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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 由于大手術(shù)后的急性創(chuàng)傷，個別患者會出現(xiàn)急性的、波動性的精神狀態(tài)改變，同時伴有注意力渙散及思維紊亂或意識水平的改變，這就是我們常常所說的術(shù)后譫妄。譫妄在住院患者中的發(fā)病率約10%-24%，外科手術(shù)患者中約占37%-46%，而ICU中可高達87%，術(shù)后譫妄發(fā)病率的報道不一，主要和患者年齡，手術(shù)類型以及患者是否有基礎(chǔ)疾病相關(guān)。也就是說年齡越大 ，手術(shù)類型越高 ，基礎(chǔ)疾病越重 ，患者出現(xiàn)譫妄的程度越重。 引起術(shù)后譫妄的病因不明，可能與急性中樞性膽堿能缺失有關(guān)，受體活性下降，血清抗膽堿能活性水平升高。常常有患者看見同病室的個別患者突然就拔掉了自己身上的各種管道，醫(yī)護人員怎么解釋溝通都無效，對自己所處的環(huán)境，做沒有做手術(shù)等問題都一無所知，答非所問，這時候的他們，就會感到焦慮和擔(dān)心，害怕自己手術(shù)后會不會也和這個病友一樣，啥啥都不知道，啥啥都不配合。所以，周曉主任來給大家講解一下相關(guān)知識，以減輕待手術(shù)患者的焦慮和擔(dān)憂。 術(shù)后譫妄的危害？ 1、延長機械通氣和ICU滯留時間，增加住院費用 2、持續(xù)48小時的譫妄可使死亡率至少增加10%-20% 3、最近的一項調(diào)查分析表明：住院期間發(fā)生譫妄的患者出院后再次住院和死亡的風(fēng)險可翻倍，而發(fā)生癡呆的風(fēng)險率更加明顯的增加 4、其他危害：墜床、房顫、心梗、壓瘡、尿路感染、呼吸困難 術(shù)后譫妄的危害： 1、并發(fā)癥高，死亡率增加 2、住院時間延長，醫(yī)療費用增加 3、患者生活質(zhì)量低 4、家屬照顧負(fù)擔(dān)重 圍手術(shù)期譫妄大致分為兩種：蘇醒期譫妄（蘇醒期躁動或興奮）、術(shù)后譫妄（間歇性譫妄、ICU譫妄、老年患者多見，常發(fā)生于術(shù)后24-72小時，中間有明顯清醒期） 出現(xiàn)術(shù)后譫妄怎么處理呢？ 1、及時診斷、檢查，排除引起意識狀態(tài)改變的因素，如水電解質(zhì)紊亂、代謝異常、缺氧或CO2蓄積等 2、檢查是否有重要臟器衰竭導(dǎo)致的意識改變，如肝性腦病、腎性腦病、胰性腦病等 3、檢查是否有神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致的意識改變，如顱內(nèi)血腫、腦脊液漏等 4、使用譫妄篩查表常規(guī)評估是否存在譫妄，評估患者是否在急性發(fā)作期出現(xiàn)精神狀態(tài)改變或者反復(fù)波動、注意力不集中；出現(xiàn)思維混亂，無組織性；出現(xiàn)意識水平下降等 5、使用躁動-鎮(zhèn)靜量表對患者進行躁動鎮(zhèn)靜評分，查看患者能否正確回答問題，注意在評估前停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，有聽力、視力、癡呆、昏迷的患者不能進行評估 6、進行預(yù)防治療：術(shù)后早期活動，盡可能避免身體約束；盡量避免應(yīng)用對精神起顯著作用的藥物；避免剝奪患者睡眠；多與患者交流，盡可能讓親屬予以陪伴；視力或聽力不好的患者盡早給予眼鏡、助聽器幫助；白天室內(nèi)燈光開啟，夜間關(guān)閉，模仿正常的睡眠覺醒周期，夜間最少的干擾患者睡眠；糾正低氧血癥，保持水電解質(zhì)平衡，適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持；充分的鎮(zhèn)痛，但是必須嚴(yán)密監(jiān)測并避免不良反應(yīng) 7、禁用哌替啶，可用適量嗎啡、芬太尼、氫可酮，預(yù)防性小劑量使用氟哌啶醇、奧氮平，可以有效降低譫妄的嚴(yán)重程度與持續(xù)時間，但不能預(yù)防其發(fā)生。 8、護理：減輕疼痛；減少應(yīng)激源；保持環(huán)境舒適；保證睡眠；促進感知；進行藥物監(jiān)測；預(yù)防并發(fā)癥；進行彈性探視 通過以上知識的學(xué)習(xí)，我們可以知道，不是每一個患者都會出現(xiàn)與譫妄有關(guān)的癥狀，這些是因人而異的，而且出現(xiàn)相關(guān)癥狀后，醫(yī)護人員都會根據(jù)患者病情采取積極、有效的處理措施；在術(shù)前對患者進行常規(guī)的評估，使譫妄能夠被及時診斷、及時治療、及時護理；在術(shù)中規(guī)范使用鎮(zhèn)靜麻醉藥品；在術(shù)后多與患者及其家屬溝通，采取相應(yīng)的治療和護理措施后，最大化改善患者的預(yù)后，促使患者早日康復(fù)。 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（安醫(yī)二附院）胸外科周曉主任，祝您早日康復(fù)。以后有疾病等健康問題可以通過好大夫在線聯(lián)系我。2019年03月25日
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侯也芝主任醫(yī)師 北京安定醫(yī)院 精神科 慢性非傳染性疾?。╪oninfectious chronic disease（NCD 簡稱慢病）是一類病程超過3個月的非傳染性疾病，與職業(yè)和環(huán)境因素、不良行為和生活方式密切相關(guān)，這類疾病主要有心血管疾病、腫瘤、糖尿病、精神病、慢性阻塞性肺部疾病等。由于其對健康損害和社會危害嚴(yán)重等特點，成為全球的一個重要公共衛(wèi)生問題，現(xiàn)代對此類疾病的研究發(fā)現(xiàn)，患病的危險因素和生活方式以及社會心理因素有一定的關(guān)系，所以防治上要用生物—心理—社會模式來進行預(yù)防和干預(yù)。目前認(rèn)為，對此類疾病進行社區(qū)防治是一種科學(xué)、高效的措施。慢性非傳染性疾病又常常伴發(fā)精神心理問題。其中以伴發(fā)焦慮、抑郁等情緒障礙較為多見，也可能伴發(fā)精神病性癥狀。精神障礙的出現(xiàn)增加了病人的痛苦，影響了疾病的康復(fù)進程，降低了病人的生活質(zhì)量，并使得疾病的治療復(fù)雜化［1］。長期以來，人們對慢性疾病伴發(fā)精神障礙的識別能力較差，重視不夠，常常因此而延誤對精神障礙的治療。本文對全科醫(yī)學(xué)中如何識別和處置慢性病伴發(fā)精神心理問題加以論述。一、慢性病伴發(fā)精神障礙的患病情況中國衛(wèi)生部于2005年7月7日上午公布的最新全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示：過去10年，我國居民中患病人數(shù)增加。本次調(diào)查顯示，排除季節(jié)性影響，我國年患病人次為50.8億，比1993年增加了7.3億人次。其中多為高血壓、糖尿病和腦血管病等常見病和多發(fā)病。由此看出慢性非傳染性疾病，成為我國城鄉(xiāng)居民的主導(dǎo)疾病。2003年的一項流行病學(xué)調(diào)查顯示，NCD在城市人口中的患病率是177.3‰，在農(nóng)村人口中是104.7‰（按人數(shù)計算）。慢病占城市死因的76%，農(nóng)村死因的74%，均提示我們對慢病防治的重視［2］。對于慢病中伴發(fā)精神障礙的患病情況尚缺乏流行病學(xué)的資料，臨床病例研究的資料提供了一些有益的數(shù)據(jù)說明。以高血壓、冠心病、腦血管病和糖尿病為例逐一闡明。金明玉［3］對209例住院高血壓患者的研究提示，高血壓組患者均伴有頭痛、頭暈、睡眠質(zhì)量差、情緒低沉，少言寡語或精力不足等表現(xiàn)，有抑郁癥患者，無愉快感，精力減退，經(jīng)常處于疲乏狀態(tài)，且注意力不集中，聯(lián)想困難，自覺思考分析判斷力下降，易出現(xiàn)激惹、偏激等癥狀，按CCMD-11和ICD-10標(biāo)準(zhǔn)對高血壓組患者的情感障礙進行診斷，結(jié)果抑郁發(fā)病率分別為8．9 %(19例)和8．4 %／(13例)；而心境惡劣，驚恐和軀體形式障礙的患病率分別為3．3% 、2．4% 和0．9%。老年冠心病(CHD)患者伴抑郁癥的發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常人群。西方發(fā)達國家的CHD患者有40%左右伴有抑郁癥狀。孫寧玲報道［4］,抑郁是急性心肌梗塞后常見的問題，急性心肌梗塞后有精神異常約占55％．在冠脈造影陽性48例患者中發(fā)現(xiàn)：心理反應(yīng)不良占21．7％；有精神障礙的占23．9％。Mussel man等報道［5］,CHD抑郁患病率18％～60％不等。我國報道的CHD患者抑郁發(fā)生率約24%.另外，湯宜朗等報道［6］．老年冠心病(CHD)伴抑郁癥患者病死率增高，正確的抗抑郁治療可以大大地降低冠心病人的死亡危險性。于法彥等［7］報告了53例腦血管病后精神障礙的病例中，有11例腦衰弱綜臺癥(20．75 %)，有22例情感障礙(41．51% )．其中興奮狀態(tài)9例（16．98% )，焦慮抑郁狀態(tài)13側(cè)(24．52% )．有8例出現(xiàn)性格障礙(15．09% )．有3例出現(xiàn)幻覺妄想狀態(tài)(5．66% )，有9例出現(xiàn)癡呆(16.98%)。以情感障礙最高。有的文獻報告中風(fēng)后抑郁的發(fā)生率在住院患者約50％，門診患者約30％。糖尿病較少有伴發(fā)精神障礙的樣本數(shù)較大的病例研究。較多的案例研究提示易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情感癥狀和性格的改變，也有出現(xiàn)認(rèn)知障礙，注意、知覺、記憶和思維等出現(xiàn)問題。二、慢性病伴發(fā)精神障礙的原因?qū)⒙圆『途裾系K的關(guān)系歸納如下幾方面：1.心理問題導(dǎo)致的軀體疾病，即所謂心身疾?。桓哐獕?、冠心病、糖尿病和腦血管疾病等慢性軀體疾病都屬于心身疾病，心身疾病是指心理社會因素在疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中起重要作用。在有些病例的研究中提示了心理因素在疾病的發(fā)生、發(fā)展中起了很重要的作用。2. 軀體疾病作為負(fù)性生活事件導(dǎo)致心理障礙；軀體疾病也可以成為心理應(yīng)激原而導(dǎo)致心理反應(yīng)，即存在著身心反應(yīng)的問題。軀體疾病是一種痛苦的經(jīng)歷，相應(yīng)的治療也可能是痛苦的，例如糖尿病要求患者控制飲食；冠心病要求患者控制運動，甚至停止運動。這些臨床問題和生活限制會給患者帶來許多痛苦和功能缺損，也帶來許多心理問題；還有，冠心病和腦血管病都有較高的死亡率，這些疾病的發(fā)生會威脅患者的生命，患者很容易產(chǎn)生焦慮、恐懼和否認(rèn)的心理。3.軀體疾病產(chǎn)生器質(zhì)性和癥狀性精神障礙；軀體疾病影響患者腦部的生物功能，產(chǎn)生各種精神癥狀，在臨床上稱為器質(zhì)性和癥狀性精神障礙。這些情況實際上是這些軀體疾病特殊臨床表現(xiàn)，如慢性病中較多出現(xiàn)的情感癥狀，均是腦功能損害的表現(xiàn)。4. 軀體疾病與心理疾病共病，即軀體疾病與精神障礙在患者身上同時出現(xiàn)。三、慢性病伴發(fā)精神障礙的常見癥狀以下幾個常見的癥狀需要著重加以識別：1、情感癥狀中的焦慮和抑郁癥狀焦慮：表現(xiàn)為一種莫名的緊張和擔(dān)心。如總是擔(dān)心發(fā)生威脅自身安全和不良后果的事情發(fā)生。病人在缺乏客觀根據(jù)的情況下，對其自身健康或其他問題感到憂慮不安，緊張恐懼，顧慮重重。可能認(rèn)為自己的病醫(yī)治不好了，可能認(rèn)為問題復(fù)雜而不好解決，整日惶惶不安、坐臥不寧，可能伴有植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀。焦慮是臨床上最常見的精神癥狀之一，可見于任何精神疾病過程中。有時病人出現(xiàn)一些與實際情況不相符的軀體不適癥狀也可能是焦慮導(dǎo)致的。因此，單純針對軀體病的治療很難奏效。抑郁情緒：表現(xiàn)為情感低落，病人情緒低沉，整日憂心忡忡，愁眉不展，任何事都高興不起來，唉聲嘆氣，悲觀、絕望，興趣索然。嚴(yán)重時出現(xiàn)“生不如死”的感覺，甚至出現(xiàn)自殺行為。老年人常表現(xiàn)為：對日常生活喪失興趣，無愉快感；精力明顯減退．無原因的持續(xù)疲乏感；動作明顯緩慢，焦慮不安，易發(fā)脾氣； 自我評價過低、自責(zé)或有內(nèi)疚感，嚴(yán)重地感到自己犯下了不可饒恕的罪行；思維遲緩或自覺思維能力明顯下降；反復(fù)出現(xiàn)自殺觀念或行為；失眠或睡眠過多；食欲不振或體重減輕；性欲明顯減退。目前臨床上使用的自評和他評量表可以幫助識別焦慮抑郁癥狀。2、認(rèn)知功能減退癥狀很多慢性病狀態(tài)下會出現(xiàn)認(rèn)知功能減退，表現(xiàn)為注意、記憶、智能、語言功能等方面的功能缺損，嚴(yán)重時影響個人生活自理能力。疾病早期的近期記憶減退應(yīng)及早得到重視，往往提示疾病的逐漸進展。腦血管疾病后的認(rèn)知功能減退癥狀可能具有波動性，時輕時重，嚴(yán)重時可以出現(xiàn)癡呆狀態(tài)。3、意識障礙慢性病時出現(xiàn)的意識障礙主要是對環(huán)境的意識障礙。表現(xiàn)為意識清晰度的下降，如輕重不等的昏迷；還可以出現(xiàn)意識錯亂和譫妄狀態(tài)，后者在臨床上較難識別。如果觀察到患者表情朦朧、淡漠，對答不能切題，行為比較無目的性，或出現(xiàn)完全紊亂的行為，應(yīng)高度懷疑有意識障礙的可能。4幻覺妄想癥狀幻覺是一種虛幻的知覺，在完全沒有客觀事物刺激的情況下出現(xiàn)的知覺叫幻覺。如憑空聽到一種聲音，看到某種影像等。如某位腦血管病后的病人說早已去世的母親來到他的房間，和他說話，這種情況常常是出現(xiàn)了幻覺。妄想是一種錯誤的推理和判斷，從而得出錯誤的結(jié)論。如認(rèn)為周圍的人都在迫害他、別人的一舉一動都是針對他的，顯然這些看法都是偏離正常的?；糜X妄想也常常是某些重性精神疾病中出現(xiàn)。因此，慢性病出現(xiàn)幻覺妄想時易誤診為某些精神疾病。實際上，軀體疾病時出現(xiàn)幻覺妄想并不足為奇。四、處置原則首先可以采取非藥物干預(yù)的方法。這對于某些輕型的精神心理問題往往可以奏效。常用的方法有心理治療，如采用疏導(dǎo)療法、認(rèn)知療法、生物反饋治療、松弛療法等。通過非藥物干預(yù)可以起到提高認(rèn)知水平、緩解情緒、疏解壓力等作用。必要時采取藥物干預(yù)。針對出現(xiàn)的焦慮、抑郁、幻覺、妄想、認(rèn)知障礙等可以適當(dāng)使用抗抑郁藥、抗焦慮藥、抗精神病藥以及促智類藥物、治療癡呆的藥物。SSRI類抗抑郁藥和第二代抗精神病藥均是可選擇的治療藥物。藥物治療時除了考慮到有效性外，更要考慮到安全性。由于往往要和治療慢性病的藥物聯(lián)合應(yīng)用，要考慮到和精神藥物治療時的相互作用，因為絕大多數(shù)精神藥物是經(jīng)過肝藥酶代謝的，藥酶誘導(dǎo)和藥酶抑制時都可能導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。在使用精神藥物時，最好咨詢精神科醫(yī)生。五、關(guān)于轉(zhuǎn)診社區(qū)全科醫(yī)療中遇到慢性病伴發(fā)精神障礙的問題，全科醫(yī)生可以按照處置原則來做適當(dāng)處置。但是建議下述情況下應(yīng)該考慮轉(zhuǎn)診。所謂轉(zhuǎn)診，是指轉(zhuǎn)到上一級醫(yī)療單位或轉(zhuǎn)到精神專科醫(yī)院治療。1、發(fā)現(xiàn)有明顯精神障礙，且診斷不明確。如不能確定精神障礙發(fā)生的原因，不能確定精神障礙和慢性病的關(guān)系。2、嚴(yán)重的精神病癥狀，患者不能辨認(rèn)和控制自己的行為。如：幻覺、妄想、思維破裂和不協(xié)調(diào)的精神運動興奮狀態(tài)等。根據(jù)《北京市精神衛(wèi)生條例》，對嚴(yán)重的精神病人應(yīng)該提出保護性住院的建議，這個建議應(yīng)由精神科醫(yī)生提出。3、有可能造成危險后果（如有傷人和自殺行為的）的情況。在有些慢性病伴發(fā)的精神障礙中，也可以有一定危險性?？紤]到治療的及時性和需要特殊的護理措施等問題，以轉(zhuǎn)診到精神科治療為宜。4、有意識障礙。 意識障礙的出現(xiàn)說明有嚴(yán)重的和急性的腦功能損害問題，是急性腦病的表現(xiàn)，預(yù)示嚴(yán)重的威脅生命的情況。 尤其是出現(xiàn)臨床上的譫妄狀態(tài)器時會和其他精神病狀況難以鑒別，護理上也有一定難度，故及早請精神科介入為宜。5、治療效果不好，或病情明顯變化。治療了一段時間后效果不好，應(yīng)該由上級醫(yī)療機構(gòu)或轉(zhuǎn)診精神科處理。因為可能存在診斷問題，也可能是治療問題。本文系侯也之醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月04日6290
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