軀體形式障礙

心理衛(wèi)生科所見的軀體化障礙、述情障礙多屬這種情況。來訪者反復(fù)述說軀體不適，但反復(fù)檢查又沒有發(fā)現(xiàn)與癥狀有聯(lián)系的器質(zhì)性病因，有時即使發(fā)現(xiàn)，也非常輕微，這些來訪者許多時候還否認(rèn)自己存在焦慮、緊張等情緒癥狀（他們在意識中的確沒有感覺到）。這個時候就需通過探索軀體癥狀背后的心靈（潛意識）問題了。例如，心靈（潛意識）如果有思想上消化不了的壓力，就可能用隱喻的手法制造出消化系統(tǒng)各種疾??；一些子宮肌瘤、乳腺病，也可能是潛意識以隱喻的心理機(jī)制制造出來的，以表明患者在家庭生活中的不良處境……作者有一位來訪者，因右上肢沉重、酸痛數(shù)年求治。該來訪者的軀體檢查除發(fā)現(xiàn)輕微的頸椎病外，未見明顯異常。精神檢查時未見明顯的焦慮、抑郁等情緒癥狀以及精神病性癥狀。心理量表90項(xiàng)癥狀清單顯示未見異常，心理健康測查量表顯示謊分70分，其余因子分未見異常。在接受心理治療的過程中發(fā)現(xiàn)，來訪者從事財務(wù)工作，是單位財務(wù)部門的主要負(fù)責(zé)人，有許多難言之隱。想換單位，但擔(dān)心收入下降；想換個崗位，但家人反對。在明白她的右上肢沉重、酸痛是潛意識害怕簽字的表現(xiàn)之后，來訪者覺得自己不適合從事財務(wù)工作，不僅換了單位，還換了崗位，沒多久，軀體癥狀消失了。(內(nèi)容摘錄自著作《過禪意人生：存在主義治療師眼中的幸?！?

我患軀體形式障礙10多年，遍服各種藥物，2年前開始接觸包醫(yī)生的正念禪療，跟著“禪療四部曲”學(xué)習(xí)正念生活。2年來堅持練習(xí)正念，軀體癥狀明顯減輕，睡眠已經(jīng)恢復(fù)正常，昨晚睡得的很好，早上5點(diǎn)多醒來，做了40多分鐘的身體掃描，感覺很輕松，又接著睡到6點(diǎn)50，就是醒來感覺心有點(diǎn)空落落的，我溫柔的靠近自己的心進(jìn)行正念呼吸，吸氣吸入輕松，呼氣呼出緊張，馬上就感覺緩解不舒服的癥狀了，繼續(xù)認(rèn)真學(xué)習(xí)正念，練習(xí)正念，一切都會好起來的?！墩钌睿盒睦磲t(yī)生教你擺脫焦慮的折磨》

醫(yī)學(xué)難以解釋癥狀(medicallyunexplainedsymptoms，MUS)的臨床實(shí)踐與思考醫(yī)學(xué)難以解釋癥狀（medicallyunexplainedsymptoms，MUS）指患者常以軀體不適癥狀就診，但針對癥狀進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查或輔助檢查結(jié)果卻無異?；蛭⑿‘惓?，無法或不足以解釋癥狀及癥狀的嚴(yán)重程度。MUS這一術(shù)語從1985年由Slavney和Teitelbaum醫(yī)生在臨床上提出后，已經(jīng)被持續(xù)沿用了30余年。因?yàn)镸US往往是非特異性、模糊多變，且缺乏肯定病理生理基礎(chǔ)的，所以臨床工作者也習(xí)慣將MUS稱為非特異癥狀、功能性癥狀或神經(jīng)官能癥。目前，業(yè)界在MUS的臨床定義、診斷分類、病理機(jī)制和臨床治療等方面，依然存在很大分歧。本文將論述以上內(nèi)容，并提出相應(yīng)的展望，為科研和臨床提供參考。一、MUS定義的分歧和演變目前，醫(yī)學(xué)界對MUS的定義存在很大分歧，其核心爭論是：MUS到底是生理疾病還是精神障礙。在生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，臨床醫(yī)生們常常使用“功能性疾病”這一術(shù)語來指代臨床中常見的MUS，如腸易激綜合征（irritablebowelsyndrome，IBS）、纖維肌痛（fibromyalgia，F(xiàn)M）、功能性消化不良（nonulcerdyspepsia，NUD）以及慢性疲勞綜合征（chronicfatiguesyndrome，CFS）等。而在精神心理醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，精神科醫(yī)生們習(xí)慣將MUS描述為“軀體形式障礙”［《心理障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版（DSM-Ⅳ）》］或“軀體癥狀障礙”［《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版（DSM-5）》］。目前，專家建議MUS的診斷應(yīng)采用排除法，以免造成漏診。MUS的排除診斷法包括3點(diǎn)：（1）患者的軀體癥狀無法用其他器質(zhì)性疾病或精神障礙進(jìn)行充分解釋；（2）這些癥狀不是由人為性障礙或詐病造成的；（3）癥狀給患者的生命活動或社會功能帶來嚴(yán)重的損害，非常痛苦。二、MUS的患病率和不良影響由于缺乏統(tǒng)一詳盡的診斷標(biāo)準(zhǔn)，MUS的患病率研究結(jié)論迥異。根據(jù)國外以往的調(diào)查研究顯示，普通社會人群中MUS的患病率為4%-10%。其中，在初級醫(yī)療單位就診的患者中有10%-30%報告存在MUS；而在某些特殊?？崎T診中這一比例可達(dá)到50%。而根據(jù)一項(xiàng)最新的綜述和Meta分析，研究者發(fā)現(xiàn)有40.2%-49%的患者報告起碼存在一項(xiàng)MUS。目前國內(nèi)針對MUS的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)依然較為缺乏。依據(jù)已有的地區(qū)性資料顯示，普通人群中符合診斷者的比例為6.92%。在國內(nèi)綜合醫(yī)院的調(diào)查中研究人員發(fā)現(xiàn)，住院患者M(jìn)US的發(fā)病率為4.15%，而內(nèi)科和神經(jīng)科門診中MUS患者占18.2%。MUS涉及心血管、消化、神經(jīng)等眾多系統(tǒng)。最常見的癥狀有疲乏、頭昏、頭痛、失眠、呼吸困難和腹痛等。對于MUS患者所表現(xiàn)出來的各種軀體癥狀，專家學(xué)者們有以下4種解釋：（1）MUS是作為軀體疾患的伴隨癥狀；（2）MUS是焦慮、抑郁障礙的常見主訴之一；（3）MUS自身就是疾病的核心內(nèi)容，即功能性軀體綜合征（functionalsomaticsyndromes）；（4）MUS是長期存在的一種行為方式?？傮w而言，患者往往因?yàn)闆]有找到器質(zhì)性疾病病因來解釋自己的癥狀而反復(fù)就診。然而，反復(fù)的求醫(yī)行為，不但迫使患者承受了軀體疾病和臨床檢查所帶來的痛苦，也同時對醫(yī)療資源造成了巨大的浪費(fèi)。據(jù)統(tǒng)計，在美國平均每名MUS患者就診次數(shù)為13.6次，MUS患者每年所消耗的衛(wèi)生保健費(fèi)用高達(dá)2560億美元。有學(xué)者估算，如果對MUS進(jìn)行針對性的干預(yù)和規(guī)范化的診斷治療流程，衛(wèi)生保健費(fèi)用可以減少1/3。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，MUS患者在綜合醫(yī)院的平均就診次數(shù)均在6次以上，其中有21%的患者為了更好地尋求醫(yī)療救治而特意休學(xué)或辭職（6個月至3年）。這既反映了患者急迫的求治欲望，也反映了相關(guān)臨床單位尚缺乏明確有效的診斷和處置方法，從而加重了MUS患者對自身癥狀的過度關(guān)注和焦慮。三、MUS的危險因素和病理機(jī)制目前，醫(yī)學(xué)界對MUS的危險因素及其發(fā)病機(jī)制尚未明了，一般認(rèn)為其影響因素包括性別、年齡、健康觀、心理因素、人格特征以及對外界刺激的感受能力等。Smith等在對MUS患者為期1年的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，79.1%的MUS患者為女性，平均年齡為47.7歲。Nimnuan等的研究也得出了相近的研究結(jié)果。Meta分析結(jié)果顯示，MUS患者的焦慮及抑郁水平顯著高于一般人群，而且這一結(jié)論在兒童MUS人群中依然成立。vanDijk等研究了人格與MUS的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)MUS患者在外傾性、神經(jīng)質(zhì)（情緒穩(wěn)定性）與隨和性3個維度上顯著不同于軀體疾病患者和健康對照組人群。國內(nèi)針對MUS相關(guān)因素的研究較為貧乏，但調(diào)查結(jié)果顯示國內(nèi)MUS患者軀體化癥狀嚴(yán)重程度與其病程、就診次數(shù)、消極應(yīng)對方式及健康焦慮的疾病理念呈正相關(guān)，而與積極應(yīng)對方式呈負(fù)相關(guān)。MUS患者在應(yīng)對生活中刺激性事件的時候，更多地使用了消極應(yīng)對策略，使個體壓力增加，從而加重和強(qiáng)化了軀體癥狀，甚至導(dǎo)致了新癥狀的出現(xiàn)。還有文獻(xiàn)指出，MUS患者罹患慢性疼痛的風(fēng)險是普通人群的2倍。與一般對照組相比，MUS患者對自身生活質(zhì)量滿意度評價更低，情緒調(diào)節(jié)技能更差，而且更加傾向于報告孤獨(dú)感以及社會支持缺乏感。從社會經(jīng)濟(jì)學(xué)角度而言，MUS患者因?yàn)殚L期受生理不適的影響，其社會工作能力和效率相較健康人群更低。根據(jù)一項(xiàng)5年的大樣本隨訪調(diào)查顯示，MUS患者有更高的概率休長程病假，從而導(dǎo)致他們更加容易被用人單位解雇。荷蘭的一項(xiàng)研究指出，在2年的隨訪期內(nèi)，MUS患病職工的在崗時間僅達(dá)60%，剩余40%的工作時間都被用于反復(fù)出入門診或在家休養(yǎng)。這不僅對勞動市場造成了消極的影響，同時用人單位還面臨著支付更多職工醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險。四、MUS的治療針對MUS患者的治療大致可以被歸納為兩大類：心理治療和藥物治療。心理治療以經(jīng)典認(rèn)知行為治療（cognitive-behaviortherapy，CBT）為主。Smith等提出了CBT治療MUS的四大宗旨：（1）幫助患者理解癥狀；（2）使患者意識到?jīng)]有必要對同一個癥狀進(jìn)行反復(fù)檢查；（3）讓患者了解到抑郁、焦慮癥狀是常見的，必要時可以進(jìn)行藥物治療，但并不是暗示患者有精神疾?。唬?）幫助患者明白治愈MUS雖不可能，但治療可使病情得到緩解。CBT治療已經(jīng)被多項(xiàng)研究證實(shí)是可行有效的干預(yù)手段。在此基礎(chǔ)上，臨床學(xué)者們發(fā)展出了更具指向性的心理治療，如正念導(dǎo)向認(rèn)知治療（mindfulness-basedcognitivetherapy，MBCT），同樣也被證實(shí)有良好的臨床效果。在藥物治療方面，由于MUS患者常常伴有焦慮和抑郁等癥狀，臨床上通常給予患者抗抑郁藥物治療以幫助患者減輕痛苦和恢復(fù)社會功能。在失眠或伴有疼痛的MUS患者當(dāng)中，低劑量的給予選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）或其他抗抑郁藥物已經(jīng)被證明有臨床療效?，F(xiàn)在，臨床醫(yī)生更多選擇采取心理治療、藥物治療和支持教育性治療多管齊下的治療方案，因?yàn)閱我坏闹委熞巡辉倌軡M足患者的求治需要。多種治療的有機(jī)結(jié)合也越來越被更多的臨床工作者所接受和采納。五、展望MUS患者通常就診于普通醫(yī)療系統(tǒng)，難以被識別，浪費(fèi)了大量醫(yī)療資源。因此，建立具有臨床實(shí)用性的診斷系統(tǒng)十分迫切和必要。除了傳統(tǒng)的排除法，這個診斷系統(tǒng)應(yīng)該具有以下要點(diǎn)：（1）不過于強(qiáng)調(diào)MUS屬于器質(zhì)性疾病或精神障礙的“二元論觀點(diǎn)”，而是關(guān)注患者的軀體癥狀造成的主觀痛苦、心理狀況、人格特征、生活質(zhì)量等整體性狀況。（2）關(guān)注MUS患者的認(rèn)知扭曲，增加具有診斷效度和臨床應(yīng)用性的認(rèn)知標(biāo)準(zhǔn)，如器質(zhì)性疾病歸因、健康焦慮、患者對醫(yī)療護(hù)理的使用、災(zāi)難化恐懼或者衰弱的自我概念等。在完善診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探索MUS的危險因素和病理機(jī)制，并且建立臨床診療共識，從而推動廣大醫(yī)務(wù)工作者對MUS的診斷和治療水平。