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楊春杰主任醫(yī)師 寧津縣人民醫(yī)院 神經內科 妊娠合并巨幼紅細胞性貧血又稱葉酸缺乏性貧血，主要由葉酸和（或）維生素B12 的缺乏引起，以葉酸缺乏為主；單純VitB12缺乏更為少見。本病臨床上常表現(xiàn)比較嚴重，又稱為妊娠惡性貧血，甚至可以并發(fā)血小板減少癥和（或）白細胞減少癥。葉酸的缺乏增加了胎兒神經管畸形的發(fā)生率。嚴重者，可引起流產、早產、死產、胎兒宮內發(fā)育受限及妊高征等。孕婦可發(fā)生貧血性心臟病，甚至死亡。妊娠合并巨幼紅細胞性貧血 - 概述巨幼紅細胞性貧血(megaloblasticanaemia)又稱營養(yǎng)性巨幼紅細胞性貧血(nutritionalmegaloblasticanemia)。在臨床上較為少見，占所有貧血的7%～8%。世界各地均有發(fā)病，國內多發(fā)生于山西、陜西等北方地區(qū)，以營養(yǎng)不良為主要病因。不僅影響造血而且累及神經、消化、循環(huán)、免疫及內分泌系統(tǒng)，表現(xiàn)為全身性疾病。妊娠合并巨幼紅細胞貧血較為常見，可占全部巨幼貧血的43.2%在臨床上較為少見，占所有貧血的7%～8%，世界各地均有發(fā)病，但多發(fā)生在經濟不發(fā)達的貧困地區(qū)。中國內地多于沿海地區(qū)，山區(qū)多于平原地區(qū)，以山西、四川、陜西等地發(fā)病率為高。妊娠合并巨幼紅細胞貧血可占全部巨幼紅細胞貧血的43.2%。國外報道，妊娠期發(fā)病率為0.5%～2.6%，國內報道為0.7%，孕期發(fā)生妊娠期高血壓疾病和感染時，發(fā)病率明顯增加，而雙胎妊娠時可高達17%。一般本病多在妊娠最后3個月發(fā)病或癥狀加重。妊娠合并巨幼紅細胞性貧血 - 病因本病主要是由營養(yǎng)不良葉酸缺乏所致，而極少由維生素B12缺乏引起。葉酸和維生素B12都是合成DNA過程中重要輔酶。葉酸本身無活性，有輔酶作用的是四氫葉酸。四氫葉酸是由二氫葉酸經葉酸還原酶的作用而生成，其性質很不穩(wěn)定，易被氧化，因此凡能阻止四氫葉酸生成使葉酸代謝發(fā)生障礙時均可發(fā)生此病。當其缺乏時，使DNA合成障礙，全身多種組織均可受累但以造血組織最為嚴重，引起幼紅細胞增殖成熟障礙骨髓內出現(xiàn)形態(tài)上和功能上均異常的巨幼紅細胞，這些異常的巨幼紅細胞壽命較正常短，往往被過早破壞，也是造成貧血的因素。1.攝入不足人體不能合成葉酸，必須從食物中供給，綠葉蔬菜中含量較多此外，肝臟、肉類、酵母、豆類、花生中含量也較多，如因挑食偏食或烹調不當(如將蔬菜煮得過久或棄去菜湯等)，或貧困地區(qū)或山區(qū)，長年缺乏新鮮蔬菜，肉食少或食腌制品多、咸菜等均因葉酸缺乏而造成此病。巨幼紅細胞性貧血的婦女常表現(xiàn)為妊娠期惡心、嘔吐、食欲下降嚴重葉酸攝入更少。成人葉酸貯存量為10～20mg，供應不足時只需1～3個月即可將儲存的葉酸耗盡而引起貧血。孕婦有胃腸道疾病時如慢性萎縮性胃炎、胃部分或大部切除腸克羅恩病、回腸切除、小腸細菌大量繁殖使吸收障礙，加重葉酸和維生素B12缺乏。2.妊娠期需要量增加非孕婦每天葉酸的需要量約為50μg，相當于食物中葉酸150μg。一般普通飲食約含葉酸150μg以上故通常情況下保持葉酸正平衡。但妊娠期對葉酸需求量增加。正常妊娠每天最低需食物葉酸500～600μg以供胎兒需求和保持母體正常的葉酸貯存。雙胎妊娠對葉酸需求量更大。胎兒和胎盤從母體獲取較多葉酸，即使母親缺乏葉酸而有嚴重貧血時其胎兒卻不貧血。有報道新生兒的血紅蛋白18g/L或更高，而母親的血紅蛋白卻低于36g/。非孕婦維生素B12的需求量為每天2μg，孕婦為48μg，體內貯存量為300～600μg，而且維生素B12在烹調過程中比較穩(wěn)定，來源不缺，維生素B12體內貯存量可用1～2年或更長時間，供應不足時也足可維持整個孕期，故很少因維生素B12缺乏引起貧血，輕度維生素B12缺乏者較難受孕進一步缺乏導致不孕。3.其他因素由于遺傳性內因子缺乏使維生素B12吸收障礙而造成貧血，是一種生育期婦女不常見的自身免疫性疾病。4.巨幼紅細胞性貧血巨幼紅細胞性貧血并不少見幾乎均為葉酸缺乏，葉酸與維生素B12都是DNA合成過程中的重要輔酶。當葉酸和(或)維生素B12缺乏，可使DNA合成抑制，導致紅細胞核發(fā)育停滯細胞質中RNA大量聚集，RNA與DNA比例失調，使紅細胞體積增大，而紅細胞核發(fā)育處于幼稚狀態(tài)，形成巨幼紅細胞。由于巨幼紅細胞壽命短而發(fā)生貧血。圖21.妊娠期葉酸缺乏的原因(圖1)。2.妊娠期維生素B12缺乏的原因主要是因胃黏膜壁細胞分泌內因子減少，導致維生素B12吸收障礙，加之胎兒大量需要，導致發(fā)生維生素B12缺乏性的巨幼紅細胞性貧血。3.巨幼紅細胞性貧血對孕婦及胎兒的影響(圖2)。妊娠合并巨幼紅細胞性貧血 - 發(fā)病機制葉酸和維生素B12是細胞核的DNA合成過程中的重要輔酶，當其缺乏或代謝紊亂時，則DNA合成發(fā)生障礙，全身多種組織細胞均可受累，但以造血組織最嚴重，特別是紅系細胞由于核成熟延緩，核分裂受阻核的發(fā)育和成熟落后于胞質，骨髓中出現(xiàn)大量形態(tài)和功能異常的各階段幼稚紅細胞。這些異常的巨幼細胞壽命較正常紅細胞短，往往過早死亡，因此造成貧血。此外，粒細胞和巨核細胞也可有形態(tài)上的改變和成熟細胞數(shù)量的減少。非造血組織如胃腸道的黏膜細胞也顯示核成熟延遲造成胃腸功能紊亂和吸收不良。維生素B12不但是生物合成核酸和蛋白質所必需的物質，血紅蛋白合成所必需的輔酶，還參與葉酸在體內的生化過程，使甲基四氫葉酸去甲基而轉化為四氫葉酸，直接影響DNA和RNA合成因此，在巨幼紅細胞性貧血發(fā)生過程中葉酸和維生素B12互相影響，關系密切，起著重要的作用。其間關系如圖3所示。妊娠合并巨幼紅細胞性貧血 - 癥狀臨床表現(xiàn)：除一般貧血癥狀外，有以下特點：1.多發(fā)生于妊娠晚期，約50%發(fā)生于孕31周后，其余發(fā)生于產褥期；一般常見于30歲左右，經產婦多于初產婦，多胎多于單胎25%病人在下次妊娠時易再發(fā)。2.起病急，貧血多為中度或重度。多表現(xiàn)為頭昏、疲乏無力、全身水腫。3.消化道癥狀明顯，1/2患者有惡心、食欲不振、嘔吐及腹瀉1/3患者伴有舌唇疼痛急性發(fā)作時舌尖及舌邊緣疼痛明顯，舌面呈鮮紅色，所謂“牛肉樣舌”，可出現(xiàn)血性小泡或淺小潰瘍，進一步舌乳頭萎縮成“光舌”。4.因維生素B12缺乏可致周圍神經炎表現(xiàn)為乏力，手足麻木，感覺障礙，行走困難等周圍神經炎及亞急性或慢性脊髓后束側束聯(lián)合病變等神經系統(tǒng)癥狀。5.對妊娠的影響如及時處理預后較好；如不及時處理重癥者可引起流產、早產、胎盤早剝、胎兒生長受限、死胎等并發(fā)癥，常伴有嘔吐、水腫高血壓、蛋白尿；在產褥期發(fā)生貧血的，多于產后第1周，因在原有缺乏葉酸的基礎上哺乳期加重葉酸的缺少如不及時補充則常誘發(fā)貧血癥狀。有明顯出血和感染傾向、胎兒神經管畸形發(fā)生率明顯增加。診斷：葉酸和(或)維生素B12缺乏的臨床癥狀、骨髓象及血象的改變均相似但維生素B12缺乏可有神經系統(tǒng)癥狀，而葉酸缺乏無神經系統(tǒng)癥狀。1.本病多發(fā)生于孕后期，貧血程度嚴重，常感乏力、頭暈、心悸、氣短皮膚黏膜蒼白、腹瀉、舌炎、乳頭萎縮等。低熱水腫、脾大、表情淡漠也常見。2.因周圍神經變性導致肢端麻木、針刺、冰冷等感覺異常以及行走困難等神經系統(tǒng)癥狀。3.實驗室檢查(圖4)。妊娠合并巨幼紅細胞性貧血 - 治療1.改善飲食結構，改變不良飲食習慣，積極治療原發(fā)疾病。2.補充葉酸，維生素B12。(1)葉酸：常用量每天口服葉酸10mg治療后4～7天網織紅細胞數(shù)量明顯增加，同時白細胞及血小板減少的現(xiàn)象也可迅速糾正，但有時血紅蛋白濃度和血細胞比容增加不明顯，妊娠期嚴重的巨幼紅細胞貧血伴有血容量減少，但是葉酸治療后不久，血容量迅速增加，因此即使血紅蛋白量增加也不能準確地反映出增加血紅蛋白的總量。因常同時缺鐵，補充鐵劑后使血紅蛋白合成更快，一般于產后2周或癥狀消失后可停止治療。若不能明確是葉酸缺乏還是因缺少內生性因子而引起維生素B12缺乏時，治療時則可2藥合用。(2)維生素B12：由于妊娠期維生素B12運載蛋白濃度下降，因此維生素B12濃度低于非孕期。對有胃全部切除的婦女應肌注維生素B121000μg，隔月1次。胃部分切除患者在孕期應檢測維生素B12水平。妊娠合并巨幼紅細胞性貧血 - 預防1.孕期注意營養(yǎng)，多吃含葉酸的新鮮蔬菜，動物蛋白等。2.預防感染，尤其腸道感染，以減少不利于葉酸吸收的因素3.前次妊娠曾發(fā)生巨幼紅細胞貧血者，下次妊娠后易再發(fā)，故應及早服葉酸預防，每次5mg，2次/d。4.停用影響葉酸代謝的藥物：如避孕藥，抗癲癇藥(苯妥英鈉)、乙醇等。5.國外報道曾有分娩過神經管缺損嬰兒的婦女如果孕早期每天口服4mg葉酸，再發(fā)生異常的可能性降低。Czeizel等報道每天補充葉酸0.8mg可以增加懷孕機會。因此主張所有育齡期婦女每天至少補充0.4mg葉酸。6.孕期多食新鮮蔬菜、水果瓜豆料、肉類、動物肝及腎等食物。7.孕后期每天口服葉酸5mg或葉酸10～30mg1次/d肌內注射，直至癥狀消失。若治療效果不理想，應檢查有無缺鐵，可同時補充鐵劑。8.維生素B12100mg，肌內注射1次/d，共2周以后改為每周2次，直至血紅蛋白恢復正常。有神經系統(tǒng)癥狀者，單獨用葉酸有可能使神經系統(tǒng)癥狀加重應引起注意。9.若血紅蛋白＜60g/L時，可少量間斷輸新鮮血或濃縮紅細胞。10.分娩時，避免產程延長，預防產后出血，預防感染。2011年06月13日
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