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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 孕婦體內(nèi)乙肝病毒復(fù)制狀態(tài)可能和圍產(chǎn)期傳播有關(guān)。孕婦乙肝病毒復(fù)制水平越高，在圍產(chǎn)期感染孩子的風(fēng)險可能越高。理論上服用抑制乙肝病毒復(fù)制的藥物有可能降低圍產(chǎn)期傳播的風(fēng)險。但臨床研究結(jié)論和這種理論上的推測不完全相符。部分研究顯示孕婦服用替諾福韋可以降低新生兒圍生期被乙肝病毒感染的風(fēng)險。但也有研究顯示沒有作用。今年3月份發(fā)表在頂級臨床醫(yī)學(xué)期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的一篇隨機雙盲對照試驗顯示孕期服用替諾福韋并不能顯著減少乙肝病毒圍生期傳播的風(fēng)險。盡管如此，出于對孕婦本人健康的考慮，仍有必要堅持服用替諾福韋。2022年02月04日
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付朝杰副主任醫(yī)師 棗莊市婦幼保健院 新生兒科 （1）適用人群：HBV DNA 水平＞2×105 IU/ml 或HBeAg陽性。 （2）藥物選擇：替諾福韋酯、替比夫定和拉米夫定中，任選一種即可，無需聯(lián)合用藥，首選替諾福韋酯。孕婦有腎功能損害或骨質(zhì)疏松時，可選用后2種。 （3）開始用藥時機：妊娠28~32周。 （4）停藥時機：分娩當(dāng)日。產(chǎn)后每2~3個月復(fù)查1次肝功能，至產(chǎn)后6個月。 （5）對子代的安全性：尚需研究。用藥期間，密切觀察母嬰情況及隨訪結(jié)局。 （6）停藥后肝功能異常的處理：多數(shù)保守治療可恢復(fù)。抗病毒治療需掌握適應(yīng)證。2021年08月10日854
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陳志敏主任醫(yī)師 鄭大一附院 產(chǎn)科 感染HBV孕婦的篩查 我國是乙肝的中高流行區(qū)，一般人群中乙肝表面抗原（HBsAg）陽性率約為6.1%，孕產(chǎn)婦中HBsAg陽性率約為6.3%。在孕婦中普遍篩查HBV感染的血清標志物是實施HBV母嬰阻斷的第一個環(huán)節(jié)。我國預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項目要求所有孕早期孕婦，均應(yīng)篩查艾滋病、梅毒和乙肝。 HBV感染的病情評估及治療 HBsAg陽性的孕婦需檢測乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗體（抗-HBe）、HBV DNA水平、肝功能生化指標和上腹部超聲，以判斷其是否出現(xiàn)肝炎活動及纖維化分期，需特別關(guān)注是否存在肝硬化。 （1）若HBV DNA陽性，出現(xiàn)丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）顯著異常，≥5×正常值上限（ULN），排除導(dǎo)致ALT升高的其他相關(guān)因素（如藥物和脂肪肝等），或診斷為肝硬化者，經(jīng)感染病或肝病?？漆t(yī)生評估及患者知情同意后，建議給予替諾福韋酯（TDF）抗病毒治療。 （2）若HBV DNA陽性，1×ULN≤ALT＜5×ULN，且總膽紅素（TBil）＜2×ULN時可繼續(xù)觀察，如果觀察期間ALT≥5×ULN，或TBil≥2×ULN，則按2（1）處理；如果ALT＜1×ULN，則按2（3）處理；如果隨訪至妊娠24周ALT仍為1×ULN≤ALT＜5×ULN，經(jīng)患者知情同意后，給予TDF 進行抗病毒治療。 （3）若HBV DNA陽性，ALT正常、無肝硬化表現(xiàn)，可以暫不治療，繼續(xù)觀察肝功能情況。在隨訪期間，如果出現(xiàn)ALT持續(xù)升高（ALT≥1×ULN），則根據(jù)ALT水平按2（1）或2（2）處理，注意TBil和凝血酶原活動度（PTA）的檢查結(jié)果，用于判斷肝損傷的嚴重程度。 （4）若HBV DNA低于檢測下限，表明患者可能處于非活動期，建議于妊娠24周復(fù)查HBV DNA，若仍低于檢測下限，則無需干預(yù)。 （5）對于出現(xiàn)乙肝活動而需要進行抗病毒治療的孕婦，治療藥物首選TDF，如果患者存在骨質(zhì)疏松、腎損傷或腎損傷的危險因素，可選用富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）治療。 HBV感染母嬰傳播的阻斷 對高HBV載量的孕婦在妊娠晚期進行抗病毒，結(jié)合新生兒乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）的接種，能夠進一步降低HBV母嬰傳播發(fā)生率，并且不增加胎兒的不良妊娠結(jié)局。 經(jīng)病情評估后肝功能正常的未服用抗病毒藥物的孕婦，在妊娠中期（12~24周）檢測HBV DNA水平（推薦用高靈敏試劑檢測），根據(jù)HBV DNA水平，決定是否需要進行抗病毒治療阻斷HBV母嬰傳播。如果無條件檢測HBV DNA定量，可用HBeAg作為其替代指標，HBeAg陽性者給予抗病毒治療。 （1）若孕婦HBV DNA≥2×105 IU/ml，經(jīng)知情同意后，可于妊娠28周給予替諾福韋（TDF）進行抗病毒治療。如果孕婦存在骨質(zhì)疏松、腎損傷或?qū)е履I損傷的高危因素，或消化道癥狀嚴重，可以選擇丙酚替諾福韋（TAF）或替比夫定（LdT）。分娩前應(yīng)復(fù)查HBV DNA，以了解抗病毒治療效果及HBV母嬰傳播的風(fēng)險。 （2）若孕婦HBV DNA＜2×105 IU/ml，發(fā)生HBV母嬰傳播的風(fēng)險低，一般對其新生兒乙肝疫苗+HBIG 免疫即可預(yù)防，孕期不需要抗病毒干預(yù)。 （3）超過妊娠28周首次就診的孕婦，若HBV DNA≥2×105 IU/ml，仍建議盡早給予抗病毒干預(yù)。 分娩及新生兒護理 1 分娩方式的選擇 分娩方式與HBV母嬰傳播風(fēng)險沒有確切關(guān)系，剖宮產(chǎn)并不能降低HBV母嬰傳播的發(fā)生率，故不建議根據(jù)HBV DNA水平或HBeAg狀態(tài)選擇分娩方式，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科指征決定分娩方式。 2 新生兒護理 新生兒出生后立即移至復(fù)蘇臺，離開母血污染的環(huán)境；徹底清除體表的血液、黏液和羊水；處理臍帶前，需再次清理、擦凈臍帶表面血液等污染物，按操作規(guī)程安全斷臍。 3 停藥時機 妊娠期服用抗病毒藥物的母親的停藥時機取決于妊娠期抗病毒治療的目的： （1）以阻斷HBV母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后檢測HBsAg和HBeAg定量，如果HBsAg和/或HBeAg水平顯著下降，提示抗病毒治療效果良好，可繼續(xù)抗病毒治療。如果HBsAg和/或HBeAg水平下降不明顯，產(chǎn)后立即停藥。 （2）以治療乙肝為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，產(chǎn)后不能停藥，應(yīng)長期抗病毒治療。 4 嬰兒免疫 新生兒免疫接種是阻斷HBV母嬰傳播的最重要的措施，對母親HBsAg陽性孕婦的新生兒，首劑乙肝疫苗和HBIG的接種時機非常關(guān)鍵。新生兒出生后12小時內(nèi)應(yīng)盡快完成乙肝疫苗和HBIG的聯(lián)合免疫；HBsAg陰性母親的新生兒應(yīng)于產(chǎn)后12小時內(nèi)盡快完成首劑乙肝疫苗接種。 （1）正常產(chǎn)新生兒的免疫接種 ① HBsAg陽性母親的新生兒：于出生12小時內(nèi)接種重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml + HBIG 100 IU，并于1和6月齡各注射1針重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml； ② HBsAg不詳母親的新生兒：則按母親HBsAg陽性處理，即于出生12小時內(nèi)接種重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml + HBIG 100 IU，同時盡快檢測母親HBsAg，明確母親是否為HBsAg陽性后，按規(guī)范及時為嬰兒接種乙肝疫苗； ③ HBsAg陰性母親的新生兒：于出生12小時內(nèi)接種重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml，并于1和6月齡各注射1針重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml。 （2）低體質(zhì)量兒（＜2000 g）或早產(chǎn)兒（＜妊娠37周）的免疫接種 ① HBsAg陽性母親的低體質(zhì)量兒或早產(chǎn)兒：于出生12小時內(nèi)盡快完成聯(lián)合免疫，即接種重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml+HBIG 100 IU，并于1、2和7月齡各注射1針重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml； ② HBsAg不詳母親的低體質(zhì)量兒或早產(chǎn)兒：于出生12小時內(nèi)盡快完成聯(lián)合免疫，即接種重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml+HBIG 100 IU，同時盡快檢測母親HBsAg，明確母親是否為HBsAg陽性后，按規(guī)范及時為嬰兒接種乙肝疫苗； ③ HBsAg陰性母親的低體質(zhì)量兒或早產(chǎn)兒：最好于出生12小時內(nèi)接種首針重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml，并于1、2和7月齡各注射1針重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml；也可在出院時或1月齡時接種重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml，并在2和7月齡各接種1針乙肝疫苗10 μg/0.5 ml。 （3）危重癥新生兒的免疫接種 如極低出生體質(zhì)量兒（出生體質(zhì)量＜1500 g）、嚴重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫綜合征等，應(yīng)在生命體征平穩(wěn)后盡早接種［參照低體質(zhì)量兒（＜2000 g）或早產(chǎn)兒（＜妊娠37周）的免疫接種］。 （4）疫苗延遲接種的處理 為保證嬰兒乙肝免疫接種的效果，建議嚴格按0-1-6免疫程序接種，特別是HBsAg陽性母親的新生兒，盡量不延期接種。如嬰兒有特殊情況，不能如期接種第2針乙肝疫苗，可延遲接種，但最長不能超過3個月，第3針疫苗仍可在6月齡時注射。 母乳喂養(yǎng) 母乳喂養(yǎng)并未增加嬰兒的HBV感染率，感染HBV母親分娩后可以哺乳。沒有必要檢測乳汁中的HBsAg和/或HBV DNA。 （1）母親未服用抗病毒藥物者，新生兒接受規(guī)范的聯(lián)合免疫之后，可以進行母乳喂養(yǎng)，母乳喂養(yǎng)并未增加HBV母嬰傳播的發(fā)生率。如母乳喂養(yǎng)期間母親出現(xiàn)乙肝活動，可參照《慢性乙型肝炎防治指南（2019更新版）》中慢性乙肝患者的治療原則給予抗病毒治療，如果接受TDF治療，可以母乳喂養(yǎng)。 （2）以阻斷HBV母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后停藥，嬰兒接受聯(lián)合免疫之后，可以母乳喂養(yǎng)。 （3）以治療乙肝為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后應(yīng)繼續(xù)用藥，如果服用TDF治療，因TDF在乳汁中藥物含量很少，嬰兒可以接受母乳喂養(yǎng)。 母親產(chǎn)后隨訪 HBV感染母親產(chǎn)后可能出現(xiàn)ALT升高。研究表明，產(chǎn)后24周內(nèi)，約有28%的HBV感染母親出現(xiàn)肝功異常，孕婦HBV DNA高載量是產(chǎn)后肝功能異常的危險因素。 （1）產(chǎn)后繼續(xù)服用抗病毒藥物者，按慢性乙肝患者的隨訪方案進行隨訪，分娩后1年內(nèi)每3個月復(fù)查肝功能、HBV DNA；每6個月復(fù)查乙肝血清標志物、甲胎蛋白、上腹部超聲和肝臟瞬時彈性成像檢查。 （2）產(chǎn)后停藥者及未服用抗病毒藥物者，產(chǎn)后6~8周復(fù)查肝功能生化學(xué)指標和HBV DNA。如果肝功能正常，分娩后每3個月復(fù)查肝功能、HBV DNA。如果肝功能異常且符合抗病毒治療指征，應(yīng)啟動抗病毒治療。 嬰兒免疫接種后的血清學(xué)檢測 對HBsAg陽性母親的嬰兒，于完成乙肝全程免疫接種1~2個月后，需抽靜脈血檢測HBV血清學(xué)標志物，至少包括HBsAg和抗-HBs，建議采用定量檢測方法。如HBsAg陽性，還需進一步檢測HBV DNA水平和肝功能生化學(xué)指標，以后每6個月隨訪1次，復(fù)查肝功能生化學(xué)指標和病毒學(xué)指標。 嬰兒乙肝免疫接種效果評價 1 免疫接種成功 嬰兒完成乙肝全程免疫接種1個月后隨訪，如果HBsAg陰性，但抗-HBs陽性（抗-HBs≥10 mIU/ml），表明免疫接種成功，無需特殊處理。如果抗-HBs＜100 mIU/ml，為低應(yīng)答；如果抗-HBs≥100 mIU/ml，為中強應(yīng)答。無論低應(yīng)答還是中強應(yīng)答，均無必要再次接種乙肝疫苗。 2 免疫接種無應(yīng)答 嬰兒完成乙肝全程免疫接種后血清學(xué)檢測結(jié)果顯示，HBsAg陰性和抗-HBs＜10 mIU/ml，無論抗-HBe及抗-HBc陽性與否，需按0-1-6程序重復(fù)免疫接種，仍使用重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml。完成重復(fù)接種后1個月，再次檢測HBsAg和抗-HBs，了解免疫應(yīng)答和HBV感染情況。 3 免疫接種失敗，發(fā)生HBV母嬰傳播 嬰兒完成乙肝疫苗全程免疫接種1個月后隨訪，HBsAg陽性，伴或不伴HBeAg陽性。發(fā)生HBV母嬰傳播的嬰兒，還需檢測HBV DNA和肝功能，并按慢性HBV感染者進行隨訪。如果出現(xiàn)肝炎活動，應(yīng)及時進行抗病毒治療，可以選擇干擾素α、恩替卡韋或TDF治療兒童乙肝患者。 本文引用：阻斷乙型肝炎病毒母嬰傳播臨床管理流程(2021年)[J].臨床肝膽病雜 ,2021, 37(03):527-531.2021年06月17日1638
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郭濤主治醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 對于每個可愛的姐姐來說，當(dāng)?shù)弥约阂蔀槟赣H的那一刻是什么樣的感受呢？欣喜，幸福，激動還是不知所措？ 但是對于乙肝媽媽來說，懷孕的喜悅夾雜了乙肝病毒的裹挾，總會有一絲絲憂慮，這種憂慮隨著孕期的進展可能變成不安和擔(dān)憂，甚至持續(xù)到孩子出生以后。因為乙肝病毒(HBV)母嬰傳播的夢魘阻礙了許多乙肝母親對下一代健康成長的期許。 母嬰傳播是HBV感染最主要的傳播途徑。若未進行有效的干預(yù)措施，40%左右的嬰兒可能感染乙肝病毒，并且其中絕大部分會發(fā)展為慢性感染，相伴終身。 母嬰傳播的風(fēng)險在整個孕期一直存在，一般分為三種模式：即宮內(nèi)傳播，產(chǎn)時傳播，產(chǎn)后傳播，可謂一波三折。 關(guān)口一：宮內(nèi)傳播 從孕期開始到產(chǎn)前，乙肝媽媽要面對的第一道波折。 雖然理論上孕早期HBV都可通過感染胎盤細胞或者胎盤收縮滲漏等方式進入胎兒血液循環(huán)，但以上推論暫時沒有任何證據(jù)支持。 而一項針對乙肝母親孕中期流產(chǎn)的研究發(fā)現(xiàn)胎兒的外周循環(huán)及血細胞中均檢測出HBVDNA，證明宮內(nèi)感染在孕中期即可發(fā)生，并且孕晚期這種概率顯著增加。 而孕婦HBVDNA水平是影響母嬰傳播的最主要的因素，病毒載量與母嬰傳播風(fēng)險呈正相關(guān)，國內(nèi)外指南均以HBVDNA≥2×10?IU/mL為推薦的干預(yù)閾值。 因此阻斷宮內(nèi)傳播，我們需要正確的時候做正確的事。 一方面，需要考慮孕期的藥物使用安全性，另一方面需要盡早盡快降低孕婦體內(nèi)HBVDNA載量。 建議HBVDNA≥2×10?IU/mL的孕婦，在妊娠24-28周期間開始服用抗病毒藥物以阻斷母嬰傳播。推薦使用的抗病毒藥富馬酸替諾福韋二吡呋酯(tenofovir disoproxil fumarate，TDF)或替比夫定阻斷母嬰傳播。 至此，通過中晚期的抗乙肝病毒治療，降低病毒負荷，使宮內(nèi)傳播的風(fēng)險降到最低。 關(guān)口二：產(chǎn)時傳播 分娩之時，不僅要經(jīng)歷巨大的痛楚，同時仍需面對母嬰傳播的第二道波折。 子宮收縮時，母體血液可進入胎兒血液，以及羊膜破裂后胎兒黏膜直接接觸陰道分泌物及血液，均造成了胎兒的乙肝病毒暴露，生產(chǎn)方式并不能影響這種風(fēng)險。 雖然，對孕期高?；颊叩目共《咀钄?，產(chǎn)時暴露的乙肝病毒載量較低，感染風(fēng)險下降，但仍需進行暴露后預(yù)防。 因此，在這個時期聯(lián)合免疫是阻斷產(chǎn)時傳播的重要措施，沒有必要主動改變生產(chǎn)方式來達到降低產(chǎn)時傳播的風(fēng)險。 具體建議：在嬰兒出生 12 h 內(nèi)盡早完成乙型肝炎疫苗和 100 IU HBIG 的聯(lián)合免疫，并在1月齡和6月齡分別接種第2針和第3針疫苗。 經(jīng)過聯(lián)合免疫的阻斷方案，一方面是被動免疫提高暴露后預(yù)防的直接作用，另一方面，積極的主動免疫讓嬰兒逐步獲得保護性抗體，最終達到阻斷目的。 關(guān)口三：產(chǎn)后傳播 產(chǎn)后，母親與孩子終于可以親密接觸了，但仍不可放松這最后一道波折。 產(chǎn)后傳播最主要的危險因素就是母乳喂養(yǎng)，乳汁中的HBV病毒載量與母親血液中呈正相關(guān)，但是接受聯(lián)合免疫的新生兒可以接受乙肝母親的母乳喂養(yǎng)，并未增加感染風(fēng)險。 值得注意是，新生兒幾乎無法從腸道吸收乳汁中微量的替諾福韋成分，因此接受TDF治療的乙肝母親可以繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。 經(jīng)過抗病毒阻斷和聯(lián)合免疫，產(chǎn)后傳播的風(fēng)險極低，科學(xué)用藥，放心喂養(yǎng)，乙肝母親與寶貝親密無間。 回首這段乘風(fēng)破浪的旅程，在感染科乙肝孕期全病程管理中，孕早期隨訪，有利于篩查發(fā)現(xiàn)高病毒載量（HBVDNA≥2×10? IU/mL）的高危母親；中晚期干預(yù)（妊娠24-28周期間）：安全有效的抗病毒阻斷，降低宮內(nèi)感染的風(fēng)險，為進一步阻斷建立基礎(chǔ)；妊娠至產(chǎn)后過程：聯(lián)合免疫的暴露后預(yù)防，一方面除惡務(wù)盡，將感染風(fēng)險進一步降低，不僅使孩子獲得持久免疫，母乳喂養(yǎng)也不再成為禁忌。母嬰傳播的孕期風(fēng)浪在感染科全病程管理下再也起不了波瀾。2021年04月22日1035
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劉明霞副主任醫(yī)師 上海市第一婦嬰保健院 發(fā)育行為兒科 有大三陽小三陽的孕婦呢，非常擔(dān)心通過母嬰傳播來感染到胎兒，那么在孕期呢，肯定是要定期檢查乙肝兩對半和乙肝病毒的DNA的，如果說表面抗原陽性，并且呢，乙肝病毒DNA的低度大于二乘以十的六次方個單位每毫升，最好是在孕七個月到八個月中間進行抗病毒治療，這樣可以降低乙肝病毒的復(fù)制，從而使母嬰傳播更好的阻斷，來保證新生兒的安全。那么寶寶在剛出生的12個小時以內(nèi)，來在一側(cè)的大腿肌肉或者上臂的肌肉注射乙肝免疫球蛋白的同時，在另外一側(cè)的大腿或者是上臂的肌肉注射乙肝疫苗，通過這樣的辦法呢，基本上99%-100%都能阻斷乙肝病毒的母嬰傳播。 當(dāng)然在新生兒聯(lián)合免疫的同時，還要規(guī)律的進行乙肝全程免疫，就是出院以后一個月齡，六個月齡同時也要接觸接種乙肝疫苗，然后在孩子七月齡的時候再檢測一下乙肝兩對半，看是不是免疫成功。2021年04月13日866
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 2016年5月世界衛(wèi)生大會通過了《全球衛(wèi)生部門病毒性肝炎戰(zhàn)略》（2016—2021），這一戰(zhàn)略提出到2030年消除病毒性肝炎公共衛(wèi)生威脅的目標（包括到2030年在2015年數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上將新發(fā)病毒性肝炎感染率降低90%, 并將病毒性肝炎引起的死亡率減少65%）［1］。其中，消除乙型肝炎（乙肝）對公共衛(wèi)生威脅需要將5歲兒童的乙肝病毒（HBV）感染率降至0.1%。母嬰傳播是HBV的重要傳播途徑，阻斷HBV母嬰傳播是消除乙肝的關(guān)鍵，加強慢性HBV感染的孕婦及其所分娩嬰兒的規(guī)范化管理是切斷HBV母嬰傳播的有效措施。近年來，國內(nèi)外實施的消除病毒性肝炎策略，為消除HBV母嬰傳播提供了有利時機。為進一步規(guī)范我國HBV母嬰傳播阻斷的臨床管理，中國肝炎防治基金會于2017年組織專家編寫并發(fā)表了《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》［2-3］（以下簡稱“流程”）。該流程已在阻斷HBV母嬰傳播的臨床實踐中得到了廣泛的應(yīng)用，對于預(yù)防HBV母嬰傳播工作起到了積極的促進作用。近年來，阻斷HBV母嬰傳播成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域的熱點，圍繞這一熱點的相關(guān)研究取得了令人矚目的進展。我們參照近期國內(nèi)外發(fā)表的預(yù)防乙肝母嬰傳播指南或共識［4-8］和最新研究成果［9-15］對第一版《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》進行更新，以期為臨床醫(yī)生更新觀念，并為阻斷HBV母嬰傳播提供規(guī)范的臨床管理。 1感染HBV孕婦的篩查 我國是乙肝的中高流行區(qū)，一般人群中乙肝表面抗原（HBsAg）陽性率約為6.1%［16］，孕產(chǎn)婦中HBsAg陽性率約為6.3%［17］。在孕婦中普遍篩查HBV感染的血清標志物是實施HBV母嬰阻斷的第一個環(huán)節(jié)。我國預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項目要求所有孕早期孕婦，均應(yīng)篩查艾滋病、梅毒和乙肝［18］。篩查HBV血清標志物應(yīng)包括HBsAg和乙肝表面抗體（抗-HBs）。若HBsAg陰性，通常表明無HBV感染，給予提供常規(guī)孕期保健服務(wù)，并了解其丈夫有無HBV感染；若孕婦HBsAg陽性，表明存在HBV感染，需詳細詢問病史及家族史并按管理流程評估乙肝感染相關(guān)情況。由于乙肝存在家庭聚集性，建議其家庭成員篩查乙肝。 2HBV感染的病情評估及治療 HBsAg陽性的孕婦需檢測乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗體（抗-HBe）、HBV DNA水平、肝功能生化指標和上腹部超聲，以判斷其是否出現(xiàn)肝炎活動及纖維化分期，需特別關(guān)注是否存在肝硬化。 （1）若HBV DNA陽性，出現(xiàn)丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（ALT）顯著異常，≥5×正常值上限（ULN），排除導(dǎo)致ALT升高的其他相關(guān)因素（如藥物和脂肪肝等），或診斷為肝硬化者，經(jīng)感染病或肝病?？漆t(yī)生評估及患者知情同意后，建議給予替諾福韋酯（TDF）抗病毒治療。 （2）若HBV DNA陽性，1×ULN≤ALT＜5×ULN，且總膽紅素（TBil）＜2×ULN時可繼續(xù)觀察，如果觀察期間ALT≥5×ULN，或TBil≥2×ULN，則按2（1）處理；如果ALT＜1×ULN，則按2（3）處理；如果隨訪至妊娠24周ALT仍為1×ULN≤ALT＜5×ULN，經(jīng)患者知情同意后，給予TDF 進行抗病毒治療。 （3）若HBV DNA陽性，ALT正常、無肝硬化表現(xiàn)，可以暫不治療，繼續(xù)觀察肝功能情況。在隨訪期間，如果出現(xiàn)ALT持續(xù)升高（ALT≥1×ULN），則根據(jù)ALT水平按2（1）或2（2）處理，注意TBil和凝血酶原活動度（PTA）的檢查結(jié)果，用于判斷肝損傷的嚴重程度。 （4）若HBV DNA低于檢測下限，表明患者可能處于非活動期，建議于妊娠24周復(fù)查HBV DNA，若仍低于檢測下限，則無需干預(yù)。 對于出現(xiàn)乙肝活動而需要進行抗病毒治療的孕婦，治療藥物首選TDF，如果患者存在骨質(zhì)疏松、腎損傷或腎損傷的危險因素，可選用富馬酸丙酚替諾福韋（TAF）治療。 3阻斷HBV母嬰傳播的抗病毒治療 對高HBV載量的孕婦在妊娠晚期進行抗病毒，結(jié)合新生兒乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白（HBIG）的接種，能夠進一步降低HBV母嬰傳播發(fā)生率，并且未增加胎兒的不良妊娠結(jié)局［9-11］。因此，妊娠期抗病毒治療阻斷HBV母嬰傳播已被廣泛接受并應(yīng)用于臨床實踐中，對于消除HBV母嬰傳播起到了積極的作用［15］。 經(jīng)病情評估后肝功能正常的未服用抗病毒藥物的孕婦，在妊娠中期（12~24周）檢測HBV DNA水平（推薦用高靈敏試劑檢測），根據(jù)HBV DNA水平，決定是否需要進行抗病毒治療阻斷HBV母嬰傳播。如果無條件檢測HBV DNA定量，可用HBeAg作為其替代指標，HBeAg陽性者給予抗病毒治療［6］。 （1）若孕婦HBV DNA≥2×105 IU/ml，經(jīng)知情同意后，可于妊娠28周給予TDF進行抗病毒治療。如果孕婦存在骨質(zhì)疏松、腎損傷或?qū)е履I損傷的高危因素，或消化道癥狀嚴重，可以選擇TAF或替比夫定（LdT）。分娩前應(yīng)復(fù)查HBV DNA，以了解抗病毒治療效果及HBV母嬰傳播的風(fēng)險。 TAF在我國批準上市后，在母嬰阻斷的臨床研究和臨床實踐中得到了初步的應(yīng)用，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)［13-14］表明，TAF用于妊娠期HBV母嬰阻斷的效果和安全性良好。TAF有望成為妊娠期抗病毒阻斷HBV母嬰傳播的新選擇。 （2）若孕婦HBV DNA＜2×105 IU/ml，發(fā)生HBV母嬰傳播的風(fēng)險低，一般對其新生兒乙肝疫苗+HBIG 免疫即可預(yù)防，不需要抗病毒干預(yù)。 （3）超過妊娠28周首次就診的孕婦，若HBV DNA≥2×105 木IU/ml，仍建議盡早給予抗病毒干預(yù)。 4分娩及新生兒護理 （1）分娩方式：關(guān)于分娩方式與HBV母嬰傳播的關(guān)系，現(xiàn)有的研究結(jié)果不一致。雖然有研究［19-20］顯示，剖宮產(chǎn)可以減少高病毒載量孕婦所生嬰兒的HBV感染，然而薈萃分析［21］的結(jié)果表明，分娩方式與HBV母嬰傳播風(fēng)險沒有確切關(guān)系，剖宮產(chǎn)并未降低HBV母嬰傳播的發(fā)生率，故不建議根據(jù)HBV DNA水平或HBeAg狀態(tài)選擇分娩方式，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)科指征決定分娩方式。 （2）新生兒護理：新生兒出生后立即移至復(fù)蘇臺，離開母血污染的環(huán)境；徹底清除體表的血液、黏液和羊水；處理臍帶前，需再次清理、擦凈臍帶表面血液等污染物，按操作規(guī)程安全斷臍。 5停藥時機 妊娠期服用抗病毒藥物的母親的停藥時機取決于妊娠期抗病毒治療的目的：（1）以阻斷HBV母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后檢測HBsAg和HBeAg定量，如果HBsAg和/或HBeAg水平顯著下降，提示抗病毒治療效果良好，可繼續(xù)抗病毒治療。如果HBsAg和/或HBeAg水平下降不明顯，產(chǎn)后立即停藥。（2）以治療乙肝為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，產(chǎn)后不能停藥，應(yīng)長期抗病毒治療 6嬰兒免疫 新生兒免疫接種是阻斷HBV母嬰傳播的最重要的措施，對母親HBsAg陽性孕婦的新生兒，首劑乙肝疫苗和HBIG的接種時機非常關(guān)鍵。新生兒出生后12小時內(nèi)應(yīng)盡快完成乙肝疫苗和HBIG的聯(lián)合免疫［2,22］；HBsAg陰性母親的新生兒應(yīng)于產(chǎn)后12小時內(nèi)盡快完成首劑乙肝疫苗接種。 （1）常規(guī)疫苗接種：在新生兒大腿前部外側(cè)肌肉或上臂三角肌內(nèi)接種重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml，同時在對側(cè)相應(yīng)部位注射HBIG 100 IU，在其1月齡和6月齡時分別接種相同劑量的第2和第3針乙肝疫苗。 （2）正常產(chǎn)新生兒的免疫接種： ① HBsAg陽性母親的新生兒：于出生12小時內(nèi)接種重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml + HBIG 100 IU，并于1和6月齡各注射1針重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml； ② HBsAg不詳母親的新生兒：則按母親HBsAg陽性處理，即于出生12小時內(nèi)接種重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml + HBIG 100 IU，同時盡快檢測母親HBsAg，明確母親是否為HBsAg陽性后，按規(guī)范及時為嬰兒接種乙肝疫苗； ③ HBsAg陰性母親的新生兒：于出生12小時內(nèi)接種重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml，并于1和6月齡各注射1針重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml。 （3）低體質(zhì)量兒（＜2000 μg）或早產(chǎn)兒（＜妊娠37周）的免疫接種： ① HBsAg陽性母親的低體質(zhì)量兒或早產(chǎn)兒：于出生12小時內(nèi)盡快完成聯(lián)合免疫，即接種重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml+HBIG 100 IU，并于1、2和7月齡各注射1針重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml； ② HBsAg不詳母親的低體質(zhì)量兒或早產(chǎn)兒：于出生12小時內(nèi)盡快完成聯(lián)合免疫，即接種重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml+HBIG 100 IU，同時盡快檢測母親HBsAg，明確母親是否為HBsAg陽性后，按規(guī)范及時為嬰兒接種乙肝疫苗； ③ HBsAg陰性母親的低體質(zhì)量兒或早產(chǎn)兒：最好于出生12小時內(nèi)接種首針重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml，并于1、2和7月齡各注射1針重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml；也可在出院時或1月齡時接種重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml，并在2和7月齡各接種1針乙肝疫苗10 μg/0.5 ml。 （4）危重癥新生兒的免疫接種：如極低出生體質(zhì)量兒（出生體質(zhì)量＜1500 g）、嚴重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫綜合征等，應(yīng)在生命體征平穩(wěn)后盡早接種［參照低體質(zhì)量兒（＜2000 g）或早產(chǎn)兒（＜妊娠37周）的免疫接種］。 （5）疫苗延遲接種的處理：為保證嬰兒乙肝免疫接種的效果，建議嚴格按0-1-6免疫程序接種，特別是HBsAg陽性母親的新生兒，盡量不延期接種。如嬰兒有特殊情況，不能如期接種第2針乙肝疫苗，可延遲接種，但最長不能超過3個月，第3針疫苗仍可在6月齡時注射。 7母乳喂養(yǎng) 母乳喂養(yǎng)并未增加嬰兒的HBV感染率［23-24］，感染HBV母親分娩后可以哺乳。沒有必要檢測乳汁中的HBsAg和/或HBV DNA。 （1）母親未服用抗病毒藥物者，新生兒接受規(guī)范的聯(lián)合免疫之后，可以進行母乳喂養(yǎng)［2-8］，母乳喂養(yǎng)并未增加HBV母嬰傳播的發(fā)生率。如母乳喂養(yǎng)期間母親出現(xiàn)乙肝活動，可參照《慢性乙型肝炎防治指南（2019更新版）》［4］中慢性乙肝患者的治療原則給予抗病毒治療，如果接受TDF治療，可以母乳喂養(yǎng)。 （2）以阻斷HBV母嬰傳播為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后停藥，嬰兒接受聯(lián)合免疫之后，可以母乳喂養(yǎng)。 （3）以治療乙肝為目的而服用抗病毒藥物的孕婦，分娩后應(yīng)繼續(xù)用藥，如果服用TDF治療，TDF在乳汁中藥物含量很少［25］，母乳喂養(yǎng)并非禁忌。 8母親產(chǎn)后隨訪 HBV感染母親產(chǎn)后可能出現(xiàn)ALT升高。研究［26］表明，產(chǎn)后24周內(nèi)，約有28%的HBV感染母親出現(xiàn)肝功異常，孕婦HBV DNA高載量是產(chǎn)后肝功能異常的危險因素。 （1）產(chǎn)后繼續(xù)服用抗病毒藥物者，按慢性乙肝患者的隨訪方案進行隨訪，分娩后1年內(nèi)每3個月復(fù)查肝功能、HBV DNA；每6個月復(fù)查乙肝血清標志物、甲胎蛋白、上腹部超聲和肝臟瞬時彈性成像檢查。 （2）產(chǎn)后停藥者及未服用抗病毒藥物者，產(chǎn)后6~8周復(fù)查肝功能生化學(xué)指標和HBV DNA。如果肝功能正常，分娩后每3個月復(fù)查肝功能、HBV DNA。如果肝功能異常且符合抗病毒治療指征，應(yīng)啟動抗病毒治療。 9嬰兒免疫接種后的血清學(xué)檢測 對HBsAg陽性母親的嬰兒，于完成乙肝全程免疫接種1~2個月后，需抽靜脈血檢測HBV血清學(xué)標志物，至少包括HBsAg和抗-HBs，建議采用定量檢測方法。如HBsAg陽性，還需進一步檢測HBV DNA水平和肝功能生化學(xué)指標，以后每6個月隨訪1次，復(fù)查肝功能生化學(xué)指標和病毒學(xué)指標。 10嬰兒乙肝免疫接種效果評價 （1）免疫接種成功：嬰兒完成乙肝全程免疫接種1個月后隨訪，如果HBsAg陰性，但抗-HBs陽性（抗-HBs≥10 mIU/ml），表明免疫接種成功，無需特殊處理。如果抗-HBs＜100 mIU/ml，為低應(yīng)答；如果抗-HBs≥100 mIU/ml，為中強應(yīng)答。無論低應(yīng)答還是中強應(yīng)答，均無必要再次接種乙肝疫苗。 （2）免疫接種無應(yīng)答：嬰兒完成乙肝全程免疫接種后血清學(xué)檢測結(jié)果顯示，HBsAg陰性和抗-HBs＜10 mIU/ml，無論抗-HBe及抗-HBc陽性與否，需按0-1-6程序重復(fù)免疫接種，仍使用重組酵母乙肝疫苗10 μg/0.5 ml。完成重復(fù)接種后1個月，再次檢測HBsAg和抗-HBs，了解免疫應(yīng)答和HBV感染情況。 （3）免疫接種失敗，發(fā)生HBV母嬰傳播：嬰兒完成乙肝疫苗全程免疫接種1個月后隨訪，HBsAg陽性，伴或不伴HBeAg陽性。發(fā)生HBV母嬰傳播的嬰兒，還需檢測HBV DNA和肝功能，并按慢性HBV感染者進行隨訪。如果出現(xiàn)肝炎活動，應(yīng)及時進行抗病毒治療，可以選擇干擾素α、恩替卡韋或TDF治療兒童乙肝患者。 待解決的問題： (1)抗HBV新藥- TAF是否可用于HBV母嬰阻斷：我國已于2018年批準TAF用于治療慢性乙肝。作為TDF的改進版，TAF降低了腎損傷、骨密度降低等不良事件的發(fā)生率，目前已被美國肝病學(xué)會、歐洲肝病學(xué)會及中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會和肝病學(xué)分會制定的乙肝防治指南推薦為抗HBV的一線用藥。 既然TAF比TDF安全，是否可以用于妊娠期阻斷HBV母嬰傳播？國內(nèi)外學(xué)者已對這一問題開展了臨床研究，并且發(fā)表了初步的研究結(jié)果。根據(jù)已發(fā)表的研究［13-14］結(jié)果，TAF阻斷HBV母嬰傳播的效果和安全性良好，有望成為阻斷HBV母嬰傳播的新選擇。未來還需要開展更嚴格的隨機對照研究，為TAF阻斷HBV母嬰傳播提供更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 (2)無HBIG的母嬰阻斷方案：感染HBV母親的新生兒出生12小時內(nèi)接種乙肝疫苗和HBIG是標準的阻斷HBV母嬰傳播的方案，在國內(nèi)外得到廣泛的應(yīng)用并取得了很好的阻斷效果。然而，在欠發(fā)達的國家和地區(qū)，HBIG的可及性很低，在沒有HBIG的情況下，妊娠期抗病毒干預(yù)結(jié)合嬰兒乙肝疫苗接種的阻斷效果如何，是一個有實際意義的新的科學(xué)問題。國內(nèi)已開展多中心的臨床試驗對這一問題進行研究。 (3)妊娠期服用抗病毒藥物的安全性：已發(fā)表的研究表明，妊娠期服用妊娠安全B類抗病毒藥物對胎兒的生長發(fā)育無不良影響，未增加嬰兒出生缺陷的發(fā)生率，且對嬰兒出生后的骨代謝和生長發(fā)育無明顯影響［11-12,27-28］。然而，由于阻斷HBV母嬰傳播是在妊娠晚期（妊娠24~28周）啟動抗病毒治療，因此目前的安全性數(shù)據(jù)大多來源于妊娠晚期服用抗病毒藥物的情況，而妊娠24周之前，特別是妊娠12周之前服藥的安全性數(shù)據(jù)很少，尤其缺乏在妊娠不同階段抗病毒治療的安全性比較研究。 美國于1989年建立了抗逆轉(zhuǎn)錄病毒妊娠登記系統(tǒng)（APR），目的是為了發(fā)現(xiàn)與妊娠期抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物暴露相關(guān)的嬰兒畸形。APR是一個國際性、自愿性和前瞻性的隊列研究，現(xiàn)已有24 258名妊娠期暴露于抗病毒藥物孕婦的登記數(shù)據(jù)［27］。我國孕產(chǎn)婦中HBV感染率約為6.3%［17］，每年約有100萬例感染HBV的孕產(chǎn)婦，妊娠期服用抗病毒藥物的孕婦數(shù)量在不斷增加。因此，有必要建立我國的妊娠期抗病毒治療孕婦的登記系統(tǒng)，為基于大數(shù)據(jù)的抗病毒藥物妊娠安全性研究提供基礎(chǔ)。 (4)母親產(chǎn)后停藥隨訪：已發(fā)表的相關(guān)指南/共識均推薦為阻斷HBV母嬰傳播而服用抗病毒藥物的母親產(chǎn)后即可停藥，但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)有部分妊娠晚期開始抗病毒治療的母親，產(chǎn)后復(fù)查HBV DNA低于檢測下限，且HBsAg和/或HBeAg水平顯著下降，提示其HBV感染階段可能已并非處于免疫耐受狀態(tài)，因此繼續(xù)治療有望取得良好效果。當(dāng)前尚缺乏對感染HBV母親分娩停藥后長期隨訪的研究。建立母親產(chǎn)后停藥隨訪隊列，觀察病毒學(xué)、血清學(xué)和生化學(xué)指標的變化，可以為優(yōu)化產(chǎn)后管理提供依據(jù)。 編寫專家成員名單 主審：莊輝（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原微生物學(xué)系） 主編：侯金林（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科） 編寫專家（按姓氏拼音排序）： 陳仲丹（世界衛(wèi)生組織駐華代表處）、崔富強（北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院）、丁洋（中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院感染病科）、竇曉光（中國醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院感染病科）、高云飛（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院增城分院婦產(chǎn)科）、韓國榮（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院，南京市第二醫(yī)院婦產(chǎn)科）、侯金林（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科）、賈繼東（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院肝病中心）、李杰（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原微生物學(xué)系）、李增德（中國肝炎防治基金會）、劉映霞（深圳市第三人民醫(yī)院感染科）、劉志華（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科）、毛青（陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍感染病研究所）、王愛玲（中國疾病預(yù)防控制中心婦幼保健中心）、王維（深圳市寶安區(qū)婦幼保健院預(yù)防保健科）、魏來（清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院肝膽胰病中心）、夏建紅（廣東省婦幼保健院保健部）、謝青（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科）、楊希忠（中國肝炎防治基金會）、尹雪如（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科）、張華（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院婦產(chǎn)科）、張繚云（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院感染病科）、張文宏（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科）、莊輝（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病原微生物學(xué)系）2021年03月24日7769
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趙振副主任醫(yī)師 濟寧市第一人民醫(yī)院 感染性疾病科 今天給大家做一個小科普，如果您在抗乙肝病毒治療的過程當(dāng)中發(fā)現(xiàn)了懷孕，那到底怎么辦呢，相信很多賣乙肝的女性有這個困惑，有這么個焦慮，這個孩子到底要不要呢，到底孩子生下來健康不健康呢，首先，第一點，如果您正在服用的抗乙肝病毒的藥物是恩替卡韋您完全可以替換成替諾福韋之后繼續(xù)妊娠。 啊，不需要流產(chǎn)啊，只需要做好產(chǎn)檢和。 肝病科的隨訪就可以了，如果您服用的這個藥物是替諾福韋酯，那么您就繼續(xù)妊娠啊，和產(chǎn)科醫(yī)生和這個感染科或者是肝病科醫(yī)生保持一個密切的一個溝通，如果您現(xiàn)在正在打干擾素進行治療，那么建議您把這個孩子流掉，因為干擾素可以導(dǎo)致孩子的發(fā)育畸形這種。2021年03月19日976
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陳善平副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣西 線上診療科 總膽汁酸偏高在孕婦中并不少見?？偰懼嶷厔萜撸锌赡軙鹛喝毖?，胎兒窘迫，早產(chǎn)、胎兒缺氧性腦病等。因此，一定要重視治療。 西醫(yī)方面主要用熊去氧膽酸膠囊和注射用二磺酸腺苷蛋氨酸。 中醫(yī)方面主要是艾灸或針刺丘墟穴和蠡溝穴。邱墟穴是膽經(jīng)表之原穴，蠡溝穴是肝經(jīng)里之絡(luò)穴。膽經(jīng)表里原絡(luò)配穴可以治療肝膽疾病?？偰懼岣邔儆谀懖。梢杂们鹦嫜ê腕粶涎▉碇委?。 舉一個例子：某女士，懷孕30周，總膽汁酸一直居高不下，高達26umol/l，用熊去氧膽酸膠囊和注射用二磺酸腺苷蛋氨酸治療一周后，復(fù)查總膽汁酸，結(jié)果為27umol/l，無下降，繼續(xù)治療一周后總膽汁酸為25umol/l，無明顯下降。醫(yī)生建議35周后提前終止妊娠，剖腹產(chǎn)或藥物催產(chǎn)。考慮到提前終止妊娠對胎兒也不好，給予艾灸治療，艾灸丘墟穴和蠡溝穴，每天一次，每次40分鐘，三天后復(fù)查，總膽汁酸變?yōu)?5umol/l，停止使用西藥治療。38周時，臨產(chǎn)，總膽汁酸為26umol，產(chǎn)科醫(yī)生建議盡快提前終止妊娠，防止胎兒缺氧。孕婦仍不同意人為終止妊娠，給予艾灸丘墟穴和蠡溝穴50分鐘，次日總膽汁酸降為10umol/l。 艾灸丘墟穴和蠡溝穴可以降總膽汁酸，總膽汁酸偏高的孕婦可以試試艾灸這兩個穴位。這兩個穴位也不難找。2021年02月06日3344
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