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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 一、背景 妊娠期慢性高血壓的發(fā)病率為0.9-1.5%，從2000年到2009年，妊娠期慢性高血壓的發(fā)病率增加了67%，原因主要是由于孕婦肥胖和孕婦年齡增加造成的。妊娠期慢性高血壓導(dǎo)致孕產(chǎn)婦、胎兒和新生兒發(fā)病率和死亡率顯著增加。 二、慢性高血壓的定義與診斷 妊娠前或者妊娠20周之前已經(jīng)診斷為高血壓，或者在妊娠期間首次診斷高血壓且在產(chǎn)后血壓無好轉(zhuǎn)者均可診斷為慢性高血壓。傳統(tǒng)的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓≥140mmHg，且（或）舒張壓≥ 90 mmHg，而根據(jù)近期美國心臟病學(xué)學(xué)會和美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）推薦，將非孕成年高血壓分為4類： 根據(jù)2019年ACOG指南的建議，對于妊娠20周之前的高血壓1期孕婦并不需要啟動降壓治療，因此，ACC/AHA的分類目前并不適合于妊娠期。另外，采用妊娠20周來區(qū)分慢性高血壓和妊娠期高血壓缺乏充足依據(jù)。一項研究發(fā)現(xiàn)約有39%（46/119）的孕婦，在妊娠前血壓正常，在妊娠20周之前發(fā)展成為無蛋白尿的妊娠期高血壓，但在產(chǎn)后血壓恢復(fù)正常。因此，不應(yīng)機械的將妊娠20周作為截斷孕周使用。 由于很多孕婦孕前血壓不清楚，因此，區(qū)分慢性高血壓、妊娠期高血壓有時只能通過產(chǎn)后12周血壓來回顧性診斷，但產(chǎn)后血壓恢復(fù)正常的時間尚不清楚，有些甚至超過2年。 三、高血壓的測量方法 取坐位，雙腿垂直放下，背部挺直，休息10分鐘以上再重復(fù)測量。血壓儀袖套需根據(jù)患者上臂周長來選擇，建議選擇方法如下： 若袖套選擇太小或雙腿交叉放置均容易導(dǎo)致血壓測量值偏高。如果孕婦需要傾斜或休息體位時，應(yīng)采用左側(cè)臥位，且袖套應(yīng)該平右心房水平。 四、白大衣高血壓 白大衣高血壓主要是指在醫(yī)院測量時血壓升高，而在家中測量血壓正常。需要注意的是8%和40%白大衣高血壓到妊娠晚期會分別發(fā)展為子癇前期和妊娠期高血壓。因此，一旦懷疑是白大衣高血壓的的孕婦，需進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測。 五、慢性高血壓對孕婦及胎兒的危害 對于重度高血壓或有終末器官病變或繼發(fā)高血壓或合并子癇前期的孕婦，其孕產(chǎn)婦和胎兒危害更大。 六、慢性高血壓孕婦的孕前咨詢需要考慮哪些？ 在孕前需要評估是否有終末器官損害、是否為繼發(fā)性高血壓和對妊娠合并癥（如肥胖、糖尿?。┑姆揽?，包括減輕體重、合理膳食、改善生活習(xí)慣。應(yīng)盡量避免服用一些藥物特別是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑，因為早孕期服用這類藥物可能有胎兒結(jié)構(gòu)異常（如腎和腦發(fā)育不全）和胎兒生長受限的風(fēng)險。 七、什么時候評估繼發(fā)性高血壓比較合適及評估內(nèi)容？ 降壓效果不佳或年齡30歲以下的高血壓患者，應(yīng)考慮為繼發(fā)性高血壓。 九、慢性高血壓孕婦的治療方法及治療目標(biāo)？ 當(dāng)收縮壓≥160 mmHg，且（或）舒張壓≥110 mmHg時，建議對持續(xù)性慢性高血壓孕婦開始降壓治療，當(dāng)有合并癥或腎功能損害時應(yīng)更早降壓治療（收縮壓≥150mmHg，舒張壓≥100 mmHg）。 對于收縮壓2020年07月13日
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方天富主任醫(yī)師 杭州市西溪醫(yī)院 心內(nèi)科 妊娠高血壓影響全球 5-10%的孕婦，并且仍然是母親、胎兒和新生兒發(fā)病率和死亡率的主要原因。母體風(fēng)險包括胎盤破裂、卒中、多器官衰竭和彌漫性血管內(nèi)凝血。胎兒方面存在宮內(nèi)發(fā)育遲緩（占子癇前期病例的 25%）、早產(chǎn)（占子癇前期病例的 27%）和宮內(nèi)死亡（占子癇前期病例的 4%）的風(fēng)險。發(fā)生了妊娠高血壓或子癇前期的婦女，在其生命后期存在高血壓、卒中和缺血性心臟病增高的風(fēng)險妊娠高血壓的定義和分類 妊娠高血壓的定義是：根據(jù)診室血壓值，SBP≥140 和/或 DBP≥90mmHg，分為輕度（140-159/90-109mmHg）或重度（≥160/110mmHg），這與常規(guī)高血壓分類不同。妊娠高血壓并非單一實體，包括： 原有的高血壓：妊娠前或妊娠 20 周前發(fā)生的，通常持續(xù)超過產(chǎn)后 6 周，并可能伴有蛋白尿。 妊娠高血壓：妊娠 20 周后發(fā)生，通常在產(chǎn)后 6 周內(nèi)消失。 原有的高血壓加重疊的妊娠高血壓，伴有蛋白尿。 子癇前期：伴有明顯的蛋白尿（0.3g/24h 或白蛋白/肌酐比≥30mg/mmol）。多見于頭胎妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、抗磷脂綜合征、或原有的高血壓、腎病以及糖尿病。由于胎盤功能不全，它常伴有胎兒發(fā)育受限，并且是早產(chǎn)常見的原因。子癇前期的唯一治療是分娩。因為蛋白尿可能是子癇前期晚發(fā)的一種表現(xiàn)，故當(dāng)重新出現(xiàn)高血壓伴有頭痛、視力模糊、腹痛、或?qū)嶒炇覚z查異常特別是血小板減少和/或肝功能異常時，應(yīng)當(dāng)懷疑。在產(chǎn)前未分類的高血壓：當(dāng)妊娠 20 周后首次記錄血壓，尚不清楚高血壓是否為原有時，使用這一術(shù)語。產(chǎn)后 6 周重新評估將有助于區(qū)別是原有的還是妊娠高血壓。孕婦的血壓測量 應(yīng)當(dāng)取坐姿（臨產(chǎn)時取左側(cè)臥位）、用適宜大小的袖帶在心臟水平測量孕婦的血壓，并用柯氏音第 5 時相作為 舒張壓。手動聽診仍然是孕婦血壓測量的金標(biāo)準(zhǔn)，因為自動裝置傾向于測值低，在嚴(yán)重子癇時是不可靠的。對孕婦只能使用經(jīng)過驗證的裝置。對于預(yù)測孕婦預(yù)后，ABPM（動態(tài)血壓）優(yōu)于診室血壓。妊娠高血壓的檢查 對孕婦推薦的基礎(chǔ)實驗室檢查包尿液分析、血細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、肝酶、血肌酐和血尿酸（在臨床明顯的子癇前期增高）。高血壓孕婦中的高尿酸血癥可識別孕婦存在母體和胎兒不良結(jié)局的高風(fēng)險，應(yīng)對所有孕婦評估有無蛋白尿，在妊娠早期，以檢出原有的腎??；在妊娠后半期，以篩查出子癇前期。尿檢蛋白≥1+，應(yīng)及時評估單點尿標(biāo)本的白蛋白/肌酐比值，如數(shù)值<30mg/mmol 可排除妊娠蛋白尿。除了基礎(chǔ)實驗室檢查，如下檢查也可以考慮：對于有提示嗜鉻細(xì)胞瘤病史的孕婦，應(yīng)行腎臟和腎上腺的超聲檢查，血液或尿液分離后測定腎上腺素。 子宮動脈多普勒超聲（在妊娠 20 周后檢查），以檢出存在妊娠高血壓、子癇前期和宮內(nèi)發(fā)育遲緩的高風(fēng)險孕婦。高血壓和子癇前期的預(yù)防 建議存在子癇前期中高風(fēng)險的孕婦，從妊娠 12-36 周開始，每天服阿司匹林 100-150mg。 高危子癇前期包括如下任何一項： 既往妊娠有高血壓病 慢性腎臟病自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡或抗磷脂綜合征 1 型或 2 型糖尿病 慢性高血壓 中危子癇前期包括如下一項或多項危險因素： 首次妊娠 年齡>40 歲 妊娠間隔>10 年 首次訪視時 BMI≥35kg/m2子癇前期家族史 多胎妊娠 妊娠高血壓的臨床管理 輕度妊娠高血壓（血壓 140-159/90-109mmHg）。妊娠高血壓藥物治療的目標(biāo)是降低母體風(fēng)險；然而，所選擇的藥物對胎兒必須是安全的。藥物治療妊娠高血壓對母體和胎兒的獲益還未廣泛地研究，來自單項試驗使用 α 甲基多巴最好的數(shù)據(jù)是 40 年以前做的進(jìn)一步的研究表明嚴(yán)格的與不太嚴(yán)格的控制孕婦血壓顯示，對不良圍產(chǎn)期結(jié)局和總體母親并發(fā)癥風(fēng)險沒有差異。然而，二次分析顯示較嚴(yán)格地控制血壓可降低發(fā)生更嚴(yán)重的高血壓和子癇前期的風(fēng)險。大多數(shù)原有高血壓且腎功能正常的婦女，在妊娠過程中，不會有嚴(yán)重的高血壓，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險是低的。其實，這些婦女有些在其妊娠的前半期，因為血壓生理性降低可停用藥物。盡管證據(jù)很少，推薦啟動藥物治療： （1）對于所有血壓持續(xù)升高≥150/95mmHg 的婦女； （2）對于妊娠高血壓（有或沒有蛋白尿）、重疊妊娠高血壓的原有高血壓、或伴亞臨床高血壓介導(dǎo)臟器損害（HMOD ）的高血壓的婦女，當(dāng)血壓>140/90mmHg 時。 原有高血壓的婦女可繼續(xù)服用當(dāng)前的降壓藥物，但 ACEI、ARB 和腎素抑制劑，由于對胎兒和新生兒有不良影響，是禁忌的。甲基多巴、拉貝洛爾和 CCB 是首選的藥物。β 受體阻滯劑可引起胎兒發(fā)育遲緩；因此，如果使用，應(yīng)仔細(xì)選擇其類型和劑量，最好避免用阿替洛爾。因為在發(fā)生了子癇前期的孕婦中，血漿容量是減少的，故一般要避免利尿治療。 對于孕婦目前還沒有明確最佳血壓治療目標(biāo)值的數(shù)據(jù)。然而，從實用出發(fā)，如果開始治療，重要的是建議一個治療目標(biāo)，以校準(zhǔn)要給予多少治療。對于接受降壓治療的孕婦，建議血壓目標(biāo)值<140/90mmHg。 嚴(yán)重的妊娠高血壓（≥160/110mmHg）。嚴(yán)重的妊娠高血壓還沒有統(tǒng)一的定義，數(shù)值范圍在 160- 180mmHg/>110mmHg 之間。2018 年關(guān)于妊娠期間 CVD 工作組 認(rèn)為 SBP≥170mmHg 或 DBP≥110mmHg 是孕婦的一種急癥，應(yīng)當(dāng)立即收住院治療。降壓藥物和其給藥途徑取決于預(yù)期的分娩時間。應(yīng)啟動藥物治療，用拉貝洛爾靜注、或用甲基多巴或 CCB 口服。對于高血壓危象即子癇或重度子癇前期（伴或不伴溶血、肝酶升高以及低血小板綜合征）的患者，住院 和降壓治療是必須的，在母體情況穩(wěn)定后，要考慮需要分娩。推薦靜脈內(nèi)用硫酸鎂預(yù)防子癇和治療驚厥。 共識是將血壓降低至<160/105mmHg，以預(yù)防母親的急性高血壓并發(fā)癥。對于重度子癇前期的治療，如果需 要靜脈內(nèi)降壓治療，已證明拉貝洛爾和尼卡地平是安全有效的。在這兩種情況下，需要監(jiān)測胎兒的心率。 為了預(yù)防胎兒心動過緩，拉貝洛爾的累計劑量不應(yīng)超過 800mg/24h。對于孕婦不建議靜脈內(nèi)使用硝普鈉，因 為它增高胎兒硫氰酸鹽中毒的風(fēng)險。當(dāng)子癇前期伴有肺水腫時，首選的藥物是硝酸甘油，5μg/min 靜脈輸注， 每 3-5 分鐘逐漸加量至最大劑量 100μg/min。 分娩的指征是：(i)伴有視力障礙或止血障礙者需緊急分娩；(ii)無癥狀的婦女在 37 周時分娩。 產(chǎn)后血壓。在產(chǎn)后第一周高血壓是常見的。推薦的任何藥物均能使用，但須注意：（1）應(yīng)避免用甲基多巴，因為有產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險；（2）對于母乳喂養(yǎng)的婦女，選擇藥物時應(yīng) 予考慮。高血壓與母乳喂養(yǎng) 哺乳的母親服用的所有降壓藥物均可分泌進(jìn)入乳汁。除了普奈洛爾和尼卡地平外，多數(shù)藥物以極低的濃度存在，乳汁濃度類似于母親血漿中的濃度。對于母乳喂養(yǎng)的婦女參考處方信息是很重要的2020年05月16日1971
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韓雅蕾副主任醫(yī)師 航天中心醫(yī)院 心臟醫(yī)學(xué)部 我國高血壓發(fā)病人數(shù)逐年增加，其中青年女性高血壓發(fā)病率較前也有明顯升高，而我國二胎政策的開放，越來越多的孕婦因為血壓高而來醫(yī)院就診。 孕婦患高血壓分2種情況，其中一種是原來就有高血壓，或懷孕初期血壓升高，而產(chǎn)后血壓并不能下降，稱之為慢性高血壓；另外一種稱之為妊娠高血壓，懷孕20周后才出現(xiàn)血壓升高，產(chǎn)后血壓即恢復(fù)正常。孕婦體內(nèi)的胎兒是十分嬌弱的，很多藥物都對他們有毒害作用，導(dǎo)致畸形或流產(chǎn)。因此選擇合適的降壓藥物，萬分重要。 對于原來就有高血壓的女性（1）要在懷孕前進(jìn)行評估，包括血壓水平、靶器官損害情況、正在應(yīng)用的降壓藥物與療效等。（2）孕前指導(dǎo)患者積極改善生活方式，如限鹽，通過飲食控制與增加體力運動控制體重。血壓輕度升高者，通過上述干預(yù)措施可使血壓降至正常范圍內(nèi)。（3）積極查找可能引起高血壓的原因并予以糾正。（4）經(jīng)上述生活方式干預(yù)措施血壓仍不能降至正常者需要藥物治療。建議在擬妊娠前６月開始改用硝苯地平和（或）拉貝洛爾控制血壓。經(jīng)過這兩種藥物治療后血壓仍不能降至150/100mmHg以下，或輕度高血壓但伴有蛋白尿者建議暫緩妊娠。提前降壓這一點非常重要，不僅可減少孕期發(fā)生危險，而且由于妊娠早期(前3個月)用藥對胎兒的影響最大，致畸性最強，如果患者能夠在受孕前將血壓控制得比較好，可在醫(yī)生的指導(dǎo)下減少妊娠前3個月的降壓藥用量，在某些情況下甚至可以暫時不用藥，從而盡量減少藥物對胎兒產(chǎn)生的副作用。 而對于懷孕才發(fā)現(xiàn)高血壓或者血壓控制差 原則大體同上，但是限鹽不能太嚴(yán)格。否則血容量減少而對胎兒產(chǎn)生不利影響。 高血壓孕婦的降壓時機選擇以及目標(biāo)血壓也和普通患者有所不同，收縮壓≥160 mmHg 和（或）舒張壓≥110 mmHg 的高血壓孕婦要求一定進(jìn)行降壓治療。但對于收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg 的高血壓患者也可以應(yīng)用降壓藥，不是硬性規(guī)定。 如果孕婦未并發(fā)器官功能損傷，收縮壓應(yīng)控制在130 ～155 mmHg為宜，舒張壓應(yīng)控制在80 ～105 mmHg ；孕婦并發(fā)器官功能損傷，則收縮壓應(yīng)控制在130 ～139 mmHg ，舒張壓應(yīng)控制在80 ～89 mmHg 。近期一些臨床試驗發(fā)現(xiàn)舒張壓嚴(yán)格控制或偏高，對孕婦并沒有顯著的影響。 降壓時需要注意平穩(wěn)降壓，不可波動過大，且血壓不可低于 130/80 mmHg，以保證子宮-胎盤血流灌注。在出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓，或發(fā)生器官損害如急性左心室功能衰竭時，需要緊急降壓到目標(biāo)血壓范圍，注意降壓幅度不能太大，以平均動脈壓（MAP）的 10%～25%為宜，24～48 小時達(dá)到穩(wěn)定。 目前國內(nèi)常規(guī)推薦的常規(guī)降壓藥物硝苯地平短效制劑以及拉貝洛爾，另外利尿劑在少許情況下可以應(yīng)用。 1.β 受體阻滯劑 首選拉貝洛爾：拉貝洛爾是兼有α 、β 受體阻滯作用的藥物，降壓作用顯著且不良反應(yīng)較少；美托洛爾緩釋劑：對胎兒影響很小，也可考慮選用，但需注意加強對胎兒的監(jiān)測，警惕心動過緩與低血糖的發(fā)生；普萘洛爾與阿替洛爾，可導(dǎo)致孕婦早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限、新生兒呼吸暫停，因此不推薦。 2.鈣拮抗劑 硝苯地平及尼卡地平片具有較好的療效及安全性，推薦使用；氨氯地平、非洛地平、地爾硫卓、維拉帕米的安全性不確定，故目前不推薦使用。孕婦服用鈣拮抗劑可能會影響子宮收縮，臨床中也需要給予關(guān)注。 3.利尿劑 理論上來講，利尿劑可使孕婦血容量不足，并導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂，因此使用應(yīng)謹(jǐn)慎。懷孕前已服用噻嗪類利尿劑治療的孕婦可繼續(xù)應(yīng)用。或者在妊娠期間發(fā)生全身性水腫、急性心力衰竭或肺水腫者也可選用。如并發(fā)子癇前期則應(yīng)停止服用。 4.ACEI 與ARB ACEI 與ARB 是妊娠期禁用的藥物。包括卡托普利，福辛普利，雷米普利，纈沙坦，奧美沙坦、氯沙坦等。 妊娠早期服用 ACEI 可致胎兒畸形、自發(fā)性流產(chǎn)，并導(dǎo)致妊娠中晚期孕婦的胎盤血流灌注下降，羊水過少、胎兒在子宮內(nèi)生長受限、出生低體重、胎兒肺發(fā)育不全、顱骨面骨發(fā)育不全等。 ARB作用機制以及不良反應(yīng)均與 ACEI相似。正在服用此類藥物的慢性高血壓婦女在計劃懷孕前應(yīng)停止服用。 單藥治療后血壓仍控制不滿意時，需考慮聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物，一般可選用硝苯地平聯(lián)合拉貝洛爾或小劑量氫氯噻嗪。 總之，如果孕婦合并高血壓，建議在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下合理用藥，按時到門診檢查，保證生出一個健康的寶寶，媽媽的健康也得到保障。2019年09月24日2717
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吳龍主治醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院石景山院區(qū) 婦產(chǎn)科 那么，呃，妊娠期高血壓，如果大夫答應(yīng)你在門診可以隨訪，哎，你可以不住院，但是我們要做好監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)孩子好不好監(jiān)護(hù)什么呢，三相胎動監(jiān)護(hù)和B超胎動監(jiān)護(hù)和B超一起說一下啊，胎動監(jiān)護(hù)和B超胎動監(jiān)護(hù)和B超胎動監(jiān)護(hù)和B超重要的事情說三遍這三項胎動，我之前已經(jīng)很詳細(xì)的講過了怎么數(shù)胎動，這個時候一定每天嚴(yán)格的數(shù)每天都屬監(jiān)護(hù)，每周至少做兩次每周至少做兩次，那么B超每周也得做一次看看這個羊水怎么樣，體重每三周就得評估孩子長得怎么樣，所以胎動監(jiān)護(hù)和B超一定要監(jiān)護(hù)好。2019年05月07日2445
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房勇副主任醫(yī)師 山東頤養(yǎng)健康集團(tuán)肥城醫(yī)院 產(chǎn)科 妊娠高血壓綜合征，簡稱妊高癥，是妊娠期較常見，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重危害母嬰健康。其主要病理變化為全身小動脈痙攣，導(dǎo)致全省各臟器系統(tǒng)損害，尤其是肝腎功能損害、凝血系統(tǒng)障礙、胎盤功能損害、腦水腫、心臟功能損害最為常見，嚴(yán)重者可危及母嬰生命。其主要臨床表現(xiàn)為高血壓、水腫及蛋白尿，自覺癥狀為頭暈、眼花等。妊高癥重在預(yù)防，尤其是高齡產(chǎn)婦、有高血壓病史或家族史、以往有過妊高癥的孕婦，是妊高癥的高危人群。 妊高癥的預(yù)防，主要包括以下幾點： 一、平時有高血壓病史者，孕前一定要控制好血壓，并保證無其它高血壓并發(fā)癥者才可妊娠。 二、孕期加強營養(yǎng)很重要。妊高癥多在孕4個月后出現(xiàn)，所以，孕4個月后要開始加強營養(yǎng)，主要為補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，動物及植物蛋白均可；適當(dāng)補充維生素及微量元素，尤其是鈣、鋅的補充，對預(yù)防妊高癥很有作用，屬于高危人群者應(yīng)當(dāng)藥物補充。 三、注意有無自覺癥狀，如全身水腫、頭痛、眼花等；注意胎動情況及適當(dāng)休息。 四、定期產(chǎn)前檢查。產(chǎn)前檢查一定要正規(guī)，如每次產(chǎn)檢必量血壓，每月復(fù)查一次或兩次尿常規(guī)，不定期化驗肝功能，監(jiān)測胎兒發(fā)育狀況等。 五、出現(xiàn)妊高癥前兆后，要積極配合醫(yī)生，遵從醫(yī)囑。本文系房勇醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載2015年12月25日7935
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