侵蝕性葡萄胎

惡性葡萄胎指病變侵入子宮肌層，可穿破子宮壁引起腹腔內(nèi)大出血，轉(zhuǎn)移至臨近或遠(yuǎn)處器官，如陰道、肺、腦，可導(dǎo)致患者死亡。具有惡性腫瘤破壞性行為，故稱為惡性葡萄胎，簡(jiǎn)稱惡葡。其發(fā)病率占良性葡萄胎的5%~20%。一、危險(xiǎn)因素惡性葡萄胎來(lái)源于良性葡萄胎，多在葡萄胎清除后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生。1.良性葡萄胎患者免疫力低下，葡萄胎滋養(yǎng)細(xì)胞的侵蝕能力增強(qiáng)。2.營(yíng)養(yǎng)缺乏。3.多次妊娠。4.近親結(jié)婚。5.病毒感染。二、異常表現(xiàn)1.陰道流血為最常見(jiàn)的癥狀，表現(xiàn)為良性葡萄胎清除后持續(xù)不規(guī)則陰道出血或月經(jīng)恢復(fù)正常數(shù)月后又流血，少數(shù)有轉(zhuǎn)移病灶。而原發(fā)病灶已消失者，則以轉(zhuǎn)移灶癥狀為主，無(wú)陰道出血。2.咯血葡萄胎后如出現(xiàn)痰中帶血絲，應(yīng)高度警惕肺轉(zhuǎn)移的可能。3.腹痛、腫塊惡性葡萄胎局部病灶增大明顯時(shí)，可岀現(xiàn)腹部包塊，若病灶穿出漿膜層時(shí)可引起局部疼痛及壓痛。三、相關(guān)檢查1.HCG測(cè)定良性葡萄胎HCG下降后又上升，持續(xù)2~3周不繼續(xù)下降，持續(xù)12周仍不能恢復(fù)到正常值。2.刮宮若刮不出水泡或刮出少量葡萄胎組織，但術(shù)后HCG不下降。3.子宮碘油造影可見(jiàn)宮壁邊緣不整齊，有碘油滲入肌層。4.B超葡萄胎清除后，B超提示子宮復(fù)舊不全，繼續(xù)增大，有肌層改變、不規(guī)則凸起，提示有惡性葡萄胎的可能。5.肺部X線檢查有咳嗽、咯血癥狀者可選擇此項(xiàng)檢查以診斷肺部轉(zhuǎn)移灶。四、治療1.化療能達(dá)到治愈的目的。2.手術(shù)治療對(duì)于子宮穿孔者應(yīng)立即手術(shù)切除，或病灶局限于子宮內(nèi)而化療無(wú)效者。

惡性葡萄胎也稱（malignant mole）侵蝕性葡萄胎（invasive mole），民間迷信的說(shuō)法稱之為“鬼胎”，認(rèn)為是鬼怪的作用所致。葡萄胎的水泡樣組織已超過(guò)子宮腔范圍，侵入子宮肌層深部或在其他部位發(fā)生轉(zhuǎn)移者，稱為惡性葡萄胎。有5％～20％的葡萄胎惡變成惡性葡萄胎或絨毛膜癌，多數(shù)在葡萄胎清除后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生，但亦有葡萄胎未排出之前就發(fā)生惡變者。臨床表現(xiàn)主要為在葡萄胎排出后，血或尿妊娠試驗(yàn)持續(xù)不正常；陰道持續(xù)或間繼不規(guī)則流血；肺內(nèi)往往有轉(zhuǎn)移灶；有時(shí)陰道可出現(xiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，破潰時(shí)可發(fā)生反復(fù)大出血。惡性葡萄胎雖具有惡性腫瘤特點(diǎn)，但近年來(lái)由于治療手段的改進(jìn)，尤其化學(xué)藥物治療效果極好。惡性葡萄胎經(jīng)化療一般都能治愈。(參考文獻(xiàn)略)

侵蝕性葡萄胎一、前言二、診斷三、鑒別診斷（特別重要）四、分期及預(yù)后五、耐藥及復(fù)發(fā)前言：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤是發(fā)生于生育年齡婦女的常見(jiàn)腫瘤，在我國(guó)比較多見(jiàn)，絕大多數(shù)發(fā)生在葡萄胎、流產(chǎn)和正常產(chǎn)后，因來(lái)源于胚胎的滋養(yǎng)細(xì)胞而得以命名。該腫瘤破壞性極強(qiáng)，原發(fā)于子宮，很早就可以通過(guò)血運(yùn)轉(zhuǎn)移到全身，成為一種全身性疾病。自發(fā)現(xiàn)一系列有效化療藥物之后，惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治愈率可達(dá)90%?！癎od’sfirstcancer,andman’sfirstcure”HertigAT,1968臨床實(shí)踐中面臨的幾個(gè)問(wèn)題：強(qiáng)調(diào)診斷與鑒別診斷的重要性避免誤診誤治重視初治的規(guī)范化管理避免治療的不足與過(guò)度關(guān)于耐藥與復(fù)發(fā)病例的處理策略強(qiáng)調(diào)診斷與鑒別診斷的重要性：由于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的生物學(xué)行為和治療的特殊性，它是目前FIGO和IGCS認(rèn)可唯一可以沒(méi)有組織病理學(xué)證據(jù)就可以進(jìn)行臨床診斷的一種婦科惡性腫瘤。正因?yàn)槿绱耍菀讓?dǎo)致臨床誤診，因此臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)診斷的規(guī)范化。診斷：GTN的診斷方法根據(jù)葡萄胎排空后或流產(chǎn)、足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征，應(yīng)考慮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能，結(jié)合必要的檢查，作出滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)（FIGO，2000年）：葡萄胎排空后四次測(cè)定血清HCG呈平臺(tái)、至少維持三周葡萄胎排空后連續(xù)三周血清HCG上升，并維持二周或二周以上葡萄胎排空后HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長(zhǎng)組織學(xué)診斷TheFIGOOncologyCommittee.IntJGynecolbstet,2002;77:285妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)(二)非葡萄胎后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后4周以上，血b-HCG水平持續(xù)在高水平，或曾經(jīng)一度下降后又上升，已排除妊娠物殘留或排除再次妊娠組織學(xué)診斷特別推薦鄧珊的那本白皮書(shū)，里面寫(xiě)的特別好。有病理，絨毛―――侵蝕性葡萄胎無(wú)絨毛―――絨癌。無(wú)病理，葡萄胎1年內(nèi)―――侵蝕性葡萄胎1年以上―――絨癌。非葡萄胎后―――絨癌若有病理―――依據(jù)病理診斷。原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶不一致―――按低一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。診斷轉(zhuǎn)移的檢查手段X－ray、肺CT可診斷肺轉(zhuǎn)移Bus、CT可診斷肝轉(zhuǎn)移MRI、CT可診斷腦轉(zhuǎn)移鑒別診斷：引起妊娠及妊娠終止后陰道異常流血常見(jiàn)原因不全流產(chǎn)異位妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）而且，這些患者：妊娠試驗(yàn)（尿和血）檢測(cè)陽(yáng)性。但這些疾病治療卻不相同。治療方法不同：不全流產(chǎn)：清宮。異位妊娠：病灶切除。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（GTN）：化療。難以診斷的原因很多。別忘了，GTN的診斷不是一定要有病理的哦，所以，一定要診斷明確才可以化療。對(duì)于不典型病例，GTN與不全流產(chǎn)、異位妊娠難以鑒別，原因?yàn)椋撼暀z查的征象并不十分特異；血清β-hCG水平在三者之間有重疊；發(fā)生在宮角、殘角子宮或肌壁間等部位的妊娠，刮宮術(shù)難以刮到妊娠物。宮腔內(nèi)妊娠物殘留：不全流產(chǎn)被診斷成GTN真不少見(jiàn)。早期宮外孕、不典型陳舊性宮外孕：均易與GTN難以鑒別，容易混淆。右宮角妊娠、不典型的子宮瘢痕妊娠：經(jīng)常也是診斷難題哦，雖然看似簡(jiǎn)單。子宮瘢痕妊娠不典型：子宮前壁下段處的混合回聲包塊、伴有較豐富的血流信號(hào)、附件腫物；妊娠物位于子宮前壁下段肌層內(nèi)，增大并向膀胱突出。治療：腹腔鏡下病灶局部切除修補(bǔ)術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)。最近看瘢痕妊娠比較多，如果大家喜歡，可以發(fā)文獻(xiàn)。分期及預(yù)后評(píng)分：宋鴻釗教授提出的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床分期期別定義I病變局限于子宮II病變超出子宮但局限于生殖器官I(mǎi)Ia轉(zhuǎn)移至宮旁組織或附件IIb轉(zhuǎn)移至陰道III病變轉(zhuǎn)移至肺伴或不伴有生殖道轉(zhuǎn)移IIIa轉(zhuǎn)移瘤直徑小于3厘米或片狀陰影不超過(guò)一側(cè)肺之半IIIb肺轉(zhuǎn)移灶超過(guò)上述范圍IV病變轉(zhuǎn)移至腦肝腸腎等其他器官FIGO提出的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖分期(2000)期別定義I病變局限于子宮II病變超出子宮但局限于生殖器官I(mǎi)II病變轉(zhuǎn)移至肺伴或不伴有生殖道轉(zhuǎn)移IV病變轉(zhuǎn)移至腦肝腸腎等其他器官FIGO(2002年)GTD預(yù)后評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（略）FIGO推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合解剖分期與預(yù)后記分,如一患者為絨癌腦轉(zhuǎn)移,預(yù)后評(píng)分為16分,則診斷時(shí)應(yīng)標(biāo)注為絨癌Ⅳ:16。該分期與評(píng)分系統(tǒng)更加客觀的反映了GTT患者的實(shí)際情況,在疾病診斷的同時(shí)更加簡(jiǎn)明地指出了患者除分期之外的病情輕重及預(yù)后危險(xiǎn)因素。一些期別較早的患者可能存在較高的高危因素,而一些期別較晚的患者可能仍屬于低危組。低危滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療低危GTN治療方案的選擇主要取決于病人有無(wú)子宮外轉(zhuǎn)移灶和保留生育功能的要求。首選單一藥物化療。常用的一線單一化療藥物有MTX，5-Fu和Act-D。低危GTN患者停藥指征2006年FIGO和IGCS推薦:HCG正常后至少鞏固化療1療程。對(duì)于HCG下降緩慢或病變范圍廣泛者，HCG正常后可給予鞏固化療2～3療程。（但不再考慮影像學(xué)結(jié)果）高危滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療治療原則是以聯(lián)合化療為主、結(jié)合手術(shù)等其他治療的綜合治療。化療:高危GTN化療方案首推5-Fu為主的聯(lián)合化療方案或EMA-CO方案。手術(shù)：主要作為輔助治療。對(duì)控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負(fù)荷和縮短化療療程等方面仍有重要作用。高危GTN患者停藥指征2006年FIGO和IGCS推薦:HCG正常后需繼續(xù)化療3個(gè)療程第一個(gè)鞏固療程必須為聯(lián)合化療（但不再考慮影像學(xué)結(jié)果）耐藥及復(fù)發(fā)：關(guān)于耐藥與復(fù)發(fā)病例的處理：自發(fā)現(xiàn)一系列有效化療藥物之后，惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治愈率可達(dá)80%~90%。然而，對(duì)于發(fā)生耐藥的患者及復(fù)發(fā)性高?；颊邊s難以取得滿意的治療效果。因此，耐藥和復(fù)發(fā)成為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤治療的難題。耐藥和復(fù)發(fā)性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的概念耐藥性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：關(guān)于耐藥的定義尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為患者經(jīng)2–3個(gè)療程化療后血清人絨毛膜促性腺激素（hCG）水平未呈對(duì)數(shù)下降，或呈平臺(tái)狀，甚至上升；或影象學(xué)檢查提示腫瘤病灶不縮小或增大，甚至出現(xiàn)新的病灶。復(fù)發(fā)性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：當(dāng)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤患者經(jīng)治療達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，若3個(gè)月后出現(xiàn)hCG升高（除外再次妊娠）或影象學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新病灶，則提示復(fù)發(fā)。耐藥和復(fù)發(fā)性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的治療化療依然是重要的治療手段氟尿嘧啶核苷（FUDR）為主的聯(lián)合化療方案，可獲得滿意的治療效果。EMA-CO方案化療，結(jié)合局部病灶切除，高?；颊叩木徑饴士梢赃_(dá)到80-90%。對(duì)EMA/CO發(fā)生耐藥或治療后復(fù)發(fā)的患者，采用EMA/EP及/或聯(lián)合手術(shù)治療后也可獲得60-70%的完全緩解。

【概述】 惡性葡萄胎也稱（malignant mole）侵蝕性葡萄胎（invasive mole），民間迷信的說(shuō)法稱之為“鬼胎”，認(rèn)為是鬼怪的作用所致。葡萄胎的水泡樣組織已超過(guò)子宮腔范圍，侵入子宮肌層深部或在其他部位發(fā)生轉(zhuǎn)移者，稱為惡性葡萄胎。有5％～20％的葡萄胎惡變成惡性葡萄胎或絨毛膜癌，多數(shù)在葡萄胎清除后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生，但亦有葡萄胎未排出之前就發(fā)生惡變者。臨床表現(xiàn)主要為在葡萄胎排出后，血或尿妊娠試驗(yàn)持續(xù)不正常；陰道持續(xù)或間繼不規(guī)則流血；肺內(nèi)往往有轉(zhuǎn)移灶；有時(shí)陰道可出現(xiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，破潰時(shí)可發(fā)生反復(fù)大出血。惡性葡萄胎雖具有惡性腫瘤特點(diǎn)，但近年來(lái)由于治療手段的改進(jìn)，尤其化學(xué)藥物治療效果極好。惡性葡萄胎經(jīng)化療一般都能治愈。【病因】 惡性葡萄胎形成的主要原因有：在孕婦營(yíng)養(yǎng)不良、病毒感染、卵巢功能失調(diào)、細(xì)胞遺傳異常及免疫機(jī)制失調(diào)等因素的作用下，胚胎的滋養(yǎng)細(xì)胞失去了正常的功能，造成胎盤(pán)絨毛水腫、變性，各個(gè)絨毛變?yōu)樾∷?，它們之間由絨毛細(xì)蒂相連成大小不等的水泡，累累成串，形狀像未成熟的葡萄，水泡為半透明體，用肉眼即可辨認(rèn)，故稱葡萄胎(或稱“水泡狀胎塊”)。由于絨毛的滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生不同程度地增生和間變，可形成完全性和部分性葡萄胎兩種。其中多數(shù)為完全性葡萄胎，其胎盤(pán)絨毛全部變?yōu)樗轄?，此類無(wú)胎兒、臍帶或胎膜存在。少數(shù)為部分葡萄胎，其胎盤(pán)絨毛只有部分發(fā)生水腫變性或血管內(nèi)見(jiàn)有核紅細(xì)胞，常有胚胎、胎兒或臍帶?！静±怼?病灶內(nèi)肉眼可見(jiàn)到葡萄狀物，個(gè)別看不到葡萄狀物，但鏡下有絨毛結(jié)構(gòu)。其浸潤(rùn)能力較良性葡萄胎為強(qiáng)、常侵及深部肌層，偶而亦有穿破子宮壁造成穿孔，甚至向周圍組織浸潤(rùn)，或向肺部、陰道等處轉(zhuǎn)移。鏡下所見(jiàn)多為增生的滋養(yǎng)細(xì)胞，可見(jiàn)到絨毛結(jié)構(gòu)，這是與絨毛膜癌的重要區(qū)別特征，病灶周圍常有明顯出血?！巨D(zhuǎn)移與擴(kuò)散】正常妊娠的滋養(yǎng)上皮細(xì)胞和良性葡萄胎的絨毛上皮可脫落隨血運(yùn)到身體其他部位，但也不起局部破壞作用。而惡性葡萄胎的絨毛脫落后隨血循環(huán)轉(zhuǎn)移至身體其他部位，破壞組織，形成大小不等的血腫，這即是惡性葡萄胎的一個(gè)重要特征。但惡性葡萄胎與惡性腫瘤又有所區(qū)別，雖兩者均有轉(zhuǎn)移及造成轉(zhuǎn)移部位組織某種程度破壞的特性，但惡葡的轉(zhuǎn)移灶有自行消退的可能，而惡性腫瘤極少自行消退。【臨床表現(xiàn)】1：陰道流血 葡萄胎排空后仍有不規(guī)則陰道流血，量多少不定，檢查時(shí)子宮較正常略大而軟，黃素囊腫持續(xù)存在。2：轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn) 血行轉(zhuǎn)移至肺部可有咯血；轉(zhuǎn)移至陰道可見(jiàn)陰道粘膜有紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，破潰時(shí)引起出血。個(gè)別惡性葡萄胎病人，絨毛侵蝕穿破子宮肌層及漿膜層時(shí)，可引起不同程度的腹腔出血，急性腹痛，出血多時(shí)可發(fā)生休克?！驹\斷】 葡萄胎的早期臨床表現(xiàn)，與正常妊娠相似，除閉經(jīng)及早妊癥狀外，并無(wú)其他特殊癥狀。在停經(jīng)后6～8周開(kāi)始不規(guī)則陰道出血，反復(fù)發(fā)作，有時(shí)血中可伴有水泡狀物。一旦發(fā)現(xiàn)這種情況，則很大可能為葡萄胎。葡萄胎排空后8周，經(jīng)證實(shí)無(wú)殘留水泡狀胎塊，而血、尿HCG測(cè)定持續(xù)陽(yáng)性，或一度陰性又轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，均有惡性葡萄胎之可能。出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)應(yīng)立即到醫(yī)院診治，爭(zhēng)取早期診斷、早期治療。并根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，在結(jié)合全身體檢和婦科檢查的情況下，做下列主要輔助檢查進(jìn)行診斷：1：尿妊娠試驗(yàn)：葡萄胎排空后超過(guò)2個(gè)月以后，又經(jīng)刮宮證實(shí)無(wú)殘存水泡狀胎塊、而尿妊娠試驗(yàn)仍持續(xù)陽(yáng)性，或陰性后又轉(zhuǎn)陽(yáng)性，都有惡變可能。2：X線胸片：惡性葡萄胎者?？砂l(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，因此對(duì)咳嗽、咳血者，必須作肺部檢查，可見(jiàn)棉團(tuán)狀的陰影布于肺部各處，尤多見(jiàn)于右肺下葉。但無(wú)肺部病變者，不能排除侵蝕葡萄胎。3：診斷性刮宮：如僅有陰道流血，其他癥狀及體征均不典型時(shí)，可作診斷性刮宮，若刮到少量蛻膜或壞死組織，不能排除侵蝕性葡萄胎。【臨床分期】Ⅰ期病源局限于子宮；Ⅱ期病源近處轉(zhuǎn)移，如宮旁、附件和陰道；Ⅲ期肺轉(zhuǎn)移；Ⅳ期全身轉(zhuǎn)移?！捐b別診斷】 惡性葡萄胎和絨癌與葡萄胎都來(lái)源于滋養(yǎng)細(xì)胞，都屬于惡性腫瘤。惡性葡萄胎和絨癌都有浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)。惡性葡萄胎通常發(fā)生于葡萄胎清除后６個(gè)月以內(nèi)；而絨癌則可繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)和足月分娩以后。兩者的臨床表現(xiàn)幾乎完全相同，都以不規(guī)則的陰道反復(fù)流血和肺、腦、胃腸道轉(zhuǎn)移為特征。所不同的是絨癌惡性程度更高、結(jié)局較差。兩者的確切鑒別要靠病理切片組織學(xué)檢查。 【治療原則】目前主要采用化學(xué)藥物治療，化療方案各家報(bào)道不一，常用化療方案：AF方案：放線菌素D（或更生霉素）6ug/kg iv 第1-8天；氟尿嘧啶 26mg/kg iv 第 1-8天；28天重復(fù)。PAB方案 順鉑30mgIVD 第1-5天，長(zhǎng)春新堿，2mgIV 第1天，平陽(yáng)霉素，30mg，IM（總量小于360mg）1/W*12，21天重復(fù)。 化療需持續(xù)到原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶消失、HCG每周測(cè)定一次，連續(xù)3次在正常范圍，再鞏固1-2個(gè)療程。隨訪5年無(wú)復(fù)發(fā)者為治愈。 不要求再生育或40歲以上者，可行全子宮切除術(shù)。【預(yù)后】早期發(fā)現(xiàn)惡葡和和規(guī)范治療是取得良好效果的關(guān)鍵，惡性葡萄胎經(jīng)過(guò)治療，一般預(yù)后良好，但以后仍有極少數(shù)復(fù)發(fā)及發(fā)展成絨毛膜癌的可能，因此仍應(yīng)勸告避孕至少2年，并需定期隨訪。惡性葡萄胎致死的主要原因是腦轉(zhuǎn)移，而腦轉(zhuǎn)移常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移之后，所以只要提高警惕，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)和徹底的治療，預(yù)后一般也較好。