輕躁狂癥狀的時間標準是至少持續(xù)4天，且存在于每天大部分時間內(nèi)。重性抑郁：與躁狂相對，抑郁的主要表現(xiàn)為“三低”，即情緒低落、思維遲緩、活動減少?；颊叨嘤袩o用、無助、無望的感覺，對任何活動缺乏興趣，不能從中獲得愉快體驗，就像活在地獄中一樣。DSM-V中對于重度抑郁癥狀的時間標準是至少持續(xù)存在兩周，且存在于每天大部分時間內(nèi)。惡劣心境：比抑郁的臨床表現(xiàn)輕，其病程、嚴重程度和社會功能損害水平尚不能達到抑郁的診斷標準。 雙相情感障礙的情緒波動圖（石葦/“達醫(yī)曉護”）這些臨床表現(xiàn)主要會導(dǎo)致以下幾種雙相及相關(guān)障礙：雙相I型障礙：以至少有過1次躁狂發(fā)作和反復(fù)發(fā)作重性抑郁為特征。雙相II型障礙：以反復(fù)發(fā)作的重性抑郁和輕躁狂為特征。環(huán)性心境障礙：以反復(fù)發(fā)作的輕躁狂和惡劣心境為特征。值得注意的是，這里的環(huán)性人格（如上圖所示）不包括在雙相情感障礙的范圍內(nèi)，其臨床表現(xiàn)的嚴重程度低于環(huán)性心境障礙（如上圖所示），是一種人格特征，社會功能良好，有可能但不一定會發(fā)展為環(huán)性心境障礙。雙相情感障礙有什么危害？許多名人均患有雙相情感障礙，比如美國總統(tǒng)林肯、英國首相丘吉爾、作家海明威等，精神障礙與藝術(shù)或政治天賦之間似乎有著一絲微妙的聯(lián)系。也有人發(fā)現(xiàn)處于輕躁狂狀態(tài)時，人的精力和工作效率都會明顯提高，這似乎不是一件壞事。然而事實卻并非如此，在雙相情感障礙的病程中，抑郁發(fā)作占據(jù)了大部分時間，國內(nèi)研究表明，雙相情感障礙患者離婚率比正常人高2-3倍，職業(yè)狀況惡化程度也高出正常人2倍，25%的雙相情感障礙患者有自殺行為，其中女性更多見。出現(xiàn)什么癥狀時需要考慮去醫(yī)院就診？1、有抑郁和躁狂的表現(xiàn)。抑郁發(fā)作時，悶悶不樂或傷心欲絕，對什么事情都提不起興趣，渾身乏力，思維反應(yīng)遲鈍，自怨自艾，覺得自己沒有前途，人生沒有希望；躁狂發(fā)作時，心情愉悅，思維活躍，口若懸河，自我感覺良好，精力充沛，沖動易怒，愛搬家、愛換工作、愛換男女朋友，總之十分“折騰”。2、抑郁和躁狂都可能伴有睡眠障礙。二者的區(qū)別在于抑郁伴發(fā)的睡眠障礙主要表現(xiàn)為入睡困難，想睡但睡不著，比正常人早醒，白天感到身體十分疲乏；而躁狂伴發(fā)的睡眠障礙特征是睡眠需求減少，不想睡，感到精力充沛，工作、學(xué)習(xí)效率明顯提高。3、抑郁表現(xiàn)持續(xù)兩周以上或躁狂表現(xiàn)持續(xù)一周以上。每天大部分時間都有抑郁或躁狂的表現(xiàn)；情緒像過山車一樣大起大落，時而天馬行空，時而郁郁寡歡。4、職業(yè)、社會功能明顯受影響。自己感到痛苦或給別人造成麻煩，例如不能好好學(xué)習(xí)、工作、與他人交往困難等。雙相情感障礙的治療雙相情感障礙的發(fā)作就像文中所示的曲線圖一樣，起伏不定，所以治療時先要讓患者的心情趨于平穩(wěn)，首選的藥物叫做心境穩(wěn)定劑（mood-stabilizing drugs / mood stabilizer），這類藥物主要包括碳酸鋰、丙戊酸鈉、卡馬西平、莫三嗪、加巴噴丁等，以及某些非經(jīng)典抗精神病藥（如喹硫平、奧氮平、氯氮平、利培酮等）。抑郁急性期中雙相II型障礙首選藥物為喹硫平，雙相I型障礙首選藥物除喹硫平外，還有奧氮平或碳酸鋰+拉莫三嗪等，只有必要時才可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用抗抑郁藥；躁狂急性期除了需要使用情感穩(wěn)定劑之外，還需根據(jù)病情使用具有鎮(zhèn)靜作用的非經(jīng)典抗精神病藥，控制患者興奮、躁動的狀態(tài)。雙相情感障礙的治療是一個長期的過程，家屬對患者的尊重、理解、關(guān)心和支持極為重要。2019年04月15日4315
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駱艷麗主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 心理醫(yī)學(xué)科 有句玩笑話：“自從我得了精神病，我就越來越精神了”，有時候這話還真沒錯，可是大家比較熟悉的抑郁癥、焦慮癥和失眠癥，都是萎靡不振無精打采，那到底什么病能讓人“越來越精神”呢？這就是我們所說的“天才病”——雙相情感障礙（Bipolar Disorder, BD）。美國精神病學(xué)教授賈米森在《瘋狂天才》一書中列舉了多位文藝界的名人患有這種“天才病”，如畫家梵高、作家海明威等等。從這個層面看來，雙相情感障礙似乎偏愛于天才們，但雙相情感障礙并不是只有天才會得的病，這也是一種常見疾病。有研究表明雙相情感障礙的總體患病率高達6%。 什么是“雙相”？正常人的情緒波動，高低起伏，一般能維持在正常范圍內(nèi)，然而有一部分人，他們的情緒波動過于強烈，超出了大多數(shù)人的正常范圍，過于高漲“high”或者過于低落“l(fā)ow”，這就是“雙相”。值得一提的是，“雙相”（xiàng，四聲）并非“雙向”。“相”的意思即某種狀態(tài)，比如水蒸氣、水、冰是三個相，在雙相情感障礙中，雙相是指“躁狂相”和“抑郁相”。而這種狀態(tài)在很多時候是相對穩(wěn)定而非沿著某個方向直線發(fā)展下去，所以稱之為“雙相”而非“雙向”。嚴格來講，診斷雙相情感障礙的前提是至少有一次“躁狂相”的發(fā)作，也就是至少有3-5天持續(xù)的情感高漲、思維奔逸、精力旺盛等，而我們熟知的抑郁癥則只有“抑郁相”,沒有“躁狂相”，換而言之，一個人若只有“抑郁相”，無論出現(xiàn)多少次抑郁發(fā)作，都只可能診斷為抑郁癥，但是只要有一次躁狂（或輕躁狂）發(fā)作，無論是原發(fā)還是藥物引起，都需更改診斷為“雙相情感障礙”。 雙相情感障礙的表現(xiàn)有哪些？躁狂相的主要表現(xiàn)可以概括為DIGFAST，分別是Distractibility注意力不集中（注意力易被外界事物吸引）、Insomnia睡眠需要減少（睡眠減少而不知疲倦）、Grandiosity夸大（認為自己才華出眾神通廣大）、Flight of ideas思維奔逸（思維聯(lián)想速度加快）、Activities活動增加（喜交往、愛湊熱鬧）、Speech言語迫促（說話滔滔不絕）、Thoughtlessness做事不顧后果。抑郁相的主要表現(xiàn)為：情緒低落（hopelessness絕望、helplessness無助、worthlessness無用）、喪失愉快感（開心不起來）、興趣減退（原本喜歡的事情都不想做了）、精力下降、消極言行（活著沒意思）、思維遲緩（腦袋像生銹了）、體重減輕、早醒等。臨床癥狀表現(xiàn)的復(fù)雜性，使得雙相情感障礙的“抑郁相”容易被誤診為抑郁癥，如何區(qū)別“雙相抑郁”&“單相抑郁”？一般而言，相對于單純抑郁癥，雙相抑郁存在以下特點：1.發(fā)病年齡較早，“雙相抑郁”平均發(fā)病年齡17歲，“單相抑郁”平均發(fā)病年齡26歲；2.有雙相情感障礙家族遺傳史；3.睡眠增多（單相抑郁患者多出現(xiàn)失眠）；4.體重增加（單相抑郁患者多出現(xiàn)體重減輕）；5.情緒憤怒、敵對，易沖動、難以控制。這些癥狀往往提示患有雙相抑郁的可能性更大。另外，臨床上常有患者診斷抑郁癥，服用抗抑郁藥2-4天后即反饋自己的抑郁情緒明顯好轉(zhuǎn)，往往也提示了雙相抑郁的可能性（抗抑郁藥物起效需10-14天）。 雙相情感障礙如何治療？ 雙相情感障礙是可以治愈的。首選的藥物為情感穩(wěn)定劑，顧名思義，就是讓情緒盡可能穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)，不要忽上忽下。情感穩(wěn)定劑主要包括鋰鹽、丙戊酸鹽、拉莫三嗪、卡馬西平，以及第二代抗精神病藥，如奧氮平、喹硫平、氯氮平、利培酮等。有患者問，“雙相抑郁”用了情感穩(wěn)定劑，是否還要使用抗抑郁藥呢？這就要看抑郁的嚴重程度了。如果達到中重度，甚至覺得活著沒意思，不如死了算了，那毋庸置疑，一定要同時使用抗抑郁藥。如果抑郁情緒并不嚴重，原則上是不需要抗抑郁藥物治療的。除此之外，心理方面的干預(yù)以及家庭、社會的支持也是必不可少的治療手段。雙相情感障礙的病因是什么？說到雙相情感障礙的病因，還真是比較復(fù)雜，其中首先考慮的是遺傳因素，在所有精神疾病中，雙相情感障礙的遺傳度是最高的，患者的一級親屬患病率是普通人群的8-18倍，也就是說，如果父母之一患有雙相情感障礙，其子女比父母無病的人群患病概率高8-18倍。其次雙相的病因主要和大腦內(nèi)的單胺神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān)，如5-羥色胺、去甲腎上腺素以及多巴胺等，這些神經(jīng)遞質(zhì)在腦中如果減少則會抑郁相，如果增多，則會躁狂相。此外，大量研究也表明內(nèi)分泌失調(diào)、大腦結(jié)構(gòu)的改變及社會心理因素也與雙相情感障礙有密切關(guān)系?？偟膩碚f雙相情感障礙是一種情感障礙為主導(dǎo)癥狀的精神疾病，通常為抑郁及躁狂反復(fù)交替發(fā)作。在躁狂發(fā)作時會讓人產(chǎn)生越來越“精神”的表現(xiàn)，抑郁發(fā)作時會有“萎靡”的表現(xiàn)。兩種表現(xiàn)都會對人體產(chǎn)生嚴重危害，所以需要及早識別，盡快接受規(guī)范、專業(yè)的治療。2019年04月15日2139
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 情感障礙也稱為心境障礙，包括雙相障礙和抑郁癥，除了情緒的抑郁和躁狂興奮交替出現(xiàn)之外，疲勞乏力也是一個常見的癥狀，甚至可能貫穿在發(fā)病期和恢復(fù)期，很多患者朋友為此不解，倍感苦惱。那么，為什么這些疾病這么容易出現(xiàn)疲勞感呢？筆者一一道來！1、疲勞，是情感疾病的核心癥狀之一，可以伴隨在發(fā)病期和治療恢復(fù)期，常見于抑郁發(fā)作，抑郁癥狀的主要表現(xiàn)就是情緒低落、興趣下降、愉快感缺乏，這稱之為心境低落綜合征，此外另一個核心表現(xiàn)就是疲勞，是一種典型的低動力表現(xiàn)，所以不論雙相抑郁還是單純抑郁癥，除了情緒低落消極之外，很多患者感到乏力，不想動，不愿做事，甚至不想說話、吃飯，此外也出現(xiàn)思考和決策困難，表現(xiàn)猶豫不決，欲望和動機顯著減退，這些表現(xiàn)不僅是心境低的表現(xiàn)，也是動力不足，疲勞和精力下降的主要體現(xiàn)，那么為什么會出現(xiàn)這些疲勞、低動力癥狀呢？從發(fā)病機制來看，主要是大腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)如五羥色胺、腎上腺素和多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)在突觸間隙的含量明顯下降有關(guān)，當我們大腦內(nèi)的這些主管情緒的神經(jīng)遞質(zhì)出現(xiàn)不足時，尤其是腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)和多巴胺神經(jīng)遞質(zhì)明顯缺乏時，這種疲勞乏力和精力不濟的表現(xiàn)就尤為明顯，所以很多患者奇怪，我原來精力充足，很愛運動，怎么現(xiàn)在一點也不想動了呢？當我們積極治療，提升腦內(nèi)這些神經(jīng)遞質(zhì)后，如3月左右，上述癥狀明顯改善。2、可能和藥物相關(guān)，有的患者在服藥期間，疲勞乏力感逐漸加重，同時伴有困倦、嗜睡，肌肉無力，這可能和一些藥物有關(guān)，常見的抗抑郁藥物如舍曲林、氟伏沙明、帕羅西汀、度洛西汀等SSRI和SNRI都可能出現(xiàn)這些副作用，不過在1-2周左右就適應(yīng)了，不會再出現(xiàn)這種作用。此外，米安色林、米氮平也有比較明顯的鎮(zhèn)靜作用，導(dǎo)致困倦無力。對一些雙相患者，通常需要使用心境穩(wěn)定劑如丙戊酸鈉，甚至使用一些奧氮平、喹硫平等藥物，過度鎮(zhèn)靜作用較強，困倦，肌無力更明顯，對一些老年人和兒童，藥物副反應(yīng)或許更明顯。3、如何看待和應(yīng)對疲勞感呢？如果是癥狀伴發(fā)的疲勞乏力，筆者建議一方面配合治療，耐心等待，醫(yī)生在藥物選擇上也一定會考慮到盡可能選用副反應(yīng)小的藥物，另一方面，也是重要的一方面，建議積極開始增加運動，諸多研究已經(jīng)充分證實，運動對抑郁情緒，尤其是疲勞動力不足的癥狀有很好的治療作用，比如散步（5-10公里/天，可以分次或一次），快走慢跑交替，劇烈和放松運動交替，有氧無氧交替運動，這些辦法都是加快緩解疲勞乏力的好方法，筆者建議至少每次30分鐘，每周5-6天堅持運動，一個月左右就能夠初見成效。關(guān)鍵是一定要堅持，否則根本上不能起到作用。建議大家養(yǎng)成好習(xí)慣，做到一個心身健康的社會人！本文系張勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年11月26日15716
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陸汝斌主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 陸汝斌 特聘教授崔凱璇心理師 王澤成心理師 周品惠醫(yī)師精神疾病一直是一個讓人覺得迷惑又不安的疾病，就世界各不同地區(qū)流行病學(xué)的調(diào)查，約有百分之五十的人口患有各種輕重不等的精神疾病，猛然聽起來這個數(shù)字有點嚇人，其實除了嚴重的精神錯亂外，煙癮，酒癮，性功能障礙等都屬于精神疾病。在所有精神疾病中，雙相癥和精神分裂癥是屬于較嚴重的兩種。其實2500年前，西方醫(yī)學(xué)之父希波克拉底（Hippocratic）就已經(jīng)對這兩個疾病有深刻的描述，當時稱精神分裂癥為早老性癡呆，也就是這類病人腦部都有早期老化的現(xiàn)象，對雙相癥的病人也清楚的描述了狂躁與抑郁兩個極端的情緒在同一個人身上斷斷續(xù)續(xù)發(fā)作的現(xiàn)象。但直到今天這兩個主要的精神病不但病因仍然不明，且在診斷上常有混淆不清的現(xiàn)象。還有不少人，只要發(fā)現(xiàn)病人有妄想或幻覺就迫不及待的把患者診斷為精神分裂。每次對于有明顯情緒癥狀合并妄想、幻覺的患者，即便回顧病史，在他早期發(fā)作時出現(xiàn)過多次沒有妄想幻覺的躁期及郁期，隨后逐漸出現(xiàn)了不明顯的妄想（如有人在看他/她、有人在背后批評他/她、單獨一人的時候有人在叫他/她名字等）也同樣很快的就被診斷為精神分裂癥。一、誤診的原因1.診斷標準不明確近60年來臨床上將患者出現(xiàn)一段時間妄想或/及幻覺的案例常常認定為是精神分裂癥，只對明顯的情緒高（狂躁）低（抑郁）起伏波動的案例會診斷為雙相癥（以往叫做躁郁癥），即便出現(xiàn)有妄想或幻覺也必須要非常短暫，模糊不清或非系統(tǒng)化的，也就是每一個妄想和幻覺間不能有高度的關(guān)聯(lián)性，且要與情緒的波動相一致（即在躁期病人必定出現(xiàn)的是夸大妄想、多情妄想等；相對的郁期就只能出現(xiàn)罪惡妄想，強烈的無價值感、無望感等；或不論在躁期或郁期，覺得有一堆人有計劃地在跟蹤患者或可能會對患者不利，耳朵又聽到他們計劃要用某些方法迫害患者）。在這種限制底下，多年來雙相癥的流行率一直被低估，換而言之很多雙相癥的患者常常被誤診為精神分裂癥。如果再加上在診斷上的限制，即如果病人的情緒癥狀已消失兩周，但妄想或幻覺依然存在，就需更改診斷為精神分裂癥或情感性精神分裂癥，那被診斷為雙相癥的患者就更少了。近數(shù)十年來這些現(xiàn)象被世界上很多學(xué)者注意到。一個有情緒障礙精神錯亂的病人可能在北美（包括美國）容易被診斷為精神分裂癥而在歐洲就比較容易被診斷為雙相癥，同在美國可能南方與北方的精神科醫(yī)師診斷不一樣，甚至同一家醫(yī)院因為以往所受的訓(xùn)練不一樣，診斷也就可能不一樣。1980年以后，美國精神醫(yī)學(xué)會在修改疾病診斷分類手冊第三版（DSM-III）的時候就很特別地將每一種精神疾病用診斷要點嚴格規(guī)范。比如說，抑郁癥必須要符合最重要的失去興趣或失去活力這兩個診斷條件，然后需要符合抑郁癥最常見的九個癥狀中的四個或以上，再加上①考慮病人的性格特質(zhì)（有沒有智能不足）；②身體有沒有重大疾病可能影響精神癥狀；③最近有沒有遭遇到重大環(huán)境的改變；④同時這些抑郁癥狀已經(jīng)造成了患者的社會功能障礙才能診斷為抑郁癥。如此嚴格的定義，為的是期望美國或世界將各種精神疾病的診斷趨于一致。不可否認的，的確有一定的功效，但如果仔細看看，不同癥狀條目的排列組合會催生很多亞型，還是無法做到真正的一致。比如抑郁癥的分類共有九點，當其中的四點符合，如1、2、3、4點與5、6、7、8點，1、3、5、7點與2、4、6、8點可能就屬于不同的分類。世界很多學(xué)者做了各種不同的研究及統(tǒng)計方法都沒有得到一致的結(jié)果。再加上書本出版出來，大家看著書本依樣畫葫蘆對各種癥狀的定義各有各的認知理解不同。就我自己而言，1980年到美國休斯敦貝勒醫(yī)學(xué)研究中心學(xué)抑郁癥，回國后也翻譯了好幾種常用的量表，我深深的體會到要認定一個患者是否抑郁不是一件容易的事情，不是病人說他自己是抑郁就是抑郁了，需要醫(yī)師的仔細甄別才能診斷。2.不被患者和醫(yī)療人員重視更糟糕的是，以往雙相癥在躁期治療的藥物有些與精神分裂癥類似，因此患者和醫(yī)療人員都不太在意要比較精確地區(qū)別是精神分裂癥還是雙相癥。所以，患者和醫(yī)療人員對精確分辨精神分裂還是雙相癥的重要性不夠重視。以往，不管他是什么病只要使用電休克治療，結(jié)果似乎都是一樣的。至1970年以后精神藥物的發(fā)展越來越快速，一種藥物什么病都可以治療的時期已經(jīng)成為歷史。近一二十年來，有關(guān)情緒障礙疾病的治療已有大幅度的改變，由癥狀治療改為神經(jīng)保護治療。二、為何要區(qū)別雙相癥和精神分裂癥為什么要斤斤計較的去分別到底是雙相癥還是精神分裂癥？因為雙相癥與精神分裂癥的預(yù)后（治療以后的效果）及治療所要用的藥物有很大的區(qū)別。1.預(yù)后在臨床上把精神功能的亢進或歪曲，歸為陽性癥狀，例如幻覺、妄想和怪異行為，把精神功能的減退或消失，歸為陰性癥狀，例如情感平淡、興致缺失、意志減退、言語減少和注意不集中等。我們現(xiàn)在所用的的藥物都是針對陽性癥狀的，陽性癥狀較容易治療和控制，而陰性癥狀不但較難治療，無有效藥物，且會導(dǎo)致病人持續(xù)退化，所以陰性癥狀才是預(yù)后的決定因素。以往的研究指出BDNF（神經(jīng)滋養(yǎng)素）的改變可以預(yù)測癡呆癥預(yù)后的指標，也就是BDNF越低癡呆進行的越快。我們研究團隊在2014年很仔細的選擇了足夠樣本的第一型雙相癥、精神分裂癥、物質(zhì)成癮不合并有其他的精神疾?。ㄈ缃箲]癥等）的患者及正常人測定其血液中的BDNF（腦脊液中(CSF)與血液中的BDNF成正相關(guān)，因此血中的BDNF約略可以代表腦中BDNF的高低）結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常人約在20、雙相癥為15、物質(zhì)濫用者根據(jù)其所用的物質(zhì)長短及毒性在10-15、精神分裂癥患者只有5，這些研究成果我們已在國際知名期刊發(fā)表了相應(yīng)的學(xué)術(shù)論文（影響因子＞3），且引起國際學(xué)者注意。換言之BDNF越低者是否顯示陰性癥狀越嚴重（陰性癥狀越多者可能越早出現(xiàn)癡呆的癥狀），也顯示了精神分裂癥的退化比雙相癥來的更快，也就是精神分裂癥的患者比雙相癥的患者會更早地罹患癡呆癥。而研究顯示BDNF又與陰性癥狀有密切的關(guān)系，因此BDNF的下降是否就間接地顯示精神分裂癥的退化及可能不可逆的特質(zhì)。這可能也是精神分裂癥的預(yù)后要比其他的精神疾病差很多的原因之一。說起精神分裂癥的預(yù)后不得不又想起希波克拉底（Hippocratic）的名言，也是預(yù)言：精神分裂癥定義為早老性癡呆，也就是這類病人發(fā)病以后就出現(xiàn)腦部有逐漸早期老化的現(xiàn)象，雖然近代的藥物不斷改善也不過只能治療陽性癥狀，對于陰性癥狀似乎沒有什么太大的作用。曾經(jīng)有一段時間發(fā)現(xiàn)氯氮平相對于其他抗精神病藥物可能對于陰性癥狀會有較佳的效果，但增加腦內(nèi)BDNF已經(jīng)是一個相當困難的事情，而持續(xù)增加BDNF則是一個更困難的事情了。精神分裂癥患者血漿中BDNF的平均值只有5，為正常人的四分之一，豈是氯氮平就可以有效的提升到正常人的半量，即便可以，那還是比雙相癥的平均15要低得多。何況，這還是在不考慮大劑量氯氮平所帶來的副作用的前提下。所以，在完全沒有治療的情況下雙相癥的預(yù)后就要比精神分裂癥佳。除非是將雙相癥拖延到不可挽回的慢性衰敗階段，即長期反復(fù)發(fā)作，且沒有得到恰當治療，如服用大量的抗憂郁劑，或使用大量多巴胺受體興奮劑（如長期服用阿立哌唑使患者一直處在情緒高昂、煩躁、沖動狀態(tài)之下等對腦部一而再再而三的刺激），甚至經(jīng)過腦部手術(shù)無情的破壞造成患者煩躁、激動、妄想、攻擊、幻覺合并低落癥狀，及嚴重的退化癥狀混在一起。綜上所述，雙相癥和精神分裂癥的預(yù)后有很大的差異，如果不能及早、并正確診斷，再加上有效治療，就會對患者的一生造成很大影響。2.治療傳統(tǒng)治療方法：藥物治療：精神分裂癥主要以抗精神分裂藥物治療為主，雙相癥在過去均以癥狀治療為主，如在躁期用大量抗精神病藥物，在郁期就嘗試各種的抗抑郁劑。電休克治療法：電休克治療對躁期、郁期甚至精神分裂均有效果，但有效果的真正原因尚不明確，且其對于腦部會有一定的傷害，不過只要在專業(yè)人員的小心保護下，次數(shù)不超過20~30次，對腦部的傷害仍然是可以接受的。其對腦部最明顯的傷害是短期的記憶會喪失，但在三到六個月后會逐漸恢復(fù)，至于其他還傷害了什么至今并不了解。手術(shù)治療：最近令筆者費解的是，在網(wǎng)絡(luò)上公然看到國內(nèi)某知名學(xué)院將精神病患者（通常指的是較難治的精神分裂癥）的前扣帶回皮質(zhì)、內(nèi)囊前肢、杏仁核等相關(guān)神經(jīng)核團用外科手術(shù)進行定向及定點損毀，號稱可以抑制某些神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，重新調(diào)整了腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的平衡。這種治療方法就好像百年前對精神醫(yī)學(xué)一無所知的時代，只能用將部分腦部切除的方式來治療精神癥狀一樣，早就被近代精神醫(yī)學(xué)所淘汰。豈不知，又會被今天的精準神經(jīng)外科技術(shù)再來用到這些需要幫助的患者身上，難道因為過去20年來沒有新的藥物發(fā)展出來，精神醫(yī)學(xué)又要倒退到當年的水平了嗎？反正病人看不懂切的是哪些地方又有什么重要性，宣傳的時候再加上有國外文獻證實似乎一切都有了交代，至于往后又會造成多少后遺癥及發(fā)炎反應(yīng)（發(fā)炎反應(yīng)指腦部小膠原細胞分泌過多的神經(jīng)激素反而殺死了正常的腦細胞，分泌出一大堆毒性物質(zhì)，這些毒性物質(zhì)會再度刺激小膠原細胞的過度活化，如此導(dǎo)致惡性循環(huán)，不斷地造成腦細胞的傷害與早期退化）那當然就是往后的事情了。這種手術(shù)對精神分裂癥有一定的效果，可以消除陽性癥狀，但不幸的是，手術(shù)前沒有好好的做評估，切的居然是雙相癥患者，手術(shù)后妄想與幻覺完全沒有消失與改善。新的治療方法——以藥物治療為主：在以往的癥狀治療模式中，只要你調(diào)整了腦內(nèi)任何一個神經(jīng)傳遞物質(zhì)（比如服用抗抑郁劑，調(diào)整腦內(nèi)多巴胺等）都將破壞整個腦內(nèi)其他所有神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)的平衡，所以破壞腦神經(jīng)細胞或系統(tǒng)的治療模式已逐漸越來越少或不在臨床使用，因為我們不知道對腦部造成多少傷害以及后續(xù)又惡性循環(huán)的造成多少持續(xù)傷害。近一二十年來，有關(guān)情緒障礙疾病的治療已有大幅度的改變，由癥狀治療改為神經(jīng)保護治療，因為發(fā)現(xiàn)以往的情緒穩(wěn)定劑均有保護神經(jīng)的作用（但至今世上沒有真正的情緒穩(wěn)定劑其實都是神經(jīng)保護劑）。其中最具代表性的如碳酸鋰、德巴金、卡馬西平、拉莫三嗪、妥泰以及一些第二代的抗精神病藥物如氯氮平、思瑞康、奧氮平等。其實真正對雙相癥比較有效的抗精神病藥物只有氯氮平及思瑞康，但想要用這兩種藥物治療也必須要小心服用到比較大的劑量才有療效。這種新的模式是精神醫(yī)學(xué)二十世紀以來一個創(chuàng)新的治療方向，對雙相癥的治療已有大幅度的提高，近二三十年來發(fā)現(xiàn)很多過去用來治療癲癇的藥物均可以治療雙相癥，以往也不知道為什么能夠治療癲癇，現(xiàn)在也更清楚的了解主要在于能夠保護神經(jīng)，這些治療癲癇的藥物又分為：①增加在早期（小時候）可以引導(dǎo)神經(jīng)軸突的發(fā)展，青少年期以后可以修補神經(jīng)，特別是受傷或衰敗的神經(jīng)元的神經(jīng)滋養(yǎng)素（BDNF）；②排除過多的神經(jīng)激素（cytokines），這些原本是用來消滅及對抗外來的毒物或任何侵入者，但若分泌過多就會傷害自己的神經(jīng)元，成了自體免疫，就像白血球過少過多都是一種傷害；③神經(jīng)再生，以往常認為腦內(nèi)神經(jīng)不會再生，但近一二十年來已經(jīng)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)的確可以少量的再生，但即便是長在受傷腦細胞旁邊的新生腦細胞，其功能可能與原受傷或死亡的腦細胞功能不再相同，甚至相反，所以我們寧可努力的拯救受傷的神經(jīng)元。最近十五年內(nèi)我們研究團隊新發(fā)現(xiàn)了十種以上具有神經(jīng)保護作用的藥物，其中絕大部分是老藥新用，也就是已經(jīng)在市面上使用了數(shù)十年的老藥原本是用來治療咳嗽、癡呆、麻醉、抗精神病、抗癌等藥物只要使用十分之一或百分之一的劑量就有很好的保護神經(jīng)的作用。有些我們已經(jīng)得到世界性的專利，有些正在申請中。因為劑量很低且為保護神經(jīng)所以在服用上不需要考慮毒性及“負”作用也就是沒有什么毒性作用，可以長期使用。雙相癥的躁期原則上除了使用神經(jīng)保護劑以外還需要加上抗精神病藥物，一般以第二代抗精神病藥物為主以減少椎體外徑路癥候群的發(fā)作。若患者有妄想或幻覺，使用少量的抑制多巴胺的藥物就有不錯的效果。至于雙相癥的郁期，要再次再三提醒大家：國人與歐美人種不同，很少郁期發(fā)作，不是病人說他抑郁就是抑郁。病人很難分清楚抑郁與煩躁，長期追蹤國人雙相癥患者，真正的抑郁期實在不多。如果真的出現(xiàn)了郁期的話，成人只要給與75mg安非他酮或2.5mg的阿立哌唑（在我來大陸看診的期間，努力的叮嚀患者阿立哌唑不要再吃了，因為阿立哌唑是我最不想用的藥，它不同的劑量分別有抑制和興奮的作用，對于雙相癥的患者來說，非常難以使用，可患者的家屬卻努力想要說服我千萬不要把阿立哌唑停掉。我只好得再費一番口舌才能嘗試著將疑惑的眼神慢慢轉(zhuǎn)變過來，讓他/她相信患者是得了預(yù)后比較好的雙相癥，不需要繼續(xù)吃這種抗精神病藥物），單一劑量常常在半小時至一小時內(nèi)郁期就可以消除。若再多給就可能出現(xiàn)躁期。故在使用上必須要正確的認定患者的郁期及花點時間等候患者服藥后的改變，只要能有少許改變接著就會有不斷的改變。三、第一型雙相癥的診斷美國精神醫(yī)學(xué)會所出版的一系列DSM診斷系統(tǒng)，由1980的DSM-III至2013的DSM 5指出區(qū)分精神分裂與雙相癥的診斷要點為：主要的情緒癥狀完全消失兩周以后但患者的妄想和幻覺仍然存在。非?？上渲胁]有定義什么叫做“癥狀完全消失”。以往定義“癥狀完全消失”是指漢氏抑郁癥量表小于七分，但美國有關(guān)抑郁癥癥狀召集人之一Zimerman仔細研究后發(fā)現(xiàn)其中有50%的抑郁癥患者仍有社會功能障礙，因此提出分數(shù)越低越好，最好降為2分?？墒菐缀醯眠^抑郁癥的人很少能夠達到，尤其是反復(fù)發(fā)作的雙相癥患者。這也說明了為什么有些雙相癥患者在經(jīng)過數(shù)次躁期、郁期發(fā)作以后，妄想及幻覺可能就不太容易消失了。1999年Akiskal及Angst(Journal of Affective Disorder主編及編輯群)，在西班牙巴塞羅那召集全世界從事情感型疾病的學(xué)者對雙相癥做出了一個詮釋并發(fā)表了宣言，其中包含有關(guān)雙相癥與精神分裂癥最重要的說明：雙相癥不論在躁期和郁期均可能出現(xiàn)與情緒不一致的妄想及幻覺，也就是雙相癥患者不論是躁期或郁期都會出現(xiàn)被跟蹤、被議論、被迫害、被討論、思考被傳播等類似精神分裂的癥狀。Schneider所寫的Schizophrenia First Rank Symptom僅此就會打破了過去很多人的迷思。換言之，巴塞羅那宣言是在提醒世界人們，尤其從事精神醫(yī)學(xué)的專業(yè)人員，只要病人還有情緒癥狀（包括大吵大鬧）就不要輕易的放進慢性病房長期養(yǎng)護，不論是否有妄想及幻覺，他們都是還有治療價值的雙相癥患者。也因為這個巴塞羅那宣言，非常保守的美國流行病學(xué)協(xié)會將各種不同的雙相癥的終身流行率自2003年從1.3%就改為6.4%，近年來的報道更接近10%。歐洲其實是對精神醫(yī)學(xué)研究最廣泛和細膩的地方在1998年就將歐洲的雙相癥終身流行率認定為11%，近年來更修正為13.9%-15%，與抑郁癥患者不相上下，甚至更多。在臺灣小規(guī)模的研究中也同樣發(fā)現(xiàn)各種不同種類的雙相癥的終身流行率也高達10%以上。不論是否有妄想及幻覺，怎么會突然間生出那么多的雙相癥患者呢？主要就是以往很多第二型雙相癥被誤診為抑郁癥（請參閱我上次寫的《你確定你得的是抑郁癥嗎？》），及大批的第一型雙相癥誤診為精神分裂癥。第一型雙相癥的診斷要點：持續(xù)一周以上活動增加、精力旺盛、再加三項以上的下列癥狀（如果僅僅易怒需要有四項）：①夸大；②睡眠減少；③多話；④思維奔逸；⑤注意分散；⑥不顧后果的購物或社交活動；⑦活動量增加。雖然表面看起來第一型雙相癥與第二型雙相癥的差別僅在于持續(xù)時間上，第二型需要持續(xù)時間為四天以上，第一型要持續(xù)一周以上，但實際上，在實質(zhì)內(nèi)容上兩者有顯著差別。所謂精力旺盛或活動量增加對于第一型雙相癥而言，不僅是喜歡上街逛逛而是滿街亂跑根本停不下來，甚至可以連續(xù)幾天不用睡覺，沒有目的地坐著車子或騎著機車到處亂逛，一不小心就容易發(fā)生沖突或臨時看到交通繁忙就停下來改為在馬路當中指揮交通，所有行為似乎找不出邏輯與章法。在購物方面，有些患者大量的買了相同的物品到處送人，或到每一個教堂或廟宇奉獻或捐錢，或覺得市面景氣大好借錢買房子買土地，開公司。另外，與第二型雙相癥不同的是，第一型雙向癥這時候常可能出現(xiàn)一些特殊的妄想及幻覺，覺得上天賦予了他拯救世人的特殊使命，方法是用教育、電波、心電感應(yīng)去教化人心等，影響力可能覆蓋全國甚至全世界；當然也有很多人看他不順眼可能會對他不利，想要跟蹤他迫害他，組成了特殊的團體與各個特勤組織聯(lián)系隨時準備對他下手。耳朵里也可能聽到兩種對應(yīng)的聲音，一方面說他是白癡另一方面說他是天才，一方面叫他去死另一方面叫他拯救世人等。另外，不論一型還是二型，一般而言在躁期常有性欲增高的情形。最常見的是過去不敢做的現(xiàn)在敢做了，過去可能偷偷瀏覽色情網(wǎng)站現(xiàn)在明目張膽的上色情網(wǎng)站，或使用約炮軟件邀約異性，發(fā)生性的關(guān)系，且一天數(shù)次仍然不能滿足，還需要再加上自慰。當然，不是每個案例都是如此典型，比如我治療的一個個案，每次發(fā)作躁期時不吵也不鬧，打扮的濃妝艷抹，穿戴整齊的古裝新娘服靜靜的等待某知名高官來娶她，可以幾天幾夜不睡，用勉強湊起來的錢買了不少金飾，覺得自己是高官貴婦人，她具有明顯的夸大妄想和睡眠減少，但主要的活動增加，精力旺盛或易怒都沒有出現(xiàn)，除非家人硬要送她到精神病院去住院，她才會生氣，特別要她脫了那身裝扮那就更不得了了。所以第一型雙相癥仍然有相當多的差異。至于所謂情緒癥狀完全消失兩周后仍有妄想或幻覺等精神癥狀，這也有很大的偏差，因為如前面所言，表面上看起來，精神癥狀消失仍有50%的患者有社會功能的障礙，這些人是不是屬于情緒癥狀完全消失，似乎沒有太多研究的探討?；蛟S有一個好的病名可以容納這些患者就管他叫做情感型精神分裂癥狀，他們又有情緒癥狀又有精神分裂的癥狀，干脆兩個套在一起，應(yīng)該爭議最少，但是在臨床上這些患者如果在早期發(fā)作時仍出現(xiàn)明顯的躁期或者郁期沒有妄想或幻覺的精神癥狀達數(shù)年之久，往后逐漸慢性化了，才逐漸出現(xiàn)妄想及幻覺的精神癥狀并與患者和平共存，這類患者是不是還是歸類為雙相型情感精神病比較恰當？患者是否是雙相癥以及要如何治療往往不是書本可以教我們的，而是病人教我們的，當你看到越來越多的雙相癥，你會更謙卑的了解，你可能還不懂雙相癥。陸汝斌2018.9.1筆者為特聘專家：前臺灣精神醫(yī)學(xué)會理事長，國防醫(yī)學(xué)院教授，三軍總院精神醫(yī)學(xué)部主任，成大學(xué)院特聘教授（Distinguished Professor）、成大行為醫(yī)學(xué)研究所所長、成大精神科部主任、美國耶魯大學(xué)客座研究員、臺灣精神醫(yī)學(xué)會理事長、曾獲臺灣精神醫(yī)學(xué)界終身成就獎現(xiàn)任臺灣研究院研究員、亞太地區(qū)成癮醫(yī)學(xué)會理事、美國國家衛(wèi)生研究院/環(huán)境研究總署客座研究員、成大兼任教授、國防醫(yī)學(xué)院兼任教授、自然（Nature）系列學(xué)術(shù)期刊（Scientific Reports）編輯（世界百大學(xué)術(shù)期刊）、美國成癮醫(yī)學(xué)期刊（Journal of Addiction Medicine）編輯、美國藥物基因組學(xué)與藥物蛋白質(zhì)組學(xué)期刊（Journal of Pharmacogenomics&Pharmacoproteomics）編輯。具有美國臨床精神藥理學(xué)專家證照、臺灣精神專科醫(yī)師證書、臺灣老年精神醫(yī)學(xué)專科證照、臺灣成癮科學(xué)?？谱C照國際學(xué)術(shù)論文發(fā)表（SCI）超過390篇；個人已獲國際專利兩項，另有四項申請中；獲專利技術(shù)轉(zhuǎn)移兩項；著書及翻譯著作十八部。2018年09月01日32506
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馮強副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 臨床心理科 很多人都了解抑郁，陷入抑郁的人往往都會對自己、對生活、對未來失去了信心，陷入了絕望，甚至想到了輕生，這種痛苦到極點、絕望到麻木的感覺，除了本人也許很少有人能夠體會。隨著大家對抑郁癥的了解越來越多，更多的抑郁癥患者也能夠以積極的方式應(yīng)對抑郁，能夠去看醫(yī)生，愿意接受藥物，能夠想到尋求心理治療。但有時候我們發(fā)現(xiàn)，有些患有抑郁的人運氣似乎沒有那么好，抑郁的幽靈始終伴隨，并且不論是住院治療，還是門診服藥，效果都不是很好。這時候我們就要警惕是否自己患了雙相情感障礙。雙相障礙是另一種比較嚴重的精神科疾病，它又叫做躁郁癥，顧名思義，得了這種病的人，時而躁狂，時而抑郁，躁狂的時候，可能會心情異常興奮，覺得世界都在自己的掌控之下，自己有很多的計劃要實施，自己能力很強，也會覺得別人的效率和速度都很慢，覺得自己很喜歡和別人交往，喜歡幫助別人做很多事情，有時候會覺得別人不理解自己，很容易發(fā)脾氣，很容易控制不住自己做一些比較沖動的事情！并且自己感到精力很旺盛，睡眠也會減少，一天只要睡很少的時間(3-4個小時甚至更少)。如果與上面的情況越符合，就說明越有可能處在躁狂狀態(tài)，但往往很多人只是自我感覺很好，精力很旺盛，頭腦靈活效率高，人際交往主動積極，這樣的情況自己感覺很舒適，別人感覺也很有感染力，但也可能是處在一種輕躁狂的狀態(tài)；也許會發(fā)現(xiàn)周圍會有這樣的人，或者自己就經(jīng)歷過這種狀態(tài)，有的人說,如果人一直處于輕躁狂狀態(tài)那也是非常美好的一件事，但往往我們的身體不會這樣的理想化，就像過山車，有高峰就會有低谷，往往在很高的狀態(tài)的時候，我們就會隨后跌入谷底——進入抑郁的深淵；所以雙相情感障礙的特點就是，情緒劇烈起伏，忽高忽低。針對這樣的特點，我們往往在躁狂發(fā)到很嚴重的時候，身邊的愛人、親人、朋友無法忍受的時候才會尋求專業(yè)的幫助，或者等到發(fā)抑郁的時候，自己才會到意識到生病了。有人問雙相情感障礙對于我們會有什么危害？雙相情感障礙的危害比較嚴重，因為這種病往往起病比較早，很多人在十幾歲的時候就發(fā)病了，有些人是以躁狂的形式第一次發(fā)病，但更多是以抑郁的形式第一次發(fā)病。那么這種病如果治療的不積極，就會反復(fù)發(fā)作，而且每當抑郁的時候自殺的風(fēng)險也會很高；但由于比較多的人是以比較隱匿的輕躁狂加抑郁的方式發(fā)病，所以很容易被當做抑郁癥治療，但是治療抑郁的藥物并不能很好的控制雙相情感障礙，因此會出現(xiàn)反復(fù)發(fā)病、反復(fù)就醫(yī)、反復(fù)住院的情況。也有人發(fā)現(xiàn)，雙相情感障礙是一種“聰明的病”，因為患有此病的人大多是“白骨精”（白領(lǐng)-骨干-精英），在輕躁狂狀態(tài)的時候，人往往會有極大的精力、想法和創(chuàng)造力、執(zhí)行力，而這些都是職業(yè)成功的要素。所以對于這種疾病，我們需要增加認識，盡早發(fā)現(xiàn)隱藏在抑郁背后的殺手，就會避免反復(fù)發(fā)病、不斷陷入抑郁的惡性循環(huán)。以下給大家澄清一下大多數(shù)人對于雙相情感障礙（躁郁癥）的誤解：誤解一：得了躁郁癥就永遠不會好了，也不能變回正常人了！澄清：許多的躁郁癥患者往往事業(yè)很有成就，有著幸福的家庭和滿意的人際關(guān)系。但是患有躁郁癥使得生活充滿挑戰(zhàn)，但是如果經(jīng)過恰當?shù)闹委?，發(fā)展健康的應(yīng)對技巧，穩(wěn)定的支持系統(tǒng)就能夠有效的管理癥狀，從而更好的生活。誤解二：患有躁郁癥的病人經(jīng)常會在躁狂和抑郁之間轉(zhuǎn)換！澄清：有一些躁郁癥的病人會在躁狂和抑郁兩極波動，但絕大多數(shù)的人抑郁的時間遠遠多于躁狂，并且躁狂有時候比較輕微并不會被識別出來，往往被誤認為是抑郁好了的表現(xiàn)。而且躁郁癥的病人也可以經(jīng)歷比較長時間的沒有癥狀的時期。誤解三：躁郁癥只影響心情！澄清：躁郁癥也會影響你的精力、判斷、記憶、注意力、胃口、睡眠、性能力、自尊。并且躁郁癥還和其他疾病有著緊密的聯(lián)系，比如：焦慮癥、物質(zhì)依賴、糖尿病、心臟病、高血壓和偏頭痛。誤解四：除了吃藥，沒有其他辦法來控制躁郁癥！澄清：藥物治療出于控制躁郁癥的基礎(chǔ)，自助策略也是非常重要的，可以通過規(guī)律的鍛煉、充足的睡眠、情緒監(jiān)控、減少應(yīng)激以及獲得他人的支持和幫助的途徑控制躁郁癥的癥狀。那么我們進一步需要關(guān)心的就是什么樣的人容易患雙相情感障礙呢？首先這個疾病是有比較明確的遺傳傾向的，如果我們的父輩存在雙相情感障礙的病史，那么相比普通人群我們就會有比較大的可能患有這個疾病。所以從生物遺傳的角度來看，這個病是因為大腦中神經(jīng)細胞感受器上面的神經(jīng)遞質(zhì)的活動異常以及生化過程的紊亂導(dǎo)致的，這也是我們?yōu)槭裁葱枰盟幬飦砑m正此類失調(diào)的原因。很多專家認為，躁郁癥是反映了生物因素、心理因素和壓力因素之間復(fù)雜的相互作用。所以遺傳因素和生物因素不能解釋所有的問題。比如重大的生活應(yīng)激，比如說離婚，對于心境狀態(tài)的起伏波動起到了催化劑的作用。以及創(chuàng)傷性的早年生活經(jīng)歷也會使得我們更容易患有躁郁癥。很多研究表明，早期失去雙親，特別是母親，早已被證實和躁郁癥有很強的關(guān)聯(lián)性。五歲以前失去母親的孩子日后得到躁郁癥的比例比一般的孩子要高出四倍之多。所以當我們由于遺傳或者早年的經(jīng)歷導(dǎo)致我們大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的脆弱性，同時在人生的某些時刻出現(xiàn)一些應(yīng)激的累積（比如生活的變故和婚姻的沖突）就會是的我們表現(xiàn)出明顯的躁郁癥的癥狀，從而發(fā)病。所以對于這樣的疾病，我們需要認真的對待并且了解他的特征，從而避免危險因素（比如：緊張的生活變化、酒精和毒品的濫用、睡眠剝奪、家庭苦惱、人際沖突、不科學(xué)的服用藥物）和增加保護性因素（監(jiān)測情緒變化、保持規(guī)律的生活作息、充分獲得社會和家庭支持、規(guī)律醫(yī)院門診就診和心理治療），從而避免躁郁癥的反復(fù)發(fā)作和改善生活質(zhì)量。2018年06月18日8506
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徐道祥主任醫(yī)師 溫州市第七人民醫(yī)院 臨床心理科 精神病人的結(jié)婚、生育、離婚及孩子撫養(yǎng)及懷孕期間病情復(fù)發(fā)等相關(guān)問題的權(quán)威解答婚姻問題：精神病是否是遺傳性疾?。?、有些精神病是遺傳疾病：21三體（先天愚型）；2、有些有遺傳傾向：精神分裂癥；雙向情感障礙,焦慮癥；強迫癥等等父母一方患病， 雙方都是患者精神分裂癥 15％ 40％雙向障礙障礙 16－23.8％ 44-74%3、有些則無遺傳傾向。精神疾病患者到底能不能結(jié)婚？我國法律并不限制精神病人結(jié)婚穩(wěn)固的婚姻、家庭關(guān)系有利于精神病康復(fù)沖喜并不能治療精神病，相反，有可能是病情加重隱瞞病史有可能導(dǎo)致婚姻破裂精神病人哪些情況不適合結(jié)婚？男女雙方同患嚴重精神病的不宜通婚男女雙方同為重性精神病高發(fā)家系的成員不宜通婚當事人罹患嚴重精神病期間應(yīng)暫緩結(jié)婚精神病人已變成慢性或衰退狀態(tài)的不宜結(jié)婚精神病人為什么結(jié)婚前一定要進行遺傳咨詢？切忌近親結(jié)婚。最好不要再找有陽性家族史的對象結(jié)婚嚴重精神疾病患者如何做好結(jié)婚前準備？婚前咨詢選擇適當時機，一定要病情穩(wěn)定2年以上不要停藥做好節(jié)育措施，擇機懷孕建議做好婚前財產(chǎn)公證精神病人的離婚問題？總體來講精神病患者離婚率高于一般人群做好預(yù)防復(fù)發(fā)的工作選擇時機（急性發(fā)病期不宜離婚）處理子女撫養(yǎng)問題處理財產(chǎn)分配最好尋求心理醫(yī)生的幫助生育與撫養(yǎng)孩子問題？屬于遺傳性精神病，不能生育；有精神病家族史，最好不要生育；懷孕前如何準備？懷孕有可能降低/增加精神分裂癥、雙相情感障礙發(fā)病的風(fēng)險減、停藥物要緩慢，同時輔以心理治療，有助于停藥懷孕問題？選擇時機懷孕－病情－季節(jié)－懷孕前停藥3－6個月，在懷孕頭三個月不要服藥－注意有些藥物可能導(dǎo)致嬰兒畸形：氯丙嗪、碳酸鋰、卡馬西平、安定等懷孕期間病情復(fù)發(fā)怎么辦？在懷孕早期發(fā)病，最好終止妊娠；三個月后，要認真評估風(fēng)險；必要時可以選擇副作用小，致畸作用不明顯的藥物，目前未發(fā)現(xiàn)非經(jīng)典抗精神病藥有致畸作用?？挂钟簦悍魍?，注意調(diào)整劑量，產(chǎn)前應(yīng)低于平時用量的25％；產(chǎn)后抑郁復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加孩子撫養(yǎng)問題？服藥期間不宜喂奶；急性發(fā)病期不宜帶小孩疾病穩(wěn)定期，可以正常帶小孩精神病的父母養(yǎng)育的孩子患精神病風(fēng)險增加，這沒有科學(xué)依據(jù)。改善婚姻關(guān)系，促進康復(fù)穩(wěn)定的家庭關(guān)系有利于康復(fù)本文系徐道祥醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年06月04日5295
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張勇主任醫(yī)師 天津市安定醫(yī)院 心境障礙科 筆者的臨床特色和研究方向之一是雙相障礙的干預(yù)治療。在臨床上感覺到雙相障礙存在兩個難點，一是識別，尤其是早期識別或者青少年期的識別，另一方面就是干預(yù)和治療，這也是廣大患者朋友期盼醫(yī)生能夠提供幫助，答疑解惑的地方，我愿意就這兩個問題逐一解答，今天首先介紹一下雙相障礙的科學(xué)治療決策。雙相障礙的治療是有章可循的，不是隨意使用心境穩(wěn)定劑或者抗抑郁藥物的，臨床指南和治療路徑藥物要求雙相不同分型治療方案是不一樣的1）雙相I型的治療，雙相I型就是指在發(fā)病過程中至少有一次躁狂發(fā)作，現(xiàn)在或過去伴有重性抑郁發(fā)作，考慮此型診斷，躁狂發(fā)作持續(xù)時間在1周或以上，如果不到一周，但病情嚴重，人際關(guān)系和社會功能受損、自知力缺如、伴有行為沖動和破壞、伴有精神病性癥狀如妄想時，也歸屬為躁狂發(fā)作。雙相I型可以表現(xiàn)為目前躁狂發(fā)作、目前抑郁發(fā)作兩種常見形式。雙相I型不論目前是躁狂發(fā)作還是抑郁發(fā)作，必須首先使用心境穩(wěn)定劑，如碳酸鋰、丙戊酸鹽、喹硫平控釋片，如果是單純的躁狂發(fā)作或者目前躁狂發(fā)作，還可以使用二代抗精神病藥物如奧氮平、喹硫平、利醅酮、阿里哌唑、齊拉西酮和魯拉西酮，可以考慮但用傳統(tǒng)心境穩(wěn)定劑（碳酸鋰、丙戊酸鹽），或者合并任何一種二代抗精神病藥物，有的專家也愿意單一使用二代抗精神病藥物尤其是奧氮平，也是有證據(jù)支持的，至于選哪一種心境穩(wěn)定劑或者二代抗精神病藥物，取決于患者的病情特點和個人選擇。2）雙相II型的治療，雙相II型是指既往有過至少一次輕躁狂發(fā)作，目前或過去有重性抑郁發(fā)作，考慮此型診斷。很多基層醫(yī)生由于識別此型不充分，可能按照抑郁癥治療，僅僅給予抗抑郁劑治療，很容易轉(zhuǎn)躁。雙相II型按照指南，也是首先使用心境穩(wěn)定劑，但和I型有不同，建議優(yōu)先選擇拉莫三嗪和魯拉西酮以及喹硫平控釋片治療，效果不佳，才考慮合并使用轉(zhuǎn)躁低的抗抑郁劑如安菲他酮緩釋片等，對于難以緩解的患者可以合并二代抗精神病藥物促進治療效果。3）雙相障礙伴有混合發(fā)作特征，此類患者分為兩種亞型，以躁狂發(fā)作為主要表現(xiàn)，以及以抑郁發(fā)作為主要表現(xiàn)兩種，無論是何種亞型，治療方案等同于雙相I型治療策略。但雙相混合特征的患者治療效果不如單純的雙相I型。4）反復(fù)發(fā)作和難治性的雙相障礙，對于病程遷延和慢性化的患者，除了合并使用抗精神病藥物治療之外，也可以考慮電休克治療；對于急性期嚴重躁狂發(fā)作者，也優(yōu)先考慮電休克治療，快速控制躁狂興奮癥狀；對于雙相抑郁癥狀病程長，難以緩解的患者，可以在充分使用心境穩(wěn)定劑基礎(chǔ)上，增大抗抑郁劑使用劑量，甚至可以考慮使用SNRI類抗抑郁劑或者電休克治療，改善動力不足、心境低落焦慮癥狀，防止自殺行為發(fā)生。有的醫(yī)生不同意使用劑量較大的抗抑郁劑，害怕轉(zhuǎn)躁，甚至認為不符合治療指南，筆者認為，指南應(yīng)該首先遵循，但因循守舊，機械刻板按照指南看病，而或略了患者的痛苦感受，是要不得的。我們在治療過程中應(yīng)該適時評估觀察，細致果斷是可以避免躁狂發(fā)作，可以在萌芽期就控制躁狂的進一步發(fā)生。5）雙相障礙共病其他精神疾病，常見共病形式是焦慮障礙和強迫癥，臨床比較常見共病強迫癥，很多醫(yī)生感到頭疼，不知怎么治療，患者因得不到有效的抗強迫治療，也很痛苦，其實治療思路等同于難治性的雙相，如使用丙戊酸鈉足量（1500-2000毫克/天）的基礎(chǔ)上，可以使用比較高劑量的氟伏沙明（150毫克/天，或者氟西汀40毫克/天），但需要仔細觀察轉(zhuǎn)躁跡象，隨時調(diào)整藥物分配。以上治療建議只是個人經(jīng)驗，基本遵循了雙相障礙的治療指南和國際最新的循證證據(jù)，有不妥之處還望醫(yī)生朋友批評，畢竟我們的目的只有一個：一切為了患者?。ùm(xù)文章：雙相不同分型的識別）本文系張勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月19日20394
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