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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位來自西南省份的年輕女士前段時間在當?shù)蒯t(yī)院做的肺磨玻璃結(jié)節(jié)手術，手術后的病理是非常早期的肺癌。她現(xiàn)在為一件事情而煩惱著，在咨詢了幾位醫(yī)生之后，她在線上問診平臺聯(lián)系到我，把自己的擔心事對我說出來，想聽聽我的看法。她的肺磨玻璃結(jié)節(jié)直徑不大，在手術之前一天做的定位，用的定位針。第二天早上進行的手術，醫(yī)生沒有對她講定位之后出現(xiàn)氣胸的事，是她自己從片子上看到的。她想知道是不是定位之后出現(xiàn)了氣胸，氣胸把肺擠在了一起，定位針會不會把腫瘤擠破，到處是癌細胞。我在回答她問題之前，仔細看了她遞交過來的電子圖像，以及術前定位的圖像。她的定位針和肺磨玻璃結(jié)節(jié)有一定的距離，并沒有直接穿到這個結(jié)節(jié)上。確實發(fā)生了氣胸，但氣胸量并不大。這種情況不會出現(xiàn)定位針把腫瘤擠破，造成到處是癌細胞的情況。我安慰她不要擔心這樣的事，這樣的事不會發(fā)生。2024年10月01日
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2024年04月15日229
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馮勇副主任醫(yī)師 沈陽市第十人民醫(yī)院 胸外科 出門診時每當待診患者列表里出現(xiàn)十六七歲的孩子時，我都會不由自主先猜測一下這是一位什么樣的患者，氣胸？手汗癥？還是漏斗胸？不出意外，大多數(shù)都是自發(fā)性氣胸。病史一般都比較清楚，突然出現(xiàn)的胸痛，胸悶氣短、咳嗽，有的是打球、踢球等運動后發(fā)生，也有什么都不做就發(fā)生了，家長一般都會關心2個問題：Q1：什么原因引起的？自發(fā)性氣胸多發(fā)于瘦高體型的青年人群，一般男性多于女性，因為這種身材的人胸腔較長，一旦肺部發(fā)育不健全，存在先天性肺大皰，此時如果從事劇烈運動，使得肺內(nèi)壓力驟然升高，容易導致肺大皰突然破裂，導致空氣從肺部進入胸腔。胸腔中積滿氣體，這就是我們所說的“自發(fā)性氣胸”。Q2：該如何治療？1、保守觀察。適合于少量氣胸、無癥狀和穩(wěn)定性氣胸，可以密切觀察。2、排氣治療。適合中等量以上氣胸。通過胸腔穿刺抽氣或胸腔閉式引流術。相比應用傳統(tǒng)的粗引流管行胸腔閉式引流術，我個人更推薦細的“豬尾管”行胸腔置管連接水封瓶，雖然不如粗管排氣通暢，但優(yōu)點是不用切皮，引流后也不會有切口瘢痕，更美觀，況且年輕人肺順應性好，配合主動咳嗽，同樣可以使肺膨脹復張良好。在這里要重點強調(diào)一下，大量氣胸尤其是張力氣胸，排氣這步是救命的，建議及早行胸腔閉式引流術，選擇粗管或細管都可以，如果沒有條件做胸腔閉式引流術，也要用胸腔穿刺排氣，總之，及早把胸腔內(nèi)氣體排出來，解除高壓氣體對肺及心臟大血管的壓迫，早點兒脫離危險，之后再研究后續(xù)的治療方式；3、微創(chuàng)手術。目前能根治肺大皰的有效手段就是胸腔鏡下肺大皰切除術，年輕人的肺大皰一般都位于肺尖部，孤立大皰，也有是成簇狀的小皰，但一般都比較局限，行肺大皰切除術后基本都能治愈，復發(fā)氣胸的概率很低，而且隨著麻醉技術的進步，很多肺大皰手術都不用氣管插管，在喉罩下就可完成，減輕了氣道損傷，也不用插尿管，手術的創(chuàng)傷越來越小。面對突發(fā)的氣胸，家長和孩子都沒有經(jīng)驗，甚至在發(fā)病前都沒有聽說過，在治療方式的選擇上父母是最為難的，尤其有時醫(yī)生會建議手術治療，父母更是下不了這個決心，臨床工作中，對于保守治療不好，胸腔長期漏氣或反復發(fā)作的氣胸是明確建議手術的，對于初次發(fā)作的氣胸，有特殊要求的，比如飛行員，潛水等高危職業(yè)，經(jīng)常出差、野外工作、備考的學生，備孕的年輕女性等，也是建議積極手術治療。如果沒有選擇手術也不用擔心，年輕人初次氣胸發(fā)作，破裂的肺大皰一般都能自行愈合，只是以后可能還會發(fā)作，再次發(fā)作患者一般都會有些經(jīng)驗了，比如突發(fā)的胸痛、胸悶、咳嗽等癥狀，如果出現(xiàn)以上癥狀，腦子里最先要想到是不是氣胸犯了，然后立即到就近醫(yī)院急診室就診，行肺CT檢查確診后根據(jù)情況選擇保守治療或排氣治療，解除生命危險后再考慮后續(xù)的治療方式，以上是我個人在臨床工作中的一點兒心得，希望對大家有所幫助。2023年12月06日219
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2023年07月05日238
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 氣胸是指氣體進入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸。因疾病致肺組織自行破裂引起者稱“自發(fā)性氣胸”，多見于男性青壯年，但有一種氣胸，只發(fā)生于女性，它就是月經(jīng)性氣胸。?月經(jīng)性氣胸特發(fā)于月經(jīng)期的女性患者，以反復發(fā)作在月經(jīng)周期的自發(fā)性氣胸為特征。其詳細發(fā)病機制不完全清楚，與子宮內(nèi)膜異位癥和膈肌缺孔有關，導致伴隨月經(jīng)周期反復發(fā)作的自發(fā)性氣胸。這個疾病發(fā)病率較低，它的發(fā)作原理大致如下：1、子宮內(nèi)膜異位種植在膈肌和（或）胸膜表面，月經(jīng)期間脫落導致氣胸發(fā)生。2、胸膜表面的子宮內(nèi)膜脫落，導致膈肌缺損，月經(jīng)期不均勻的宮縮，促使氣體進入宮腔，經(jīng)輸卵管進入腹腔，此時閉塞膈肌微孔的異位子宮內(nèi)膜脫落，膈肌通道開放，氣體進入胸腔而發(fā)病。臨床表現(xiàn)月經(jīng)性氣胸是氣胸與月經(jīng)相伴出現(xiàn)的一種氣胸。正常人群中發(fā)病率較低。月經(jīng)性氣胸時，呼吸道癥狀通常在月經(jīng)來潮后24~48小時后出現(xiàn)。多數(shù)氣胸出現(xiàn)于右側(cè)，左側(cè)及雙側(cè)氣胸也有報道。但是氣胸不一定會每月定期出現(xiàn)，可能呈間歇性出現(xiàn)(數(shù)月至數(shù)年)，但與月經(jīng)有密切關系。月經(jīng)期的精神或體力壓力可導致月經(jīng)性氣胸的發(fā)作頻率增加。臨床表現(xiàn)通常如下：?1.特發(fā)于女性月經(jīng)期以反復發(fā)作為特點，與精神因素和生理刺激有關;2.一般自發(fā)性氣胸的表現(xiàn)：胸悶、咳嗽、呼吸困難等;3.伴隨有胸痛、咯血、頑固性膈神經(jīng)痛，臨床癥狀與氣胸量有關。診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及X線表現(xiàn)，診斷本病并不困難。但需要通過仔細病史詢問，以及有關的檢查來診斷。月經(jīng)性氣胸的臨床特點是：1.病變絕大多數(shù)在右側(cè)；2.發(fā)病與月經(jīng)周期密切相關，癥狀大部分發(fā)生在月經(jīng)前72h至來潮后72h以內(nèi)，但絕大多數(shù)是在48h時；隨著月經(jīng)周期反復發(fā)作；3.非月經(jīng)期不發(fā)??；4.?患者一旦妊娠或應用抑制排卵藥物，可防止本病的發(fā)生；5.開胸或剖腹手術，可發(fā)現(xiàn)胸腔、膈肌及盆腔有子宮內(nèi)膜異位。治療對于臨床高度懷疑月經(jīng)性氣胸患者，一般治療包括：1.對癥處理：如胸腔閉式引流、抗生素、止咳平喘；2.激素治療：激素抑制藥物包括地諾孕素、口服避孕藥和促性腺激素釋放激素(GnRH)類似物。3.手術治療：胸外科：電視胸腔鏡手術進行胸膜活檢固定術、膈肌修補和部分肺葉切除)。婦科手術：輸卵管結(jié)扎術、部分卵巢切除術、子宮切除術等。月經(jīng)性氣胸的治療常涉及婦科、呼吸科、胸外科等多個學科，建議多學科會診，根據(jù)病情提供個體化治療方案。2023年05月15日155
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 “自發(fā)性氣胸”這個詞可能很多家長和老師都不陌生，因為在青少年中這種疾病比較常見，但很多人也只是知曉這個名詞，對這種疾病沒有進一步的了解。今天，我們就來給大家講講關于“自發(fā)性氣胸”的相關知識！01自發(fā)性氣胸的概念、病因概念：指在沒有外傷或其他外因的情況下，肺實質(zhì)或臟層胸膜破裂導致空氣從肺經(jīng)臟層胸膜進入胸膜腔內(nèi)并引起胸膜腔積氣，進而導致肺被壓縮并引起一系列癥狀。自發(fā)性氣胸可分為：??原發(fā)性：好發(fā)于青少年、體型瘦長人群，無肺基礎疾??；??繼發(fā)性：好發(fā)于45歲以上人群，多有肺基礎疾?。ㄈ绶伍g質(zhì)纖維化、大皰性肺氣腫、肺結(jié)核等）。青少年一般以原發(fā)性自發(fā)性氣胸為主，多由胸膜下或臟層胸膜表面肺大皰破裂所致。肺大皰形成的原因尚不明確，可能與消瘦體型相關性、末梢支氣管炎癥、先天性遺傳因素與基因、結(jié)締組織發(fā)育異常、吸煙等因素有關。其中最常見的是消瘦體型相關性，即青少年在正常發(fā)育過程中,隨著身高的增長,肺體積增大,肺泡生長速度快,而肺間質(zhì)生長相對較慢,肺尖部存在相對缺血區(qū),產(chǎn)生缺血性損害,缺血狀態(tài)下使得肺泡易破裂形成較多小皰,數(shù)個肺小泡相互融合，最后形成胸膜下大皰和肺大皰。02—自發(fā)性氣胸的癥狀常見誘因：激烈活動、劇烈咳嗽、潛水、疲勞等。有少數(shù)患者安靜狀態(tài)也有可能誘發(fā)。自發(fā)性氣胸患者大多起病急，出現(xiàn)針刺樣或刀割樣胸痛，短暫胸痛后多會出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，有時可伴有刺激性咳嗽；少數(shù)患者可出現(xiàn)雙側(cè)氣胸。典型表現(xiàn)為胸痛、胸悶，嚴重者可有呼吸困難。因患者年輕，基礎肺功能大多良好，即使出現(xiàn)單側(cè)肺完全萎陷，很多人也可代償耐受。少數(shù)張力性氣胸（可以簡單理解為單向活瓣，持續(xù)的漏氣導致胸腔壓力過高壓迫心肺從而影響血液循環(huán)）患者則可出現(xiàn)呼吸困難及血流動力學異常，需緊急處理。03治療方法及注意事項保守治療：胸腔穿刺或胸腔閉式引流排氣使肺復張，緩解癥狀。????????優(yōu)點：創(chuàng)傷小，費用低；????????缺點：易復發(fā)。手術治療：胸腔排氣肺復張后，CT檢查有明顯肺大皰的可考慮手術治療。?????????????優(yōu)點：切除病變肺大皰，不易復發(fā)；????????缺點：手術創(chuàng)傷、費用貴。肺大皰患者生活中會有很多受限：譬如不建議去高海拔地區(qū)、不建議坐飛機、不建議潛水或下海等，上述情況都有可能導致肺大皰破裂引起急癥。同時日常生活中需要盡可能的避免誘發(fā)氣胸，包括過度疲勞、劇烈運動、用力憋氣、抬舉重物等。2023年05月02日232
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葉波副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 ?什么是氣胸?正常情況下，胸膜腔里面沒有氣體。當胸壁或肺部破了一個洞，氣體就跑到胸膜腔里面去了，胸膜腔里壓力驟增，把肺壓成了一團，就叫做氣胸。氣胸主要癥狀為胸痛、胸悶，大多是由于用力、憋氣、熬夜勞累等因素誘發(fā)。氣胸有哪些病因？1外傷氣胸胸部外傷可能會損傷肺部，如骨折、銳器刺傷等，部分治療或檢查手段也可能造成肺部損傷，如肺活檢，人工氣胸等。2繼發(fā)性氣胸一些肺部或支氣管疾病會損傷肺部，引發(fā)氣胸，如慢性支氣管炎、哮喘或塵肺支氣管炎等，都會導致阻塞性肺性疾病的產(chǎn)生。另外，蜂窩肺、支氣管肺腫瘤以及肺間質(zhì)纖維化等容易產(chǎn)生泡性肺氣腫以及肺大皰，這些情況也容易出現(xiàn)氣胸癥狀。3特發(fā)性氣胸通常為先天性肺部發(fā)育異常造成的肺大皰，這些肺大皰破裂后也會造成氣胸，常見于瘦長體型的青壯年男性。4慢性氣胸慢性氣胸主要指氣胸經(jīng)兩個月尚無全復張的患者，這類患者通常會出現(xiàn)吸收困難的包裹性液氣胸。先天性支氣管囊腫形成的氣胸，主要跟其相通的氣道梗阻有關，需要及時治療，否則容易加重病情。氣胸有哪些癥狀?典型癥狀：氣胸患者常突然感覺到患側(cè)胸痛，呈針刺樣或刀割樣，氣體進入胸膜腔刺激末梢神經(jīng)所致。氣體進入胸膜腔后，會造成部分肺組織萎陷，導致呼吸不順暢，進而患者表現(xiàn)為胸悶及呼吸困難，患者不能平臥，需采取健側(cè)臥位緩解。其他癥狀：1.當氣胸程度較重時會影響患者的循環(huán)系統(tǒng)，導致患者出現(xiàn)發(fā)紺、休克、暈厥等癥狀。2.當氣胸合并出血時，表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降等。3.當氣體刺激胸膜時，還會出現(xiàn)咳嗽。氣胸的治療方法1·對于小于30%的初發(fā)氣胸患者，如其癥狀不明顯，可以觀察處理，囑咐其注意休息、吸氧，必要時口服一些抗生素預防胸腔感染，大部分患者可以自行痊愈。2·但對于大于30%的氣胸，或者小于30%的氣胸，但在觀察處理過程中氣胸量增多的患者，此類患者多需要行胸腔閉式引流抽氣治療。對于張力性氣胸患者還需要使用持續(xù)的負壓吸引的治療，從而使肺復張、胸膜口愈合，其氣胸能痊愈。3·但臨床上少部分患者，如形成胸膜粘連導致的包裹性氣胸，或反復發(fā)生的氣胸患者，多需要行胸腔鏡或開胸手術，進行胸膜破裂口的修補，以及肺大泡的切除等綜合治療，才能使氣胸更好的、更快的痊愈。預防氣胸的方法主要是改善生活方式、減少危險活動、積極治療原發(fā)病。Q1減少危險活動：有氣胸病史的人群應避免潛水、乘坐飛機或至高海拔的地區(qū)旅游，同時需避免長時間進行劇烈運動，防止誘發(fā)氣胸。Q2改善生活方式：保持適量運動。雖然劇烈運動可能會導致氣胸的發(fā)生，但適度的運動可以增強肺部功能和身體素質(zhì)，因此適量但不過度的運動對身體是有好處的。同時需避免吸煙或在空氣污染嚴重時外出，防止肺組織受損引起氣胸。Q3積極治療原發(fā)?。夯加新宰枞苑渭膊?、肺結(jié)核、肺炎、肺癌、肺膿腫等肺部基礎疾病的患者應堅持進行規(guī)范治療，防止誘發(fā)氣胸。2023年02月08日443
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2022年11月20日161
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 氣胸的概念氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣。本病屬胸科急癥之一，若未及時處理往往影響工作和日常生活，尤其是持續(xù)性或復發(fā)性氣胸患者診療不及時或不恰當，常損害肺功能，甚至威脅生命。胸部的解剖結(jié)構及生理功能1、胸廓的解剖結(jié)構?：組成胸廓的骨骼包括12對肋骨、1個胸骨和12個胸椎。?胸廓是前后較扁的圓錐形的骨籠，是胸腔壁的骨性基礎和支架。肋骨，左右對稱，后端與胸椎相關節(jié)，前端僅第1-7肋借軟骨與胸骨相連接，稱為真肋；第8-12肋稱假肋，其中第8-10肋借肋軟骨與上一肋的軟骨相連，形成肋弓，第11、12肋前端游離，稱浮肋。?胸骨是位于胸前壁正中的扁骨，形似短劍，分柄、體、劍突三部。第1肋軟骨和胸骨柄之間為直接連結(jié)，第2-7肋軟骨與胸骨之間則形成微動的胸肋關節(jié)，第8-10肋軟骨不與胸骨相連，而分別與其上方和肋軟骨形成軟骨關節(jié)，在胸廓前下緣組成左、右肋弓。2、胸廓的生理功能：①胸廓參與呼吸運動，吸氣時胸廓各徑增大；呼氣時做相反方向的運動，胸腔容積減少。②肋骨和胸骨運動可影響胸廓的前后徑和橫徑；膈肌收縮、膈肌下降可影響胸廓垂直徑。3、肺部的解剖結(jié)構：肺上端鈍圓叫肺尖，向上經(jīng)胸廓上口入頸根部，底位于膈上面，對向肋和肋間隙的面叫肋面，朝向縱隔的面叫內(nèi)側(cè)面，該面中央的支氣管、血管、淋巴管和神經(jīng)出入處叫肺門，這些出入肺門的結(jié)構，被結(jié)締組織包裹在一起叫肺根。左肺由斜裂分為上、下二個肺葉，右肺除斜裂外，還有一水平裂將其分為上、中、下三葉。4、肺部的生理功能①肺通氣：肺通氣指的是氣體流動進出肺的過程。肺的通氣發(fā)生于氣道中，肺通氣相關因素有動力因素和阻力因素。呼吸運動為其原動力，而肺泡氣和大氣壓的差值則是它的直接動力。平靜呼吸時，主要為吸氣肌做功，而呼氣肌不做功，成年人多呈胸式以及腹式混合呼吸。除此之外，我們的肺外面有一個密閉的空腔，這個空腔就是胸膜內(nèi)壓，胸膜內(nèi)壓的壓力值為負值，即永遠小于大氣壓，這不僅能保持肺的擴張，使肺泡不塌陷，還能保持胸腔內(nèi)血管和淋巴回流的順暢。肺通氣的阻力因素包括彈性阻力（肺彈性阻力和胸廓彈性阻力）和非彈性阻力（氣道阻力、慣性阻力和粘滯阻力）。②肺換氣：肺換氣指的是氣體在肺泡和血管之間進行擴散的過程。該過程除了和氣體自身的性質(zhì)有關外，還和呼吸膜厚度、面積以及肺的通氣/血流比相關。氣胸的常見病因1、胸部外傷：可能因肋骨骨折、胸內(nèi)壓升高所致?？赡芤鹬夤芷屏?。具有“肺墜落征”（垂肺征）。2、肺部疾?。豪缏宰枞苑尾?、哮喘?、囊性纖維化和肺炎導致的肺損傷。3、肺大皰破裂：肺大皰是肺泡互相融合，在肺部形成的含氣囊腔，平時無癥狀，破裂后空氣泄漏可造成氣胸。4、醫(yī)源性原因：①氣管切開術、②嘗試或插入中心靜脈導管、③機械通氣（維持PEEP的患者中多達25％可能發(fā)生、可能是雙側(cè)或處于張力狀態(tài)）、④胸腔放射。5、自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸是最常見的病因。好發(fā)年齡為20~40歲，男女比例為8：1，吸煙者、瘦高體型的人容易發(fā)生。氣胸的分型及病生理機制按病因分類：外傷性氣胸和自發(fā)性氣胸。按臨床特征分類：閉合性氣胸、張力性氣胸、開放性氣胸。1、閉合性氣胸又稱單純性氣胸，多見于閉合性損傷，胸內(nèi)壓低于大氣壓；空氣經(jīng)肺的破裂口進入，也可經(jīng)胸壁的小傷口進入胸膜腔，隨之傷口迅速閉合，胸膜腔與外界大氣不通,空氣不再進入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力仍低于大氣壓。胸膜腔積氣量決定傷側(cè)肺萎陷的度。隨著胸腔內(nèi)積氣與肺萎陷程度增加，肺表面裂口縮小，直至吸氣時也不開放，氣胸則趨于穩(wěn)定并可緩慢吸收。傷側(cè)肺萎陷使肺呼吸面積減少，通氣血流比失衡，影響肺通氣和換氣功能。傷側(cè)胸內(nèi)壓增加引起縱隔向健側(cè)移位。2、張力性氣胸張力性氣胸就是胸膜腔的破裂進氣口只能進氣不能出氣，有一個單向活塞或者叫單向瓣，只能進去氣體，不能出氣，出氣的時候瓣就關起來了，很通俗的比喻就跟打氣筒吹氣球一樣的，往氣球里面打氣，氣只進不出，氣球越來越大。胸腔里面的壓力不斷增高，會超過大氣的壓力，也就是胸膜腔的壓力會比外界的壓力要高，受傷側(cè)胸部的肺組織往往被壓縮，由于氣體的大量占位，將縱隔推向沒有氣胸的一側(cè)。3、開放性氣胸外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進出胸腔。開放性損傷后使得胸膜腔與外界大氣相通，以致呼吸時空氣可以自由出入胸膜腔，傷側(cè)胸膜腔負壓消失，肺萎陷，縱隔移位，健側(cè)肺擴張受限縱隔撲動能影響靜脈回流，引起循環(huán)障礙。反常呼吸:?含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復交換將造成嚴重缺氧由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口,胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進行胸膜腔，形成開放性氣胸。4、自發(fā)性氣胸胸腔就像個封閉的盒子，而胸腔中左右兩肺就像盒子中的兩個氣球。氣胸就是肺像氣球一樣破了，胸腔內(nèi)就會充氣，嚴重時氣胸會使人難以呼吸，甚至壓迫大血管，或使心臟及血管移位，導致循環(huán)衰竭，有致命的風險。而自發(fā)性氣胸是沒有任何外力導致的氣胸，也就是說會無緣無故地就氣胸了。常見氣胸的臨床表現(xiàn)及處置1、閉合性氣胸臨床表現(xiàn)：根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量與速度，輕者病人可無癥狀，重者有明顯呼吸困難。體檢可能發(fā)現(xiàn)傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸活動度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈音，呼吸音降低。胸部X線檢查可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，有時可伴有少量胸腔積液。處理措施（1）小量閉合性氣胸可自行吸收，不需特別處理；（2）大量氣胸或者復發(fā)性氣胸需做胸腔穿刺抽氣，氣胸可先行胸腔穿刺，合并血胸需行全身麻醉或需用機械通氣等，均應放置胸腔閉式引流并使用抗生素預防感染。2、張力性氣胸臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：呼吸嚴重或極度困難、進行性加重、煩燥不安、紫紺、意識障礙、大汗淋漓、昏迷、紫紺甚至休克。（2）體征：頸靜脈怒張，氣管明顯向健側(cè)移位、傷側(cè)胸部飽滿，肋間增寬，呼吸運動減弱，可有皮下氣腫。氣管、心濁音界向健側(cè)明顯移位。傷側(cè)胸部叩診高度鼓音，呼吸音消失。（3）X線檢查：胸腔嚴重積氣、肺部完全萎陷、縱膈移位、有縱膈和皮下氣腫。處理要點：（1）張力性氣胸是可以迅速致死的急危重癥。（2）應緊急處理，立即減壓，在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間引流。（3）在院前急救中可以選用較大針頭穿刺胸膜腔進行減壓。并外接單向活瓣裝置。（4）如果特殊情況可以選用乳膠手套（氣球、塑料袋、安全套等）連接在針柄部位，剪一個小口，使胸腔內(nèi)高壓氣體排出，而外界空氣不能進入胸腔內(nèi)，（5）院內(nèi)可以盡快使用胸腔閉式引流，引流位置為傷側(cè)鎖骨中線第二肋間進行引流。（6）進一步處理應安置閉式胸腔引流，使用抗生素預防感染。閉式引流裝置與外界相通的排氣孔外接可適當調(diào)節(jié)恒定負壓的吸引裝置，以利加快氣體排除，促使肺膨脹。（7）漏氣停止24小時后，x線檢查證實肺已膨脹，方可拔除插管。持續(xù)漏氣而肺難以膨脹時需考慮開胸探查手術。3、開放性氣胸臨床表現(xiàn):（1）胸部外傷史;常見于開放性傷口，隨呼吸氣體由傷口溢出。（2）癥狀:顯著的呼吸困難、發(fā)紺、部分血壓降低。（3）體征:檢查除有氣胸體征外，氣管、縱隔常向健側(cè)移位。特征性的體征是胸壁上有開放性創(chuàng)口，呼吸時空氣經(jīng)創(chuàng)口進出胸膜腔，發(fā)出特殊的吸吮樣響聲。(4)X線檢查:在病情允許時可攝X線胸片、胸部CT，除氣胸征象外，常見胸腔積血的液平面和氣管、縱隔、心影的明顯移位。處理要點：（1）急救處理：將開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸，贏得時間，并迅速轉(zhuǎn)送。使用無菌敷料或清潔器材制作不透氣敷料和壓迫物，在傷員用力呼氣末封蓋吸吮傷口，并加壓包扎。轉(zhuǎn)運途中如傷員呼吸困難加重，應在呼氣時開放密閉敷料，排出高壓氣體后再封閉傷口。（2）急診處理：給氧，補充血容量，糾正休克；清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并作閉式胸腔引流；給予抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預防感染；如疑有胸腔內(nèi)臟器嚴重損傷或進行性出血，應開胸探查。（3）閉式胸腔引流術的適應證：中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸；胸腔穿刺術治療肺無法復張者；需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸者；拔除胸腔引流管后氣胸或血胸復發(fā)者；剖胸手術。4、自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)（1）呼吸困難：氣胸發(fā)作時患者均有呼吸困難，其嚴重程度與發(fā)作的過程、肺被壓縮的程度和原有的肺功能狀態(tài)有關。（2）胸痛：氣胸發(fā)生時常突然出現(xiàn)尖銳性刺痛和刀割痛，與肺大皰突然破裂和肺被壓縮的程度無關，可能與胸膜腔內(nèi)壓力增高、壁層胸膜受牽張有關。（3）刺激性咳嗽：自發(fā)性氣胸時偶有刺激性咳嗽。（4）其他癥狀：氣胸合并血氣胸時，如出血量多，患者會心悸、血壓低、四肢發(fā)涼等。（5）體征：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運動減弱，叩診鼓音，語顫及呼吸音均減低或消失，氣管移向健側(cè)，皮下氣腫時有捻發(fā)音。（6）并發(fā)癥：縱膈氣腫、皮下氣腫、血氣胸、膿氣胸處理原則：（1）閉合性氣胸積氣量少于該側(cè)胸腔容積的20%時，不一定需抽氣，一般在2周內(nèi)可自行吸收。（2）大量氣胸須進行胸膜腔穿刺，抽盡積氣，或行閉式胸腔引流術，以減輕積氣對肺和縱隔的壓迫，促進肺盡早膨脹，同時應用抗生素預防感染。胸腔閉式引流術適應癥1、各種類型氣胸：氣胸時胸外科常見急癥，多數(shù)需要及時處理，尤其是中到大量閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸、雙側(cè)氣胸，以及經(jīng)胸穿刺抽氣后的進展性氣胸、合并COPD或肺間質(zhì)病變或需使用機械通氣的氣胸；對于少量（通常認為＜30%）、初次發(fā)作、無重大合并癥的自發(fā)性氣胸，可以采取保守觀察或胸穿抽氣的方法，但復發(fā)率較高，需要嚴密觀察氣胸發(fā)展情況。?2、中等量以上的胸腔積液?：?各種原因?qū)е碌闹械鹊酱罅康男厍环e液可壓迫肺、大靜脈、縱膈，引起呼吸困難、心悸、端坐位呼吸等癥狀，通常需反復抽水并做相關胸水檢查明確病因，但是經(jīng)反復穿刺無法緩解或預期有增多趨勢的胸腔積液，需要考慮胸腔閉式引流，這種情況多見于腫瘤性胸水（如惡性間皮瘤、肺或胸膜轉(zhuǎn)移或種植性腫瘤），常需要在治療原發(fā)病的同時行胸腔內(nèi)注射抗腫瘤藥物、粘連劑等；也可見于結(jié)核性胸水、低蛋白血癥、膈下感染（多繼發(fā)于脾切除后脾窩膿腫、肝膿腫、腹腔感染性手術等），經(jīng)過胸腔閉式引流，在原發(fā)病得到控制后多可以緩解。?5、血胸、血氣胸：???血胸來源包括：a肺裂傷出血：繼發(fā)于外傷、腫瘤破潰等；b胸壁出血：創(chuàng)傷或粘連帶撕裂；c心臟或縱膈大血管出血；若胸腔穿刺抽出血液，可以確診血胸。治療以早期閉式胸膜腔引流為宜，因胸腔穿刺不易排凈積血，反復穿刺還可能導致感染。一旦確診血胸或血氣胸，如果出現(xiàn)休克、難以糾正的低血壓等急性大量失血表現(xiàn)，應及時開胸止血。下列征象可供判斷胸腔內(nèi)有無進行性出血：a臨床癥狀經(jīng)治療后未見明顯好轉(zhuǎn)甚至加重者；b輸血后血壓不回升或升高后又迅速下降；c胸腔引流血量＞200ml/h，連續(xù)3h以上；d胸腔引流出的血液很快凝固，均說明有活動性出血。應盡快行開胸手術止血。操作方法1、術前用利多卡因局部麻醉。2、患者取半臥位（生命體征未穩(wěn)定者，取平臥位）。積液（或積血）引流選腋中線第6～7肋間進針，氣胸引流選鎖骨中線第2～3肋間。4、消毒手術部位。5、局部浸潤麻醉切口區(qū)胸壁備層，直至胸膜并可見積液或積氣抽出；沿肋間走行切開皮膚1.5-2cm，沿肋骨上緣伸入血管鉗，分開肋間肌肉各層直至胸腔；見有液體或氣體涌出時立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度3-4cm，以絲線縫合胸壁皮膚切口，并結(jié)扎固定引流管，敷蓋無菌紗布。引流管末端連接至水封瓶，引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。4、胸膜腔大量積氣、積液者，開放引流時應緩慢。引流液體首次勿超過1000ml，防止發(fā)生縱隔的快速擺動移位或復張性肺水腫的發(fā)生。待病情穩(wěn)定后，再逐步開放止血鉗。胸腔閉式引流的護理1，保持胸閉引流的密閉性：由于胸腔內(nèi)是負壓，為了防止引流液倒流而發(fā)生逆行感染，要確?；颊叩男亻]引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm，囑患者活動時不要將引流瓶提的太高。引流管不要過長，以防折疊。為防止胸腔管與外界相通，更換引流瓶時，必須用雙鉗雙向夾管；為防止患者外出做檢查時，管路連接不緊密或引流瓶傾斜至水封管露出水面等情況發(fā)生，應用兩把鉗子不同方相進行夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，防止夾管時導致引流管破裂、漏氣。2，保持胸閉引流的通暢性：（1）觀察引流管的水柱波動情況：水柱波動不僅可以觀察胸閉引流的通暢性，還可反映肺膨脹的程度。正常平靜呼吸時水柱波動為3-10cmH2O，而咳嗽時及深呼吸波動幅度可增至12—16cmH2O。胸腔內(nèi)殘腔大的患者，水柱波動較大，有的高達500px，甚至水封瓶內(nèi)的液體會吸人到儲液瓶中。隨著余肺膨脹，殘腔變小，負壓逐漸變小，水柱波動僅為2～4cm或有輕微波動時可以考慮拔管。水柱波動的范圍愈大，提示胸腔內(nèi)殘腔較大，肺膨脹不好。水柱波動逐漸消失是引流管拔除的重要指征之一；而當水柱波動突然消失，則考慮可能是管路不通暢或阻塞。?（2）定時擠壓引流管，保證引流管通暢：當引流液為血性液時，需每1—2小時擠壓管路1次。操作時雙手握住引流管l0-15cm處，雙手前后相接，一手手心向上，貼近胸壁，將引流管置于指腹與大魚際之間，另一手在距前面一只手的下端4—5cm處阻斷引流管，前面的手高頻快速用力地擠壓引流管，隨后兩只手同時松開，利用引流管內(nèi)液體或空氣沖擊將堵塞引流管的血凝塊或組織塊沖出，如此反復?；蛴没坜酃埽簩⒒弁磕ㄐ毓鼙砻?，右手卡住上端胸管，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松開。此方法可加大胸管負壓，引流出不太堅固的血凝塊或凝固的纖維素。?3，觀察引流管氣體排出情況漏氣可分為3度：患者用力咳嗽、屏氣時，引流管內(nèi)有氣泡排出者為Ⅰ度；深呼吸、咳嗽時有氣泡排出為Ⅱ度；平靜呼吸時有氣泡排出為Ⅲ度。Ⅰ-Ⅱ度漏氣在2-5天后即可自愈；Ⅲ度可逐漸轉(zhuǎn)為Ⅱ度、Ⅰ度，于5-7天后自愈，若有大的支氣管瘺或殘端瘺會出現(xiàn)持續(xù)有Ⅲ度漏氣及出血或感染征象，需另行處理。?4，預防感染：一切均應堅持無菌操作，換瓶拔出接管時要用消毒紗布包好，保持引流管、接管及引流瓶清潔，定時用無菌蒸餾水沖洗；水封瓶應位于胸部以下，不可倒轉(zhuǎn)，維持引流系統(tǒng)密閉，接頭牢固固定，以預防胸腔內(nèi)感染。?5，拔管指征：（1）胸管內(nèi)沒有氣體逸出；（2）在沒有胸腔內(nèi)感染、出血，并且引流通暢的前提下，24h引流量＜100mL；（3）查體雙側(cè)呼吸音清晰、對稱；（4）拔管前胸片提示患側(cè)肺膨脹良好，無明顯液、氣胸。6、拔管方法：（1）拔管時，一般先拆縫線，在深吸氣后屏住呼吸，醫(yī)生會迅速拔出導管，并立刻用凡士林紗布覆蓋，寬膠帶密封，并加壓包扎1天。（2）剪斷固定引流管的縫線，用多層無菌敷料和油紗覆蓋管口皮膚處，囑患者用力深吸氣后屏氣，然后快速拔出胸管，壓緊引流口敷料，胸帶加壓包扎。（3）對于較瘦且置管時間（＞1周）者，拔管前最好縫好引流管的預置線，拔管的同時系緊縫線，避免漏氣。（4）拔管時指導患者深吸一口氣，吸氣末迅速拔管，用凡士林紗布封住傷口，包扎固定。（5）拔管后注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難癥狀，切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等。?2022年11月16日454
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黃宇清主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 胸外科 我們自發(fā)性氣胸呢，分兩大類，一大類叫原發(fā)性自發(fā)性氣胸，這一類病人呢，都是屬于比較年輕的，呃，瘦高型的體型，他是在發(fā)育過程中，肺臟的這種異常，導致的這種先天性的肺大泡啊，或者是局限的肺氣腫，造成的氣血低齡有關系。那么還有一大類呢，就是老年人的，就是因為慢性的肺氣腫，呃，造成的繼發(fā)性的肺大泡破裂，這種氣胸呢，叫做繼發(fā)性氣胸，那一般老年人比較多一些，其實原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸還是不一樣的，這兩類可能要分開說，因為原發(fā)性氣胸的人呢，在發(fā)生氣胸之前是沒有任何基礎疾病的，就是他沒有發(fā)生之前，并不知道自己有肺大泡，那么只有發(fā)生了氣胸，造成了這種結(jié)果，后面才發(fā)現(xiàn)他原來是有肺大泡，因為肺大泡不破裂的時候，這類的病人。 肺功能并沒有異常，然后體力各方面都不會受到任何影響，所以這類人是比較就是意外發(fā)生氣胸的，當然那些老年人的這種慢性肺氣腫啊，肺大泡啊，他常年就是氣喘啊，這種情況下突突然發(fā)氣喘加重，那我們會高度高度懷疑他這個，呃，器腫性的大泡破裂，這兩這兩類人呢，從年齡上，從基礎病上都是有區(qū)別的。2022年10月21日152
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