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2021年01月02日
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2020年08月09日1774
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組于2013年發(fā)表了《乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南（第 1版）》，對促進我國HBV母嬰傳播預防措施的落實，減少母嬰傳播發(fā)揮了重要作用。 近年來，在預防HBV母嬰傳播方面取得了較多進展，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組和圍產(chǎn)醫(yī)學分會組織相關專家，以妊娠前、妊娠期、分娩和分娩后這一臨床時間順序為主線，在第1版指南的基礎上進行了修訂，形成了2020年版《乙型肝炎病毒母嬰傳播預防臨床指南》。 一、妊娠前： 慢性HBV感染婦女計劃妊娠前，最好由感染科或肝病科醫(yī)師評估其肝臟的功能和全身狀況，明確是否存在肝纖維化或肝硬化。見表1。 二、妊娠期： 1. 所有孕婦產(chǎn)前需要篩查乙肝血清學指標：HBsAg陽性即為HBV感染，有傳染性；HBeAg陽性，傳染性強；抗-HBs陽性，有免疫力。 2. 孕婦HBeAg陽性或HBV DNA水平>2×105 kIU/L（即IU/ml）：妊娠28~32周開始服用抗病毒藥物，首選替諾福韋酯，密切觀察妊娠和分娩結局，分娩當日停藥。新生兒及時聯(lián)合免疫預防，并隨訪子代，觀察有無嚴重不良事件。 3.孕婦HBeAg陰性或HBV DNA水平≤2×105 kIU/L（即IU/ml）：無需服用抗病毒藥物預防母嬰傳播。 三、分娩： 行剖宮產(chǎn)術分娩不能減少HBV母嬰傳播。 盡管有研究提出，對高病毒水平孕婦選擇行剖宮產(chǎn)術能減少母嬰傳播；但更多研究顯示，行剖宮產(chǎn)術分娩和自然分娩的新生兒HBV感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義 。說明，行剖宮產(chǎn)術并不降低HBV母嬰傳播率。因此，本指南不推薦以預防HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產(chǎn)術。 四、分娩后： 1. 孕婦HBsAg陰性：新生兒按“0、1、6月”方案接種乙肝疫苗，通常不必注射HBIG。 2. 孕婦HBsAg陽性：新生兒出生12h內(nèi)（越快越好）肌內(nèi)注射1針HBIG（通常無需第2針），并同時肌內(nèi)注射第1針乙肝疫苗（越快越好），1月和6月齡分別接種第2針和第3針疫苗。 3. 身體狀況不佳的足月兒和早產(chǎn)兒：母親HBsAg陽性，無論新生兒身體狀況如何，務必在出生后12h內(nèi)（越快越好）肌內(nèi)注射1針HBIG，身體穩(wěn)定后盡早接種乙肝疫苗。 4. 家庭其他成員HBsAg陽性：孕婦抗-HBs陽性，無需特殊處理。孕婦抗-HBs陰性，新生兒接種第2針疫苗前，HBsAg陽性（尤其HBeAg陽性）者避免與新生兒密切接觸；如果必須密切接觸，新生兒最好注射HBIG；不密切接觸時，新生兒不必注射HBIG。 5. 母乳喂養(yǎng)：無論孕婦HBeAg陰性還是陽性，無論新生兒口腔有無損傷，均可母乳喂養(yǎng)。孕婦產(chǎn)后服用抗病毒藥物，建議母乳喂養(yǎng)，同時觀察對新生兒是否產(chǎn)生不良影響。 6. 新生兒隨訪：僅需隨訪HBsAg陽性孕婦的子代，7~12月齡時檢測乙肝血清學指標。若HBsAg和抗-HBs都陰性，盡快再次按“0、1、6 月” 方案接種3針乙肝疫苗。孕婦妊娠期或產(chǎn)后口服抗病毒藥物者，需觀察對嬰兒有無不良影響。2020年06月19日1671
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2020年06月16日2091
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潘杰主治醫(yī)師 湘西州人民醫(yī)院 感染科 中國是乙肝大國，近1億感染人群，我國乙肝患者大部分來自于母嬰傳播，也就是有乙肝的母親傳染給下一代，通常有家族聚集現(xiàn)象，所以母嬰阻斷是控制乙肝感染的重要方法，who提出了2030年減少病毒性乙肝感染率下降至少80%的目標，我國已積極響應，最主要就是控制母嬰傳播途徑，下面簡單介紹妊娠期乙肝婦女如何減少母嬰傳播！ 一、妊娠前管理 有生孩子意愿前建議檢測乙肝標志物，如乙肝五項，或者輸血前四項篩查！如果乙肝表面抗原陽性，提示乙肝感染，需要進一步查肝功能，乙肝病毒量評估乙肝狀態(tài)，很多女性患者詢問過我有乙肝能不能生育，答案當然是可以拉，乙肝患者不適宜生育主要是有幾種情況:1，乙肝已經(jīng)進展為失代償期肝硬化，也就是晚期肝硬化，這時懷孕母嬰均有很大危險;2，乙肝活動期有明顯肝損傷甚至已經(jīng)肝衰竭，需要肝功能恢復再考慮妊娠！3，正在接受干擾素抗病毒治療，需要停藥后至少半年，不然生出的孩子可能會存在缺陷！如果沒有妊娠禁忌可以放心懷孕！ 孕前檢查如果肝功能正常，評估乙肝處于攜帶狀態(tài)，可以正常妊娠，不用擔心，每月定期復查乙肝pcr及肝功能，如果懷孕前肝功能異常。有乙肝抗病毒指證，需要開啟抗病毒治療，只要肝損不嚴重可以繼續(xù)妊娠，藥物選擇有兩種。干擾素或者口服核苷類藥物，如果不急于妊娠都可以選擇，如果急需孩子或者意外妊娠，則只能選擇口服類FDA推薦的妊娠B類安全藥物替諾福韋或者替比夫定，次選拉米夫定！ 二，妊娠期管理 妊娠期如果沒有肝功能異常，病毒量不高，可以不做處理，定期復診，注意避免做有創(chuàng)性損害胎盤的操作，比如羊水穿刺！妊娠至24-28周，如果乙肝病毒量達到高病毒載量，2000000iu/ml，或者10的7次方拷貝，需要保護性抗病毒治療，不然病毒太高引起宮內(nèi)胎兒感染風險很大！妊娠期任何階段一旦出現(xiàn)乙肝活動，肝損傷達到乙肝抗病毒指征，也需要隨時啟動抗病毒治療，以保護大人小孩安全！ 如果是達到抗病毒指征而抗病毒，需要長期堅持抗病毒治療，不可隨意停藥。因為目前乙肝還不能完全治愈，平日碰到很多患者在外面遇到鼓吹可以治愈乙肝的方法，我不需要問也知道都是騙子，或者不懂乙肝治愈的標準，姑且稱之為內(nèi)行中的外行！具體什么標準這里不做詳細描述！如果是保護性抗病毒可以產(chǎn)后停藥，停藥有反彈風險，有條件也可以長期服藥，畢竟現(xiàn)在乙肝治療藥物夜不貴了。以前進口恩替卡韋需要1000元每月，現(xiàn)在國產(chǎn)只需要每月一百多甚至幾塊，而且安全性也很好，只要定期檢測肝腎功能即可！替諾福韋以前每月1000多，現(xiàn)在便宜的國產(chǎn)也只要200多元了，這也得得益于國家的醫(yī)保政策！2020年04月25日939
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尹有寬主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 感染病科 眾所周知，HBV(乙肝病毒）是病毒性肝炎的病因之一，具有一定的傳染性。許多乙肝患者尤其是準媽媽，都不想把乙肝病毒帶給孩子。因此，很多乙肝女性患者懷孕后，總會產(chǎn)生很多顧慮——例如，懷孕后會不會把乙肝病毒傳染給寶寶？妊娠期服用抗病毒藥物是否會影響寶寶健康？生完寶寶后是否可以母乳喂養(yǎng)？等等類似的問題給她們帶來了諸多困擾。前不久，《中國乙型肝炎病毒母嬰傳播防治指南》及《慢性乙型肝炎防治指南》陸續(xù)更新，更進一步規(guī)范了育齡期女性的用藥安全。其實，乙肝病毒不是洪水猛獸，只要做好乙肝疫苗及乙肝免疫球蛋白接種和規(guī)范化抗病毒治療，慢性乙肝的孕媽媽也可以生育一個健康的小寶寶。 乙肝育齡女性：HBV DNA水平越高，傳染給孩子的機會就越大 HBV經(jīng)母嬰、血液（包括皮膚和黏膜微小創(chuàng)傷）和性接觸傳播。在我國實施新生兒乙型肝炎疫苗免疫規(guī)劃前，乙肝以母嬰傳播為主，占30%～50%，多發(fā)生在圍生期，通過HBV陽性母親的血液和體液傳播。母親的HBV DNA水平與新生兒感染HBV風險密切相關，對于育齡期女性來說，因為他們比較年輕，乙肝病毒在體內(nèi)沒有發(fā)生多次“戰(zhàn)爭”，因此HBV DNA水平一般都較高。其中，HBeAg陽性、HBV DNA高水平的母親，其新生兒更易發(fā)生母嬰傳播。 據(jù)推算，預計我國約有2000萬育齡期HBV女性感染者和67.9萬孕產(chǎn)婦HBV感染者，此外，對于已婚育齡女性，也有很多不可預料的情況發(fā)生。有調(diào)查顯示，中國全面放開二孩政策后，打算生二胎的人數(shù)占27%，沒想好的占48%；已生育和正在妊娠二胎的女性中，二胎意外妊娠比例為40%。由于意外妊娠比例較高，對于育齡期女性及孕產(chǎn)婦慢性乙肝患者來說，抗病毒治療方案該如何制定，用藥是否安全是她們首要關注的重點。 指南更新：強效、低耐藥、安全是選擇藥物的關鍵詞 《慢性乙型肝炎防治指南》是目前國內(nèi)公認的乙肝診療標準，為慢性乙型肝炎的預防、診斷和治療提供重要依據(jù)。在2019年下半年更新的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》中，建議慢性HBV感染者準備近期妊娠、或妊娠期間有抗病毒指征時，在充分溝通并知情同意后，可以使用強效，低耐藥，妊娠安全性數(shù)據(jù)良好的抗病毒藥物治療。 曾有研究顯示，新生兒接受乙型肝炎疫苗聯(lián)合乙型肝炎免疫球蛋白后，母嬰傳播率降至6%，加用抗病毒藥物之后，新生兒感染率可降低98.5%。育齡期慢性乙肝女性的抗病毒用藥，從一開始就應選擇有效且妊娠安全性證據(jù)充分的藥物，可兼顧抗病毒治療與寶寶健康出生和生長的需求，避免妊娠帶來的用藥安全性風險。替諾福韋（TDF）是目前一線抗病毒藥物中擁有大量妊娠安全性證據(jù)的藥物，它抗病毒作用比較強，能夠在相對短的時間內(nèi)將病毒控制，這樣新生兒被感染的機會就大大下降，且在應用時，母乳喂養(yǎng)不是禁忌癥。” 上述指南指出，抗病毒治療期間意外妊娠的患者，若正在服用替諾福韋，建議繼續(xù)妊娠；若正在服用恩替卡韋者，可不必終止妊娠，建議更換為替諾福韋繼續(xù)治療；若正在接受IFNα（α干擾素）治療，建議向孕婦和家屬充分告知風險，由其決定是否繼續(xù)妊娠，若決定繼續(xù)妊娠則要換用替諾福韋治療。 慢性乙肝患者妊娠期的抗病毒治療對于母親和胎兒的健康都有著重要意義。目前正值全國抗擊新型冠狀病毒肺炎的關鍵時刻，新冠肺炎人人易感，對于孕產(chǎn)婦來說要提高防范意識，因此，盡量在家休息，如果需要外出產(chǎn)檢，須戴好口罩、勤洗手，配藥可讓家人代診，如當?shù)赜行鹿诓《玖餍?，可通過問診平臺咨詢?？漆t(yī)生線上處方，避免去醫(yī)院以降低交叉感染的風險。同時，這一時期的用藥也是重中之重，不可漏服抗病毒藥。 指南中強調(diào)，對于血清HBV DNA陽性，轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常的，存在有下列情況之一者建議抗病毒治療： 1）肝組織學檢查提示明顯炎癥和（或）纖維化[G≥2和（或）S≥2]； 2）有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年齡>30歲的； 3）ALT持續(xù)正常、年齡>30歲者，建議肝纖維化無創(chuàng)診斷技術檢查或肝組織學檢查，存在明顯肝臟炎癥或纖維化； 4）HBV相關肝外表現(xiàn)（如HBV相關性腎小球腎炎等）。 希望正在備孕或已經(jīng)懷孕的乙肝準媽媽們，結合指南及專業(yè)醫(yī)生的建議，盡早抓住抗病毒治療時機，一般孕媽媽如HBVDNA 在2x10的5次方，在懷孕24至28周時就應該開始進行抗病毒治療，把HBVDNA 抑制到檢測不出。乙肝女性也要對意外懷孕有風險意識，日常治療兼顧抗病毒藥物的安全性和療效，保障自身用藥安全，減少乙肝對于寶寶的潛在危害。2020年04月20日2495
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徐鶴翔副主任醫(yī)師 合肥市第一人民醫(yī)院 感染內(nèi)科 一、備孕前評估：如果沒有抗病毒治療適應癥，可以懷孕，孕前檢測肝功能、乙肝五項、HBVDNA和腹部彩超；如果肝功能異常符合乙肝抗病毒治療指針，近期又有生育要求，建議使用干擾素治療，干擾素治療期間應采取可靠避孕措施，停藥半年后受孕；如果肝功能失代償或者肝硬化，需要感染性疾病科或肝病科?？漆t(yī)師評估，衡量利弊后再作決定，原則不建議受孕。二、妊娠期間監(jiān)測：孕期常規(guī)產(chǎn)檢，未進行抗病毒治療者，每月檢測肝功能，每3月檢測HBVDNA，高病毒載量是母嬰傳播的高危因素，妊娠中晚期檢測HBVDNA大于2*10 5IU/ml,建議在患者充分溝通、知情同意基礎上啟動以母嬰阻斷為目的的抗病毒；根據(jù)肝功能異常的情況，排除其他原因引起的肝功能異常后，于孕24-28周開啟以治療為目的的抗病毒治療。孕晚期目前不推薦使用乙肝免疫球蛋白進行預防。三、新生兒主被動免疫：新生兒的處理需要根據(jù)足月和早產(chǎn)（低體重）而有分別，出生后第一時間（24小時內(nèi)）注射乙肝免疫球蛋白，同時或者稍后在另一部位注射乙肝疫苗，早產(chǎn)兒（極低體重兒）3-4周追加一次乙肝免疫球蛋白，同時盡快的注射乙肝疫苗，按照0,1,6完成乙肝疫苗接種。四、新生兒哺乳和孕婦產(chǎn)后停藥：妊娠期間未行抗病毒治療，新生兒出生后接受規(guī)范的主被動聯(lián)合免疫者，可以接受母乳喂養(yǎng)；產(chǎn)后繼續(xù)進行抗病毒治療，應用TDF治療，母乳喂養(yǎng)不是禁忌癥。以母嬰阻斷為目的的抗病毒治療，產(chǎn)后可以停藥，產(chǎn)后4-6周監(jiān)測肝功能、HBVDNA，如指標正常3月復查一次至產(chǎn)后6個月，如乙肝肝炎活動，建議抗病毒治療；以抗病毒治療為目的的孕婦，產(chǎn)后繼續(xù)抗病毒治療，是否停藥參照慢性乙肝治療的停藥指針執(zhí)行。五、母嬰阻斷效果評價：新生兒完成最后一次乙肝疫苗后一月，進行乙肝五項定量檢測。如HBsAg陰性、HBsAb陽性，說明母嬰阻斷和乙肝疫苗接種均已成功。如HBsAg陽性、HBsAb陰性，說明母嬰阻斷失敗，按照乙肝病毒攜帶者進行隨訪。注：根據(jù)中華醫(yī)學會感染病學分會，中華醫(yī)學會肝病學分會發(fā)布的慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）相關內(nèi)容整理。2020年03月19日2627
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