妊娠合并肝炎

中國(guó)是乙肝大國(guó)，近1億感染人群，我國(guó)乙肝患者大部分來(lái)自于母嬰傳播，也就是有乙肝的母親傳染給下一代，通常有家族聚集現(xiàn)象，所以母嬰阻斷是控制乙肝感染的重要方法，who提出了2030年減少病毒性乙肝感染率下降至少80%的目標(biāo)，我國(guó)已積極響應(yīng)，最主要就是控制母嬰傳播途徑，下面簡(jiǎn)單介紹妊娠期乙肝婦女如何減少母嬰傳播！ 一、妊娠前管理 有生孩子意愿前建議檢測(cè)乙肝標(biāo)志物，如乙肝五項(xiàng)，或者輸血前四項(xiàng)篩查！如果乙肝表面抗原陽(yáng)性，提示乙肝感染，需要進(jìn)一步查肝功能，乙肝病毒量評(píng)估乙肝狀態(tài)，很多女性患者詢問(wèn)過(guò)我有乙肝能不能生育，答案當(dāng)然是可以拉，乙肝患者不適宜生育主要是有幾種情況:1，乙肝已經(jīng)進(jìn)展為失代償期肝硬化，也就是晚期肝硬化，這時(shí)懷孕母嬰均有很大危險(xiǎn);2，乙肝活動(dòng)期有明顯肝損傷甚至已經(jīng)肝衰竭，需要肝功能恢復(fù)再考慮妊娠！3，正在接受干擾素抗病毒治療，需要停藥后至少半年，不然生出的孩子可能會(huì)存在缺陷！如果沒(méi)有妊娠禁忌可以放心懷孕！ 孕前檢查如果肝功能正常，評(píng)估乙肝處于攜帶狀態(tài)，可以正常妊娠，不用擔(dān)心，每月定期復(fù)查乙肝pcr及肝功能，如果懷孕前肝功能異常。有乙肝抗病毒指證，需要開(kāi)啟抗病毒治療，只要肝損不嚴(yán)重可以繼續(xù)妊娠，藥物選擇有兩種。干擾素或者口服核苷類藥物，如果不急于妊娠都可以選擇，如果急需孩子或者意外妊娠，則只能選擇口服類FDA推薦的妊娠B類安全藥物替諾福韋或者替比夫定，次選拉米夫定！ 二，妊娠期管理 妊娠期如果沒(méi)有肝功能異常，病毒量不高，可以不做處理，定期復(fù)診，注意避免做有創(chuàng)性損害胎盤(pán)的操作，比如羊水穿刺！妊娠至24-28周，如果乙肝病毒量達(dá)到高病毒載量，2000000iu/ml，或者10的7次方拷貝，需要保護(hù)性抗病毒治療，不然病毒太高引起宮內(nèi)胎兒感染風(fēng)險(xiǎn)很大！妊娠期任何階段一旦出現(xiàn)乙肝活動(dòng)，肝損傷達(dá)到乙肝抗病毒指征，也需要隨時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療，以保護(hù)大人小孩安全！ 如果是達(dá)到抗病毒指征而抗病毒，需要長(zhǎng)期堅(jiān)持抗病毒治療，不可隨意停藥。因?yàn)槟壳耙腋芜€不能完全治愈，平日碰到很多患者在外面遇到鼓吹可以治愈乙肝的方法，我不需要問(wèn)也知道都是騙子，或者不懂乙肝治愈的標(biāo)準(zhǔn)，姑且稱之為內(nèi)行中的外行！具體什么標(biāo)準(zhǔn)這里不做詳細(xì)描述！如果是保護(hù)性抗病毒可以產(chǎn)后停藥，停藥有反彈風(fēng)險(xiǎn)，有條件也可以長(zhǎng)期服藥，畢竟現(xiàn)在乙肝治療藥物夜不貴了。以前進(jìn)口恩替卡韋需要1000元每月，現(xiàn)在國(guó)產(chǎn)只需要每月一百多甚至幾塊，而且安全性也很好，只要定期檢測(cè)肝腎功能即可！替諾福韋以前每月1000多，現(xiàn)在便宜的國(guó)產(chǎn)也只要200多元了，這也得得益于國(guó)家的醫(yī)保政策！

眾所周知，HBV(乙肝病毒）是病毒性肝炎的病因之一，具有一定的傳染性。許多乙肝患者尤其是準(zhǔn)媽媽，都不想把乙肝病毒帶給孩子。因此，很多乙肝女性患者懷孕后，總會(huì)產(chǎn)生很多顧慮——例如，懷孕后會(huì)不會(huì)把乙肝病毒傳染給寶寶？妊娠期服用抗病毒藥物是否會(huì)影響寶寶健康？生完寶寶后是否可以母乳喂養(yǎng)？等等類似的問(wèn)題給她們帶來(lái)了諸多困擾。前不久，《中國(guó)乙型肝炎病毒母嬰傳播防治指南》及《慢性乙型肝炎防治指南》陸續(xù)更新，更進(jìn)一步規(guī)范了育齡期女性的用藥安全。其實(shí)，乙肝病毒不是洪水猛獸，只要做好乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白接種和規(guī)范化抗病毒治療，慢性乙肝的孕媽媽也可以生育一個(gè)健康的小寶寶。 乙肝育齡女性：HBV DNA水平越高，傳染給孩子的機(jī)會(huì)就越大 HBV經(jīng)母嬰、血液（包括皮膚和黏膜微小創(chuàng)傷）和性接觸傳播。在我國(guó)實(shí)施新生兒乙型肝炎疫苗免疫規(guī)劃前，乙肝以母嬰傳播為主，占30%～50%，多發(fā)生在圍生期，通過(guò)HBV陽(yáng)性母親的血液和體液傳播。母親的HBV DNA水平與新生兒感染HBV風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，對(duì)于育齡期女性來(lái)說(shuō)，因?yàn)樗麄儽容^年輕，乙肝病毒在體內(nèi)沒(méi)有發(fā)生多次“戰(zhàn)爭(zhēng)”，因此HBV DNA水平一般都較高。其中，HBeAg陽(yáng)性、HBV DNA高水平的母親，其新生兒更易發(fā)生母嬰傳播。 據(jù)推算，預(yù)計(jì)我國(guó)約有2000萬(wàn)育齡期HBV女性感染者和67.9萬(wàn)孕產(chǎn)婦HBV感染者，此外，對(duì)于已婚育齡女性，也有很多不可預(yù)料的情況發(fā)生。有調(diào)查顯示，中國(guó)全面放開(kāi)二孩政策后，打算生二胎的人數(shù)占27%，沒(méi)想好的占48%；已生育和正在妊娠二胎的女性中，二胎意外妊娠比例為40%。由于意外妊娠比例較高，對(duì)于育齡期女性及孕產(chǎn)婦慢性乙肝患者來(lái)說(shuō)，抗病毒治療方案該如何制定，用藥是否安全是她們首要關(guān)注的重點(diǎn)。 指南更新：強(qiáng)效、低耐藥、安全是選擇藥物的關(guān)鍵詞 《慢性乙型肝炎防治指南》是目前國(guó)內(nèi)公認(rèn)的乙肝診療標(biāo)準(zhǔn)，為慢性乙型肝炎的預(yù)防、診斷和治療提供重要依據(jù)。在2019年下半年更新的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》中，建議慢性HBV感染者準(zhǔn)備近期妊娠、或妊娠期間有抗病毒指征時(shí)，在充分溝通并知情同意后，可以使用強(qiáng)效，低耐藥，妊娠安全性數(shù)據(jù)良好的抗病毒藥物治療。 曾有研究顯示，新生兒接受乙型肝炎疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白后，母嬰傳播率降至6%，加用抗病毒藥物之后，新生兒感染率可降低98.5%。育齡期慢性乙肝女性的抗病毒用藥，從一開(kāi)始就應(yīng)選擇有效且妊娠安全性證據(jù)充分的藥物，可兼顧抗病毒治療與寶寶健康出生和生長(zhǎng)的需求，避免妊娠帶來(lái)的用藥安全性風(fēng)險(xiǎn)。替諾福韋（TDF）是目前一線抗病毒藥物中擁有大量妊娠安全性證據(jù)的藥物，它抗病毒作用比較強(qiáng)，能夠在相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)將病毒控制，這樣新生兒被感染的機(jī)會(huì)就大大下降，且在應(yīng)用時(shí)，母乳喂養(yǎng)不是禁忌癥?！? 上述指南指出，抗病毒治療期間意外妊娠的患者，若正在服用替諾福韋，建議繼續(xù)妊娠；若正在服用恩替卡韋者，可不必終止妊娠，建議更換為替諾福韋繼續(xù)治療；若正在接受IFNα（α干擾素）治療，建議向孕婦和家屬充分告知風(fēng)險(xiǎn)，由其決定是否繼續(xù)妊娠，若決定繼續(xù)妊娠則要換用替諾福韋治療。 慢性乙肝患者妊娠期的抗病毒治療對(duì)于母親和胎兒的健康都有著重要意義。目前正值全國(guó)抗擊新型冠狀病毒肺炎的關(guān)鍵時(shí)刻，新冠肺炎人人易感，對(duì)于孕產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)要提高防范意識(shí)，因此，盡量在家休息，如果需要外出產(chǎn)檢，須戴好口罩、勤洗手，配藥可讓家人代診，如當(dāng)?shù)赜行鹿诓《玖餍?，可通過(guò)問(wèn)診平臺(tái)咨詢?？漆t(yī)生線上處方，避免去醫(yī)院以降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，這一時(shí)期的用藥也是重中之重，不可漏服抗病毒藥。 指南中強(qiáng)調(diào)，對(duì)于血清HBV DNA陽(yáng)性，轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常的，存在有下列情況之一者建議抗病毒治療： 1）肝組織學(xué)檢查提示明顯炎癥和（或）纖維化[G≥2和（或）S≥2]； 2）有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年齡>30歲的； 3）ALT持續(xù)正常、年齡>30歲者，建議肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)檢查或肝組織學(xué)檢查，存在明顯肝臟炎癥或纖維化； 4）HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)（如HBV相關(guān)性腎小球腎炎等）。 希望正在備孕或已經(jīng)懷孕的乙肝準(zhǔn)媽媽們，結(jié)合指南及專業(yè)醫(yī)生的建議，盡早抓住抗病毒治療時(shí)機(jī)，一般孕媽媽如HBVDNA 在2x10的5次方，在懷孕24至28周時(shí)就應(yīng)該開(kāi)始進(jìn)行抗病毒治療，把HBVDNA 抑制到檢測(cè)不出。乙肝女性也要對(duì)意外懷孕有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，日常治療兼顧抗病毒藥物的安全性和療效，保障自身用藥安全，減少乙肝對(duì)于寶寶的潛在危害。

乙肝媽媽?xiě)言?，如果一直在吃抗病毒藥，如果吃的是吃恩替卡韋或阿德福韋，可以換替諾福韋或替比夫定，繼續(xù)妊娠。 乙肝媽媽在妊娠期間，查肝功轉(zhuǎn)氨酶升高明顯，出現(xiàn)乙型肝炎，需要吃替諾福韋或替比夫定抗病毒治療。如果轉(zhuǎn)氨酶略有升高，可以暫觀察。 如果乙肝媽媽是攜帶者（沒(méi)有肝炎、處于免疫耐受期），妊娠6-7個(gè)月時(shí)候，查HBV DNA在10的五次方以上，為防止傳染給胎兒，可以吃替諾福韋或者替比夫定抗病毒。 乙肝媽媽生出的孩子，出生后24小時(shí)內(nèi)要注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。

目前乙肝孕婦可供選擇的抗病毒藥物有四個(gè)：TDF（富馬酸替諾福韋二吡呋酯）、TAF（富馬酸丙酚替諾福韋）、拉米夫定和替比夫定，后兩種藥物因?yàn)楸容^高的耐藥率，已經(jīng)較少用于乙肝孕婦了。那么對(duì)于乙肝孕婦來(lái)說(shuō)，TDF更好，還是TAF更優(yōu)呢？目前普遍認(rèn)為T(mén)AF是TDF的升級(jí)換代產(chǎn)品，劑量只有TDF的1/12，療效相當(dāng)，但是安全性更好。以此推論，TAF似乎更適合于乙肝孕婦。其實(shí)不然，TDF和TAF雖然最終在體內(nèi)都是轉(zhuǎn)化為替諾福韋發(fā)揮抗病毒作用，但是兩者畢竟是不同的化學(xué)物質(zhì)。兩者用于孕婦的安全性如何，主要是靠臨床實(shí)踐證據(jù)來(lái)說(shuō)話，而不是靠推論。2018年美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）的慢性乙肝指南提及：丙酚替諾福韋（TAF，國(guó)外稱其為替諾福韋艾拉酚胺）在孕婦中的使用情況未進(jìn)行過(guò)研究，抗逆轉(zhuǎn)錄病毒臨床注冊(cè)系統(tǒng)也缺乏孕婦使用的安全性數(shù)據(jù)。因此，孕婦應(yīng)用TAF缺乏可靠的臨床數(shù)據(jù)支持。妊娠期女性的用藥需要極其謹(jǐn)慎，其直接關(guān)系到下一代的身心健康，而由于妊娠期婦女的生理、藥理特殊性，及胎兒在整個(gè)孕期中對(duì)于藥物的敏感性等諸多因素，妊娠期用藥安全性非常重要。對(duì)于乙肝孕婦的用藥，應(yīng)用結(jié)論比較肯定的、應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)的藥物，謹(jǐn)慎應(yīng)用沒(méi)有更多安全性數(shù)據(jù)的新藥應(yīng)該是肝病領(lǐng)域?qū)＜覍W(xué)者的共識(shí)。國(guó)內(nèi)外權(quán)威乙肝指南之所以一直推薦TDF作為乙肝孕婦的首選用藥，最重要的原因就是長(zhǎng)期以來(lái)，研究者積累了大量TDF妊娠安全性及母嬰阻斷的直接證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供了充足的證據(jù)支持。 因?yàn)樵谂R床上經(jīng)常會(huì)建議乙肝孕婦在需要的情況下服用替諾福韋，我曾經(jīng)笑談：如果有乙肝媽媽抱著有出生缺陷的寶寶來(lái)找我，對(duì)我說(shuō)，王醫(yī)生你說(shuō)孕期服用替諾福韋對(duì)胎兒是安全的，現(xiàn)在寶寶生出來(lái)有問(wèn)題，你必須負(fù)責(zé)，寶寶交給你撫養(yǎng)了，我們撤了。必須反復(fù)強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，乙肝孕婦服用TDF是不增加自然缺陷率，而不是說(shuō)吃TDF或者替比夫定就保證出生的孩子一定是健康的。美國(guó)妊娠用藥登記研究數(shù)據(jù)庫(kù)中，截止到2019年7月31日，研究共登記了5735例應(yīng)用TDF的患者案例，分析結(jié)果顯示，孕早期服用TDF的出生缺陷率是2.4%，懷孕中/晚期服用TDF的出生缺陷率是2.4%，與正常孕婦分娩的新生兒的出生缺陷率（2.72%）相似。TAF是替諾福韋的前體藥物，在妊娠人群中的數(shù)據(jù)在不斷累積，從2019年美國(guó)妊娠用藥登記研究更新的數(shù)據(jù)來(lái)看，TAF在妊娠早期已經(jīng)積累了一定的病例數(shù)（233例），但是出生缺陷率較前有上升的趨勢(shì)，當(dāng)前更新的數(shù)據(jù)為5.2%。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，這種出生缺陷率的升高是否和病例數(shù)量較少有關(guān)，如果也能夠達(dá)到和TDF一樣的患者使用數(shù)量（5735例），是否也會(huì)得到和TDF相似甚至更好的數(shù)據(jù)呢？所以，絕對(duì)不能以此來(lái)說(shuō)明TDF在孕期使用就一定比TAF更安全。隨著TAF在乙肝孕婦使用數(shù)量的增加，能夠用大數(shù)據(jù)和長(zhǎng)時(shí)間來(lái)證明其安全性和有效性，將來(lái)是否會(huì)取代TDF也是有可能的。基于當(dāng)前我們能夠獲得的臨床研究數(shù)據(jù)，乙肝孕婦首選TDF（替諾福韋）會(huì)更穩(wěn)妥和更安心一些。

戊肝它是由戊型肝炎病毒(HEV)引起的急性傳染性肝病，過(guò)去曾經(jīng)叫“腸道傳染的非甲非乙型肝炎”，直到1989年在日本東京召開(kāi)的國(guó)際肝病會(huì)議上才將其正式命名為戊型肝炎，它是病毒性肝炎老五(甲肝、乙肝、丙肝、丁肝是它的四個(gè)哥哥)。它呈世界性分布，在發(fā)展中國(guó)家(尤其亞洲)時(shí)有暴發(fā)流行。八十年代末期我國(guó)新疆曾發(fā)生一次大流行，約12萬(wàn)人發(fā)病。據(jù)有關(guān)專家估計(jì)，我國(guó)至少有二分之一到三分之一人口感染了HEV，多為“隱性感染”，也就是說(shuō)人們?cè)诓恢挥X(jué)中感染了HEV，但沒(méi)有發(fā)病，一部分人呈病毒攜帶狀態(tài)，大部分人體內(nèi)的HEV會(huì)“自消自滅”，不知不覺(jué)中就好了，其中只有10%可發(fā)病，成為急性戊型肝炎。 現(xiàn)在已經(jīng)清楚地認(rèn)識(shí)到，這種病不是罕見(jiàn)病，也不是稀有病，據(jù)衛(wèi)生部網(wǎng)站資料，戊肝已成為發(fā)病率最高的急性病毒性肝炎，占急性肝炎的40%，遠(yuǎn)超過(guò)甲型肝炎的發(fā)病率。因此，妊娠婦女被戊肝病毒感染也是大有人在的，國(guó)際著名的《肝臟病學(xué)雜志》在2011年第六期中有學(xué)者強(qiáng)調(diào)“孕婦患病率較高”，還有報(bào)告指出，妊娠婦女發(fā)生的急性肝炎中80%是戊型肝炎! 因此有的專家告誡說(shuō)，妊娠婦女發(fā)現(xiàn)黃疸，首先要想到是不是戊肝，排除戊肝是非常重要的事情。我們?cè)谂R床上看到的戊肝(也包括妊娠戊肝)大多數(shù)被誤診過(guò)，常常當(dāng)成其它肝炎，個(gè)別的還被誤診為膽道腫瘤，所以r說(shuō)，不提高警惕性就要走彎路，就要付出代價(jià)呀，妊娠蝴礅口果誤診可不得了喲。戊型是人畜共患疾病，育齡婦女接觸某些畜類的機(jī)會(huì)不少，增加發(fā)病的機(jī)會(huì) 現(xiàn)在已基本確認(rèn)HEV既可感染靈長(zhǎng)類動(dòng)物，還可感染家豬、野豬、牛、綿羊、山羊、鹿等動(dòng)物，尤其家豬的感染率更高，我國(guó)有人調(diào)查，3個(gè)月齡以上的豬感染率為81.7%，3個(gè)月齡以下的豬感染率為66.5%，還有報(bào)告，我國(guó)某地區(qū)4～5個(gè)月齡的豬的血清中抗HEV(戊肝抗體，如果是陽(yáng)性，提示感染了HEV)陽(yáng)性率高達(dá)100%。 而經(jīng)常接觸豬的人HEV感染率也相當(dāng)高，我國(guó)報(bào)告，與豬接觸15年以上的人，其血清抗HEV陽(yáng)性率為83%。在農(nóng)村、城鎮(zhèn)中與豬密切接觸的育齡婦女(飼養(yǎng)、屠宰及銷(xiāo)售豬肉)，在懷孕前后或孕中都有可能感染HEV，當(dāng)然也不排除戊肝發(fā)病。戊肝主要通過(guò)水源及食物傳播但也可能通過(guò)母嬰垂直傳播 戊肝的母嬰傳播已被國(guó)外科學(xué)家證實(shí)。也就是說(shuō)，妊娠婦女感染HEV后，可能還會(huì)傳染給小寶寶，同時(shí)，感染HEV可能導(dǎo)致新生兒黃疸型肝炎、無(wú)黃疸型肝炎、高膽紅素血癥，還可發(fā)生早產(chǎn)兒、小兒體溫過(guò)低和低血糖癥，新生兒病死率高達(dá)50%，存活的新生兒在臨床上的病程可能遷延。 我們過(guò)去只知道乙肝、丙肝存在母嬰垂直傳播，現(xiàn)在了解到戊肝也會(huì)發(fā)生這種母嬰傳播，盡管我國(guó)的臨床實(shí)踐尚未對(duì)此作出明確評(píng)估，但也不能掉以輕心呀。妊娠戊肝的病情嚴(yán)重死亡率較高，這一點(diǎn)非常重要 在住院的戊肝病人中，總的病死率為0.5%～4%，而妊娠戊肝(指妊娠后發(fā)生戊肝的婦女)的病死率卻較高，值得重視。因?yàn)槿焉飲D女患戊肝后病情常常較重，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，具有明顯的消化道癥狀，惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等，高度乏力，不想進(jìn)食，黃疸也比較深，可發(fā)生肝性腦病，出現(xiàn)精神、神經(jīng)癥狀，甚至發(fā)生肝性昏迷，進(jìn)一步發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血及暴發(fā)性肝衰竭而死亡。 妊娠戊肝病情重的原因還不是很清楚，有認(rèn)為“免疫或激素因素”所致， “內(nèi)毒素一介導(dǎo)的肝細(xì)胞損傷和Th2升高的細(xì)胞反應(yīng)起到一定作用”，越到妊娠晚期，病死率越高，新疆戊肝流行時(shí)妊娠早期死亡率為1.5%，中期為8.5%，晚期為21. 0%，而印度報(bào)告妊娠期戊肝死亡率高達(dá)10%～39%。 可見(jiàn)，戊肝嚴(yán)重威脅妊娠婦女的生命安全，它是妊娠婦女的大敵。妊娠戊肝還可造成流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后大流血，甚者母嬰均死亡。也就是說(shuō)，妊娠戊肝除了對(duì)孕婦本人有嚴(yán)重影響外，對(duì)胎兒及新生兒也有嚴(yán)重危害，所以說(shuō)，妊娠婦女是預(yù)防戊肝的重點(diǎn)人群，不可有絲毫馬虎。 戊肝本來(lái)是一種急性自限性傳染性疾病，無(wú)需特殊治療就痊愈了，不留后遺癥，也不會(huì)變成肝硬化。但近些年來(lái)發(fā)現(xiàn)某些應(yīng)用免疫抑制劑的病人、患者有免疫缺陷性疾病、血液疾病、化療病人、某些慢性病等等，如果再感染HEV則可能發(fā)生慢性戊肝，甚至?xí)l(fā)展為肝硬化。妊娠婦女患有慢性疾病更要注意預(yù)防戊肝。妊娠后怎么預(yù)防戊肝 1、深入了解妊娠婦女感染戊肝的嚴(yán)重性，所有妊娠者都要學(xué)習(xí)這方面的知識(shí)，將預(yù)防戊肝擺在面前，充分認(rèn)識(shí)，提高警惕。 我們遇到一位妊娠戊肝病人，她和家屬?gòu)膩?lái)都未聽(tīng)說(shuō)過(guò)什么戊肝，更別提怎樣預(yù)防了。據(jù)調(diào)查，人們對(duì)戊肝的認(rèn)知度特別低，我們?cè)瓉?lái)只知道人們對(duì)丙肝認(rèn)知度低，其實(shí)對(duì)戊肝認(rèn)知度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于丙肝，很多人根本就沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)還有戊肝這種病。不認(rèn)識(shí)，預(yù)防也就無(wú)從下手。 2、妊娠婦女盡量不要再接觸家豬，不再參加屠宰豬及銷(xiāo)售豬肉工作;妊娠后對(duì)牛、羊等也要多加小心(牛HEV感染率為18 .7%，羊?yàn)?2 .4%)。 畜類感染HEV有可能傳染給人。資料顯示，豬的HEV攜帶率特別高，我國(guó)學(xué)者從不同地區(qū)8626頭商品豬中檢測(cè)到HEV感染率高達(dá)83.4%，還有人從4～5個(gè)月齡豬的血液中100%檢測(cè)到“戊肝抗體” (提示100%被HEV感染)。 經(jīng)常接觸豬的人群有更高的HEV感染風(fēng)險(xiǎn)，美國(guó)學(xué)著對(duì)8個(gè)州的豬獸醫(yī)與獻(xiàn)血員調(diào)查，獸醫(yī)HEV感染率是獻(xiàn)血員的1.5倍;我國(guó)研究提示，在豬場(chǎng)工作15年以上的人，HEV感染率為83%(其血清抗HEVPH-陛率)，生活在豬場(chǎng)河流下游的人比上游的人感染HEV的風(fēng)險(xiǎn)增加了30%。這些數(shù)字提示，與豬接觸機(jī)會(huì)多，感染HEV的風(fēng)險(xiǎn)就大。 3、妊娠者不得護(hù)理、探望戊肝病人，盡管“人傳染人”不是重要的傳播渠道，或很少有“人傳人”問(wèn)題，但一個(gè)家庭中發(fā)生數(shù)例戊肝病人也有報(bào)道。 主要是共同飲用污染了HEV的水或食物所致，不是“人傳人”造成的。戊肝病人的排毒期較長(zhǎng)，在出現(xiàn)癥狀前1～2周，和癥狀出現(xiàn)后2～4周都可從糞便排毒，排出的HEV很可能污染周?chē)h(huán)境，如食物、水、飲料等，不加注意也可發(fā)生間接傳染。 醫(yī)學(xué)家研究得知，妊娠者的肝臟存在“弱點(diǎn)”，容易被各種病毒侵犯(特別是“嗜肝病毒”)，對(duì)此要有所警惕為好。妊娠者必須成為重點(diǎn)保護(hù)對(duì)象。 4、妊娠后更應(yīng)重視飲食衛(wèi)生，防止病從口入，不吃沒(méi)有烹飪熟的肉類，日本報(bào)告有人吃未能充分烹飪的鹿肉而感染了戊肝，還有在豬肝中也發(fā)現(xiàn)了HEV。 戊肝大的流行多與水污染有關(guān)，一旦發(fā)生洪水泛濫，要全力保護(hù)好水源，水源被淹沒(méi)，首先要滿足孕婦的清潔水供給;僮得注意的是，戊肝幾乎是常年都有散在發(fā)生，不分季節(jié)，與洪水無(wú)關(guān)，這主要是不潔飲食習(xí)慣引起的，孕期除了講究營(yíng)養(yǎng)外，必須重視飲食衛(wèi)生，從飲食“小節(jié)”上注意，即使一個(gè)水果、一瓶飲料、一杯水等都不能放過(guò)，要講究衛(wèi)生;另外，盡量減少外出就餐，特別是小攤、小販的飲食、小吃可能存在風(fēng)險(xiǎn)。 5、掌握戊肝的流行信息，當(dāng)?shù)厝缬形旄伟l(fā)生流行，必須將妊娠者保護(hù)好，列為重點(diǎn)預(yù)防對(duì)象。妊娠婦女不可到戊肝流行地區(qū)旅游和居住。 如妊娠者有消化道癥狀，要及時(shí)看醫(yī)生，必要時(shí)檢查戊肝的相關(guān)項(xiàng)目(肝功能、抗HEV IgM、IgG)，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷，及時(shí)治療。對(duì)戊肝的及早干預(yù)，絕大多數(shù)預(yù)后良好。 6、接種戊肝疫苗。 我國(guó)廈門(mén)大學(xué)在世界上首先研制成功戊肝疫苗，已通過(guò)臨床Ⅲ期試驗(yàn)，安全性好，預(yù)防戊肝的保護(hù)率達(dá)到100%，即將投入應(yīng)用，孕婦是重點(diǎn)接種對(duì)象之一。

一、備孕前評(píng)估：如果沒(méi)有抗病毒治療適應(yīng)癥，可以懷孕，孕前檢測(cè)肝功能、乙肝五項(xiàng)、HBVDNA和腹部彩超；如果肝功能異常符合乙肝抗病毒治療指針，近期又有生育要求，建議使用干擾素治療，干擾素治療期間應(yīng)采取可靠避孕措施，停藥半年后受孕；如果肝功能失代償或者肝硬化，需要感染性疾病科或肝病科?？漆t(yī)師評(píng)估，衡量利弊后再作決定，原則不建議受孕。二、妊娠期間監(jiān)測(cè)：孕期常規(guī)產(chǎn)檢，未進(jìn)行抗病毒治療者，每月檢測(cè)肝功能，每3月檢測(cè)HBVDNA，高病毒載量是母嬰傳播的高危因素，妊娠中晚期檢測(cè)HBVDNA大于2*10 5IU/ml,建議在患者充分溝通、知情同意基礎(chǔ)上啟動(dòng)以母嬰阻斷為目的的抗病毒；根據(jù)肝功能異常的情況，排除其他原因引起的肝功能異常后，于孕24-28周開(kāi)啟以治療為目的的抗病毒治療。孕晚期目前不推薦使用乙肝免疫球蛋白進(jìn)行預(yù)防。三、新生兒主被動(dòng)免疫：新生兒的處理需要根據(jù)足月和早產(chǎn)（低體重）而有分別，出生后第一時(shí)間（24小時(shí)內(nèi)）注射乙肝免疫球蛋白，同時(shí)或者稍后在另一部位注射乙肝疫苗，早產(chǎn)兒（極低體重兒）3-4周追加一次乙肝免疫球蛋白，同時(shí)盡快的注射乙肝疫苗，按照0,1,6完成乙肝疫苗接種。四、新生兒哺乳和孕婦產(chǎn)后停藥：妊娠期間未行抗病毒治療，新生兒出生后接受規(guī)范的主被動(dòng)聯(lián)合免疫者，可以接受母乳喂養(yǎng)；產(chǎn)后繼續(xù)進(jìn)行抗病毒治療，應(yīng)用TDF治療，母乳喂養(yǎng)不是禁忌癥。以母嬰阻斷為目的的抗病毒治療，產(chǎn)后可以停藥，產(chǎn)后4-6周監(jiān)測(cè)肝功能、HBVDNA，如指標(biāo)正常3月復(fù)查一次至產(chǎn)后6個(gè)月，如乙肝肝炎活動(dòng)，建議抗病毒治療；以抗病毒治療為目的的孕婦，產(chǎn)后繼續(xù)抗病毒治療，是否停藥參照慢性乙肝治療的停藥指針執(zhí)行。五、母嬰阻斷效果評(píng)價(jià)：新生兒完成最后一次乙肝疫苗后一月，進(jìn)行乙肝五項(xiàng)定量檢測(cè)。如HBsAg陰性、HBsAb陽(yáng)性，說(shuō)明母嬰阻斷和乙肝疫苗接種均已成功。如HBsAg陽(yáng)性、HBsAb陰性，說(shuō)明母嬰阻斷失敗，按照乙肝病毒攜帶者進(jìn)行隨訪。注：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)發(fā)布的慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）相關(guān)內(nèi)容整理。

美美最近懷孕了，心情本來(lái)萌萌噠，可是一想到自己有乙肝，還是大三陽(yáng)又乙肝病毒DNA高，一直在服用替諾福韋治療，就又苦惱起來(lái)了，這個(gè)小寶貝還能不能要？這個(gè)藥物對(duì)小寶貝有沒(méi)有影響？這個(gè)藥還能不能繼續(xù)吃？一、乙肝能不能懷孕？首先我們看能不能懷孕取決于什么條件，簡(jiǎn)單通俗講就是兩個(gè)，一個(gè)是母親身體能夠承擔(dān)懷孕期間的變化和負(fù)擔(dān)，不會(huì)對(duì)母親有大的傷害。其次就是小孩能夠有一個(gè)健康和優(yōu)良的胎兒生長(zhǎng)環(huán)境和條件。因此，對(duì)于大多數(shù)乙肝來(lái)說(shuō)，是可以懷孕的。但是哪些情況下不能？那就是乙肝大三陽(yáng)同時(shí)合并比如說(shuō)爆發(fā)性肝炎，嚴(yán)重的肝功能損害，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)這些情況，一方面對(duì)母親而言可能會(huì)導(dǎo)致病情加重，一方面胎兒也沒(méi)有足夠好的發(fā)育環(huán)境。對(duì)于比較輕的慢性活動(dòng)性肝炎，比如膽紅素正常，就轉(zhuǎn)氨酶升高都在100以內(nèi)，個(gè)人建議還是最好治療到正常范圍再懷孕為宜，意外懷孕了例外。二、懷孕了能不能吃抗病毒藥物？怎么吃？我們先了解一些有關(guān)知識(shí)。1.首先我們看看藥物對(duì)胎兒的影響分類目前依照藥物對(duì)胎兒的危害程度將藥物分成五級(jí)，包括A、B、C、D、X五種。（雖然FDA目前有更改，我們暫時(shí)按照這個(gè)講）A類：妊娠期患者可安全使用。在設(shè)對(duì)照組的藥物研究中，在妊娠首3個(gè)月的婦女未見(jiàn)到藥物對(duì)胎兒產(chǎn)生危害的跡象（并且也沒(méi)有在其后的6個(gè)月具有危害性的證據(jù)），該類藥物對(duì)胎兒的影響甚微。其實(shí)A類藥物極少，比如不超過(guò)推薦劑量的維生素（比如超過(guò)了推薦劑量的維生素D和維生素E會(huì)對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生負(fù)面影響，變成了D類），比如補(bǔ)充甲狀腺功能減退的優(yōu)甲樂(lè)，比如補(bǔ)充電解質(zhì)的氯化鉀；B類：有明確指征時(shí)慎用。在動(dòng)物繁殖研究中（未進(jìn)行孕婦的對(duì)照研究），未見(jiàn)到藥物對(duì)胎兒的不良影響。或在動(dòng)物繁殖性研究中發(fā)現(xiàn)藥物有副作用，但這些副作用并未在設(shè)對(duì)照組的、妊娠首3個(gè)月的婦女中得到證實(shí)（也沒(méi)有在其后的6個(gè)月具有危害性的證據(jù)）。比如大多數(shù)的青霉素和頭孢菌素，抗乙肝藥物中的替諾福韋、替比夫定均是B類。拉米夫定以前歸為B類，但是近幾年歸為B類。不過(guò)作為第一代抗乙肝病毒藥物，臨床上拉米夫定已經(jīng)基本上接近淘汰。C類：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用。動(dòng)物研究證明藥物對(duì)胎兒有危害性（致畸或胎兒死亡等），或尚無(wú)設(shè)對(duì)照的妊娠婦女研究，或尚無(wú)對(duì)妊娠婦女及動(dòng)物進(jìn)行研究。只有在權(quán)衡對(duì)孕婦的益處大于對(duì)胎兒的危害之后，方可使用。恩替卡韋、阿德福韋酯屬于C級(jí)。D類：避免應(yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用。已有明確證據(jù)顯示，藥物對(duì)人類胎兒有危害性，但盡管如此，孕婦用藥后絕對(duì)有益（如該類藥物用于挽救孕婦的生命，或治療用其他較安全的藥物無(wú)效的嚴(yán)重疾?。類：禁用。對(duì)動(dòng)物和人類的藥物研究或人類的用藥經(jīng)驗(yàn)表明，藥物對(duì)胎兒有危害，而且孕婦應(yīng)用這類藥物無(wú)益，因此禁用于妊娠和可能懷孕的得患者。干擾素過(guò)去一直認(rèn)為屬于孕期禁用，近幾年有研究認(rèn)為沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的致畸作用。上面的分類可以說(shuō)讀起來(lái)有點(diǎn)專業(yè)和拗口，怎么通俗解釋一下？A類雖然說(shuō)已經(jīng)明確了對(duì)胎兒沒(méi)有影響，但是數(shù)量太少了。而B(niǎo)類雖然說(shuō)慎用，但是大家都明白作為研究使用詞語(yǔ)的時(shí)候還是相當(dāng)謹(jǐn)慎，比如懷孕了用點(diǎn)青霉素，目前看還是比較安全，因?yàn)椴豢赡茉谌梭w來(lái)實(shí)驗(yàn)的。顯然，有了替比夫定和替諾福韋（當(dāng)然也包括最新一代的替諾福韋升級(jí)版富馬酸替諾福韋二吡呋酯，目前僅僅國(guó)內(nèi)極少城市上市），我們就不用去考慮恩替卡韋和阿德福韋酯了，也不用考慮指南禁止使用的干擾素了。2.目前的臨床觀察中，用了替諾福韋和替比夫定的孕婦安全嗎？顯然，臨床上會(huì)遇到一些媽媽?xiě)言辛硕x用了B類藥物的替諾福韋和替比夫定，他們的結(jié)果怎么樣？基于美國(guó)CDC人群的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告亞特蘭大市普通婦女?huà)雰撼錾毕萋蕿?.72%。從研究中發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是懷孕早期服用還是懷孕中后期服用，和普通人群的嬰兒出生缺陷率均沒(méi)有差異。當(dāng)然，一般而言，作為B類藥物的替諾福韋和替比夫定，其推薦的使用是懷孕的中后期。另外一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，一共3622位孕婦的在先天性畸形率、早產(chǎn)率和Apgar評(píng)分上與普通人群孕婦比較未發(fā)現(xiàn)顯著差異，相反，服用替比夫定或者替諾福韋能明顯改善母體分娩時(shí)和4～8周產(chǎn)后隨訪期間HBVDNA，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血、刮宮產(chǎn)、肌酐水平的顯著差異，從而說(shuō)明是安全的，而且是從中獲益的。三、懷孕了哪些情況需要吃？怎么吃和吃什么抗病毒藥物？首先我們看中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)提供的2018版“感染乙型肝炎病毒的育齡女性臨床管理共識(shí)”中相關(guān)的指引：感染HBV女性妊娠期應(yīng)該根據(jù)ALT水平和HBV DNA載量等評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度，確定治療的目的和管理策略。首先要區(qū)分孕婦是處于免疫耐受期的攜帶者，還是乙肝活動(dòng)的患者；攜帶者還要根據(jù)病毒載量的高低決定是否給予抗病毒治療。（不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)锥耐ㄋ捉庾x：免疫耐受就是雖然帶有乙肝病毒，但是乙肝病毒和人還是可以“和平”共處，肝功正常，乙肝活動(dòng)就是乙肝病毒和人不對(duì)付，兩個(gè)發(fā)生戰(zhàn)爭(zhēng)，表現(xiàn)為肝功不正常，比如轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重的還膽紅素升高等）四、乙肝活動(dòng)的治療 妊娠期間乙肝活動(dòng)可能導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)肝功能衰竭，危及孕婦生命，特別是有妊娠合并癥的孕婦，如妊娠肝內(nèi)膽汁淤積、妊娠合并脂肪肝或妊娠合并高血壓、糖尿病等。同時(shí)產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥期感染的發(fā)生率也明顯增高，特別是高齡和有妊娠合并癥的孕婦更加危險(xiǎn)。還可能對(duì)胎兒發(fā)育造成不良影響，如發(fā)生低體重兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、死胎或新生兒窒息等（通俗解讀：就是如果乙肝活動(dòng)，肝功異常持續(xù)，就會(huì)導(dǎo)致前面這些情況的明顯增加，引起嚴(yán)重的后果，輕則胎兒發(fā)育不好，重則危及母親生命）。因此，對(duì)妊娠期間乙肝活動(dòng)的患者應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行抗病毒治療。及時(shí)的抗病毒治療既可使孕婦肝功能迅速恢復(fù)，完成足月妊娠，還可降低新生兒感染HBV的風(fēng)險(xiǎn)（通俗解讀：治療后不但胎兒發(fā)育好，而且可以大大避免接近0的小孩乙肝感染率）。抗病毒治療一般首選TDF（替諾福韋），也可應(yīng)用替比夫定（telbivudine，LdT），療效評(píng)價(jià)、治療時(shí)間和停藥同一般慢性乙型肝炎患者。孕婦乙肝活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及治療時(shí)機(jī)選擇：孕婦乙肝活動(dòng)后，不僅根據(jù)ALT水平，還應(yīng)該根據(jù)肝功能檢測(cè)的其他指標(biāo)，如血清膽紅素、白蛋白、血漿氨和凝血等指標(biāo)，以及HBV血清學(xué)、HBV DNA的變化和B超等檢查，全面評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度，并排除其他導(dǎo)致ALT升高的因素后，決定是否立即進(jìn)行抗病毒治療。1.若HBV DNA陽(yáng)性，排除其他相關(guān)因素后，出現(xiàn)ALT顯著異常，>5×ULN的CHB患者或診斷為肝硬化的患者，在充分溝通和知情同意的情況下（通俗解讀：就是孕婦同意），應(yīng)立即開(kāi)始抗病毒治療。2.若HBV DNA陽(yáng)性，ALT在2~<5×uln時(shí)可繼續(xù)觀察至妊娠24周，如果觀察期間alt升高>5×ULN，立即給予抗病毒治療。如果ALT降低至<2×ULN，可繼續(xù)觀察至妊娠24周。如果ALT仍在2~<5×ULN范圍，妊娠24周也應(yīng)該開(kāi)始給予進(jìn)行抗病毒治療。3.若HBV DNA陽(yáng)性，ALT正?；?2×uln，無(wú)肝硬化表現(xiàn)，暫不需要抗病毒治療，繼續(xù)隨訪觀察。在隨訪期間，如果出現(xiàn)alt持續(xù)升高（alt>2×ULN），立即開(kāi)始抗病毒治療。五、慢性HBV（乙肝病毒）攜帶者孕婦的管理 慢性HBV攜帶者孕婦，盡管無(wú)乙肝活動(dòng)，如果HBeAg陽(yáng)性且HBV DNA>2×106IU/mL（最新指南該標(biāo)準(zhǔn)下降到了2×105），其新生兒聯(lián)合免疫阻斷失敗率較高（通俗解讀：如果母親體內(nèi)病毒數(shù)量太高，那么常規(guī)的生下來(lái)打疫苗+乙肝免疫球蛋白阻斷就失敗率提高，說(shuō)明了一個(gè)什么問(wèn)題？母親體內(nèi)病毒的數(shù)量與新生兒得乙肝的幾率是正相關(guān)的，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)是必須打，那么低于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)也不是說(shuō)肯定不得，只是幾率很低了）。因此，在妊娠24~28周也應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療，目的主要是通過(guò)抑制母親體內(nèi)HBV復(fù)制，降低新生兒感染HBV的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)開(kāi)展了大量關(guān)于HBV攜帶者孕婦口服LdT和TDF進(jìn)一步阻斷HBV母嬰傳播的研究。我國(guó)在國(guó)際上率先開(kāi)展了多項(xiàng)LdT前瞻對(duì)照研究，其中一項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究納入229例慢性HBV感染的孕婦，135例HBV DNA>106IU/mL的孕婦，妊娠24~28周口服LdT，另外94例孕婦作為對(duì)照。所有新生兒給予及時(shí)聯(lián)合免疫，7月齡時(shí)檢測(cè)HBV DNA及HBsAg，治療組均未發(fā)生HBV感染；而對(duì)照組HBV感染率為8%。另外一項(xiàng)研究納入454例HBV感染孕婦，妊娠24~28周口服LdT抗病毒治療，獲得了類似的母嬰阻斷效果。其他對(duì)高病毒載量的免疫耐受期孕婦妊娠24~28周給予了LdT抗病毒治療的研究也顯示，治療組新生兒HBV感染率均<1%，而對(duì)照組為5%左右[只有不用藥的五分之一]。此外一項(xiàng)應(yīng)用TDF阻斷HBV感染孕婦母嬰傳播的多中心隨機(jī)對(duì)照研究，納入200例HBV感染孕婦，隨機(jī)分為2組，每組100例，治療組孕婦妊娠24~28周至產(chǎn)后4周給予TDF（300mg/d）治療，對(duì)照組未進(jìn)行抗病毒治療。所有新生兒均接受聯(lián)合免疫，并于7月齡時(shí)評(píng)價(jià)阻斷效果，孕婦隨訪至產(chǎn)后28周。結(jié)果治療組均未感染HBV，阻斷成功率100%，而對(duì)照組HBV感染率為7%[20]。我們?cè)倏匆幌?019年版《中國(guó)慢性乙型肝炎防治指南》（非終稿，但估計(jì)變化不大了）的相關(guān)意見(jiàn)：推薦意見(jiàn)18：慢性乙型肝炎準(zhǔn)備妊娠患者，或妊娠期間診斷CHB者，存在抗病毒指證時(shí)，在充分溝通并權(quán)衡利弊后，可以使用TDF治療。這個(gè)同前面，首選替諾福韋治療。推薦意見(jiàn)19：抗病毒治療期間意外妊娠的患者，若使用TDF或LdT或LAM中，建議繼續(xù)妊娠；如果是一直服用抗病毒藥物，意外懷孕，如果藥物是替諾福韋、拉米夫定、替比夫定，建議繼續(xù)妊娠，不過(guò)我個(gè)人建議可以都全部換成替諾福韋。若使用ADV或ETV，可繼續(xù)妊娠，并換用TDF；如果是藥物是阿德福韋酯和恩替卡韋，可以繼續(xù)妊娠，但是藥物要換成替諾福韋。這個(gè)和以前的有點(diǎn)變化，因?yàn)檫@兩個(gè)藥物屬于C類，對(duì)胎兒可能有影響，但是這個(gè)指南既然這樣講，說(shuō)明對(duì)小孩實(shí)際影響很小，個(gè)人可以根據(jù)自己的情況和風(fēng)險(xiǎn)承受能力綜合選擇。若應(yīng)用干擾素治療，建議向孕婦和家屬充分告知風(fēng)險(xiǎn)，由其決定是否繼續(xù)妊娠，若繼續(xù)妊娠應(yīng)換用TDF（C2）這個(gè)就明確一些了，說(shuō)明干擾素對(duì)胎兒的危險(xiǎn)要遠(yuǎn)大恩替卡韋和阿德福韋酯，但是是否繼續(xù)妊娠由個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)承受能力決定，如果繼續(xù)妊娠，要換藥為替諾福韋。推薦意見(jiàn)20:妊娠中后期HBV DNA > 2 x 105 IU/ml，在充分溝通知情同意基礎(chǔ)上，可于妊娠第24～28周開(kāi)始應(yīng)用TDF或LdT抗病毒治療（A1）。免疫耐受期孕婦建議于產(chǎn)后即刻或1～3個(gè)月停藥。TDF在母乳中濃度極低，母乳喂養(yǎng)不是禁忌癥（C2）。停藥后應(yīng)至少每三個(gè)月檢測(cè)肝功能，直至產(chǎn)后6個(gè)月，肝炎活動(dòng)者應(yīng)該抗病毒治療（A2）。我們明顯的看到指南和2018年的變化，就是服藥的標(biāo)準(zhǔn)的更廣泛，病毒DNA的標(biāo)準(zhǔn)從10的6次方下降到5次方，個(gè)人認(rèn)為，不代表官方標(biāo)準(zhǔn)，其實(shí)10的4次方以上的也可以服用。所以，5次方以上的一定要吃藥，而不是前面的6次方。母乳喂養(yǎng)是可以的，因?yàn)闈舛葮O低，對(duì)小孩的影響也非常低。需要提醒的是，如果本身在前面階段就是在肝功能異常的情況下服藥的，那么產(chǎn)后要繼續(xù)長(zhǎng)期服藥直到達(dá)到足夠療程。如果是肝功能正常，只是病毒數(shù)量很高的，也就是上面的免疫耐受期的孕婦，產(chǎn)后即使停藥，也應(yīng)該定期復(fù)查肝功能和乙肝病毒DNA，因?yàn)檫@中間有一部分會(huì)變成肝炎活動(dòng)，就是病毒升高，肝功異常，所以不能不檢查而導(dǎo)致病情加重。個(gè)人建議停藥后至少?gòu)?fù)查6個(gè)月到12個(gè)月。更準(zhǔn)確的說(shuō)，這類病人每年都應(yīng)該復(fù)查，至少3-6個(gè)月一次，而不是停藥后就一直不復(fù)查。切記切記！寫(xiě)到這里，基本上大家都心理有數(shù)了，我們看這些指南和意見(jiàn)的核心，就是在乙肝治療對(duì)母親的影響和對(duì)小孩的影響間尋找一個(gè)平衡，已獲得對(duì)母親和胎兒最大的獲益，其中一個(gè)關(guān)鍵的考慮就是藥物的副作用，隨著臨床觀察發(fā)現(xiàn)，替諾福韋和替比夫定的副作用慢慢被大家接受，所以使用的指征就變得更寬一些。所以，作為患者和醫(yī)生共同考慮的問(wèn)題就是針對(duì)具體的病人，針對(duì)她的肝功情況、乙肝病毒復(fù)制情況、既往用藥情況，選定一個(gè)對(duì)她最大獲利的方案，尋找治療和對(duì)妊娠的影響的平衡，因?yàn)閷?duì)每一個(gè)病人來(lái)說(shuō)，選擇方案可能都是不一樣的，比如一個(gè)肝炎活動(dòng)的母親，這個(gè)時(shí)候如果肝炎活動(dòng)嚴(yán)重，不能給胎兒提供一個(gè)好一點(diǎn)的環(huán)境，那么這方面的影響可能就遠(yuǎn)大于藥物副作用的影響，因此，藥物及時(shí)治療對(duì)胎兒和母親來(lái)說(shuō)其獲益就大于不藥物治療。最后我們通俗易懂的總結(jié)一下1.乙肝感染的大多數(shù)都是可以懷孕的，也是安全的，大家可以愉快的生活。但如果肝炎嚴(yán)重的還是等肝炎控制后再懷孕。2.懷孕期間達(dá)到前述條件的都需要吃藥。哪些條件：一個(gè)肝炎活動(dòng)（具體見(jiàn)前面），一個(gè)攜帶者但是病毒數(shù)大于10的5次方（100000）。3.吃什么藥好？替諾福韋，記住這個(gè)就ok，吃多久？如果是肝炎活動(dòng)，就吃夠足療程，病毒測(cè)不出來(lái)（最好高精度檢測(cè)）后至少再吃3年。

慢性乙型肝炎是由于感染乙型肝炎病毒（HBV）引起的，主要通過(guò)血液途徑傳播的肝疾病，乙型肝炎患者和HBV攜帶者是本病的主要傳染源，HBV可通過(guò)母嬰、血和血液制品、破損的皮膚黏膜及性接觸傳播。母親有乙肝，再傳給下一代的這種現(xiàn)象，稱“母嬰傳播”。 “母嬰傳播”，是指患有乙肝或體內(nèi)攜帶乙肝病毒的孕婦，在懷孕期間或分娩過(guò)程中將乙肝病毒傳播給胎兒或新生兒，是乙肝傳播的最重要、最具威脅的傳播方式。嬰幼兒期感染病毒 最初感染乙肝的年齡與慢性乙肝有密切關(guān)系。胎兒、新生兒一旦感染乙肝病毒，約有90%～95%成為慢性病毒攜帶者；兒童感染乙肝病毒，約有20%成為慢性乙肝病毒攜帶者；成人感染乙肝病毒，只有3%～6%發(fā)展為慢性乙肝病毒攜帶狀態(tài)。乙肝孕婦的寶寶如不及時(shí)接種乙肝疫苗，寶寶幾乎都會(huì)成為新的“小乙肝”，將來(lái)可能發(fā)展成慢性乙肝病毒攜帶者、甚至肝硬化或肝癌。許多帶乙肝病毒的婦女不敢懷孕生小孩。生育一個(gè)健康的寶寶，是天下所有年輕夫妻共同的心愿，也是孕婦們?cè)趹言衅陂g最為關(guān)心的問(wèn)題。如果乙肝患者不正確掌握結(jié)婚生育的時(shí)機(jī)和方法，確實(shí)會(huì)帶來(lái)不良后果。不是100%的攜帶乙肝病毒的孕婦都會(huì)傳播給胎兒或新生兒。是否導(dǎo)致胎兒或新生兒感染乙肝病毒，首先取決于孕婦攜帶乙肝病毒的復(fù)制程度和母體的基因缺陷，如果孕婦為乙肝“大三陽(yáng)”（乙肝病毒e抗原為陽(yáng)性），乙肝病毒DNA也為陽(yáng)性，新生兒感染乙肝病毒的幾率高達(dá)90%左右；如果孕婦乙肝病毒e抗原為陰性，乙肝病毒DNA也為陰性，其感染幾率只有30%左右。 阻止母嬰傳播最重要的辦法是嬰兒出生后立即注射乙肝疫苗，如果疫苗與乙肝免疫球蛋白合用效果更佳，阻斷母嬰乙肝病毒傳播的有效率在90%以上。乙肝病毒攜帶者和病情長(zhǎng)期平穩(wěn)者，可以結(jié)婚生育。但要注意：一如果女方是乙肝，又是“大三陽(yáng)”患者，在懷孕的第7、8、9個(gè)月，要分別注射一支乙肝免疫球蛋白，以阻止孕婦宮內(nèi)傳播乙肝病毒給胎兒；待寶寶出生后，立即先注射一支乙肝免疫球蛋白。二女方為乙肝“小三陽(yáng)”或男方患乙肝，寶寶出生后，立刻按“0、1、6方案”進(jìn)行乙肝疫苗接種，可以使95%以上的新生兒免受上一代乙肝父母的傳播。乙肝患者為了自身及胎兒的健康，一定不要盲目懷孕，要及時(shí)檢查和對(duì)癥治療，待病情穩(wěn)定后再考慮懷孕生子。

中國(guó)乙肝的傳播途徑主要是母嬰傳播，如何讓乙肝母親的孩子不再得乙肝是一個(gè)乙肝母親對(duì)孩子的首個(gè)最大的愿望?，F(xiàn)有的乙肝阻斷方案是孕婦服用抗病毒藥物（比如替諾福韋片）、嬰兒注射乙肝疫苗、嬰兒注射免疫球蛋白。我坐門(mén)診時(shí)發(fā)現(xiàn)很多孕婦對(duì)對(duì)嬰兒注射乙肝疫苗和免疫球蛋白一點(diǎn)都不擔(dān)心，但對(duì)自己服用抗乙肝病毒藥物很擔(dān)心，主要擔(dān)心是否對(duì)孩子有副作用等等。其實(shí)這種擔(dān)心是沒(méi)有必要的，目前孕婦能用的最佳的抗乙肝病毒藥物是“丙酚替諾福韋片”（升級(jí)版替諾福韋），其含量?jī)H有25mg，也就是說(shuō)是以前替諾福韋片（300mg）劑量的1/12，但抗病毒效果確是一樣的，能把對(duì)孩子的影響降至有史以來(lái)最低，甚至是幾乎沒(méi)有。所以說(shuō)丙酚替諾福韋片是目前最安全和有效的乙肝母嬰阻斷藥物，美中不足的是其費(fèi)用目前是1180元每月（2020年1月1日以后降價(jià)為539每月），好在免疫耐受期孕婦（大三陽(yáng)轉(zhuǎn)氨酶彩超都正常的孕婦）只需要最多服用3個(gè)月（3瓶）即可，其實(shí)算算，為了生一個(gè)健康的沒(méi)有乙肝的寶寶這個(gè)3540塊錢(qián)（2020年1月1日以后降價(jià)后為1617元）的付出是值得的，因?yàn)楸犹嬷Z福韋片聯(lián)合乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白的母嬰阻斷成功率在98%以上。假如懷孕期間乙肝孕婦剛好乙肝發(fā)病了（大三陽(yáng)轉(zhuǎn)氨酶明顯升高了），如果經(jīng)濟(jì)條件許可亦可選用丙酚替諾福韋抗病毒治療，此時(shí)的治療是一舉雙得，即治療了孕婦的乙肝病，又可以預(yù)防孩子再得乙肝。以下是丙酚替諾福韋片的說(shuō)明書(shū)，供大家參考。 歐洲藥品管理局 丙酚替諾福韋片中國(guó)說(shuō)明書(shū)

母乳喂養(yǎng)的好處眾多，營(yíng)養(yǎng)全面、增強(qiáng)免疫力、減少兒童期肥胖、減少敏性疾病的發(fā)生、增進(jìn)母子情感交流、有助于寶寶今后心理發(fā)育等，所以現(xiàn)在各大指南、社會(huì)輿論均力推母乳喂養(yǎng)。所以生后是否可以母乳喂養(yǎng)，是乙肝媽媽們非常關(guān)心的問(wèn)題。由于乙肝是傳染性疾病，這讓乙肝媽媽非常糾結(jié)，擔(dān)心母乳喂養(yǎng)會(huì)導(dǎo)致寶寶感染乙肝。下面我盡量依據(jù)指南，針對(duì)在臨床常常見(jiàn)的乙肝媽媽母乳喂養(yǎng)相關(guān)問(wèn)答總結(jié)如下：(一)問(wèn):乳頭被吸破出血了還能喂奶嗎？ 答: 目前各國(guó)指南中未提及乳頭破裂出血時(shí)要暫停母乳喂養(yǎng)。寶寶出生后都會(huì)進(jìn)行母嬰阻斷（注射一次乙肝免疫球蛋白+三針乙肝疫苗）,會(huì)獲得了對(duì)抗乙肝的免疫力，可以抵御來(lái)自乙肝媽媽體內(nèi)的病毒。即使乳頭破裂出血，乳汁中的病毒量多了一些，也不會(huì)增加孩子感染乙肝病毒的風(fēng)險(xiǎn)。但如果孕期及產(chǎn)后沒(méi)有進(jìn)行規(guī)范的母嬰阻斷，乙肝媽媽乳頭破裂后會(huì)帶來(lái)大量的病毒，且寶寶沒(méi)有足夠免疫力或消化道黏膜有破損，就可能發(fā)生乙肝感染。所以與其糾結(jié)乳頭破裂后能否哺乳，不如做好更關(guān)鍵的母嬰阻斷措施。(二)問(wèn):用不用檢測(cè)乙肝媽媽乳汁中的病毒？ 答：有些醫(yī)院會(huì)給乙肝媽媽檢測(cè)乳汁中的乙肝病毒，如果是陰性，可以母乳喂養(yǎng)，如果是陽(yáng)性，就不可以母乳喂養(yǎng)。實(shí)際上這樣做是沒(méi)有依據(jù)的，乙肝媽媽的乳汁中確實(shí)能夠檢測(cè)出乙肝病毒，但是，乳汁病毒含量極低，僅為母親血液中病毒含量的1/10000-1/1000。且初乳中病毒含量較高，等過(guò)幾個(gè)月再檢測(cè)，大多數(shù)母親的乳汁中已經(jīng)檢測(cè)不到乙肝病毒，僅有18％的母親乳汁中還能檢測(cè)到微量的乙肝病毒。且目前的母嬰阻斷方案可有效阻斷乙肝的母嬰傳播，防止寶寶感染乙肝病毒，所以乙肝媽媽乳汁中乙肝病毒陽(yáng)性并不是母乳喂養(yǎng)的禁忌，乙肝媽媽并不需要檢測(cè)乳汁中的病毒。(三)問(wèn): 母乳喂養(yǎng)會(huì)不會(huì)消耗乙肝抗體？ 答：寶寶出生后體內(nèi)的乙肝抗體主要來(lái)源于乙肝疫苗的刺激，寶寶有了足夠抗體之后，如果真有乙肝病毒抗原侵入體內(nèi)，不僅不會(huì)消耗掉抗體，而且還會(huì)刺激寶寶的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生更多的抗體。母乳喂養(yǎng)不會(huì)影響乙肝疫苗的免疫效果。(四)問(wèn): 懷孕期間吃了抗病毒藥物，寶寶出生后可以母乳喂養(yǎng)嗎？ 答：隨著乙肝藥物研究的深入，一部分乙肝媽媽在妊娠期服用了抗病毒藥物，這種情況給乙肝媽媽母乳喂養(yǎng)帶來(lái)了新的問(wèn)題。根據(jù)妊娠期服用抗病毒藥物的目的，可有以下兩種情況：1、如果只是因?yàn)槿焉锲陂g乙肝病毒含量高，肝功能正常，為行母嬰阻斷的目的而在妊娠晚期服用抗病毒藥物，分娩后即刻停藥，且寶寶進(jìn)行母嬰阻斷的聯(lián)合免疫了，然后可以母乳喂養(yǎng)；2、如果是因?yàn)樵谌焉锲诔霈F(xiàn)肝炎活動(dòng)，肝功能異常，病毒含量高，出于治療的目的而服用抗病毒藥物者，產(chǎn)后需繼續(xù)服用抗病毒藥物，這種情況下乳汁中存在少量的抗病毒藥物，進(jìn)入寶寶體內(nèi)可能會(huì)對(duì)寶寶身體有不良影響，因此出于安全考慮，不建議服用抗病毒藥物的母親進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。國(guó)外指南認(rèn)為母乳中替諾福韋含量很低，不會(huì)影響嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育，提出服用替諾福韋期間母乳喂養(yǎng)不是禁忌。(五)問(wèn): 母乳喂養(yǎng)期間，乙肝媽媽檢查發(fā)現(xiàn)肝功能異常了，還能繼續(xù)母乳喂養(yǎng)嗎？答：有少數(shù)乙肝媽媽在孕前、孕期肝功能一直是正常，可是生完寶寶在母乳喂養(yǎng)期間卻出現(xiàn)了肝功能異常，此時(shí)應(yīng)警惕乙肝媽媽因勞累或感染等原因?qū)е聶C(jī)體免疫力下降進(jìn)而出現(xiàn)肝炎活動(dòng)，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院系統(tǒng)診治，隨后在藥物（如保肝藥物、抗生素等）治療期間暫停母乳喂養(yǎng)，如確診肝炎活動(dòng)需長(zhǎng)期抗病毒治療，則需要停止母乳喂養(yǎng)，以乙肝媽媽身體為重。（六）問(wèn): 乙肝媽媽可以母乳喂養(yǎng)嗎？答：目前醫(yī)學(xué)界的共識(shí)是，無(wú)論乙肝媽媽是大三陽(yáng)還是小三陽(yáng)，只要寶寶接受了母嬰阻斷聯(lián)合免疫的保護(hù)，被傳染上乙肝的風(fēng)險(xiǎn)極低，因此提倡母乳喂養(yǎng)。當(dāng)然前提也需要乙肝媽媽身體狀況的允許，母乳期間沒(méi)有肝炎活動(dòng)，沒(méi)有服用抗病毒藥物或者其他對(duì)寶寶安全性不明確的藥物。