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楊作富主任醫(yī)師 福泉市中醫(yī)醫(yī)院（金山院區(qū)） 內(nèi)科 大家好，我是胡康弟，今天呢，我就來給大家分享一下妊娠期高血壓，妊娠期高血壓呢，顧名思義就是在懷孕期間，就是妊娠期間所患的高血壓，叫妊娠期高血壓，就是在妊娠，就是懷孕20周以后，間隔6小時(shí)測(cè)兩次血壓大于或等于140的90，我們汞柱呢，就診斷為妊娠期高血壓，也就是說呢，在這個(gè)孕期20周以前血壓是正常的，還有就在產(chǎn)后12周之內(nèi)，血壓會(huì)降度正常，如果產(chǎn)后12周之后血壓仍沒達(dá)標(biāo)，仍然高于一般4的90mm汞作，那就診斷為慢性高血壓或者是原發(fā)性高血壓了，如果在妊娠期這種血壓的話，就叫高血壓合并妊娠，而不叫妊娠期高血壓了，這個(gè)是有區(qū)別的，如果妊娠期的血壓大于或等于100六的110mmHg，或者是收縮壓已經(jīng)是高壓大于或等于100。 70mmHg就是極高危主了，也是這個(gè)重癥指間前期需要急診處理，那么妊娠經(jīng)高血壓它的危險(xiǎn)性是很大的，會(huì)導(dǎo)致胎盤早搏，胎兒宮內(nèi)關(guān)于遲緩，還有就是流產(chǎn)和經(jīng)衰這樣一些并發(fā)癥，會(huì)嚴(yán)重影響這個(gè)女嬰的生命安全，所以孕婦在艾滋病備孕期間，孕前孕期了做好定期產(chǎn)檢，如果孕目下來這經(jīng)期高血壓是為中為主，那么在100五到100mm汞左左右，就要求腰部干預(yù)了，具體呢，這個(gè)妊娠器降壓的腰部的主要就是2024年06月11日
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唐曉琳主任醫(yī)師 甘肅省第三人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科 保命還是保胎兒？面臨這個(gè)兩難抉擇！孕期可千萬別“忽視”這個(gè)病原創(chuàng)婦產(chǎn)醫(yī)生馬良坤2023-10-2419:30發(fā)表于陜西母親懷孕并孕育生命是一段不易的旅程，充滿了喜悅和辛勞。媽媽們不僅放棄了自己的工作和曾經(jīng)的身材，還全心全意為寶寶提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，關(guān)注寶寶身體的變化。即使如此，孕期仍無法避免各種疾病和風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。在紀(jì)錄片《生門》中的一集中，描述了一位懷孕33周的媽媽李雙的故事。本應(yīng)滿懷期待地等待寶寶的降生，但一次體檢中卻發(fā)現(xiàn)她患上了妊娠高血壓疾病，可能會(huì)導(dǎo)致寶寶出現(xiàn)殘障。因此，夫妻倆決定前往醫(yī)院準(zhǔn)備進(jìn)行引產(chǎn)。在醫(yī)院，婦產(chǎn)科醫(yī)生李醫(yī)生提出全力搶救孩子，但無法保證孩子的智力健康。夫妻倆陷入了猶豫中，他們面臨著生與不生的抉擇。如果孩子是殘障兒，他可能無法獲得與同齡人一樣的成長(zhǎng)環(huán)境。但是，李女士很難放下，畢竟這是她自己的骨肉。為什么一個(gè)本應(yīng)該幸福的家庭會(huì)面臨如此痛苦的困境？妊娠高血壓疾病所帶來的影響遠(yuǎn)不止如此。在我國(guó)，妊娠高血壓疾病是孕產(chǎn)婦和圍生兒疾病和死亡的最主要原因之一，發(fā)病率達(dá)到9.4%。輕微癥狀有頭暈、血壓升高、水腫等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)有惡心、嘔吐、昏迷、抽搐等癥狀，還可能引發(fā)肝腎、神經(jīng)和血液系統(tǒng)等疾病，對(duì)生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。妊娠期高血壓疾病的分類及癥狀高血壓在懷孕期間以不同的方式表現(xiàn)出來，其嚴(yán)重程度和對(duì)身體的影響各有不同：1.妊娠期高血壓妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白檢測(cè)陰性。2.子癇前期妊娠20周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，伴有下列任一項(xiàng)：①尿蛋白定量≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐≥0.3，或隨機(jī)尿蛋白≥+（無條件行定量時(shí)使用）；②無蛋白尿但伴有以下任一種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，胎盤-胎兒受到累及等。3.子癇子癇前期的基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的強(qiáng)制性抽搐，無臨床子癇前期表現(xiàn)時(shí)也可發(fā)生。4.妊娠合并慢性高血壓孕婦既往存在高血壓或妊娠20周前發(fā)生的收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重或表現(xiàn)為急性嚴(yán)重高血壓；或妊娠20周后首次發(fā)生高血壓但持續(xù)到產(chǎn)后12周后。妊娠高血壓的原因雖然妊娠高血壓的具體原因尚不清楚，但以下因素會(huì)增加患上妊娠高血壓的風(fēng)險(xiǎn)：首次懷孕；年齡≤18歲或≥35歲；有妊娠高血壓家族史；雙胞胎或多胎妊娠；懷孕前患有高血壓或腎臟疾?。惶悄虿?；如果您具備以上任何風(fēng)險(xiǎn)因素或懷疑自己血壓波動(dòng)，應(yīng)留意妊娠高血壓疾病的癥狀。妊娠高血壓對(duì)母嬰的風(fēng)險(xiǎn)隨著血壓的升高，血管阻力也會(huì)增加，從而限制了血液流向不同的器官，包括大腦、腎臟、肝臟、子宮和胎盤。當(dāng)胎盤未能獲得足夠的血液供應(yīng)時(shí)，胎兒的氧氣和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)就會(huì)減少，從而導(dǎo)致低出生體重和其他發(fā)育問題。其他并發(fā)癥包括：子癇；胎盤早剝（胎盤過早剝離子宮壁）；宮內(nèi)生長(zhǎng)受限（胎兒生長(zhǎng)受到限制）；死胎；早產(chǎn)；通過定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，可以及早發(fā)現(xiàn)妊娠高血壓疾病。早期診斷意味著可以早期干預(yù)治療問題。妊娠高血壓的診斷如前所述，在懷孕期間每次就診時(shí)會(huì)檢查血壓。異常升高的血壓可能表明患有妊娠高血壓疾病，結(jié)合尿液檢查協(xié)助診斷。在就診期間，醫(yī)生會(huì)監(jiān)測(cè)血壓、體重和尿蛋白，并記錄。如果您繼續(xù)感到異常疲勞或出現(xiàn)妊娠高血壓的其他癥狀，醫(yī)生可能會(huì)進(jìn)行額外的檢查，包括：評(píng)估水腫情況；眼科檢查以觀察視網(wǎng)膜變化；凝血功能測(cè)試；肝腎功能檢查；當(dāng)胎兒活動(dòng)時(shí)，胎心率通常會(huì)增加，因此這些測(cè)試有助于了解胎兒的發(fā)育狀況。妊娠高血壓的日常護(hù)理除了醫(yī)學(xué)治療，您還可以采取以下自我保健措施來幫助控制高血壓：充分休息，保持左側(cè)臥位以減輕主要血管的壓力，確保最大程度地將血液和營(yíng)養(yǎng)輸送到胎兒；減少鹽的攝入量，增加蛋白質(zhì)攝入量，避免食用垃圾食品，限制咖啡因攝入量；進(jìn)行每天約半小時(shí)的適量運(yùn)動(dòng)；監(jiān)測(cè)體重，控制體重增長(zhǎng)速度；在睡覺時(shí)放置枕頭在腳下，有助于促進(jìn)身體其他部位的血液循環(huán)；定期檢查血壓水平。2023年10月24日62
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郭翠梅副主任醫(yī)師 北京婦產(chǎn)醫(yī)院 產(chǎn)科 之前有過妊高癥，第二次懷孕早孕的血壓就一百四十五一百，吃了拉貝洛爾降下去了，有危險(xiǎn)嗎？嗯，那您之前是一個(gè)妊高癥，然后第二次懷孕早孕血壓一百四十五一百，這個(gè)就是目前狀態(tài)，就是一個(gè)慢性高血壓合并妊娠了。 一般就是20周，孕20周之前的血壓升高，或者是非孕期的這個(gè)血壓升高超過140，低壓是90，那這種就是診斷慢性高血壓，慢性高血壓那一百四十五一百這個(gè)血壓屬于偏高的，是應(yīng)該吃這個(gè)降壓藥的，拉貝是接著吃啊，然后一般這種還是要建議在13周開始就要接著吃這個(gè)小劑量的阿司匹林，來預(yù)防子癇前期。 呃，之前的妊高癥是子賢前期的一個(gè)，這次懷孕子賢前期的高危因素，然后現(xiàn)在慢高曼高也是容易并發(fā)這個(gè)子賢前期的，所以建現(xiàn)在是要建議這個(gè)吃，嗯，阿司匹林，13周開始吃阿司匹林，這是一個(gè)，還有呢，就是飲食上少油少鹽，嗯，體重呢一定要控制住啊，一般血壓高的往往偏胖一些，要一定要控制到自己的這個(gè)體重增長(zhǎng)，早孕頭三個(gè)月是不能長(zhǎng)體重的啊，一定要把早孕期的這個(gè)體重控制住啊，這樣之后會(huì)好一些，還有就是要早一些補(bǔ)鈣，而且補(bǔ)的鈣量高，咱們就可以從這個(gè)現(xiàn)在就開始吃鈣，每天吃這個(gè)600毫克。 嗯。 嗯，同時(shí)呢，嗯，血壓高的反2022年11月24日90
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胡蓉主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 產(chǎn)科 好，孕期血壓多少算高？好，那這個(gè)問題提的好，我們?cè)袐D的血壓標(biāo)準(zhǔn)高的話，是定在大于140O90算是血壓高，那我們只要有一項(xiàng)達(dá)到就算了，那其實(shí)我們，嗯，在普通人群當(dāng)中呢，隨著這高血壓的這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷在更新啊，普通人群當(dāng)中現(xiàn)在是135O85就算是高血壓了，那我們?cè)袐D的話呢，暫時(shí)還沒有更新這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，也許若干年，兩年三年五年以后，我們可能也會(huì)更新，好，那至少目前我們還是按照140O90，但是呢，也提醒我們了，那如果你血壓一直在一百三八十以上，一百三十五八十五的，那確實(shí)就要引起重視，那么，嗯，當(dāng)心一點(diǎn)，監(jiān)測(cè)好自己的血壓，當(dāng)心一點(diǎn)，后面可能會(huì)變成一個(gè)高血壓的一個(gè)孕婦。2022年11月13日84
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侯靈彤主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 產(chǎn)科 SOGC指南第426號(hào)篩查建議1.不建議篩查低風(fēng)險(xiǎn)、血壓正常孕婦的蛋白尿。2.對(duì)門診高血壓患者實(shí)施家庭血壓監(jiān)測(cè)以排除白大衣效應(yīng)。3.對(duì)慢性高血壓患者，不能僅基于血壓升高診斷并發(fā)子癇前期。4.評(píng)估疑似子癇前期，如條件具備，建議使用血管生成標(biāo)志物（如可溶性fms樣酪氨酸激酶-1[sFlt-1]和/或胎盤生長(zhǎng)因子[PlGF])。5.使用預(yù)測(cè)模型確定高血壓孕婦的不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。6.使用臨床風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志物，結(jié)合血壓、子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)和生化指標(biāo)預(yù)測(cè)早期子癇前期（如條件具備）。7.將肥胖作為子癇前期的高危因素，需要用阿司匹林進(jìn)行預(yù)防。8.鼓勵(lì)所有孕婦孕期鍛煉以預(yù)防子癇前期。9.對(duì)所有子癇前期風(fēng)險(xiǎn)孕婦考慮使用高于81mg/d的阿司匹林。10.為安全轉(zhuǎn)運(yùn)，應(yīng)提前優(yōu)化母胎情況。11.治療妊娠期高血壓，目標(biāo)血壓從140/90mmHg降為舒張壓為85mmHg。12.對(duì)子癇前期考慮在36周后終止妊娠。關(guān)鍵信息：1.妊娠高血壓疾病仍然是一種孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的重要原因和發(fā)病原因，需要密切監(jiān)測(cè)以發(fā)現(xiàn)病情快速惡化并綜合治療。2.在妊娠16周前開始服用低劑量阿司匹林可在很大程度上預(yù)防未足月子癇前期。3.妊娠高血壓疾病，特別是子癇前期與長(zhǎng)期母體高血壓和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。推薦摘要：1．孕前高血壓應(yīng)進(jìn)行孕前咨詢并孕期個(gè)體化管理（條件、低）。2．對(duì)于計(jì)劃妊娠者如使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB），建議使用其他降壓藥物替代，除非有其他必須指征外（強(qiáng)、低）。3．早期妊娠，應(yīng)對(duì)患者篩查，至少對(duì)子癇前期高危臨床風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查（強(qiáng)、中等）。4．如條件具備，應(yīng)在11-14周之間采用臨床風(fēng)險(xiǎn)因素、子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)、PIGF聯(lián)合篩查子癇前期的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（強(qiáng)、中等）。5．對(duì)于子癇前期風(fēng)險(xiǎn)增加的患者，建議采用低劑量阿司匹林（81-162mg/d）（強(qiáng)、高）睡前服用（強(qiáng)、中等），最好在16周之前（條件、中等）開始，在36周終止使用（條件、低）。6．對(duì)于其他孕婦，不推薦使用低劑量阿司匹林（強(qiáng)、中等）。7．對(duì)于低鈣攝入婦女（＜900mg/d）建議至少補(bǔ)充500mg/d以預(yù)防子癇前期（條件、中等）。8．對(duì)于所有孕婦，不建議以超過加拿大健康成人推薦的劑量補(bǔ)充維生素D來預(yù)防子癇前期（條件、中等）。9．對(duì)于所有孕婦，推薦采用鍛煉來預(yù)防子癇前期（強(qiáng)、中等）。10．對(duì)于子癇前期高風(fēng)險(xiǎn)、超重或肥胖孕婦，推薦飲食控制（降低熱量和選擇低糖食物）和鍛煉（條件、中等）。11．對(duì)于嚴(yán)重高血壓或子癇前期（1項(xiàng)以上母體不良狀況）應(yīng)住院治療（良好實(shí)踐點(diǎn)）。12．不建議子癇前期患者臥床（條件，低）。13.對(duì)平均收縮壓≥140mmHg或舒張壓血壓≥90mmHg的患者建議降壓治療（強(qiáng)，中等）。14.慢高或妊娠期高血壓降壓治療的目標(biāo)血壓為舒張壓85mmHg（強(qiáng)、中等），對(duì)于子癇前期患者目標(biāo)血壓相同（條件，低）。15.對(duì)于孕期或產(chǎn)后出現(xiàn)的嚴(yán)重高血壓（即收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥110mmHg)應(yīng)采取緊急降壓治療（口服或非腸道）（強(qiáng)，低）。16.硫酸鎂應(yīng)作為子癇控制以及子癇預(yù)防（子癇前期、嚴(yán)重高血壓或不良母體狀況）的一線治療藥物（強(qiáng)，高）。17.如血小板減少，陰道分娩前＜20?109/L或剖宮產(chǎn)前＜50?109/L，或在任何時(shí)候如果有過多活動(dòng)性出血、已知血小板功能障礙、血小板計(jì)數(shù)迅速下降或凝血障礙時(shí)應(yīng)考慮輸注血小板（強(qiáng)，低）。18.對(duì)于慢性高血壓，可期待管理至370周，除非有分娩指征（強(qiáng)，非常低）?？梢栽?80-396周引產(chǎn)，但不應(yīng)超過400周（有條件，低）。19.對(duì)于妊娠期高血壓，可期待管理至370周，除非有分娩指征（強(qiáng)，低）。當(dāng)高血壓在370周之前出現(xiàn)，可以在380-396周啟動(dòng)分娩，但不應(yīng)超過400周（有條件的，低）。對(duì)于370周或更晚出現(xiàn)的妊娠高血壓，應(yīng)討論分娩（強(qiáng)，中）。20.對(duì)于子癇前期，可考慮從胎兒存活至340周之間期待管理，但僅能在具備極早產(chǎn)兒救治能力的圍產(chǎn)中心管理（條件，中等）。在340-356周，應(yīng)討論啟動(dòng)分娩，因?yàn)槟軠p少母體風(fēng)險(xiǎn)但新生兒風(fēng)險(xiǎn)增加，尤其是在未使用產(chǎn)前類固醇激素情況下（強(qiáng)，中等）。在360-366周時(shí)，應(yīng)考慮分娩（強(qiáng)，中）。370周以上，應(yīng)建議分娩（強(qiáng)，高）。21.對(duì)高血壓患者產(chǎn)后前2周應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血壓（良好實(shí)踐點(diǎn)）。22.由于可能在產(chǎn)后首次出現(xiàn)子癇前期，那些有新的或惡化的高血壓和/或子癇前期癥狀的患者應(yīng)相應(yīng)地評(píng)估子癇前期（良好實(shí)踐點(diǎn)）。23.對(duì)于哺乳期高血壓患者，建議使用以下降壓藥：拉貝洛爾、甲基多巴、硝苯地平、依那普利和卡托普利（條件，低）。24.應(yīng)為妊娠期高血壓和子癇前期產(chǎn)婦提供臨床隨訪，以確保高血壓、臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常（良好實(shí)踐點(diǎn)）。25.妊娠高血壓和子癇前期婦女可能從干預(yù)措施中受益，以降低未來妊娠高血壓的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可從心血管危險(xiǎn)因素篩查中獲益（條件，低）。2022年06月19日175
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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 作者：文燕青、陳真、漆洪波 1 妊娠期高血壓定義 ※ 如果收縮壓≥170mmHg 伴或不伴舒張壓≥ 110mmHg 屬于緊急醫(yī)療情況，需要緊急治療。 ※ 血壓測(cè)定至少2次，應(yīng)間隔4小時(shí)或以上。 2 診斷 2.1?孕前或妊娠20周前的高血壓 2.2 妊娠20周后新發(fā)的高血壓 2.3 子癇前期 2.3.1 子癇前期高危因素：子癇前期病史、青少年懷孕（10-19歲）、SLE、慢性高血壓、輔助生殖技術(shù)（供卵、供精）、孕前糖尿病、子癇前期家族史、多胞胎、肥胖（孕前BMI≥30Kg/m2)、抗磷脂綜合征（APS）、初產(chǎn)婦、孕前腎臟疾病、母體先天性心臟缺陷、母體焦慮或抑郁、懷孕間隔超過10年、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、胎兒染色體非整倍體/單倍體。 2.3.2 診斷子癇前期需滿足以下兩個(gè)條件： 1）妊娠20周以后發(fā)生的高血壓，兩次或多次血壓升高； 2）母體和/或胎兒一個(gè)或多個(gè)器官系統(tǒng)受累。 2.3.3 預(yù)防措施 雖然沒有一種單一的治療方法可以可靠地預(yù)防子癇前期”，但一些干預(yù)措施已被證明可以降低特定人群的風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)估高危因素，積極干預(yù)，包括抗血小板藥物治療。 1）阿司匹林：減少子癇前期的發(fā)病率（18%),減少小于胎齡兒發(fā)生率，減少早產(chǎn)率（9%），減少圍生期死亡率（14%）。劑量推薦：100-150mg/d, 建議晚上口服，孕16周前使用，根據(jù)個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)情況建議36周停藥。不良反應(yīng)：輕度增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。 2）肝素：沒有沒有足夠的證據(jù)支持常規(guī)應(yīng)用于預(yù)防子癇前期（特殊病例除外：如APS） 3）鈣劑 ：推存1.000-1.2g/d 4）沒有證據(jù)支持的治療方法：補(bǔ)充鎂、鋅，臥床休息、限鹽、抗氧化劑。 3 治療 3.1 輕中度高血壓 孕期管理目標(biāo)：控制血壓、早期發(fā)現(xiàn)子癇前期、延緩病情發(fā)展為更嚴(yán)重的疾病和優(yōu)化孕婦和嬰兒的結(jié)局。治療妊娠期高血壓可減少重度高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)其它不良結(jié)局的影響不清楚。若血壓驟降可能減少胎盤灌注，可能危及母兒安全。 【考慮降壓】 ※ 持續(xù)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg ※ 有子癇前期的相關(guān)癥狀和體征 【推薦降壓】 ※血壓≥160/110mmHg 【建議的目標(biāo)血壓】 ※ 收縮壓110-140mmHg，舒張壓85mmHg ※ 目前沒有明確的證據(jù)表明妊娠期輕度至中度高血壓的最佳目標(biāo)血壓值，如有合并癥，較低的血壓目標(biāo)可能是適當(dāng)?shù)摹?【降壓藥物】 3.2 重度高血壓 是一種醫(yī)療緊急情況，需要立即評(píng)估和及時(shí)治療。孕婦可能沒有癥狀，因此會(huì)延誤治療。沒有推薦的控制血壓的藥物，起始治療選擇一種降壓藥物。難治性高血壓需要重復(fù)用藥，建議口服長(zhǎng)效降壓藥物以獲得更持久的降壓效果。 【降壓目標(biāo)】 ※ 收縮壓130-150mmHg，舒張壓80-90mmHg ※ 以逐漸和持續(xù)降低血壓，減少胎兒窘迫 【降壓注意事項(xiàng)】 ※ 嚴(yán)格控制血壓 ※ 15-30分鐘監(jiān)測(cè)血壓直至血壓正常，然后至少4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次 ※ 對(duì)母體、胎兒進(jìn)行全面的評(píng)估 ※ 建議持續(xù)胎心監(jiān)測(cè) ※ 不常規(guī)推薦使用硫酸鎂、尼莫地平，氯丙嗪 3.3 子癇前期 子癇前期的發(fā)病、嚴(yán)重程度及進(jìn)展是不可預(yù)測(cè)的。分娩是最終的治療方法，在分娩后，所有子癇前期的癥狀都會(huì)消失，一般需要幾天的時(shí)間（出生后3至6天血壓可能達(dá)到峰值），但也可能需要3個(gè)月的時(shí)間。在出生后的頭幾天，肝酶升高和血小板減少癥在改善之前通常會(huì)惡化。 3.3.1 子癇前期是妊娠期或產(chǎn)后發(fā)生靜脈血栓栓塞(VTE)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 3.3.2 液體管理：大量靜脈輸入液體可能導(dǎo)致肺水腫，因此建議僅在麻醉、立即分娩或懷疑尿量不足的少尿患者前考慮額外輸液。在產(chǎn)后一段時(shí)間內(nèi)，少尿(在該人群中定義為每4小時(shí)少于80 mL或每24小時(shí)少于500 mL)是常見的生理現(xiàn)象，除非血清-血漿肌酐升高，否則不需要補(bǔ)液治療。如果沒有明顯的體液缺乏，如果沒有其他并發(fā)癥(如產(chǎn)后出血等)，限制產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)靜脈輸入晶體液1500毫升。 3.3.3 通常不建議使用利尿劑，除非出現(xiàn)體液過載或肺水腫。 3.3.4 硫酸鎂 ※ 硫酸鎂是預(yù)防和治療子癇的首選抗驚厥藥物。 ※ 如果子癇前期伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后24小時(shí)建議使用硫酸鎂。 4 HELLP綜合征 HELLP綜合征是子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高、血小板減少為特征。 【治療】 ※ 多學(xué)科合作（產(chǎn)科、麻醉科、血液科等） ※ 如果孕周大于34周和/或病情惡化，計(jì)劃終止妊娠 ※ 使用硫酸鎂 ※ 輸血小板：因血小板少可能導(dǎo)致手術(shù)、分娩有風(fēng)險(xiǎn)或因血小板少可能導(dǎo)致產(chǎn)后大出血 5 子癇 沒有可靠的臨床標(biāo)志物可以預(yù)測(cè)子癇。在子癇發(fā)作前可能沒有高血壓和蛋白尿。子癇發(fā)作可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后，通常發(fā)生在出生后24小時(shí)內(nèi)。 子癇前驅(qū)癥狀，滿足以下兩點(diǎn)：持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重頭痛；視覺障礙；意識(shí)改變；反射亢進(jìn)。 【治療】 ※ 硫酸鎂是預(yù)防和治療子癇的首選藥物 ※ 如果開始硫酸鎂輸注時(shí)子癇持續(xù)或延長(zhǎng)，或硫酸鎂給藥時(shí)再次發(fā)作，給予：安定5-10毫克，靜脈注射，每分鐘2-5毫克(最大劑量為10毫克)/咪達(dá)唑侖5-10毫克，靜推大于2-5分鐘或IM ※ 不要使用苯妥英鈉預(yù)防或治療子癇，除非硫酸有禁忌或者治療無效 ※ 目標(biāo)血壓＜160/100mmHg 抽搐結(jié)束后，終止妊娠。如果孕周小于34周，衡量待產(chǎn)的益處和風(fēng)險(xiǎn)后，決定分娩時(shí)機(jī)。 6 分娩時(shí)機(jī) 7 產(chǎn)后 高血壓、蛋白尿、子癇前期等不良情況可能在產(chǎn)后首次出現(xiàn)。 7.1 監(jiān)測(cè)血壓 ※ 目標(biāo)血壓：收縮壓≤140mmHg，舒張壓 ≤90mmHg ※ 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)（每4小時(shí)或更頻繁）血壓、氧飽和度、脈搏、呼吸頻率直到血壓穩(wěn)定、排尿正常、血液檢測(cè)正?；蚋纳?※ 每次測(cè)量血壓時(shí)詢問女性劇烈頭痛和上腹部疼痛的情況 7.2 血栓的預(yù)防 7.3 繼續(xù)降壓治療 7.4 母乳：可母乳的藥物：硝苯地平、依那普利、卡托普利、美托洛爾、拉貝洛爾、阿替洛爾(如果母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒或小于3個(gè)月的嬰兒，可首選其他藥物)。2022年01月21日978
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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 作者：羅欣、漆洪波 摘要 妊娠期高血壓疾病是全世界范圍內(nèi)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一，全球發(fā)病率在2-8%，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期以及慢性高血壓。 2020年美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Obstetriciansand Gynecologists, ACOG）發(fā)布了“妊娠期高血壓和子癇前期指南2020版”，本指南主要針對(duì)妊娠期高血壓和子癇前期疾病，在2019版的基礎(chǔ)上增加了最新的研究進(jìn)展，有少部分改動(dòng)，本文將對(duì)疾病的診斷和臨床管理的部分內(nèi)容進(jìn)行解讀。 一、診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 子癇前期（伴或不伴嚴(yán)重表現(xiàn)） 解讀： 對(duì)于子癇前期（伴或不伴嚴(yán)重表現(xiàn)）的診斷標(biāo)準(zhǔn)并無變動(dòng)，本部分指南強(qiáng)調(diào)要辯證的看待臨床癥狀，即不能輕視它們包括可能因門靜脈周圍或局灶性壞死、肝細(xì)胞水腫或膽道系統(tǒng)擴(kuò)張所引起的持續(xù)性右上腹或中上腹疼痛，因?yàn)檫@些體征并不伴有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的異常；也不能太過依賴，比如頭痛作為嚴(yán)重癥狀的診斷指標(biāo)特異性是有所欠缺的的，需要聯(lián)合其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來得到確鑿的診斷。指南還指出了尿蛋白仍然作為重要但非必要的診斷依據(jù)。24小時(shí)尿蛋白結(jié)果雖然比較準(zhǔn)確，但是獲得結(jié)果的過程有些漫長(zhǎng)，在這個(gè)過程中可能病情會(huì)進(jìn)展到異常嚴(yán)重的地步，所以指南建議條件不允許的情況下將使用隨機(jī)尿蛋白來評(píng)估蛋白尿，鑒于隨機(jī)尿蛋白假陽性率過高，指南建議將隨機(jī)尿蛋白大于++作為隨機(jī)尿蛋白陽性的有效評(píng)估。 另外，指南指出子癇前期的診斷應(yīng)當(dāng)在20周以后，如果在20周以前發(fā)現(xiàn)類似癥狀更應(yīng)該考慮子癇前期的替代診斷，如血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征、葡萄胎妊娠、腎病或自身免疫性疾病等。指南還闡述了子癇前期診斷中肝酶升高的一個(gè)小細(xì)節(jié)，子癇前期診斷初期肝酶的升高特征應(yīng)該是AST升高幅度大于ALT，如果這個(gè)趨勢(shì)反過來，那么應(yīng)該排除肝實(shí)質(zhì)病變的可能才能診斷為子癇前期。 2. 妊娠期高血壓 妊娠期高血壓定義為妊娠20周后新發(fā)的收縮壓和/或舒張壓≥140/90mmHg, 兩次血壓測(cè)量至少間隔4小時(shí)，產(chǎn)后血壓可恢復(fù)正常。重度高血壓定義為收縮壓和/或舒張壓≥160/110mmHg，為便于降壓藥物的及時(shí)應(yīng)用，間隔時(shí)間僅需數(shù)分鐘而非4小時(shí)。 解讀： 本部分指南強(qiáng)調(diào)要重視妊娠期高血壓，原因有三，一妊娠期高血壓與不伴嚴(yán)重特征的子癇前期治療方案相同；二有研究指出約半數(shù)的妊娠期高血壓會(huì)進(jìn)展為子癇前期，三即便是蛋白尿陰性的情況下，重度妊高依舊需要視為伴有嚴(yán)重特征的子癇前期進(jìn)行管理。 另外指南還指出妊高進(jìn)展為子癇前期的特征：在高血壓孕婦中，有蛋白尿癥狀的婦女進(jìn)展為重度高血壓的頻率更高，早產(chǎn)和圍產(chǎn)期死亡率更高；而沒有蛋白尿的女性發(fā)生血小板減少或肝功能障礙的頻率更高。這可能有助于臨床醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注，并及時(shí)調(diào)整臨床管理的方案，防止不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。 二、預(yù)防 具有超過一項(xiàng)高危因素或超過2項(xiàng)中危因素的女性，建議在12周至28周間（最好在16周前）開始應(yīng)用小劑量阿司匹林（81mg/d）預(yù)防子癇前期，并持續(xù)至分娩（證據(jù)等級(jí)：A）。 解讀： 關(guān)于營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，指南指出目前研究不足以證明證明維生素C和E 、魚油、大蒜補(bǔ)充劑、維生素D 、葉酸或鈉限制對(duì)于降低子癇前期風(fēng)險(xiǎn)的有效性，而藥物預(yù)防中的二級(jí)雙胍以及西地那非，也因?yàn)橛行R床證據(jù)的缺乏而被指南否定了其對(duì)子癇前期的預(yù)防價(jià)值。 但是本部分指南花費(fèi)了大篇幅，援引了諸多研究來支持孕早期小劑量阿司匹林對(duì)子癇前期的預(yù)防作用，并將背景部分患子癇前期的危險(xiǎn)因素進(jìn)一步分為了高中低三檔，對(duì)小劑量阿司匹林的應(yīng)用指征以及應(yīng)用的時(shí)間節(jié)點(diǎn)作出了明確的建議。 三、圍分娩期處理 1.抽搐的預(yù)防 對(duì)于子癇抽搐最重要的預(yù)防措施就是及時(shí)終止妊娠。硫酸鎂應(yīng)該被用于伴有嚴(yán)重情況的妊娠期高血壓和子癇前期患者的子癇抽搐的預(yù)防和治療(證據(jù)等級(jí)：A)。 1）用法用量 ※ 負(fù)荷劑量與輸注速率 靜脈[靜脈]給藥，20-30分鐘內(nèi)4-6g負(fù)荷劑量，隨后維持1-2g/小時(shí)的劑量 剖宮產(chǎn)：手術(shù)前開始，并在手術(shù)期間以及手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)繼續(xù) 陰道分娩：輸液應(yīng)在分娩后持續(xù)24小時(shí) 在難以建立靜脈通路的情況下，硫酸鎂可以通過肌肉注射(IM)給藥，最初10 g作為負(fù)荷劑量(每個(gè)臀部5 g IM)，隨后每4小時(shí)5 g。藥物可以與1毫升2%的木卡因溶液混合。肌肉注射的不良反應(yīng)率也較高。 2）不良反應(yīng)和注意事項(xiàng) ※ 不良反應(yīng) 當(dāng)血清鎂水平為9毫克/分升(7毫克/分升)時(shí)，膝反射消失，當(dāng)血清鎂水平為12毫克/分升(10毫克/分升)時(shí)，出現(xiàn)呼吸抑制，當(dāng)血清鎂水平為30毫克/分升(25毫克/分升)時(shí)，出現(xiàn)心臟驟停。 ※ 注意事項(xiàng) 對(duì)于輕度腎功能衰竭(血清肌酐1.0–1.5mg/dL)或少尿(4小時(shí)尿量小于30 ml/h)的患者，4–6g的負(fù)荷劑量后應(yīng)維持1 GM/小時(shí)的劑量（大于2GM/小時(shí)的輸注速率會(huì)導(dǎo)致患者死亡率增加） 在腎功能不全的情況下，每4小時(shí)進(jìn)行一次血清鎂水平的測(cè)定。如果血清水平超過9.6mg/dL，應(yīng)停止輸注，并每隔2小時(shí)測(cè)定一次血清鎂水平。當(dāng)血清水平降至低于8.4mg/dL時(shí)，可以較低的速率重新開始輸注。 有即將發(fā)生呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)的患者可能需要?dú)夤懿骞芎途o急糾正，使用10%葡萄糖酸鈣溶液，10毫升靜脈注射，持續(xù)3分鐘，同時(shí)靜脈注射呋塞米，以加快尿液排泄速度。 解讀： 本部分指南建議硫酸鎂應(yīng)被用于伴有嚴(yán)重情況的妊娠期高血壓和子癇前期患者的抽搐的預(yù)防和治療，相較于19版指南，本指南僅把嚴(yán)重的妊高納入了預(yù)防的人群，其余部分主要圍繞硫酸鎂的使用展開敘述，除了給出了不同使用手段的用法用量以外還著重強(qiáng)調(diào)了硫酸鎂的毒性，提醒廣大臨床醫(yī)師密切關(guān)注硫酸鎂解痙患者的深部腱反射，有助于及時(shí)停止硫酸鎂的使用。另外，由于硫酸鎂主要經(jīng)腎代謝，而伴有嚴(yán)重癥狀的子癇前期患者腎功一般有異常，故而硫酸鎂的使用應(yīng)該更加謹(jǐn)慎，并且及時(shí)準(zhǔn)備緩解硫酸鎂中毒。 2.分娩時(shí)間、分娩方式以及麻醉方式的選擇 1）分娩時(shí)間的選擇 分娩時(shí)機(jī)的處理取決于對(duì)患者的評(píng)估以及孕周，需權(quán)衡母親與胎兒的危險(xiǎn)利弊。 對(duì)于妊娠期高血壓和無嚴(yán)重癥狀的子癇前期患者，分娩時(shí)機(jī)可等待至37 0/7周 (證據(jù)等級(jí)：A)。 對(duì)于妊娠期高血壓和子癇前期并發(fā)嚴(yán)重癥狀時(shí)，分娩試機(jī)應(yīng)選擇在34 0/7周，不應(yīng)為等待促肺時(shí)間而推遲分娩(證據(jù)等級(jí)：B)。 對(duì)于子癇前期并發(fā)嚴(yán)重癥狀但未達(dá)34 0/7周時(shí)，當(dāng)母兒狀態(tài)穩(wěn)定，可適當(dāng)期待治療。在期待治療過程中，隨時(shí)出現(xiàn)母兒病情惡化時(shí)均應(yīng)及時(shí)終止妊娠(證據(jù)等級(jí)：B)。 解讀： 指南本部分對(duì)期待治療以及終止妊娠的抉擇進(jìn)行了詳細(xì)的分析。首先指南強(qiáng)調(diào)終止妊娠和期待治療的選擇取決于初始評(píng)估的結(jié)果，因?yàn)樽影B前期會(huì)導(dǎo)致多種母體并發(fā)癥，期待治療就是以母體的風(fēng)險(xiǎn)換取胎兒出生后的存活率，所以選擇期待治療之前應(yīng)該對(duì)母兒情況進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估。另外，指南也強(qiáng)調(diào)了期待治療的過程中需要嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，主要包括對(duì)胎兒生長(zhǎng)情況的監(jiān)測(cè)以及疾病進(jìn)展的監(jiān)測(cè)，鑒于妊高以及子癇前期進(jìn)展的可能性，臨床醫(yī)師不可忽視患者在期待治療過程中任何新發(fā)的異常癥狀。本部分最后指南羅列了期待治療的禁忌征，主要是惡化的母兒情況導(dǎo)致期待治療的風(fēng)險(xiǎn)與收益不匹配，最終不得不終止妊娠。 2）分娩方式的選擇 指南建議妊娠高血壓患者/無嚴(yán)重特征的子癇前期患者選擇陰道分娩，對(duì)于伴有嚴(yán)重特征的子癇前期患者剖宮產(chǎn)是更可取的。 3）麻醉方式的選擇 腰麻或硬膜外麻醉為首選，對(duì)于血小板計(jì)數(shù)大于70x109/L且較為穩(wěn)定時(shí)硬膜外血腫的發(fā)生率較低（低于0.2%），需排除獲得性或先天性凝血功能障礙，血小板功能異常，正在應(yīng)用抗血小板或抗凝藥物治療的情況。(證據(jù)等級(jí)：C) 解讀： 對(duì)于分娩方式的選擇，指南認(rèn)為僅伴有嚴(yán)重特征的子癇前期患者需要選擇剖宮產(chǎn)，并且剖宮產(chǎn)對(duì)低體重初生兒沒有危害。關(guān)于麻醉方式的選擇，指南雖然認(rèn)為腰麻和硬膜外麻醉都可以作為首選，但是指南指出了腰麻比硬膜外麻醉有更高的產(chǎn)后低血壓發(fā)生概率，可能需要臨床工作者結(jié)合具體情況來選擇麻醉方式。 3. 降壓藥物的選擇 降壓藥的目的是預(yù)防充血性心力衰竭、心肌缺血、腎功能受損或衰竭、缺血或出血性腦中風(fēng)。對(duì)于血壓大于160/110mmHg（持續(xù)大于15分鐘）的患者即可開始使用降壓藥。有文獻(xiàn)建議降壓藥可在發(fā)現(xiàn)血壓高后30-60分鐘開始應(yīng)用，但本指南建議應(yīng)盡快使用。(證據(jù)等級(jí)：B) 解讀： 指南援引一項(xiàng)涵蓋3753名孕婦的系統(tǒng)性回顧分析指出，無論從有效性還是安全性來看，肼屈嗪與拉貝洛爾或硝苯地平的作用均無明顯差異，故三種藥物均可在孕期用于急性重度高血壓。靜脈降壓穩(wěn)定后可改為口服，拉貝洛爾和硝苯地平是常用的口服降壓藥，并詳細(xì)介紹了三種降壓藥物的用法用量以及注意事項(xiàng)。 4.產(chǎn)后高血壓和頭痛 相較阿片類藥物，非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）在產(chǎn)后鎮(zhèn)痛作為優(yōu)選。產(chǎn)后應(yīng)用鎂預(yù)防子癇發(fā)作的患者相較應(yīng)用NSAIDs的患者在血壓、降壓藥物用量以及其他不良反應(yīng)等方面均無明顯差異(證據(jù)等級(jí)：A)。 解讀： 本部分指南主要圍繞非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）的應(yīng)用。NSAIDs是產(chǎn)后常用的鎮(zhèn)痛藥物，其可減少前列腺素所導(dǎo)致的血管收縮和鈉潴留。NSAIDs應(yīng)在產(chǎn)后持續(xù)給予，優(yōu)于阿片類鎮(zhèn)痛藥，但對(duì)于慢性高血壓患者，在服用這類藥物的同時(shí)理論上需增加血壓的監(jiān)控和調(diào)整。 四、繼發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)防措施 患有子癇前期疾病史的女性，遠(yuǎn)期發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加，并且需要一定的措施來預(yù)防心血管疾病的發(fā)生。 解讀： 本部分指南肯定了妊娠期高血壓疾病對(duì)遠(yuǎn)期心腦血管疾病的影響，雖然目前研究并沒有證實(shí)二者的邏輯關(guān)系，但是依舊提出了相關(guān)建議。首先是，對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，然后對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，改正不良的生活習(xí)慣，并提高患者本身的心血管疾病防范意識(shí)。 五、臨床推薦-小結(jié) ※ 證據(jù)等級(jí): A 具有超過一項(xiàng)高危因素（子癇前期病史、多胎、腎病、自身免疫性疾病、I型或II型糖尿病、慢性高血壓）或超過2項(xiàng)中危因素（初產(chǎn)、年齡＞35歲、BMI＞30、子癇前期家族史等）的女性，建議在12周至28周間（最好在16周前）開始應(yīng)用小劑量阿司匹林（81mg/d）預(yù)防子癇前期，并持續(xù)至分娩。 對(duì)于達(dá)到或超過37 0/7周的妊娠期高血壓和無嚴(yán)重癥狀的子癇前期患者，分娩優(yōu)于繼續(xù)期待治療。 硫酸鎂應(yīng)該用于預(yù)防和治療伴有嚴(yán)重情況的妊娠期高血壓和子癇前期患者的子癇抽搐。 相較阿片類藥物，非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）在產(chǎn)后鎮(zhèn)痛作為優(yōu)選。產(chǎn)后應(yīng)用鎂預(yù)防子癇發(fā)作的患者相較應(yīng)用NSAIDs的患者在血壓、降壓藥物用量以及其他不良反應(yīng)等方面均無明顯差異。 ※ 證據(jù)等級(jí): B 對(duì)于妊娠期高血壓和子癇前期并發(fā)嚴(yán)重癥狀時(shí)，分娩時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在34 0/7周，不應(yīng)為等待促肺時(shí)間而推遲分娩。 對(duì)于子癇前期并發(fā)嚴(yán)重癥狀但未達(dá)34 0/7周時(shí)，當(dāng)母兒狀態(tài)穩(wěn)定，可適當(dāng)期待治療。在期待治療過程中，隨時(shí)出現(xiàn)母兒病情惡化時(shí)均應(yīng)及時(shí)終止妊娠。 對(duì)于血壓大于160/110mmHg（持續(xù)大于15分鐘）的患者即可開始使用降壓藥。有文獻(xiàn)建議降壓藥可在發(fā)現(xiàn)血壓高后30-60分鐘開始應(yīng)用，但本指南建議應(yīng)盡快使用。 ※ 證據(jù)等級(jí): C 尿蛋白陰性的妊娠期高血壓患者伴以下情況者診斷為子癇前期：①血小板減少：血小板計(jì)數(shù)＜100,000x109/L; ②腎功能不全：血清肌酐＞1.1mg/dl或高于正常上限2倍，排除其他腎臟疾??；③肝功能受損：轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限2倍；④肺水腫；⑤新發(fā)頭痛，普通藥物治療不緩解，排除其它原因或視物模糊。 妊娠期高血壓患者血壓達(dá)到嚴(yán)重程度時(shí)應(yīng)與重度子癇前期的治療方案一致。 對(duì)于無嚴(yán)重癥狀的妊娠期高血壓和子癇前期患者，期待治療可延續(xù)至37 0/7周。對(duì)于此類患者應(yīng)每周一次門診就診，就診時(shí)應(yīng)復(fù)查血小板、肌酐、肝酶、蛋白尿，行B超檢查了解羊水量，每周進(jìn)行1-2次胎心監(jiān)護(hù)，每3-4周評(píng)估胎兒生長(zhǎng)情況。每周隨訪過程還需關(guān)注患者的主訴，了解是否出現(xiàn)頭痛、視覺障礙、上腹痛以及憋氣等癥狀。 腰麻或硬膜外麻醉為首選，對(duì)于血小板計(jì)數(shù)大于70x109/L且較為穩(wěn)定時(shí)硬膜外血腫的發(fā)生率較低，需排除獲得性或先天性凝血功能障礙，血小板功能異常，正在應(yīng)用抗血小板或抗凝藥物治療。2022年01月21日3152
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徐冬副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 產(chǎn)科 準(zhǔn)媽媽們是否注意到，每次產(chǎn)檢時(shí)都要測(cè)血壓？一旦收縮壓≧140mmhg和（或）舒張壓≧90mmhg，醫(yī)生就會(huì)進(jìn)行復(fù)測(cè)，并核對(duì)尿常規(guī)結(jié)果，甚至抽血檢查一些特殊項(xiàng)目。如果血壓異常，或是化驗(yàn)結(jié)果不理想，醫(yī)生就可能要診斷這位準(zhǔn)媽媽患上了“妊娠期高血壓疾病”，并迅速安排上孕婦住院治療。這個(gè)“妊娠期高血壓疾病”究竟是怎么回事？今天讓我們來聊一聊。 妊娠期高血壓疾病簡(jiǎn)稱“妊高癥”，簡(jiǎn)單來說就是在懷孕期間有血壓異常升高的一組疾病。按照發(fā)病程度，簡(jiǎn)單區(qū)分為妊娠期高血壓、子癇前期和子癇。如果孕前就已經(jīng)患有高血壓，或者孕20周前血壓就有所升高，可能就是慢性高血壓合并妊娠的狀態(tài)，這些情況孕期都有可能緊張為子癇前期或子癇等。妊娠期高血壓疾病一旦發(fā)生，對(duì)母體和胎兒的危害都是巨大的，甚至可能危及母兒生命。 妊娠期高血壓疾病除了表現(xiàn)為血壓增高外，可能有一些特殊的表現(xiàn)，比如：水腫和蛋白尿。很多孕婦孕晚期會(huì)出現(xiàn)下肢輕度水腫，但一般這種水腫休息后即可以緩解。反之如果水腫持續(xù)加重，甚至腫到大腿、腹部、面部就要當(dāng)心了。而正常孕婦小便中是不會(huì)出現(xiàn)尿蛋白的，如果尿常規(guī)檢查里發(fā)現(xiàn)尿蛋白這項(xiàng)指標(biāo)陽性，就要警惕高血壓病情加重的可能，影響到腎臟的功能，可能病情已經(jīng)進(jìn)展到子癇前期了，更需要引起臨床的重視。 妊娠期高血壓隨病情進(jìn)展會(huì)引起母親心肺功能衰竭，出現(xiàn)腦出血，HELLP綜合征，凝血功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)胎兒可能導(dǎo)致發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫、發(fā)育遲緩，甚至胎死腹中可能。總體來講，妊娠期高血壓疾病，發(fā)生越早，進(jìn)展越快，其后果越嚴(yán)重。一般來講，只要妊娠不結(jié)束，病情只會(huì)越來越重，而嚴(yán)重高血壓也會(huì)發(fā)展為子癇抽搐危及母兒安全。由于妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，我們要做到以下方面，來盡量預(yù)防及適當(dāng)減少患病的風(fēng)險(xiǎn)： 1.在適齡的時(shí)候懷孕。年齡太小或太大都是發(fā)病的高危因素。 2.控制原發(fā)病。尤其既往有高血壓、糖尿病、心肺功能不全的女性，一定要積極治療原發(fā)病，調(diào)整身體到最佳狀態(tài)后再妊娠。 3.拒絕肥胖。肥胖是高血壓的高危因素。因此建議準(zhǔn)媽媽孕前應(yīng)控制體重，對(duì)于肥胖女性，應(yīng)該在孕前適當(dāng)減肥以備孕。 4.適時(shí)補(bǔ)鈣。對(duì)于鈣缺乏的孕婦，更容易發(fā)生妊娠期高血壓。但還好目前中國(guó)缺鈣的孕婦比較少見，但仍舊建議孕婦每天補(bǔ)鈣達(dá)到1000mg以上。 5.注意維生素C和E的攝入。盡管目前研究發(fā)現(xiàn)維生素C和E對(duì)妊娠期高血壓的發(fā)病并無預(yù)防及治療作用。但多種微量元素的補(bǔ)充有利于調(diào)節(jié)身體內(nèi)分泌狀態(tài)，適當(dāng)從側(cè)面預(yù)防發(fā)病可能。 6.控制鈉鹽攝入。鈉鹽可能加重高血壓疾病發(fā)生。盡管孕期保健指南對(duì)鈉鹽的攝入仍舊是每天6g左右，但對(duì)于已經(jīng)患病或既往高血壓疾病的女性，適當(dāng)控制每天鈉鹽的攝入有利于降低妊娠期高血壓的發(fā)病率。 7.堅(jiān)持定期產(chǎn)檢。定期產(chǎn)檢的目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)孕婦及胎兒的異常并作出及時(shí)的診斷和治療干預(yù)。所以定期產(chǎn)檢對(duì)準(zhǔn)媽媽來講是最重要的預(yù)防措施。 妊娠期高血壓疾病固然可怕，但只要孕媽媽能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，合理調(diào)整生活方式，聽取專業(yè)醫(yī)生的建議，積極配合檢查和治療，關(guān)鍵的時(shí)候聽從醫(yī)生的決策，該終止妊娠的時(shí)機(jī)及時(shí)把握，及時(shí)避免惡性后果的發(fā)生，那么平安生下寶寶便不再是奢望。2020年12月06日1921
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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 一、背景 妊娠期慢性高血壓的發(fā)病率為0.9-1.5%，從2000年到2009年，妊娠期慢性高血壓的發(fā)病率增加了67%，原因主要是由于孕婦肥胖和孕婦年齡增加造成的。妊娠期慢性高血壓導(dǎo)致孕產(chǎn)婦、胎兒和新生兒發(fā)病率和死亡率顯著增加。 二、慢性高血壓的定義與診斷 妊娠前或者妊娠20周之前已經(jīng)診斷為高血壓，或者在妊娠期間首次診斷高血壓且在產(chǎn)后血壓無好轉(zhuǎn)者均可診斷為慢性高血壓。傳統(tǒng)的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓≥140mmHg，且（或）舒張壓≥ 90 mmHg，而根據(jù)近期美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）推薦，將非孕成年高血壓分為4類： 根據(jù)2019年ACOG指南的建議，對(duì)于妊娠20周之前的高血壓1期孕婦并不需要啟動(dòng)降壓治療，因此，ACC/AHA的分類目前并不適合于妊娠期。另外，采用妊娠20周來區(qū)分慢性高血壓和妊娠期高血壓缺乏充足依據(jù)。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)約有39%（46/119）的孕婦，在妊娠前血壓正常，在妊娠20周之前發(fā)展成為無蛋白尿的妊娠期高血壓，但在產(chǎn)后血壓恢復(fù)正常。因此，不應(yīng)機(jī)械的將妊娠20周作為截?cái)嘣兄苁褂谩? 由于很多孕婦孕前血壓不清楚，因此，區(qū)分慢性高血壓、妊娠期高血壓有時(shí)只能通過產(chǎn)后12周血壓來回顧性診斷，但產(chǎn)后血壓恢復(fù)正常的時(shí)間尚不清楚，有些甚至超過2年。 三、高血壓的測(cè)量方法 取坐位，雙腿垂直放下，背部挺直，休息10分鐘以上再重復(fù)測(cè)量。血壓儀袖套需根據(jù)患者上臂周長(zhǎng)來選擇，建議選擇方法如下： 若袖套選擇太小或雙腿交叉放置均容易導(dǎo)致血壓測(cè)量值偏高。如果孕婦需要傾斜或休息體位時(shí)，應(yīng)采用左側(cè)臥位，且袖套應(yīng)該平右心房水平。 四、白大衣高血壓 白大衣高血壓主要是指在醫(yī)院測(cè)量時(shí)血壓升高，而在家中測(cè)量血壓正常。需要注意的是8%和40%白大衣高血壓到妊娠晚期會(huì)分別發(fā)展為子癇前期和妊娠期高血壓。因此，一旦懷疑是白大衣高血壓的的孕婦，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。 五、慢性高血壓對(duì)孕婦及胎兒的危害 對(duì)于重度高血壓或有終末器官病變或繼發(fā)高血壓或合并子癇前期的孕婦，其孕產(chǎn)婦和胎兒危害更大。 六、慢性高血壓孕婦的孕前咨詢需要考慮哪些？ 在孕前需要評(píng)估是否有終末器官損害、是否為繼發(fā)性高血壓和對(duì)妊娠合并癥（如肥胖、糖尿?。┑姆揽?，包括減輕體重、合理膳食、改善生活習(xí)慣。應(yīng)盡量避免服用一些藥物特別是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑，因?yàn)樵缭衅诜眠@類藥物可能有胎兒結(jié)構(gòu)異常（如腎和腦發(fā)育不全）和胎兒生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn)。 七、什么時(shí)候評(píng)估繼發(fā)性高血壓比較合適及評(píng)估內(nèi)容？ 降壓效果不佳或年齡30歲以下的高血壓患者，應(yīng)考慮為繼發(fā)性高血壓。 九、慢性高血壓孕婦的治療方法及治療目標(biāo)？ 當(dāng)收縮壓≥160 mmHg，且（或）舒張壓≥110 mmHg時(shí)，建議對(duì)持續(xù)性慢性高血壓孕婦開始降壓治療，當(dāng)有合并癥或腎功能損害時(shí)應(yīng)更早降壓治療（收縮壓≥150mmHg，舒張壓≥100 mmHg）。 對(duì)于收縮壓2020年07月13日7087
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方天富主任醫(yī)師 杭州市西溪醫(yī)院 心內(nèi)科 妊娠高血壓影響全球 5-10%的孕婦，并且仍然是母親、胎兒和新生兒發(fā)病率和死亡率的主要原因。母體風(fēng)險(xiǎn)包括胎盤破裂、卒中、多器官衰竭和彌漫性血管內(nèi)凝血。胎兒方面存在宮內(nèi)發(fā)育遲緩（占子癇前期病例的 25%）、早產(chǎn)（占子癇前期病例的 27%）和宮內(nèi)死亡（占子癇前期病例的 4%）的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生了妊娠高血壓或子癇前期的婦女，在其生命后期存在高血壓、卒中和缺血性心臟病增高的風(fēng)險(xiǎn)妊娠高血壓的定義和分類 妊娠高血壓的定義是：根據(jù)診室血壓值，SBP≥140 和/或 DBP≥90mmHg，分為輕度（140-159/90-109mmHg）或重度（≥160/110mmHg），這與常規(guī)高血壓分類不同。妊娠高血壓并非單一實(shí)體，包括： 原有的高血壓：妊娠前或妊娠 20 周前發(fā)生的，通常持續(xù)超過產(chǎn)后 6 周，并可能伴有蛋白尿。 妊娠高血壓：妊娠 20 周后發(fā)生，通常在產(chǎn)后 6 周內(nèi)消失。 原有的高血壓加重疊的妊娠高血壓，伴有蛋白尿。 子癇前期：伴有明顯的蛋白尿（0.3g/24h 或白蛋白/肌酐比≥30mg/mmol）。多見于頭胎妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、抗磷脂綜合征、或原有的高血壓、腎病以及糖尿病。由于胎盤功能不全，它常伴有胎兒發(fā)育受限，并且是早產(chǎn)常見的原因。子癇前期的唯一治療是分娩。因?yàn)榈鞍啄蚩赡苁亲影B前期晚發(fā)的一種表現(xiàn)，故當(dāng)重新出現(xiàn)高血壓伴有頭痛、視力模糊、腹痛、或?qū)嶒?yàn)室檢查異常特別是血小板減少和/或肝功能異常時(shí)，應(yīng)當(dāng)懷疑。在產(chǎn)前未分類的高血壓：當(dāng)妊娠 20 周后首次記錄血壓，尚不清楚高血壓是否為原有時(shí)，使用這一術(shù)語。產(chǎn)后 6 周重新評(píng)估將有助于區(qū)別是原有的還是妊娠高血壓。孕婦的血壓測(cè)量 應(yīng)當(dāng)取坐姿（臨產(chǎn)時(shí)取左側(cè)臥位）、用適宜大小的袖帶在心臟水平測(cè)量孕婦的血壓，并用柯氏音第 5 時(shí)相作為 舒張壓。手動(dòng)聽診仍然是孕婦血壓測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)樽詣?dòng)裝置傾向于測(cè)值低，在嚴(yán)重子癇時(shí)是不可靠的。對(duì)孕婦只能使用經(jīng)過驗(yàn)證的裝置。對(duì)于預(yù)測(cè)孕婦預(yù)后，ABPM（動(dòng)態(tài)血壓）優(yōu)于診室血壓。妊娠高血壓的檢查 對(duì)孕婦推薦的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查包尿液分析、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、肝酶、血肌酐和血尿酸（在臨床明顯的子癇前期增高）。高血壓孕婦中的高尿酸血癥可識(shí)別孕婦存在母體和胎兒不良結(jié)局的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)所有孕婦評(píng)估有無蛋白尿，在妊娠早期，以檢出原有的腎?。辉谌焉锖蟀肫冢院Y查出子癇前期。尿檢蛋白≥1+，應(yīng)及時(shí)評(píng)估單點(diǎn)尿標(biāo)本的白蛋白/肌酐比值，如數(shù)值<30mg/mmol 可排除妊娠蛋白尿。除了基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室檢查，如下檢查也可以考慮：對(duì)于有提示嗜鉻細(xì)胞瘤病史的孕婦，應(yīng)行腎臟和腎上腺的超聲檢查，血液或尿液分離后測(cè)定腎上腺素。 子宮動(dòng)脈多普勒超聲（在妊娠 20 周后檢查），以檢出存在妊娠高血壓、子癇前期和宮內(nèi)發(fā)育遲緩的高風(fēng)險(xiǎn)孕婦。高血壓和子癇前期的預(yù)防 建議存在子癇前期中高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，從妊娠 12-36 周開始，每天服阿司匹林 100-150mg。 高危子癇前期包括如下任何一項(xiàng)： 既往妊娠有高血壓病 慢性腎臟病自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡或抗磷脂綜合征 1 型或 2 型糖尿病 慢性高血壓 中危子癇前期包括如下一項(xiàng)或多項(xiàng)危險(xiǎn)因素： 首次妊娠 年齡>40 歲 妊娠間隔>10 年 首次訪視時(shí) BMI≥35kg/m2子癇前期家族史 多胎妊娠 妊娠高血壓的臨床管理 輕度妊娠高血壓（血壓 140-159/90-109mmHg）。妊娠高血壓藥物治療的目標(biāo)是降低母體風(fēng)險(xiǎn)；然而，所選擇的藥物對(duì)胎兒必須是安全的。藥物治療妊娠高血壓對(duì)母體和胎兒的獲益還未廣泛地研究，來自單項(xiàng)試驗(yàn)使用 α 甲基多巴最好的數(shù)據(jù)是 40 年以前做的進(jìn)一步的研究表明嚴(yán)格的與不太嚴(yán)格的控制孕婦血壓顯示，對(duì)不良圍產(chǎn)期結(jié)局和總體母親并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)沒有差異。然而，二次分析顯示較嚴(yán)格地控制血壓可降低發(fā)生更嚴(yán)重的高血壓和子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)原有高血壓且腎功能正常的婦女，在妊娠過程中，不會(huì)有嚴(yán)重的高血壓，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是低的。其實(shí)，這些婦女有些在其妊娠的前半期，因?yàn)檠獕荷硇越档涂赏Ｓ盟幬?。盡管證據(jù)很少，推薦啟動(dòng)藥物治療： （1）對(duì)于所有血壓持續(xù)升高≥150/95mmHg 的婦女； （2）對(duì)于妊娠高血壓（有或沒有蛋白尿）、重疊妊娠高血壓的原有高血壓、或伴亞臨床高血壓介導(dǎo)臟器損害（HMOD ）的高血壓的婦女，當(dāng)血壓>140/90mmHg 時(shí)。 原有高血壓的婦女可繼續(xù)服用當(dāng)前的降壓藥物，但 ACEI、ARB 和腎素抑制劑，由于對(duì)胎兒和新生兒有不良影響，是禁忌的。甲基多巴、拉貝洛爾和 CCB 是首選的藥物。β 受體阻滯劑可引起胎兒發(fā)育遲緩；因此，如果使用，應(yīng)仔細(xì)選擇其類型和劑量，最好避免用阿替洛爾。因?yàn)樵诎l(fā)生了子癇前期的孕婦中，血漿容量是減少的，故一般要避免利尿治療。 對(duì)于孕婦目前還沒有明確最佳血壓治療目標(biāo)值的數(shù)據(jù)。然而，從實(shí)用出發(fā)，如果開始治療，重要的是建議一個(gè)治療目標(biāo)，以校準(zhǔn)要給予多少治療。對(duì)于接受降壓治療的孕婦，建議血壓目標(biāo)值<140/90mmHg。 嚴(yán)重的妊娠高血壓（≥160/110mmHg）。嚴(yán)重的妊娠高血壓還沒有統(tǒng)一的定義，數(shù)值范圍在 160- 180mmHg/>110mmHg 之間。2018 年關(guān)于妊娠期間 CVD 工作組 認(rèn)為 SBP≥170mmHg 或 DBP≥110mmHg 是孕婦的一種急癥，應(yīng)當(dāng)立即收住院治療。降壓藥物和其給藥途徑取決于預(yù)期的分娩時(shí)間。應(yīng)啟動(dòng)藥物治療，用拉貝洛爾靜注、或用甲基多巴或 CCB 口服。對(duì)于高血壓危象即子癇或重度子癇前期（伴或不伴溶血、肝酶升高以及低血小板綜合征）的患者，住院 和降壓治療是必須的，在母體情況穩(wěn)定后，要考慮需要分娩。推薦靜脈內(nèi)用硫酸鎂預(yù)防子癇和治療驚厥。 共識(shí)是將血壓降低至<160/105mmHg，以預(yù)防母親的急性高血壓并發(fā)癥。對(duì)于重度子癇前期的治療，如果需 要靜脈內(nèi)降壓治療，已證明拉貝洛爾和尼卡地平是安全有效的。在這兩種情況下，需要監(jiān)測(cè)胎兒的心率。 為了預(yù)防胎兒心動(dòng)過緩，拉貝洛爾的累計(jì)劑量不應(yīng)超過 800mg/24h。對(duì)于孕婦不建議靜脈內(nèi)使用硝普鈉，因 為它增高胎兒硫氰酸鹽中毒的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)子癇前期伴有肺水腫時(shí)，首選的藥物是硝酸甘油，5μg/min 靜脈輸注， 每 3-5 分鐘逐漸加量至最大劑量 100μg/min。 分娩的指征是：(i)伴有視力障礙或止血障礙者需緊急分娩；(ii)無癥狀的婦女在 37 周時(shí)分娩。 產(chǎn)后血壓。在產(chǎn)后第一周高血壓是常見的。推薦的任何藥物均能使用，但須注意：（1）應(yīng)避免用甲基多巴，因?yàn)橛挟a(chǎn)后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)；（2）對(duì)于母乳喂養(yǎng)的婦女，選擇藥物時(shí)應(yīng) 予考慮。高血壓與母乳喂養(yǎng) 哺乳的母親服用的所有降壓藥物均可分泌進(jìn)入乳汁。除了普奈洛爾和尼卡地平外，多數(shù)藥物以極低的濃度存在，乳汁濃度類似于母親血漿中的濃度。對(duì)于母乳喂養(yǎng)的婦女參考處方信息是很重要的2020年05月16日1971
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