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劉尚典副主任醫(yī)師 深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院 心血管外科 近年來，醫(yī)院胸外科接診了不少青少年患者，主訴大多為突發(fā)性胸悶、胸痛，進(jìn)行胸片檢查后均提示不同程度的氣胸。并無外傷病史的他們，是如何出現(xiàn)這種癥狀的呢？自發(fā)性氣胸為何總頻頻針對那些身材瘦高的青少年呢？今天，我們就帶大家來認(rèn)識下它的“元兇”——肺大皰。肺大皰是胸外科一種常見的疾病，是先天性肺局部（常見肺尖部）發(fā)育不良引起的。肺大皰是指由于各種原因?qū)е路闻萸粌?nèi)壓力升高，肺泡壁破裂，互相融合，在肺組織形成的含氣囊腔。肺大皰破裂是青少年自發(fā)性氣胸最常見的病因，發(fā)病率約9/10萬，男女比例約為5:1。由于在青春期生長發(fā)育較快，肺部發(fā)育跟不上胸廓的節(jié)奏，加上瘦高體型的青少年多為扁平胸廓，因此，肺尖部的胸膜腔負(fù)壓相對更大，較易形成大皰。形成大皰的肺組織彈力纖維發(fā)育不良，肺泡壁彈性減退，就易在運(yùn)動、咳嗽、噴嚏時，由于胸腔壓力突然變化時發(fā)生破裂，形成氣胸。首先需要營養(yǎng)均衡，補(bǔ)充一些高蛋白質(zhì)、高熱量、富含維生素的食物，提高機(jī)體免疫力。保證充足的睡眠、合理安排作息時間，同時，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉也是必要的。對于肺大皰發(fā)病高危的青少年人群，特別是瘦高體型者，建議青春期體檢時至少進(jìn)行一次胸部CT平掃檢查（單次CT平掃輻射劑量遠(yuǎn)低于國家規(guī)定安全范圍，且能對肺大皰進(jìn)行快速有效的診斷）。如體檢發(fā)現(xiàn)肺大皰，應(yīng)盡量避免氣壓變化大的運(yùn)動，如登山、游泳、潛水等。如果出現(xiàn)胸痛、氣短、咳嗽、呼吸不暢等癥狀，要及時到醫(yī)院就診。無癥狀的肺大皰，暫不需要治療。但如出現(xiàn)肺大皰破裂導(dǎo)致的自發(fā)性氣胸，需要根據(jù)氣胸程度，實(shí)施胸腔穿刺抽氣或者胸腔閉式引流。持續(xù)的胸腔內(nèi)氣體釋出、反復(fù)自發(fā)性氣胸的發(fā)生以及并發(fā)胸腔、肺部感染，是手術(shù)指征。近年，在肺大皰的手術(shù)治療中，電視輔助胸腔鏡手術(shù)（VATS）逐漸替代了傳統(tǒng)開胸手術(shù)。相較于傳統(tǒng)手術(shù)，它有著傷口美觀、手術(shù)時間短、恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。2023年09月06日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 “自發(fā)性氣胸”這個詞可能很多家長和老師都不陌生，因?yàn)樵谇嗌倌曛羞@種疾病比較常見，但很多人也只是知曉這個名詞，對這種疾病沒有進(jìn)一步的了解。今天，我們就來給大家講講關(guān)于“自發(fā)性氣胸”的相關(guān)知識！01自發(fā)性氣胸的概念、病因概念：指在沒有外傷或其他外因的情況下，肺實(shí)質(zhì)或臟層胸膜破裂導(dǎo)致空氣從肺經(jīng)臟層胸膜進(jìn)入胸膜腔內(nèi)并引起胸膜腔積氣，進(jìn)而導(dǎo)致肺被壓縮并引起一系列癥狀。自發(fā)性氣胸可分為：??原發(fā)性：好發(fā)于青少年、體型瘦長人群，無肺基礎(chǔ)疾??；??繼發(fā)性：好發(fā)于45歲以上人群，多有肺基礎(chǔ)疾?。ㄈ绶伍g質(zhì)纖維化、大皰性肺氣腫、肺結(jié)核等）。青少年一般以原發(fā)性自發(fā)性氣胸為主，多由胸膜下或臟層胸膜表面肺大皰破裂所致。肺大皰形成的原因尚不明確，可能與消瘦體型相關(guān)性、末梢支氣管炎癥、先天性遺傳因素與基因、結(jié)締組織發(fā)育異常、吸煙等因素有關(guān)。其中最常見的是消瘦體型相關(guān)性，即青少年在正常發(fā)育過程中,隨著身高的增長,肺體積增大,肺泡生長速度快,而肺間質(zhì)生長相對較慢,肺尖部存在相對缺血區(qū),產(chǎn)生缺血性損害,缺血狀態(tài)下使得肺泡易破裂形成較多小皰,數(shù)個肺小泡相互融合，最后形成胸膜下大皰和肺大皰。02—自發(fā)性氣胸的癥狀常見誘因：激烈活動、劇烈咳嗽、潛水、疲勞等。有少數(shù)患者安靜狀態(tài)也有可能誘發(fā)。自發(fā)性氣胸患者大多起病急，出現(xiàn)針刺樣或刀割樣胸痛，短暫胸痛后多會出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，有時可伴有刺激性咳嗽；少數(shù)患者可出現(xiàn)雙側(cè)氣胸。典型表現(xiàn)為胸痛、胸悶，嚴(yán)重者可有呼吸困難。因患者年輕，基礎(chǔ)肺功能大多良好，即使出現(xiàn)單側(cè)肺完全萎陷，很多人也可代償耐受。少數(shù)張力性氣胸（可以簡單理解為單向活瓣，持續(xù)的漏氣導(dǎo)致胸腔壓力過高壓迫心肺從而影響血液循環(huán)）患者則可出現(xiàn)呼吸困難及血流動力學(xué)異常，需緊急處理。03治療方法及注意事項(xiàng)保守治療：胸腔穿刺或胸腔閉式引流排氣使肺復(fù)張，緩解癥狀。????????優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，費(fèi)用低；????????缺點(diǎn)：易復(fù)發(fā)。手術(shù)治療：胸腔排氣肺復(fù)張后，CT檢查有明顯肺大皰的可考慮手術(shù)治療。?????????????優(yōu)點(diǎn)：切除病變肺大皰，不易復(fù)發(fā)；????????缺點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷、費(fèi)用貴。肺大皰患者生活中會有很多受限：譬如不建議去高海拔地區(qū)、不建議坐飛機(jī)、不建議潛水或下海等，上述情況都有可能導(dǎo)致肺大皰破裂引起急癥。同時日常生活中需要盡可能的避免誘發(fā)氣胸，包括過度疲勞、劇烈運(yùn)動、用力憋氣、抬舉重物等。2023年05月02日232
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葉波副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 胸外科 ?什么是氣胸?正常情況下，胸膜腔里面沒有氣體。當(dāng)胸壁或肺部破了一個洞，氣體就跑到胸膜腔里面去了，胸膜腔里壓力驟增，把肺壓成了一團(tuán)，就叫做氣胸。氣胸主要癥狀為胸痛、胸悶，大多是由于用力、憋氣、熬夜勞累等因素誘發(fā)。氣胸有哪些病因？1外傷氣胸胸部外傷可能會損傷肺部，如骨折、銳器刺傷等，部分治療或檢查手段也可能造成肺部損傷，如肺活檢，人工氣胸等。2繼發(fā)性氣胸一些肺部或支氣管疾病會損傷肺部，引發(fā)氣胸，如慢性支氣管炎、哮喘或塵肺支氣管炎等，都會導(dǎo)致阻塞性肺性疾病的產(chǎn)生。另外，蜂窩肺、支氣管肺腫瘤以及肺間質(zhì)纖維化等容易產(chǎn)生泡性肺氣腫以及肺大皰，這些情況也容易出現(xiàn)氣胸癥狀。3特發(fā)性氣胸通常為先天性肺部發(fā)育異常造成的肺大皰，這些肺大皰破裂后也會造成氣胸，常見于瘦長體型的青壯年男性。4慢性氣胸慢性氣胸主要指氣胸經(jīng)兩個月尚無全復(fù)張的患者，這類患者通常會出現(xiàn)吸收困難的包裹性液氣胸。先天性支氣管囊腫形成的氣胸，主要跟其相通的氣道梗阻有關(guān)，需要及時治療，否則容易加重病情。氣胸有哪些癥狀?典型癥狀：氣胸患者常突然感覺到患側(cè)胸痛，呈針刺樣或刀割樣，氣體進(jìn)入胸膜腔刺激末梢神經(jīng)所致。氣體進(jìn)入胸膜腔后，會造成部分肺組織萎陷，導(dǎo)致呼吸不順暢，進(jìn)而患者表現(xiàn)為胸悶及呼吸困難，患者不能平臥，需采取健側(cè)臥位緩解。其他癥狀：1.當(dāng)氣胸程度較重時會影響患者的循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)發(fā)紺、休克、暈厥等癥狀。2.當(dāng)氣胸合并出血時，表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降等。3.當(dāng)氣體刺激胸膜時，還會出現(xiàn)咳嗽。氣胸的治療方法1·對于小于30%的初發(fā)氣胸患者，如其癥狀不明顯，可以觀察處理，囑咐其注意休息、吸氧，必要時口服一些抗生素預(yù)防胸腔感染，大部分患者可以自行痊愈。2·但對于大于30%的氣胸，或者小于30%的氣胸，但在觀察處理過程中氣胸量增多的患者，此類患者多需要行胸腔閉式引流抽氣治療。對于張力性氣胸患者還需要使用持續(xù)的負(fù)壓吸引的治療，從而使肺復(fù)張、胸膜口愈合，其氣胸能痊愈。3·但臨床上少部分患者，如形成胸膜粘連導(dǎo)致的包裹性氣胸，或反復(fù)發(fā)生的氣胸患者，多需要行胸腔鏡或開胸手術(shù)，進(jìn)行胸膜破裂口的修補(bǔ)，以及肺大泡的切除等綜合治療，才能使氣胸更好的、更快的痊愈。預(yù)防氣胸的方法主要是改善生活方式、減少危險活動、積極治療原發(fā)病。Q1減少危險活動：有氣胸病史的人群應(yīng)避免潛水、乘坐飛機(jī)或至高海拔的地區(qū)旅游，同時需避免長時間進(jìn)行劇烈運(yùn)動，防止誘發(fā)氣胸。Q2改善生活方式：保持適量運(yùn)動。雖然劇烈運(yùn)動可能會導(dǎo)致氣胸的發(fā)生，但適度的運(yùn)動可以增強(qiáng)肺部功能和身體素質(zhì)，因此適量但不過度的運(yùn)動對身體是有好處的。同時需避免吸煙或在空氣污染嚴(yán)重時外出，防止肺組織受損引起氣胸。Q3積極治療原發(fā)?。夯加新宰枞苑渭膊 ⒎谓Y(jié)核、肺炎、肺癌、肺膿腫等肺部基礎(chǔ)疾病的患者應(yīng)堅持進(jìn)行規(guī)范治療，防止誘發(fā)氣胸。2023年02月08日443
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 氣胸的概念氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣。本病屬胸科急癥之一，若未及時處理往往影響工作和日常生活，尤其是持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸患者診療不及時或不恰當(dāng)，常損害肺功能，甚至威脅生命。胸部的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能1、胸廓的解剖結(jié)構(gòu)?：組成胸廓的骨骼包括12對肋骨、1個胸骨和12個胸椎。?胸廓是前后較扁的圓錐形的骨籠，是胸腔壁的骨性基礎(chǔ)和支架。肋骨，左右對稱，后端與胸椎相關(guān)節(jié)，前端僅第1-7肋借軟骨與胸骨相連接，稱為真肋；第8-12肋稱假肋，其中第8-10肋借肋軟骨與上一肋的軟骨相連，形成肋弓，第11、12肋前端游離，稱浮肋。?胸骨是位于胸前壁正中的扁骨，形似短劍，分柄、體、劍突三部。第1肋軟骨和胸骨柄之間為直接連結(jié)，第2-7肋軟骨與胸骨之間則形成微動的胸肋關(guān)節(jié)，第8-10肋軟骨不與胸骨相連，而分別與其上方和肋軟骨形成軟骨關(guān)節(jié)，在胸廓前下緣組成左、右肋弓。2、胸廓的生理功能：①胸廓參與呼吸運(yùn)動，吸氣時胸廓各徑增大；呼氣時做相反方向的運(yùn)動，胸腔容積減少。②肋骨和胸骨運(yùn)動可影響胸廓的前后徑和橫徑；膈肌收縮、膈肌下降可影響胸廓垂直徑。3、肺部的解剖結(jié)構(gòu)：肺上端鈍圓叫肺尖，向上經(jīng)胸廓上口入頸根部，底位于膈上面，對向肋和肋間隙的面叫肋面，朝向縱隔的面叫內(nèi)側(cè)面，該面中央的支氣管、血管、淋巴管和神經(jīng)出入處叫肺門，這些出入肺門的結(jié)構(gòu)，被結(jié)締組織包裹在一起叫肺根。左肺由斜裂分為上、下二個肺葉，右肺除斜裂外，還有一水平裂將其分為上、中、下三葉。4、肺部的生理功能①肺通氣：肺通氣指的是氣體流動進(jìn)出肺的過程。肺的通氣發(fā)生于氣道中，肺通氣相關(guān)因素有動力因素和阻力因素。呼吸運(yùn)動為其原動力，而肺泡氣和大氣壓的差值則是它的直接動力。平靜呼吸時，主要為吸氣肌做功，而呼氣肌不做功，成年人多呈胸式以及腹式混合呼吸。除此之外，我們的肺外面有一個密閉的空腔，這個空腔就是胸膜內(nèi)壓，胸膜內(nèi)壓的壓力值為負(fù)值，即永遠(yuǎn)小于大氣壓，這不僅能保持肺的擴(kuò)張，使肺泡不塌陷，還能保持胸腔內(nèi)血管和淋巴回流的順暢。肺通氣的阻力因素包括彈性阻力（肺彈性阻力和胸廓彈性阻力）和非彈性阻力（氣道阻力、慣性阻力和粘滯阻力）。②肺換氣：肺換氣指的是氣體在肺泡和血管之間進(jìn)行擴(kuò)散的過程。該過程除了和氣體自身的性質(zhì)有關(guān)外，還和呼吸膜厚度、面積以及肺的通氣/血流比相關(guān)。氣胸的常見病因1、胸部外傷：可能因肋骨骨折、胸內(nèi)壓升高所致。可能引起支氣管破裂。具有“肺墜落征”（垂肺征）。2、肺部疾?。豪缏宰枞苑尾 ⑾?、囊性纖維化和肺炎導(dǎo)致的肺損傷。3、肺大皰破裂：肺大皰是肺泡互相融合，在肺部形成的含氣囊腔，平時無癥狀，破裂后空氣泄漏可造成氣胸。4、醫(yī)源性原因：①氣管切開術(shù)、②嘗試或插入中心靜脈導(dǎo)管、③機(jī)械通氣（維持PEEP的患者中多達(dá)25％可能發(fā)生、可能是雙側(cè)或處于張力狀態(tài)）、④胸腔放射。5、自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸是最常見的病因。好發(fā)年齡為20~40歲，男女比例為8：1，吸煙者、瘦高體型的人容易發(fā)生。氣胸的分型及病生理機(jī)制按病因分類：外傷性氣胸和自發(fā)性氣胸。按臨床特征分類：閉合性氣胸、張力性氣胸、開放性氣胸。1、閉合性氣胸又稱單純性氣胸，多見于閉合性損傷，胸內(nèi)壓低于大氣壓；空氣經(jīng)肺的破裂口進(jìn)入，也可經(jīng)胸壁的小傷口進(jìn)入胸膜腔，隨之傷口迅速閉合，胸膜腔與外界大氣不通,空氣不再進(jìn)入胸膜腔，胸膜腔內(nèi)壓力仍低于大氣壓。胸膜腔積氣量決定傷側(cè)肺萎陷的度。隨著胸腔內(nèi)積氣與肺萎陷程度增加，肺表面裂口縮小，直至吸氣時也不開放，氣胸則趨于穩(wěn)定并可緩慢吸收。傷側(cè)肺萎陷使肺呼吸面積減少，通氣血流比失衡，影響肺通氣和換氣功能。傷側(cè)胸內(nèi)壓增加引起縱隔向健側(cè)移位。2、張力性氣胸張力性氣胸就是胸膜腔的破裂進(jìn)氣口只能進(jìn)氣不能出氣，有一個單向活塞或者叫單向瓣，只能進(jìn)去氣體，不能出氣，出氣的時候瓣就關(guān)起來了，很通俗的比喻就跟打氣筒吹氣球一樣的，往氣球里面打氣，氣只進(jìn)不出，氣球越來越大。胸腔里面的壓力不斷增高，會超過大氣的壓力，也就是胸膜腔的壓力會比外界的壓力要高，受傷側(cè)胸部的肺組織往往被壓縮，由于氣體的大量占位，將縱隔推向沒有氣胸的一側(cè)。3、開放性氣胸外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進(jìn)出胸腔。開放性損傷后使得胸膜腔與外界大氣相通，以致呼吸時空氣可以自由出入胸膜腔，傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺萎陷，縱隔移位，健側(cè)肺擴(kuò)張受限縱隔撲動能影響靜脈回流，引起循環(huán)障礙。反常呼吸:?含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換將造成嚴(yán)重缺氧由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口,胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)行胸膜腔，形成開放性氣胸。4、自發(fā)性氣胸胸腔就像個封閉的盒子，而胸腔中左右兩肺就像盒子中的兩個氣球。氣胸就是肺像氣球一樣破了，胸腔內(nèi)就會充氣，嚴(yán)重時氣胸會使人難以呼吸，甚至壓迫大血管，或使心臟及血管移位，導(dǎo)致循環(huán)衰竭，有致命的風(fēng)險。而自發(fā)性氣胸是沒有任何外力導(dǎo)致的氣胸，也就是說會無緣無故地就氣胸了。常見氣胸的臨床表現(xiàn)及處置1、閉合性氣胸臨床表現(xiàn)：根據(jù)胸膜腔內(nèi)積氣的量與速度，輕者病人可無癥狀，重者有明顯呼吸困難。體檢可能發(fā)現(xiàn)傷側(cè)胸廓飽滿，呼吸活動度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈音，呼吸音降低。胸部X線檢查可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，有時可伴有少量胸腔積液。處理措施（1）小量閉合性氣胸可自行吸收，不需特別處理；（2）大量氣胸或者復(fù)發(fā)性氣胸需做胸腔穿刺抽氣，氣胸可先行胸腔穿刺，合并血胸需行全身麻醉或需用機(jī)械通氣等，均應(yīng)放置胸腔閉式引流并使用抗生素預(yù)防感染。2、張力性氣胸臨床表現(xiàn)：（1）癥狀：呼吸嚴(yán)重或極度困難、進(jìn)行性加重、煩燥不安、紫紺、意識障礙、大汗淋漓、昏迷、紫紺甚至休克。（2）體征：頸靜脈怒張，氣管明顯向健側(cè)移位、傷側(cè)胸部飽滿，肋間增寬，呼吸運(yùn)動減弱，可有皮下氣腫。氣管、心濁音界向健側(cè)明顯移位。傷側(cè)胸部叩診高度鼓音，呼吸音消失。（3）X線檢查：胸腔嚴(yán)重積氣、肺部完全萎陷、縱膈移位、有縱膈和皮下氣腫。處理要點(diǎn)：（1）張力性氣胸是可以迅速致死的急危重癥。（2）應(yīng)緊急處理，立即減壓，在傷側(cè)鎖骨中線第二肋間引流。（3）在院前急救中可以選用較大針頭穿刺胸膜腔進(jìn)行減壓。并外接單向活瓣裝置。（4）如果特殊情況可以選用乳膠手套（氣球、塑料袋、安全套等）連接在針柄部位，剪一個小口，使胸腔內(nèi)高壓氣體排出，而外界空氣不能進(jìn)入胸腔內(nèi)，（5）院內(nèi)可以盡快使用胸腔閉式引流，引流位置為傷側(cè)鎖骨中線第二肋間進(jìn)行引流。（6）進(jìn)一步處理應(yīng)安置閉式胸腔引流，使用抗生素預(yù)防感染。閉式引流裝置與外界相通的排氣孔外接可適當(dāng)調(diào)節(jié)恒定負(fù)壓的吸引裝置，以利加快氣體排除，促使肺膨脹。（7）漏氣停止24小時后，x線檢查證實(shí)肺已膨脹，方可拔除插管。持續(xù)漏氣而肺難以膨脹時需考慮開胸探查手術(shù)。3、開放性氣胸臨床表現(xiàn):（1）胸部外傷史;常見于開放性傷口，隨呼吸氣體由傷口溢出。（2）癥狀:顯著的呼吸困難、發(fā)紺、部分血壓降低。（3）體征:檢查除有氣胸體征外，氣管、縱隔常向健側(cè)移位。特征性的體征是胸壁上有開放性創(chuàng)口，呼吸時空氣經(jīng)創(chuàng)口進(jìn)出胸膜腔，發(fā)出特殊的吸吮樣響聲。(4)X線檢查:在病情允許時可攝X線胸片、胸部CT，除氣胸征象外，常見胸腔積血的液平面和氣管、縱隔、心影的明顯移位。處理要點(diǎn)：（1）急救處理：將開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸，贏得時間，并迅速轉(zhuǎn)送。使用無菌敷料或清潔器材制作不透氣敷料和壓迫物，在傷員用力呼氣末封蓋吸吮傷口，并加壓包扎。轉(zhuǎn)運(yùn)途中如傷員呼吸困難加重，應(yīng)在呼氣時開放密閉敷料，排出高壓氣體后再封閉傷口。（2）急診處理：給氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克；清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并作閉式胸腔引流；給予抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預(yù)防感染；如疑有胸腔內(nèi)臟器嚴(yán)重?fù)p傷或進(jìn)行性出血，應(yīng)開胸探查。（3）閉式胸腔引流術(shù)的適應(yīng)證：中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸；胸腔穿刺術(shù)治療肺無法復(fù)張者；需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑卣?；拔除胸腔引流管后氣胸或血胸?fù)發(fā)者；剖胸手術(shù)。4、自發(fā)性氣胸臨床表現(xiàn)（1）呼吸困難：氣胸發(fā)作時患者均有呼吸困難，其嚴(yán)重程度與發(fā)作的過程、肺被壓縮的程度和原有的肺功能狀態(tài)有關(guān)。（2）胸痛：氣胸發(fā)生時常突然出現(xiàn)尖銳性刺痛和刀割痛，與肺大皰突然破裂和肺被壓縮的程度無關(guān)，可能與胸膜腔內(nèi)壓力增高、壁層胸膜受牽張有關(guān)。（3）刺激性咳嗽：自發(fā)性氣胸時偶有刺激性咳嗽。（4）其他癥狀：氣胸合并血?dú)庑貢r，如出血量多，患者會心悸、血壓低、四肢發(fā)涼等。（5）體征：患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動減弱，叩診鼓音，語顫及呼吸音均減低或消失，氣管移向健側(cè)，皮下氣腫時有捻發(fā)音。（6）并發(fā)癥：縱膈氣腫、皮下氣腫、血?dú)庑?、膿氣胸處理原則：（1）閉合性氣胸積氣量少于該側(cè)胸腔容積的20%時，不一定需抽氣，一般在2周內(nèi)可自行吸收。（2）大量氣胸須進(jìn)行胸膜腔穿刺，抽盡積氣，或行閉式胸腔引流術(shù)，以減輕積氣對肺和縱隔的壓迫，促進(jìn)肺盡早膨脹，同時應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)癥1、各種類型氣胸：氣胸時胸外科常見急癥，多數(shù)需要及時處理，尤其是中到大量閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸、雙側(cè)氣胸，以及經(jīng)胸穿刺抽氣后的進(jìn)展性氣胸、合并COPD或肺間質(zhì)病變或需使用機(jī)械通氣的氣胸；對于少量（通常認(rèn)為＜30%）、初次發(fā)作、無重大合并癥的自發(fā)性氣胸，可以采取保守觀察或胸穿抽氣的方法，但復(fù)發(fā)率較高，需要嚴(yán)密觀察氣胸發(fā)展情況。?2、中等量以上的胸腔積液?：?各種原因?qū)е碌闹械鹊酱罅康男厍环e液可壓迫肺、大靜脈、縱膈，引起呼吸困難、心悸、端坐位呼吸等癥狀，通常需反復(fù)抽水并做相關(guān)胸水檢查明確病因，但是經(jīng)反復(fù)穿刺無法緩解或預(yù)期有增多趨勢的胸腔積液，需要考慮胸腔閉式引流，這種情況多見于腫瘤性胸水（如惡性間皮瘤、肺或胸膜轉(zhuǎn)移或種植性腫瘤），常需要在治療原發(fā)病的同時行胸腔內(nèi)注射抗腫瘤藥物、粘連劑等；也可見于結(jié)核性胸水、低蛋白血癥、膈下感染（多繼發(fā)于脾切除后脾窩膿腫、肝膿腫、腹腔感染性手術(shù)等），經(jīng)過胸腔閉式引流，在原發(fā)病得到控制后多可以緩解。?5、血胸、血?dú)庑兀???血胸來源包括：a肺裂傷出血：繼發(fā)于外傷、腫瘤破潰等；b胸壁出血：創(chuàng)傷或粘連帶撕裂；c心臟或縱膈大血管出血；若胸腔穿刺抽出血液，可以確診血胸。治療以早期閉式胸膜腔引流為宜，因胸腔穿刺不易排凈積血，反復(fù)穿刺還可能導(dǎo)致感染。一旦確診血胸或血?dú)庑?，如果出現(xiàn)休克、難以糾正的低血壓等急性大量失血表現(xiàn)，應(yīng)及時開胸止血。下列征象可供判斷胸腔內(nèi)有無進(jìn)行性出血：a臨床癥狀經(jīng)治療后未見明顯好轉(zhuǎn)甚至加重者；b輸血后血壓不回升或升高后又迅速下降；c胸腔引流血量＞200ml/h，連續(xù)3h以上；d胸腔引流出的血液很快凝固，均說明有活動性出血。應(yīng)盡快行開胸手術(shù)止血。操作方法1、術(shù)前用利多卡因局部麻醉。2、患者取半臥位（生命體征未穩(wěn)定者，取平臥位）。積液（或積血）引流選腋中線第6～7肋間進(jìn)針，氣胸引流選鎖骨中線第2～3肋間。4、消毒手術(shù)部位。5、局部浸潤麻醉切口區(qū)胸壁備層，直至胸膜并可見積液或積氣抽出；沿肋間走行切開皮膚1.5-2cm，沿肋骨上緣伸入血管鉗，分開肋間肌肉各層直至胸腔；見有液體或氣體涌出時立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度3-4cm，以絲線縫合胸壁皮膚切口，并結(jié)扎固定引流管，敷蓋無菌紗布。引流管末端連接至水封瓶，引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。4、胸膜腔大量積氣、積液者，開放引流時應(yīng)緩慢。引流液體首次勿超過1000ml，防止發(fā)生縱隔的快速擺動移位或復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。待病情穩(wěn)定后，再逐步開放止血鉗。胸腔閉式引流的護(hù)理1，保持胸閉引流的密閉性：由于胸腔內(nèi)是負(fù)壓，為了防止引流液倒流而發(fā)生逆行感染，要確?；颊叩男亻]引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60cm，囑患者活動時不要將引流瓶提的太高。引流管不要過長，以防折疊。為防止胸腔管與外界相通，更換引流瓶時，必須用雙鉗雙向夾管；為防止患者外出做檢查時，管路連接不緊密或引流瓶傾斜至水封管露出水面等情況發(fā)生，應(yīng)用兩把鉗子不同方相進(jìn)行夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，防止夾管時導(dǎo)致引流管破裂、漏氣。2，保持胸閉引流的通暢性：（1）觀察引流管的水柱波動情況：水柱波動不僅可以觀察胸閉引流的通暢性，還可反映肺膨脹的程度。正常平靜呼吸時水柱波動為3-10cmH2O，而咳嗽時及深呼吸波動幅度可增至12—16cmH2O。胸腔內(nèi)殘腔大的患者，水柱波動較大，有的高達(dá)500px，甚至水封瓶內(nèi)的液體會吸人到儲液瓶中。隨著余肺膨脹，殘腔變小，負(fù)壓逐漸變小，水柱波動僅為2～4cm或有輕微波動時可以考慮拔管。水柱波動的范圍愈大，提示胸腔內(nèi)殘腔較大，肺膨脹不好。水柱波動逐漸消失是引流管拔除的重要指征之一；而當(dāng)水柱波動突然消失，則考慮可能是管路不通暢或阻塞。?（2）定時擠壓引流管，保證引流管通暢：當(dāng)引流液為血性液時，需每1—2小時擠壓管路1次。操作時雙手握住引流管l0-15cm處，雙手前后相接，一手手心向上，貼近胸壁，將引流管置于指腹與大魚際之間，另一手在距前面一只手的下端4—5cm處阻斷引流管，前面的手高頻快速用力地擠壓引流管，隨后兩只手同時松開，利用引流管內(nèi)液體或空氣沖擊將堵塞引流管的血凝塊或組織塊沖出，如此反復(fù)?；蛴没坜酃埽簩⒒弁磕ㄐ毓鼙砻妫沂挚ㄗ∩隙诵毓?，左手自上而下卡住胸管向下滑行，致胸管下段后右手松開。此方法可加大胸管負(fù)壓，引流出不太堅固的血凝塊或凝固的纖維素。?3，觀察引流管氣體排出情況漏氣可分為3度：患者用力咳嗽、屏氣時，引流管內(nèi)有氣泡排出者為Ⅰ度；深呼吸、咳嗽時有氣泡排出為Ⅱ度；平靜呼吸時有氣泡排出為Ⅲ度。Ⅰ-Ⅱ度漏氣在2-5天后即可自愈；Ⅲ度可逐漸轉(zhuǎn)為Ⅱ度、Ⅰ度，于5-7天后自愈，若有大的支氣管瘺或殘端瘺會出現(xiàn)持續(xù)有Ⅲ度漏氣及出血或感染征象，需另行處理。?4，預(yù)防感染：一切均應(yīng)堅持無菌操作，換瓶拔出接管時要用消毒紗布包好，保持引流管、接管及引流瓶清潔，定時用無菌蒸餾水沖洗；水封瓶應(yīng)位于胸部以下，不可倒轉(zhuǎn)，維持引流系統(tǒng)密閉，接頭牢固固定，以預(yù)防胸腔內(nèi)感染。?5，拔管指征：（1）胸管內(nèi)沒有氣體逸出；（2）在沒有胸腔內(nèi)感染、出血，并且引流通暢的前提下，24h引流量＜100mL；（3）查體雙側(cè)呼吸音清晰、對稱；（4）拔管前胸片提示患側(cè)肺膨脹良好，無明顯液、氣胸。6、拔管方法：（1）拔管時，一般先拆縫線，在深吸氣后屏住呼吸，醫(yī)生會迅速拔出導(dǎo)管，并立刻用凡士林紗布覆蓋，寬膠帶密封，并加壓包扎1天。（2）剪斷固定引流管的縫線，用多層無菌敷料和油紗覆蓋管口皮膚處，囑患者用力深吸氣后屏氣，然后快速拔出胸管，壓緊引流口敷料，胸帶加壓包扎。（3）對于較瘦且置管時間（＞1周）者，拔管前最好縫好引流管的預(yù)置線，拔管的同時系緊縫線，避免漏氣。（4）拔管時指導(dǎo)患者深吸一口氣，吸氣末迅速拔管，用凡士林紗布封住傷口，包扎固定。（5）拔管后注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難癥狀，切口漏氣、滲液、出血和皮下血腫等。?2022年11月16日454
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 氣胸是什么？氣胸是臨床上比較常見的一種疾病，它是指氣體進(jìn)入了胸膜腔，出現(xiàn)了積氣的情況，也就是日常說的肺部漏氣。好發(fā)人群#自發(fā)性氣胸常見于瘦高體型的青少年#由于此類瘦長體型患者更易由于先天性彈力纖維發(fā)育不良而導(dǎo)致肺泡壁彈性減退，擴(kuò)張后容易形成肺大皰。也就是這類人肺發(fā)育的不好，在肺表面形成肺大皰，就像充滿氣的氣球。?一般來講，這類胸膜下肺大皰常為單發(fā)，多發(fā)生于肺尖部，由于臟層胸膜先天性發(fā)育不全，逐漸出現(xiàn)肺大皰，如遇胸腔壓力增加則會因?yàn)榉未笈萜屏讯鴮?dǎo)致自發(fā)性氣胸，特別是靠近肺邊緣的肺大皰更易發(fā)生氣胸。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，大部分自發(fā)性氣胸患者都曾在發(fā)病前有運(yùn)動（如打籃球，踢足球等）、屏氣，提重物等誘因，甚至有人在睡眠中翻個身也會發(fā)生氣胸，病人會突感一側(cè)胸痛，憋氣，呼吸困難，并難以緩解，也有的病人癥狀比較輕，只感覺胸部不適或呼吸不暢，病人一般沒有生命危險，但如果是血?dú)庑?，則可能有生命危險。另外，首次發(fā)作時病人往往毫無經(jīng)驗(yàn)，容易與其他疾病混淆，耽誤治療，最好到醫(yī)院立即就診，不要耽誤。氣胸會復(fù)發(fā)嗎？氣胸是呼吸內(nèi)科急診之一，若未及時處理往往影響工作和日常生活，尤其是持續(xù)性或復(fù)發(fā)性氣胸患者診療不及時或不恰當(dāng)，常損害肺功能，嚴(yán)重者如合并血胸者也可能有生命危險。如有懷疑可能為氣胸者，只需檢查一下胸部正位片即可明確診斷。因此積極治療，預(yù)防復(fù)發(fā)是十分重要的。氣胸首次發(fā)作，除了漏氣時間長的情況以及一些特殊的職業(yè)（飛行員、潛水員），往往不需要手術(shù)治療。部分氣胸的患者經(jīng)過吸氧休息可治愈，部分患者可能需要行胸腔穿刺抽氣或者胸腔閉式引流治療就可痊愈，部分頑固性或難治性氣胸患者需要胸外科手術(shù)治療。對于反復(fù)發(fā)作氣胸或者患有慢支、肺氣腫、肺大皰的人一旦出現(xiàn)氣胸，一定要盡早住院治療。但16-52%的患者在1年內(nèi)會復(fù)發(fā)，而第二次復(fù)發(fā)再繼續(xù)保守治療，此后復(fù)發(fā)率將達(dá)到65%，因此復(fù)發(fā)的患者往往需要胸腔穿刺或閉式引流治療。經(jīng)過胸腔穿刺治療后，復(fù)發(fā)率大大降低，是自發(fā)性氣胸最確切的治療方式。?對于首次發(fā)作保守治療好轉(zhuǎn)出院的患者，需警惕氣胸復(fù)發(fā)，在2-4周還要回院復(fù)查胸片，如有出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，應(yīng)該及時再次就診。注意事項(xiàng)肺大皰患者注意事項(xiàng)許多患者門診體檢胸部CT時經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)肺部有肺大皰存在，此類患者應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1、在抬舉重物時，要特別注意不可過度用力，尤其已經(jīng)患過氣胸的患者，在治愈后的較長時間內(nèi)更要避免用力和屏氣運(yùn)動。故有肺大皰者，請盡量避免搬重物。2、平時要多注意補(bǔ)充營養(yǎng)，攝入充足的蛋白質(zhì)和維生素，以增加機(jī)體抵抗力。3、日常生活中要多食粗纖維食物以保持大便通暢，如兩天以上未排大便切不可過度用力解大便，應(yīng)采取有效措施。4、預(yù)防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽。5、日常生活中養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，應(yīng)戒煙限酒。6、對于治愈后的自發(fā)性氣胸患者在3-6個月內(nèi)不要做牽拉、擴(kuò)胸等運(yùn)動，也不適宜參加潛水，高山、高原運(yùn)動。2022年10月01日688
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陽廣賢主任醫(yī)師 湖南省兒童醫(yī)院 心胸外科 1、定義：自發(fā)性氣胸是指沒有外傷或人為因素情況下，因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或靠近肺表面的細(xì)微氣腫泡破裂，肺和支氣管內(nèi)的空氣逸入胸膜腔導(dǎo)致胸腔積氣而引起的病理生理狀況。2、病因：小兒自發(fā)性氣胸多為終末小支氣管先天性囊腫破裂導(dǎo)致，年輕人自發(fā)性氣胸多為胸膜下肺大泡破裂所致，胸膜下肺大泡的形成，可能與彈力纖維先天性發(fā)育不良，或某些非特異性炎癥造成的瘢痕有關(guān)。老年人自發(fā)性氣胸多以肺氣腫肺大泡破裂所致，肺氣腫引起的肺大泡常見于慢性支氣管炎，支氣管哮喘等并發(fā)的阻塞性肺氣腫，亦見于肺廣泛纖維化并代償性肺氣腫患者。3、臨床分期：（1）、閉合性（單純性）氣胸：氣胸趨于穩(wěn)兩側(cè)定，（2）、開放性（交通性）氣胸：外界氣體可以自由進(jìn)入胸膜腔，呼吸氣體是胸膜腔壓力不均衡，出現(xiàn)周期性變化，使縱膈在吸氣時移向健側(cè)，呼吸時移向患者，形成縱膈擺動。a)輔助檢查：X光片胸部CT動脈血?dú)夥治龇喂δ軝z查b)診斷：臨床上診斷自發(fā)性氣胸并不困難，主要診斷依據(jù)是：突發(fā)胸痛，呼吸困難，患側(cè)胸廓飽滿，聽診呼吸音消失或減弱，胸部X線片或胸透見胸腔內(nèi)積氣，胸腔穿刺在胸腔內(nèi)抽到氣體。c)鑒別診斷：1）、COPD加重期：COPD的肺過度充氣征多是彌漫的，雙側(cè)對稱的，自發(fā)性氣胸的積氣征是局限或單側(cè)的，兩側(cè)不對稱。2）、肺大泡：巨大的肺大泡也有胸悶，氣短等癥狀，胸片上透亮度增加的區(qū)域內(nèi)仍可見細(xì)小條紋影，而且肺的壓縮并不是從周邊向肺門部的壓縮，鑒別困難需CT檢查。3）、胸腔積液：胸腔積液患者也可表現(xiàn)為胸痛和氣促，但體格檢查和X線檢查有別于氣胸，較易鑒別。4）、心肌梗死，肺梗死：張力性氣胸的表現(xiàn)可有突發(fā)劇烈胸痛，氣促，呼吸困難，心慌、面色蒼白或發(fā)紺，大汗，煩躁不安等，但張力性氣胸患者明顯的胸腔積氣征和氣管向?qū)?cè)移位有助于鑒別，X線有助于鑒別。5）、支氣管哮喘：氣胸表現(xiàn)可類似于哮喘發(fā)作，胸腔積氣征、對解痙藥等無效，抽氣后呼吸困難及哮鳴音消失而有別于哮喘，X線檢查可鑒別。4、治療：原則是:以最小的創(chuàng)傷、最低的手術(shù)并發(fā)癥和死亡率，最少的費(fèi)用閉合漏氣口，促進(jìn)肺復(fù)張，盡可能降低復(fù)發(fā)率。（1）、一般治療：包括臥床休息，限制活動，給予吸氧，鎮(zhèn)痛，止咳，必要時給予小量鎮(zhèn)靜藥物，有感染時控制感染，由張力性氣胸引起休克者，應(yīng)緊急抽氣加壓，血?dú)庑匾鹫撸词а孕菘酥委?。?）、急診處理：對于輕度自發(fā)性氣胸（＜20%，如患者身體好且無癥狀，可以非手術(shù)治療，待其自行吸收，如急性氣胸，肺被壓縮＞20%，應(yīng)當(dāng)抽氣減壓，促進(jìn)肺復(fù)張，抽氣部位在鎖骨中線第2肋間，局限性包裹性七星應(yīng)當(dāng)在胸部X線片或CT指導(dǎo)向下定位，在積氣最多的部位抽氣，如果肺被壓縮＞60%，或懷疑張力性氣胸的可能者，應(yīng)當(dāng)安放胸腔閉式引流管，或緊急情況下使用18號粗針頭穿刺，后套上消毒指套或避孕套。（3）、手術(shù)治療：1）、開胸手術(shù)：自發(fā)性氣胸的外科手術(shù)包括切除破裂的肺大泡，以及引起肺大泡的基礎(chǔ)病變，摩擦壁層胸膜或胸腔內(nèi)噴灑粘連劑促進(jìn)臟壁層胸膜的粘連，使胸膜腔閉合，接觸纖維素包裹或纖維板對肺的束縛，促進(jìn)肺復(fù)張等。2）、VATS為代表的微創(chuàng)胸部外科。（腔內(nèi)直線切割吻合器訂合）。（4）積極治療原發(fā)病和并發(fā)癥（5）并發(fā)癥：血胸、胸腔積液、縱膈氣腫、慢性氣胸、膿氣胸、持續(xù)漏氣2022年06月26日191
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 今天是周一，下午是我的門診，今天服務(wù)的患者不多，可能也是因?yàn)獒t(yī)院所在的和平區(qū)仍然在參照防范區(qū)管理。到了下門診的時候，一位師兄的夫人給我打電話，說他們孩子老師今天剛照了片子，有點(diǎn)問題讓我看一看。我看到了她隨機(jī)發(fā)過來的胸部CT，發(fā)現(xiàn)右肺有大量的氣胸，除了看片子外，還需要了解病情，于是我給他們孩子老師打了電話。這位老師是一位27歲的女士，周六上午在天津一家中醫(yī)醫(yī)院做針灸治療肩部的脂肪瘤，做完之后剛開始覺得有點(diǎn)胸悶，到了今天這個癥狀就越來越重，平靜呆著還沒事，一活動喘氣就費(fèi)勁，并且躺下之后心跳就加快。到醫(yī)院先拍了個胸片，考慮有氣胸，接著照了個CT，就是我給大家發(fā)過來的片子。大家可以看到，正常的肺已經(jīng)壓扁成了一小團(tuán)，剩下的右側(cè)胸腔都是被氣體占據(jù)了。我建議她到外科急癥來處理，做一個胸腔閉式引流，把氣引一下，如果進(jìn)一步加重，會有危險。之前也遇到過幾例做針灸扎成氣胸的，那幾例患者回去之后和做針灸的醫(yī)生要說法去了。但這例患者肯定不會找針灸大夫說事去，為什么？因?yàn)榻o她做針灸的是她的姑姑，她姑姑就是那家醫(yī)院的針灸科大夫，親手給她做的。我也提醒她，可以把片子給她姑姑看一看，聽聽她姑姑的意見。2022年05月30日243
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陸英杰主治醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 胸外科 面對第一次氣胸的時候，病人大都會體驗(yàn)一次難過、害怕、迷茫、接受、學(xué)習(xí)，到最后了解這個疾病的過程。過了一陣之后，如果復(fù)發(fā)了，又會是怎樣的經(jīng)歷呢？也請允許我繼續(xù)講個故事。?在你20歲出頭的時候發(fā)過一次氣胸，在醫(yī)院里，你接受過胸腔穿刺、胸腔閉式引流術(shù)，好在恢復(fù)很快，3天就出了院，醫(yī)生叮囑過你，要避免疲勞熬夜、劇烈運(yùn)動，不要抽煙喝酒。你當(dāng)時非常感謝你的醫(yī)生，也牢記了他的話，順利回家。一年過去了，你一開始的時候，小心翼翼生活，生怕再次復(fù)發(fā)，每天十點(diǎn)就寢，也不再和兄弟們喝酒小聚，生活作息極度規(guī)律。有一天，你工作上的項(xiàng)目取得了非常好的成績，你很開心，領(lǐng)導(dǎo)贊譽(yù)有加，同事們也紛紛前來祝賀，于是，慶功宴的飯局是少不了了，你好不猶豫地答應(yīng)。飯局上，你和領(lǐng)導(dǎo)同事們推杯送盞，雖然有人抽煙，但你依然恪守自己不抽的原則，想著這樣應(yīng)該不會有事。飯局過后，同事們起哄去KTV亮一亮金嗓，你也開始醉了，也不好推脫，便跟著一起去了，直到凌晨被同事攙扶回家，呼呼大睡。翌日，你除了覺得有點(diǎn)宿醉之外，并沒覺得其他不適。于是，你開始覺得，這個病好了也就好了，沒什么大不了的，以前那么害怕真的有點(diǎn)過了。這樣，你開始慢慢睡得晚了，睡前也經(jīng)常玩手機(jī)了，不過工作的任務(wù)壓力也是巨大，你的每一天都開始忙碌起來，為了團(tuán)隊的協(xié)作，熬夜加班也是常態(tài)。終于，你感冒病倒了?？墒?，哪有年輕人工作會是因?yàn)楦忻斑@種輕傷而下火線的呢？你也是這么想的，于是吃了些感冒藥，繼續(xù)努力工作拼搏，晚上的辦公室里少不了你的身影。可是，你的癥狀依然再加重，還出現(xiàn)了忍不住的咳嗽。某個夜晚，你依然守在自己工位的電腦前，在一陣劇烈的咳嗽之后，你感覺自己右側(cè)胸部突然出現(xiàn)了劇痛，你慌了，因?yàn)檫@種胸痛是那么地熟悉，一年多前的回憶涌上心頭，你的腦中瞬間一閃而過兩個字——?dú)庑?。你以最快的速度來到了原來的醫(yī)院，急診見到的依舊是那位熟悉的醫(yī)生，你覺得他可能不記得你了，他給你開了和以前一樣的化驗(yàn)和檢查，你又再次做了胸部CT，他翻看著你的病例以及檢查的圖像，緩緩的和你說，你是氣胸第二次復(fù)發(fā)了，和最近感冒有很大的關(guān)系……果然，你的懷疑并沒有錯。這，就是你氣胸再次復(fù)發(fā)的經(jīng)歷。2022年05月27日408
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.臨床上自發(fā)性氣胸是肺大泡最常見的并發(fā)癥。氣胸的發(fā)生是由于胸膜腔有氣體的進(jìn)入，正常情況下，胸膜腔是一個只有少量液體的密閉腔隙，里面是成負(fù)壓的狀態(tài)，所以才能連接肺和胸廓，使肺隨著胸廓不斷地擴(kuò)張。2.由于胸壁或者肺組織有缺損，肺大泡的突然破裂造成胸痛的發(fā)生，氣體進(jìn)入胸膜腔，使里面存在氣體，氣體刺激胸膜，表現(xiàn)為刺激性咳嗽。3.氣體的產(chǎn)生減少了胸膜腔的負(fù)壓，肺表面沒有肌肉，它的擴(kuò)張是由于胸廓的擴(kuò)張，存有氣體的胸膜腔不能使肺隨著胸廓擴(kuò)張，只能因?yàn)樽约鹤陨淼膹椥曰乜s力而回縮，肺組織無法行使它的呼吸功能，所以表現(xiàn)為呼吸困難加重。4.在長期病變過程中，肺大泡的氣體不斷增多，超過肺泡壁的支撐能力，就會破裂，所以有一部分人群在安靜狀態(tài)下就會造成氣胸的發(fā)生。因此不應(yīng)劇烈運(yùn)動，因?yàn)閯×疫\(yùn)動加快了呼吸頻率，但病變使吸氣總是多余呼氣，這種情況下更容易造成肺泡壁的破裂，造成氣胸的發(fā)生。2022年05月02日457
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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 自發(fā)性氣胸的形成 自發(fā)性氣胸是由于肺或胸膜病變，造成臟層胸膜破裂，引起空氣進(jìn)入胸膜腔，形成氣胸。氣胸產(chǎn)生后，胸膜腔內(nèi)壓力增加(正常時胸膜腔內(nèi)為負(fù)壓)，使肺不能膨脹，肺壓向肺門，甚至使氣管、心臟等發(fā)生移位，被推向?qū)?cè)胸腔。 引起氣胸的原因 慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫、支氣管哮喘、塵肺、廣泛肺纖維化、肺大泡破裂等。肺癌、肺結(jié)核空洞、肺膿腫亦可引起氣胸。就老年人而言，原發(fā)病為慢性阻塞性肺氣腫的占多數(shù)，發(fā)病誘因多為感染、劇烈咳嗽和哮喘。 怎樣判斷發(fā)生了氣胸 胸痛 大部分患者有不同程度的胸痛，這是由于胸膜粘連牽拉、撕裂引起的。胸痛可突然發(fā)生，呈刺痛或脹痛，咳嗽及深吸氣時疼痛加劇。但由于老年人感覺遲鈍，胸痛的表現(xiàn)往往不如年輕人明顯。因此，容易造成早期診斷的延誤。 呼吸困難 常與胸痛同時發(fā)生，年輕人肺壓縮小于20%，呼吸困難可不明顯。但因老年人多有慢性肺部疾病，且肺功能差，雖然肺壓縮僅為10%，亦可出現(xiàn)明顯的呼吸困難。如為高壓性氣胸，患者可呈進(jìn)行性呼吸困難，甚至休克、呼吸衰竭等。 咳嗽 多為干咳，為胸膜反射性刺激引起。如果合并感染或支氣管胸膜瘺，則咳嗽加重，咳膿性痰。 休克 高壓性氣胸如未得到及時救治，患者可發(fā)生休克，這時患者除有呼吸困難外，還有紫紺、大汗淋漓、煩躁不安、意識不清、四肢厥冷、脈搏減弱、血壓下降甚至死亡。 老年人自發(fā)性氣胸的體征，易被原發(fā)疾病掩蓋(如慢性支氣管炎合并阻塞性肺氣腫)，造成診斷延誤。此時，X線檢查可幫助確診，并可了解肺壓縮的程度，同時注意氣管偏移的情況，常有有益的提示。 [診斷要點(diǎn)] 一、癥狀：取決于發(fā)生的快慢，肺萎縮程度和肺部原有的病變。患者常有咳嗽，提重，劇烈運(yùn)動等誘因，典型癥狀是突然發(fā)病，患側(cè)劇烈胸痛，繼之出現(xiàn)呼吸困難和刺激性干咳，少數(shù)患者發(fā)病緩慢，無明顯癥狀。張力性氣胸患者呼吸困難顯著，紫紺嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克，昏迷。 二、體征：小量氣胸時體征不明顯。氣胸在30%以上，患者胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動減弱，叩診呈鼓音，心、肝濁音區(qū)消失，語顫和呼吸音減弱或消失。左側(cè)少量氣胸時;可在左心緣處聽到與心臟同步的劈拍聲，稱Hamman征,病人左側(cè)位吸氣時最清楚。大量氣胸可使心臟、氣管向健側(cè)移位，有水氣胸時可聞及胸內(nèi)振水聲。 三、X線檢查：氣胸患部透亮度增加，無肺紋;肺向肺門處萎陷，當(dāng)肺萎縮程度不一時也呈分葉狀。有時可見胸膜表面條狀或帶狀粘連，肺CT清楚可見肺壓縮的情況。 四、人工氣胸器檢查：能進(jìn)一步證實(shí)氣胸，通過檢測胸內(nèi)壓力，明確氣胸類型。臨床分三型。 1.閉合型氣胸 2.開放性氣胸 3.張力性氣胸 五、胸腔鏡檢:可使95%的自發(fā)性氣胸明確病因。 自發(fā)性氣胸如何治療 一、氣胸的治療 1.排氣的適應(yīng)證選擇：閉合性氣胸肺壓縮30%時，需排氣。 2.排氣方法 (1)緊急簡易排氣法：病情危重?zé)o專用設(shè)備情況下，可用50—100毫升注射器;在患側(cè)鎖骨中線第2肋間或腋前線第4—5肋間穿刺排氣。亦可用一根粗注射針，尾部扎一橡皮指套在其末端剪一裂縫起活瓣作用，插入胸腔排氣。 (2)閉式引流排氣法。 (3)負(fù)壓吸引連續(xù)排氣法。 3.復(fù)發(fā)性氣胸：除上述處理外，一般采用外科處理，對年齡大，心肺功能差的患者主張采用胸膜融合術(shù);可做經(jīng)胸腔鏡胸膜固定，使兩層胸膜粘連，減少復(fù)發(fā)。 4.慢性氣胸：一般主張外科治療。 二、并發(fā)癥治療 1.液氣胸(血?dú)庑亍⒛摎庑?：宜盡早抽完積液或作低位閉式引流，肺復(fù)張后出血多能停止。如繼續(xù)出血不止，除應(yīng)適當(dāng)輸血外，需給予抗感染治療。 2.皮下氣腫：一般在胸腔內(nèi)減壓后可自行吸收。如皮下氣腫過重，可將積氣用手推擠至一處，用注射器經(jīng)皮穿刺抽出。 3.縱隔氣腫：產(chǎn)生壓迫癥狀時，除胸腔排氣外，必要時采用胸骨上窩穿刺或切口排氣。 三、對癥治療：適當(dāng)臥床休息，必要時半臥位;并給高濃度氧吸人，減輕咳嗽，防止便秘等。 四、治療原發(fā)?。簩ζ屏训姆涡饽[泡或肺大泡，提倡用胸腔鏡作裂合閉合，部分胸膜切除術(shù)或楔形肺切除術(shù)。2021年09月19日866
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